Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

No :

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Soenardi Krisnandoko, Sp.KJ

Klinik : Klinik KTA Srengseng Junction

Jabatan : Pimpinan Klinik

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik KTA Srengseng Junction


BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional.

Demikian pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Meterai
6000

(dr. Soenardi Krisnandoko, Sp.KJ)


Pimpinan Klinik

Ket :
* = Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai