(Kepala Surat Perusahaan Calon Peserta Tender termasuk nama dan alamat)

(Prospective Bidder’s Company Letterhead including name and address)

LAMPIRAN B
ATTACHMENT B

Tanggal/Date: 10 Juni 2020 Ref No. NDS-10090402

Kepada Yth./To:
Panitia Lelang/Tender Committee
Eni Muara Bakau B.V
Pondok Indah Office Tower3, 19th-22nd Floors
Jl. Sultan Iskandar Muda Kav V-TA
Jakarta 12310, Indonesia

U.p./Attn. : Panitia Lelang/Tender Committee

Subject : Surat Pernyataan Status Perusahaan Dalam Negeri

1. Struktur kepemilikan saham; PT. Lotus Tujuh Sejahtera yang memiliki hak suara (voting right), hak dividen,
dan hak Kendali Manajemen oleh Warga Negara Indonesia (WNI), Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Badan
Usaha Milik Daerah (BUMD) secara komulatif minimal 50% (lima puluh persen) dan minimal 2/3 (dua per tiga)
jumlah anggota direksi, termasuk pimpinan tertinggi perusahaan dan anggota direksi yang bertanggungjawab
atas pengelolaan keuangan dan strategi bisnis adalah WNI; adalah sebagai berikut:

Langsung Pada Tidak Langsung Melalui Badan Usaha

Badan Usaha PT Lotus
PT Lotus Tujuh
Tujuh Sejahtera
Sejahtera PT……………… PT…………… PT………….. PT……………….

Saham WNI

1. Tuan Bambang
Suryalaksana

- Langsung 90%

- Tidak Langsung

 Via PT…………..

 Via PT…………..

- Jumlah Saham 90%

Langsung & Tidak
Langsung (a)

2. Tuan Rasta Adi

Saputra

- Langsung 5%

- Tidak Langsung

 Via PT…………..

Lampiran B – Surat Pernyataan Status Perusahaan Dalam Negeri Page 1 of 2

 (Kepala Surat Perusahaan Calon Peserta Tender termasuk nama dan alamat)

(Prospective Bidder’s Company Letterhead including name and address)

 Via PT…………..

- Jumlah Saham 5%
Langsung & Tidak
Langsung (b)

3. Tuan A.Suryadi
Putra

- Langsung 5%

- Tidak Langsung

4. Jumlah saham yang

dimiliki oleh WNI
secara langsung & 100%
tidak langsung pada
PT……….

2. Laporan Audit Keuangan Terakhir dan Data profil enam bulan terakhir perseroan terbatas (PT) dari laman
unduh data perseroan Direktorat Jendral Administrasi Hukum Umum (AHU Online). (Lampirkan Softcopy)

Demikian pernyataan ini dibuat berdasarkan keadaan sesungguhnya dan tidak terkandung rekayasa atau
manipulasi dari kondisi sebenarnya, dan apabila selama masa proses pelelangan atau selama masa
berlakunya Kontrak keadaan sesungguhnya berbeda, kami, PT. Lotus Tujuh Sejahtera bersedia untuk
dikenakan sangsi hitam dan sangsi finansial sesuai dengan ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja (PTK)
Nomor: PTK No. 007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 (PTK-007) dan Petunjuk Pelaksanaan Tender
No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7.

Bogor, 10 Juni 2020

PT. Lotus Tujuh Sejahtera

Bambang Suryalaksana
Direktur Utama

Lampiran B – Surat Pernyataan Status Perusahaan Dalam Negeri Page 2 of 2