Rengat, 2021

Kepada
Perihal : Permohonan Pensiun Duda Yth. BUPATI INDRAGIRI HULU
An. c/q Kepala BKP2D kabupaten
Indragiri Hulu
Di -
Rengat

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Alamat Rumah Sekarang :
c. Alamat Rumah Sesudah Pensiun :
d. Duda dari almarhum.al;marhumah yang semasa hidupnya :

1. Nama :
2. NIP :
3. Nomor Seri Karpeg :
4. Pangkat/Gol. Ruang :
5. Unit Organisasi :

Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya diberikan pensiun janda/duda sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Surat Pengantar Usulan Pensiun dari SKPD
b. Surat Permohonan Pensiun dari PNS yag bersangkutan
c. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) diketahui atasan
d. Surat Keterangan Kematian yang sah dari Kelurahan/Kepala Desa
e. Surat Pernyataan TIdak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat
Berat/Sedang( ditandatangani oleh pejabat Kepegawaian Eselon II yang definitif)
f. Fotocopy Legalisir SKP 1 Tahun Terakhir
g. Surat Pernyataan Tidak Sedang menjalani Proses Pidana atau Pernah Dipenjara
berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap (ditandatangani
oleh pejabat Kepegawaian Eselon II yang definitif)
h. Fotocopy Legalisir SK CPNS
i. Fotocopy Legalisir SK PNS
j. Fotocopy Legalisir SK PANGKAT TERAKHIR
k. Fotocopy Legalisir Kartu Pegawai
l. Fotocopy Legalisir Kartu Suami/ Istri
m. Fotocopy Legalisir Surat Buku Nikah/Akta Nikah KUA
n. Fotocopy Legalisir Akte Kelahiran Anak (legalisisr Dinas Capil)
o. Surat Keterangan Kejandaan/Kedudaan yang sah dari Kelurahan/Kepala Desa
p. Fotocopy Legalisir SK Jabatan Terakhir bagi yang menduduki Jabatan
q. Daftar Susunan Keluarga yang ditandatangani Kelurahan/ Kepala Desa
r. Daftar Riwayat Hidup/Daftar Riwayat pekerjaan diketahui oleh atasan
s. Pas Foto ukuran (3X4) 5 Lembar
t. Fotocopy Ampra gaji

3. Demikian Surat Permintaan ini saya buat sebanyak 2 (dua) rangkap untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PEMOHON

NAMA