Jayapura, April 2023

Kepada
Perihal : Permohonan Lamaran Pekerjaan Yth. Bapak Gubernur Papua
Di –
J ayapura

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a :
b. Tempat dan Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. A g a m a :
e. Pendidikan tertinggi pada saat pendataan :
f. Pekerjaan sekarang :
g. A l a m a t :
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat hendaknya diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dalam lingkungan Pemerintah Provinsi Papua
2. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak maka bersama ini saya lampirkan :
a. Foto Copy Sah Ijazah terendah sampai dengan tertinggi yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang dilampirkan transkip nilai.
b. Asli Surat Kesehatan yang dikeluarkan oleh dokter Pemerintah.
c. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polri.
d. Asli Surat Keterangan tidak menggunakan Narkoba/Bebas Narkoba dari Polda Papua.
e. Surat Pernyataan tentang 5 hal.
f. Daftar Riwayat Hidup ditulis dengan huruf kapital dan menggunakan tinta hitam serta
ditempel Foto Berwarna 3 x 4.
g. Foto Copy SK Honor pengangkatan pertama s/d terkahir yang dilegalisir oleh Pejabat
Eselon II.
h. Surat Pernyataan Pejabatan Eselon II tentang penugasan penempatan TH K.II sesuai Formasi
untuk yang bersangkutan.
i. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari TH KII ybs diatas meterai 10.000
asli dan Fotocopy.
j. Surat Pernyataan 2 Hal yang dibuat atas langsung diketahui oleh pejabat struktural eselon II di
unit kerja.
k. Pas Photo Berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 8 (delapan) lembar.

3.. Besar harapan saya agar Bapak dapat hendaknya mempertimbangkan lamaran saya ini sebelum dan
sesudahnya saya ucapkan banyak terima kasih.

Pelamar,

(………............……….)