KOP SEKOLAH

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH TENTANG PELAKSANAAN

PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH ( P K K S )

Pada hari ini ........ tanggal .............. bulan ............. tahun dua ribu tujuh belas
bertempat di:
Nama Sekolah : SMA Negeri ............................
NPSN : ..................................................
Alamat Sekolah : Jl. ……………………………
Nama Kepala Sekolah : ……………………………….

Berdasarkan Surat Tugas Nomor …. / 1.851.6 yang dikeluarkan oleh Kepala

Suku Dinas Pendidikan Wilayah II Jakarta Selatan, pada tanggal 2 November 2017.
telah melaksanakan tugas Penilaian Kinerja Kepala Sekolah (PKKS) yaitu ;
Nama : ………………………
NIP. : ……………………….
Jabatan : Pengawas SMA

Kegiatan PKKS telah dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan
wawancara dengan warga sekolah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi
terhadap data dan informasi yang diberikan oleh Sekolah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Asesor Pernyataan ini dibuat di Jakarta

Pangawas SMA Sudin Pend. Wil II Jak-Sel tanggal ........................................
Kepala SMA ...................................

Meterai
Rp 6000,-

_________________________ _______________________
NIP. NIP.

Saksi-saksi Nama Tanda tangan

1. Guru

2. Kepala Tata Usaha

 KOP SEKOLAH

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH TENTANG PELAKSANAAN

PENILAIAN KINERJA GURU ( P K G )

Pada hari ini ........ tanggal .............. bulan ............. tahun dua ribu tujuh belas bertempat
di:
Nama Sekolah : SMA Negeri
NPSN : ..................................................
Alamat Sekolah : Jl. ……………………………
Nama Kepala Sekolah : ………………………………..
Berdasarkan Surat Tugas Nomor …. / …… yang dikeluarkan oleh Kepala Suku Dinas
Pendidikan Wilayah II Jakarta Selatan, pada tanggal ..... November 2018. telah
melaksanakan tugas Penilaian Kinerja Guru (PKG) yaitu ;

Nama : ………………………
NIP. : ……………………….
Jabatan : Pengawas SMA

Kegiatan PKG telah dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan
wawancara dengan warga sekolah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi
terhadap data dan informasi yang diberikan oleh Sekolah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Asesor Pernyataan ini dibuat di Jakarta

Pangawas SMA Sudin Pend. Wil II Jak-Sel tanggal ..................................
Kepala SMA ..........................

_________________________ _______________________
NIP. NIP.

Nama Guru Mata pelajaran Tanda tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.