YAYASAN PERGURUAN ISLAM DARUL HUDA

(YAPISDA)
MADRASAH IBTIDAIYAH DARUL HUDA CIPOROKOY
TERAKREDITASI “BAN S/M” PROVINSI BANTEN PERINGKAT B
Alamat : Jl. Tb. Ropiq Kp. Ciporokoy. Kecamatan. Mandalawangi. Kabupaten. Pandeglang – BANTEN 42261

Nomor : 002/MI.023/SP.01/9/2021
Lampiran : 1 Bendel
Perihalhal : Permohonan Pemutakhiran Izin Pendirian Madrasah/
Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Banten
Cq. Kepala Bidang Madrasah
di-
Serang

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT. Semoga taufiq dan hidayah-nya
selalu menyertai aktifitas kita sehari-hari, Amin Ya robbal a’lamin.

Sehubungan dengan perlunya pemutahiran izin Oprasional / perpanjangan

Madrasah kami, dengan hormat bersama ini kami sampaikan permohonan
pemutakhiran izin oprasional/perpanjangan izin oprasional Madrasah:

Nama : MIS DARUL HUDA CIPOROKOY

Alamat Madrasah :Jl. Tb. Ropiq Kp. Ciporokoy Desa Sinarjaya
Nama Penyelenggara : Kementerian Agama
Yayasan : Yayasan Perguruan Islam Darul huda
Peringkat Akreditasi :B
NPSN : 60721073

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan yang di

tetapkan.

Demikian surat ini kami sampaikan, semoga dapat di jadikan pertimbangan dan
dapat dikabulkanya permohonan ini kami ucapkan banyak terima kasih.

Pandeglang, 06 September 2021

Kepala Madrasah,

AKBAR HAERUL FITRI, S.Pd.I

 KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PANDEGLANG
KELOMPOK KERJA PENGAWAS PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Alamat : Jalan Jend. A. Yani No.172 Telp. (0253) 201024 Fax. (0253)203124
Pandeglang 42113

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 003/MI.023/KK.28.01.01/KP.07.5/9/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Pengawas Kementerian Agama Kabupaten Pandeglang Wilayah
binaan Kecamatan Mandalawangi :

Nama : H. URI SAHURI, S.Ag. M. Pd

NIP : 196606151998031004
Pngkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.1/IV a
Jabatan : Pengawas Pembina

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama Madrasah : MIS DARUL HUDA CIPOROKOY

Kepala Madrasah : AKBAR HAERUL FITRI, S.Pd.I

Alamat : Jl. Tb. Ropiq Kp. Ciporokoy Desa Sinarjaya
Kec. Mandalawangi Kab. Pandeglang

Untuk mengajukan permohonan perpanjangan izin oprasional/pemutkhiran izin oprasional Madrasah

Ibtidaiyah Darul Huda Ciporokoy kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Pandeglang Cq. Kasi Pendidikan Madrasah di Pandeglang.

Demikian surat Rekomendasi ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di pergunakan sbagai
Salah satu syarat untuk perpanjangan izin oprasional/pemutakhiran izin oprasional Madrasah
tersebut.

Pandeglang, 06 September 2021

Pengawas Wilayah

H. URI SAHURI, S.Ag. M.Pd

 NIP. 196606151998031004

YAYASAN PERGURUAN ISLAM DARUL HUDA

(YAPISDA)
MADRASAH IBTIDAIYAH DARUL HUDA CIPOROKOY
TERAKREDITASI “BAN S/M” PROVINSI BANTEN PERINGKAT B
Alamat : Jl. Tb. Ropiq Kp. Ciporokoy. Kecamatan. Mandalawangi. Kabupaten. Pandeglang – BANTEN 42261

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 004/MI.023/SPTJM/09/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AKBAR HAERUL FITRI, S. Pd.I
NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MIS Darul Huda Ciporokoy
Alamat : Kp. Ciporokoy Desa Sinarjaya Kec. Mandalawangi

Sehubungan dengan pengajuan permohonan pemutakhiran izin oprasional

Madrasah, dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhya bahwa :

1. Semua informasi dan dokumen yang saya lampirkan sebagaimana

tersebut diatas valid dan benar;

2. Apabila di kemudian hari di temukan penipuan/pemalsuan

/penyalahgunaan atas informasi dan/atau dokumen yanag saya

sampaikan tersebut, saya bertanggungjawab mutlak secara hokum
dan bersedia dikenakan sanksi hokum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 06 September
2021
Kepala Madrasah
 materai 6.000
AKBAR HAERUL FITRI,
S.Pd.I