YAYASAN PENDIDIKAN ISLAMIYAH & SOSIAL AL MUSTOFA

MADRASAH IBTIDAIYAH “ISLAMIYAH”

SK Kemenkumham Nomor : AHU-0014287.AH.01.04 Tahun 2016. NSM : 111235170184. NPSN: 60717517
Alamat : Jl. Dsn Banjarpoh Pulorejo Ngoro Kode Pos 61473
Tlp. 0321-710061. Email: mibanjarpoh@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor: Mi.13.12/184/PP.00/002/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MI Islamiyah Banjarpoh Pulorejo Ngoro
Jombang menerangkan bahwa :
Nama : JAIZAH FARIHAH MUMTAZAH
Madrasah Asal : MI Islamiyah Banjarpoh
Alamat Madrasah : Jl. Raya Banjarpoh Pulorejo Ngoro Jombang
Nomor Induk : 111235170184170011
Nomor Induk/NISN : 0102744313
Dengan ini menjelaskan bahwa siswa yag tersebut namanya diatas adalah salah satu siswa di MI
Islamiyah Banjarpoh Pulorejo Ngoro Jombang, dan tidak pernah terlibat dan atau melakukan
pelanggaran berat seperti Bullying, tawuran antar sekolah, merokok, Pergaulan Bebas,
Pornography dan Narkoba selama mengikuti pembelajaran pada satuan pendidikan yang kami
pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jombang, 4 Januari 2020

Kepala Madrasah

Siti Zulaikhah, S.Ag

NIP.