PEMERINTAH ACEH

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

NOMOR : /OSISSMANSA/XI/2018 Lhokseumawe, 21 Juli 2018

Lamp :-
Hal : Permohonan Izin/Dispensasi

Kepada yth,
Bapak/Ibu Guru
Ditempat.

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Semoga Allah SWT. Senantiasa mencurahkan Rahmat dan Karunia-Nya untuk Nabi
Muhammad SAW. Keluarga, para Sahabat dan umatnya, amin.
Sehubung dengan akan diadakannya lomba Panitia Pernikahan Anak Kepala Sekolah SMAN
1 Lhokseumawe pada hari senin tanggal 23 Juli 2018
kami mohon agar Bapak/Ibu guru agar dapat memberikan izin kepada siswa yaitu :

1. Yudisca Prayoga (Kelas XII MIA 8)

2. Aditya Rizky Alfarizi
3. Dimas Putra Pradana
4. Murtadha Rahman
5. Haziquddaris
6. M. Alief Mulki
7. M. Irham Dandi
8. Andrean Maulana
9. M. Abizar
10. Dinda Widya
11. Syarifah Alifira
12. Agneli Tarina
13. Sinta Nabila
(Kelas XII MIA 6)
(Kelas XII MIA 5)
(Kelas XII MIA 3)
(Kelas XII MIA 3)
(Kelas XI MIA 10)
(Kelas XII IPS 3)
(Kelas XII MIA 5)
(Kelas XII IPS 3)
(Kelas XII MIA 8)
(Kelas XII MIA 8)
(Kelas XII MIA 8)
(Kelas XII MIA 8)
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

14. Dhea Nisaul Khaira (Kelas XII MIA 7)

15.
16.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Semoga Bapak/Ibu Guru dapat memaklumi permintaan
izin dari kami. Atas izin yang Bapak/Ibu berikan kami ucapkan Terima Kasih.

Lhokseumawe, 21 Juli 2018

Waka Kesiswaan SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Sumarditomo, S.Pd
NIP. 197003062005041002
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Delclis Chairani

Tempat, Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 10 November 2000
NIS / NISN : 20551 / 0000625747
Nama Orang Tua : Dewi Tanti
Alamat : Lancang Garam

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
X (Sepuluh) IPA 10, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0000625747 dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.

Lhokseumawe, 18 April 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nurasmah, S.Pd,M.Pd
NIP 19700401 199501 2 001
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Zaky

Tempat, Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 14 Juli 2001
NIS / NISN : 20563 / 0014314132
Nama Orang Tua : Nuraini
Alamat : Kandang

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
X (Sepuluh) IPA 10, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0014314132dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

Lhokseumawe, 18 April 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nuras
mah, S.Pd,M.Pd
NIP 19700401 199501 2 001
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Cut Intan

Tempat, Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 31 Mei 2001
NIS / NISN : 20547 / 0014314116
Nama Orang Tua : Zainah
Alamat : Jl. Pelabuhan Lama Lr. Pardede

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
X (Sepuluh) IPA 10, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0014314116 dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id
 Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda SaktiNurasmah, S.Pd,M.Pd
Lhokseumawe
NIP 19700401 199501 2 001
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Azzuri Munaja

Tempat, Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 12 Oktober 2001
NIS / NISN : 20606 / 0016217606
Nama Orang Tua : Dedi Suherman
Alamat : Jl. Darussalam No.60, Ulee Jalan, Lhokseumawe

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
X (Sepuluh) IIS 2, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0016217606 dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.

Lhokseumawe, 18 April 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nurasmah, S.Pd,M.Pd
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Cut Ramadhania

Tempat, Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 21 Desember 2000
NIS / NISN : 20607 / 0002200039
Nama Orang Tua : Murdiana
Alamat : Jl. Samudra Hagu Selatan No. 51

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
X (Sepuluh) IIS 2, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0002200039 dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.

Lhokseumawe, 18 April 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nurasmah, S.Pd,M.Pd
NIP 19700401 199501 2 001
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Zaky

Tempat, Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 14 Juli 2001
NIS / NISN : 20563 / 0014314132
Nama Orang Tua : Nuraini
Alamat : Kandang

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
X (Sepuluh) IPA 10, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0014314116 dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.

Lhokseumawe, 18 April 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nurasmah, S.Pd,M.Pd
NIP 19700401 199501 2 001
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Fikri Aulia Ramadhan

Tempat, Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 27 Januari 1998
NIS / NISN : 19723 / 9982985291
Nama Orang Tua : Rusmiati
Alamat : Mon Geudong Lr. II

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
XII (Dua Belas) IIS 1, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 9982985291 dan yang
bersangkutan telah mengikuti Ujian Sekolah (US) dan Ujian Nasional (UN) Tahun Pelajaran 2016/2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.

Lhokseumawe, 18 April 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nurasmah, S.Pd,M.Pd
NIP 19700401 199501 2 001
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Ryan

Tempat, Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 29 November 2001
NIS / NISN : 20614 / 0014359949
Nama Orang Tua : Zulfinar
Alamat : Kutablang Jl. Mahoni

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
X (Sepuluh) IIS 2, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0014359949 dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.

Lhokseumawe, 18 April 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nurasmah, S.Pd,M.Pd
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. Ananda Rizki

Tempat, Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 20 Oktober 2000
NIS / NISN : 20611 / 0002200042
Nama Orang Tua : Rohana
Alamat : Komp. Pemda Hagu Tengoh

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
X (Sepuluh) IIS2, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0014314116 dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.

Lhokseumawe, 18 April 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nurasmah, S.Pd,M.Pd
NIP 19700401 199501 2 001
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Teuku Alizar Raafi

Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 22 juni 1999
NIS / NISN : -
Nama Orang Tua : Cut Azizah
Alamat : Jl. Samudra Hagu Selatan No.30

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
XI (Sebelas) IPA 5, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0014314116 dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.

Lhokseumawe, 18 April 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nurasmah, S.Pd,M.Pd
NIP 19700401 199501 2 001
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Cut Novita Sari

Tempat, Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 25 Desember 2000
NIS / NISN : 0000466840
Nama Orang Tua : Hj. Fauziah
Alamat : Jl. Sukaramai No.77

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
X (Sepuluh) IPA 8, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0014314116 dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.

Lhokseumawe, 18 April 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nurasmah, S.Pd,M.Pd
NIP 19700401 199501 2 001
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurul Aulia

Tempat, Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 22 Januari 2001
NIS / NISN : 0013344021
Nama Orang Tua : Marzuki H.Hasbi
Alamat : Ds. Ujong Pacu, Kec. Muara Satu Kota Lhokseumawe

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
X (Sepuluh) IPA 8, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0014314116 dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.

Lhokseumawe, 18 April 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nurasmah, S.Pd,M.Pd
NIP 19700401 199501 2 001
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Zahara Fitria

Tempat, Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 14 Juli 2001
NIS / NISN : 0014054220
Nama Orang Tua : Nurlela S
Alamat : Ds. Mesjid Punteut, Kec. Blang Mangat

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
X (Sepuluh) IPA 8, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0014054220 dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.

Lhokseumawe, 18 April 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nurasmah, S.Pd,M.Pd
NIP 19700401 199501 2 001
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Andi Hadissha Putri

Tempat, Tanggal Lahir : Banda Aceh, 17 Oktober 2001
NIS / NISN : 0014332207
Nama Orang Tua : Juriah
Alamat : Jl. Cempaka Putih, Hagu Barat Laut

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
X (Sepuluh) IPA 8, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0014332207 dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.

Lhokseumawe, 18 April 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nurasmah, S.Pd,M.Pd
NIP 19700401 199501 2 001
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Farhan Syahreza

Tempat, Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 25 April 2001
NIS / NISN : 20650 / 0017136884
Nama Orang Tua : Nurbaiti
Alamat : Jl. Blangmalo, Gg. Tengku Malo

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
X (Sepuluh) IIS 4, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0017136884 dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.

Lhokseumawe, 18 April 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nurasmah, S.Pd,M.Pd
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Saidil Mukamil

Tempat, Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 23 Oktober 2001
NIS / NISN : 20600 / 0000247440
Nama Orang Tua : Ida Afrianda
Alamat : Mns. Blang Kandang

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
X (Sepuluh) IIS 1, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0014314116 dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.

Lhokseumawe, 18 April 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nurasmah, S.Pd,M.Pd
NIP 19700401 199501 2 001
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Putri Geubrina Rizki

Tempat, Tanggal Lahir : Blang Jruen, 29 Oktober 2001
NIS / NISN : 0015396026
Nama Orang Tua : Mukhsinuddin
Alamat : Mns. Ds.Tgk.di Bale

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
X (Sepuluh) IIS 1, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0015396026 dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.

Lhokseumawe, 18 April 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nurasmah, S.Pd,M.Pd
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id

SURAT PENGGANTI KARTU PELAJAR

Nomor : 427.1/254/2017

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1
Lhokseumawe, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Dani

Tempat, Tanggal Lahir : Sigli, 19 Mei 1999
NIS / NISN : 9995417702
Nama Orang Tua : Ahyar Issa
Alamat : Jl. Kt Tring Lhokseumawe

Benar yang tersebut namanya di atas adalah Siswa SMA Negeri 1 Lhokseumawe yang menduduki kelas
XII (Dua Belas) MIA 7, yang memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 9995417702 dan yang
bersangkutan masih aktif mengikuti proses belajar mengajar Tahun Pelajaran 2016 / 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Kartu Pelajar yang sedang dalam proses
pembuatan.

Lhokseumawe, 18 Mei 2017

Kepala SMA Negeri 1 Lhokseumawe,

Nurasmah, S.Pd,M.Pd
 PEMERINTAH ACEH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LHOKSEUMAWE
Alamat : Jl. Darussalam Kp. Jawa Lama Kec. Banda Sakti Lhokseumawe
Telp/Fax. 064543024/064543024; E-mail :sman1lsw@yahoo.co.id
Website :www.sman1lhokseumawe.sch.id