INSTRUMEN AUDIT DATA MUTU

TAHUN 2020

IDENTITAS SEKOLAH

Email : sdn5banawa@gmail.com

NPSN : 40200556

Nama Sekolah : SDN 5 BANAWA

Nama Kasek : BUSTAMAN, S.Pd

No. Hp/WA Kasek : 081354481488

Jenjang Sekolah : √ SD SMP SMA SMK SLB

Status Sekolah : √ Negeri Swasta

Kabupaten : Donggala

Kecamatan : Banawa
1
I. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

KONDISI KETERANGAN
NO PERNYATAAN
1 2 3 4
1 Tim Pengembang Sekolah Bukti fisik:
menganalisis esensi Standar - Permendikbud No. 20 Tahun 2016
Kompetensi Lulusan - SK TPMPS/Tim Pengembang
Sekolah
- Dafar hadir
- Notulen
- Dokumentasi
- Hasil analisis esensi SKL

- Jawaban 4, jika sekolah melakukan

2 Tim Pengembang Sekolah
mengidentifikasi tuntutan SKL
aspek sikap, pengetahuan, dan
keterampilan
analisis esensi SKL dan bukti fsik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah melakukan
analisis esensi SKL dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah melakukan
analisis esensi SKL dan bukti fisik
tersedia antara 41-60 %
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan analisis atau melakukan
analisis dan bukti fisik yang tersedia
<41%.
Bukti fisik:
- SK TPMPS/Tim Pengembang Sekolah
- Dafar hadir
- Notulen
- Dokumentasi
- Hasil identifikasi tuntutan SKL

Jawaban 4, jika sekolah melakukan

Identfikasii SKL dan bukti fisik tersedia
antara 81-100%
Jawaban 3, jika sekolah melakukan
Identfikasi SKL dan bukti fisik tersedia
antara 61-80%
Jawaban 2, jika sekolah melakukan
Identfikasi SKL dan bukti fisik tersedia
antara 41-60 %
Jawaban 1, jika sekolah tidak melakukan
identifikasi SKL atau melakukan
identifikasi SKL dan bukti fisik yang
tersedia <41%.
3 Tim Pengembang Sekolah Bukti fisik:
merumuskan aktivitas kegiatan - Program kegiatan intrakurikuler,
2
 intrakurikuler, ekstrakurikuler,
dan kokurikuler yang dapat
menunjang tercapanya SKL
4 Tim Pengembang Sekolah
menentukan dokumen yang
relevan dengan kegiatan
pemenuhan SKL
5 Tim Pengembang Sekolah
membuat laporan kegiatan
pemenuhan SKL
ekstrakurikuler, dan kokurikuler
- SK Pembagian Tugas
- Dafar hadir,
- Dokumentasi,
Jawaban 4, jika sekolah melakukan
perumusan dan bukti fsik tersedia antara
81-100%
Jawaban 3, jika sekolah melakukan
perumusan dan bukti fisik tersedia antara
61-80%
Jawaban 2, jika sekolah melakukan
perumusan dan bukti fisik tersedia antara
(41-60%)
Jawaban 1, jika sekolah tidak melakukan
perumusan atau melakukan perumusan
dan bukti fisik yang tersedia <41%
Bukti fisik:
-Dokumen hasil analisis yang relevan
-Dokumen Program kegiatan
intrakurikuler,
-Dokumen Program kegiatan
ekstrakurikuler,
-Dokumen Program kegiatan kokurikuler
Jawaban 4, jika sekolah menentukan
dokumen dan bukti fsik tersedia antara
81-100%
Jawaban 3, jika sekolah menentukan
dokumen dan bukti fsik tersedia antara
61-80%
Jawaban 2, jika sekolah menentukan
dokumen dan bukti fsik tersedia antara
41-60%
Jawaban 1, jika sekolah tidak menentukan
atau menentukan dokumen dan bukti fsik
tersedia antara < 41%.
Bukti Fisik:
-Laporan kegiatan Intrakurikuler
-Laporan kegiatan Ekstrakurikuler
-Laporan kegiatan Kokurikuler
-Daftar Hadir
-SK
-Dokumentasi
Jawaban 4, jika sekolah membuat laporan
kegiatan dan bukti fsik tersedia antara 81-
100%
Jawaban 3, jika sekolah membuat laporan
kegiatan dan bukti fsik tersedia antara 61-
3
 80%
Jawaban 2, jika sekolah membuat laporan
kegiatan dan bukti fsik tersedia antara 41-
60%
Jawaban 1, jika sekolah tidak membuat
laporan kegiatan atau membuat dan bukti
fsik tersedia antara < 41%.

II. STANDAR ISI

4
 KONDISI Keterangan
NO Pernyataan
1 2 3 4
1 Tim Pengembang Kurikulum Bukti fisik:
melakukan analisis kontek meliputi - SK Tim Pengembang
analisis perundangan, analisis Sekolah/Tim Pengembang
lingkungan dan analisis kondisi Kurikulum
sekolah -Kurikulum
-Daftar hadir
-Notulen
-Hasil analisis
-Dokumentasi

- Jawaban 4, jika sekolah

Analisis regulasi yang relevan
2 -Dokumentasi
melakukan analisis konteks dan
bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika sekolah
melakukan analisis konteks dan
bukti fsik tersedia antara 61-
80%
- Jawaban 2, jika sekolah
melakukan analisis konteks dan
bukti fsik tersedia antara 41-
60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan analisis atau
melakukan analisis dan bukti
fsik tersedia < 41%.
Bukti fisik:
-Hasil Analisis Perundangan yang
relevan

- Jawaban 4, jika sekolah

melakukan analisis regulasi dan
bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika sekolah
melakukan analisis regulasidan
bukti fisik tersedia antara 61-
80%
- Jawaban 2, jika sekolah
melakukan analisis regulasi dan
bukti fisik tersedia antara 41-
60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan analisis regulasi atau
melakukan analisis dan bukti
fisik tersedia <41%.

5
 Analisis kondisi lingkungan Bukti fisik:
3 meliputi komite sekolah, -Undangan
masyarakat, dinas pendidikan, -Daftar hadir
sumberdaya alam, dan sosial -Notulen
budaya -SK Komite
-Hasil anisis lingkungan
-Dokumentasi (Foto kegiatan)

- Jawaban 4, jika sekolah

melakukan analisis dan bukti
fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
melakukan analisis dan bukti
fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
melakukan analisis dan bukti
fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan analisis atau
melakukan analisis dan bukti
fisik tersedia <41%.

Analisis kondisi sekolah meliputi Bukti fisik:

4 kompetensi lulusan, isi, proses, -Undangan,
penilaian, pendidik dan tenaga -Daftar hadir,
kependidikan, sarana dan -Notulen,
prasarana, pengelolaan. -Hasil analisis kondisi sekolah,
Pembiayaan. -Dokumentasi (Foto Kegiatan)

- Jawaban 4, jika sekolah

melakukan analisis dan bukti
fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
melakukan analisis dan bukti
fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
melakukan analisis dan bukti
fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan analisis atau
melakukan analisis dan bukti
fisik tersedia <41%.

Tim Pengembang Kurikulum Bukti fisik:

5 menyusun draf dokumen 1 KTSP -SK Tim
mengacu 12 prinsip konseptual -Undangan,
Pengembangan KTSP -Daftar hadir
-Notulen,
-Draft dokumen 1 KTSP
-Dokumentasi (Foto Kegiatan)

6
 - Jawaban 4, jika sekolah
menyusun draf dokumen dan
bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika sekolah
melakukan analisis dan bukti
fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
melakukan analisis dan bukti
fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan analisis atau
melakukan analisis dan bukti
fisik tersedia <41%.

6 Tim Pengembang Kurikulum Bukti fisik:

Menuliskan rumusan visi, misi, -SK Tim
dan tujuan satuan pendidikan -Undangan
-Daftar hadir
-Notulen
-Rumusan visi, misi, dan tujuan
-Dokumentasi (Foto Kegiatan)

- Jawaban 4, jika sekolah

menuliskan rumusan visi, misi,
dan tujuan dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
menuliskan rumusan visi, misi,
dan tujuan dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
menuliskan rumusan visi, misi,
dan tujuan dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
menuliskan rumusan visi, misi,
dan tujuan atau melakukan dan
bukti fisik tersedia <41%.
Tim Pengembang Kurikulum Bukti fisik:
7 mengorganisasikan muatan -SK PBM
kurikuler satuan pendidikan yang -Struktur kurikulum
terdiri dari muatan intrakurikuler, -Program ekstrakurikuler
ekstrakurikuler dan kokurikuler -Jadwal kegiatan
-Penugasan (SK penugasan
kegiatan intrakurikuler,
ekstrakurikuler dan kokurikuler)
-Dokumentasi

7

Tim Pengembang Kurikulum
mengatur beban belajar peserta
8 didik & beban kerja pendidik
tingkat kelas meliputi sistem
pembelajaran, alokasi waktu, dan
pengaturan tugas mandiri,
terstruktur & tidak terstruktur.
Tim Pengembang Kurikulum
9 menyusun kalender pendidikan
- Jawaban 4, jika sekolah
mengorganisasikan muatan
kurikuler dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
mengorganisasikan muatan
kurikuler dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
mengorganisasikan muatan
kurikuler dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Pilih 1, jika sekolah tidak
mengorganisasikan muatan
kurikuler atau
mengorganisasikan dan bukti
fisik tersedia <41%
Bukti fisik:
-SK PBM
-Struktur kurikulum
-Jadwal kegiatan
-Kalender pendidikan
-Dokumen 1 KTSP
-Dokumentasi
- Jawaban 4, jika sekolah
mengatur beban belajar dan
beban kerja dan bukti fisik
tersedia 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
mengatur beban belajar dan
beban kerja dan bukti fisik
tersedia 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
mengatur beban belajar dan
beban kerja dan bukti fisik
tersedia 41-60%
- Pilih 1, jika sekolah tidak
mengatur beban belajar dan
beban kerja atau mengatur dan
bukti fisik tersedia <41%
Bukti fisik:
-Buku penunjang,
-Kalender pendidikan,
-Undangan
-Daftar hadir,
-Notulen
-SK PBM
- Jawaban 4, jika sekolah
8

Tim Pengembang kurikulum
menyusun dokumen KTSP sesuai
10
dengan sistematika (pendahuluan;
visi, misi & tujuan satuan
pendidikan; muatan kurikuler;
pengaturan beban belajar; kalender
pendidikan)
Tim Pengembang Kurikulum
11 merevieu dan revisi dokumen KTSP
menyusun kalender pendidikan
dan bukti fisik tersedia antara
81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
menyusun kalender pendidikan
dan bukti fisik tersedia antara
61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
menyusun kalender pendidikan
dan bukti fisik tersedia antara
41-60%
- Pilih 1, jika sekolah tidak
menyusun kalender pendidikan
atau menyusun dan bukti fisik
tersedia <41%
Bukti fisik:
-Daftar hadir
-Notulen
-Dokumen 1 KTSP
-Undangan
- Jawaban 4, jika sekolah
menyusun dokumen KTSP dan
bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika sekolah
menyusun dokumen KTSP dan
bukti fisik tersedia antara 61-
80%
- Jawaban 2, jika sekolah
menyusun dokumen KTSP dan
bukti fisik tersedia antara 41-
60%
- Pilih 1, jika sekolah tidak
menyusun dokumen KTSP atau
menyusun dan bukti fisik
tersedia <41%
Bukti fisik:
-Daftar hadir
-Notulen
-Instrumen analisis
-Dokumen hasil reviu KTSP
- Jawaban 4, jika sekolah mereviu
dan revisi dokumen dan bukti
fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah mereviu
dan revisi dokumen dan bukti
fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah mereviu
9
 dan revisi dokumen dan bukti
fisik tersedia antara 41-60%
- Pilih 1, jika sekolah tidak
mereviu dan revisi dokumen
atau mereviu dan bukti fisik
tersedia <41%
12 Kepala Sekolah memvalidasi Bukti fisik:
dokumen KTSP -Instrumen validasi
-Dokumen KTSP
-Hasil Validasi Dokumen KTSP

- Jawaban 4, jika sekolah

memvalidasi dokumen dan
bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika sekolah
memvalidasi dokumen dan
bukti fisik tersedia antara 61-
80%
- Jawaban 2, jika sekolah
memvalidasi dokumen dan
bukti fisik tersedia antara 41-
60%
- Pilih 1, jika sekolah tidak
memvalidasi dokumen atau
memvalidasi dan bukti fisik
tersedia <41%

Kasek menetapkan Dokumen Bukti fisik:

13 KTSP & disepakati oleh komite
sekolah berdasarkan hasil rapat
dewan pendidik satuan pendidikan
dengan melibatkan komite sekolah
& stakeholder lain.
-Dokumen KTSP
-Lembar pengesahan yg telah di
TTD
-Undangan
-SK Komite
-Daftar hadir
-Notulen
-Dokumentasi (Foto Kegiatan)
- Jawaban 4, jika sekolah
menetapkan dokumen dan bukti
fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
menetapkan dokumen dan bukti
fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
menetapkan dokumen dan bukti
fisik tersedia antara 41-60%
- Pilih 1, jika sekolah tidak
menetapkan dokumen atau
menetapkan dan bukti fisik
tersedia <41%

10
 Dinas Pendidikan Kab./Kota Bukti fisik:
14 mengesahkan Dokumen KTSP -Dokumen KTSP
-Lembar pengesahan dari dinas
pendidikan.
-Instrumen Verifikasi
-Hasil Verifikasi Pengawas

- Jawaban 4, jika dinas

pendidikan telah mengesahkan
dokumen dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika dinas
pendidikan telah mengesahkan
dokumen dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika dinas
pendidikan telah mengesahkan
dokumen dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Pilih 1, jika dinas pendidikan
tidak mengesahkan dokumen
atau disahkan dan bukti fisik
tersedia <41%

III. STANDAR PROSES

KONDISI KETERANGAN
NO PERNYATAAN
1 2 3 4
1 Guru melakukan analisis SKL-KI-KD Bukti fisik :
dan indikator -Permendikbud No. 24 Thn 2016 ttg KI-KD
-Daftar hadir
-Dokumentasi
-Hasil analisis SKL-KI-KD
-Indikator

- Jawaban 4, jika 81-100% guru melakukan analisis

dan bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80% guru melakukan analisis
dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
11
 - Jawaban 2, jika 41-60% guru melakukan analisis
dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak melakukan
analisis dan bukti fisik tersedia <41%

2 Guru menyusun program tahunan Bukti fisik :

-Daftar hadir
-Dokumentasi
-Program Tahunan,
-Kalender Pendidikan

- Jawaban 4, jika 81-100% guru menyusun prota dan

bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80% guru menyusun prota dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru menyusun prota dan
bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak menyusun prota
atau menyusun dan bukti fisik tersedia <41%

3 Guru menganalisis minggu efektif Bukti fisik :

-Daftar hadir
-Dokumentasi
-Hasil analisis minggu efektif,
-Jadwal Pelajaran
-Kalender Pendidikan

- Jawaban 4, jika 81-100% guru melakukan analisis

dan bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80% guru melakukan analisis
dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru melakukan analisis
dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak melakukan
analisis dan bukti fisik tersedia <41%

4 Guru menyusun program semester Bukti fisik :

(promes) -KI
-KD
-indikator
-Daftar hadir
-Dokumentasi
-Program Tahunan,
-Program Semester
-Kalender Pendidikan
-Jadwal Pelajaran

- Jawaban 4, jika 81-100% guru menyusun prota dan

bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80% guru menyusun prota dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru menyusun prota dan
bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak menyusun prota
atau menyusun dan bukti fisik tersedia <41%

Guru mengembangkan silabus Bukti fisik :

5 meliputi identitas, KI, KD, Indikator, Hasil pengembangan silabus meliputi:
materi pokok, kegiatan pembelajaran, -Identitas
teknik penilaian, alokasi waktu, -KI
12
 sumber belajar -KD
-Indikator
-Materi pokok
-Kegiatan pembelajaran
-Teknik penilaian
-Alokasi waktu
-Sumber belajar

- Jawaban 4, jika 81-100% guru mengembangkan

silabus dan bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80% guru mengembangkan
silabus dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru mengembangkan
silabus dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak mengembangkan
silabus atau mengembangkan dan bukti fisik tersedia
<41%

6 Guru mereviu dan merevisi silabus Bukti fisik :

-Silabus sebelum di reviu
-Catatan hasil reviu silabus
-Hasil reviu silabus

- Jawaban 4, jika 81-100% guru mereviu dan

merevisi silabus dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika 61-80% guru mereviu dan merevisi
silabus dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru mereviu dan
merevisi silabus dan bukti fisik tersedia antara 41-
60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak mereviu dan
merevisi silabus dan bukti fisik tersedia <41%

7 Waka Kurikulum memvalidasi silabus Bukti fisik :

(khusus untuk SMP dan SMA), SD oleh -Dokumen silabus sebelum di validasi
-Dokumen silabus hasil validasi
Kepala Sekolah
-Instrumen validasi

- Jawaban 4, jika 81-100% silabus divalidasi dan

bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80 silabus divalidasi dan bukti
fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% silabus divalidasi dan
bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% silabus tidak divalidasi atau
memvalidasi dan bukti fisik tersedia <41%

8 Kepala sekolah mengesahkan silabus Bukti fisik :

-Dokumen silabus yang disahkan kepala sekolah
-SK Pembagian tugas mengajar

- Jawaban 4, jika 81-100% silabus disahkan kepala

sekolah dan bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80 silabus disahkan kepala
sekolah dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% silabus disahkan kepala
sekolah dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% silabus tidak disahkan
kepala sekolah atau disahkan dan bukti fisik tersedia

13

Guru menyusun RPP mengacu silabus
9 -Dokumen RPP
Guru menyusun RPP pembelajaran
10 tematik terpadu untuk SD, IPA terpadu
dan IPS terpadu untuk SMP,
mempertahankan tematik untuk mapel
lain di SMP & SMA/SMK
Guru menyusun RPP meliputi tujuan,
11 langkah-langkah pembelajaran dan
penilaian
Guru mengembangkan langkah-
12 langkah pembelajaran untuk mencapai
kompetensi sikap spiritual, sikap
sosial, pengetahuan & keterampilan
<41%
Bukti fisik :
-Dokumen silabus
-Buku pedoman Guru
-KI-KD-Indikator
-BukuReferensi
- Jawaban 4, jika 81-100% guru menyusun RPP dan
bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80 guru menyusun RPP dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru menyusun RPP dan
bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak menyusun RPP
atau menyusun dan bukti fisik tersedia <41%
Bukti fisik :
-Dokumen RPP
-Dokumen silabus
-Buku paket/buku siswa
-Buku Pedoman Guru
-Sumber belajar lainnya
- Jawaban 4, jika 81-100% guru menyusun RPP dan
bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80 guru menyusun RPP dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru menyusun RPP dan
bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak menyusun RPP
atau menyusu dan bukti fisik tersedia <41%
Bukti fisik :
-Dokumen RPP
-Buku paket/ buku siswa
-Buku Pedoman Guru
-LKS
-Sumber belajar lainnya
- Jawaban 4, jika 81-100% guru menyusun RPP dan
bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80 guru menyusun RPP dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru menyusun RPP dan
bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak menyusun RPP
atau menyusun dan bukti fisik tersedia <41%
Bukti fisik :
-Dokumen RPP
-Dokumen hasil pengembangan langkah-langkah
pembelajaran
-Buku paket
-Buku Pedoman Guru
- Alat peraga
-Sumber belajar lainnya
- Jawaban 4, jika 81-100% guru mengembangkan
langkah pembelajaran dan bukti fisik tersedia antara
81-100%
14

Guru menyusun kegiatan pendahuluan
13 meliputi: apersepsi, motivasi,
penyampaian tujuan,dan rencana
kegiatan pembelajaran
Guru menyusun kegiatan inti yg
memberikan pengalaman bljr saintifik
14 melalui penerapan pendekatan, model
& metode pembelajaran untuk
mengembangkan karakter, literasi,
berpikir kritis, kreatif, komunikasi &
kolaborasi.
Guru menyusun kegiatan penutup,
15 memuat; simpulan pembelajaran,
refleksi, umpan balik, tugas terstruktur,
& informasi pertemuan selanjutnya
- Jawaban 3, jika 61-80 guru mengembangkan
langkah pembelajaran dan bukti fisik tersedia antara
61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru mengembangkan
langkah pembelajaran dan bukti fisik tersedia antara
41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak mengembangkan
langkah pembelajaran atau mengembangkan dan
bukti fisik tersedia <41%
Bukti fisik :
-Dokumen RPP
-Buku paket
-Buku Pedoman Guru
-Sumber belajar lainnya
- Jawaban 4, jika 81-100% guru menyusun keg.
pendahuluan dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika 61-80 Guru menyusun keg.
pendahuluan dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru menyusun keg.
pendahuluan dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak menyusun
kegiatan pendahuluan dan bukti fisik tersedia <41%
Bukti fisik :
-Dokumen RPP
-Buku paket
-Buku Pedoman Guru
-Alat peraga
-Sumber belajar lainnya
- Jawaban 4, jika 81-100% guru menyusun kegiatan
inti dan bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80 guru menyusun kegiatan inti
dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru menyusun kegiatan
inti dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak menyusun
kegiatan inti atau menyusun dan bukti fisik tersedia
<41%
Bukti fisik :
-Dokumen RPP
-Buku paket
-Buku pedoman guru
-Rangkuman hasil refleksi
-Sumber belajar lainnya
- Jawaban 4, jika 81-100% guru menyusun kegiatan
penutup dan bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80 Guru menyusun kegiatan
penutup dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru menyusun kegiatan
penutup dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak menyusun
kegiatan penutup atau menyusun dan bukti fisik
tersedia <41%
15
16 Guru mereviu dan merevisi RPP Bukti fisik :
-RPP sebelum di reviu
-Catatan hasil reviu RPP
-Hasil reviu RPP

- Jawaban 4, jika 81-100% guru mereviu dan

merevisi RPP dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika 61-80% guru mereviu dan merevisi
RPP dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% gurumereviu dan merevisi
RPP dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak mereviu dan
merevisi RPP dan bukti fisik tersedia <41%

17 Waka kurikulum memvalidasi RPP Bukti fisik :

(khusus untuk SMP dan SMA), SD oleh -Dokumen RPP sebelum di validasi
-Dokumen RPP hasil validasi,
Kepala Sekolah
-Instrumen validasi RPP

- Jawaban 4, jika 81-100% RPP divalidasi dan

bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80 RPP divalidasi dan bukti
fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% RPP divalidasi dan bukti
fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% RPP tidak divalidasi atau
divalidasi dan bukti fisik tersedia <41%

18 Kepala Sekolah mengesahkan RPP Bukti fisik :

-Dokumen RPP yang disahkan kepala sekolah,
-SK Pembagian tugas mengajar
-Jadwal Pelajaran
-Alat peraga

- Jawaban 4, jika 81-100% RPP disahkan kepala

sekolah dan bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80 RPP disahkan kepala
sekolah dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% RPP disahkan kepala
sekolah dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% RPP tidak disahkan kepala
sekolah atau disahkan dan bukti fisik tersedia <41%

19 Guru memastikan prasyarat Bukti fisik :

pembelajaran -RPP
-Alat/bahan pembelajaran
-Sumber belajar
-Media belajar:
Modul
LKS
Alat peraga
LCD

- Jawaban 4, jika 81-100% guru memastikan

prasyarat pembelajaran dan bukti fisik tersedia
antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80% guru memastikan
prasyarat pembelajaran dan bukti fisik tersedia
antara 61-80%

16
 - Jawaban 2, jika 41-60% guru memastikan
prasyarat pembelajaran dan bukti fisik tersedia
antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak memastikan
prasyarat pembelajaran atau memastikan dan bukti
fisik tersedia <41%

Guru melaksanakan pembelajaran Bukti fisik :

tematik terpadu untuk SD, IPA terpadu -Dokumen RPP
20 & IPS terpadu untuk SMP, -Dokumen hasil supervisi
mempertahankan tematik untuk mapel -Daftar penilaian
lain di SMP & SMA/SMK -Materi ajar
-Dokumentasi
-Sumber belajarlainnya
-Buku Siswa
-Buku Pedoman Guru

- Jawaban 4, jika 81-100% guru melaksanakan

pembelajaran tematik dan bukti fisik tersedia antara
81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80% guru melaksanakan
pembelajaran tematik dan bukti fisik tersedia antara
61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru melaksanakan
pembelajaran tematik dan bukti fisik tersedia antara
41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak melaksanakan
pembelajaran tematik atau melaksanakan dan bukti
fisik tersedia <41%

Guru melaksanakan pembelajaran Bukti fisik :

21 meliputi kegiatan pendahuluan, inti, -Dokumen RPP
penutup untuk mencapai kompetensi -Dokumen hasil supervisi dan penilaian
sikap spiritual, sikap sosial, -Materi ajar
pengetahuan & keterampilan -Dokumentasi
-Sumber belajar lainnya
-Buku Siswa
-Buku Pedoman Guru

- Jawaban 4, jika 81-100% guru melaksanakan

pembelajaran meliputi pendahuluan, inti dan
penutup dan bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80% guru melaksanakan
pembelajaran meliputi pendahuluan, inti dan
penutup dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru melaksanakan
pembelajaran meliputi pendahuluan, inti dan
penutup dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak melaksanakan
pembelajaran meliputi pendahuluan, inti dan
penutup atau melaksanakan dan bukti fisik tersedia
<41%

22 Guru melakukan kegiatan pendahuluan Bukti fisik :

meliputi: apersepsi, motivasi, -Dokumen RPP
penyampaian tujuan, & rencana keg. -Dokumen hasil supervisi dan penilaian
pembelajaran -Materi ajar
-Dokumentasi
-Sumber belajar lainnya

17
 - Jawaban 4, jika 81-100% guru melakukan
kegiatan pendahuluan dan bukti fisik tersedia antara
81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80% guru melakukan kegiatan
pendahuluan dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru melakukan kegiatan
pendahuluan dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak melakukan
kegiatan pendahuluan atau melakukan dan bukti
fisik tersedia <41%

Guru melakukan kegiatan inti yg Bukti fisik :

memberikan pengalaman saintifik
23 melalui penerapan pendekatan, model
& metode pembelajaran untuk
mengembangkan karakter, literasi,
berpikir kritis, kreatif, komunikasi &
kolaborasi.
-Dokumen RPP
-Dokumen hasil supervisi dan penilaian
-Materi ajar
-Dokumentasi
-Buku Siswa
-Buku Pedoman Guru
-Sumber belajar lainnya
-LKS
-Bank Soal
- Jawaban 4, jika 81-100% guru melakukan
kegiatan inti dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika 61-80% guru melakukan kegiatan
inti dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru melakukan kegiatan
inti dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak melakukan
kegiatan inti atau melakukan dan bukti fisik tersedia
<41%

Guru melakukan kegiatan penutup, Bukti fisik :

24 meliputi simpulan pembelajaran, -Dokumen RPP
refleksi, umpan balik, tugas -Dokumen hasil supervisi dan penilaian
terstruktur, & informasi pertemuan -Materi ajar
selanjutnya -Dokumentasi
-Sumber belajar lainnya,
-Lembar kerja siswa,
-Tugas mandiri terstruktur
-Tugas mandiri tidak terstruktur

- Jawaban 4, jika 81-100% guru melakukan

kegiatan penutup dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika 61-80 guru melakukan kegiatan
penutup dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru melakukan kegiatan
penutup dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak melakukan
kegiatan penutup atau melakukan dan bukti fisik
tersedia <41%

Guru melaksanakan penilaian proses Bukti fisik :

25 dan hasil dengan berbagai teknik -Dokumen kisi-kisi
penilaian -Naskah soal
-Bank soal
-Hasil penilaian
-Buku nilai
-Lembar jawaban siswa

18
 -Daftar nilai

- Jawaban 4, jika 81-100% guru melakukan

penilaian proses dan hasil dan bukti fisik tersedia
antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80% guru melakukan penilaian
proses dan hasil dan bukti fisik tersedia antara 61-
80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru melakukan penilaian
proses dan hasil dan bukti fisik tersedia antara 41-
60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak melakukan
penilaian proses atau melakukan dan hasil dan bukti
fisik tersedia <41%

26 Guru menganalisis hasil penilaian Bukti fisik :

-Memiliki dokumen hasil analisis penilaian
-KKM
-Bukti penilaian

- Jawaban 4, jika 81-100% guru menganalisis hasil

penilaian dan bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80 guru menganalisis hasil
penilaian dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru menganalisis hasil
penilaian dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak menganalisis
hasil penilaian atau menganalisis dan bukti fisik
tersedia <41%

Guru menindaklanjuti hasil penilaian Bukti fisik :

27 dengan pengayaan dan remidial -Jadwal
-Program remedial dan pengayaan
-Materi remedial dan pengayaan
-Daftar hadir
-Daftar nilai

- Jawaban 4, jika 81-100% guru menindaklanjuti

hasil penilaian dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika 61-80 guru menindaklanjuti hasil
penilaian dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru menindaklanjuti
hasil penilaian dan bukti fisik tersedia antara 41-
60%
- Jawaban 1, jika < 41% guru tidak menindaklanjuti
hasil penilaian atau menindaklanjuti dan bukti fisik
tersedia <41%

19
IV. STANDAR PENILAIAN

KONDISI KETERANGAN
NO PERNYATAAN
1 2 3 4

Guru menetapkan KKM Bukti fisik :

1 berdasarkan daya dukung,
kompleksitas dan intake siswa
-Notulen rapat,
-Hasil analisis daya dukung,
kompleksitas dan intake siswa
-Dokumen guru tentang penetapan
kkm,dokumen 1

- Jawaban 4, jika 81-100% guru

menetapkan KKM dan bukti fisik
20

Tim pengembang penilaian
2 menetapkan KKM satuan pendidikan
berdasarkan rerata atau terendah atau
modus
Tim pengembang penilaian
3 menetapkan predikat dan rentang
predikat mengacu KKM
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80% guru
menetapkan KKM dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru
menetapkan KKM dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika <41% guru tidak
menetapkan KKM atau
menetapkan dan bukti fisik
tersedia <41%
Bukti fisik :
-KKM KD
-KKM Mata Pelajaran
-KKM hasil penetapan
-Notulen rapat,
-Daftar hadir
- Jawaban 4, jika sekolah
menetapkan KKM dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
menetapkan KKM dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
menetapkan KKM dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
menetapkan KKM atau
menetapkan dan bukti fisik
tersedia <41%
Bukti fisik :
-Notulen rapat
-Daftar hadir
-Hasil analisis daya dukung,
kompleksitas dan intake siswa
-Dokumen guru tentang penetapan
kkm, dokumen 1,
-Perangkat penilaian pembelajaran
- Jawaban 4, jika sekolah
menetapkan predikat dan rentang
mengacuKKM dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
menetapkan predikat dan rentang
mengacu KKM dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
21

Guru menyusun kisi-kisi instrumen
4 penilaian pengetahuan dan
keterampilan untuk PH
Tim pengembang penilaian
5 mengkoordinir penyusunan kisi- kisi
Instrumen Penilaian Pengetahuan
untuk PTS dan PAS
- Jawaban 2, jika sekolah
menetapkan predikat dan rentang
mengacuKKM dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
menetapkan predikat dan rentang
mengacu KKM atau menetapkan
dan bukti fisik tersedia <41%
Bukti Fisik :
-Kisi-kisi instrumen penilaian
pengetahuan dan keterampilan untuk
PH
- Jawaban 4, jika 81-100%
guru menyusun kisi-kisi
instrumen penilaian dan bukti
fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika 61-80% guru
menyusun kisi-kisi instrumen
penilaian dan bukti fisik tersedia
antara 61-80%
- Jawaban 2, jika 41-60% guru
menyusun kisi-kisi instrumen
penilaian dan bukti fisik tersedia
antara 41-60%
- Jawaban 1, jika <41% guru tidak
menyusun kisi-kisi instrumen
penilaian atau menyusun dan
bukti fisik tersedia <41%
Bukti fisik :
-Kisi-kisi instrumen penilaian
- Jawaban 4, jika sekolah
mengkoordinir penyusunan kisi-
kisi instrumen penilaian dan bukti
fisik tersedia antara 81-100% -
- Jawaban 3, jika sekolah
mengkoordinir penyusunan kisi-
kisi instrumen penilaian dan bukti
fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
mengkoordinir penyusunan kisi-
kisi instrumen penilaian dan bukti
fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
mengkoordinir penyusunan kisi-
kisi instrumen penilaian atau
menkoordinir dan bukti fisik
22
 tersedia <41%

Guru merancang instrumen, rubrik, Bukti Fisik :

6 pedoman penskoran dan pedoman - Instrumen penilaian
penilaian sikap, pengetahuan & - Rubrik penilaian
keterampilan untuk PH - Pedoman penskoran
- Pedoman penilian

Jawaban 4, jika 81-100% guru

merancang isntrumen, rubrik dan
pedoman untuk penilaian dan bukti
fisik tersedia antara 81-100%
Jawaban 3, jika 61-80%guru
merancang isntrumen, rubrik dan
pedoman untuk penilaian dan bukti
fisik tersedia antara 61-80%
Jawaban 2, jika 41-60% guru
merancang isntrumen, rubrik dan
pedoman untuk penilaian dan bukti
fisik tersedia antara 41-60%
Jawaban 1, jika <41% guru tidak
merancang isntrumen, rubrik dan
pedoman untuk penilaian atau
merancang dan bukti fisik tersedia
<41%

Tim pengembang penilaian Bukti fisik :

7 mengkoordinir perancangan -SK tim pengembang penilainan
instrumen, rubrik, pedoman -Notulen
penskoran & pedoman penilaian -Daftar hadir
sikap, pengetahuan & keterampilan -Hasil perancangan instumen
untuk PTS & PAS
Jawaban 4, jika sekolah
mengkoordinir perancangan
isntrumen, rubrik dan pedoman untuk
penilaian dan bukti fisik tersedia
antara 81-100%
Jawaban 3, jika sekolah
mengkoordinir perancangan
isntrumen, rubrik dan pedoman untuk
penilaian dan bukti fisik tersedia
antara 61-80%
Jawaban 2, jika sekolah
mengkoordinir perancangan
isntrumen, rubrik dan pedoman untuk
penilaian dan bukti fisik tersedia
antara 41-60%
Jawaban 1, jika sekolah tidak
mengkoordinir perancangan
isntrumen, rubrik dan pedoman untuk

23
 penilaian atau mengkoordinir dan
bukti fisik tersedia <41%

Guru menganalisis kualitas instrumen Bukti fisik :

8
(konstruksi, materi, bahasa) untuk PH -Instrumen PH
-Hasil analisis guru

Jawaban 4, jika 81-100%

guru menganalisis kualitas instrumen
untuk penilaian dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
Jawaban 3, jika 61-80% guru
menganalisis kualitas instrumen
untuk penilaian dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
Jawaban 2, jika 41-60% guru
menganalisis kualitas instrumen
untuk penilaian dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
Jawaban 1, jika <41% guru tidak
menganalisis kualitas instrumen
untuk penilaian atau menganalisis dan
bukti fisik tersedia <41%

Tim pengembang penilaian Bukti fisik :

9 menganalisis kualitas instrumen -SK tim pengembang penilainan
(konstruksi, materi, bahasa) untuk -Notulen
PTS dan PAS -Daftar hadir
-Instrumen hasil analisis tim

Jawaban 4, jika sekolah

menganalisis kualitas isntrumen
untuk penilaian dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
Jawaban 3, jika sekolah
menganalisis kualitas isntrumen
untuk penilaian dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
Jawaban 2, jika sekolah
menganalisis kualitas isntrumen
untuk penilaian dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
Jawaban 1, jika sekolah tidak
menganalisis kualitas isntrumen
untuk penilaian atau menganalisis dan
bukti fisik tersedia <41%

Guru melaksanakan penilaian sikap, Bukti fisik :

10
pengetahuan dan keterampilan untuk -Analisis ualngan harian
24
 PH -Perangkat penilaian, KI 1 dan KI 2
-Dokumen hasil penilaian
sikap,pengetahuan dan keterampilan

Jawaban 4, jika 81-100% guru

melaksanakan penilaian dan bukti
fisik tersedia antara 81-100%
Jawaban 3, jika 61-80% guru
melaksanakan penilaian dan bukti
fisik tersedia antara 61-80%
Jawaban 2, jika 41-60% guru
melaksanakan penilaian dan bukti
fisik tersedia antara 41-60%
Jawaban 1, jika <41% guru tidak
melaksanakan penilaian atau
melaksanakan dan bukti fisik tersedia
<41%

Tim pengembang penilaian Bukti fisik :

11 mengkoordinasikan pelaksanaan -Analisis ualngan harian
penilaian sikap, pengetahuan dan -Perangkat penilaian, KI 1 dan KI 2
keterampilan untuk PTS dan PAS -Hasil pelaksanaan penilaian

Jawaban 4, jika sekolah

mengkoordinir pelaksanaan penilaian
dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
Jawaban 3, jika sekolah
mengkoordinir pelaksanaan penilaian
dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
Jawaban 2, jika sekolah
mengkoordinir pelaksanaan penilaian
dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
Jawaban 1, jika sekolah tidak
mengkoordinir pelaksanaan penilaian
atau mengkoordinir dan bukti fisik
tersedia <41%

12 Guru melakukan analisis penilaian Bukti fisik :

-Daftar nilai yang akan di analisis
-Hasil analisis penilaian

Jawaban 4, jika 81-100% guru

melakukan analisis penilaian dan
bukti fisik tersedia antara 81-100%
Jawaban 3, jika 61-80% guru
melakukan analisis penilaian dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
Jawaban 2, jika 41-60% guru
melakukan analisis penilaian dan

25
 bukti fisik tersedia antara 41-60%
Jawaban 1, jika <41% guru tidak
melakukan analisis penilaian atau
melakukan dan bukti fisik tersedia
<41%
13 Guru melakukan tindak lanjut Bukti fisik :
penilaian -Laporan hasil tindak lanjut penilaian
-Tindak lanjut dari hasil analis :
Remedial
Pengayaan

Jawaban 4, jika 81-100% guru

melakukan tindak lanjut penilaian dan
bukti fisik tersedia antara 81-100%
Jawaban 3, jika 61-80% guru
melakukan tindak lanjut penilaian dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
Jawaban 2, jika 41-60% guru
melakukan tindak lanjut penilaian dan
bukti fisik tersedia antara 41-60%
Jawaban 1, jika <41% guru tidak
melakukan tindak lanjut penilaian
atau melakukan dan bukti fisik
tersedia <41%

Guru melakukan pengolahan Bukti fisik :

14
penilaian peserta didik -Daftar nilai Ulangan harian, PTS dan
PAS
-Analisis ulangan harian,PTS
-Draft dokumen pengolahan penilaian
peserta didik
- Hasil akhir pengolahan penilaian
(nilai peserta didik)

Jawaban 4, jika 81-100% guru

melakukan pengolahan penilaian dan
bukti fisik tersedia antara 81-100%
Jawaban 3, jika 61-80% guru
melakukan pengolahan penilaian dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
Jawaban 2, jika 41-60% guru
melakukan pengolahan penilaian dan
bukti fisik tersedia antara 41-60%
Jawaban 1, jika <41% guru tidak
melakukan pengolahan penilaian
atau melakukan dan bukti fisik
tersedia <41%

15 Guru melaporkan penilaian peserta Bukti Fisik :

didik -Hasil laporan penilaian peserta didik
26

Tim pengembang penilaian
16 menyusun laporan hasil penilaian
pada sekolah
terdiri dari :
Nilai akhir
Predikat
Deskripsi
Jawaban 4, jika 81-100% guru
melaporkan penilaian dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
Jawaban 3, jika 61-80% guru
melaporkan penilaian dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
Jawaban 2, jika 41-60% guru
melaporkan penilaian dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
Jawaban 1, jika <41% guru tidak
melaporkan penilaian atau
melaporkan dan bukti fisik tersedia
<41%
Bukti fisik :
-ST Tim penyusun Laporan
-Jadwal
-Daftar hadir
-Notulen kegiatan -Dokumentasi
-Laporan hasil penilaian oleh tim
pengembang penilaian
Jawaban 4, jika sekolah menyusun
laporan hasil penilaian dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
Jawaban 3, jika sekolah menyusun
laporan hasil penilaian dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
Jawaban 2, jika sekolah menyusun
laporan hasil penilaian dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
Jawaban 1, jika sekolah tidak
menyusun laporan hasil penilaian
atau menyusun dan bukti fisik
tersedia <41%
27
V. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KONDISI KETERANGAN
NO PERNYATAAN
1 2 3 4
Tim pengembang PTK Bukti fisik:
1 melakukan pemetaan kebutuhan -SK
PTK -DKG
-Dokumen peta kebutuhan PTK
-Ijazah

- Jawaban 4, jika sekolah melakukan pemetaan

dan bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah melakukan pemetaan
dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah melakukan pemetaan
28
 dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Pilih 1, jika sekolah tidak melakukan
pemetaan atau melakukan dan bukti fisik
tersedia <41%

Tim pengembang PTK Bukti fisik:

2 melakukan identifikasi -SK
kualifikasi akademik PTK -Daftar PTK
-Biodata PTK
-File PTK

- Jawaban 4, jika sekolah melakukan

identifikasi kualifikasi dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah melakukan
identifikasi kualifikasi dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah melakukan
identifikasi kualifikasi dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak melakukan
identifikasi kualifikasi atau melakukan dan
bukti fisik tersedia <41%

Sekolah mengusulkan guru Bukti fisik:

3 untuk melanjutkan pendidikan -Daftar usulan peningkatan Kualifikasi
formal Pendidikan.
-Surat Tugas Belajar/Izin Belajar

- Jawaban 4, jika sekolah mengusulkan guru

untuk melanjutkan pendidikan dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah mengusulkan guru
untuk melanjutkan pendidikan dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah mengusulkan guru
untuk melanjutkan pendidikan dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak mengusulkan
guru untuk melanjutkan pendidikan atau
mengusulkan dan bukti fisik tersedia antara
<41%

Kasek mengkoordinir Bukti fisik:

4 pelaksanaan pengembangan -Catatan PKB Kepala sekolah
keprofesian berkelanjutan -Dokumentasi
terhadap pendidik & tenaga -Hasil PKB terakhir
kependidikan yg ada disekolah
- Jawaban 4, jika sekolah mengkoordinir
pelaksanaan Pengembangan keprofesian
29

Kepala sekolah mengkoordinir
5
pelaksanaan
kinerja pendidik dan tenaga
kependidikan
Kepala sekolah mempersiapkan
6
dan menetapkan tim penilai
sesuai persyaratan
terhadap PTK dan bukti fisik tersedia antara
81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah mengkoordinir
pelaksanaan Pengembangan keprofesian
terhadap PTK dan bukti fisik tersedia antara
61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah mengkoordinir
pelaksanaan Pengembangan keprofesian
terhadap PTK dan bukti fisik tersedia antara
41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak mengkoordinir
pelaksanaan Pengembangan keprofesian
terhadap PTK atau mengkoordinir dan bukti
fisik tersedia <41%
Bukti fisik:
-Hasil PKG oleh kepala sekolah
-Dokumentasi
- Jawaban 4, jika sekolah mengkoordinir
kinerja PTK dan bukti fisik tersedia antara
81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah mengkoordinir
kinerja PTK dan bukti fisik tersedia antara
61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah mengkoordinir
kinerja PTK dan bukti fisik tersedia antara
41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak mengkoordinir
kinerja PTK atau mengkoordinir dan bukti
fisik tersedia <41%
Bukti fisik:
-SK Tim Penilai,
-Data Tim penilai
-Setifikat Tim Penilai
-Dokumentasi
- Jawaban 4, jika sekolah mempersiapkan dan
menetapkan tim penilai dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah mempersiapkan dan
menetapkan tim penilai dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah mempersiapkan dan
menetapkan tim penilai dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
mempersiapkan dan menetapkan tim penilai
atau mempersiapkan dan bukti fisik tersedia
30
 antara <41%

Kepala Sekolah Menerbitkan SK Bukti fisik:

7
Penilai koordinator PKB SK Penilai Koordinator PKB

- Jawaban 4, jika sekolah menerbitkan dan

bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah menerbitkan dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah menerbitkan dan
bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak menerbitkan
atau menerbitkan dan bukti fisik tersedia
<41%

8 Kepala sekolah melakukan Bukti fisik:

sosialisasi PKG -Daftar hadir
-Undangan
-Dokumentasi
-Laporan

- Jawaban 4, jika sekolah melakukan

sosialisasi dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika sekolah melakukan
sosialisasi dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 2, jika sekolah melakukan
sosialisasi dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak melakukan
sosialisasi atau melakukan dan bukti fisik
tersedia <41%

9 Penilai mencermati buku 2 Bukti fisik:

tentang PKG -Buku 2
-Catatan Prilaku Kinerja

- Jawaban 4, jika sekolah mencermati buku 2

dan bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah mencermati buku 2
dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah mencermati buku 2
dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak mencermati
buku 2 atau mencermati dan bukti fisik
tersedia < 41%

10 Sekolah menyiapkan instrumen Bukti fisik:

PKG -Instrumen PKG
31

11 Penilai melaksanakan penilaian
kinerja guru
Kepala Sekolah mengajukan
12 pengembangan karir pendidik
dan tenaga kependidikan
-Catatan Prilaku kinerja
- Jawaban 4, jika sekolah menyiapkan
instrumen dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika sekolah menyiapkan
instrumen dan bukti fisik tersedia antara 61-
80%
- Jawaban 2, jika sekolah menyiapkan
instrumen dan bukti fisik tersedia antara 41-
60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak menyiapkan
instrumen atau menyiapkan dan bukti fisik
tersedia <41%
Bukti fisik:
-Instrumen
-Hasil penilaian
- Jawaban 4, jika sekolah melaksanakan
penilaian dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika sekolah melaksanakan
penilaian dan bukti fisik tersedia antara 61-
80%
- Jawaban 2, jika sekolah melaksanakan
penilaian dan bukti fisik tersedia antara 41-
60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak melaksanakan
penilaian atau melaksanakan dan bukti fisik
tersedia <41%
Bukti fisik:
-Daftar ajuan pengembangan karir PTK
- Jawaban 4, jika sekolah mengajukan
pengembangan karir dan bukti fisik tersedia
antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah mengajukan
pengembangan karir dan bukti fisik tersedia
antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah mengajukan
pengembangan karir dan bukti fisik tersedia
antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak mengajukan
pengembangan karir atau mengajukan dan
bukti fisik tersedia < 41%
32
VI. STANDAR SARANA DANPRASARANA

KONDISI KETERANGAN
NO PERNYATAAN
1 2 3 4
1 Tim pengembang sarpras melakukan Bukti fisik :
pemetaan sarpras -Instrumen pemetaan
-Daftar inventaris barang
-Laporan hasil pelaksanaan
pemetaan sarpras oleh tim
pengembang (dokumen sapras)

- Jawaban 4, jika sekolah

melakukan pemetaan sarpras dan
bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah

33
 melakukan pemetaan sarpras dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
melakukan pemetaan sarpras dan
bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan pemetaan sarpras atau
melakukan dan bukti fisik tersedia
<41%

Tim pengembang sarpras melakukan Bukti fisik :

2
analisis kebutuhan sarpras -Laporan hasil analisis kebutuhan
sapras
- Daftar inventaris barang

- Jawaban 4, jika sekolah

melakukan analisis kebutuhan
sarpras dan bukti fisik tersedia
antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
melakukan analisis kebutuhan dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
melakukan analisis kebutuhan s
dan bukti fisik tersedia antara 41-
60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan analisis kebutuhan
atau melakukan dan bukti fisik
tersedia <41%

Tim pengembang sarpras menyusun Bukti fisik :

3 rekomendasi pemenuhan sarpras - Laporan hasil rekomendasi
pemenuhan sarpras
- Skala perioritas pengadaan barang
- Pengelompokan jenis barang

- Jawaban 4, jika sekolah menyusun

rekomendasi pemenuhan sarpras
dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika sekolah menyusun
rekomendasi pemenuhan sarpras
dan bukti fisik tersedia antara 61-
80%
- Jawaban 2, jika sekolah menyusun
rekomendasi pemenuhan sarpras
dan bukti fisik tersedia antara 41-
60%

34
 - Jawaban 1, jika sekolah tidak
menyusun rekomendasi
pemenuhan sarpras atau menyusun
dan bukti fisik tersedia <41%

Ketua tim pengembang sarpras Bukti fisik :

4 menetapkan dan mengesahkan -Rekomendasi pemenuhan sarpras
rekomendasi pemenuhan sarpras -Hasil penetapan/pengesahan

- Jawaban 4, jika sekolah

menetapkan dan mengesahkan
rekomendasi pemenuhan sarpras
dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika sekolah
menetapkan dan mengesahkan
rekomendasi pemenuhan sarpras
dan bukti fisik tersedia antara 61-
80%
- Jawaban 2, jika sekolah
menetapkan dan mengesahkan
rekomendasi pemenuhan sarpras
dan bukti fisik tersedia antara 41-
60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
menetapkan dan mengesahkan
rekomendasi pemenuhan sarpras
atau menetapkan dan bukti fisik
tersedia <41%

Tim pengembang sarpras menyusun Bukti fisik :

5 rencana operasional pemenuhan -SK tim pengembang
sarpras (ROPS) -Dokumen rencana pemenuhan
sarpras
-Notulen rapat
-Daftar hadir
-Dokumentasi

- Jawaban 4, jika sekolah

menetapkan dan menyusun ROPS
dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika sekolah menyusun
ROPS dan bukti fisik tersedia
antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah menyusun
ROPS dan bukti fisik tersedia
antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
menyusun ROPS atau menyusun

35
 dan bukti fisik tersedia <41%

Kepala Sekolah memvalidasi rencana Bukti fisik :

6
operasional pemenuhan sarpras -Dokumen rencana pemenuhan
(ROPS) sarpras
-Hasil validasi rencana operasional
pemenuhan sarpras(ROPS) sarpras

- Jawaban 4, jika sekolah

memvalidasi ROPS dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
memvalidasi ROPS dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
memvalidasi ROPS dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
memvalidasi ROPS atau
memvalidasi dan bukti fisik
tersedia <41%

7 Tim Pengembang Sarpras Bukti fisik :

merealisasikan ROPS -Dokumen laporan realisasi ROPS
-Buku pembelian barang
-Penerimaan barang

- Jawaban 4, jika sekolah

merealisasikan ROPS dan bukti
fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
merealisasikan ROPS dan bukti
fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
merealisasikan ROPS dan bukti
fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
merealisasikan ROPS atau
merealisasikan dan bukti fisik
tersedia <41%

Tim pengembang sarpras Bukti fisik :

8 mengevaluasi hasil pelaksanaan ROPS -Instrumen evaluasi
-Dokumen hasil evaluasi/pencatatan
pelaksanaan ROPS

- Jawaban 4, jika sekolah

mengevaluasi hasil pelaksanaan
ROPS dan bukti fisik tersedia
antara 81-100%
36
 - Jawaban 3, jika sekolah
mengevaluasi hasil pelaksanaan
ROPS dan bukti fisik tersedia
antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
mengevaluasi hasil pelaksanaan
ROPS dan bukti fisik tersedia
antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
mengevaluasi hasil pelaksanaan
ROPS atau mengevaluasi dan
bukti fisik tersedia <41%

Tim Pengembang Sarpras membuat Bukti fisik :

9 rekomendasi tindak lanjut -Daftar hadir
-Notulen
-Dokumentasi
-Dokumen rekomendasi tindak
lanjut

- Jawaban 4, jika sekolah membuat

rekomendasi tindak lanjut dan
bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah membuat
rekomendasi tindak lanjut dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah membuat
rekomendasi tindak lanjut dan
bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
membuat rekomendasi tindak
lanjut atau membuat dan bukti
fisik tersedia <41%

Tim Pengembang Sarpras Bukti Fisik :

10 Menetapkan Standar Mutu Sarpras -Dokumen standar mutu sarpras
-Daftar inventaris/kondisi barang

- Jawaban 4, jika sekolah

menetapkan standar mutu sarpras
tindak lanjut dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
menetapkan standar mutu sarpras
dan bukti fisik tersedia antara 61-
80%
- Jawaban 2, jika sekolah
menetapkan standar mutu sarpras
dan bukti fisik tersedia antara 41-

37
 60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
menetapkan standar mutu sarpras
atau menetapkan dan bukti fisik
tersedia <41%

VII. STANDAR PENGELOLAAN

KONDISI KETERANGAN
N
1 2 3 4
O PERNYATAAN

1 Sekolah melaksanakan analisis Bukti fisik:

konteks -Daftar hadir
-Notulen
-Dokumen 8 SNP
-Dokumen hasil analisis 8 SNP

- Jawaban 4, jika sekolah

melakukan analisis konteks dan
bukti fisik tersedia antara 81-
100%

38

2 Sekolah menyusun visi, misi dan
tujuan
3 Sekolah melakukan validasi visi,
misi dan tujuan
- Jawaban 3, jika sekolah
melakukan analisis konteks dan
bukti fsik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
melakukan analisis konteks dan
bukti fsik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan analisis atau
melakukan analisis dan bukti fsik
tersedia antara < 41%.
Bukti fisik:
-SK TPMPS/Tim Pengembang
Sekolah
-Daftar hadir
-Notulen
-Dokumen rancangan/draft visi misi
dan tujuan
-Dokumentasi
- Jawaban 4, jika sekolah menyusun
dokumen visi misi dan tujuan bukti
fsik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah menyusun
dokumen visi misi dan tujuan bukti
fsik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah menyusun
dokumen visi misi dan tujuan bukti
fsik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
menyusun dokumen visi misi dan
tujuan tidak atau menyusun dan
bukti fisik yang tersedia < 41%
Bukti fisik:
-Dokumen validasi visi, misi dan
Tujuan
-Catatan hasil validasi dari pengawas
dan dinas pendidikan
- Jawaban 4, jika sekolah
melakukan validasidan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah melakukan
validasidan bukti fisik tersedia
antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah melakukan
validasidan bukti fisik tersedia
antara 41-60%
- Jawaban 1, jika visi, misi dan tujuan
tidak di validasi atau divalidasi dan
bukti fisik yang tersedia <41%
39
4 Sekolah menetapkan visi, misi dan
tujuan
5 Sekolah melakukan sosialisasi
visi, misi dan tujuan
6 Sekolah menyusun pedoman
pengelolaan sekolah
Bukti fisik:
-SK penetapan visi, misi dan tujuan
-Berita acara penetapan visi, misi dan
tujuan
- Jawaban 4, jika sekolah
menetapkan visi, misi dan tujuan
dan bukti fsik antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
menetapkan visi, misi dan tujuan
dan bukti fsik antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
menetapkan visi, misi dan tujuan
dan bukti fsik antara 41-60%
- Jawaban 1, jika visi misi dan tujuan
tidak di tetapkan atau ditetapkan
dan bukti fisik yang tersedia <41%
Bukti fisik:
-Daftar Hadir
-Surat Undangan Sosialisasi
-Notulen
-Dokumentasi kegiatan
-Pajangan Visi, Misi, dan Tujuan
- Jawaban 4, jika sekolah
melakukan sosialisasi dan bukti
fsik antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah melakukan
sosialisasi dan bukti fsik antara 61-
80%
- Jawaban 2, jika sekolah melakukan
sosialisasi dan bukti fsik antara 41-
60%
- Jawaban 1, jika visi, misi dan
tujuan tidak disosialisasikan atau
disosialisasikan dan bukti fisik yang
tersedia <41%
Bukti fisik:
-KTSP
-Kalender pendidikan
-Pembagian Tugas PTK
-Struktur Organisasi
-Peraturan Akademik
-Tata Tertib
-Kode Etik Sekolah
-Juknis BOS
- Jawaban 4, jika sekolah menyusun
pedoman dan bukti fisik tersedia
antara 81-100%
40

Sekolah melakukan sosialisasi
7 pedoman pengelolaan sekolah
8 Sekolah melakukan Evaluasi Diri
Sekolah (EDS).
Sekolah menganalisis kondisi
9
Jawaban 3, jika sekolah menyusun
pedoman dan bukti fisik tersedia
antara 61-80%
Jawaban 2, jika sekolah menyusun
pedoman dan bukti fisik tersedia
antara 41-60%
Jawaban 1, jika sekolah tidak
menyusun pedoman atau menyusun
dan bukti fisik yang tersedia <41%.
Bukti fisik:
-Daftar Hadir
-Undangan
-Notulen
-Dokumentasi kegiatan
Jawaban 4, jika sekolah melakukan
sosialisasi dan bukti fisik tersedia
antara 81-100%
Jawaban 3, jika sekolah melakukan
sosialisasi dan bukti fisik tersedia
antara 61-80%
Jawaban 2, jika sekolah melakukan
sosialisasi dan bukti fisik tersedia
antara 41-60%
Jawaban 1, jika: jika sekolah tidak
melakukan sosialisasi atau
melakukan sosialisasi bukti fisik yang
tersedia <41%.
Bukti fisik:
-Undangan
-Daftar hadir sosialisasi awal
pengisian EDS
-Notulen
-Dokumetasi
-Instrumen EDS
-Dokumen 8 SNP
Jawaban 4, jika sekolah melakukan
EDS dan bukti fisik tersedia antara
81-100%
Jawaban 3, jika sekolah melakukan
EDS dan bukti fisik tersedia antara
61-80%
Jawaban 2, jika sekolah melakukan
EDS dan bukti fisik tersedia antara
41-60%
Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan EDS atau melakukan dan
bukti fisik yang tersedia <41%.
Bukti fisik:
41
 sekolah dalam pemenuhan 8 SNP
10 Sekolah menyusun rekomendasi
peningkatan mutu
11 Sekolah menyusun RKJM.
-Undangan
-Daftar hadir
-Notulen
-Dokumetasi
-Instrument hasil analisis 8 SNP
- Jawaban 4, jika sekolah
melakukan analisis dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah melakukan
analisis dan bukti fisik tersedia
antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah melakukan
analisis dan bukti fisik tersedia
antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan analisis atau melakukan
dan bukti fisik yang tersedia <41%.
Bukti fisik:
-Rekomendasi peningkatan mutu
berdasarkan hasil EDS
- Jawaban 4, jika sekolah menyusun
rekomendasi peningkatan mutu dan
bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah menyusun
rekomendasi peningkatan mutu dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah menyusun
rekomendasi peningkatan mutu dan
bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
menyusun rekomendasi
peningkatan mutu atau menyusun
dan bukti fisik yang tersedia <41%.
Bukti fisik:
-Surat undangan
-Daftar hadir
-Notulen
-Dokumentasi
-Dokumen RKJM
- Jawaban 4, jika sekolah menyusun
RKJM dan bukti fisik tersedia
antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah menyusun
RKJM dan bukti fisik tersedia
antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah menyusun
RKJM dan bukti fisik tersedia
42
 antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
menyusun RKJM atau menyusun
dan bukti fisik yang tersedia <41%.
12 Sekolah melakukan validasi Bukti fisik:
RKJM. -Dokumen validasi RKJM

- Jawaban 4, jika sekolah

melakukan validasi RKJM dan
bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah melakukan
validasi RKJM dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah melakukan
validasi RKJM dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan validasi RKJM atau
menyusun dan bukti fisik yang
tersedia <41%.
13 Sekolah menetapkan RKJM. Bukti fisik:
-Dokumen RKJM yang disahkan
-Berita acara penetapan

- Jawaban 4, jika sekolah

melakukan validasi RKJM dan
bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah melakukan
validasi RKJM dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah melakukan
validasi RKJM dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan validasi RKJM atau
melakukan dan bukti fisik yang
tersedia <41%.
14 Sekolah melakukan sosialisasi Bukti fisik:
RKJM. -Daftar Hadir
-Undangan
-Notulen
-Dokumentasi kegiatan

- Jawaban 4, jika sekolah

melakukan sosialisasi RKJM dan
bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah melakukan
sosialisasi RKJM dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
43
 - Jawaban 2, jika sekolah melakukan
sosialisasi RKJM dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan sosialisasi RKJM atau
melakukan dan bukti fisik yang
tersedia <41%.
15 Sekolah menyusun RKT dan Bukti fisik:
RKAS -Surat undangan
-Daftar hadir
-Notulen
-Dokumentasi
-Dokumen RKT dan RKAS

- Jawaban 4, jika sekolah menyusun

16 Sekolah menetapkan RKT dan
RKAS setelah divalidasi.
RKT dan RKAS dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah menyusun
RKT dan RKAS dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah menyusun
RKT dan RKAS dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
menyusun RKT dan RKAS atau
menyusun dan bukti fisik yang
tersedia <41%.
Bukti fisik:
-Berita acara penetapan
-Dokumen RKT dan RKAS yang
divalidasi

- Jawaban 4, jika sekolah

menetapkan RKT dan RKAS
setelah divalidasi dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
menetapkan RKT dan RKAS
setelah divalidasi dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
menetapkan RKT dan RKAS
setelah divalidasi dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
menetapkan RKT dan RKAS
setelah divalidasi atau menetapkan
dan bukti fisik yang tersedia <41%.
17 Sekolah melakukan sosialisasi Bukti fisik:
RKT dan RKAS -Surat undangan
44
 -Daftar Hadir
-Notulen
-Dokumentasi kegiatan

- Jawaban 4, jika sekolah

melakukan sosialisasi RKT dan
RKAS dan bukti fisik tersedia
antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah melakukan
sosialisasi RKT dan RKAS dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah melakukan
sosialisasi RKT dan RKAS dan
bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan sosialisasi RKT dan
RKAS atau melakukan dan bukti
fisik yang tersedia <41%.
18 Sekolah melaksanakan kegiatan Bukti fisik:
sesuai rencana Dokumentasi kegiatan
LPJ kegiatan

- Jawaban 4, jika sekolah

melaksanakan kegiatan sesuai
rencana dan bukti fisik tersedia
antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
melaksanakan kegiatan sesuai
rencana dan bukti fisik tersedia
antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
melaksanakan kegiatan sesuai
rencana dan bukti fisik tersedia
antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melaksanakan kegiatan sesuai
rencana atau melaksanakan dan
bukti fisik yang tersedia <41%.
Sekolah melakukan pengelolaan Bukti fisik:
kegiatan sekolah meliputi LPJ pengelolaan
19 pengelolaan kesiswaan, Dokumentasi kegiatan
kurikulum, PTK, sarpras,
keuangan, budaya & lingkungan - Jawaban 4, jika sekolah
sekolah,peran serta masyarakat & melakukan pengelolaan kegiatan
kemitraan. sekolah dan bukti fisik tersedia
antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah melakukan
pengelolaan kegiatan sekolah dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah melakukan

45

Sekolah melakukan evaluasi
20
program/kegiatan sekolah yang
telah dilaksanakan
Sekolah menindaklanjuti hasil
21
evaluasi dengan menetapkan
strategi baru
pengelolaan kegiatan sekolah dan
bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan pengelolaan kegiatan
sekolah atau melakukan dan bukti
fisik yang tersedia <41%.
Bukti fisik:
-Instrumen Evaluasi
-Dokumen hasil evaluasi
-Dokumentasi
- Jawaban 4, jika sekolah
melakukan evaluasi
progran/kegiatan sekolah dan bukti
fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah melakukan
evaluasi progran/kegiatan sekolah
dan bukti fisik tersedia antara 61-
80%
- Jawaban 2, jika sekolah melakukan
evaluasi progran/kegiatan sekolah
dan bukti fisik tersedia antara 41-
60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melakukan evaluasi
progran/kegiatan sekolah atau
melakukan dan bukti fisik yang
tersedia <41%.
Bukti fisik:
-Dokumen Program tindak lanjut
-Dokumentasi
-Dokumen hasil evaluasi
- Jawaban 4, jika sekolah
menindaklanjuti hasil evaluasi
dengan menetapkan strategi baru
dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika sekolah
menindaklanjuti hasil evaluasi
dengan menetapkan strategi baru
dan bukti fisik tersedia antara 61-
80%
- Jawaban 2, jika sekolah
menindaklanjuti hasil evaluasi
dengan menetapkan strategi baru
dan bukti fisik tersedia antara 41-
60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
menindaklanjuti hasil evaluasi
46

22 Kepala Sekolah menyusun rencana
program pengawasan
23 Kepala Sekolah melaksanakan
pengawasan
24 Kepala sekolah melaksanakan
tindaklanjut hasil pengawasan
dengan menetapkan strategi baru
atau menindaklanjuti dan bukti fisik
yang tersedia <41%.
Bukti fisik :
-Program rencana kepengawasan
kepsek,
-Jadwal kegiatan pengawasan
- Jawaban 4, jika sekolah menyusun
rencana program pengawasan dan
bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah menyusun
rencana program pengawasan dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah menyusun
rencana program pengawasan dan
bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
menyusun rencana program
pengawasan atau mennyusun dan
bukti fisik yang tersedia <41%.
Bukti fisik:
-Dokumen hasil pengawasan
-Dokumentasi
-Jadwal kegiatan pengawasan
- Jawaban 4, jika sekolah
melaksanakan pengawasan dan
bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah
melaksanakan pengawasan dan
bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
melaksanakan pengawasan dan
bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melaksanakan pengawasan atau
melaksanakan dan bukti fisik yang
tersedia <41%.
Bukti fisik:
-Dokumen hasil pengawasan
-Program tindak lanjut hasil
pengawasan
- Jawaban 4, jika sekolah
melaksanakan tindak lanjut hasil
pengawasan dan bukti fisik tersedia
antara 81-100%
47
 - Jawaban 3, jika sekolah
melaksanakan tindak lanjut hasil
pengawasan dan bukti fisik tersedia
antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah
melaksanakan tindak lanjut hasil
pengawasan dan bukti fisik tersedia
antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
melaksanakan tindak lanjut hasil
pengawasan atau melaksanakan
dan bukti fisik yang tersedia <41%.

25 Kepala Sekolah menyusun laporan Bukti fisik :

hasil pengawasan -Laporan hasil kepengawsan

- Jawaban 4, jika sekolah menyusun

laporan hasil pengawasan dan bukti
fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah sekolah
menyusun laporan hasil
pengawasan dan bukti fisik tersedia
antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah sekolah
menyusun laporan hasil
pengawasan dan bukti fisik tersedia
antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak
sekolah menyusun laporan hasil
pengawasan atau menyusun dan
bukti fisik yang tersedia <41%.

VIII. STANDAR PEMBIAYAAN

KONDISI KETERANGAN
NO Pernyataan
1 2 3 4
Bukti fisik :
1 Tim pengembang pembiayaan
-Permendikbud No 69 tahun 2009
melakukan analisis RKAS
-SK
-RKAS
-Daftar Hadir
-Notulen
-Dokumentasi
-Hasil analisis RKAS

- Jawaban 4, jika sekolah melakukan analisis

RKAS dan bukti fisik tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah melakukan analisis
RKAS dan bukti fisik tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah melakukan analisis

48
 RKAS dan bukti fisik tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak melakukan
analisis RKAS atau melakukan dan bukti fisik
tersedia <41%

Tim pengembang pembiayaan dan Bukti fisik :

2 bendahara melakukan penggalian RKAS memuat biaya:
sumber dana -ATS
-BAHP
-Biaya pemeliharaan dan perbaikan
-Biaya daya dan jasa
-Biaya transportasi/perjalan dinas
-Biaya konsumsi
-Biaya pembinaan siswa ekstrakurikuler

- Jawaban 4, jika sekolah melakukan

penggalian sumber dana dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah melakukan
penggalian sumber dana dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah melakukan
penggalian sumber dana dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak melakukan
penggalian sumber dana atau melakukan dan
bukti fisik tersedia <41%

3 Bendahara merealisasikan anggaran Bukti fisik :

-Dokumen RKAS
-Kuitansi
-Nota Pesanan
-Faktur Pajak

- Jawaban 4, jika sekolah merealisasikan

anggaran dan bukti fisik tersedia antara 81-
100%
- Jawaban 3, jika sekolah merealisasikan
anggaran dan bukti fisik tersedia antara 61-
80%
- Jawaban 2, jika sekolah merealisasikan
anggaran dan bukti fisik tersedia antara 41-
60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak merealisasikan
anggaran atau merealisasikan dan bukti fisik
tersedia <41%

Bendahara menyusun laporan Bukti fisik:

4 pertanggungjawaban keuangan -BKT
-BKU
-Buku Pajak
-Catatan saldo bank (rekening koran)

- Jawaban 4, jika sekolah menyusun laporan

pertanggungjawaban keuangan dan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika sekolah menyusun laporan
pertanggungjawaban keuangan dan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika sekolah menyusun laporan

49
 pertanggungjawaban keuangan dan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak menyusun
laporan pertanggungjawaban keuangan atau
menyusun dan bukti fisik tersedia <41%

Tim Pengembang Pembiayaan Bukti Fisik:

5 menggali sumber sumber dana lain -MoU dengan Dunia Usaha dan Dunia Industri
-RKAS
-Program Kerja
-Dana Komite Sekolah

- Jawaban 4, jika tim pengembang pembiayaan

menggali sumber dana lain dengan bukti fisik
tersedia antara 81-100%
- Jawaban 3, jika tim pengembang pembiayaan
menggali sumber dana lain dengan bukti fisik
tersedia antara 61-80%
- Jawaban 2, jika tim pengembang pembiayaan
menggali sumber dana lain dengan bukti fisik
tersedia antara 41-60%
- Jawaban 1, jika sekolah tidak menggali
sumber dana lain atau menggali dengan bukti
fisik tersedia antara < 41%

√ Instrumen ini telah diisi sesuai dengan kondisi yang ada di sekolah dan telah
diperiksa oleh pengawas pembina

Mengetahui Donggala, ................................. 2020

Pengawas Pembina Kepala Sekolah

ELFIN BONDE BUSTAMAN, S.Pd. SD

NIP. 19620816 198207 2 003 NIP. 19650825 198803 1 013
50
51