PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN DONGGALA

SDN 5 BANAWA
40200556, Jl. Pompai Raa No. 72,
Kecamatan Banawa, Kabupaten Donggala, Sulawesi Tengah

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGAJUAN PAKET DATA UNTUK PEMBELAJARAN
NOMOR SPTJM : AD5740300019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bustaman
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SDN 5 BANAWA

Menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang kami ajukan untuk mendapatkan bantuan
paket data yang kami perlukan dalam pembelajaran dimasa Covid-19. Kami sampaikan rangkuman data
sekolah kami sebagai berikut :

1. Jumlah Siswa 1 orang

2. Jumlah Guru 0 orang

Saya telah melakukan verifikasi dan validasi data pada satuan pendidikan yang saya pimpin dengan data
yang sebenar-benarnya.

Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Donggala, 24 Oktober 2020

Kepala Sekolah,

Materai Rp. 6000,-

Bustaman
NIP : 196508251988031013