SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………………

Tempat Tgl Lahir : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum pernah mendaftarkan
/ melaksanakan dan atau mencatatkan perkawinan saya di Catatan Sipil/Kantor Urusan
Agama (KUA)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk keperluan
pendaftaran / pencatatan kelahiran anak saya yang ke ………………………..
Yanag bernama : …………………………………………………………………

Lahir di : …………………………………………………………………

Tanggal : …………………………………………………………………

Di Badan Kependudukan Keluarga Berencana dan Catatan Sipil Kabupaten Jember

Demikian agar dapatnya Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung
jawab sesuai dengan peraturan yang berlaku .

Jember,
Yang Menyatakan

…………………………………..

No. 470/ /35.09.21.2002/2023