SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : VENNA MELINDA
Tempat, tanggal lahir : Pasuruan, 25 Mei 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Dusun Nampes, RT.002/RW.001, Kel. Nogosari, Kec.
Pandaan, Kab. Pasuruan
Kewarganegaraan : Indonesia
NIK : 32100073112300
Untuk selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Dalam hal ini memilih domisili hukum dikantor kuasanya yang tersebut dibawah ini, dengan
ini menyatakan memberikan kuasa kepada :
Nama : ROZZY AKHMAD FATHONI
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Plasemen RT 38 RW 05, Jatikerto, Kromengan,
Malang
Pekerjaan : Advokat
No. Induk KTPA : 12.291999
Tanggal mulai berlakunya KTPA : 29 Mei 2022
Tanggal berakhirnya KTPA : 29 Agustus 2024

‘AGUSTIAN SIAGIAN LAW FIRM’

“Advocate & Legal Consultant”
Berkantor di Jl. Mayjend Panjaitan No. 4, RT.001/RW.001. Kelurahan Penanggungan,
Kecamatan Klojen, Kota Malang.
HP : 081273498019 email : as_lawfirm@yahoo.com www.agustiansiagian.com
Untuk selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA
---------------------------------------------- K H U S U S ------------------------------------------------
Pidana maupun lapangan hukum lainnya untuk :
- Membela dan mempertahankan kepentingan hukum PEMBERI KUASA untuk
melakukan segala tindakan hukum terkait dengan adanya permasalahan dengan
 Sdr. YUSUF HENDRA yang mana merupakan kekasih dari PEMBERI KUASA
sendiri;
- Mengajukan laporan polisi terkait tindak Kejahatan Terhadap Kesusilaan
sebagaimana diatur dalam Pasal 285 KUHP, Penganiayaan sebagaimana diatur
dalam Pasal 351 KUHP, 352 KUHP, 354 KUHP, Aborsi sebagaimana diatur
dalam Pasal 346 KUHP dan Pasal 6 huruf a Undang-Undang No. 12 Tahun 2022
tentang Tindak Pidana Kekerasan Seksual yang dilakukan oleh Sdr. YUSUF
HENDRA terhadap VENNA MELINDA (PEMBERI KUASA);
- Mengajukan laporan pelanggaran kode etik kepolisian yang mana Sdr. YUSUF
HENDRA selaku anggota kepolisian telah melakukan pelanggaran kode etik
kepolisian Pasal 7 huruf a dan huruf b, Pasal 8 huruf a, huruf b, huruf c, dan
huruf d, Pasal 10 ayat (1) huruf a, Pasal 12 huruf e, Pasal 13 huruf f dan huruf m
jo. Pasal 53 ayat (2) Peraturan Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 7
Tahun 2022 tentang Kode Etik Profesi dan Komisi Kode Etik Kepolisian Negara
Republik Indonesia.
Melakukan laporan di Kepolisian, mendampingi Pemberi Kuasa dalam pemeriksaan, dengan
cara melihat dan mendengarkan pemeriksaan yang dilakukan oleh Kepolisian setempat,
mengajukan keberatan baik secara lisan maupun tertulis, membuat surat-surat, permohonan-
permohonan yang ada hubungannya dengan perkara diatas, mengajukan gugatan
Praperadilan, menandatangani gugatan Praperadilan.
Menjalankan segala cara pada semua tingkat peradilan, dalam rangka pembelaan, terhadap
diri PEMBERI KUASA, membuat, menandatangani, menerima panggilan dam menghadiri
persidangan-persidangam pengadilan, memberi keterangan/penjelasan baik tertulis maupun
lisam, mengajukan jawaban-jawaban/tanggapan-tanggalan, membuat dan mengajukan segala
macam alat bukti termasuk saksi-saksi dan ahli, menolak ataupun menerima
jawaban/keterangan/tanggapan dan segala macam alat bukti, termasuk saksi dan ahli dari
dan/atau yang diajukan pihak lawan, dan meminta melakukan penyitaan. Meminta membaca
dan mempelajari berkas perkara, meminta agar penetapam putusan dilaksanakan.
Selanjutnya PEMBERI KUASA diberikan pula kuasa untuk menghadap dan berbicara
kepada Ketua, Hakim, Panitera, Jurusita ataupun penggantinya pada semua tingkatan
peradilan serta semua pejabat, instansi, dinas, jawatan Pemerintahan Sipil maupun Militer
diseluruh wilayah hukum Republik Indonesia yang ada hubungannya dengan pembelaan
perkara PEMBERI KUASA.
Dengan demikian PENERIMA KUASA diberikan kewenangan sepenuhnya untuk melakulan
segala tindakan dan upaya hukum apapun, sepanjang menguntungkan PEMBERI KUASA
serta tidak bertentangan dengan peraturan hukum yang berlaku.
PENERIMA KUASA bilamana dapat juga mengkuasakan kepada orang lain (Hak
Subtitusi/recht van substitutie) baik sebagian ataupun sepenuhnya dengan hak menarik
kembali pemindahan kuasa yang telah dilimpahkan itu, serta PENERIMA KUASA Hak
Retensi apabila diperlukan.
 Malang, 7 Juni 2023
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Venna Melinda Rozzy Akhmad Fathoni, S.H.