SURAT KUASA

PENGURUSAN REWARD

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NAMA : Riyan Arinur Fitrah
Tempat / Tgl. Lahir : Sumenep, 15 April 1991
Alamat Rumah : Jl.Melati V No. 65 Lingk. Pattimura, RT 02 RW 28, Kel. Jember
Kidul, Kec. Kaliwates, Kabupaten Jember.
Nomor KTP : 3529011504910003
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No HP : 0852-5744-4995
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, dan selanjutnya disebut ”PEMBERI
KUASA”.
Dengan ini menyatakan dan memberikan kuasa kepada :
NAMA : Lisda Ambarita
Tempat / Tgl. Lahir : Pematang Siantar, 04 November 1976
Alamat Rumah : Pondok Makmur Blok D.6 No. 18, RT 09 RW 04, Kel. Gebang Raya,
Kec. Periuk, Kota Tangerang.
Nomor KTP : 3671084411760006
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No HP : 0813-1340-7376
Dalam hal ini bertindak untuk ”PEMBERI KUASA” dan selanjutnya disebut ”PENERIMA
KUASA”.

Dengan Kuasa :
1. PENERIMA KUASA untuk bertindak dan mewakili PEMBERI KUASA dalam hal
pengurusan reward dari aplikasi Memiles (PT. Kam and Kam) berupa mobil Pajero Sport
Dakar A/T tahun 2019 dengan nomor TRCD 19070000030186 dan tertanggal paid 23 Juli
2019.
2. PENERIMA KUASA mewakili PEMBERI KUASA melakukan pengurusan surat surat yang
berhubungan dengan reward tersebut wajib konfirmasi dan sepengetahuan PEMBERI
KUASA.

Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Jember, 07 November 2019

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

(Lisda Ambarita) (Riyan Arinur Fitrah)