MAPPING PASIEN POLI HEPATOLOGI

Residen : Aisya Fikritama Aditya

Periode : Januari 2020
Bagian : Hepatologi
NO Tgl Identitas Anamnesis Pemeriksan fisik Diagnosis Plan
1 3/01/2020 Indah Dwi KU :Sakit Sedang, Compos  Sirosis hepatis Vitamin A, D, E, K
Wahyuni Mentis
Kepala :Mesocephal Asam folat 1 mg/24 jam
Mata : sklera ikterik (-/-)
Mulut :Mukosa basah
Hidung : NCH (-)
Leher :Pembesaran KGB (-)
Thorax :Retraksi (-)
Pulmo: SDV (+/+), SNT (-/-)
Cor : BJ I-II intensitas normal,
regular, bising (-)
Abdomen :
I : DP // DD
A : BU (+)
P : timpani
P : supel, turgor kulit kembali
cepat, hepar dan lien tidak
membesar
Ext : CRT <2dt, ADP kuat
2 06/01/202 By. Ny. Tri KU :SakitSedang, Compos Mentis Dikonsulkan ke
0  Kolestasis
Rohmani Kepala :Mesocephal radiointervensi untuk
intrahepatal dd
Mata : sklera ikterik (+/+) PTC  hasil stenosis
Mulut :Mukosabasah ekstrahepatal ampula vateri
Hidung : NCH (-)
Leher :Pembesaran KGB (-), Vitamin A,D, E, K
Thorax :Retraksi (-)
Pulmo: SDV (+/+), SNT (-/-)
Cor : BJ I-II intensitas normal,
regular, bising (-)
Abdomen :
I : DP > DD
 A : BU (+)
P : timpani
P : supel, turgor kulit kembali
cepat, hepar dan lien tidak teraba
Ext : CRT <2dt, ADP kuat
Ikterik Kramer IV

3 06/01/202 Indah Dwi KU :Sakit Sedang, Compos  Hematemesis Vitamin A, D, E, K

0 Handayani Mentis melena ec ruptur
Kepala :Mesocephal varises esofagus Asam folat 1 mg/24 jam
Mata : sklera ikterik (+/+) grade II
Mulut :Mukosabasah Propanolol 5 mg/24 jam
 Riwayat anemia
Hidung : NCH (-) gravis
Leher :Pembesaran KGB (-) Vitamin B6 1 tab/24 jam
 Sirosis hepatis
Thorax :Retraksi (-)
Pulmo: SDV (+/+), SNT (-/-)
Cor : BJ I-II intensitas normal,
regular, bising (-)
Abdomen :
I : DP // DD
A : BU (+)
P : timpani
P : supel, nyeri tekan (+)
epigastrium minimal, turgor kulit
kembali cepat, hepar dan lien tidak
membesar

Ext : CRT <2dt, ADP kuat

4 10/01/20 Anabela Putri KU :SakitSedang, Compos Mentis  Kolestasis

Vitamin ADEK
20 Asmorowati Kepala :Mesocephal Pro – PTC  hasil
ekstrahepatal ec
Mata : Pupil isokor (2mm/2mm), atresia bilier Kasai tipe I
kista duktus
ReflekCahaya (+/+)
koledokus dd
Mulut :Mukosabasah
Hidung : NCH (-) atresia bilier
Leher :Pembesaran KGB (-),
dp>dd
Thorax :Retraksi (-)
 Pulmo: SDV (+/+), SNT (-/-)
Cor : BJ I-II intensitas normal,
regular, bising (-)
Abdomen :
I : DP // DD
A : BU (+)
P : timpani
P : supel, turgor kulit kembali
cepat, hepar membesar
Ext : CRT <2dt, ADP kuat, ikterik
Kramer IV

5 10/01/202 Aqila Nasha KU :Sakit sedang, Compos Mentis  Kolestasis Vitamin ADEK
0 Sabiya Kepala :Mesocephal intrahepatal ec
Mata : Pupil isokor (2mm/2mm), infeksi CMV
ReflekCahaya (+/+)
Mulut :Mukosabasah
Hidung : NCH (-)
Leher :Pembesaran KGB (-)
Thorax :Retraksi (-)
Pulmo: SDV (+/+), SNT (-/-)
Cor : BJ I-II intensitas normal,
regular, bising (-)
Abdomen :
I : DP // DD
A : BU (+)
P : timpani
P : supel, turgor kulit kembali
cepat, hepar dan lien tidak
membesar
Ext : CRT <2dt, Adp kuat

6 10/01/202 Aisyah Arti KU :SakitSedang, Compos Mentis  Hepatitis B kronis

Lamivudine
0 Fadhilah Kepala :Mesocephal
Mata : Pupil isokor (2mm/2mm),
ReflekCahaya (+/+)
Mulut :Mukosabasah
Hidung : NCH (-)
 Leher :Pembesaran KGB (-)
Thorax :Retraksi (-)
Pulmo: SDV (+/+), SNT (-/-)
Cor : BJ I-II intensitas normal,
regular, bising (-)
Abdomen :
I : DP // DD
A : BU (+)
P : timpani
P : supel, turgor kulit kembali
cepat, hepar dan lien tidak
membesar
Ext : CRT <2dt, Adpkuat

7 15/01/202 By Ny Dwi KU :SakitSedang, Compos Mentis  Kolestasis Vitamin ADEK

0 Hartanti Kepala :Mesocephal intrahepatal
Mata : Pupil isokor (2mm/2mm),
ReflekCahaya (+/+)
Mulut :Mukosabasah
Hidung : NCH (-)
Leher :Pembesaran KGB (-)
Thorax :Retraksi (-)
Pulmo: SDV (+/+), SNT (-/-)
Cor : BJ I-II intensitas normal,
regular, bising (-)
Abdomen :
I : DP // DD
A : BU (+)
P : timpani
P : supel, turgor kulit kembali
cepat, hepar dan lien tidak
membesar
Ext : CRT <2dt, Adpkuat

8 14/01/202 By. Ny KU : compos menits  Kolestasis Pendaftaran USG

0 Vanessa Kepala :Mesocephal intrahepatal dd abdomen
 Deanira Mata :konjungtiva anemis -/-, ekstrahepatal ,
sklera ikterik -/- riwayat sepsis
Mulut :Mukosabasah neonatorum
Hidung : NCH (-)
Leher :Pembesaran KGB (-),
dp>dd
Thorax :Retraksi (-)
Pulmo: SDV (+/+), SNT (-/-)
Cor : BJ I-II intensitas normal,
regular, bising (-)
Abdomen :
I : DP // DD
A : BU (+)
P : timpani
P : supel, turgor kulit kembali
cepat, hepar dan lien tidak
membesar
Ext : CRT <2dt, Adpkuat
9 22/01/202 Assyifa KU :SakitSedang, Compos Mentis  Varises esofagus Vitamin ADEK
0 Alkhalifi Kepala :Mesocephal grade II
Mata : Pupil isokor (2mm/2mm),  Sirosis hepatis Propanolol
ReflekCahaya (+/+)
Mulut :Mukosabasah Vit B6
Hidung : NCH (-)
Leher :Pembesaran KGB (-)
Thorax :Retraksi (-)
Pulmo: SDV (+/+), SNT (-/-)
Cor : BJ I-II intensitas normal,
regular, bising (-)
Abdomen :
I : DP // DD
A : BU (+)
P : timpani
P : supel, turgor kulit kembali
cepat, hepar dan lien tidak
membesar

Ext : CRT <2dt, Adpkuat

10 24/01/202 Anindita KU :SakitSedang, Compos Mentis  Hepatitis B Lamivudine
0 Lailatifa Kepala :Mesocephal
Khoiron Mata : Pupil isokor (2mm/2mm),
ReflekCahaya (+/+)
Mulut :Mukosabasah
Hidung : NCH (-)
Leher :Pembesaran KGB (-)
Thorax :Retraksi (-)
Pulmo: SDV (+/+), SNT (-/-)
Cor : BJ I-II intensitas normal,
regular, bising (-)
Abdomen :
I : DP // DD
A : BU (+)
P : timpani
P : supel, turgor kulit kembali
cepat, hepar dan lien tidak
membesar
Ext : CRT <2dt, Adpkuat

11 29/01/20 Muhammad KU :Sakit sedang, Compos Mentis - Sirosis Pro rujuk RSCM (post
20 Aulia Kepala :Mesocephal Hepatis e.c transplantasi hati)
Apriansyah Mata : Pupil isokor (2mm/2mm), hepatitis
Refleks Cahaya (+/+)
autoimun
Mulut :Mukosabasah
Hidung : NCH (-) - Riwayat
Leher :Pembesaran KGB (-) melena e.c.
Thorax :Retraksi (-) trombositopenia
Pulmo: SDV (+/+), SNT (-/-) - Riwayat
Cor : BJ I-II intensitas normal, transplantasi
regular, bising (-) hepar e.c sirosis
Abdomen :
hepatis e.c
I : DP // DD
A : BU (+) hepatitis
P : timpani autoimun
P : supel, turgor kulit kembali
cepat, hepar dan lien tidak
membesar
Ext : CRT <2dt, Adpkuat
12 31/01/202 Affan KU : compos menits  Kolestasis Vitamin ADEK
0 Arganta Kepala :Mesocephal intrahepatal ec post
Yuda Mata :konjungtiva anemis -/-, traumatic liver
sklera ikterik -/- injury
Mulut :Mukosabasah  Post PTBD
Hidung : NCH (-) (percutaneous trans
Leher :Pembesaran KGB (-), biliary drainage) +
Thorax :Retraksi (-) flushing
Pulmo: SDV (+/+), SNT (-/-)
 Percutaneous trans
Cor : BJ I-II intensitas normal,
cholangiography ai
regular, bising (-)
Abdomen : traumatic bilier
I : DP // DD stricture ec liver
A : BU (+) injury grade IV-V
P : timpani
P : supel, turgor kulit kembali
cepat, hepar dan lien tidak
membesar
Ext : CRT <2dt, Adpkuat