S : M Azzam, 4 bulan, 5,5 kg

Subyektif :

Pasien tidak kejang, tidak demam, tampak nyaman dengan O2 NIV

O : St.CNS

Kesadaran : CM

GCS E4V5M6

Pupil isokor 2mm/ 2mm

Reflek cahaya +/+

sedasi (-)

analgesik (-)

St. CV

HR x/menit

TD mmHg

MAP

MAPn 52

ADP kuat

Akral hangat

CRT 1 detik

Bising (+) middiastolik grade II/VI PM di SIC III-IV linea midclavicula sinistra

BC ml/hari

D ml/kg/jam

BC kum
St. Respirasi

RR x/mnt

SpO2 92-94%

NCH (-)

Retraksi (-)

pulmo SDV +/+ SNT +/+ RBH -/-, stridor (-), high pitched cry (+)

St. GIT

Muntah (-)

NGT (+) residu (-)

Abdomen: BU (+) normal, supel

St. Infeksi

Demam (-)

Suhu 36,5 C - 36,8 C

(27/04/22)

AL 6,8 ribu

Netrofil 36,10%

Limfosit 56,50%

ANC 2454

ALC 3808

PCT 0.04

St. hematologi (27/04/22)

Perdarahan (-)

Hb 10,7 g/dl

Ht 31 %

AT 325.000/ul

AE 3,92 x10^6/ul

St. Metabolik (24/4/22)

Albumin 3.8

Na 132

K 6.5

Cl 102

Ca 1.29

St. Ventilasi

PCO2 52

RR 30

Delta P 6

St. Oksigenasi

PO2 64

PEEP 5

FiO2 50%

SiO2 99 %

Tins 0.8
Status neurologis

Reflek fisiologis

Bicep +2/+2

Tricep +2/+2

Patella +2/+2

Achiles +2/+2

Reflek patologis

Babinski -/-

Chadock -/-

Meningeal sign

Kaku kuduk: -

Kernig (-)

Brudzinski I/II -/-

Klonus (-)

Spastik (-)

Kultur Darah 24/4/2022

Organism: Staphylococcus haemolyticus

Antibiotika yang disarankan : Gentamycin atau Vancomycin.

Kebutuhan cairan : 550 ml/hari

kebutuhan kalori : 296 kkal/hari (Schofield)

Cakupan oral 94%

Cakupan total 108%

Rencana cairan harian:

Obat 6 ml,

Intake 480 ml,

Total : 550 - 406 = 70 ml.

A : 1. Pneumonia dengan gagal napas tipe 2 (teratasi)

2. Bakteremia ec Staphylococcus haemolyticus

2. DE : PJB asianotik

DA : ASD, AP window, TR severe (PG 80)

DF : Ross III

3. Tersangka meningitis viral dd bakterial

4. Suspek congenital anomaly of larynx dd vocal cord paralysis

5. Asidosis respiratorik mixed alkalosis metabolik

6. Riwayat hiperkalemia ec respiratory acidosis

7. Riwayat status epileptikus

8. Discarded covid 19

9. Gizi baik

P : 1. Oksigenasi NIV Pins 9, PEEP 5, FiO2 50%, I:E 1:2

2. Diet ASI/ASB 60 ml/3 jam via NGT

3. Inf D51/4 NS 4 ml/jam

4. Obat:

- inj ampisilin (50 mg/kg/6 jam) 250 mg/6jam (VIII/XI)

- Inj gentamicin (7.5 mg/kg/24 jam) 40 mg/ 24 jam (VIII/XI)

- inj paracetamol (15 mg/kg/kp) 80 mg/kp

- VIP albumin 3x1 tab

SSD Kardio

- Sidenafil 5 mg/8jam

- captopril 2 mg/8jam

- Bisoprolol 0.25 mg/12 jam

Plan:

- CT Scan cardiac kontras (SSD kardio) 29/04/2022

- Weaning NIV

- Konsul THT saat sudah lepas NIV

T : Weaning NIV, pneumonia perbaikan