S : An Rian / 16 tahun / 37 kg/ 160 cm

Subyektif :

Pasien tidak sadar penuh. Demam (-), kejang (-). Sianosis (-). Tampak pucat (+), sedang berjalan transfusi
PRC. Pasien terpasang O2 ventilator

O : Objective

St.CNS

Kesadaran : Koma

GCS E1VxM1

Pupil isokor 3 mm/3 mm

RC +/+

St. CV

HR x /menit

TD mmHg

MAP

MAPn 82 mmHg

BC ml/hari (%)

BC kum ml

D ml/kg/jam

ADP kuat

Akral hangat

CRT 2 detik

Bising (-)

St. Respirasi
RR x/mnt

SpO2 99%

NCH (-)

Retraksi (-)

pulmo SDV +/+ RBK -/-

St. Ventilasi

PCO2 46

RR 20

MVe 7,6

VTe 204-283 (6-8 ml/kg)

delta P 6

St. Oksigenasi

PO2 38

PEEP 5.0

FiO2 50%

SiO2 99%

Tins 0,84

St. GIT

Ikterik (-)

BAB (-)

Muntah (-)

NGT (+) produk warna kecoklatan

Abdomen:

I : Dinding perut // dinding dada, distensi (-), tampak luka post op tertutup verban (+), pus (+)

A: BU (+) normal

P: timpani

P: supel, NT(-) hepar dan lien tidak teraba membesar

St. Infeksi

Demam (+)

Suhu 37.7 °C

(27/04/22)

AL 1.9 ribu/ul

Net 54.00

Lim 36.00

ANC 1026

ALC 684

HsCRP 2.98

Procalsitonin 6.30

Anti HIV nonreaktif

St. Metabolik

(26/04/22)

Na 140 sebelumnya 113

K 2.1 sebelumnya 2.9

Ca 1.14 sebelumnya

(24/4/22)
OT 42

PT 29

Ur 17

Cr 0.35

St. Hematologi 27/04/22

Hb 7.8 g/dl

Hct 23 %

Trombosit 15 ribu/ul

AE 3.16 jt/ul

Retikulosit 1.87

Status neurologis:

R fisiologis

Biceps +2/+2

Triceps +2/+2

Achiles +2/+2

Patella +2/+2

Spastik /-

Klonus -/-

Meningeal sign

Kaku kuduk +

Brudzinki I/II -/-

Keb cairan : 1840 ml/hari

Keb kalori : 1188 kkal/hari (Schofield).

Cakupan :

cakupan oral : - ml = - kkal ~ - %

cakupan infus : 364 kkal ~ 30 %

cakupan total : 30%.

Rencana cairan harian:

Infus 1777 ml,

Obat 63 ml,

Intake 0 ml,

Total : 1840 ml

A : 1. Syok Sepsis Refrakter Cairan (teratasi)

2. Ensefalopathy sepsis

3. Pansitopenia ec sepsis dd autoimun

4. Sepsis

5. tsk Tsk autoimun disease dd drug eruption

6. Asidosis respiratorik mix asidosis metabolik

7. Gagal napas tipe 1

8. Hipoalbuminemia ec sepsis

9. Riwayat Operasi Appendiktomi

10. Gizi kurang potensi gizi buruk

P : 1. Oksigenasi ventilasi mekanik mode AC/PC PEEP 5, delta P 6, FiO2 40%, RR 20, Tins 0.9

2. Diet puasa sementara

3. Cairan:

Inf D 12,5 % = D51/2NS 559 ml + D40% 182 ml + KCl 74 ml + Ca gluconas 37 ml = 852 ml/hari = 35,5
ml/jam

(GIR 1,9 )

Inf aminosteril 10% ( 2 gr/kg/hari) = 740 ml/hari = 30, 8 ml/jam

Inf smoflipid 20% ( 1 gr/kg/hari) = 185 ml/hari = 7,7 ml/jam

4. Obat:

- inj ceftriaxon (50mg/kg/12jam) 1gr/12jam (II/VI)

- inj paracetamol (15mg/kg/8jam) 500mg/8jam

- Inj Metil prednisolon 12,5 mg loading, selanjutnya Inj metil prednisolon 2,5 mg/6 jam

- Inj Epinefrin (0.4 mcg/kg/mnt) 19,5 mg + NS sd 12 ml kec 0,5 ml/jam --> turun dosis (0,3 mcg/kg/mnt)

- Inj Midazolam (0.1 mg/kg/jam) 5 ml/jam (murni)

- Inj Dobutamin (10 mcg/kg/mnt) 568 mg + NS sd 12 ml kec 0.5 ml/jam

- Inj Norepinefrin (0,3 mcg/kg/mnt) 16 mg + NS sd 12 ml kec 0,5 ml titrasi naik bertahap sampai (1
mcg/kg/mnt) jika TD belum mencapai MAP

Plan SSD Infeksi :

- Melanjutkan antibiotik inj ceftriaxon (50mg/kg/12jam) 1gr/12jam (III/VI)

- Terapi lain sesuai leader

- Tunggu hasil kultur darah (26/4/22)

- Lacak Hasil Urinalisa (28/4/22)

- Tunggu Kultur swab pus luka operasi (28/4/22)

Plan ssd alergi, usul :

- Melanjutkan terapi sesuai leader

- Lacak hasil ANA IF (28/4/22)

T : sepsis teratasi