Morning Report

Oleh :
Ni Kadek Erna Mahyuni 16710043
Dewa Agung Wirama P 16710074

Pembimbing : dr. Roni Subrata, Sp.OG

SMF OBSTETRIC GYNECOLOGY

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA
KUSUMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
 IDENTITAS PASIEN
No Register : 3314XX
Nama : Ny. M
Umur : 34 th
Pekerjaan : ibu umah tangga
Pendidikan : SD
Suami : Tn. S
Umur : 34 th
Pekerjaan : Nelayan
Pendidikan : SD
Menikah : 1x 7th
Alamat : Kraton Pasuruan
Datang pada : 23 Mei 2017, jam 14.45
 Subjective
Keluhan utama: pusing akibat tekanan darah tinggi

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merasakan pusing sejak 2 hari yang lalu,
kemudian pagi tadi dibawa ke PKM keraton dan
didapatkan TD 170/100 mmHg. Pasien hamil 8 bulan
. Kenceng-kenceng (-), darah (-), gerak janin (+), nyeri
epigastrium (-), mual muntah (-), pandangan kabur (-)
keputihan (-), anyang-anyangan (-), koitus (-). Pasien
lupa dengan HPHT.
 Subjective
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (+), Diabetes melitus (-)

Riwayat Pengobatan
Sempat dibawa ke PKM tadi pagi dan langsung dirujuk ke
RSUD Bangil

Riwayat Kontrasepsi
Kontrasepsi suntik 3 bulan lama nya 4 tahun
 Subjective
Riwayat Sosial
Pasien sehari-hari tidak bekerja dan sebagai ibu rumah
tangga

Riwayat Antenatal Care

Pasien kontrol ke bidan setiap bulan selama kehamilan ini.
Taksiran kelahiran : 10-8-2017 (USG)
Usia kehamilan 28-30 Minggu
Riwayat kehamilan sebelumnya :

N At/P/I/Ab/E BBL Cara lhr Penolo L/P Umu H/M

O ng r
1. Ab kuret Dokter
2. At 2700 g SC Dokter P 6 H
tahun
3. Kehamilan
sekarang
 Objectives
KU : BaikGCS 456 CM
TB : 148 cm BB : 62 kg
BP : 180/110 N : 90 x/m RR : 20 x/m
Tax : 36,5C
K/L : an -/-, ict -/-
Tho : c/ S1S2 single, murmur (-)
p/ rh wh
Abd : bekas SC
TFU : 22 cm, letak bujur U
DJJ : 133 bpm
His (-)
TBJ : 1281gram
Leopold I: Teraba bulat, lunak (bokong)
Leopold II: Lateral kiri teraba bagian-bagian kecil
(ekstremitas) lateral kanan teraba keras dan datar
(punggung)
Leopold III: Teraba keras dan bulat (kepala) dan belum
masuk PAP
Leopold IV: Kepala belum masuk PAP
 Objectives

GE : cairan (-) darah (-)

Inspekulo : tidak dilakukan
 Objectives
VT :
pembukaan1 cm, eff 50%, Hodge I, ketuban (+),
presentasi : kepala, denominator : sde, Ukuran
Panggul Dalam : panggul sempit relatif.
 ASSESSMENT
G3P1oo1Ab1oo gr 28-30 minggu T/H
+ PEB + BSC
 PLANNING
PDx : DL, FH, UL, USG, NST, SGOT/PT, BUN, SK
PTx :
Usul perawatan konservatif
injeksi SM konservatif:
SM 40% 10 gram drip dalam RD 5% 28tpm lanjut
SM 40% 5 gram drip dalam RD 5% 28tpm tiap 6 jam
injeksi gentamicin 2x 80 mg
Po :
Nifedipin 3x10 mg Vitamin C 1x1
Methyldopa 3x500mg Kalk 3x1
Glisodin 3x1 Vitamin E 1x1
Pro induksi maturasi paru dengan dexamethasone 2x16
mg selang 24 jam
PMo : Observasi vital sign, keluhan subjektif, His, DJJ,
kemajuan persalinan
 KIE:
KIE Kondisi pasien sekarang
KIE vulva higien
KIE Nutrisi Ibu + ASI ekslusif
KIE Pemakaian KB setelah dilakukan SC
 Hasil Lab tgl 23-05-2017
Pemeriksaan Hasil
WBC 13,0
Hb 13,6
PLT 98
SGOT 94,16
SGPT 37,73
Alb 2,9
BUN 8
SK 0,922
GDS 104
24 MEI 2017
S:
Pusing (-) , nyeri
epigastrium (-), A:
pandangan kabur (-) G3P1oo1Ab1oo gr 28-30
O: minggu T/H
Ku baik , TD : 170/110 , N : + PEB + BSC + Hipoalbumin
80, S: 36, RR : 20
VT : P:
Portio multipara tertutup
Terapi lanjut
licin 1 cm, eff 50%, Hodge
I, ketuban (+), presentasi : Channa alb 3x2 caps
kepala, denominator : sde
TERIMA KASIH