5th Edition JCI Indo Hospital & Academic Standards - RSUP Sanglah

Berlaku 1 April 2014
Standar Akreditasi
Rumah Sakit Joint
Commission
International
Termasuk
Standar untuk
Rumah Sakit
Pendidikan
Edisi Kelima
TransMedical Institute for RSUP Sanglah
Pendahuluan
Edisi Kelima dari Standar Akreditasi Rumah Sakit oleh Joint Commission International berisi standar,
maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), rangkuman dari perubahan-perubahan penting dalam buku
Standar Akreditasi Rumah Sakit oleh Joint Commission International edisi ini, juga rangkuman kebijakankebijakan dan prosedur pokok akreditasi, glosarium istilah-istilah penting, serta indeks. Pendahuluan ini
dirancang untuk memberikan Anda informasi mengenai topik-topik berikut ini:
Asal mula dari standar-standar ini
Bagaimana standar-standar tersebut diorganisir
Bagaimana cara menggunakan buku panduan standar ini
Apa yang baru dalam edisi panduan kali ini
Jika setelah membaca terbitan ini Anda mempunyai pertanyaan mengenai standar-standar atau proses
akreditasi, mohon menghubungi JCI:
+1-630-268-7400 JCIAccreditation@jcrinc.com
Bagaimanakah standar-standar ini dikembangkan

dan disempurnakan untuk Edisi Kelima ini?
Panel Penasihat Standar yang beranggotakan 13 orang, terdiri dari dokter berpengalaman, perawat,
administrator, serta ahli kebijakan publik mengarahkan proses pengembangan dan revisi dari standar
akreditasi JCI. Panel ini terdiri dari anggota-anggota yang berasal dari sebagian besar daerah dunia. Tugas
mereka disempurnakan berdasarkan hal berikut :
Grup-grup fokus yang terdiri dari pimpinan organisasi terakreditasi JCI beserta ahli kesehatan
lainnya yang diselenggarakan di 16 negara.
Peninjauan lapangan untuk standar-standar bidang internasional.
Masukan dari para ahli dan pihak lainnya yang memiliki pengetahuan yang unik.
Pencarian yang berkelanjutan atas literatur tentang praktik-praktik penting di bidang kesehatan,
Bagaimanakah standar-standar ini diorganisir?

Standar diorganisir menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi pelayanan kesehatan.
Pengaturan standar-standar yang kini fungsional juga paling banyak digunakan di seluruh dunia saat ini.
Standar-standar tersebut telah melewati proses validasi melalui penelitian ilmiah, pengujian, dan
penerapan.
Standar itu dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan perawatan bagi pasien;
juga dengan upaya menciptakan organisasi pelayanan kesehatan yang aman, efektif, dan terkelola dengan
baik. Fungsi-fungsi tersebut tidak hanya berlaku untuk organisasinya secara keseluruhan tetapi juga untuk
setiap unit, departemen, atau layanan yang ada dalam organisasi tersebut. Lewat proses survei
dikumpulkan informasi sejauh mana seluruh organisasi menaati pedoman yang ditentukan oleh standar.
Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada tingkat kepatuhan terhadap standar di seluruh
organisasi pelayanan kesehatan yang bersangkutan.
Apakah yang dimaksud dengan standar Pendidikan

Profesional Medis dan Penelitian dengan Subjek
Manusia (Medical Professional Education dan
Human Subjects Research Programs), dan apakah
keduanya berlaku untuk organisasi kami?
Standar Pendidikan Profesional Medis (Medical Professional Education (MPE)) dan Penelitian dengan
Subjek Manusia (Human Subjects Research Programs (HRP)) untuk Rumah Sakit Pusat Pendidikan
Medis (Academic Medical Center Hospitals) dikembangkan dan dipublikasikan pertama kalinya pada
tahun 2012 untuk menghargai sumber daya unik yang dimiliki oleh pusat-pusat tersebut bagi pendidikan
profesi kesehatan dan penelitian subyek manusia dalam komunitas dan negaranya. Standar ini juga
menunjukkan suatu kerangka untuk mencakup pendidikan medis dan penelitian bersubyek manusia dalam
aktivitas yang bermutu tinggi dan keselamatan pasien di rumah sakit pusat pendidikan. Jika tidak
dilibatkan dengan sengaja dalam kerangka mutu, maka aktivitas pendidikan dan penelitian seringkali
menjadi mitra yang tidak disadari dalam pengawasan dan peningkatan kualitas perawatan pasien.
Standar dibagi menjadi dua bab karena pendidikan medis dan penelitian klinis seringkali diorganisir dan
dikelola secara terpisah dalam rumah sakit pusat pendidikan. Untuk semua rumah sakit yang memenuhi
kriteria kelayakan, kepatuhan terhadap persyaratan dalam dua bab ini, serta persyaratan lain yang
dijabarkan dalam panduan edisi kelima ini, akan menyebabkan suatu organisasi dianggap terakreditasi
dalam Standar JCI sebagai Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis.
Organisasi yang mempunyai pertanyaan tentang kelayakan mereka dalam akreditasi Rumah Sakit Pusat
Pendidikan Medis sebaiknya menghubungi kantor pusat akreditasi JCI di jciaccreditation@jcrinc.com.
Apakah standar ini sudah tersedia untuk digunakan

dalam lingkungan internasional?
Ya. Standar ini telah tersedia dalam ranah publik internasional dan siap digunakan oleh setiap organisasi
pelayanan kesehatan dan badan umum dalam upaya mereka untuk meningkatkan kualitas perawatan
pasien. Untuk menyesuaikannya dengan kebutuhan setiap negara, standar dapat diunduh tanpa biaya dari
laman situs JCI. Untuk menerjemahkan dan menerapkan hasil terjemahan standar JCI dibutuhkan izin.
Bila ada undang-undang nasional atau lokal yang

berkaitan dengan standar tertentu, maka peraturan
manakah yang akan berlaku?
Jika standar tertentu terkait dengan hukum dan peraturan, yang berlaku adalah yang menetapkan
persyaratan secara lebih tinggi atau lebih ketat. Sebagai contoh, jika standar JCI mengenai dokumentasi
pelayanan dalam rekam medis pasien ternyata lebih ketat daripada standar nasional rumah sakit tersebut,
maka yang berlaku adalah standar JCI.
Bagaimana cara
standar ini?
menggunakan
buku
panduan
Buku panduan ini dapat digunakan sebagai:

Pedoman untuk mengelola organisasi pelayanan kesehatan agar efisien dan efektif;
Pedoman bagi pengelolaan dan pemberian layanan perawatan pasien; juga pedoman bagi upaya
memperbaiki kualitas dan efisiensi layanan tersebut;
Sarana untuk menilai fungsi-fungsi penting dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan;
Sarana untuk memahami apa saja standar yang harus dipenuhi seluruh organisasi agar bisa
diakreditasi oleh JCI;
Sarana untuk menilai seberapa jauh suatu organisasi belum/telah memenuhi standar dan
persyaratan tambahan yang ditemukan dalam penyataan tujuan terkait;
Sarana untuk mengetahui kebijakan-kebijakan akreditasi, bagaimana prosedur serta prosesnya,
dan
Mengenal terminologi yang digunakan dalam buku panduan/manual.
Persyaratan JCI dalam tiap kategori akan dijelaskan secara mendetail di bawah ini. Kebijakan dan
prosedur JCI juga dirangkumkan dalam buku panduan ini. Mohon diperhatikan bahwa daftar berikut
tidaklah mencakup daftar lengkap seluruh kebijakan ataupun semua detil dari tiap kebijakan. Kebijakan
JCI yang terbaru akan dipublikasikan di laman situs umum JCI, www.jointcommissioninternational.org.
Glosarium adalah istilah yang penting dan indeks yang mendetail terdapat di belakang bab-bab standar.
Kategori-kategori persyaratan JCI

Persyaratan JCI dijelaskan dalam kategori berikut ini :
Persyaratan Partisipasi Akreditasi (Accreditation Participation Requirements (APR)).
Standar
Maksud dan Tujuan
Elemen Penilaian (EP)
Persyaratan Partisipasi Akreditasi
Bagian Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR) yang baru dalam JCI melalui edisi ini, terdiri dari
persyaratan spesifik untuk berpartisipasi dalam proses akreditasi dan untuk mempertahankan status
akreditasi. Rumah sakit harus mematuhi persyaratan dalam bagian ini sepanjang waktu dalam proses
akreditasi. Walaupun demikian, APR tidak diberi nilai seperti standar lain dalam survei di tempat. Rumah
sakit akan dinilai antara memenuhi atau tidak memenuhi APR. Jika rumah sakit tidak memenuhi APR
tertentu, maka rumah sakit akan diminta untuk segera memenuhinya atau terancam tidak mendapatkan
akreditasi.
Standar
Standar JCI mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu rumah sakit
dapat terakreditasi oleh JCI. International Patient Safety Goals (Sasaran Keselamatan Pasien
Internasional) JCI dianggap sebagai standar dan dievaluasi sama seperti standar lainnya dalam survei di
tempat.
Maksud dan Tujuan
Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari standar
tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari standar, memberikan
penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan, menentukan parameter
untuk persyaratan-persyaratannya, atau memberikan gambaran tentang persyaratan dan tujuan-tujuannya.
Elemen Penilaian (EP)
Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menunjukkan apa yang ditinjau dan dinilai selama proses
survei di tempat . EP untuk setiap standar menunjukkan persyaratan untuk kepatuhan penuh dengan
standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan membantu organisasi untuk
memenuhi sepenuhnya persyaratan yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga
kesehatan mengenai standar yang ada serta untuk memandu organisasi dalam persiapan proses akreditasi.
Apa yang baru dalam Edisi Kelima panduan ini?

Ada banyak perubahan dalam Edisi Kelima dari panduan rumah sakit ini. Peninjauan yang menyeluruh
sangatlah disarankan. Secara umum, semua perubahan yang signifikan---perubahan yang menurut
pandangan JCI dan para ahli dan para pelanggan yang membantu mengembangkan standar, meningkatkan
standar dalam ekspektasi kepatuhan---akan terdaftar dalam satu tabel di bagian awal bab yang
mengandung standar tersebut.
Selain perubahan persyaratan, JCI telah menyunting hampir semua naskah yang muncul di Edisi Keempat
untuk meningkatkan kejelasan, sehingga penting untuk semua pengguna untuk membandingkan edisi ini
dengan Edisi Keempat dengan seksama untuk memastikan pemahaman penuh terhadap persyaratan yang
baru.
Dalam upaya menanggapi permintaan di lapangan untuk hanya memasukkan persyaratan akreditasi yang
paling penting dan menghapus persyaratan yang lainnya, maka JCI telah mengurangi jumlah total standar
hampir sekitar 10% dan jumlah EP lebih dari 5% dalam edisi ini.
Perubahan lainnya mencakup hal berikut ini:
Tabel di bagian depan setiap bab yang menjelaskan perubahan utama dalam bab tersebut di edisi
ini (dibandingkan dengan standar Edisi Keempat). Jika suatu standar tidak tercantum di dalam
tabel, berarti standar tersebut belum berubah dari standar Edisi Keempat. Perubahan akan
dikelompokkan dalam empat cara :
o Tidak ada perubahan yang signifikan---Perubahan dalam penulisan yang dibuat demi
kepentingan kejelasan, namun persyaratan dalam standar belum berubah.
o Penomoran ulang---Standar dipindahkan dari bagian lain dari bab yang sama atau dari
bab lain, oleh karena itulah dilakukan penomoran ulang.
o Perubahan persyaratan---Perubahan satu atau lebih EP yang akan mengubah bagaimana
suatu organisasi dievaluasi.
o Standar baru---Suatu persyaratan baru yang belum ada di standar Edisi Keempat.
Standar baru dan standar lama yang berdasarkan masukan dari lapangan dianggap sulit untuk
dipenuhi akan didukung dengan referensi yang berbasis bukti. Dengan fitur yang baru ini, JCI
mulai membentuk dasar bukti untuk standar-standarnya dengan mengutip bukti klinis penting dan
memberikan bantuan untuk kepatuhan. Berbagai jenis referensidari riset klinis hingga panduan
praktis--- dikutip dalam Maksud dan Tujuan standar dan didaftar pada akhir dari bab standar
yang terkait.
Bagian baru, Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR). Lihat Kategori Persyaratan JCI untuk
informasi lebih lanjut.
Beberapa standar memerlukan rumah sakit untuk memiliki kebijakan tertulis atau prosedur untuk
proses spesifik. Standar tersebut akan ditandai dengan ikon
setelah teks standar. Dalam edisi
sebelumnya, setiap kebijakan atau prosedur yang dibutuhkan telah dispesifikasikan dalam ME
tersendiri. Dalam edisi ini, semua kebijakan dan prosedur akan dinilai bersama di MOI.0 dan
MOI.9.1
Contoh yang dapat menggambarkan kepatuhan dengan lebih baik akan dijelaskan dalam sebagian
besar Maksud dan Tujuan standar. Untuk membuat contohnya lebih jelas bagi pengguna, istilah
sebagai contoh akan ditulis dalam cetak tebal.

Kebijakan dan prosedur JCI dirangkum dan dipindahkan dari depan buku panduan ke lokasi saat
ini di halaman 253. Perubahan ini menggambarkan masukan dari pelanggan bahwa kebijakan dan
prosedur, walaupun penting, memiliki kepentingan yang lebih rendah dibandingkan standar JCI,
Maksud dan Tujuan, serta EP. Mulai akhir 2013, kebijakan JCI akan dipublikasikan di laman
publik JCI pada http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies.
Standar MPE dan HRP untuk Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis sekarang ditambahkan dalam
buku panduan ini. Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis akan dievaluasi menggunakan semua
persyaratan rumah sakit JCI dengan tambahan persyaratan MPE dan HRP. Rumah sakit yang
tidak disurvei untuk akreditasi Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis tidak perlu mematuhi
persyaratan MPE dan HRP.
Bab Manajemen Informasi (MOI) merupakan nama baru dari Manajemen Komunikasi dan
Informasi (MCI) di edisi sebelumnya. Banyak persyaratan yang terkait dengan komunikasi telah
digabungkan dengan persyaratan serupa di bab Akses terhadap Perawatan dan Kelanjutan
Perawatan (ACC), Pemerintahan, Kepemimpinan dan Pengarahan (GLD), dan Peningkatan
Kualitas dan Keselamatan Pasien (QPS).
Definisi dari istilah-istilah penting yang digunakan sepanjang panduan ini telah dibuat atau
diperbaharui, dan naskah yang mencantumkan istilah tersebut telah dievaluasi ulang dan direvisi
untuk menjamin bahwa istilah yang digunakan sudah tepat dan jelas. Istilah-istilah penting ini
didefinisikan dalam Maksud dan Tujuan; perhatikan istilah penting tersebut yang ditulis dengan
huruf miring (sebagai contoh, kepemimpinan). Semua istilah penting didefinisikan dalam
Glosarium di bagian belakang buku edisi ini.
Ikhtisar bab, yang disajikan untuk semua bab pada edisi sebelumnya, hanya akan ada jika
diperlukan---secara spesifik pada edisi ini adalah pada bab APR dan GLD.
Perubahan penggunaan kata-kata secara luas untuk meningkatkan kejelasan, termasuk
menggunakan istilah program untuk mengganti rencana atau proses. Pada edisi sebelumnya,
persyaratan JCI meminta rumah sakit untuk memiliki rencana atau proses untuk berbagai masalah
dan isu klinis. Dalam pengembangan standar tersebut, masukan dari klien menunjukkan bahwa
sering terjadi kebingungan mengenai definisi dari rencana dan proses, namun istilah program
dianggap lebih spesifik dan jelas.
Seberapa sering standar diperbaharui?

Secara terus-menerus akan dikumpulkan berbagai informasi dan pengalaman yang terkait dengan standar.
Bila standar tidak lagi mencerminkan praktik perawatan kesehatan mutakhir, teknologi yang umum ada,
praktik manajemen mutu, dan sebagainya, maka standar akan direvisi atau dihapus. Saat ini standar
direvisi dan dipublikasikan minimal setiap tiga tahun.
Apakah arti tanggal berlaku pada sampul Panduan

Standar Edisi Kelima ini?
Tanggal berlaku yang ditemukan pada sampul berarti salah satu dari dua hal berikut:
Bagi rumah sakit yang telah terakreditasi menurut standar Edisi Keempat, inilah tanggal saat
seluruh standar Edisi Kelima harus dipenuhi. Standar dipublikasikan minimal enam bulan
sebelum tanggal berlaku, sehingga memberikan waktu bagi organisasi untuk mematuhi standar
yang telah direvisi itu ketika efektif berlaku.
Bagi rumah sakit yang baru pertama kalinya ingin memperoleh akreditasi, tanggal berlaku
tersebut menunjukkan bahwa setelah tanggal itu, seluruh survei dan keputusan akreditasi akan
didasarkan pada standar Edisi Kelima. Semua survei dan akreditasi yang dilakukan sebelum
tanggal itu akan dilaksanakan berdasarkan standar Edisi Keempat.
Persyaratan Kelayakan Umum

Setiap rumah sakit dapat mengajukan akreditasi Joint Commission International (JCI) bila memenuhi
semua kriteria sebagai berikut:
Rumah sakit terletak di luar negara Amerika Serikat dan teritorinya.
Rumah sakit saat ini beroperasi sebagai penyedia pelayanan kesehatan di negaranya, dan
memiliki surat izin untuk memberikan pelayanan dan tata laksana sebagai sebuah rumah sakit
(bila disyaratkan), dan minimal melakukan pelayanan sebagai berikut:
o Menyediakan rentang pelayanan klinis perawatan akut yang lengkapdiagnostik, kuratif,
dan rehabilitatif.
o Pada kondisi rumah sakit spesialistik, menyediakan rangkaian pelayanan yang jelas,
seperti anak, mata, gigi, dan psikiatri, di antara pelayanan lainnya.
o Untuk semua jenis rumah sakit, menyediakan pelayanan 365 hari dalam setahun;
memastikan bahwa semua pelayanan perawatan pasien langsung beroperasi selama 24
jam per hari, 7 hari per minggu; serta menyediakan layanan-layanan tambahan dan
penunjang yang dibutuhkan pada kondisi yang gawat, darurat, dan/atau dalam kondisi
kegawatdaruratan pasien 24 jam per hari, 7 hari per minggu (seperti uji diagnostik,
laboratorium, dan ruang operasi, yang sesuai dengan tipe pelayanan akut rumah sakit).
Rumah sakit menyediakan pelayanan-pelayanan sebagaimana dibahas dalam standar akreditasi
rumah sakit JCI edisi kelima.
Rumah sakit melaksanakan atau bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan mutu
perawatan dan pelayanannya.
Rumah sakit terbuka dan beroperasi penuh (full operation),* merawat dan memulangkan sejumlah
pasien yang memungkinkan dilakukannya evaluasi lengkap dari penerapan dan pemeliharaan
kepatuhan terhadap semua standar akreditasi rumah sakit JCI edisi kelima.
Rumah sakit memenuhi kondisi-kondisi yang dijabarkan dalam bagian "Persyaratan Partisipasi
Akreditasi" (Accreditation Participation Requirements/APR) dari standar akreditasi rumah sakit
JCI edisi kelima.
Pendaftar rumah sakit pendidikan (academic medical center hospital) harus memenuhi setiap kriteria di
atas, selain juga tiga kriteria berikut ini:
1) Rumah sakit pendaftar terintegrasi secara organisasi dan administratif dengan fakultas
kedokteran.
2) Rumah sakit pendaftar merupakan situs utama (principal site) untuk pendidikan mahasiswa
kedokteran dan pendidikan kedokteran spesialis pascasarjana (sebagai contoh, peserta
pendidikan dokter spesialis/PPDS atau dokter internship) dari fakultas kedokteran yang
dimaksud dalam kriteria 1.
3) Pada saat pendaftaran, rumah sakit pendaftar sedang menjalankan penelitian akademik
dan/atau penelitian komersial dengan subjek manusia, di bawah sejumlah protokol yang telah
disetujui yang melibatkan pasien-pasien rumah sakit.
*Definisi beroperasi penuh (full operation):

Rumah sakit secara akurat mengidentifikasi hal-hal tersebut di bawah ini dalam lembar aplikasi
elektroniknya (E-App) pada saat pendaftaran:
Semua pelayanan klinis yang saat ini tersedia untuk pasien rawat jalan dan rawat inap.
(Pelayanan klinis yang sedang direncanakan, dan oleh karenanya tidak diidentifikasi dalam EApp dan baru mulai beroperasi di kemudian hari, akan membutuhkan survei perpanjangan
yang terpisah untuk mengevaluasi pelayanan-pelayanan tersebut.)
o Utilisasi statistik untuk pelayanan klinis menunjukkan konsistensi tingkat aktivitas rawat inap
dan rawat jalan serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan setidaknya selama empat bulan
terakhir atau lebih sebelum penyerahan E-App.
Semua pelayanan klinis rawat inap dan rawat jalan, unit-unit, dan departemen-departemen yang
diidentifikasi dalam E-App siap untuk dievaluasi secara komprehensif terhadap semua standar
rumah sakit JCI yang relevan, sesuai dengan proses survei normal JCI untuk ukuran dan jenis
organisasi tersebut (lihat, sebagai contoh, panduan proses survei rumah sakit JCI edisi kelima),
seperti
o Aktivitas telusur pasien, termasuk telusur pasien individual dan telusur sistem;
o Peninjauan rekam medis terbuka dan tertutup;
o Observasi langsung terhadap proses perawatan pasien;
o Wawancara dengan pasien; dan
o Wawancara dengan mahasiswa kedokteran/trainee.
Catatan: Hubungi Akreditasi JCI sebelum penyerahan E-App untuk mendiskusikan kriteria dan
melakukan validasi apakah rumah sakit memenuhi kriteria di atas sebagai "beroperasi penuh" setidaknya
selama 4 bulan atau lebih sebelum menyerahkan E-App dan pada saat survei awal (initial survey). JCI
dapat meminta dokumentasi statistik utilisasi rumah sakit sebelum menerima E-App atau menjalankan
survei di tempat (on-site survey). Selain itu, JCI tidak akan memulai sebuah survei di tempat, dapat
menghentikan survei di tempat, atau dapat membatalkan sebuah survei yang sudah terencana, bila
ditemukan bahwa rumah sakit tidak "beroperasi penuh."
Situs utama (principal site) memiliki makna bahwa rumah sakit menyediakan sebagian besar program
pendidikan kedokteran spesialis pascasarjana (sebagai contoh, PPDS atau dokter internship) dan tidak
hanya satu jenis spesialisasi, seperti pada rumah sakit spesialisasi tunggal (sebagai contoh, rumah sakit
mata, rumah sakit gigi, atau rumah sakit bedah tulang).
Catatan: Bila dalam penilaiannya secara seksama dan beralasan JCI memutuskan bahwa rumah sakit
pendaftar tidak memenuhi kriteria kelayakan yang diterbitkan, JCI tidak akan menerima pendaftaran
tersebut atau tidak akan memproses pendaftaran akreditasi dari rumah sakit dan akan memberitahukan
kepada rumah sakit tentang keputusan tersebut.
Bagian I: Persyaratan
Partisipasi Akreditasi
Persyaratan Partisipasi
Akreditasi (APR)
Gambaran Umum
Bagian ini merupakan bab baru dari buku panduan akreditasi ini, terdiri dari persyaratan khusus untuk
berpartisipasi dalam proses akreditasi Joint Commission International dan untuk menjaga penilaian
akreditasi.
Untuk rumah sakit yang akan melakukan akreditasi untuk pertama kalinya, kesesuaian dengan seluruh
syarat APR dinilai selama survei awal. Untuk rumah sakit yang sudah terakreditasi, kesesuaian dengan
APR dinilai sepanjang siklus akreditasi, melalui survei lokasi langsung, Rencana Pengembangan Strategis
(RESTRA), dan pembaharuan secara berkala data dan informasi khusus dari rumah sakit.
Organisasi dapat memenuhi atau belum memenuhi syarat APR. Ketika rumah sakit tidak memenuhi syarat
tertentu dari APR, rumah sakit tersebut diharap melampirkan RESTRA, atau bisa berdampak penempatan
rumah sakit pada posisi Risiko terancam gagal akreditasi, atau dapat berakibat kehilangan akreditasi
dengan semua penolakan untuk mengizinkan dilaksanakannya survei. Bagaimana persyaratan dievaluasi
dan konsekuensi dari yang tidak memenuhi syarat tercatat dalam setiap APR.
Harap dicatat bahwa setiap persyaratan APR nilainya tidak sama dengan bab standar, dan evaluasinya
tidak langsung memberikan kesimpulan dari survey awal lokasi langsung atau survei tiga tahunan. Harap
dicatat juga bahwa tabel berikut, Perubahan Persyaratan, ditunjukkan di sini karena sebagian besar
persyaratan ini sudah ada dari panduan-panduan sebelumnya, tapi tidak dalam bentuk seperti berikut.
Riwayat Persyaratan Ini

Persyaratan
APR.1
APR.2
APR.3
APR.4
Lokasi
publikasi
sebelumnya
Kebijakan dan prosedur
(edisi keempat)
(edisi keempat)
(edisi keempat)
(edisi keempat)
APR.5
Proses akreditasi survei
APR.6

(edisi keempat)
Tujuan
dari
QPS.3
melalui QPS.3.3 (edisi
keempat)
APR.7
Penjelasan
Pemindahan persyaratan dari bagian Laporan
persyaratan di antara pelaksanaan survei ke bagian
ini
Pemindahan persyaratan dari bagian Kebijakan
ketepatan dan kebenaran informasi ke bagian ini
ketepatan dan kebenaran informasi ke bagian ini
survei terfokus JCI dari Panduan akreditasi JCI
(Edisi keempat) ke bagian ini
Pemanjangan proses akreditasi untuk peninjauan
laporan kepada permintaan laporan JCI langsung
kepada lembaga
Pemindahan persyaratan dari bagian Proses survei
langsung ke bagian ini
Pemindahan persyaratan dari bagian Peningkatan
mutu dan keselamatan pasien ke bagian ini ; sebagai
tambahan, pemilihan dan penggunaan kumpulan
indikator disatukan menjadi bab Pemerintahan,
Kepemimpinan dan Pengarahan dari panduan
berikut.
Persyaratan
APR.8
Lokasi
publikasi
sebelumnya
(edisi keempat)
APR.9

(edisi keempat)
APR.10
Kontrak akreditasi
APR.11
PFR.3 (edisi keempat)
APR.12

(edisi keempat)
Penjelasan
Pemindahan persyaratan dari bagian Informasi
mengenai Status Akreditasi yang Tersedia untuk
Umum ke bagian ini.
manajemen pengaduan bagi organisasi terakreditasi
ke bagian ini.
Perluasan bahasa kontrak akreditasi untuk
mengikutsertakan peninjauan kualifikasi penerjemah
JCI.
Pemindahan persyaratan dari bab Hak pasien dan
keluarga ke bagian ini.
Ancaman Kesehatan dan Keselamatan ke bagian ini.
Persyaratan, Dasar Pemikiran, Metode Evaluasi, dan

Konsekuensi Ketidakpatuhan
Persyaratan: APR.1
Rumah sakit memenuhi semua persyaratan informasi dan data tepat waktu kepada Joint Commission
International (JCI).
Dasar Pemikiran untuk APR.1

Ada banyak poin mengenai data dan informasi yang dibutuhkan untuk proses akreditasi. Contohnya
penyelesaian dari aplikasi elektronik (E-App), pengajuan strategi rencana pengembangan (Restra),
pengajuan data parameter berdasarkan kumpulan indikator JCI, semua perubahan dari pimpinan eksekutif
rumah sakit seperti perubahan kepemilikan, permintaan informasi dari departemen pengawasan mutu dan
keselamatan, verifikasi informasi yang diminta oleh program akreditasi JCI diberikan oleh pihak yang
berwenang, atau pemberitahuan sesuai waktunya mengenai maksud dan tujuan untuk permohonan banding
keputusan akreditasi.
Evaluasi APR.1
Evaluasi dilaksanakan terus-menerus selama siklus akreditasi terkait dengan pengajuan yang diperlukan.
Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.1

Jika rumah sakit gagal memenuhi persyaratan informasi dan data hingga waktu yang ditentukan kepada
JCI, rumah sakit akan dianggap berisiko Gagal Akreditasi dan dapat dilakukan survei terfokus..
Kegagalan mengatasi masalah ini tepat waktu atau pada saat survei terfokus akan menyebabkan Kegagalan
Akreditasi. Konsekuensi ini hanya mengacu pada pemenuhan persyaratan itu sendiri dan bukan kepada isi
dari pengajuan rumah sakit kepada JCI. Sebagai contoh, jika informasi pada E-App rumah sakit mengarah
kepada ketidaktepatan/tidak akurat selama periode survei dan membutuhkan perpanjangan survei, rumah
sakit akan menanggung biaya tambahan dari perpanjangan survei. Sebagai tambahan, jika terdapat bukti
bahwa rumah sakit telah memalsukan atau menahan informasi atau bermaksud menghilangkan informasi
yang diajukan kepada JCI, persyaratan dan konsekuensi pada APR.2 akan berlaku.
10
Persyaratan: APR.2
Rumah sakit menyediakan informasi yang lengkap dan akurat kepada JCI selama keseluruhan fase dari
proses akreditasi

JCI menginginkan setiap rumah sakit yang mengajukan akreditasi atau sudah terakreditasi untuk
melaksanakan proses akreditasi secara jujur, berintegritas dan transparan. Hal ini terbukti selama proses
akreditasi dengan menyediakan informasi yang lengkap dan akurat selama proses akreditasi siklus tiga
tahunan.
Rumah sakit menyediakan informasi kepada JCI dengan cara berikut:
Lisan
Observasi langsung dengan atau melalui wawancara atau komunikasi lainnya kepada pegawai JCI
Dokumen elektronik atau hard-copy melalui pihak ketiga, seperti media massa atau laporan
pemerintahan
Untuk persyaratan ini, pemalsuan informasi didefinisikan sebagai pemalsuan (fabrikasi), secara
keseluruhan atau sebagian dari informasi yang diberikan oleh pihak yang mengajukan atau organisasi yang
diakreditasi kepada JCI. Pemalsuan bisa meliputi perubahan draft, perubahan format, atau menghilangkan
isi dokumen atau mengirimkan informasi, laporan, data dan materi palsu lainnya.
Evaluasi APR.2
Evaluasi dari APR ini dimulai sejak proses pendaftaran dan terus berlanjut hingga rumah sakit tersebut
terakreditasi oleh atau mencari akreditasi dari JCI

Jika JCI meyakini bahwa rumah sakit memasukkan informasi yang tidak akurat atau palsu atau
mempresentasikan informasi yang tidak akurat atau palsu ke surveyor, maka rumah sakit akan dianggap
Berisiko Gagal Akreditasi dan kemungkinan perlu menjalani survei terfokus. Kegagalan mengatasi
masalah ini tepat waktu atau pada saat survei terfokus dapat berakibat Kegagalan Akreditasi.
Persyaratan: APR.3
Rumah sakit melaporkan segala perubahan pada profil rumah sakit (data elektronik) atau informasi yang
diberikan kepada JCI dalam jangka waktu 15 hari melalui E-App sebelum dan selama survei.

Untuk memahami kepemilikan, lisensi, cakupan dan volume pelayanan pasien, dan jenis fasilitas
pelayanan pasien, serta faktor lainnya, JCI mengumpulkan informasi utama mengenai profil rumah sakit
melalui E-App. JCI harus mempertimbangkan keputusannya ketika salah satu faktor tersebut mengalami
perubahan yang sesuai atau di luar lingkup rencana survei awal atau lingkup dari penghargaan akreditasi
saat ini. Dengan demikian, rumah sakit memberitahu JCI sebelum perubahan atau dalam 15 hari dari
perubahan informasi utama dari profil rumah sakit, berikut yang termasuk tapi tidak hanya terbatas pada
penjelasan di bawah ini:
Perubahan nama dan atau kepemilikan rumah sakit
Pencabutan atau pembatasan izin operasional, keterbatasan atau penutupan layanan pasien, sanksi
pegawai profesional atau staf lainnya, atau tuntutan peraturan dan hukum yang dilakukan oleh
pihak departemen kesehatan yang berwenang.
Perubahan fungsi atau penggunaan dari gedung pelayanan pasien, pembangunan baru atau
perluasan dari gedung pelayanan pasien, atau penempatan bangunan pada lokasi komunitas yang
baru, untuk perluasan jenis dan volume pelayanan pasien 25% atau lebih dengan yang disebutkan
11
dalam profil rumah sakit atau tidak di laporkan sebagai lokasi pelayanan pasien melalui E-App,
atau tidak dimasukkan dalam lingkup survei akreditasi sebelumnya.
Bermaksud memperluas kapasitas rumah sakit untuk menyediakan pelayanan tanpa adanya
pembaruan, renovasi atau perluasan fasilitas sebanyak 25% atau lebih, yang diukur berdasarkan
volume pasien, ruang lingkup pelayanan, atau tolak ukur yang sesuai lainnya.
Penambahan atau penghapusan, satu atau lebih jenis pelayanan kesehatan, misalnya penambahan
unit dialisis atau penutupan perawatan trauma.
Rumah sakit telah melaksanakan merger, konsolidasi, mengakusisi lahan, pelayanan atau program
yang belum terakreditasi yang bisa di aplikasikan standar JCI.
Ketika perubahan yang signifikan terjadi, JCI bisa melakukan kembali survei terfokus secara keseluruhan
atau sebagian dari rumah sakit atau untuk pertama kalinya pada kasus pelayanan atau fasilitas baru.
Akreditasi JCI tidak secara otomatis memperpanjang akreditasi pada pelayanan dan fasilitas baru tanpa
evaluasi secara langsung.
Evaluasi APR.3
Evaluasi dari APR ini dilaksanakan selama proses aplikasi elektronik dan berlangsung terus selama rumah
sakit diakreditasi atau menginginkan akreditasi JCI. Laporan perubahan dievaluasi secara tidak langsung
atau dengan survei terfokus.

Apabila rumah sakit tidak menyediakan pemberitahuan kepada JCI di awal atau dalam 15 hari dari
terjadinya perubahan, rumah sakit akan diposisikan sebagai Berisiko Gagal Akreditasi dan survei terfokus
akan dilaksanakan.
Persyaratan: APR.4
Rumah sakit mengizinkan evaluasi langsung pemenuhan standar dan kebijakan atau verifikasi mengenai
mutu dan keselamatan, laporan atau kewenangan regulasi berada di bawah kebijaksanaan JCI.

Perolehan akreditasi JCI memiliki arti bahwa rumah sakit menyatakan kepada publik, badan pemerintahan,
sumber pendanaan, dan pihak lainnya bahwa rumah sakit memenuhi standar JCI dan kebijaksanaan
akreditasi sepanjang waktu. Dengan demikian, perlu dipahami bahwa JCI memiliki kewenangan untuk
memasuki seluruh atau sebagian rumah sakit dengan pemberitahuan atau tanpa pemberitahuan untuk
memastikan terpenuhinya standar dan kebijakan akreditasi dan/atau memberikan perhatian terhadap
evaluasi mutu dan keselamatan pasien setiap saat selama seluruh fase akreditasi. Surveyor akan selalu
menunjukkan surat tanda pengenal resmi dan setidaknya satu bentuk lain identitas sebagai perwakilan JCI
ketika kunjungan dilaksanakan tanpa pemberitahuan sebelumnya.
Evaluasi APR.4
Evaluasi dari persyaratan ini dilaksanakan selama fase akreditasi

JCI akan menarik akreditasi dari rumah sakit yang menyangkal atau membatasi akses dari pihak staf JCI
yang berwenang untuk melaksanakan evaluasi langsung.
12
Persyaratan: APR.5
Rumah sakit memperbolehkan JCI untuk meminta (dari rumah sakit atau lembaga lain di luar rumah sakit)
dan meninjau kembali laporan hasil evaluasi lain dari lembaga publik berupa berkas asli atau foto kopi
legalisir.

Untuk melaksanakan survei akreditasi yang menyeluruh, JCI mengumpulkan informasi dari berbagai
aspek operasional rumah sakit. Lembaga publik selain JCI menilai area yang berhubungan dengan
keselamatan dan mutu, sebagai contoh inspeksi keselamatan kebakaran, inspeksi situasi kerja staf, dan
evaluasi dari mutu dan keselamatan dari insiden/kejadian yang dilaporkan pihak lokal berwenang.
Evaluasi ini membantu menambah mengulas kembali akreditasi tapi melalui dasar dan fokus yang
berbeda. Evaluasi ini bisa menyediakan informasi yang dibutuhkan JCI untuk membuat keputusan
akreditasi.
Evaluasi APR.5
Apabila diminta, rumah sakit menyediakan JCI dengan semua catatan resmi, laporan dan rekomendasi dari
lembaga lain seperti lembaga yang membidangi perizinan, pemeriksaan, peninjauan ulang, pemerintahan
dan perencanaan. JCI juga bisa meminta laporan secara langsung dari lembaga lain. Laporan tersebut bisa
diminta selama berlangsungnya fase akreditasi, termasuk selama survei akreditasi atau sebagai bagian dari
evaluasi yang menyangkut insidens atau mutu.

Ketika rumah sakit gagal menyediakan laporan resmi ketika diminta pada saat survei langsung,
standarisasi yang berhubungan akan di nilai berdasarkan kepatuhan dan bisa dilaksanakan survei lanjutan
rumah sakit untuk mengulas kembali laporan dan standarisasi yang berhubungan. Ketika rumah sakit gagal
menyediakan laporan yang diminta selama berlangsungnya akreditasi, survei terfokus akan dilaksanakan.
Persyaratan: APR.6
Rumah sakit mengizinkan staf program akreditasi JCI dan anggota dewan direksi JCI untuk mengamati
survei langsung.

Staf program akreditasi JCI memiliki alasan untuk mengawasi surveyor baru, mengevaluasi standar baru
dan mengevaluasi perubahan pada proses survei langsung, di luar aktivitas lainnya. Dewan direksi JCI
menyetujui kebijakan dan strategi akreditasi yang terbaik dengan pemahaman penuh dari proses akreditasi
yang didapat dari pengawasan tersebut.
Evaluasi APR.6
Pengawasan bisa dilaksanakan saat fase apapun dalam proses akreditasi berlangsung dan terhubung
dengan semua jenis survei langsung. Apabila pengawas merupakan orang selain staf dan dewan direksi
JCI, maka rumah sakit akan mendapat permintaan khusus dari JCI untuk pengawas tersebut.

Rumah sakit akan dikenakan seluruh biaya perjalanan yang tidak dapat dikembalikan berhubungan dengan
penolakan rumah sakit akan pengawasan oleh staf program akreditasi JCI atau dewan direksi.
13
Persyaratan: APR.7
Rumah sakit bergabung dalam sistem penilaian perkembangan mutu dengan kumpulan indikator Joint
Commission International. Pimpinan rumah sakit memilih parameter klinis dari kumpulan indikator yang
sesuai dengan populasi dan pelayanan pasien rumah sakit. Ketika kumpulan indikator tidak dapat
diaplikasikan untuk populasi dan pelayanan pasien rumah sakit, pihak rumah sakit berkonsultasi dengan
staf JCI menyangkut pengecualian dari penilaian persyaratan APR.7.
Rumah sakit menggunakan spesifikasi kumpulan indikator terkini dan mengikuti persyaratan untuk
pemilihan, penggunaan dan pengajuan data seperti yang terdapat pada situs kumpulan indikator JCI, yang
bisa diakses secara langsung melalui koneksi langsung portal kustomer JCI. Situs kumpulan indikator JCI
menjelaskan persyaratan terkini yang berhubungan dengan hal-hal berikut:
1) Jumlah minimal dari set parameter atau parameter individual yang harus dipilih dan diterapkan
2) Proses untuk mendapatkan pengecualian dari persyaratan APR.7 ketika kumpulan indikator tidak
dapat diaplikasikan bagi populasi dan pelayanan pasien yang disediakan rumah sakit
3) Proses pengumpulan dan agregasi untuk data kumpulan indikator
4) Tanggal efektif dan proses pengajuan pendataan per kuartal.
5) Penggunaan data kumpulan indikator pada proses akreditasi
6) Kriteria untuk menentukan penggunaan atau penggantian kumpulan indikator
7) Pengelolaan masalah kualitas

Peni. Kumpulan indikator Joint Commission International memberikan keseragaman, ketepatan spesifikasi
dan standarisasi data yang dikumpulkan sehingga dapat dilakukan perbandingan di dalam rumah sakit dan
antar rumah sakit.
Pengumpulan, analisis dan penggunaan data merupakan inti dari proses akreditasi JCI. Data dapat
menunjang perbaikan yang berkesinambungan bagi rumah sakit. Data juga bisa menyediakan arus
informasi yang berkesinambungan bagi JCI dalam mendukung kelangsungan perbaikan rumah sakit
selama proses akreditasi berlangsung.
Kedua tujuan ini didapatkan terbaik jika rumah sakit memilih kumpulan indikator yang mengarah pada
proses dan menghasilkan data yang akan menuntun perkembangan dari perawatan pasien. Indikator yang
nyaman dan mudah jarang sekali memiliki tujuan penting; dan juga sesuai dengan ekspektasi JCI bagi
rumah sakit untuk mendemonstrasikan kesinambungan perbaikan selama proses akreditasi.
Pemilihan dan penggunaan kumpulan indikator diintegrasikan ke dalam prioritas parameter rumah sakit,
seperti yang dijabarkan dalam standar GLD.5, GLD.11, dan GLD.11.1.
Evaluasi APR.7
Pemilihan, penggunaan dan pengajuan data setidaknya sesuai nilai minimal dari kumpulan indikator JCI
dievaluasi secara menyeluruh selama proses akreditasi berlangsung. Penilaian keduanya selama proses
survei langsung dan melalui penilaian dari data yang telah diajukan secara berkala selama proses
akreditasi.

Rumah sakit akan dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan survei terfokus akan dilaksanakan jika rumah
sakit ditemukan tidak memenuhi persyaratan sesuai aplikasi persyaratan yang ada pada situs standar
kumpulan indikator JCI.
14
Persyaratan: APR.8
Rumah sakit secara tepat menampilkan status akreditasi, program dan pelayanan yang sesuai dengan
akreditasi JCI.

Situs, iklan dan promosi rumah sakit serta informasi lain yang dibuat bagi publik secara tepat
menggambarkan ruang lingkup program dan pelayanan yang diakreditasi oleh JCI.
Evaluasi APR.8
Kesesuaian dengan persyaratan dinilai selama seluruh fase berlangsungnya akreditasi rumah sakit.

Kegagalan rumah sakit untuk menarik atau dengan kata lain memperbaiki informasi yang tidak akurat
akan menempatkan organisasi dalam kondisi Berisiko Gagal Akreditasi dan survei terfokus akan
dilaksanakan.
Persyaratan: APR.9
Setiap individu anggota staf rumah sakit (klinisi atau administrasi) bisa melaporkan sehubungan dengan
keselamatan dan mutu pelayanan pasien kepada JCI tanpa campur tangan pihak rumah sakit.
Untuk mendukung budaya keselamatan, rumah sakit harus mengkomunikasikan kepada staf bahwa
pelaporan tersebut diizinkan. Sebagai tambahan, rumah sakit harus menjelaskan kepada staf tidak akan ada
sanksi disipliner (sebagai contoh, penghentian, mutasi atau perubahan kondisi atau jam kerja) atau sanksi
informal (sebagai contoh, pelecehan, isolasi atau tekanan) sebagai ancaman atau diberikan sehubungan
dengan pelaporan kepada JCI.

Untuk menciptakan lingkungan pelaporan yang aman, pihak rumah sakit mengedukasi seluruh staf
sehubungan dengan keselamatan atau mutu pelayanan pasien yang disediakan rumah sakit, staf dapat
melaporkan kepada JCI. Rumah sakit juga memberitahukan kepada stafnya bahwa tidak akan ada sanksi
disiplin atau hukuman bagi anggota staf yang melaporkan karena staf sudah melaporkan kekhawatirannya
akan keselamatan atau mutu pelayanan kepada JCI.
Evaluasi APR.9
Penilaian persyaratan ini berlangsung selama di semua fase proses akreditasi dan tidak hanya terbatas pada
informasi dari aktivitas langsung dan tidak langsung yang termasuk di dalamnya atau dari penyelidikan
pengajuan pengaduan kepada JCI.

Laporan yang telah dikonfirmasi mengenai tindakan pembalasan kepada staf yang melaporkan masalah
keselamatan dan mutu pasien kepada JCI akan memposisikan rumah sakit dalam keadaan berisiko gagal
akreditasi dan survei terfokus akan dilaksanakan.
Persyaratan: APR.10
Rumah sakit mengatur ketersediaan Jasa penerjemah dan juru bahasa (interpreter). Jasa penerjemah dan
juru bahasa untuk survei akreditasi dan semua aktivitas yang berhubungan. disediakan oleh penerjemah
berlisensi dan juru bahasa profesional yang tidak memiliki hubungan dengan pihak rumah sakit.
15

Integritas dari proses penilaian langsung, begitu juga dengan integritas hasil akhir, bergantung pada
pemahaman percakapan antara staf dan surveyor yang tepat dan tidak ada bias; dan staf rumah sakit bisa
berkomunikasi dengan efektif dalam bahasa mereka sendiri kepada surveyor. Untuk memastikan tidak
ketepatan dan tidak adanya bias dalam proses penerjemahan dan penafsiran, maka disediakan individu
yang berlisensi untuk memenuhi jasa penerjemahan dan penafsiran, dengan bukti pengalaman dalam jasa
penerjemahan dan/atau penafsiran bidang kesehatan. Individu yang menyediakan jasa penerjemahan dan
penafsiran bukan dari mantan atau pekerja rumah sakit dan tidak memiliki konflik kepentingan, seperti
hubungan kekeluargaan atau pegawai rumah sakit di cabang yang lain. Individu yang menyediakan jasa
penerjemah dan penafsiran tidak pernah melayani konsultasi apapun dari rumah sakit dalam hubungannya
dengan akreditasi atau persiapan akreditasi, dengan pengecualian dalam hal bantuan penerjemahan
dokumen yang dibutuhkan oleh JCI dalam bahasa inggris atau memberikan jasa penerjemah dan
penafsiran pada survei sebelumnya.
Evaluasi APR.10
Rumah sakit akan mengajukan lisensi dan resume penerjemah yang terpilih tidak lebih dari enam (6)
minggu sejak dimulainya survei langsung JCI. Staf program akreditasi JCI akan mengumpulkan
pernyataan yang ditandatangani dari tiap penerjemah bahwa tidak ada konflik kepentingan dengan rumah
sakit. Untuk tipe lain dari survei langsung, seperti survei terfokus, surveyor dan/atau anggota staf program
akreditasi JCI akan menilai kredensial dari penerjemah.

Ketika penerjemah ditemukan tidak kompeten karena tidak memiliki lisensi profesional atau memiliki
konflik kepentingan dengan rumah sakit, survei akan dihentikan hingga penerjemah pengganti yang layak
ditemukan. Rumah sakit bertanggung jawab untuk seluruh biaya yang berhubungan dengan keterlambatan,
termasuk penjadwalan ulang dari anggota survei jika dibutuhkan.
Persyaratan: APR.11
Rumah sakit memberitahukan kepada masyarakat mengenai cara menghubungi pihak manajemen rumah
sakit dan JCI untuk melaporkan kekhawatiran akan kualitas keselamatan dan mutu pasien.
Metode pemberitahuan dapat berupa, namun tidak terbatas pada, penerbitan dan distribusi informasi
mengenai JCI, termasuk informasi kontak, dalam bentuk brosur atau situs rumah sakit yang memuat
informasi.

Standar JCI bagi rumah sakit adalah rumah sakit memiliki mekanisme penerimaan dan tanggapan yang
tepat waktu pada keluhan/aduan, konflik dan kekhawatiran akan mutu dan keselamatan perawatan pasien. .
Rumah sakit harus mengumumkan kepada masyarakat yang menerima pelayanan mengenai cara
mengakses proses ini.
Rumah sakit juga harus menginformasikan kepada masyarakat tentang cara melaporkan sehubungan
dengan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien kepada JCI, khususnya ketika rumah sakit belum
mampu memecahkan masalah tersebut secara efektif.
Evaluasi APR.11
Surveyor akan menilai bagaimana rumah sakit memenuhi persyaratan selama proses evaluasi langsung.

SIP akan dibutuhkan ketika rumah sakit ditemukan tidak memenuhi persyaratan
16
Persyaratan: APR.12
Rumah sakit menyediakan perawatan pasien dalam lingkungan yang tidak memiliki risiko atau
mengancam keselamatan pasien, kesehatan komunitas atau keselamatan staf.

Rumah sakit yang dipercaya pasien, staf dan masyarakat dinyatakan berisiko rendah dan merupakan
tempat yang aman. Oleh karena itu, rumah sakit menjaga kepercayaan dengan melakukan peninjauan dan
pengawasan terhadap praktik keselamatan.
Evaluasi APR.12
Penilaian dilaksanakan terutama selama proses survei berlangsung dan juga melalui laporan atau
pengaduan dari rumah sakit lain, dan/atau sanksi dari pihak yang berwenang selama seluruh fase
akreditasi berlangsung.

Ancaman langsung yang ditemukan saat survei akan menghentikan proses survei selama ancaman tersebut
ditangani atau hingga rumah sakit, tim survei dan staf program akreditasi JCI bisa memediasi
permasalahan tersebut. Hingga permasalahan tersebut ditangani, rumah sakit berada dalam kondisi
Berisiko Gagal Akreditasi dan survei terfokus akan dilaksanakan.
17
Bagian II: Standar yang

Berfokus pada Pasien
18
Sasaran Internasional
Keselamatan Pasien (IPSG)
Perubahan pada bab IPSG
Standar
Perubahan
Penjelasan
IPSG.1
Perubahan
persyaratan
Dua EP dihilangkan untuk kepentingan kejelasan persyaratan secara

menyeluruh
IPSG.2
Perubahan
persyaratan
Perluasan maksud dan tujuan untuk menambahkan dua standar

tambahan untuk komunikasi lisan/telepon: melaporkan hasil kritis
untuk uji diagnosis (IPSG 2.1; sebelumnya standar AOP 5.3.1, Edisi
Keempat) dan pengoperan pelayanan pasien (IPSG. 2.2, standar baru);
menekankan pada pentingnya kepatuhan pada tiga hal yang
berhubungan dengan perbedaan komunikasi
IPSG.2.1
Perubahan
persyaratan
Pemindahan persyaratan dari AOP 5.3.1 (Edisi Keempat) untuk

menekankan bahwa pelaporan nilai kritis uji diagnosis adalah sama
pentingnya dengan masalah komunikasi.
IPSG.2.2
Standar baru
Pemasukkan persyaratan baru mengenai proses serah terima pelayanan

pasien yang efektif di dalam rumah sakit
IPSG.3 dan Perubahan

IPSG.3.1
persyaratan
Pemecahan IPSG.3 (Edisi Keempat) menjadi 2 standar untuk

memperjelas harapan terhadap obat-obatan high-alert (termasuk obat
yang memiliki nilai persentase yang tinggi akan eror/kejadian sentinel
dan obat yang terlihat/terdengar serupa; IPSG.3) dan elektrolit pekat
(IPSG 3.1), menekankan pada kepatuhan yang lebih terfokus akan
perihal dua perbedaan masalah medikasi tersebut.
IPSG.4 dan Perubahan

IPSG.4.1
persyaratan
Pemecahan IPSG.4 (Edisi Keempat)menjadi 2 standar untuk

memperjelas tujuan dan isi dari dari proses verifikasi preoperatif dan
pendekatan terhadap prosedur jeda
IPSG.5
Perubahan
persyaratan
Pemaduan elemen-elemen dari PCI. 9 (Edisi Keempat), sehingga

menyatukan persyaratan akan kebersihan tangan menjadi satu standar
IPSG.6
Perubahan
persyaratan
Klarifikasi akan pentingnya melakukan pengkajian risiko jatuh dan

pengkajian ulang pada pasien rawat inap maupun rawat jalan.
Catatan: Tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja.
Persyaratan yang pada Buku Panduan Edisi Keempat berada dalam bab ini dan sekarang dimasukkan
dalam bab lain dalam Buku Panduan Edisi Kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya,
dicantumkan dalam tabel Perubahan pada bab tersebut.
Standar yang dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan Edisi Keempat namun telah dihapus
dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor Edisi Keempat): Tidak ada.
Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses
tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang
setelah teks isi
standar tersebut.
19
Sasaran, Standar, Maksud dan Tujuan, serta

Elemen Penilaian
Sasaran 1: Mengidentifikasi Pasien dengan Tepat
Standar IPSG.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk meningkatkan ketepatan identifikasi
pasien.
Maksud dan Tujuan IPSG.1

Keliru mengidentifikasi pasien terjadi di hampir semua aspek diagnosis dan pengobatan. Dalam keadaan
pasien masih dibius, mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; mungkin pindah tempat tidur,
pindah kamar, atau pindah lokasi di dalam rumah sakit; mungkin juga pasien memiliki cacat indra atau
rentan terhadap situasi berbeda yang dapat menimbulkan kekeliruan pengidentifikasian. Tujuan sasaran ini
adalah dua hal: pertama, mengidentifikasi dengan tepat pasien tertentu sebagai individu yang akan diberi
layanan atau pengobatan tertentu; kedua, mencocokkan layanan atau perawatan dengan individu yang
tepat.
Kebijakan dan/atau prosedur ini memerlukan setidaknya dua bentuk untuk mengidentifikasi pasien, seperti
nama pasien, nomor identifikasi, tanggal lahir, gelang berkode batang atau cara lain. Nomor kamar pasien
atau lokasi tidak dapat digunakan untuk identifikasi. Pemakaian dua bentuk identifikasi berlaku di seluruh
lokasi rumah sakit, seperti misalnya pelayanan rawat jalan atau lokasi rawat jalan lainnya, unit gawat
darurat, atau kamar operasi.
Dua macam bentuk pengidentifikasi pasien yang berbeda diperlukan pada keadaan apapun yang
melibatkan tindakan intervensi pada pasien. Sebagai contoh, pasien diidentifikasi sebelum mendapatkan
terapi (seperti pemberian obat, pemberian darah atau produk darah; menyajikan nampan dengan diet ketat;
atau melakukan terapi radiasi); melakukan tindakan prosedur (seperti memasukkan jalur intravena atau
hemodialisis); dan sebelum tindakan diagnosis (seperti mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium penunjang), atau melakukan kateterisasi jantung atau prosedur diagnosis
radiologi. Mengidentifikasi pasien koma yang tidak memiliki bentuk identifikasi juga termasuk dalam hal
ini.
Elemen Penilaian IPSG.1

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua macam pengidentifikasi pasien, tidak termasuk di dalamnya
penggunaan nomor kamar pasien atau lokasi.
2. Pasien diidentifikasi sebelum diberikan terapi dan dilakukan tindakan prosedur.
3. Pasien diidentifikasi sebelum tindakan diagnosis (lihat AOP.5.7, EP 2)
Sasaran 2: Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

Standar IPSG.2
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk meningkatkan efektivitas dari
komunikasi lisan dan/ atau telepon di antara para pemberi pelayanan.
20
Standar IPSG.2.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses serah terima untuk hasil kritis dari uji
diagnostik.
Standar IPSG.2.2
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses komunikasi untuk serah terima.
Maksud dan Tujuan IPSG.2 sampai IPSG.2.2

Komunikasi efektif, yaitu singkat, akurat, lengkap, jelas dan mudah dimengerti oleh penerima pesan akan
mengurangi kesalahan sehingga meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat berupa elektronik,
lisan, atau tertulis. Pelayanan pasien dapat dipengaruhi oleh komunikasi yang tidak baik termasuk perintah
lisan atau telepon untuk tata laksana pasien, atau komunikasi via telepon untuk nilai kritis pemeriksaan,
dan komunikasi serah terima. Komunikasi serah terima (handover) dapat juga dinyatakan sebagai
komunikasi untuk proses pengoperan (handoff). Komunikasi dengan risiko kesalahan terbesar adalah
perintah untuk tata laksana pasien yang diberikan secara lisan dan yang diberikan via telepon bila hal
tersebut diizinkan oleh peraturan dan perundang-undangan negara. Aksen yang berbeda, dialek, dan
artikulasi dapat membuat penerima pesan sulit memahami perintah yang diberikan. Sebagai contoh, nama
obat dan nomor yang memiliki bunyi serupa seperti eritromisin-azitromisin atau lima belas-lima puluh
dapat mempengaruhi ketepatan instruksi. Suara di latar belakang, interupsi, atau nama obat yang tidak
familiar serta terminologi dapat memperburuk situasi. Setelah diterima, perintah lisan harus ditulis
sehingga menjadi instruksi yang tertulis, hal ini akan menambah kompleksitas dan risiko dalam proses
pemberian instruksi.
Pelaporan nilai kritis dari suatu uji diagnostik juga merupakan suatu isu dalam keselamatan pasien. Uji
diagnosis termasuk di dalamnya, namun tidak hanya terbatas pada, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, pemeriksaan kedokteran nuklir, prosedur ultrasonografi, MRI dan pemeriksaan
diagnosis jantung. Termasuk di dalamnya nilai kritis untuk pemeriksaan diagnosis di samping tempat tidur
pasien, seperti pemeriksaan di tempat perawatan pasien, radiografi portabel, USG di samping tempat tidur
pasien, atau ekokardiografi transesofageal. Hasil uji yang berada di luar kisaran normal dapat
diindikasikan sebagai kondisi dengan risiko tinggi atau mengancam nyawa. Sistem pelaporan formal yang
mendeskripsikan dengan jelas nilai kritis dari uji diagnostik dikomunikasikan kepada para tenaga medis,
dan proses dokumentasi informasi akan mengurangi risiko pasien. (Lihat juga AOP.5.4)
Praktik yang aman mengenai proses komunikasi lisan atau telepon termasuk poin di bawah ini:
Membatasi komunikasi lisan untuk proses peresepan obat atau instruksi pemberian obat untuk
situasi darurat dimana komunikasi tertulis atau elektronik memang tidak mungkin dilakukan.
Sebagai contoh, instruksi lisan tidak diperbolehkan bila penulis resep ada di lokasi dengan rekam
medis pasien tersedia. Instruksi lisan dibatasi untuk situasi di mana sulit atau tidak mungkin
melakukan penulisan di dokumen atau secara elektronik, seperti saat prosedur yang
mengharuskan tangan steril.
Pembuatan panduan untuk permintaan dan penerimaan hasil uji untuk keadaan darurat atau
pemeriksaan CITO, identifikasi dan definisi dari pemeriksaan kritis dan nilai kritis, kepada siapa
dan oleh siapa nilai kritis tersebut dilaporkan, serta pemantauan kepatuhan.
Penerima informasi menuliskan (atau memasukkan ke komputer) instruksi lengkap atau hasil
pemeriksaan; penerima informasi membaca instruksi atau hasil pemeriksaan; dan pemberi
informasi melakukan konfirmasi bahwa semua sudah ditulis, dan pembacaan ulangnya (read
back) adalah benar/akurat. Penggunaan alternatif yang diizinkan dalam keadaan yang tidak
memungkinkan untuk dilakukan pembacaan ulang (read back), seperti di dalam ruang operasi dan
situasi darurat di unit gawat darurat atau unit perawatan intensif. (Lihat COP.2.2; MMU.4;
MMU.4.1; dan MOI. 11, EP 1)
21
Serah terima pelayanan pasien di dalam rumah sakit terjadi antara

Sesama tenaga kesehatan seperti antar dokter atau dari dokter ke tenaga kesehatan lain, atau antar
tenaga kesehatan saat pergantian waktu kerja;
Antara level yang berbeda di dalam rumah sakit seperti saat pasien dipindahkan dari ruang ICU ke
ruang perawatan penyakit dalam atau dari instalasi gawat darurat ke ruang operasi; dan
Dari ruang perawatan pasien ke departemen untuk tindakan diagnosis atau departemen lain seperti
radiologi atau fisioterapi.
Ketidaklengkapan informasi dalam komunikasi dapat terjadi dalam proses serah terima pasien dan akan
berakhir dengan kejadian yang tidak diharapkan. Latar belakang suara, interupsi dan gangguan lain yang
berasal dari aktivitas unit dapat menghambat proses komunikasi mengenai informasi pasien yang penting.
Standarisasi yang mencakup hal-hal penting dalam komunikasi antara pasien, keluarga, pengurus pasien,
dan tenaga kesehatan akan memberikan perbaikan yang signifikan untuk hasil yang berkaitan dengan
proses serah terima dalam pelayanan pasien. (Lihat juga ACC.3)

1. Instruksi lisan yang lengkap didokumentasikan dan dilakukan pembacaan ulang (read back) oleh
penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi instruksi.
2. Instruksi via telepon di dokumentasikan dan dibaca ulang oleh penerima pesan dan dikonfirmasi
pemberi pesan.
3. Hasil pemeriksaan didokumentasikan dengan lengkap dan dibaca ulang oleh penerima pesan dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
Elemen Penilaian IPSG.2.1

1. Rumah sakit memiliki definisi dari nilai kritis untuk masing-masing tipe uji diagnostik.
2. Rumah sakit telah mengidentifikasi oleh siapa dan kepada siapa akan dilaporkan hasil kritis dari suatu
uji diagnostik.
3. Rumah sakit mengidentifikasi rincian informasi yang harus dicantumkan dalam rekam medis pasien.
Elemen Penilaian IPSG.2.2.

1. Hal penting yang telah distandarisasi dikomunikasikan oleh tenaga kesehatan selama proses serah
terima berlangsung.
2. Formulir, perangkat, dan metode yang telah distandarisasi mendukung proses serah terima yang
lengkap dan konsisten.
3. Data mengenai komunikasi serah terima dilacak dan digunakan untuk meningkatkan pendekatan yang
aman dalam komunikasi serah terima.
Sasaran 3: Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Risiko

Tinggi
Standar IPSG.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan
obat-obatan risiko tinggi.
Standar IPSG.3.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk mengatur keamanan penggunaan
elektrolit pekat.
22
Maksud dan Tujuan IPSG.3 dan IPSG.3.1

Manajemen yang memadai diperlukan untuk memastikan keselamatan pasien ketika rencana tata laksana
pasien mencakup pemberian obat-obatan. Obat apapun, bahkan yang dapat dibeli tanpa resep, bila tidak
digunakan secara benar dapat menyebabkan cedera. Namun, cedera yang disebabkan oleh obat-obatan
berisiko tinggi lebih sering terjadi, dan cedera yang diakibatkan umumnya lebih berat bila pemberiannya
tidak benar. Hal tersebut dapat memperberat penderitaan pasien dan berpotensi untuk menambah biaya
perawatan pasien.
Yang termasuk di dalam obat-obatan berisiko tinggi (high alert medication) adalah:
Obat-obatan yang memiliki persentase eror dan/atau kejadian sentinel yang tinggi, seperti insulin,
heparin, atau obat kemoterapi; dan
Obat-obatan yang memiliki nama, kemasan, dan label atau penggunaan klinis yang terlihat
dan/atau terdengar serupa (LASA), seperti Xanax dan Zantac atau hidralazin dan hidroksizin
Obat-obatan yang memiliki nama yang terlihat atau terdengar serupa (LASA) jumlahnya sangat banyak.
Kebingungan terhadap nama obat merupakan penyebab kesalahan yang kerap terjadi dalam penggunaan
obat-obatan di seluruh dunia. Berikut adalah hal yang memberikan kontribusi terhadap kebingungan:
Pengetahuan akan nama obat yang tidak lengkap;
Produk yang baru beredar;
Kemasan atau label yang serupa;
Kegunaan klinis yang serupa;
Sediaan, dosis, dan frekuensi pemberian yang serupa; dan
Peresepan yang sulit dibaca atau kesalahpahaman dalam proses instruksi lisan.
Daftar obat berisiko tinggi dan obat-obatan yang terlihat atau terdengar serupa (LASA) dapat diperoleh
dari organisasi seperti misalnya WHO atau Institut untuk Praktik Pengobatan Aman (Institute for Safe
Medication Practices (ISMP), atau dari kepustakaan.
Masalah kekeliruan obat yang kerap dikutip adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak disengaja,
(misalnya, kalium klorida [sama atau lebih besar dari 2 mEq/mL], kalium fosfat [sama atau lebih besar
dari 3 mmol/mL], natrium klorida [lebih besar dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama atau lebih besar
dari 50%]). Kesalahan dapat terjadi jika staf belum sungguh-sungguh mengenal unit perawatan pasien,
yang dipekerjakan adalah perawat kontrak yang tidak diberi pengenalan secara memadai, atau dalam
keadaan darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau menghilangkan kejadian ini adalah
dengan menyusun proses pengelolaan obat yang patut diwaspadai; termasuk memindahkan elektrolit
konsentrat dari unit perawatan pasien ke farmasi. (Lihat juga MMU.3)
Rumah sakit perlu membuat daftar seluruh obat-obatan yang memiliki risiko yang bermakna terhadap
pasien dengan menggunakan data dari rumah sakit yang terkait dengan penggunaan obat-obatan, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan berbagai informasi lain yang berhubungan. Daftar tersebut
mencakup identifikasi obat yang berisiko menyebabkan kejadian yang tidak diharapkan, begitu juga yang
berpotensi menyebabkan kebingungan karena terlihat/terdengar serupa. Sebagai bahan rujukan dalam
mengelompokkan obat-obatan, rumah sakit dapat melihat dari kepustakaan dan/atau Departemen
Kesehatan. Penyimpanan obat-obatan tersebut bertujuan mengurangi kemungkinan pemberian yang
tidak diharapkan atau memberikan petunjuk yang ideal terhadap penggunaan obat-obatan secara benar.
Strategi peningkatan keselamatan dalam penggunaan obat-obatan berisiko tinggi dibuat spesifik
terhadap masing-masing risiko yang dapat ditimbulkan oleh masing-masing obat, dan selain strategi
untuk penyimpanan obat berisiko tinggi, termasuk juga pencantuman proses peresepan, penyiapan,
pemberian, dan pemantauan obat perlu dipertimbangkan sebagai tambahan. Rumah sakit perlu
mengidentifikasi area-area yang memang perlu menggunakan elektrolit pekat berdasarkan pada bukti
ilmiah dan praktik profesional, seperti unit gawat darurat atau ruang operasi, dan perlu mengidentifikasi
cara pelabelan yang jelas dan penyimpanan di area tersebut sehingga aman dan terlindung untuk
mencegah pemberian yang tidak diharapkan.
23

1. Rumah sakit memiliki daftar obat-obatan berisiko tinggi, termasuk di dalamnya obat-obatan yang
terlihat/terdengar serupa (LASA), dan daftar tersebut dibuat berdasarkan data yang dimiliki rumah
sakit.
2. Rumah sakit menerapkan strategi untuk meningkatkan keselamatan penggunaan obat-obatan berisiko
tinggi, yang termasuk di dalamnya proses penyimpanan yang spesifik, proses peresepan, penyiapan,
pemberian, atau pemantauan.
3. Keseragaman akan lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat-obatan berisiko tinggi, termasuk obatobatan yang terlihat/terdengar serupa (LASA) di seluruh rumah sakit.

1. Rumah sakit memiliki proses untuk mencegah pemberian elektrolit pekat yang tidak diharapkan.
2. Elektrolit pekat hanya boleh berada di unit-unit pelayanan pasien yang telah ditentukan.
3. Diperlukan penyimpanan dan pemberian label yang jelas untuk elektrolit pekat yang berada di unit
pelayanan pasien untuk mendukung keamanan pemberiannya.
Sasaran 4: Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar,

Prosedur yang Benar, Pembedahan pada Pasien yang
Benar
Standar IPSG.4
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk memastikan lokasi yang benar, prosedur yang
benar, dan pasien bedah yang benar.
Standar IPSG.4.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses jeda di kamar operasi sesaat sebelum operasi untuk
memastikan lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien bedah yang benar.
Maksud dan Tujuan IPSG.4 dan IPSG.4.1

Lokasi pembedahan yang salah, prosedur yang salah, pembedahan pada pasien yang salah adalah peristiwa
mengkhawatirkan yang sangat umum terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini diakibatkan komunikasi yang
tidak efektif atau tidak memadai antara anggota tim bedah, kurangnya keterlibatan pasien pada pemberian
tanda-tanda lokasi pembedahan, dan kurang memadainya prosedur verifikasi lokasi pembedahan. Di
samping itu, faktor-faktor yang sering kali turut berkontribusi adalah: kurangnya keterlibatan pasien dalam
menilai, kurangnya pengkajian terhadap rekaman medis, budaya yang tidak mendukung komunikasi secara
terbuka antara anggota tim bedah, masalah akibat tulisan tangan yang tak terbaca, dan penggunaan
singkatan-singkatan.
Tindakan bedah dan tindakan invasif yang termasuk di dalamnya adalah seluruh tindakan untuk
melakukan investigasi dan/atau mengobati penyakit atau kelainan di tubuh manusia dengan cara
memotong, memindahkan, mengubah atau memasukkan teropong (scope) diagnostik/terapeutik. Pihak
rumah sakit perlu menetapkan seluruh area di dalam bangunan rumah sakit di mana tindakan bedah atau
tindakan invasif dilakukan; sebagai contoh ruang kateterisasi jantung, departemen radiologi intervensi,
ruang pemeriksaan gastrointestinal, dan lainnya. Pendekatan yang dilakukan oleh rumah sakit, termasuk di
dalamnya, memastikan lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien bedah yang benar berlaku di
seluruh area rumah sakit yang melakukan tindakan bedah dan tindakan invasif.
24
Praktek berbasis bukti (evidence-based practices) dibahas dalam Protokol Universal untuk Pencegahan
Pembedahan Salah Lokasi, Salah Prosedur dan Salah Pasien dari Joint Commission Amerika Serikat (The
(US) Joint Commissions Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person
Surgery). Proses-proses penting dalam Protokol Universal itu adalah:
Menandai lokasi pembedahan;
Proses verifikasi sebelum operasi; dan
Jeda dilakukan sesaat sebelum memulai prosedur.
Menandai lokasi pembedahan melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang mudah dan langsung
dapat dikenali. Tanda itu harus konsisten di seluruh rumah sakit; harus dibuat oleh mereka yang
melaksanakan prosedur; harus dilakukan ketika pasien masih dalam keadaan sadar dan terjaga jika
memungkinkan, dan harus terlihat setelah pasien selesai dipersiapkan untuk operasi. Dalam semua kasus
yang melibatkan ke-lateral-an, struktur ganda (jari, jari kaki, lesi), atau tingkatan berlapis (tulang
belakang) lokasi pembedahan harus ditandai.
Tujuan dari proses verifikasi praoperasi adalah
Melakukan verifikasi terhadap lokasi yang benar, prosedur yang benar dan pasien yang benar;
Memastikan bahwa semua dokumen, gambar atau citra, dan studi yang relevan telah tersedia,
sudah diberi label dan ditampilkan; serta
Melakukan verifikasi terhadap peralatan khusus dan/atau implan yang diperlukan.
Di dalam proses verifikasi preoperatif terdapat beberapa elemen yang dapat dilengkapi sebelum pasien
tiba di area preoperatif seperti memastikan ketersediaan dan terlabelnya dokumen, foto hasil radiologi,
dan hasil pemeriksaan; menandai lokasi pembedahan di tubuh. Bila dokumen atau gambar tidak diberi
label atau tidak tersedia saat operasi sudah akan dimulai dan menunggu sampai pada saat proses jeda
dilakukan untuk melengkapi proses verifikasi preoperatif maka hal ini akan menyebabkan penundaan yang
tidak perlu. Beberapa proses verifikasi preoperatif dapat dilakukan lebih dari sekali dan tidak hanya di
satu tempat saja. Sebagai contoh, persetujuan tindakan bedah dapat diambil di ruang periksa dokter
spesialis bedah dan verifikasi kelengkapannya dapat dilakukan di area preoperatif; penandaan lokasi bedah
dapat dilakukan di area preoperatif; dan tindakan verifikasi teknologi medis yang ada dapat dilakukan di
dalam kamar operasi.
Jeda, yang dilakukan sesaat sebelum prosedur dimulai dan dihadiri semua anggota tim, merupakan
peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau meluruskan kerancuan. Jeda
dilakukan di lokasi prosedur, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim operasi. Rumah
sakit menentukan bagaimana proses jeda didokumentasikan.

1. Rumah sakit menggunakan tanda yang instan dan mudah dikenali untuk identifikasi lokasi tindakan
bedah dan tindakan invasif yang konsisten di seluruh rumah sakit.
2. Penandaan lokasi bedah dan tindakan invasif dilakukan oleh orang yang melakukan prosedur dan
melibatkan pasien pada saat proses penandaan tersebut.
3. Rumah sakit menggunakan checklist atau proses lain untuk mendokumentasikan, sebelum prosedur,
bahwa lembar persetujuannya sesuai dengan prosedur; bahwa identifikasi lokasi yang benar, prosedur
yang benar, pasien yang benar telah dilakukan; dan semua dokumen dan teknologi medis yang
diperlukan berada di tempat, benar alatnya, dan berfungsi dengan baik.

1. Proses jeda dilakukan segera sebelum tindakan bedah/invasif dimulai, di area tempat akan
dilakukannya tindakan, oleh seluruh personil tim bedah dan didokumentasikan.
2. Yang termasuk dalam proses jeda adalah identifikasi atas identitas pasien, lokasi dan sisi tubuh yang
benar, persetujuan prosedur telah dilakukan, dan konfirmasi bahwa proses verifikasi telah dilakukan.
25
3. Rumah sakit menggunakan proses yang sama untuk memastikan benar lokasi, benar tindakan dan dan
benar pasien, untuk tindakan bedah yang dilakukan di luar kamar operasi, termasuk tindakan medis
dan gigi.
Sasaran 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan

Kesehatan
Standar IPSG.5
Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan pedoman kebersihan tangan yang berbasis bukti untuk
mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan.

Pada sebagian besar lokasi perawatan kesehatan, pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan suatu
masalah. Semakin meningkatnya angka infeksi karena perawatan kesehatan membuat pasien dan para
dokter sungguh prihatin. Infeksi yang umum terjadi di semua lokasi perawatan kesehatan adalah infeksi
saluran urin akibat pemakaian kateter, infeksi aliran darah, dan radang paru pneumonia (sering
dikaitkan dengan ventilasi mekanik).
Kebersihan tangan yang memadai adalah penting dalam usaha menghilangkan infeksi-infeksi ini dan
infeksi lainnya. Panduan kebersihan tangan yang sudah diterima secara internasional adalah panduan dari
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit di Amerika Serikat
(United States Centers for Disease Control and Prevention (US CDC)), dan berbagai organisasi nasional
dan internasional lainnya. (Lihat juga GLD.11.2)
Rumah sakit memiliki proses kolaboratif untuk menyusun kebijakan dan/atau prosedur yang mengadaptasi
atau mengadopsi panduan kebersihan tangan yang baru dipublikasikan dan melaksanakan panduan
tersebut di dalam rumah sakit. Sabun, desinfektan, dan handuk atau alat pengering lainnya terdapat di area
yang mewajibkan prosedur pencucian tangan dan desinfeksi tangan. (Lihat juga PCI.9)

1. Rumah sakit telah mengadopsi atau mengadaptasi panduan kebersihan tangan yang baru diterbitkan
dan umumnya diterima.
2. Rumah sakit mengimplementasikan program kebersihan tangan yang efektif.
3. Prosedur higiene tangan dan desinfeksi tangan dilaksanakan sesuai dengan pedoman higiene tangan
Sasaran 6: Mengurangi Risiko Cedera Pasien akibat Jatuh

Standar IPSG.6
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang bertujuan mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh.

Banyak penyebab cedera di rumah sakit pada pasien rawat inap atau rawat jalan adalah jatuh. Risiko jatuh
berhubungan dengan pasien, situasi, dan/atau lokasi. Risiko yang berhubungan dengan pasien yaitu
riwayat jatuh, penggunaan obat-obatan, konsumsi alkohol, gangguan keseimbangan atau cara jalan,
gangguan penglihatan, dan perubahan status mental, dan lain-lain. Pasien yang sebelumnya memiliki
26
risiko rendah untuk jatuh dapat meningkat risikonya secara mendadak menjadi risiko tinggi untuk jatuh.
Alasan perubahan risiko, dapat disebabkan, namun tidak terbatas pada tindakan pembedahan dan/atau
anestesi, perubahan mendadak kondisi pasien, dan penyesuaian obat-obatan yang diberikan. Beberapa
pasien memerlukan pengkajian ulang selama proses rawat inap. Kriteria yang terdokumentasi menjelaskan
jenis pasien yang berisiko tinggi untuk jatuh.
Contoh risiko yang berhubungan dengan situasi ini adalah pasien yang datang di pelayanan rawat jalan
dengan ambulans dari fasilitas jangka panjang untuk pemeriksaan radiologi. Pasien dalam situasi tersebut
mungkin memiliki risiko jatuh saat proses transfer dari tandu ambulans ke meja periksa, atau saat
perubahan posisi ketika berbaring di meja periksa yang sempit. Lokasi yang spesifik dapat memberikan
risiko jatuh yang lebih tinggi karena jenis pelayanan yang disediakan. Sebagai contoh , departemen
fisioterapi (rawat inap atau rawat jalan) memiliki berbagai tipe peralatan yang spesifik untuk pasien yang
dapat meningkatkan risiko jatuh seperti palang paralel, undakan yang dapat berpindah, dan peralatan
olahraga.
Rumah sakit yang dalam konteksnya melakukan pelayanan terhadap populasi, dengan tipe pelayanan yang
dimiliki serta fasilitasnya, harus melakukan penilaian pasien jatuh dan melakukan aksi untuk mengurangi
risiko jatuh dan mengurangi risiko cedera bila kejadian jatuh telah terjadi. Program penurunan angka
kejadian jatuh berupa pengkajian risiko dan pengkajian ulang berkala untuk pasien tertentu dan/atau
lingkungan di mana pelayanan disediakan ( seperti halnya proses penilaian keselamatan yang dilakukan
secara berkala). Rumah sakit memiliki tanggung jawab untuk mengidentifikasi hal yang berisiko tinggi
untuk terjadinya kejadian jatuh seperti lokasi (seperti departemen fisioterapi), situasi (misalnya, pasien
yang tiba dengan ambulans, transfer pasien dari kursi roda atau brankar, atau penggunaan alat untuk
mengangkat pasien), dan tipe pasien (misalnya, pasien dengan gangguan keseimbangan atau cara jalan,
gangguan penglihatan, perubahan kondisi mental, dan lain-lain).
Rumah sakit membuat program penurunan risiko jatuh berdasarkan kebijakan dan/atau prosedur. Program
memantau tindakan yang diambil untuk mengurangi kejadian jatuh dan konsekuensi yang ditimbulkan
akibat tindakan tersebut, baik yang disengaja atau tidak. Sebagai contoh, penggunaan restrain fisik atau
pembatasan pemberian cairan dapat menyebabkan cedera, gangguan sirkulasi, atau kerusakan
integritas/keutuhan permukaan kulit. Program tersebut diterapkan di rumah sakit. (Lihat AOP.1.4)

1. Rumah sakit menerapkan proses pengkajian untuk seluruh pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
yang memiliki kondisi, diagnosis, berada dalam situasi yang diidentifikasi sebagai berisiko tinggi
untuk jatuh.
2. Rumah sakit menerapkan proses untuk pengkajian awal, pengkajian yang berkesinambungan,
pengkajian ulang, dan intervensi terhadap pasien rawat inap dan rawat jalan yang memiliki risiko jatuh
berdasarkan kriteria yang tercatat.
3. Sistem pengukuran diterapkan untuk mengurangi risiko terjadinya jatuh pada pasien yang berisiko,
berada dalam situasi yang berisiko dan lokasi yang berisiko untuk jatuh.
27
Akses ke Perawatan dan

Kesinambungan Perawatan
(ACC)
Perubahan dalam Bab ACC
Standar
Perubahan
ACC.1.1
dan
ACC.1.2
ACC.2
Penomoran ulang
ACC.2.1
dan
ACC.2.2
Penomoran ulang
ACC.2.2.1
Standar baru
ACC.2.3
dan
ACC.2.3.1
ACC.3
ACC.3.1
ACC.4.4
Penjelasan
Penomoran ulang pada standar dalam Edisi Keempat untuk

memperbaiki alur bab secara keseluruhan: ACC.1.1 (sebelumnya
ACC.1.1.1) dan ACC.1.2 (sebelumnya ACC.1.1.3)
Penomoran ulang; Penomoran ulang pada standar ACC.1.1 (Edisi Keempat);
Perubahan
penghilangan beberapa kalimat dan EP 5 (Edisi Keempat) untuk
persyaratan
memperjelas persyaratan
Penomoran ulang pada standar dalam Edisi Keempat untuk
memperbaiki alur bab secara keseluruhan: ACC.2.1 (sebelumnya
ACC.1.1.2) dan ACC.2.2 (sebelumnya ACC.1.2)
Penambahan persyaratan baru bagi rumah sakit untuk mengelola alur

pasien di seluruh rumah sakit
Perubahan
Penomoran ulang dan pemisahan persyaratan pada ACC.1.4 (Edisi
persyaratan
Keempat) untuk menitikberatkan perlunya kriteria baku bagi pasien
masuk maupun keluar dari unit yang menyediakan layanan khusus
atau intensif
Penomoran ulang; Pemindahan persyaratan dari ACC.2 (Edisi Keempat) dan merevisi
Perubahan
tujuan serta EP untuk memperjelas elemen kesinambungan dan
persyaratan
koordinasi dari proses perawatan pasien
ACC.5.2
Penomoran ulang; Penomoran ulang beberapa standar dari Edisi Keempat, dengan
Tidak ada
perubahan kalimat untuk memperjelas maksud: ACC.3.1 (sebelumnya
perubahan berarti ACC.2.1); ACC.3.2 (sebelumnya MCI.8); ACC.4 (sebelumnya
ACC.3); ACC.4.1 (sebelumnya PFE.4); ACC.4.2 (sebelumnya
ACC.3.1);
ACC.4.3
(sebelumnya
ACC.3.2.1);
ACC.4.3.1
(sebelumnya ACC.3.4); ACC.4.3.2 (sebelumnya ACC.3.2); ACC.4.4
(sebelumnya ACC.3.3)
Penomoran ulang; Penomoran ulang dan pemisahan persyaratan pada ACC.3.5 (Edisi
Perubahan
Keempat) untuk menitikberatkan perlunya menjelaskan proses tindak
persyaratan
lanjut bagi pasien yang menyampaikan atau tidak menyampaikan ke
staf rumah sakit mengenai keinginannya untuk pulang atas permintaan
sendiri.
Penomoran ulang; Penomoran ulang dan penyusunan ulang persyaratan serta
Tidak ada
memperjelas kalimat dalam ACC.4, ACC.4.1, dan ACC.4.3 (Edisi
perubahan berarti Keempat)
Penomoran ulang Pemindahan persyaratan dari ACC.4.2 (Edisi Keempat)
ACC.5.3
Penomoran ulang
ACC.4.5
dan
ACC.4.5.1
ACC.5 dan
ACC.5.1
Pemindahan persyaratan dari ACC.4.4 (Edisi Keempat)
28
Standar
Perubahan
Penjelasan
ACC.6
Penomoran ulang; Pemindahan persyaratan dari ACC.5 (Edisi Keempat); menambahkan

Tidak ada
kalimat untuk memperjelas tujuan
perubahan berarti
Catatan: tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja.
Persyaratan yang pada Buku Panduan Edisi Keempat dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam
bab lain dalam Buku Panduan Edisi Kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya,
dicantumkan dalam tabel Perubahan bab tersebut.
Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan Edisi Keempat namun telah
dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor Edisi Keempat): Tidak ada
setelah teks isi
standar tersebut.
Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen

Penilaian
Skrining untuk Penerimaan Pasien di Rumah Sakit
Standar ACC.1
Pasien yang diterima sebagai pasien rawat inap atau mendaftarkan diri untuk layanan rawat jalan akan
menjalani proses skrining untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan mereka agar sesuai
dengan misi serta sumber daya rumah sakit.
Maksud dan Tujuan ACC.1

Mencocokkan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit bergantung pada perolehan
informasi tentang kebutuhan dan kondisi pasien melalui skrining, yang biasanya dilakukan pada
pertemuan pertama. Proses skrining ini dapat melalui kriteria triase, evaluasi visual, pemeriksaan fisik,
atau hasil-hasil pemeriksaan sebelumnya yang terkait fisik, psikologi dan laboratorium klinis, atau
evaluasi pencitraan diagnostik. Proses skrining ini bisa dilakukan di sumber daya perujuk, selama
transportasi darurat, atau ketika pasien tiba di rumah sakit. Yang penting, keputusan untuk mengobati,
memindahkan atau merujuk dilakukan hanya setelah evaluasi skrining tersedia. Hanya pasien yang bisa
ditangani oleh rumah sakit dengan menyediakan layanan yang dibutuhkannya dan konsisten dengan misi
rumah sakitlah yang dipertimbangkan sebagai pasien rawat inap atau didaftarkan sebagai pasien rawat
jalan. Bila rumah sakit membutuhkan tes skrining tertentu atau evaluasi sebelum permintaan atau
pendaftaran, hal ini dinyatakan dalam kebijakan tertulis. Sebagai contoh, semua pasien dengan diare aktif
perlu dilakukan skrining terhadap Clostridium difficile, atau tipe pasien tertentu membutuhkan skrining
terhadap Staphylococcus aureus resisten methicillin, seperti semua pasien yang sudah mendapatkan
perawatan jangka panjang di fasilitas lain. Pemeriksaan skrining atau evaluasi tertentu diidentifikasi ketika
rumah sakit membutuhkannya sebelum registrasi atau penerimaan pasien. (Lihat juga AOP.1)
Elemen Penilaian ACC.1

1. Berdasarkan hasil skrining, ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya
rumah sakit (Lihat juga GLD.3.1, EP 1)
2. Pasien diterima hanya jika rumah sakit dapat memberikan layanan yang diperlukan dan rawat jalan
atau kebutuhan rawat inap yang tepat.
29
3. Ada proses untuk menyerahkan hasil-hasil tes diagnostik kepada mereka yang berwenang untuk
menentukan apakah pasien harus masuk, dipindahkan, atau dirujuk.
4. Tes skrining atau evaluasi yang spesifik telah teridentifikasi saat dibutuhkan oleh rumah sakit sebelum
pendaftaran atau penerimaan pasien.
5. Pasien tidak diterima, dipindahkan atau dirujuk sebelum hasil tes yang diperlukan untuk mengambil
keputusan ini tersedia.
Standar ACC.1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera, diberi prioritas untuk pengkajian dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan ACC.1.1

Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera (misalnya infeksi melalui udara) yang
diidentifikasi melalui proses triase berbasis bukti. Setelah diidentifikasi sebagai kebutuhan darurat,
mendesak atau langsung, pasien diperiksa dan dirawat secepatnya. Pasien itu mungkin diperiksa seorang
dokter atau individu kompeten lainnya sebelum pasien lain, mendapatkan layanan diagnostik secepat
mungkin, dan pengobatan sesuai kebutuhan mereka. Proses triase dapat meliputi juga kriteria berbasis
fisiologis, bilamana itu mungkin dan sesuai. Rumah sakit melatih staf untuk menentukan pasien mana
yang membutuhkan perawatan segera dan bagaimana memprioritaskan perawatan mereka.
Bila rumah sakit tidak mampu memenuhi kebutuhan pasien darurat dan pasien perlu dipindahkan ke
tingkat perawatan yang lebih tinggi, maka rumah sakit yang memindahkan harus memberikan perawatan
yang mampu menstabilisasikan pasien sesuai kemampuannya sebelum melakukan pemindahan.
Elemen Penilaian ACC.1.1.

1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk melakukan prioritas pada pasien yang
membutuhkan perawatan segera.
2. Staf terlatih untuk menggunakan kriteria tersebut.
3. Pasien diprioritaskan berdasarkan tingkat urgensi dari kebutuhannya.
4. Pasien dalam kondisi gawat akan dikaji dan distabilisasi sesuai dengan kapasitas rumah sakit sebelum
ditransfer.
5. Proses stabilisasi yang diberikan sebelum transfer didokumentasikan dalam rekam medis oleh rumah
sakit yang melakukan transfer. (Lihat juga MOI.10.1.1)
Standar ACC.1.2
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien ketika ada sela masa penantian atau penundaan
dalam layanan diagnostik dan/atau perawatan.

Pasien diberitahu jika ada masa penantian yang lama untuk layanan diagnostik dan/atau perawatan tertentu
atau ketika pasien mungkin perlu ditempatkan dalam daftar antrian untuk mendapatkan perawatan yang
direncanakan. Pasien diberitahu tentang alasan penundaan atau mengapa harus menunggu dan apa saja
alternatifnya. Hal ini harus dilakukan untuk pasien rawat inap dan rawat jalan dan/atau layanan diagnosis;
hal tidak untuk untuk penundaan kecil dalam perawatan jalan atau rawat inap seperti ketika dokter datang
terlambat. Untuk beberapa layanan, seperti onkologi atau transplantasi, penundaan mungkin secara
nasional sangat umum terjadi bagi layanan tersebut sehingga dengan demikian berbeda dengan penundaan
di bidang layanan diagnostik.
30
Elemen Penilaian ACC.1.2

1. Pasien rawat inap maupun rawat jalan diinformasikan bila akan ada penundaan dalam pelayanan
dan/atau pengobatan.
2. Pasien diinformasikan alasan penundaan dan diberikan informasi mengenai tindakan alternatif yang
dapat diberikan sesuai dengan kebutuhan klinis pasien.
3. Informasi tersebut didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Penerimaan ke Rumah Sakit

Standar ACC.2
Rumah Sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.

Proses untuk menerima pasien rawat inap di rumah sakit untuk dirawat dan mendaftarkan pasien rawat
jalan perlu distandarisasikan melalui kebijakan dan prosedur tertulis. Staf yang bertanggung jawab untuk
proses ini sudah mengetahui dan mengikuti prosedur yang telah distandarisasi.
Kebijakan dan prosedur menangani
Pendaftaran layanan rawat jalan atau penerimaan pasien rawat inap;
Penerimaan langsung dari layanan gawat darurat ke unit rawat inap; dan
Proses menahan pasien untuk diobservasi.

1.
2.
3.
4.
5.
Proses pendaftaran pasien rawat jalan sudah distandarisasi.

Proses penerimaan pasien rawat inap sudah distandarisasi.
Terdapat proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap.
Terdapat proses menahan pasien untuk diobservasi.
Staf sudah mengenal semua kebijakan dan prosedur serta mematuhinya.
Standar ACC.2.1
Kebutuhan pasien akan layanan preventif, kuratif, paliatif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan
kondisi pasien pada saat diterima di rumah sakit sebagai pasien rawat inap.

Ketika pasien dipertimbangkan untuk masuk sebagai pasien rawat inap, penilaian skrining membantu staf
mengidentifikasi dan memprioritaskan layanan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif yang
dibutuhkan pasien; staf kemudian memilih layanan atau unit yang paling sesuai untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang paling mendesak (kebutuhan prioritas).

1. Penilaian skrining membantu staf mengidentifikasi kebutuhan pasien.
2. Layanan atau unit yang dipilih untuk memenuhi kebutuhan tersebut berdasarkan temuan penilaian
skrining.
3. Kebutuhan pasien terkait layanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif mendapatkan prioritas.
31
Standar ACC.2.2
Ketika masuk sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang perawatan
yang diusulkan, hasil yang diharapkan dari perawatan, dan perkiraan biaya perawatannya.

Selama proses penerimaan, pasien dan keluarga memperoleh informasi yang cukup demi membuat
keputusan yang tepat. Informasi diberikan mengenai usulan perawatan, hasil yang diharapkan, dan semua
perkiraan biaya yang harus ditanggung oleh pasien atau keluarganya untuk perawatan itu jika tidak ada
penggantian dana dari sumber-sumber pemerintah atau swasta. Ketika terjadi kendala keuangan terkait
dengan biaya perawatan, rumah sakit berupaya mengatasi kendala tersebut. Informasi ini dapat disajikan
dalam bentuk tertulis atau secara lisan, dan dicatat dalam rekam medis pasien.

1.
2.
3.
4.
Pasien dan keluarga diberi informasi saat pasien diterima di rawat inap .
Informasi ini meliputi informasi tentang perawatan yang diusulkan.
Informasi ini meliputi informasi mengenai hasil yang diharapkan dari perawatan.
Informasi ini meliputi informasi mengenai perkiraan biaya yang akan ditanggung oleh pasien atau
keluarga.
Standar ACC.2.2.1
Rumah sakit menyusun suatu proses untuk mengelola alur pasien di seluruh rumah sakit.
Maksud dan Tujuan ACC.2.2.1

Unit Gawat Darurat (UGD) yang penuh dan BOR (bed occupancy rate) yang tinggi dapat menyebabkan
pasien ditempatkan di UGD atau pengadaan area perawatan rawat inap sementara. Pengelolaan alur pasien
sepanjang perawatannya adalah suatu hal yang penting untuk mencegah kondisi sesak yang dapat
mengganggu ketepatan waktu perawatan dan pada akhirnya mengurangi keselamatan pasien. 13
Pengelolaan yang efektif terhadap proses sistematik yang mendukung alur pasien (seperti penerimaan
pasien, pengkajian dan penatalaksanaan, transfer pasien, dan pemulangan pasien) dapat meminimalkan
penundaan pelayanan. Komponen proses alur pasien menjelaskan topik-topik berikut:
a) Pasokan yang tersedia untuk tempat tidur pasien rawat inap
b) Rancangan fasilitas untuk mengalokasi ruang, utilitas, peralatan, teknologi medis, dan perbekalan
untuk mendukung perawatan pasien di lokasi sementara
c) Rancangan tenaga kerja untuk mendukung tambahan perawatan pasien di lokasi sementara
dan/atau di UGD
d) Area alur pasien adalah area di mana pasien mendapatkan perawatan, pengobatan, dan pelayanan
(seperti unit rawat inap, laboratorium, ruang operasi, telemetri, radiologi, dan unit perawatan
pasca anestesi)
e) Efisiensi dari pelayanan non-klinis yang mendukung perawatan dan pengobatan pasien (seperti
petugas kebersihan dan transportasi)
f) Pengadaan pelayanan dengan tingkatan yang sama dengan pelayanan bila pasien dirawat di unit
rawat inap
g) Akses terhadap pelayanan penunjang (seperti pekerja sosial, dukungan spiritual dan agama, dan
lain-lain)
Mengawasi dan memperbaiki proses-proses tersebut merupakan strategi yang bermanfaat untuk
mengurangi masalah alur pasien. Staf di seluruh rumah sakit --- unit rawat inap, UGD, dokter, perawat,
petugas administrasi, layanan lingkungan, dan manajemen risiko --- dapat berkontribusi dalam memahami
dan mengatasi masalah dalam alur pasien. Tolak ukur dan tujuan dapat mengidentifikasi dampak pada
32
seluruh unit, menunjukkan siklus dan pola dari waktu ke waktu, serta mendukung pertanggungjawaban di
seluruh tingkatan organisasi.
Pasien yang datang ke UGD untuk perawatan berisiko umumnya rentan terhadap situasi penempatan.
Penempatan atas perawatan di UGD hanya dilakukan sebagai solusi sementara bila rumah sakit sedang
dalam kondisi penuh. Perencanaan rumah sakit harus mengidentifikasi kurun waktu di mana pasien akan
ditransfer dari UGD ke area perawatan pasien standar atau sementara. Ekspektasi ini diharapkan dapat
menjadi pedoman bagi pedoman bagi rumah sakit dalam menyediakan lokasi yang aman, pelatihan dan
kegiatan orientasi staf, pengkajian pasien, pengkajian ulang pasien, serta perawatan pasien (sesuai dengan
kemampuan) yang ditempatkan dalam perawatan sementara.
Elemen Penilaian ACC.2.2.1

1. Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan sebuah proses yang mendukung alur pasien
di seluruh rumah sakit yang memasukkan poin a) sampai g) dari bagian Maksud dan Tujuan.
2. Rumah sakit menyusun rencana dan menyediakan pelayanan bagi pasien yang membutuhkan rawat
inap dan sementara dirawat di UGD, termasuk mengidentifikasi batasan waktu untuk perawatan
sementara.
3. Rumah sakit menyusun rencana dan menyediakan pelayanan bagi pasien ketika tidak tersedia tempat
tidur pada unit layanan yang dituju atau di unit lain dalam rumah sakit.
4. Individu yang mengelola proses alur pasien mengkaji efektivitas proses untuk mengidentifikasi dan
mengimplementasi perbaikan dalam proses.
Standar ACC.2.3
Penerimaan pasien di unit yang menyediakan layanan intensif atau khusus ditentukan oleh kriteria baku.
Standar ACC.2.3.1
Pemulangan atau pemindahan pasien dari unit yang menyediakan layanan intensif atau khusus ditentukan
oleh kriteria baku.
Maksud dan Tujuan ACC.2.3 dan ACC.2.3.1

Unit atau layanan yang menyediakan layanan intensif (sebagai contoh, unit layanan intensif pasca bedah)
atau layanan khusus (sebagai contoh, perawatan bagi pasien luka bakar atau unit transplantasi organ)
memakan biaya besar dan biasanya memiliki ruang dan petugas yang terbatas. Tiap rumah sakit harus
memiliki kriteria yang menentukan pasien mana yang membutuhkan layanan yang disediakan di unit-unit
tersebut.
Saat menentukan penerimaan pasien di unit khusus yang membutuhkan sumber daya yang mahal, rumah
sakit dapat membatasi penerimaan hanya bagi pasien yang memiliki kondisi medis yang reversibel dan
tidak menerima pasien yang memiliki kondisi terminal. Untuk memastikan adanya konsistensi, kriteria
harus mencantumkan prioritas dan parameter diagnostik dan/atau objektif termasuk kriteria berdasarkan
kondisi fisiologis. Individu dari UGD, unit intensif, atau unit layanan khusus ikut serta dalam menyusun
kriteria. Kriteria digunakan untuk menentukan apakah pasien dapat diterima langsung di unit tersebut;
sebagai contoh, dapat langsung diterima dari UGD. Kriteria tersebut juga digunakan untuk menerima
pasien dari unit lain di rumah sakit atau dari luar rumah sakit (bila pasien ditransfer dari rumah sakit lain).
Pasien yang diterima di unit khusus membutuhkan pengkajian dan evaluasi ulang untuk mengidentifikasi
apakah kondisi pasien sudah berubah, sehingga layanan khusus sudah tidak dibutuhkan lagi. Sebagai
contoh, ketika status fisiologis pasien stabil dan tidak lagi membutuhkan pengamatan dan pengobatan
intensif, maka pasien dapat ditransfer ke unit yang menyediakan layanan dengan tingkat lebih rendah
33
(seperti bangsal bedah/non-bedah, hospice, atau unit perawatan paliatif). Kriteria yang digunakan untuk
mentransfer pasien dari unit layanan khusus ke unit dengan tingkat layanan lebih rendah harus merupakan
kriteria yang digunakan untuk menerima pasien ditingkatkan layanan selanjutnya. Sebagai contoh, ketika
kondisi pasien memburuk sampai layanan intensif tidak lagi dianggap membantu, penerimaan pasien di
hospice atau unit perawatan paliatif harus memenuhi kriteria penerimaan pasien untuk layanan tersebut.
Bila rumah sakit mengadakan penelitian atau menyediakan program perawatan khusus bagi pasien, pasien
dimasukkan ke dalam program tersebut berdasarkan kriteria atau protokol baku. Individu-individu dari
program atau penelitian tersebut terlibat dalam mengembangkan kriteria atau protokol. Penerimaan pasien
ke dalam program didokumentasikan dalam rekam medis, termasuk kriteria atau protokol yang digunakan
saat menerima pasien. (Lihat juga ACC.3)

1. Rumah sakit telah menyusun sebuah kriteria untuk memasukkan dan/atau mengeluarkan pasien dari
unit layanan intensif atau khusus, termasuk untuk masuk dalam penelitian atau program tertentu guna
memenuhi kebutuhan pasien.
2. Kriteria menggunakan pertimbangan prioritas, parameter diagnosis, dan/atau temuan obyektif
termasuk kriteria berbasis kondisi fisiologis pasien.
3. Individu yang bekerja di unit layanan intensif/khusus ikut serta dalam penyusunan kriteria.
4. Staf terlatih untuk mengaplikasikan kriteria.
5. Rekam medis pasien yang dimasukkan ke unit layanan intensif/khusus menunjukkan bukti bahwa
pasien memenuhi kriteria untuk layanan tersebut.

1. Rumah sakit mengembangkan kriteria pengeluaran dan/atau transfer pasien dari layanan intensif atau
khusus ke unit lain dengan tingkat layanan berbeda, termasuk program maupun protokol.
2. Kriteria yang digunakan untuk pemindahan atau transfer pasien harus mencakup kriteria untuk
menerima pasien ke unit dengan tingkat layanan lainnya.
3. Individu dari unit layanan intensif atau layanan khusus terlibat dalam mengembangkan kriteria.
4. Staf terlatih dalam mengaplikasikan kriteria tersebut.
5. Rekam medis pasien yang ditransfer atau dipindahkan dari unit layanan intensif atau layanan khusus
mencantumkan bukti bahwa pasien tersebut memang tidak lagi memenuhi kriteria untuk tetap
mendapatkan layanan tersebut.
Kesinambungan Pelayanan
Standar ACC.3
Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk mengadakan kesinambungan dalam pelayanan
pasien yang berkesinambungan di seluruh rumah sakit dan memastikan adanya koordinasi antar tenaga
medis.

Sepanjang pasien berada di rumah sakit dari saat diterima sampai dipulangkan atau ditransfer, beberapa
unit pelayanan atau departemen serta beberapa tenaga medis dapat ikut terlibat dalam perawatan pasien
tersebut. Di dalam seluruh fase perawatan, kebutuhan pasien disesuaikan dengan sumber daya yang ada di
rumah sakit dan di luar rumah sakit bila diperlukan.
34
Kesinambungan dapat ditingkatkan apabila seluruh tenaga medis yang terlibat dalam perawatan pasien
memiliki informasi riwayat kesehatan pasien yang lalu dan sekarang guna membantu dalam mengambil
keputusan; dan, apabila terdapat beberapa tenaga medis yang terlibat dalam menentukan keputusan dalam
hal perawatan pasien, maka seluruh pihak setuju dalam perawatan dan layanan yang diberikan.
Rekam medis pasien merupakan sumber informasi primer tentang proses perawatan serta kemajuan pasien
sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini dapat bermanfaat untuk mendukung
kesinambungan pelayanan kesehatan, rekam medis harus tersedia saat rawat inap, rawat jalan, dan saat lain
bila dibutuhkan; serta perlu diperbaharui dengan informasi terkini. Catatan rekam medis dari segi medis,
perawatan dan lainnya harus tersedia untuk semua tenaga medis yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
pasien untuk menunjang pelayanan tersebut. (Lihat juga AOP.2)
Agar perawatan pasien berkesinambungan tanpa terputus, rumah sakit perlu merancang dan
mengimplementasi sebuah proses untuk kesinambungan dan koordinasi pelayanan kesehatan antar dokter,
perawat, dan tenaga medis lain di
a) unit gawat darurat dan penerimaan rawat inap;
b) layanan diagnostik dan pengobatan;
c) layanan bedah dan non bedah;
d) program rawat jalan; dan
e) organisasi lain dan pelayanan lain.
Kepala departemen dan unit pelayanan bekerja sama untuk merancang dan mengimplementasi proses
pelayanan yang terkoordinasi dan berkesinambungan. Proses tersebut dapat didukung oleh perangkat
seperti pedoman pelayanan, clinical pathway, rencana perawatan, formulir rujukan, daftar tilik dan
seterusnya. Rumah sakit mengidentifikasi individu yang bertanggung jawab melakukan koordinasi antar
layanan. Individu ini mengkoordinasi seluruh perawatan pasien (sebagai contoh, antar departemen) atau
bertanggung jawab melakukan koordinasi perawatan pasien tertentu (sebagai contoh, case manager).
Koordinasi ini dapat tercapai dengan baik bila menggunakan kriteria atau kebijakan baku yang
menentukan kelayakan untuk transfer di dalam rumah sakit. (Lihat juga IPSG.2.2; ACC.2.3; ACC.2.3.1;
COP.8.3; COP.9.3; EP 2; ASC.7.2; dan MOI.1)

1. Kepala departemen dan unit pelayanan merancang dan mengimplementasi proses yang mendukung
pelayanan yang terkoordinasi dan berkesinambungan, termasuk dalam poin a) sampai e) dalam bagian
Maksud dan Tujuan. (Lihat juga GLD.10)
2. Rekam medis pasien tersedia bagi petugas kesehatan yang berhak memiliki akses dan
membutuhkannya untuk merawat pasien. (Lihat juga AOP.1.1)
3. Rekam medis pasien diperbaharui untuk memastikan informasi terkini dapat dikomunikasikan.
4. Proses perawatan yang berkesinambungan dan terkoordinasi didukung oleh perangkat seperti rencana
perawatan, pedoman pelayanan, dan perangkat lain.
5. Kesinambungan dan koordinasi harus tercermin dalam seluruh fase perawatan pasien.
Standar ACC.3.1
Selama semua fase rawat inapnya, selalu ada individu kompeten yang teridentifikasi sebagai yang
bertanggung jawab atas perawatan pasien tersebut.

Untuk menjaga kesinambungan pelayanan selama pasien berada di rumah sakit, harus ditentukan dengan
jelas siapa yang bertanggung jawab secara menyeluruh untuk koordinasi dan kesinambungan
perawatannya atau untuk fase tertentu perawatannya. Individu ini mungkin seorang dokter atau individu
kompeten lainnya. Penanggung jawab ini dicantumkan dalam laporan pasien atau dengan cara lain agar
35
diketahui oleh staf rumah sakit. Individu yang bertanggung jawab ini diharapkan dapat memberikan
dokumentasi terkait rencana perawatan pasien. Adanya satu orang yang mengawasi perawatan pasien
selama ia tinggal di rumah sakit akan meningkatkan kesinambungan, koordinasi, kepuasan pasien,
kualitas, dan hasil akhir perawatannya; dengan demikian penanggung jawab seperti ini sangat diperlukan
bagi pasien yang sulit atau jenis pasien lain yang ditentukan rumah sakit. Orang ini perlu berkolaborasi
dan berkomunikasi dengan para tenaga medis lain. Selain itu untuk masa cuti, liburan panjang, atau
periode lainnya kebijakan rumah sakit mengidentifikasi proses pengalihan tanggung jawab dari seorang
penanggung jawab ke penanggung jawab yang lain. Dalam kebijakan ini diidentifikasi siapa saja para
konsultan, dokter jaga, petugas pengganti (locum tenentes) atau orang lain yang akan bertanggung jawab
dan bagaimana mereka akan melaksanakan tanggung jawab itu serta mendokumentasikan peran mereka.
Ketika seorang pasien berpindah dari satu tempat ke tempat lain (misalnya, dari ruang bedah ke ruang
rehabilitasi), individu yang bertanggung jawab untuk perawatannya dapat berubah dan dapat juga individu
yang sama melanjutkan untuk mengawasi pelayanan pasien tersebut.

1. Individu yang bertanggung jawab melakukan koordinasi terhadap perawatan pasien diidentifikasi
dalam rekam medis pasien dan tersedia dalam seluruh fase layanan rawat inap pasien
2. Individu memiliki kualifikasi untuk bertanggung jawab terhadap perawatan pasien
3. Terdapat proses memindahkan tanggung jawab melakukan koordinasi pelayanan dari individu ke
individu lain
4. Proses tersebut mengidentifikasi bagaimana individu ini menerima tanggung jawab yang dipindahkan
ke dirinya dan mendokumentasi partisipasi atau cakupannya.
Standar ACC.3.2
Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien dipindahkan bersama dengan pasien.

Selama dirawat, pasien sering harus dipindahkan di dalam rumah sakit. Apabila terdapat perubahan tim
perawatan sebagai akibat dari perpindahan ini, demi kesinambungan perawatan pasien, maka informasi
penting yang berkaitan dengan pasien perlu dipindahkan bersama pasien. Dengan demikian, pengobatan
dan perawatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa gangguan, dan status pasien dapat dipantau dengan tepat.
Untuk dapat melaksanakan pemindahan informasi tersebut, catatan pasien dipindahkan atau informasi data
pasien diringkas pada saat pemindahan terjadi. Ringkasan tersebut meliputi alasan untuk penerimaan, hasil
temuan yang berarti, diagnosis, prosedur yang dilakukan, obat-obatan dan perawatan lainnya, dan kondisi
pasien saat dipindahkan.

1. Rekam medis atau resume medis pasien disertakan dengan pasien ketika pasien ditransfer ke unit
pelayanan lain di dalam rumah sakit.
2. Resume medis mencakup alasan dirawat.
3. Resume medis mencakup temuan klinis yang bermakna.
4. Resume medis mencakup semua diagnosis pasien.
5. Resume medis mencakup semua prosedur yang dilakukan pada pasien.
6. Resume medis mencakup semua obat-obatan dan pengobatan lain yang diberikan.
7. Resume medis mencakup kondisi pasien saat ditransfer.
36
Pemulangan Pasien, Rujukan dan Tindak-Lanjut

Standar ACC.4
Terdapat proses untuk merujuk atau memulangkan pasien yang berdasarkan status kesehatan pasien dan
kebutuhan akan perawatan yang berkelanjutan.

Dalam hal merujuk atau memulangkan pasien ke tenaga medis di luar rumah sakit, lokasi perawatan lain,
rumah atau keluarga harus didasarkan pada kondisi kesehatan pasien dan keberlanjutan kebutuhan layanan
atau perawatannya. Dokter atau penanggung jawab perawatan pasienlah yang harus menentukan apakah
pasien sudah siap dipulangkan, sesuai kebijakan dan kriteria rumah sakit. Kriteria tertentu juga dapat
dipakai untuk menentukan apakah pasien sudah siap dipulangkan. Demi kesinambungan perawatannya,
mungkin saja itu berarti merujuk pasien ke dokter spesialis, ahli terapi rehabilitasi atau bahkan
menentukan langkah-langkah kesehatan preventif yang akan dilakukan oleh keluarga di rumah. Sebuah
proses yang terorganisir memastikan bahwa setiap kebutuhan pasien akan terpenuhi oleh tenaga medis
atau rumah sakit lain yang tepat. Bila diperlukan, proses ini termasuk merujuk pasien ke sumber daya
perawatan di luar wilayah. Ketika ada indikasi, rumah sakit merancang kebutuhan perawatan lanjutan
sedini mungkin. Keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan pemulangan agar sesuai dengan pasien dan
kebutuhannya. Ketika rumah sakit mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit untuk jangka waktu
tertentu misalnya, izin pulang di akhir pekan, ada kebijakan dan prosedur yang mengatur proses ini.

1. Pasien yang dirujuk dan/atau dipulangkan berdasarkan status kesehatan pasien dan kebutuhannya akan
perawatan lanjutan.
2. Kesiapan pasien untuk dipulangkan ditentukan dengan menggunakan kriteria atau indikasi yang
memastikan keselamatan pasien.
3. Rencana perujukan dan/atau pemulangan pasien sudah dilakukan pada bagian awal proses perawatan
pasien.
4. Terdapat proses di mana pasien diperbolehkan pulang dalam periode rawat inap dengan izin tertentu
dengan jangka waktu yang sudah ditentukan.
Standar ACC.4.1
Edukasi dan petunjuk bagi pasien dan keluarga berhubungan dengan kebutuhan pasien akan perawatan
yang berkesinambungan.

Rumah sakit secara rutin memberikan edukasi di area-area yang berisiko tinggi bagi pasien. Edukasi
mendukung kembalinya fungsi-fungsi kesehatan seperti semula dan pemeliharaan kesehatan yang optimal.
Rumah sakit menggunakan materi dan proses standar dalam memberikan edukasi bagi pasien, sedikitnya
mengenai topik-topik berikut:
Penggunaan obat-obatan yang aman dan efektif oleh pasien (tidak hanya obat yang diberikan pada
saat pemulangan), termasuk kemungkinan efek samping obat
Penggunaan teknologi kesehatan yang aman dan efektif
Kemungkinan adanya interaksi antara obat-obatan yang diberikan dengan obat lain (termasuk obat
yang dijual bebas) serta makanan
Diet dan nutrisi
tata laksana nyeri
37
Teknik rehabilitasi

1. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai penggunaan obat-obatan yang aman dan efektif,
kemungkinan efek samping obat, dan pencegahan interaksi obat dengan obat yang dijual bebas
dan/atau makanan.
2. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai penggunaan teknologi kesehatan yang aman dan efektif.
3. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai diet dan nutrisi yang tepat.
4. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai tata laksana nyeri.
5. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai teknik rehabilitasi.
Standar ACC.4.2
Rumah sakit bekerja sama dengan tenaga medis dan instansi luar untuk memastikan perujukan yang sesuai
dan tepat waktu.

Untuk memberikan rujukan yang tepat waktu ke rumah sakit, praktisi, atau instansi yang paling dapat
memenuhi kebutuhan pasien dibutuhkan perencanaan. Rumah sakit menjalin hubungan akrab dengan para
tenaga medis di dalam komunitasnya sehingga akan mampu memahami beragam pasien yang mereka
rawat dan layanan apa saja yang tersedia, serta memiliki relasi dengan para tenaga medis tersebut, baik
formal maupun informal. Bila pasien berasal dari komunitas yang berbeda, maka rumah sakit berupaya
merujuk pasien pada instansi atau pakar dari komunitas asal pasien tersebut.
Selain itu, pada saat pemulangan dari rumah sakit pasien mungkin membutuhkan dukungan berbagai
layanan dan pengobatan. Sebagai contoh, mungkin pasien memerlukan dukungan sosial, gizi, keuangan,
psikologis atau lainnya. Ketersediaan dan diberikannya dukungan layanan ini akan besar pengaruhnya
pada kebutuhan perawatan medis pasien yang berkelanjutan. Maka proses rencana pemulangan juga
mencakup jenis layanan dukungan yang diperlukan dan ketersediaan layanan tersebut.

1. Proses rencana pemulangan termasuk baik kebutuhan akan layanan pendukung maupun layanan medis
berkelanjutan.
2. Bilamana mungkin, rujukan ke luar rumah sakit menyebutkan secara pasti individu atau rumah sakit
tertentu di komunitas tempat tinggal pasien.
3. Rujukan dilakukan hanya untuk layanan yang bersifat mendukung.
Standar ACC.4.3
Resume medis pasien tersedia dengan lengkap untuk pasien rawat inap yang dipulangkan.

Resume medis untuk pasien yang dipulangkan berisi gambaran tentang alasan pasien masuk rumah sakit.
Resume tersebut dapat digunakan oleh tenaga medis yang bertanggung jawab atas perawatan tindak
lanjutnya. Resume itu meliputi hal sebagai berikut:
Alasan pasien masuk rumah sakit, diagnosis dan komorbiditas
Hasil pemeriksaan fisik dan hal-hal signifikan lain yang ditemukan
Prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang dilakukan
Obat-obatan yang diberikan selama rawat inap beserta efek yang mungkin terjadi bila pengobatan
dihentikan dan obat-obatan yang dibawakan pulang
38
Kondisi/status pasien saat dipulangkan (contoh kondisi membaik, kondisi tidak berubah, dan
sebagainya)
Instruksi tindak lanjut

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Resume pulang mencakup alasan dirawat, diagnosis, dan komorbiditas.

Resume pulang mencakup temuan fisik dan temuan lain yang signifikan.
Resume pulang mencakup tindakan diagnostik dan terapi yang dilakukan.
Resume pulang mencakup pengobatan yang signifikan, termasuk obat-obatan yang dibawakan pulang.
Resume pulang mencakup kondisi/status pasien saat dipulangkan.
Resume pulang mencakup instruksi tindak lanjut.
Standar ACC.4.3.1
Edukasi pasien dan instruksi tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan bahasa yang mudah dipahami oleh
pasien.

Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk atau dipindahkan ke praktisi perawatan kesehatan lainnya,
instruksi yang jelas tentang di mana dan bagaimana mendapatkan perawatan berkelanjutan adalah suatu
hal yang penting. Hal ini penting untuk memastikan hasil perawatan yang optimal dan bahwa seluruh
kebutuhan perawatan terpenuhi dengan baik. Instruksi ini mencakup nama dan lokasi perawatan
berkelanjutan, jadwal kembali ke rumah sakit untuk pemeriksaan tindak lanjut, dan kondisi di mana pasien
harus segera ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan yang mendesak. Bila kondisi atau kemampuan
pasien tidak memungkinkannya untuk memahami instruksi tindak lanjut tersebut, maka keluarga
dilibatkan dalam proses ini. Keluarga juga dilibatkan bila mereka ikut berperan dalam memberikan proses
perawatan berkelanjutan. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien, dan bila sesuai, kepada
keluarga pasien dalam bentuk yang sederhana dan mudah dimengerti. Instruksi diberikan secara tertulis
atau dalam bentuk yang paling mudah dimengerti oleh pasien apabila pasien tidak dapat membaca
instruksi tertulis.

1. Instruksi tindak lanjut diberikan dalam bentuk tertulis dalam bentuk dan bahasa yang mudah dipahami
pasien.
2. Instruksi mencakup pemeriksaan kembali untuk perawatan tindak-lanjut.
3. Instruksi mencakup kapan pasien membutuhkan perawatan yang mendesak.
Standar ACC.4.3.2
Catatan klinis pasien rawat inap berisi salinan resume medis pasien pulang.

Resume tentang perawatan pasien disiapkan ketika pasien akan keluar rumah sakit. Setiap orang yang
berwenang dapat menyusun resume medis pasien pulang, misalnya DPJP, residen atau petugas
administrasi.
Salinan resume pulang diberikan ke dokter yang bertanggung jawab melakukan perawatan lanjutan.
Salinan resume pulang juga diberikan ke pasien bila diminta oleh rumah sakit atau sesuai dengan
kebiasaan budaya dan hukum setempat. Dalam kondisi di mana rincian mengenai perawatan lanjutan tidak
diketahui, seperti halnya pasien yang datang dari negara atau provinsi lain, maka salinan resume pulang
akan diberikan ke pasien. Salinan lainnya ditempatkan dalam rekam medis pasien.
39

1. Resume pulang diisi oleh individu yang kompeten.
2. Salinan resume pulang diberikan ke dokter yang bertanggung jawab akan perawatan tindak lanjut
pasien.
3. Salinan resume pulang diberikan ke pasien pada kondisi di mana dokter yang bertanggung jawab akan
perawatan tindak lanjut pasien tidak diketahui
4. Salinan resume pulang ditempatkan di rekam medis pasien dalam waktu yang telah ditentukan oleh
rumah sakit.
Standar ACC.4.4
Rekam medis pasien rawat jalan yang membutuhkan perawatan yang kompleks atau dengan diagnosis
yang kompleks mengandung profil perawatan medis dan dapat diakses oleh tenaga medis yang merawat
pasien tersebut.

Bila rumah sakit memberikan pelayanan dan pengobatan bagi pasien rawat jalan dengan diagnosis yang
kompleks dan/atau membutuhkan perawatan yang kompleks (sebagai contoh, pasien yang kontrol dengan
beberapa masalah, mendapat beberapa macam terapi, dirawat oleh beberapa klinik, dan/atau sebagainya),
dapat terjadi akumulasi jumlah diagnosis dan terapi serta riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang
selalu berubah. Adalah hal yang sangat penting bagi tenaga medis yang memberikan layanan rawat jalan
bagi pasien tersebut untuk memiliki akses terhadap informasi mengenai perawatan yang diberikan.
Proses dalam menyediakan informasi tersebut bagi petugas kesehatan termasuk
Mengidentifikasi tipe pasien yang mendapat layanan kesehatan yang kompleks dan/atau dengan
diagnosis yang kompleks (misalkan pasien yang dirawat di klinik jantung dengan berbagai
penyakit penyerta, atau pasien dengan gagal ginjal terminal);
Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para klinisi yang merawat pasien tersebut;
Menetapkan proses yang akan digunakan untuk memastikan informasi medis yang dibutuhkan
oleh klinisi agar tersedia dalam format yang mudah diakses dan dibaca; dan
Mengevaluasi hasil implementasi untuk memastikan bahwa informasi dan proses yang dilakukan
dapat memenuhi kebutuhan klinisi dan meningkatkan kualitas dan keselamatan layanan klinik
rawat jalan.

1. Rumah sakit mengidentifikasi tipe pasien rawat jalan yang mendapat perawatan yang kompleks
dan/atau memiliki diagnosis yang kompleks dan membutuhkan profil pasien rawat jalan.
2. Informasi yang disertakan dalam profil pasien rawat jalan diidentifikasi oleh klinisi yang merawat
pasien-pasien tersebut.
3. Rumah sakit menggunakan sebuah proses yang memastikan bahwa profil pasien rawat jalan tersedia
dalam format yang mudah diakses dan dikaji.
4. Proses tersebut dievaluasi untuk menilai apakah dapat memenuhi kebutuhan dan meningkatkan
kualitas dan keselamatan kunjungan pasien di klinik rawat jalan.
Standar ACC.4.5
Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang menyampaikan
keinginannya kepada petugas rumah sakit untuk pulang paksa.
40
Standar ACC.4.5.1
Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola pasien yang pulang paksa tanpa menyampaikan
keinginannya kepada petugas rumah sakit.
Maksud dan Tujuan ACC.4.5 dan ACC.4.5.1

Bila pasien, baik pasien rawat inap maupun rawat jalan, memutuskan untuk meninggalkan rumah sakit
setelah selesai diperiksa atau diberi rencana pengobatan; hal ini termasuk dalam kategori pulang paksa.
Pasien rawat inap dan rawat jalan (termasuk pasien di UGD) memiliki hak untuk menolak pengobatan
dan/atau meninggalkan rumah sakit secara paksa. Namun pasien-pasien tersebut berisiko mendapatkan
pelayanan yang tidak adekuat dan dapat mengakibatkan kecacatan permanen atau kematian. Ketika pasien
rawat inap maupun rawat jalan yang kompeten memutuskan untuk meninggalkan rumah sakit secara
paksa, dokter yang memberikan rencana perawatan atau wakilnya harus menjelaskan risiko medis yang
dapat terjadi sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Prosedur pemulangan pasien seperti biasa perlu
dilakukan apabila pasien mengizinkan. Apabila pasien memiliki dokter keluarga yang tidak terlibat
sebelumnya namun dikenal oleh rumah sakit, maka dokter keluarga tersebut harus diinformasikan
mengenai keputusan pasien. Upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab pasien pulang paksa.
Rumah sakit perlu memahami alasan tersebut guna memperbaiki komunikasi kepada pasien dan/atau
keluarga dan mengidentifikasi kemungkinan untuk memperbaiki proses.
Bila pasien meninggalkan rumah sakit secara paksa tanpa menyampaikan keinginannya ke petugas rumah
sakit, atau bila pasien rawat jalan dengan perawatan yang kompleks seperti kemoterapi atau radioterapi
tidak kembali untuk menjalani terapi, rumah sakit harus melakukan usaha untuk menghubungi pasien dan
menginformasikan risiko yang dapat terjadi. Bila pasien memiliki dokter keluarga yang diketahui oleh
rumah sakit, rumah sakit harus menginformasikan ke dokter keluarga untuk mengurangi risiko kesehatan.
Rumah sakit merancang sebuah proses yang konsisten dan sejalan dengan peraturan dan hukum yang
berlaku. Pada kondisi tertentu, rumah sakit melapor kepada otoritas kesehatan setempat atau tingkat
nasional mengenai kasus-kasus penyakit menular dan memberikan informasi yang menyangkut
kemungkinan pasien membahayakan diri sendiri atau masyarakat lainnya.

1. Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat inap dan rawat jalan yang menyampaikan keinginannya
ke petugas rumah sakit untuk pulang paksa
2. Proses tersebut termasuk menginformasikan kepada pasien mengenai risiko medis bila tidak dilakukan
pengobatan yang tepat.
3. Pasien dipulangkan sesuai dengan proses pemulangan pasien yang berlaku di rumah sakit.
4. Dokter keluarga pasien diinformasikan mengenai keputusan pasien, bila dokter keluarga pasien
tersebut dikenal dan tidak terlibat sebelumnya.
5. Rumah sakit memiliki proses untuk mencoba mengidentifikasi alasan pasien pulang paksa.
6. Proses ini konsisten dengan hukum dan peraturan yang berlaku, termasuk persyaratan untuk
melaporkan kasus-kasus penyakit infeksi menular dan kasus di mana pasien dapat membahayakan diri
sendiri atau masyarakat lain.

1. Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat inap maupun rawat jalan yang meninggalkan rumah
sakit secara paksa tanpa memberitahu petugas rumah sakit sebelumnya.
2. Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat jalan yang sedang menjalani pengobatan yang
kompleks namun tidak datang untuk pengobatan tersebut.
3. Apabila terdapat dokter keluarga yang diketahui oleh rumah sakit, rumah sakit menginformasikan
kondisi tersebut ke dokter keluarga.
41
4. Proses yang dijalani konsisten dengan peraturan dan hukum yang berlaku, termasuk kewajiban untuk
melaporkan kasus penyakit infeksi menular dan kasus-kasus di mana pasien dapat menjadi ancaman
bagi diri sendiri maupun orang lain.
Transfer Pasien
Standar ACC.5
Pasien ditransfer ke institusi lain berdasarkan status pasien, kebutuhan pasien akan perawatan yang
berkelanjutan, dan kemampuan institusi penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut.

Transfer pasien ke institusi di luar rumah sakit didasarkan atas status pasien dan kebutuhan pasien akan
perawatan kesehatan yang berkelanjutan. Transfer dapat sebagai respons dari kebutuhan pasien akan
konsultasi dan penanganan khusus, layanan kegawatdaruratan, atau layanan lain yang tidak terlalu intensif
seperti layanan sub-akut atau rehabilitasi jangka panjang. Kriteria digunakan untuk mengidentifikasi
apakah suatu transfer dibutuhkan untuk memastikan kebutuhan pasien dapat terpenuhi.
Saat melakukan transfer pasien ke institusi lain, rumah sakit yang merujuk harus menentukan apakah
institusi yang akan menerima dapat memberikan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien dan memiliki
kapasitas untuk menerima pasien. Hal ini ditentukan sebelum pasien ditransfer dan persetujuan menerima
pasien serta prasyarat selama transfer disebutkan dalam perjanjian formal maupun non formal. Penentuan
sejak dini diperlukan untuk memastikan adanya kesinambungan dalam pelayanan dan kebutuhan pasien
dapat terpenuhi. Transfer dapat ditujukan ke layanan atau pengobatan khusus tanpa kesepakatan transfer
yang formal maupun non-formal.

1. Transfer pasien berdasarkan kriteria yang telah dikembangkan oleh rumah sakit agar memenuhi
kebutuhan pasien akan perawatan yang berkesinambungan.
2. Rumah sakit yang melakukan transfer menentukan apakah institusi yang akan menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang akan ditransfer.
3. Dibutuhkan kesepakatan formal maupun non formal dengan institusi penerima bila melakukan
transfer ke institusi yang sama berulang kali.
Standar ACC.5.1
Rumah sakit perujuk menyusun sebuah proses transfer untuk memastikan pasien ditransfer secara aman.

Melakukan transfer pasien langsung ke institusi kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat bila
pasien sadar penuh, namun dapat menjadi proses yang rumit bila melibatkan pasien dalam keadaan koma
yang membutuhkan pengawasan medis dan perawatan yang terus-menerus. Pada kedua kasus, semua
pasien membutuhkan pengawasan dan mungkin membutuhkan alat kesehatan tertentu, namun kualifikasi
dari petugas yang melakukan pengawasan dan jenis alat kesehatan yang dibutuhkan tentunya akan jauh
berbeda. Oleh karena itu, kondisi dan status kesehatan pasien menentukan kualifikasi petugas kesehatan
dan alat kesehatan yang dibutuhkan selama transfer.
42
Dibutuhkan sebuah proses yang konsisten untuk melakukan transfer pasien dari satu institusi ke institusi
lainnya untuk memastikan bahwa pasien ditransfer secara aman. Proses tersebut perlu menjelaskan hal
sebagai berikut:
Pengalihan tanggung jawab antar petugas kesehatan dan institusi;
Kriteria yang menentukan kapan transfer dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien;
Siapa yang bertanggung jawab selama transfer pasien;
Obat-obatan, alat kesehatan dan teknologi kesehatan yang dibutuhkan selama transfer;
Mekanisme tindak lanjut yang menjelaskan kondisi pasien selama transfer dan saat diterima di
institusi yang dituju; dan
Tindakan yang dilakukan bila transfer ke institusi lain tidak memungkinkan.
Rumah sakit mengevaluasi mutu dan keselamatan proses transfer untuk memastikan bahwa pasien
ditransfer bersama dengan staf yang memiliki kualifikasi sesuai dan teknologi kesehatan yang dibutuhkan
sesuai dengan kondisi pasien.

1. Rumah sakit menyusun sebuah proses transfer yang mengidentifikasi bagaimana tanggung jawab
perawatan pasien yang berkesinambungan dilimpahkan ke petugas kesehatan dan institusi lain.
2. Proses transfer mengidentifikasi siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan pengawasan pasien
selama transfer dan kualifikasi petugas yang dibutuhkan sesuai dengan jenis pasien yang akan
ditransfer.
3. Proses transfer mengidentifikasi obat-obatan, peralatan, dan teknologi kesehatan yang dibutuhkan
selama transfer.
4. Proses transfer menjabarkan mekanisme tindak lanjut yang mengandung informasi mengenai kondisi
pasien saat diterima di institusi yang dituju.
5. Proses transfer menjabarkan situasi di mana tidak memungkinkan dilakukan transfer.
6. Terdapat proses untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan dari proses transfer.
Standar ACC.5.2
Rumah sakit penerima diberi rangkuman tertulis tentang kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah
dilakukan di rumah sakit perujuk.

Untuk memastikan kesinambungan layanan, informasi tentang pasien disertakan bersamanya. Salinan
resume medis pasien pulang atau catatan klinis lainnya diberikan kepada rumah sakit penerima bersamasama pasien. Rangkuman berisi kondisi atau status klinis pasien, berbagai prosedur dan tindakan lain serta
kebutuhan pasien selanjutnya.

1.
2.
3.
4.
Catatan klinis atau rangkuman medis pasien diikutsertakan bersama rujukan pasien.
Rangkuman klinik berisi status pasien.
Rangkuman klinik meliputi berbagai prosedur dan tindakan lain yang tersedia.
Rangkuman klinik juga meliputi kebutuhan perawatan pasien yang berkelanjutan.
Standar ACC.5.3
Proses pemindahan ini didokumentasikan dalam rekam medis.
43

Rekam medis setiap pasien yang dipindahkan ke rumah sakit lain berisi dokumentasi pemindahan tersebut.
Dokumentasi mencakup nama rumah sakit dan nama petugas yang siap menerima pasien, alasan rujukan
tersebut, dan persyaratan khusus untuk pelaksanaan rujukan (misalnya kapan ruangan di rumah sakit
penerima siap atau status pasien). Selain itu, dicatat pula apakah kondisi atau status pasien berubah selama
proses rujukan (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). Dokumentasi lain yang
diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang
menerima, nama orang yang memantau pasien selama proses pemindahan) juga dimasukkan ke dalam
rekam medis tersebut.

1. Rekam medis pasien yang dirujuk mencantumkan nama rumah sakit dan nama petugas yang siap
menerima pasien
2. Rekam medis pasien yang dirujuk berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan
kebijakan rumah sakit yang merujuk
3. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat alasan rujukan tersebut
4. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat setiap kondisi khusus yang berhubungan dengan rujukan.
Transportasi
Standar ACC.6
Proses untuk merujuk, memindahkan atau memulangkan pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan,
mencakup perencanaan transportasinya.

Proses rumah sakit dalam melakukan perujukan, transfer, dan pemulangan pasien harus mencakup
pemahaman kebutuhan pasien akan transportasi. Sebagai contoh, pasien dari fasilitas kesehatan jangka
panjang atau pusat rehabilitasi yang membutuhkan layanan atau evaluasi kesehatan di unit gawat darurat
akan tiba dengan ambulans atau kendaraan kesehatan lainnya. Setelah layanan kesehatan selesai
dilakukan, pasien membutuhkan transportasi untuk kembali ke rumah atau fasilitas kesehatan lain. Di
situasi lain, pasien dapat berkendara sendiri ke rumah sakit untuk menjalani tindakan tertentu yang dapat
mengganggu kemampuannya dalam berkendara kembali ke rumah (seperti operasi mata, tindakan yang
membutuhkan sedasi, dan seterusnya). Pengkajian kebutuhan pasien akan transportasi dan memastikan
pasien memiliki transportasi yang aman adalah tanggung jawab rumah sakit. Biaya transportasi dapat
ditanggung atau tidak ditanggung oleh rumah sakit, mengikuti kebijakan rumah sakit dan hukum dan
peraturan yang berlaku.
Jenis transportasi yang digunakan dapat bervariasi; dapat berupa ambulans atau kendaraan lain yang
dimiliki rumah sakit atau organisasi lain yang dipilih oleh keluarga, dan kendaraan keluarga dan/atau
rekan. Jenis transportasi yang dipilih tergantung pada kondisi dan status kesehatan pasien.
Bila rumah sakit memiliki kendaraan transpor; operasional, kondisi, dan pemeliharaan kendaraan tersebut
harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Rumah sakit mengidentifikasi situasi transportasi
yang memiliki risiko penularan infeksi dan mengimplementasi strategi untuk mengurangi risiko tersebut.
(Lihat PCI.7; PCI.7.1; PCI.7.1.1; PCI.7.2; PCI.7.3; PCI.8, EP 1; dan PCI.9) Tipe obat-obatan dan
peralatan medis yang diperlukan di dalam kendaraan ditentukan oleh jenis pasien yang akan diangkut.
Sebagai contoh, terdapat perbedaan antara mengantar pasien geriatri pulang setelah kunjungan rawat jalan
dengan mentransfer pasien dengan penyakit infeksi atau luka bakar ke rumah sakit lain.
44
Bila rumah sakit mengontrak perusahaan lain untuk layanan transportasi, rumah sakit harus memastikan
bahwa perusahaan tersebut menyediakan transportasi yang memenuhi standar keamanan untuk pasien dan
kendaraan. Bila layanan transportasi disediakan oleh Kementrian Kesehatan, perusahaan asuransi, atau
perusahaan lain yang tidak berada dalam supervisi atau manajemen rumah sakit, maka rumah sakit perlu
memberikan masukan yang dapat membantu dalam membuat keputusan yang terkait dengan mutu
transportasi pasien.
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu dan keamanan layanan transportasi dalam semua kondisi.
Hal ini termasuk penerimaan, evaluasi, dan respons terhadap pengaduan terkait transportasi yang
disediakan.

1. Dilakukan penilaian kebutuhan transportasi begitu pasien dirujuk ke sumber perawatan lain,
dipindahkan ke lokasi perawatan lain, atau siap pulang ke rumah setelah rawat inap atau kunjungan
rawat jalan.
2. Transportasi yang disediakan atau dipesan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
3. Kendaraan transpor milik rumah sakit harus mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku terkait
dengan kegiatan kerja, kondisi dan pemeliharaannya.
4. Jasa layanan transportasi yang dikontrak harus memenuhi persyaratan rumah sakit mengenai kualitas
dan keamanan transportasi.
5. Seluruh kendaraan yang digunakan untuk transpor, baik yang dikontrak maupun yang dimiliki rumah
sakit, harus memiliki perlengkapan, obat-obatan, dan pasokan yang memadai sesuai dengan kebutuhan
pasien yang dipindahkan.
6. Ada proses untuk memantau kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau diatur rumah
sakit, termasuk proses untuk melayangkan pengaduan.
45
Hak Pasien dan Keluarga

(PFR)
Perubahan dalam bab PFR
Standar
Perubahan
Penjelasan
PFR.1.1
Penomoran ulang
Pemindahan persyaratan dari ACC.1.3 (Edisi Keempat).
PFR.1.2
PFR.1.3
Penomoran
ulang;
Perubahan
persyaratan
Penomoran
ulang;
Perubahan
persyaratan
Penomoran ulang dan menggabungkan persyaratan PFR.1.1 dan

PFR.1.1.1 (Edisi Keempat); pembahasaan ulang standar dan EP
untuk memperjelas persyaratan.
Penomoran ulang dan menggabungkan persyaratan PFR.1.2 dan
PFR.1.6 (Edisi Keempat); menggabungkan PFR.1.6, EP 1 dan 3
(Edisi Keempat), menjadi PFR.1.3, EP 3 yang baru untuk
merampingkan dan memperjelas persyaratannya.
PFR.1.4
Penomoran ulang
Pemindahan persyaratan dari PFR.1.3 (Edisi Keempat)
PFR.1.5
Perubahan
persyaratan
PFR.2
Tidak ada
perubahan berarti
PFR.2.1
Perubahan
persyaratan
Penggabungan PFR.1.4 dan PFR.1.5 (Edisi Keempat) serta revisi EP

untuk mengkonsolidasikan dan memperjelas persyaratan.
Penambahan revisi minor pada maksud dan tujuan serta EP untuk
memperjelas ekspektasi tentang dukungan rumah sakit terhadap hak
pasien untuk mendapatkan pendapat medis kedua.
Penggabungan PFR.2.1 dan PFR.2.1.1 (Edisi Keempat) serta revisi
EP untuk mengkonsolidasi dan memperjelas persyaratan.
PFR.2.2
Perubahan
persyaratan
Penggabungan PFR.2.2 dan PFR.2.3 (Edisi Keempat) serta revisi EP

untuk mengkonsolidasi dan memperjelas persyaratan.
PFR.2.3
Perubahan
persyaratan
Penggabungan dan penomoran ulang PFR.2.4 dan PFR.2.5 (Edisi

Keempat) serta revisi EP untuk mengkonsolidasi dan memperjelas
persyaratan.
PFR.4
Penomoran ulang PFR.5 (Edisi Keempat).
PFR.5.3
Penomoran ulang
Penomoran
ulang;
Perubahan
persyaratan
Penomoran
ulang;
Perubahan
persyaratan
Penomoran
ulang;
Perubahan
persyaratan
Penomoran ulang
PFR.5.4
Penomoran ulang
Pemindahan persyaratan dari PFR.6.2 (Edisi Keempat).
PFR.5
PFR.5.1
PFR.5.2
Penomoran ulang PFR.6.3 (Edisi Keempat) dan menambahkan satu

EP tentang memberitahu pasien dan keluarganya tentang uji-uji dan
pengobatan yang memerlukan informed consent.
Penomoran ulang PFR.6 (Edisi Keempat) dan menambahkan dua EP
tentang proses pemberitahuan kepada pasien mengenai informed
consent menggunakan tata cara dan bahasa yang dapat mereka
mengerti serta pencatatan informed consent yang seragam.
Penggabungan dan penomoran ulang PFR.6.4 dan PFR.6.4.1 (Edisi
Keempat) serta menghilangkan dua EP.
Pemindahan persyaratan dari PFR.6.1 (Edisi Keempat).
46
Standar
Perubahan
Penjelasan
Memindahkan persyaratan dari PFR.10 (Edisi Keempat), revisi
Penomoran
maksud dan tujuan agar lebih jelas, serta menambahkan dua ME
ulang;
PFR.6
untuk lebih menegaskan perlunya menjaga hak pasien dan keluarga
Perubahan
mengenai donasi organ dan jaringan.
persyaratan
Penomoran
Memindahkan persyaratan dari PFR.11 (Edisi Keempat), revisi
ulang;
maksud dan tujuan agar lebih jelas, serta menghilangkan dan
PFR.6.1
Perubahan
menambahkan ME untuk memperjelas persyaratan mengenai proses
persyaratan
pengadaan organ dan jaringan.
dicantumkan dalam tabel Perubahan bab tersebut
dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor Edisi Keempat): PFR.4.
setelah teks isi
standar tersebut.

Penilaian
Standar PFR .1
Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya
selama dirawat.
Maksud dan Tujuan PFR .1

Pemimpin rumah sakit pertama-tama bertanggung jawab atas bagaimana rumah sakit itu memperlakukan
pasiennya. Dengan demikian, pemimpin harus mengetahui dan memahami hak-hak pasien dan
keluarganya serta tanggung jawab organisasi mereka sebagaimana tercantum dalam undang-undang dan
peraturan. Pemimpin kemudian memberikan arahan untuk memastikan bahwa seluruh karyawan dalam
organisasi ikut bertanggung jawab untuk melindungi hak-hak ini. Agar bisa melindungi dan
mengutamakan hak pasien secara efektif, pemimpin bekerja sama dan berupaya untuk memahami
tanggung jawab mereka terkait dengan masyarakat yang dilayani rumah sakit itu.
Rumah sakit menghormati hak pasien,dan dalam beberapa keadaan tertentu juga hak keluarga pasien, atas
hak prerogatif pasien untuk menentukan apa saja informasi mengenai perawatan yang boleh disampaikan
kepada keluarga atau orang lain, dan di bawah kondisi apa saja. Sebagai contoh, pasien mungkin tidak
ingin diagnosis penyakitnya diberitahukan kepada keluarganya.
Hak-hak pasien dan keluarga merupakan unsur mendasar dari seluruh hubungan antarorganisasi, staf dan
pasien serta keluarga. Dengan demikian, kebijakan dan prosedur yang dikembangkan dan
diimplementasikan adalah untuk memastikan agar seluruh karyawan menyadari dan bertanggung jawab
terhadap permasalahan hak pasien dan keluarganya ketika mereka berinteraksi dengan dan merawat
mereka di rumah sakit itu. Rumah sakit menerapkan proses kolaboratif dan inklusif untuk
mengembangkan kebijakan dan prosedur, dan apabila diperlukan, juga melibatkan para pasien dan
keluarganya selama proses tersebut. (Lihat juga COP.9)
47
Elemen Penilaian PFR .1

1. Pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk melindungi dan meningkatkan hak pasien dan keluarganya.
2. Pimpinan rumah sakit memahami hak pasien dan keluarganya sebagaimana tercantum dalam
peraturan perundangan dan sehubungan dengan praktik budaya masyarakat atau setiap pasien yang
dilayaninya.
3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam kondisi tertentu juga hak keluarga pasien, untuk
memiliki hak prerogatif untuk menentukan apa saja informasi tentang perawatan yang dapat dibagikan
ke keluarga pasien dan dalam kondisi apa.
4. Karyawan atau petugas memiliki pengetahuan cukup tentang hak-hak pasien serta tanggung jawab
mereka dalam melindungi hak-hak pasien.
Standar PFR.1.1
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi hambatan fisik, bahasa, kebudayaan, atau hambatan lain terhadap
akses dan pemberian pelayanan.
Maksud dan Tujuan PFR.1.1

Rumah sakit seringkali melayani komunitas dengan populasi yang beragam. Pasien mungkin berusia tua,
memiliki cacat, berbicara dengan dialek atau bahasa yang berbeda, memiliki latar belakang kebudayaan
yang luas, atau memiliki hambatan lainnya yang dapat membuat akses atau penerimaan perawatan sangat
sulit. Rumah sakit telah mengidentifikasi hambatan tersebut serta menerapkan proses untuk mengurangi
atau menghilangkannya bagi pasien-pasien yang memerlukan perawatan. Rumah sakit juga mengambil
langkah untuk mengulangi dampak dari hambatan-hambatan tersebut dalam proses pemberian pelayanan.
(Lihat juga COP.1, PFE.2.1, dan GLD.12)
Elemen Penilaian PFR.1.1

1. Pimpinan dan staf departemen/unit pelayanan rumah sakit mengidentifikasi sebagian besar hambatan
dalam populasi pasiennya.
2. Pimpinan dan staf departemen/unit pelayanan rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses
untuk mengatasi atau membatasi hambatan bagi pasien yang memerlukan perawatan.
3. Pimpinan dan staf departemen/unit pelayanan rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses
untuk membatasi dampak dari hambatan tersebut dalam proses pemberian pelayanan.
Standar PFR.1.2
Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta
menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.
Maksud dan Tujuan PFR.2

Setiap pasien membawa nilai-nilai dan kepercayaan masing-masing ke dalam proses perawatan. Sebagian
nilai dan kepercayaan yang umumnya dimiliki oleh semua pasien seringkali berasal dari budaya atau
agamanya. Nilai-nilai dan kepercayaan lainnya dapat berasal dari pasien itu sendiri. Semua pasien
dianjurkan untuk mengekspresikan kepercayaannya masing-masing dengan cara yang menghormati
kepercayaan orang lain.
Nilai-nilai dan kepercayaan yang dipegang kuat dapat membentuk proses perawatan dan bagaimana pasien
menanggapi perawatannya. Oleh karena itu, setiap tenaga medis perlu berusaha memahami perawatan dan
pelayanan yang dia berikan dalam konteks dari nilai-nilai dan kepercayaan pasien.
48
Ketika seorang pasien atau keluarga ingin berbicara dengan seseorang tentang kebutuhan religius atau
spiritual, rumah sakit memiliki proses untuk menanggapi keinginan tersebut. Proses ini dapat dijalankan
melalui staf religius di tempat, sumber lokal, atau pihak lain yang diketahui oleh keluarga. Proses untuk
merespons bersifat lebih kompleks; sebagai contoh, ketika suatu rumah sakit atau negara tidak secara
resmi mengenali dan/atau memiliki sumber daya terkait dengan satu agama atau kepercayaan yang diminta
pasien.

1. Nilai-nilai dan kepercayaan pasien diidentifikasi.
2. Staf memberikan perawatan yang menghargai nilai-nilai dan kepercayaan pasien.
3. Rumah sakit memberikan tanggapan terhadap permintaan rutin ataupun kompleks yang terkait dengan
dukungan religius atau spiritual.
Standar PFR.1.3
Hak pasien atas privasi dan kerahasiaan atas perawatan serta informasi dihargai oleh pihak rumah sakit.

Hak privasi pasien, terutama ketika diwawancara, diperiksa, dirawat dan dipindahkan adalah hal yang
sangat penting. Pasien mungkin menginginkan privasinya terlindung dari para karyawan, pasien lain, dan
bahkan dari anggota keluarga. Di samping itu, pasien mungkin tidak ingin diambil fotonya, direkam atau
diikutsertakan dalam survei wawancara tentang akreditasi. Meskipun ada beberapa cara pendekatan umum
untuk memberikan privasi bagi seluruh pasien, setiap pasien memiliki harapan privasi yang berbeda atau
tambahan privasi serta kebutuhan sesuai dengan situasi mereka. Harapan akan kebutuhan ini mungkin saja
berubah seiring dengan waktu. Oleh karena itu, para karyawan dan petugas yang melayani dan merawat
pasien menanyakan tentang kebutuhan privasi pasien dan harapan yang terkait dengan perawatan atau
layanan tersebut. Komunikasi di antara anggota staf dan pasien akan membangun kepercayaan dan
komunikasi terbuka dan hal ini tidak perlu didokumentasikan.
Informasi medis dan kesehatan lainnya, ketika didokumentasikan dan dikumpulkan, bersifat penting guna
memahami pasien dan kebutuhannya serta memberikan perawatan dan pelayanan seiring dengan waktu.
Informasi ini dapat berupa kertas ataupun elektronik atau kombinasi dari keduanya. Rumah sakit
menghargai informasi tersebut sebagai rahasia dan menerapkan kebijakan dan prosedur yang melindungi
informasi tersebut dari kehilangan atau penyalahgunaan. Kebijakan dan prosedur yang ada mencakup
informasi yang dapat diberikan sesuai kebutuhan peraturan dan perundang-undangan lainnya.
Staf menghargai privasi dan kerahasiaan pasien dengan tidak mencantumkan informasi rahasia pasien
pada pintu pasien atau stasiun perawat dan tidak mengadakan diskusi yang terkait dengan pasien di ruang
publik. Staf menyadari peraturan dan perundang-undangan yang mengatur tentang kerahasiaan informasi
serta memberitahu pasien tentang bagaimana rumah sakit menghargai privasi dan kerahasiaan informasi
mereka. Pasien juga diberikan informasi mengenai kapan dan dalam kondisi seperti apa informasi tersebut
dapat diberikan dan bagaimana cara mendapatkan izin atas hal tersebut.
Rumah sakit memiliki kebijakan yang menunjukkan apakah pasien memiliki akses terhadap informasi
kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses jika diizinkan.

1. Anggota staf mengidentifikasi ekspektasi dan kebutuhan pasien untuk privasi selama perawatan dan
pengobatan.
2. Permintaan pasien untuk privasi dihargai untuk semua wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur/pengobatan, serta transpor pasien.
3. Kerahasiaan dari informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. (Lihat
juga MOI.2 dan MOI.7).
49
4. Izin dari pasien akan diminta untuk pemberian informasi yang tidak tercantum dalam peraturan dan
perundang-undangan.
Standar PFR.1.4
Rumah sakit mengambil langkah-langkah untuk melindungi harta benda pasien dari pencurian atau
kehilangan.

Rumah sakit menyatakan bertanggung jawab mereka, bila ada, atas harta milik pasien kepada seluruh
pasien dan keluarganya. Ketika rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atas segala atau seluruh harta
milik pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit, terdapat proses untuk menghitung kepemilikan tersebut
dan memastikan agar harta pasien tidak dicuri atau hilang. Proses ini termasuk harta milik pasien di kamar
gawat darurat, pasien yang dibedah di hari yang sama, pasien rawat inap, pasien yang tidak mampu
mengambil langkah alternatif untuk menjaga keamanan harta mereka, dan pasien yang tidak bisa lagi
mengambil keputusan mengenai harta milik mereka. (Lihat juga FMS.4.1).

1. Rumah sakit telah menetapkan tingkatan pertanggungjawaban atas harta milik pasien.
2. Pasien menerima informasi tentang tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi milik pribadi.
3. Harta milik pasien dilindungi bila rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atau ketika pasien tidak
mampu memikul tanggung jawab tersebut.
Standar PFR.1.5
Pasien dilindungi dari serangan fisik, serta populasi yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi dari
kerentanan tambahan.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi pasien dari penganiayaan fisik yang dilakukan
pengunjung, pasien lain, dan petugas. Tanggung jawab ini terutama penting bagi bayi dan anak-anak,
lansia, dan orang lain yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri atau memberi tanda butuh bantuan.
Rumah sakit berupaya mencegah penganiayaan melalui berbagai proses seperti memeriksa orang-orang
yang berada di lokasi tanpa identifikasi yang jelas, memantau wilayah yang terpencil atau terisolasi, dan
cepat menanggapi dan membantu mereka yang berada dalam bahaya atau dianiaya.
Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang rentan dan berisiko serta menentukan cara
untuk melindungi hak-hak perorangan dalam kelompok tersebut. Kelompok pasien yang rentan terhadap
kekerasan dan tanggung jawab rumah sakit telah diatur sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku. Para petugas atau karyawan memahami tanggung jawab mereka dalam proses ini.
Setidaknya anak-anak, orang dengan keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang berisiko lainnya
akan dilindungi. Pasien dalam keadaan koma dan mereka yang menderita gangguan mental atau
emosional, jika masuk rumah sakit juga termasuk kelompok yang dilindungi. Perlindungan demikian
memiliki jangkauan yang lebih luas dari sekadar penganiayaan fisik hingga ke ranah keselamatan lainnya,
seperti perlindungan terhadap kekerasan, kelalaian perawatan, layanan yang kurang, atau bantuan dalam
hal terjadinya kebakaran. (Lihat juga FMS.4.1 dan FMS.7)

1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua pasien dari serangan.
2. Populasi yang rentan terhadap risiko tambahan diidentifikasi.
50
3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi populasi yang rentan.
terhadap permasalahan keselamatan lainnya.
4. Area fasilitas yang terisolasi atau jauh dimonitor.
5. Anggota staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan.
Standar PFR.2
Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarganya untuk berperan serta dalam proses perawatan.

Pasien dan keluarganya ikut berperan serta dalam proses perawatan dengan membuat keputusan mengenai
perawatan, mengajukan pertanyaan tentang perawatan, dan bahkan menolak prosedur diagnostik dan
pengobatan. Ketika pasien meminta pendapat kedua, diharapkan bahwa rumah sakit tidak akan
menghambat, mencegah, atau menghalangi pasien yang mencari pendapat kedua, namun sebaiknya, rumah
sakit akan memfasilitasi pendapat kedua dengan memberikan pasien informasi tentang kondisinya, seperti
hasil tes, diagnosis, rekomendasi pengobatan, dan hal serupa lainnya. Rumah sakit tidak boleh menahan
informasi ini apabila pasien memintanya untuk mendapatkan pendapat kedua. Rumah sakit tidak
diharapkan untuk menyediakan atau membayar pendapat kedua apabila diminta oleh pasien. Kebijakan
dan prosedur mendukung hak pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerja sama dalam hal
perawatan mereka baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
Rumah sakit mendukung dan menganjurkan keterlibatan pasien dan keluarga dalam semua aspek
perawatan. Semua anggota staf diajarkan mengenai kebijakan dan prosedur serta peranan mereka dalam
mendukung hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses perawatan. (Juga lihat COP.7.1, EP
5)
Elemen Penilaian PFR.2

1. Rumah sakit mendukung dan menganjurkan partisipasi pasien dan keluarga dalam proses-proses
perawatan.
2. Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu takut akan
mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah sakit.
3. Anggota staf diajarkan mengenai kebijakan dan prosedur serta peranan mereka dalam mendukung
partisipasi pasien dan keluarga dalam proses-proses perawatan.
Standar PFR.2.1
Pasien diberikan informasi mengenai seluruh aspek perawatan medis dan pengobatan.

Agar pasien dan keluarga berpartisipasi dalam keputusan perawatan, mereka memerlukan informasi dasar
tentang kondisi medis yang ditemukan dalam penilaian, termasuk semua diagnosis yang sudah dipastikan,
serta mengenai rencana perawatan dan pengobatan. Selama proses perawatan, pasien juga memiliki hak
untuk diberitahu mengenai hasil dari rencana perawatan dan pengobatan. Sebagai tambahan, merupakan
hal yang penting untuk memberitahu mereka mengenai hasil yang tidak diantisipasi dalam perawatan dan
pengobatan, seperti kejadian yang tidak diantisipasi selama pembedahan atau dengan obat yang diresepkan
ataupun pengobatan lainnya.
Pasien dan keluarganya memahami bahwa mereka memiliki hak terhadap informasi ini dan siapa yang
bertanggung jawab untuk memberitahu mereka. Pasien dan keluarganya memahami jenis keputusan yang
harus dibuat mengenai perawatan dan bagaimana berpartisipasi dalam keputusan tersebut. Sebagai
tambahan, pasien dan keluarganya perlu memahami proses rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan
serta proses, tes, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan mereka.
51
Walau sebagian pasien mungkin tidak ingin mengetahui secara langsung diagnosis yang telah ditegakkan
atau berpartisipasi dalam keputusan mengenai perawatan mereka, namun mereka tetap diberikan
kesempatan dan dapat memilih untuk berpartisipasi melalui perwakilan seorang anggota keluarga, teman,
atau pembuat keputusan yang ditunjuk.
Untuk pasien, harus ada kejelasan mengenai siapa yang akan memberikan mereka informasi tentang
kondisi medis mereka, perawatan, pengobatan, hasil, kejadian yang tidak diantisipasi, dan sejenisnya.

1. Pasien diberikan informasi mengenai kondisi medis dan diagnosis lain yang ditegakkan.
2. Pasien diberi informasi tentang rencana perawatan dan pengobatannya.
3. Pasien diberitahu kapan informed consent akan diperlukan dan proses yang dibutuhkan untuk
memberikan persetujuan.
4. Pasien diberi informasi mengenai harapan atas hasil dari perawatan dan pengobatan.
5. Pasien diberi informasi mengenai semua hasil yang tidak diantisipasi dalam perawatan dan
pengobatan.
6. Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan
perawatan sejauh yang mereka inginkan.
Standar PFR.2.2
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajiban mereka untuk menolak atau
menghentikan pengobatan, menahan pelayanan resusitasi, dan melupakan atau menghentikan pengobatan
yang menunjang hidup.

Pasien, atau mereka yang membuat keputusan untuk mereka, mungkin memutuskan untuk tidak
melanjutkan rencana perawatan atau pengobatan atau tetap melanjutkan suatu perawatan atau pengobatan
setelah dimulai. Sebagian dari keputusan yang paling sulit mengenai penolakan atau penghentian
perawatan terkait dengan keputusan untuk menunda layanan resusitatif atau menghentikan tata laksana
penunjang hidup Keputusan ini sulit bukan hanya untuk pasien dan keluarganya, namun juga untuk staf
profesional kesehatan dan rumah sakit. Tidak ada suatu proses tunggal yang dapat mengantisipasi semua
situasi di mana keputusan seperti ini akan diperlukan. Oleh karena itu, penting bagi rumah sakit untuk
mengembangkan suatu kerangka untuk membuat keputusan sulit tersebut. Kerangka tersebut
Membantu rumah sakit untuk mengidentifikasi posisinya dalam hal seperti ini;
Memastikan bahwa posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat serta
memenuhi semua persyaratan dan aturan hukum, terutama ketika persyaratan hukum mengenai
resusitasi tidak sesuai dengan keinginan pasien;
Mampu menghadapi situasi dimana keputusan tersebut dimodifikasi selama perawatan; dan
Memandu tenaga medis menghadapi masalah etik dan hukum dalam memenuhi keinginan pasien
tersebut.
Untuk memastikan bahwa proses pengambilan keputusan yang terkait dengan permintaan pasien dapat
diterapkan secara konsisten, rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses
yang melibatkan banyak profesi dan sudut pandang. Kebijakan dan prosedur yang dibuat mengidentifikasi
batas-batas akuntabilitas dan tanggung jawab serta bagaimana proses tersebut didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
Rumah sakit menginformasikan pasien dan keluarganya tentang hak mereka dalam membuat keputusan
ini, potensial hasil/akibat dari keputusan tersebut, serta tanggung jawab rumah sakit terkait keputusan
tersebut. Pasien dan keluarganya diinformasikan mengenai semua alternatif dalam perawatan dan
pengobatan.
52

1. Rumah sakit telah mengidentifikasi posisinya dalam menunda pelayanan resusitasi dan menarik atau
menghentikan tata laksana penunjang hidup.
2. Posisi rumah sakit selaras dengan norma agama dan budaya masyarakat serta semua persyaratan dan
aturan hukum yang berlaku.
3. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai hak mereka untuk menolak atau
menghentikan pengobatan dan tanggung jawab rumah sakit mengenai keputusan tersebut.
4. Rumah sakit menginformasikan pasien mengenai konsekuensi dari keputusan mereka.
5. Rumah sakit menginformasikan pasien mengenai alternatif perawatan dan pengobatan yang ada.
6. Rumah sakit memandu tenaga medis mengenai pertimbangan etis dan hukum dalam melaksanakan
permintaan pasien mengenai alternatif pengobatannya.
Standar PFR.2.3
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan manajemen nyeri serta perawatan
yang terhormat serta welas asih pada akhir hidupnya.

Nyeri adalah bagian yang lazim dalam pengalaman sebagai pasien, serta nyeri yang tidak diatasi akan
memiliki efek fisik dan fisiologis yang negatif. Respons pasien terhadap nyeri seringkali berada dalam
konteks sosial dan tradisi kebudayaan dan agama. Oleh karena itu, pasien perlu didukung dan disarankan
untuk melaporkan nyeri yang dirasakan.
Pasien yang sekarat memiliki kebutuhan unik yang juga dapat dipengaruhi oleh tradisi budaya dan agama.
Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien memandu semua aspek perawatan dalam tahap akhir
kehidupan. Untuk mencapai hal ini, semua anggota staf harus dibuat untuk menyadari kebutuhan unik
seorang pasien saat akhir hidupnya. Kebutuhan-kebutuhan ini meliputi pengobatan gejala primer dan
sekunder; manajemen nyeri; tanggapan terhadap kekhawatiran psikologis, sosial, emosional, agama, dan
kultural pasien serta keluarganya; serta keterlibatan dalam keputusan perawatan.
Proses perawatan rumah sakit mengenali dan mencerminkan hak dari semua pasien untuk mendapatkan
pengkajian dan manajemen nyeri serta pengkajian dan manajemen atas kebutuhan pasien yang unik pada
saat akhir hidup. (Lihat juga COP.7)

1. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan manajemen
nyeri.
2. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan manajemen
terhadap kebutuhan pasien yang sekarat.
3. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, dan sosial terhadap pengalaman pasien dalam
menghadapi nyeri.
4. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, dan sosial terhadap pengalaman pasien dengan
kematian dan prosesnya.
Standar PFR.3
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang proses mereka menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan mereka bila ada konflik dan perbedaan pendapat tentang perawatan pasien, dan hak
pasien untuk berperan dalam semua proses ini.
53

Pasien memiliki hak mengutarakan keluhan tentang perawatan mereka dan keluhan tersebut harus
ditanggapi dan bilamana mungkin diselesaikan. Di samping itu, keputusan terkait perawatan kadangkadang dapat menimbulkan pertanyaan, konflik atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga
atau pengambil keputusan yang lain. Dilema ini mungkin timbul dari masalah akses, perawatan, atau
proses pemulangan. Hal-hal ini mungkin sangat sulit dipecahkan ketika berkaitan dengan masalah yang
menyangkut hal seperti, meneruskan layanan resusitasi atau menghentikan tata laksana penunjang hidup.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencari penyelesaian dari dilema dan keluhan tersebut. Rumah
sakit mengidentifikasi kebijakan dan prosedur bagi mereka yang perlu dilibatkan dalam proses ini dan
bagaimana pasien dan keluarganya dapat ikut berperan serta. (Lihat juga SQE.11)

1. Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keberatan, konflik, dan perbedaan
pendapat.
2. Keberatan, konflik, dan perbedaan pendapat diteliti lebih lanjut oleh rumah sakit.
3. Keberatan, konflik, dan perbedaan pendapat yang muncul selama proses perawatan telah diselesaikan.
4. Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya.
Standar PFR.4
Semua pasien diberitahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami.

Menjadi pasien rawat inap atau rawat jalan di sebuah rumah sakit kadang-kadang cukup membingungkan
dan menimbulkan rasa takut bagi pasien serta menyulitkan mereka untuk bertindak sesuai hak-hak mereka
serta memahami tanggung jawab mereka selama proses perawatan. Dengan demikian, rumah sakit yang
harus mempersiapkan pernyataan tertulis tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya yang
diberikan ketika diterima sebagai pasien rawat inap atau terdaftar rawat jalan dan selalu tersedia di setiap
kunjungan atau selama mereka dirawat. Sebagai contoh, pernyataan itu dapat dipasang di kamar mereka.
Pernyataan ini sesuai dengan usia pasien, pemahaman dan bahasa yang digunakan. Ketika komunikasi
tertulis tidak lagi sesuai atau efektif, pasien dan keluarganya diberitahu tentang hak dan kewajiban mereka
dalam bahasa dan cara yang mudah dipahami.

1. Informasi mengenai hak dan kewajiban pasien diberikan dalam bentuk tertulis bagi setiap pasien.
2. Pernyataan tentang hak dan kewajiban pasien dipajang atau setidaknya tersedia oleh staf sepanjang
waktu.
3. Rumah sakit memiliki proses untuk menginformasikan pasien mengenai hak dan kewajibannya
ketika komunikasi tertulis tidak efektif atau sesuai.
Persetujuan Umum (General Consent)

Standar PFR.5
Persetujuan umum, untuk perawatan yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau didaftar pertama
kalinya sebagai pasien rawat jalan, adalah jelas lingkup dan batasannya.
54

Berbagai rumah sakit memperoleh persetujuan umum (bukan tergantung hanya pada persetujuan yang
tersirat saja) untuk pengobatan ketika pasien diterima rawat inap di rumah sakit atau ketika pasien didaftar
pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan. Jika persetujuan umum itu telah diperoleh, pasien diberi
informasi tentang lingkup persetujuan umum tersebut, misalnya berbagai tes dan perawatan yang termasuk
dalam persetujuan umum. Pasien juga diberi informasi tentang tes dan perawatan yang memerlukan
informed consent secara terpisah. Persetujuan umum itu juga menyatakan adanya kemungkinan para
mahasiswa kedokteran atau trainee ikut serta dalam proses perawatan tersebut. Rumah sakit akan
menentukan bagaimana persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

1. Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai cakupan dari persetujuan umum, jika digunakan
oleh rumah sakit.
2. Rumah sakit telah mendefinisikan bagaimana persetujuan umum, jika digunakan, terdokumentasi
dalam rekam medis pasien.
3. Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai tes dan pengobatan mana yang memerlukan
informed consent (Lihat juga PFR.5.1).
Informed Consent
Standar PFR.5.1
Informed consent pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh
petugas terlatih dalam bahasa yang mudah dipahami pasien.
Maksud dan Tujuan PFR .5.1

Salah satu cara penting di mana pasien dapat terlibat dalam pengambilan keputusan tentang perawatan
mereka adalah dengan memberikan informed consent. Untuk memberikan persetujuan ini, pasien harus
diberitahu tentang faktor-faktor lebih dulu yang terkait dengan rencana perawatan yang dibutuhkan untuk
mengambil keputusan. Informed consent dapat diperoleh di beberapa titik tahapan proses perawatan.
Sebagai contoh, informed consent dapat diperoleh ketika pasien diterima rawat inap di rumah sakit dan
sebelum dilakukan tindakan atau perawatan tertentu yang berisiko cukup tinggi. Proses persetujuan sudah
didefinisikan secara jelas oleh rumah sakit dalam kebijakan dan prosedur. Kaidah peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku juga telah dimasukkan dalam kebijakan dan prosedur.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai tes, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan
persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (sebagai contoh, diberikan secara
lisan, dengan menandatangani lembar persetujuan, atau melalui cara lainnya). Edukasi oleh staf rumah
sakit diberikan kepada pasien dan keluarga sebagai bagian dari proses mendapatkan informed consent
untuk pengobatan (sebagai contoh, untuk pembedahan dan anestesi).
Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat, selain pasien sendiri, memberikan persetujuan. Anggota
staf tertentu telah dilatih dan ditunjuk untuk memberikan informasi kepada pasien dan untuk mendapatkan
serta mendokumentasikan persetujuan pasien. (Lihat juga PFR.5, EP 3 dan GLD.18)

1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses informed consent yang didefinisikan dengan
jelas.
2. Staf tertentu ditunjuk dan dilatih dalam proses ini.
3. Pasien mempelajari proses untuk memberikan informed consent dengan cara dan bahasa yang mudah
dimengerti oleh pasien.
55
4. Pasien memberikan informed consent konsisten dengan proses yang ada.

5. Terdapat pencatatan yang seragam untuk informed consent.
Standar PFR.5.2
Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, penggunaan darah dan produk darah, serta
prosedur dan perawatan berisiko tinggi lainnya.

Bilamana perawatan yang direncanakan meliputi prosedur pembedahan atau tindakan invasif, anestesi
(termasuk pembiusan sedang dan dalam), penggunaan darah dan produk darah, perawatan atau prosedur
berisiko tinggi, maka diperlukan persetujuan secara terpisah (Lihat juga ASC.3, ASC.3.3, ASC.5.1, dan
ASC.7.1). Proses persetujuan ini berisi informasi yang dicantumkan dalam PFR 5.3. dan mendokumentasi
jati diri orang yang memberikan informasi. (Lihat juga COP.8.5 and COP.9.1)
Tidak semua pengobatan dan prosedur memerlukan persetujuan khusus atau terpisah. Setiap rumah sakit
mengidentifikasi perawatan dan prosedur berisiko tinggi, rentan masalah atau prosedur dan perawatan
lainnya yang membutuhkan persetujuan. Rumah sakit mendaftar prosedur dan perawatan ini serta
mendidik petugas untuk memastikan bahwa proses untuk memperoleh persetujuan itu bersifat konsisten.
Daftar itu dikembangkan bersama-sama oleh para dokter dan orang lain yang memberikan perawatan atau
menjalankan prosedur. Daftar ini meliputi prosedur dan perawatan yang disiapkan bagi pasien rawat jalan
dan pasien rawat inap. Termasuk dalam daftar itu prosedur dan perawatan yang diberikan untuk pasien
rawat jalan dan pasien rawat inap.

1.
2.
3.
4.
Persetujuan harus didapatkan sebelum prosedur bedah dan invasif.

Persetujuan harus didapatkan sebelum anestesi atau sedasi prosedural.
Persetujuan harus didapatkan sebelum pemberian darah atau produk darah.
Rumah sakit memiliki daftar prosedur atau pengobatan tambahan yang memerlukan lembar
persetujuan terpisah.
5. Persetujuan didapatkan sebelum pengobatan atau prosedur berisiko tambahan lainnya dikerjakan.
6. Identitas dari individu yang memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dicatat dalam rekam
medis pasien.
Standar PFR.5.3
Pasien dan keluarganya memperoleh informasi memadai tentang penyakit, usulan perawatan, dan tenaga
medis sehingga mereka dapat mengambil keputusan tentang perawatannya.

Anggota staf dengan jelas menerangkan setiap usulan atau prosedur kepada pasien dan kalau perlu juga
kepada keluarga pasien. Informasi yang diberikan meliputi
a) Kondisi pasien;
b) Usulan perawatan;
c) Nama petugas yang memberikan pengobatan;
d) Manfaat dan kekurangannya;
e) Alternatif lain;
f) Kemungkinan keberhasilan;
g) Kemungkinan masalah terkait dengan proses pemulihan; dan
h) Kemungkinan hasil akibat tidak dirawat. (Lihat juga PFR.5.2)
56
Anggota staf juga memberitahu pasien nama dokter atau tenaga medis lainnya yang paling bertanggung
jawab atas perawatan pasien atau siapa yang berwenang melakukan prosedur pengobatan. Seringkali,
pasien ingin bertanya tentang pengalaman dokter yang menangani mereka, lama perawatan di rumah sakit
dan pertanyaan lain yang sejenisnya. Rumah sakit harus memiliki proses atau cara menanggapi permintaan
pasien untuk informasi tambahan terutama dari para tenaga medis yang menangani kasus mereka.

1. Pasien diberitahu tentang unsur a) sampai h) yang relevan dengan kondisi mereka dan perawatan yang
direncanakan.
2. Pasien mengetahui jati diri para dokter atau tenaga medis lain yang bertanggung jawab atas perawatan
mereka.
3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk menanggapi permintaan pasien untuk
mendapatkan informasi tambahan mengenai dokter yang bertanggung jawab dalam perawatannya.
Standar PFR .5.4

Rumah sakit menentukan proses, dalam konteks hukum dan budaya yang berlaku, untuk pemberian
persetujuan oleh orang lain.

Informed consent untuk perawatan kadang-kadang membutuhkan orang lain selain pasien (baik sendiri
maupun bersama pasien) untuk ikut terlibat dalam keputusan mengenai perawatan pasien. Hal ini terutama
berlaku ketika pasien tidak memiliki kemampuan mental atau fisik untuk mengambil keputusan tentang
perawatan, ketika latar belakang budaya atau kebiasaan menuntut orang lain yang memutuskan tentang
perawatan atau ketika pasien masih kanak-kanak. Ketika pasien tidak dapat membuat keputusan tentang
perawatannya, maka ditentukan wakil untuk mengambil keputusan tersebut. Ketika ada orang lain selain
pasien itu yang memberi persetujuan, nama orang itu dicatat dalam rekam medis pasien.

1. Rumah sakit memiliki proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain selain pasien.
2. Proses tersebut harus mematuhi hukum, budaya dan adat istiadat.
3. Orang lain di samping pasien yang memberi persetujuan harus dicatat namanya dalam rekam medis
pasien.
Donasi Organ
Catatan: Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dalam situasi di mana transplantasi organ
atau jaringan tidak akan dilakukan namun untuk waktu dimana pasien meminta informasi mengenai donasi
organ atau jaringan dan/atau ketika donasi organ atau jaringan dapat terjadi. Ketika donasi organ atau
jaringan serta transplantasi dilaksanakan, standar untuk program transplantasi organ dan jaringan
(ditemukan di COP.8 hingga COP.9.3) akan berlaku.
Standar PFR.6
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang bagaimana cara memilih untuk
mendonorkan organ dan jaringan lainnya.
Standar PFR.6.1
Rumah sakit memberikan pengawasan untuk proses pengadaan organ dan jaringan.
57
Maksud dan Tujuan PFR.6 dan PFR.6.1

Terbatasnya ketersediaan organ untuk transplantasi telah mendorong banyak negara untuk
mengembangkan prosedur dan sistem untuk meningkatkan pasokan tersebut. Di beberapa negara, hukum
menentukan bahwa semua orang adalah donor kecuali dijelaskan sebaliknya (yang dianggap sebagai
persetujuan tersirat). Di negara lainnya, diperlukan persetujuan donasi organ yang eksplisit. Rumah sakit
bertanggung jawab untuk mendefinisikan proses untuk mendapatkan dan mencatat persetujuan untuk
donasi organ, jaringan dan sel terkait dengan standar etik internasional serta tata cara bagaimana
pengadaan organ diatur di negaranya masing-masing. Rumah sakit memiliki kewajiban untuk menjamin
bahwa pengawasan yang memadai telah diberlakukan untuk mencegah pasien merasa tertekan untuk
memberikan donasi.
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarga untuk mendonasikan organ dan jaringan lainnya
untuk penelitian atau transplantasi. Diberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai proses
donasi serta bagaimana pengadaan organ diatur di tingkat komunitas, regional, atau negara (seperti
jaringan atau agensi pengadaan organ regional atau nasional).
Keterbatasan organ untuk transplantasi telah menyebabkan praktik yang dipertanyakan dalam proses
pengadaan dan transplantasi organ. Praktek mendorong individu atau kelompok yang rentan (seperti orang
yang tidak mampu atau tidak bisa membaca, imigran yang tidak memiliki dokumentasi, tahanan, dan
pengungsi akibat masalah politik atau ekonomi) untuk menjadi donor hidup, penyelundupan organ
(pemberian dan penjualan organ melalui perdagangan pasar gelap), panen organ tanpa persetujuan dari
tahanan yang dieksekusi atau pasien yang meninggal serta wisata dengan tujuan transplantasi adalah tidak
konsisten dengan usaha menjamin keselamatan donor dan penerima organ.
Pengawasan untuk proses pengadaan organ dan jaringan meliputi definisi proses donasi yang konsisten
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, menghormati nilai budaya dan agama
masyarakat, memastikan praktik yang etis, serta mengidentifikasi persyaratan untuk persetujuan. Staf
rumah sakit dilatih mengenai proses donasi yang mendukung pilihan pasien dan keluarga. Staf juga dilatih
dalam hal dan kekhawatiran kontemporer terkait dengan donasi organ dan ketersediaan transplan. Rumah
sakit bekerja sama dengan rumah sakit dan agensi lainnya di masyarakat yang bertanggung jawab untuk
sebagian atau seluruh proses pengadaan, penyimpanan, pemindahan, atau transplantasi. (Lihat juga
COP.9)

1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarga untuk mendonasikan organ dan jaringan lainnya.
2. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai proses donasi.
3. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai bagaimana proses
organisasi pengadaan organ dilakukan.
4. Rumah sakit memastikan bahwa pengawasan yang memadai telah diterapkan untuk mencegah pasien
merasa tertekan untuk memberikan donasi.

1. Rumah sakit mendefinisikan proses terkait dengan donasi organ dan jaringan serta memastikan bahwa
proses tersebut konsisten dengan peraturan dan perundang-undangan setempat serta nilai-nilai agama
dan budaya.
2. Rumah sakit mengidentifikasi persyaratan persetujuan dan mengembangkan proses persetujuan yang
sesuai dengan persyaratan tersebut.
3. Staf dilatih mengenai hal dan kekhawatiran kontemporer terkait dengan donasi organ dan ketersediaan
transplan.
4. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit dan agensi lain yang terkait dalam masyarakat untuk
menghargai dan untuk menerapkan pilihan berdonasi.
58
Pengkajian Pasien
(AOP)
Perubahan pada bab AOP
Standar
Perubahan
AOP.1
Perubahan
persyaratan
AOP.1.1
Penomoran ulang;
Tidak ada
perubahan berarti
AOP.1.2
dan
AOP.1.2.1
Penomoran ulang;
Perubahan
persyaratan
AOP.1.3
Penomoran ulang;
Perubahan
persyaratan
AOP.1.3.1
AOP.1.4
AOP.1.5
Penomoran ulang;
Perubahan
persyaratan
Penomoran ulang;
Perubahan
persyaratan
Penomoran ulang
Penjelasan
Penambahan persyaratan dari AOP.1.1 (edisi keempat) untuk
menyelaraskan persyaratan-persyaratan yang serupa; pembahasaan
ulang standar, maksud dan tujuan serta Elemen Penilaian (EP)
untuk memperjelas.
Pemindahan persyaratan dari AOP.1.2 (edisi keempat) dan
penambahan teks pada maksud dan tujuan untuk menekankan
pentingnya kerja sama tenaga kesehatan dalam pengkajian pasien
yang efektif.
Penomoran ulang AOP.1.3 dan AOP.1.3.1 (edisi keempat) dan
pemaduan persyaratan dari AOP.1.4.1 dan AOP.1.5 (edisi
keempat) untuk menyelaraskan standar-standar yang serupa;
pembahasaan ulang standar, maksud dan tujuan serta EP untuk
memperjelas.
Penomoran ulang AOP.1.4 (edisi keempat) dan penambahan tulisan
baru pada standar, maksud dan tujuan serta EP yang mensyaratkan
pengulangan pengambilan data riwayat medis dan pemeriksaan
fisik pasien bila pengkajian awal yang dilakukan di layanan rawat
jalan telah dilakukan lebih dari 30 hari pada saat pasien masuk
rawat inap atau pada saat pelaksanaan prosedur di layanan rawat
jalan rumah sakit.
Pemindahan persyaratan dari AOP.1.5.1 dan penambahan tulisan
baru pada standar, maksud dan tujuan, dan EP untuk memperjelas
istilah pengkajian praoperasi, dan menjabarkan ruang lingkup
pengkajian, yang meliputi kebutuhan medis, fisik, psikologis,
spiritual/budaya, dan pemulangan pasien.
Penomoran ulang AOP.1.6 (edisi keempat) dan pemaduan
persyaratan-persyaratan pada AOP.1.10 (edisi keempat) untuk
menekankan pentingnya skrining kebutuhan khusus pada pasien
(seperti pemeriksaan gigi dan penglihatan) selain kebutuhan nutrisi
dan fungsional.
Penomoran ulang AOP.1.7 (edisi keempat) dan penambahan

contoh-contoh pertanyaan skrining pada maksud dan tujuan;
pembahasaan ulang maksud dan tujuan, serta EP untuk
memperjelas persyaratan.
59
Standar
Perubahan
Penjelasan
AOP.1.6
Penomoran ulang;
Perubahan
persyaratan
Penomoran ulang AOP.1.8 (edisi keempat) dan pembahasaan ulang

EP 1 untuk memperjelas bahwa rumah sakit perlu mengidentifikasi
secara tertulis populasi-populasi pasien berkebutuhan khusus yang
membutuhkan modifikasi pengkajian; penambahan ME 3 & untuk
mencakup penulisan tentang undang-undang dan peraturan
setempat serta standar profesional, dan kepentingannya dalam
proses pengkajian populasi pasien berkebutuhan khusus.
AOP.1.7
Penomoran ulang
Penomoran ulang AOP.1.9 (edisi keempat)
AOP.1.8
Penomoran ulang;
Perubahan
persyaratan
AOP.2
Perubahan
persyaratan
AOP.3
Perubahan
persyaratan
Penggabungan EP 1 dan EP 5 (edisi keempat).
Perubahan
persyaratan
Pemaduan standar AOP.4.1 (edisi keempat)

untuk
mengkonsolidasi persyaratan-persyaratan yang serupa dan
penghilangan AOP.4.1 EP 2 (edisi keempat).
AOP.5
Perubahan
persyaratan
Pemaduan standar AOP.5.11 (edisi keempat) dan penambahan EP

4 mengenai kemampuan rumah sakit dalam mengidentifikasi dan
menghubungi tenaga ahli di bidang diagnostik khusus;
menggabungkan EP 3 (edisi keempat) dengan EP 2 dan
memperjelas apa yang diharapkan.
AOP.5.1
Penomoran ulang
Pemindahan persyaratan dari AOP.5.8 (edisi keempat).
AOP.4
AOP.5.2.
Perubahan
persyaratan
AOP.5.3
Penomoran ulang;
Perubahan
persyaratan
AOP.5.3.1
Standar baru
AOP.5.4
Penomoran ulang
Penomoran ulang AOP.1.11 (edisi keempat); penambahan teks

pada maksud dan tujuan serta penambahan EP 3 untuk menekankan
pentingnya identifikasi dan kebutuhan edukasi khusus sebagai
bagian dari rencana pemulangan pasien.
Penambahan teks pada maksud dan tujuan untuk memperjelas dan
penambahan contoh-contoh pasien non-akut yang mungkin tidak
membutuhkan pengkajian harian oleh dokter; penggabungan EP 1
dan EP 2 (edisi keempat).
Pembahasaan ulang standar, maksud dan tujuan, serta EP untuk

menekankan bahwa setiap anggota staf laboratorium memiliki
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman sesuai
persyaratan; merevisi EP untuk memperjelas persyaratanpersyaratan, termasuk
kebutuhan perencanaan staf untuk
menyediakan staf laboratorium selama jam kerja dan pada saat
kegawatdaruratan.
Pemindahan persyaratan dari AOP.5.1 (edisi keempat) dan revisi
standar, maksud dan tujuan, serta EP untuk membuat hubungan
yang lebih langsung antara program keselamatan laboratorium dan
kepatuhan terhadap manajemen fasilitas dan program pengendalian
infeksi.
Penerapan standar baru untuk menekankan perlunya pengurangan
risiko khusus untuk staf laboratorium berkaitan dengan
pengendalian infeksi dan bahan-bahan biologis berbahaya.
Penomoran ulang AOP.5.3 (edisi keempat).
60
Standar
Perubahan
Penjelasan
AOP.5.5
Penomoran ulang;
Perubahan
persyaratan
Penomoran ulang AOP.5.4 dan konsolidasi serta pembahasaan

ulang EP untuk memperjelas apa yang diharapkan.
AOP.5.6
Penomoran ulang
Pemindahan persyaratan dari AOP 5.5 (edisi keempat).
AOP.5.7
Penomoran ulang;
Tidak ada
perubahan berarti
Penomoran ulang AOP.5.6 (edisi keempat) dan menyisipkan

tulisan spesifik agar menyebut prosedur "yang sudah ditetapkan
dan diterapkan" mengenai pengumpulan, identifikasi, penanganan,
transportasi dan pembuangan spesimen.
AOP.5.8
Penomoran ulang
AOP.5.9
dan
AOP.5.9.1
Perubahan
persyaratan
Revisi EP untuk memperkuat dan memperjelas apa yang

diharapkan; memasukkan EP 2 yang baru pada AOP.5.9.1
mengenai kinerja memuaskan dari hasil uji profisiensi laboratorium
sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang ada.
AOP.5.10
dan
AOP.5.10.
1
Perubahan
persyaratan;
Standar baru
Perluasan AOP.5.10 (edisi keempat) dan penambahan standar baru

AOP.5.10.1
untuk
menjabarkan
persyaratan-persyaratan
laboratorium rujukan (kontrak) yang digunakan oleh rumah sakit.
AOP.5.11
Standar baru
AOP.6
Perubahan
persyaratan
AOP.6.1
Penomoran ulang
Pemindahan persyaratan dari AOP.6.7 (edisi keempat) untuk lebih

memperbaiki alur bab.
AOP.6.2
Penomoran ulang
Penomoran ulang;
Perubahan
persyaratan
Penomoran ulang AOP.6.2 (edisi keempat) dan penambahan tulisan

baru pada standar, maksud dan tujuan, serta EP mengenai
kepatuhan terhadap manajemen fasilitas dan program pengendalian
infeksi; penghilangan EP 3 dan 4 (edisi keempat) dan
penggabungan EP 6 dan 7 (edisi keempat).
AOP.6.5
Perubahan
persyaratan
Pembahasaan ulang EP untuk memperjelas persyaratan;

penambahan tulisan yang menyatakan secara khusus bahwa
rekomendasi pabrik harus diikuti ketika melakukan inspeksi,
pengujian, kalibrasi, dan pemeliharaan peralatan radiologi;
penggabungan EP 7 (edisi keempat) ke dalam EP 1.
AOP.6.7
Penomoran ulang;
Perubahan
persyaratan
Penomoran ulang AOP 6.8 (edisi keempat) dan penambahan teks

pada ME untuk menekankan pentingnya dokumentasi karena
kaitannya dengan program pengendalian kualitas radiologi dan
layanan pencitraan diagnostik.
AOP.6.8
Penomoran ulang
AOP.6.3
Pemasukan standar spesifik baru untuk bank darah dan layanan

transfusi.
Pemaduan persyaratan-persyaratan dari AOP.6.1 dan AOP.6.10
(edisi keempat) termasuk memindahkan persyaratan mengenai
kemampuan rumah sakit dalam menghubungi tenaga ahli di bidang
diagnostik khusus saat dibutuhkan pada EP 3; menggabungkan EP
3 (edisi keempat) dengan EP 2 dan memperjelas apa yang
diharapkan.
Persyaratan yang pada Buku Panduan edisi ke-4 dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam bab
61
lain dalam Buku Panduan edisi ke-5 ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan
dalam tabel Perubahan bab tersebut.
Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan edisi ke-4 namun telah dihapus
dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi ke-4): Tidak ada.
setelah teks isi
standar tersebut.

Penilaian
Standar AOP.1
Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui
suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
Maksud dan Tujuan AOP.1

Sebuah proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan pasien untuk
mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk perawatan gawat darurat, elektif, atau
terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah sebuah proses
berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di banyak tempat rawat inap dan rawat jalan serta di
departemen-departemen dan poliklinik-poliklinik. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer:
1) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta
riwayat kesehatan pasien.
2) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik
pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien.
3) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah diidentifikasi.
Pada saat seorang pasien telah terdaftar atau masuk ke dalam rumah sakit untuk perawatan/tata laksana
rawat inap ataupun rawat jalan, pengkajian lengkap perlu dilaksanakan berkaitan dengan alasan pasien
datang berobat. Informasi spesifik yang dibutuhkan rumah sakit pada tahap ini, dan prosedur untuk
mendapatkannya, tergantung pada kebutuhan pasien dan tempat perawatan tersebut diberikan (sebagai
contoh, rawat inap atau rawat jalan). Bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang perlu
dikumpulkan dan didokumentasikan ditetapkan oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. (Lihat juga
ACC.1)
Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan, dalam
kebijakan-kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin
klinis lainnya. Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, sesuai dengan
perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi. Hanya individu yang kompeten
yang berhak melakukan pengkajian. Setiap formulir-formulir pengkajian yang digunakan pada saat
pengkajian harus menggambarkan kebijakan ini. Rumah sakit menetapkan aktivitas pengkajian pada rawat
inap dan rawat jalan tempat layanan itu diberikan. (Lihat juga ASC.3.2, EP 1 dan ASC.4, EP 1) Rumah
sakit mendefinisikan elemen-elemen yang umum ditemukan pada seluruh pengkajian dan mendefinisikan
perbedaan-perbedaan yang ada, bila diizinkan, dalam ruang lingkup kedokteran umum dan pengkajian
layanan spesialis. Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu
individu yang kompeten dan dilakukan pada beberapa waktu yang berbeda. Semua isi harus sudah tersedia
saat tata laksana dimulai (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1)
62
Elemen Penilaian AOP.1

1) Isi minimum dari pengkajian rawat inap didefinisikan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan
pengkajian dan merinci elemen-elemen yang dibutuhkan dari riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
2) Isi minimum dari pengkajian rawat jalan didefinisikan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan
pengkajian dan merinci elemen-elemen yang dibutuhkan dari riwayat penyakit dan pemeriksaan
klinis.
3) Hanya individu yang kompeten, diperbolehkan oleh perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku, atau bersertifikasi yang diperbolehkan untuk melakukan pengkajian. (Lihat juga SQE.10)
4) Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang perlu didokumentasikan untuk pengkajian.
Standar AOP.1.1
Pengkajian awal setiap pasien mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
Maksud dan Tujuan AOP.1.1

Untuk mengenal kebutuhan pasien dan memulai proses perawatannya, penting dilakukan pengkajian awal
terhadap seorang pasien rawat jalan maupun rawat inap. Pengkajian awal tersebut menyediakan informasi
untuk
memahami perawatan yang dicari pasien;
memilih jenis perawatan terbaik untuk pasien;
menentukan diagnosis awal; dan
memahami respons pasien terhadap perawatan sebelumnya.
Untuk menyediakan informasi ini, pengkajian awal mencakup evaluasi status medis pasien melalui
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Pengkajian psikologis menentukan status emosional pasien
(sebagai contoh, apakah pasien mengalami depresi, merasa takut atau bersikap agresif dan dapat melukai
dirinya sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial pasien bukan dimaksudkan untuk
mengklasifikasikan pasien. Sebaliknya, konteks sosial, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktorfaktor penting yang dapat mempengaruhi responsnya terhadap penyakit dan tata laksana. Keluarga dapat
sangat membantu dalam area pengkajian ini dan dalam memahami keinginan dan pilihan pasien selama
proses pengkajian. Faktor ekonomi dinilai sebagai bagian dari pengkajian sosial, atau dapat dikaji terpisah
jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab akan biaya untuk semua atau sebagian perawatan selama
rawat inap atau setelah pemulangan. Berbagai individu yang kompeten dapat dilibatkan dalam pengkajian
pasien. Faktor yang paling penting adalah pengkajian tersebut lengkap dan tersedia (lihat juga ACC.3, EP
2) bagi mereka yang merawat pasien.
Pengkajian pasien paling bermanfaat bila mempertimbangkan juga kondisi pasien, usia dan kebutuhan
kesehatan, serta permintaan atau pilihan pasien. Proses-proses ini paling efektif dijalankan bila berbagai
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab terhadap pasien bekerja sama. (Lihat juga COP.8.4; COP.8.7;
COP.9.2; dan MOI.10, EP 2)
Elemen Penilaian AOP.1.1

1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan menjalani pengkajian awal yang mencakup riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam kebijakan
rumah sakit.
2. Setiap pasien menerima pengkajian psikologis awal seperti yang diindikasikan oleh kebutuhannya.
3. Setiap pasien menjalani pengkajian sosial dan ekonomi awal seperti yang diindikasikan oleh
kebutuhannya.
4. Pengkajian awal menghasilkan diagnosis awal.
63
Standar AOP.1.2
Kebutuhan medis dan dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal, yang dilengkapi
dan didokumentasikan dalam rekam medis dalam 24 jam pertama sesudah penerimaan pasien sebagai
pasien rawat inap, atau dapat dilakukan lebih awal sesuai dengan kondisi pasien.
Standar AOP.1.2.1
Pengkajian medis dan keperawatan awal pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi
mereka.
Maksud dan Tujuan AOP.1.2 dan AOP.1.2.1

Tujuan utama pengkajian pasien adalah untuk memahami kebutuhan medis dan keperawatan pasien
supaya perawatan dan tata laksana dapat dimulai. Untuk mencapai hal ini, rumah sakit menentukan isi
minimum pengkajian medis dan keperawatan awal serta pengkajian lainnya (lihat juga AOP.1), kurun
waktu penyelesaian pengkajian, dan persyaratan dokumentasi untuk pengkajian (lihat juga AOP.1.3).
Meskipun pengkajian medis dan keperawatan adalah yang utama untuk memulai perawatan, pengkajian
tambahan dapat pula dilaksanakan oleh tenaga medis lain, termasuk pengkajian khusus (lihat juga
AOP.1.4 dan AOP.1.5) dan pengkajian yang khas untuk individu tertentu (lihat juga AOP.1.6).
Pengkajian-pengkajian ini harus diintegrasikan dan kebutuhan perawatan yang paling mendesak harus
diidentifikasi (lihat juga AOP.4).
Pengkajian medis dan keperawatan harus dilengkapi dalam kurun waktu 24 jam sesudah penerimaan
masuk rumah sakit dan dapat tersedia untuk digunakan oleh semua orang yang merawat pasien. Bila
dibutuhkan sesuai dengan kondisi pasien, pengkajian medis dan/atau keperawatan dapat dikerjakan dan
disediakan lebih awal. Sehingga, pasien-pasien gawat darurat dapat segera dikaji , dan harus ada
kebijakan yang menetapkan bahwa beberapa kelompok pasien tertentu harus dikaji lebih awal dari 24 jam.
Dalam keadaan gawat darurat, mungkin saja pengkajian medis dan keperawatan awal hanya terbatas pada
kebutuhan dan kondisi pasien yang terlihat. Di samping itu, apabila tidak ada waktu untuk mencatat
riwayat dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap bagi seorang pasien gawat darurat yang membutuhkan
pembedahan, maka harus dibuat catatan singkat dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum pembedahan.
(Lihat juga MOI.10.1, EP 3)

1. Pengkajian medis awal, termasuk di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan beberapa
pengkajian lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam
kurun waktu 24 jam pertama sejak penerimaan sebagai pasien rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
2. Pengkajian medis awal menghasilkan sebuah daftar diagnosis medis spesifik yang mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
3. Pengkajian keperawatan awal dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama
sejak penerimaan sebagai pasien rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
4. Pengkajian keperawatan awal menghasilkan sebuah daftar kondisi atau kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik .
Elemen Penilaian AOP.1.2.1

1. Pengkajian medis untuk pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka, dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
2. Pengkajian keperawatan untuk pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka,
dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
64
3. Sebelum pembedahan dilakukan, terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan untuk pasien gawat darurat yang membutuhkan pembedahan gawat darurat. (Lihat
juga ASC.7)
Standar AOP.1.3
Rumah sakit memiliki proses untuk menerima pengkajian medis awal yang dilakukan oleh dokter dari
tempat praktik pribadi atau tempat layanan rawat jalan lainnya sebelum penerimaan masuk rumah sakit
atau prosedur di layanan rawat jalan dilakukan.

Bila pengkajian medis awal dilakukan sebelum pasien dirawat inap di rumah sakit oleh dokter di tempat
praktik pribadi atau di layanan rawat jalan lain, maka pengkajian tersebut haruslah dilakukan dalam kurun
waktu 30 hari terakhir. Bila pengkajian medis tersebut pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap
sudah dilakukan lebih dari 30 hari yang lalu, riwayat medis harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik
harus diulang. Untuk pengkajian medis yang dikerjakan dan didokumentasikan dalam 30 hari atau kurang
sebelum penerimaan pasien, setiap perubahan bermakna dari kondisi pasien sejak pengkajian tersebut
dicatat pada saat penerimaan. Pembaharuan ini dan/atau pemeriksaan ulang dapat dilakukan oleh individu
yang kompeten. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1 mengenai rangka waktu dan persyaratan dokumentasi
untuk pengkajian awal yang dikerjakan di rumah sakit)
Apabila suatu pengkajian diselesaikan sebagian atau seluruhnya di luar rumah sakit (sebagai contoh, di
tempat praktik konsultan bedah) maka hasilnya ditinjau ulang dan/atau diverifikasi pada saat penerimaan
sebagai pasien rawat inap, sesuai dengan jeda waktu antara pelaksanaan pengkajian luar tersebut dan saat
penerimaan, sejauh mana kritisnya hasil tersebut, kompleksitas pasien, serta perawatan dan tata laksana
yang direncanakan (sebagai contoh, peninjauan ulang untuk mengkonfirmasi kejelasan diagnosis dan
prosedur atau tata laksana yang direncanakan; peralatan radiograf yang dibutuhkan dalam pembedahan;
dan adanya perubahan pada kondisi pasien, seperti kontrol terhadap gula darah; serta mengidentifikasi tes
laboratorium penting yang mungkin perlu diulang). (Lihat juga AOP.4)

1. Pengkajian medis awal yang dilakukan sebelum penerimaan sebagai pasien rawat inap atau sebelum
pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit haruslah dilakukan kurang atau sama
dengan 30 hari yang lalu.
2. Untuk pengkajian yang berusia kurang atau sama dengan 30 hari, perubahan bermakna pada kondisi
pasien sejak pengkajian didokumentasikan dalam rekam medis pasien pada saat penerimaan sebagai
pasien rawat inap atau sebelum prosedur di layanan rawat jalan dilakukan.
3. Bila pengkajian medis berusia lebih dari 30 hari pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap atau
sebelum menjalani prosedur di layanan rawat jalan, riwayat medis harus diperbaharui dan
pemeriksaan fisik harus diulang.
4. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada
saat penerimaan sebagai pasien rawat inap.
Standar AOP.1.3.1
Pengkajian praoperasi didokumentasikan sebelum anestesi atau tata laksana pembedahan dan mencakup
kebutuhan medis, fisik, psikologis, dan spiritual/budaya pasien.
65
Maksud dan Tujuan AOP.1.3.1

Pengkajian praoperasi adalah pengkajian risiko klinis yang mengkaji kesehatan pasien untuk menentukan
apakah pasien dapat menjalani prosedur anestesi dan pembedahan dengan aman.
Pengkajian praoperasi awal mencakup kebutuhan medis, fisik, psikologis, dan spiritual/budaya pasien
sebelum pembedahan. Selain itu, pengkajian terhadap kebutuhan perawatan pasien sesudah dipulangkan
merupakan komponen penting dalam pengkajian praoperasi. (Lihat juga ASC.7).
Hasil dari pengkajian medis dan setiap uji diagnostik, bersama dengan potensi kebutuhan-kebutuhan
pasien sesudah pasien dipulangkan, dicatat dalam rekam medis pasien sebelum anestesi atau pembedahan.

1. Pasien-pasien yang direncanakan untuk menjalani pembedahan harus terlebih dahulu menjalani
pengkajian praoperasi sebelum pembedahan.
2. Pengkajian praoperasi mencakup kebutuhan medis, fisik, psikologis, spiritual/budaya pasien dan
kebutuhan saat pemulangan.
3. Pengkajian praoperasi pada pasien bedah didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum
pembedahan.
Standar AOP.1.4
Pasien menjalani skrining terhadap status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya,
dan dirujuk untuk pengkajian serta tata laksana lebih lanjut bila diperlukan.

Informasi yang dikumpulkan pada saat pengkajian medis dan/atau keperawatan awal, dengan
menggunakan kriteria skrining tertentu, dapat menunjukkan bahwa pasien tersebut membutuhkan
pengkajian lebih lanjut atau yang lebih mendalam tentang status nutrisi atau status fungsionalnya,
termasuk pengkajian terhadap risiko jatuh (fall-risk assessment) (lihat juga IPSG.6). Pengkajian yang
lebih mendalam tersebut mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan intervensi
nutrisi dan pasien yang membutuhkan layanan rehabilitasi atau layanan lainnya yang berkaitan dengan
kemampuannya untuk berfungsi secara mandiri atau sejauh potensi terbesar yang dimilikinya.
Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan nutrisi atau fungsional adalah
dengan kriteria skrining. Skrining biasanya melibatkan evaluasi tingkat tinggi yang sederhana pada pasien
untuk menentukan apakah pasien memiliki risiko yang mungkin membutuhkan pengkajian lebih
mendalam. Sebagai contoh, formulir pengkajian keperawatan awal dapat mencantumkan kriteria dasar
untuk skrining nutrisi, seperti misalnya lima atau enam pertanyaan sederhana dengan skor angka yang
berkaitan dengan penurunan asupan makanan akhir-akhir ini, penurunan berat badan selama tiga bulan
terakhir, mobilitas, dan masalah serupa lainnya. Total skor pasien akan dapat mengidentifikasi pasien
dengan risiko nutrisi yang membutuhkan pengkajian nutrisi lebih mendalam.
Pada setiap kasus, kriteria skrining dikembangkan oleh individu kompeten yang mampu untuk melakukan
pengkajian lanjutan, dan bila diperlukan, memberikan tata laksana yang dibutuhkan pasien. Sebagai
contoh, kriteria skrining untuk risiko nutrisi dapat dikembangkan oleh perawat yang nantinya akan
menggunakan kriteria tersebut, ahli gizi yang akan memberikan rekomendasi intervensi diet, dan ahli
nutrisi yang dapat mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien. (Lihat juga
COP.4 dan COP.5)
Informasi yang dikumpulkan pada saat pengkajian medis dan/atau keperawatan awal dapat juga
mengidentifikasi kebutuhan untuk pengkajian lain, seperti pengkajian gigi, pendengaran, penglihatan dan
sebagainya. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1) Rumah sakit merujuk pasien untuk pengkajian lebih
66
lanjut dalam lingkup rumah sakit bila tersedia, atau melalui layanan yang ada di komunitas sesudah pasien
dipulangkan.

1. Individu yang memenuhi kualifikasi mengembangkan dan menerapkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang membutuhkan pengkajian nutrisi lebih lanjut.
2. Pasien yang memiliki risiko nutrisi harus menjalani pengkajian nutrisi.
3. Individu yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan
pengkajian fungsional lebih lanjut.
4. Pasien yang membutuhkan pengkajian fungsional dirujuk untuk mendapatkan pengkajian tersebut.
5. Ketika kebutuhan pengkajian khusus tambahan telah diidentifikasi, pasien dapat dirujuk dalam
lingkup rumah sakit atau di luar rumah sakit.
6. Pengkajian khusus yang dikerjakan di dalam rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan pada
rekam medis pasien.
Standar AOP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan menjalani skrining mengenai nyeri dan pengkajian lebih
mendalam harus dilakukan bila terdapat nyeri.

Selama pengkajian awal dan pengkajian ulang, prosedur skrining digunakan untuk mengidentifikasi pasien
dengan nyeri. Contoh pertanyaan-pertanyaan yang dapat digunakan pada pemeriksaan skrining mencakup
berikut ini:
Apakah anda merasakan nyeri saat ini?
Apakah rasa nyeri ini membuat anda sulit tidur pada malam hari?
Apakah rasa nyeri ini membuat anda sulit berpartisipasi dalam kegiatan tertentu?
Apakah anda merasakan nyeri ini setiap hari?
Jawaban positif untuk pertanyaan-pertanyaan tersebut menunjukkan adanya kebutuhan untuk pengkajian
lebih mendalam dari nyeri yang dirasakan pasien. Ketika nyeri telah diidentifikasi pada layanan rawat
jalan, pasien dapat dikaji lebih teliti dan ditata laksana di rumah sakit atau diberikan rujukan untuk
pengkajian dan tata laksana lebih lanjut. Ruang lingkup tata laksana tergantung pada area perawatan dan
jenis layanan yang diberikan. (Lihat juga COP.6)
Ketika pasien merupakan pasien rawat inap di rumah sakit, pengkajian yang lebih komprehensif dilakukan
segera sesudah nyeri diidentifikasi. Pengkajian ini disesuaikan menurut usia pasien, dan menilai intensitas
dan kualitas nyeri, seperti karakter nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Informasi tambahan dapat
mencakup riwayat nyeri, apa yang meringankan atau memperburuk nyeri, apa sasaran pasien dalam
perbaikan nyeri, dan sebagainya. Pengkajian ini dicatat sedemikian rupa untuk memudahkan pengkajian
ulang rutin dan tindak lanjut sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan sesuai
dengan kebutuhan pasien. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1).

1. Pasien menjalani skrining mengenai nyeri.
2. Ketika nyeri telah diidentifikasi dari pemeriksaan skrining awal, pengkajian nyeri yang lebih
komprehensif harus dilakukan pada pasien tersebut.
3. Pengkajian tersebut dicatat sedemikian rupa untuk memudahkan pengkajian ulang rutin dan tindak
lanjut sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan sesuai dengan kebutuhan
pasien.
67
Standar AOP.1.6
Rumah sakit melakukan pengkajian awal secara individual untuk populasi khusus yang mendapatkan
perawatan oleh rumah sakit.

Pengkajian awal terhadap jenis pasien tertentu atau populasi pasien tertentu membutuhkan modifikasi
proses pengkajian. Modifikasi tersebut berdasarkan pada karakteristik atau kebutuhan unik dari setiap
populasi pasien. Tiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok dan populasi pasien khusus tersebut dan
memodifikasi proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka. Secara khusus, apabila
rumah sakit melayani satu atau lebih pasien atau populasi berkebutuhan khusus seperti yang tercantum di
bawah ini, rumah sakit harus melakukan pengkajian individual. Populasi berkebutuhan khusus tersebut
meliputi:
Anak-anak
Remaja
Orang tua yang lemah
Pasien dengan penyakit terminal/menjelang ajal
Pasien dengan nyeri yang hebat atau kronis
Wanita bersalin
Wanita yang mengalami terminasi kehamilan
Pasien dengan gangguan emosi atau kejiwaan
Pasien yang diduga memiliki ketergantungan obat dan/atau alkohol
Korban kekerasan dan penelantaran
Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit
Pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi
Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh
Pengkajian pasien yang diduga menderita ketergantungan terhadap obat-obatan dan/atau alkohol serta
pengkajian terhadap korban kekerasan dan penelantaran dipengaruhi oleh budaya dari populasi pasien
tersebut. Pengkajian ini tidak dimaksudkan sebagai proses pencarian kasus secara proaktif. Namun,
pengkajian dari pasien-pasien ini merupakan tanggapan terhadap kebutuhan dan kondisi pasien, yang
dilakukan dengan cara yang dapat diterima sesuai budaya yang ada dan dijaga kerahasiaannya. Proses
pengkajian dimodifikasi sehingga konsisten dengan undang-undang dan peraturan setempat serta standarstandar profesional yang berhubungan dengan populasi dan situasi tersebut, serta juga dapat melibatkan
keluarga bila memang sesuai atau dibutuhkan. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1).

1. Rumah sakit mengidentifikasi secara tertulis, kelompok dan populasi pasien khusus yang dilayaninya
yang membutuhkan modifikasi dalam pengkajian.
2. Proses pengkajian pada populasi pasien berkebutuhan khusus dimodifikasi untuk dapat
menggambarkan kebutuhan mereka.
3. Proses pengkajian yang dimodifikasi konsisten dengan undang-undang dan peraturan setempat serta
memadukan standar-standar profesional yang berhubungan dengan populasi tersebut.
Standar AOP.1.7
Pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dikaji dan dikaji ulang berdasarkan kebutuhan mereka
masing-masing.
68

Pengkajian dan pengkajian ulang perlu disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga
pasien saat pasien berada pada tahap akhir kehidupannya. Pengkajian dan pengkajian ulang harus
mengevaluasi, sesuai dengan kondisi pasien, hal-hal berikut ini:
a) gejala seperti mual dan kesulitan bernapas;
b) faktor yang meringankan atau memperburuk gejala fisik;
c) manajemen gejala saat ini dan respons pasien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarganya dan, bila diperlukan, keterlibatan dalam suatu kelompok
keagamaan;
e) kepentingan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya, seperti keputusasaan, perasaan
menderita, perasaan bersalah atau kebutuhan untuk dimaafkan;
f) status psikososial pasien dan keluarga, seperti hubungan keluarga, kecukupan lingkungan rumah
jika perawatan diberikan di sana, mekanisme mengatasi masalah, dan reaksi pasien beserta
keluarganya terhadap penyakit;
g) kebutuhan untuk layanan dukungan atau peristirahatan terakhir bagi pasien, keluarga atau pemberi
perawatan lainnya;
h) kebutuhan akan tempat perawatan atau tingkat perawatan lain; dan
i) faktor risiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi kesedihan dan
potensi timbulnya reaksi berkabung yang patologis.

1. Pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dikaji dan dikaji ulang untuk elemen-elemen pada poin a)
hingga i) dalam bagian maksud dan tujuan, sesuai dengan kebutuhan mereka yang telah diidentifikasi.
2. Hasil-hasil pengkajian memandu perawatan dan layanan yang diberikan. (Lihat juga AOP.2, EP 2)
3. Hasil-hasil pengkajian didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Standar AOP.1.8
Pengkajian awal mencakup penentuan kebutuhan untuk rencana pemulangan.

Kesinambungan perawatan membutuhkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk sejumlah pasien,
seperti rencana pemulangan. Rumah sakit mengembangkan suatu mekanisme, seperti daftar kriteria, untuk
mengidentifikasi pasien dengan rencana pemulangan yang kritis yang disebabkan antara lain karena usia,
kurangnya mobilitas, kebutuhan medis dan perawatan yang berkelanjutan, atau membutuhkan bantuan
untuk aktivitas sehari-hari. Oleh karena pengaturan untuk pemulangan mungkin membutuhkan waktu,
proses pengkajian dan proses perencanaan dimulai sesegera mungkin setelah penerimaan pasien sebagai
pasien rawat inap. (Lihat juga ACC.4)
Rencana pemulangan termasuk edukasi khusus yang mungkin dibutuhkan pasien berkaitan dengan
perawatan berkelanjutan di luar rumah sakit. Sebagai contoh, pasien yang baru didiagnosis dengan
diabetes tipe I akan membutuhkan edukasi mengenai diet dan nutrisi, dan juga instruksi tentang pemberian
injeksi insulin. Pasien yang masuk dengan infark miokard akut mungkin membutuhkan rehabilitasi kardiak
sesudah pasien dipulangkan, dan juga instruksi nutrisi. Kesuksesan pemulangan bergantung pada
perencanaan yang efektif.

1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi pasien-pasien dengan rencana pemulangan yang kritis.
2. Rencana pemulangan pada pasien-pasien ini dilakukan segera sesudah penerimaan sebagai pasien
rawat inap.
69
3. Rencana pemulangan pasien mencakup identifikasi kebutuhan edukasi khusus dan pengembangan
serta penerapan rencana untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan tersebut.
Standar AOP.2
Semua pasien dikaji ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan tata laksana mereka untuk
menentukan respons mereka terhadap tata laksana dan untuk merencanakan kelanjutan tata laksana atau
pemulangan.

Pengkajian ulang oleh semua tenaga medis yang merawat pasien merupakan kunci penting untuk
memahami apakah keputusan perawatan tepat dan efektif. Pasien dikaji ulang selama proses perawatan
pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana perawatan mereka atau sebagaimana ditetapkan
dalam kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil pengkajian ulang tersebut dicantumkan dalam rekam
medis pasien sebagai informasi untuk digunakan oleh semua yang merawat pasien tersebut. (Lihat juga
ACC.3)
Pengkajian ulang oleh seorang dokter merupakan bagian integral dari perawatan pasien yang sedang
berlangsung. Seorang dokter mengkaji pasien perawatan akut setidaknya setiap hari, termasuk selama
akhir pekan, dan ketika terdapat perubahan bermakna pada kondisi pasien.
Pengkajian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien
pada interval teratur selama perawatan (sebagai contoh, staf keperawatan mencatat secara berkala
tanda-tanda vital, pengkajian nyeri, serta suara paru-paru dan jantung, sebagaimana yang
dibutuhkan berdasarkan kondisi pasien);
oleh seorang dokter untuk pasien perawatan akut setiap harinya;
sebagai respons terhadap perubahan bermakna pada kondisi pasien;
jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan revisi rencana; dan
untuk menentukan apakah obat-obatan atau tata laksana lainnya telah berhasil dan pasien dapat
dipindahkan atau dipulangkan.
Beberapa pasien non-akut mungkin tidak membutuhkan pengkajian harian dokter; sebagai contoh, pasien
psikiatri yang stabil yang sedang mendapatkan sesi terapi kelompok, atau seorang pasien yang sudah
melewati fase akut penyakitnya atau pembedahan dan hanya diberikan terapi rehabilitatif. Rumah sakit
mengidentifikasi secara tertulis pasien-pasien yang tidak membutuhkan pengkajian harian.

1. Pasien dikaji ulang untuk menentukan respons mereka terhadap tata laksana dan untuk merencanakan
kelanjutan tata laksana dan/atau pemulangan. (Lihat juga COP.5, EP 3; ASC.6.1; dan MMU.7, EP 1)
2. Pasien dikaji ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan ketika terdapat perubahan
bermakna pada kondisi mereka, pada rencana perawatan, atau pada kebutuhan individual. (Lihat juga
AOP.1.7, EP 2)
3. Dokter mengkaji ulang pasien setidaknya setiap hari, termasuk selama akhir pekan, selama fase akut
perawatan dan tata laksana mereka.
4. Untuk pasien non-akut, rumah sakit menetapkan secara tertulis keadaan dan jenis pasien atau populasi
pasien yang dapat dikaji oleh dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval pengkajian
ulang minimum untuk pasien-pasien ini.
5. Pengkajian ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
70
Standar AOP.3
Individu yang kompeten melaksanakan pengkajian dan pengkajian ulang.

Pengkajian dan pengkajian ulang pasien merupakan proses penting yang membutuhkan pendidikan,
pelatihan, pengetahuan dan keterampilan khusus. Oleh karena itu, untuk setiap jenis pengkajian, individuindividu yang kompeten untuk melakukan pengkajian harus diidentifikasi dan tanggung jawab mereka
harus ditetapkan secara tertulis. Secara khusus, individu-individu yang kompeten untuk melakukan
pengkajian gawat darurat atau pengkajian kebutuhan asuhan keperawatan harus diidentifikasi dengan jelas.
Pengkajian dilakukan oleh tiap disiplin dalam ruang lingkup praktik, perizinan, sertifikasi, ataupun
undang-undang dan peraturan yang berlaku.

1. Individu yang kompeten untuk melakukan pengkajian dan pengkajian ulang pasien harus diidentifikasi
dan tanggung jawab mereka harus ditetapkan secara tertulis. (Lihat juga SQE.1.1, EP 2)
2. Yang dapat melakukan pengkajian pasien hanya individu yang mempunyai perizinan, dan yang
diperbolehkan menurut undang-undang dan peraturan yang berlaku ataupun sertifikasi.
3. Pengkajian gawat darurat harus dilakukan oleh individu yang kompeten untuk melakukannya.
4. Pengkajian keperawatan dilakukan oleh individu yang kompeten untuk melakukannya.
Standar AOP.4
Dokter, perawat, serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien
bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan pengkajian pasien serta memprioritaskan
kebutuhan perawatan pasien yang paling mendesak/penting.

Seorang pasien dapat menjalani berbagai pengkajian di luar dan di dalam rumah sakit oleh berbagai
departemen dan layanan. Akibatnya, mungkin terdapat berbagai informasi, hasil pengujian, dan data
lainnya dalam rekam medis pasien (lihat juga AOP.1.3). Pasien paling banyak mendapatkan manfaat jika
para staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama untuk menganalisis hasil pengkajian dan
menggabungkan informasi tersebut menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien. Dari
kerja sama ini, kebutuhan-kebutuhan pasien dapat diidentifikasi, urutan kepentingannya dapat ditetapkan,
dan keputusan perawatan dapat dibuat. Integrasi hasil-hasil pengkajian pada titik ini juga akan
memudahkan koordinasi pemberian perawatan. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1 serta COP.2).
Proses kerja sama bersifat sederhana dan informal ketika kebutuhan pasien tidak kompleks. Pertemuan
formal tim tata laksana, konferensi pasien, dan ronde klinis mungkin diperlukan untuk pasien-pasien
dengan kebutuhan yang kompleks atau tidak jelas. Pasien, keluarga pasien, dan pihak-pihak lain yang
membuat keputusan atas nama pasien diikutsertakan dalam proses pengambilan keputusan jika diperlukan.

1. Data dan informasi pengkajian pasien dianalisis dan diintegrasikan.
2. Orang-orang yang bertanggung jawab atas perawatan pasien berpartisipasi dalam proses tersebut.
3. Prioritas kebutuhan pasien ditetapkan berdasarkan hasil pengkajian.
71
Layanan Laboratorium
Standar AOP.5
Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut memenuhi
standar lokal dan nasional, serta undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan laboratorium, termasuk layanan
patologi klinis, yang dibutuhkan oleh populasi pasien, oleh layanan-layanan klinis yang ditawarkan rumah
sakit, dan oleh tenaga medis. Layanan laboratorium tersebut diatur dan diberikan dengan cara yang
memenuhi standar lokal dan nasional, serta undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Layanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk keadaan gawat darurat, dapat disediakan dalam
rumah sakit, melalui perjanjian dengan organisasi lain, atau keduanya. Layanan laboratorium tersedia
setelah jam kerja untuk keadaan gawat darurat. Selain itu, apabila dibutuhkan, rumah sakit dapat
mengidentifikasi dan menghubungi tenaga ahli dalam bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi,
virologi, atau toksikologi.
Sumber di luar rumah sakit mudah diakses oleh pasien. Rumah sakit memilih sumber di luar rumah sakit
berdasarkan rekomendasi pimpinan laboratorium atau individu lain yang bertanggung jawab atas layanan
laboratorium. Sumber layanan laboratorium di luar rumah sakit mematuhi undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan memiliki catatan layanan yang akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu apabila sumber
layanan laboratorium di luar rumah sakit dimiliki oleh dokter yang merujuk.

1. Layanan laboratorium memenuhi standar lokal dan nasional serta undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
2. Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan yang berkaitan dengan misi rumah sakit
dan populasi pasien, kebutuhan perawatan kesehatan masyarakat, dan kebutuhan gawat darurat,
termasuk kebutuhan yang muncul di luar jam kerja normal.
3. Tenaga ahli dalam bidang diagnostik khusus dihubungi ketika dibutuhkan.
4. Sumber di luar rumah sakit dipilih berdasarkan catatan yang dapat diterima dan kepatuhan terhadap
5. Pasien diberitahu mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dengan sumber layanan
laboratorium di luar rumah sakit. (Lihat juga GLD.12.1, EP 1)
Standar AOP.5.1
Seorang (beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan laboratorium
klinis atau layanan patologi.

Layanan laboratorium klinis berada di bawah arahan seseorang yang kompeten berdasarkan pelatihan,
keahlian dan pengalaman yang didokumentasikan, serta sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang
berlaku. Individu tersebut bertanggung jawab secara profesional atas fasilitas laboratorium dan layanan
yang disediakan di laboratorium, serta juga pengujian-pengujian yang dilaksanakan di luar laboratorium,
seperti pengujian yang dilakukan di ruangan tempat pasien dirawat (point-of-care testing). Pengawasan
layanan di luar laboratorium mencakup pemastian konsistensi kebijakan-kebijakan dan praktik-praktik di
72
seluruh rumah sakit, seperti antara lain pelatihan dan manajemen persediaan. Pengawasan tersebut tidak
mencakup pengawasan harian aktivitas tersebut. Pengawasan harian tetap merupakan tanggung jawab
pimpinan departemen atau unit di mana pengujian tersebut dilakukan.
Apabila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, ia haruslah seorang dokter, dan
lebih baik lagi jika merupakan seorang ahli patologi. Layanan laboratorium spesialis atau subspesialis
berada di bawah arahan individu kompeten yang sesuai. Tanggung jawab seorang pimpinan laboratorium
mencakup
mengembangkan, menerapkan, dan memelihara kebijakan dan prosedur;
mengawasi administrasi;
menjaga setiap program pengendalian mutu yang diperlukan;
merekomendasikan sumber layanan laboratorium di luar rumah sakit; serta
memantau dan meninjau semua layanan laboratorium.

1. Laboratorium klinis dan layanan laboratorium lainnya di seluruh rumah sakit, berada di bawah arahan
dan pengawasan satu atau lebih individu yang kompeten. (Lihat juga GLD.9, EP 1)
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga kebijakan dan prosedur
ditetapkan dan dijalankan.
3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dijalankan.
4. Tanggung jawab untuk menjaga program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan.
5. Tanggung jawab untuk merekomendasikan layanan laboratorium rujukan (kontrak) ditetapkan dan
dijalankan. (Lihat juga GLD.6, EP 4 dan GLD.6.1, EP 3)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan meninjau semua layanan laboratorium di dalam dan di luar
laboratorium ditetapkan dan dijalankan.
Standar AOP.5.2
Semua staf laboratorium memiliki pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang sesuai dengan
persyaratan untuk dapat memberikan dan melakukan pengujian serta mengintepretasi hasilnya.

Rumah sakit mengidentifikasi pendidikan, pelatihan, kualifikasi, dan pengalaman setiap anggota staf
laboratorium yang mengerjakan dan mengintepretasi uji laboratorium, menentukan siapa saja yang
diizinkan untuk mengerjakan uji skrining di ruangan tempat pasien dirawat (point-of-care), dan siapa saja
yang mengatur atau mengawasi staf yang mengerjakan pengujian. Staf pengawas dan staf teknis harus
memiliki orientasi terhadap pekerjaannya. Staf teknis diberikan tugas pekerjaan yang sesuai dengan
pelatihan dan pengalamannya. Selain itu, laboratorium menerapkan program pengaturan staf sehingga staf
dapat mengerjakan tugasnya dengan segera dan menjamin staf laboratorium tersedia sepanjang jam kerja
dan untuk gawat darurat. (Lihat juga SQE.4)

1. Setiap staf laboratorium memiliki kredensial yang dibutuhkan untuk memberikan, mengerjakan, dan
menginterpretasi hasil pengujian.
2. Staf yang mengerjakan pengujian yang dilakukan di ruangan tempat pasien dirawat (point-of-care)
memiliki kualifikasi dan pelatihan yang dibutuhkan untuk memberikan pengujian point-of-care.
3. Program pengaturan staf diterapkan sehingga staf dapat mengerjakan pengujian sesegera mungkin dan
staf tersedia sepanjang jam kerja dan selama kegawatdaruratan.
4. Staf pengawas laboratorium harus diidentifikasi dan memiliki kualifikasi serta pengalaman yang
sesuai.
73
Standar AOP.5.3
Terdapat suatu program keselamatan laboratorium yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan, serta
patuh terhadap manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi.

Laboratorium memiliki suatu program keselamatan aktif yang dijalankan sesuai dengan risiko dan bahaya
yang dihadapi dalam laboratorium tersebut. Program tersebut membahas praktik-praktik untuk menjamin
keselamatan dan tindakan-tindakan pencegahan (sebagai contoh, tempat untuk mencuci mata (eye-wash
station), alat untuk mengatasi tumpahan (spill kit), dan semacamnya) bagi staf laboratorium, staf lain, dan
pasien jika ada. Program laboratorium tersebut dikoordinasikan dengan manajemen fasilitas dan program
pengendalian infeksi rumah sakit.
Program manajemen keselamatan laboratorium mencakup
kepatuhan terhadap standar mengenai manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi;
kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan setempat;
ketersediaan perangkat-perangkat keselamatan yang sesuai dengan praktik-praktik di laboratorium
dan jenis bahaya yang dihadapi;
orientasi untuk semua staf laboratorium mengenai prosedur dan praktik keselamatan; dan
edukasi dalam unit pelayanan (in-service) untuk prosedur-prosedur baru dan bahan-bahan
berbahaya yang baru diperoleh atau dikenal. (Lihat juga PCI.5, FMS.4, FMS.4.1, dan FMS.5)

1. Suatu program keselamatan laboratorium membahas risiko keselamatan yang berpotensi terjadi di
laboratorium dan area lain di luar laboratorium di mana layanan laboratorium disediakan.
2. Program tersebut merupakan bagian dari manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi
rumah sakit serta dilaporkan kepada struktur organisasi yang mengatur keselamatan rumah sakit
tersebut setidaknya setahun sekali dan jika ada suatu peristiwa yang terjadi.
3. Risiko keselamatan yang diidentifikasi dibahas oleh proses dan/atau perangkat tertentu untuk
mengurangi risiko terhadap keselamatan.
4. Staf laboratorium menerima orientasi mengenai prosedur dan praktik keselamatan serta mendapatkan
edukasi dan pelatihan berkelanjutan untuk praktik dan prosedur baru. (Lihat juga FMS.11, EP 1;
GLD.9, EP 4; serta SQE.8, EP 3 dan 4)
Standar AOP.5.3.1
Laboratorium menggunakan proses yang terkoordinasi untuk mengurangi risiko-risiko infeksi sebagai
akibat dari paparan terhadap bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AOP.5.3.1

Terdapat kebijakan, prosedur dan praktik yang diterapkan untuk mengurangi bahaya paparan terhadap
bahan-bahan biologis berbahaya. Infeksi yang didapatkan dari laboratorium dilaporkan secara internal dan,
bila diperlukan, kepada badan kesehatan masyarakat. Ancaman bahaya dan praktik yang melibatkan
bahan-bahan biologis berbahaya berikut ini disampaikan dengan prosedur tertulis, dan persyaratanpersyaratan dari prosedurnya adalah sebagai berikut:
a) Paparan terhadap aerosol dan droplet harus dikendalikan (sebagai contoh, ketika mencampur,
vibrasi ultrasonik (sonicating), sentrifus, dan pembakaran lup inokulasi).
b) Jas, gaun, atau seragam laboratorium harus dikenakan untuk melindungi pakaian-pakaian luar
laboratorium dan mencegah kontaminasi.
c) Lemari-lemari penyimpanan untuk keamanan biologis digunakan bila diperlukan.
74
d) Harus ada peraturan yang mengatur tentang cara mengatasi paparan di laboratorium terhadap
bahan-bahan infeksius, bila terjadi perlukaan, luka tertusuk jarum, tidak sengaja tertelan, dan
kontak membran mukosa dengan bahan-bahan yang berpotensi infeksius. Peraturan-peraturan ini
meliputi prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi bila dibutuhkan tata laksana gawat
darurat, dan lokasi serta kegunaan peralatan pengaman.
e) Terdapat prosedur tertulis mengenai pengumpulan, transportasi, dan penanganan semua spesimen
secara aman. Prosedur ini termasuk melarang siapa pun yang bekerja di area teknis laboratorium
untuk makan, minum, merokok, berdandan, memanipulasi lensa kontak, dan menggunakan pipet
dengan mulut.
f) Jika relevan dengan pekerjaannya, staf diberikan pelatihan tentang tindakan kewaspadaan, cara
transmisi, dan tindakan pencegahan terhadap patogen yang ditularkan melalui darah.
g) Laboratorium juga memiliki prosedur untuk mencegah paparan terhadap tuberkulosis.
Ketika masalah dalam praktik telah diidentifikasi, atau bila terjadi kecelakaan, tindakan koreksi segera
dikerjakan, didokumentasikan dan ditinjau. (Lihat juga PCI.7.2)

1. Laboratorium memiliki proses tetap untuk mengurangi risiko infeksi.
2. Infeksi yang didapatkan dari laboratorium dilaporkan sesuai dengan kebijakan, serta mematuhi
3. Laboratorium mengikuti peraturan tentang keamanan biologis yang sesuai dengan praktiknya seperti
yang tercantum pada elemen a) sampai g) dari bagian maksud dan tujuan.
4. Bila masalah dalam praktik telah diidentifikasi, atau bila terjadi kecelakaan, tindakan koreksi segera
dilakukan, didokumentasikan, dan ditinjau.
Standar AOP.5.4
Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan kurun waktu untuk pelaporan hasil uji laboratorium. Hasil dilaporkan dalam
kurun waktu yang sesuai dengan kebutuhan pasien, layanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis.
Termasuk di sini pengujian yang dilakukan secara gawat darurat atau setelah lewat jam kerja, serta di akhir
pekan. Hasil-hasil dari pengujian darurat, seperti yang berasal dari departemen gawat darurat, kamar
operasi, dan unit perawatan intensif, diberikan perhatian khusus dalam hal proses penilaian mutu. Selain
itu, apabila layanan laboratorium tersedia melalui kontrak dengan organisasi luar, laporan-laporan tersebut
juga diberikan tepat waktu, sebagaimana diatur oleh kebijakan rumah sakit atau kontrak. (Lihat juga
IPSG.2.1)

1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan yang diharapkan untuk hasil pengujian laboratorium.
2. Ketepatan waktu pelaporan pengujian gawat darurat dinilai.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kurun waktu tertentu untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Lihat
juga ASC.7, EP 1)
Standar AOP.5.5
Semua peralatan dan teknologi medis yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara, dan
dikalibrasi secara berkala. Dokumentasi yang sesuai dibuat untuk kegiatan tersebut.
75

Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan dan teknologi medis, termasuk
perangkat medis yang digunakan untuk pengujian di ruangan tempat pasien dirawat (point-of-care)
berfungsi pada tingkat yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi operatornya. Laboratorium
mengembangkan dan menerapkan program untuk mengelola peralatan dan teknologi medis yang
membahas
pemilihan dan perolehan peralatan laboratorium dan teknologi medis;
identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium dan teknologi medis;
pengkajian penggunaan peralatan laboratorium dan teknologi medis melalui inspeksi, pengujian,
kalibrasi, dan pemeliharaan;
pemantauan dan pengambilan tindakan atas peringatan bahaya peralatan laboratorium dan
teknologi medis, penarikan kembali (recall), insiden, masalah, dan kegagalan yang dapat
dilaporkan; dan
dokumentasi program manajemen
Frekuensi pengujian, pemeliharaan, dan kalibrasi harus berkaitan dengan penggunaan peralatan dan
teknologi medis oleh laboratorium tersebut serta riwayat layanan yang didokumentasikan. (Lihat juga
FMS.8 dan FMS.8.1)

1. Laboratorium mengembangkan, menerapkan dan mendokumentasikan sebuah program untuk
mengelola peralatan laboratorium dan teknologi medis.
2. Program tersebut mengidentifikasi bagaimana peralatan laboratorium dan teknologi medis dipilih dan
diperoleh.
3. Terdapat dokumen inventarisasi dari semua peralatan laboratorium dan teknologi medis.
4. Peralatan laboratorium dan teknologi medis diinspeksi dan diuji ketika masih baru, dan setelahnya
dilakukan menurut usia, penggunaan, dan rekomendasi pabrik, dan inspeksi tersebut
didokumentasikan.
5. Peralatan laboratorium dan teknologi medis dikalibrasi dan dipelihara menurut rekomendasi pabrik,
dan kalibrasi serta pemeliharaan tersebut didokumentasikan.
6. Rumah sakit memiliki sistem yang sudah berjalan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan atas
peringatan bahaya pada peralatan laboratorium dan teknologi medis, pengambilan kembali, serta
insiden, masalah, dan kegagalan yang dilaporkan.
Standar AOP.5.6
Reagen penting dan persediaan lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi untuk memastikan akurasi
dan ketepatan hasil.

Rumah sakit telah mengidentifikasi reagen-reagen dan persediaan yang diperlukan untuk memberikan
layanan laboratorium secara teratur bagi pasien. Terdapat proses yang efektif untuk memesan atau untuk
mengamankan reagen-reagen penting dan persediaan lainnya. Semua reagen disimpan dan dikeluarkan
sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi terhadap semua reagen menjamin akurasi dan ketepatan hasil.
Pedoman-pedoman tertulis memastikan pemberian label yang akurat dan lengkap pada semua reagen dan
larutan, serta memastikan akurasi dan ketepatan semua hasil. (Lihat juga AOP.5.9 dan FMS.5)

1.
2.
Reagen dan persediaan penting diidentifikasi.

Reagen dan persediaan penting tersedia, dan terdapat suatu proses untuk mengatasi kondisi apabila
reagen tidak tersedia.
76
3.
4.
5.
Semua reagen disimpan dan dikeluarkan sesuai petunjuk pabrik atau instruksi kemasan.
Laboratorium memiliki dan mengikuti pedoman tertulis untuk mengevaluasi semua reagen yang
bertujuan untuk menjamin akurasi dan ketepatan hasil.
Semua reagen dan cairan diberi label dengan lengkap dan akurat.
Standar AOP.5.7
Prosedur-prosedur yang digunakan untuk pengumpulan, identifikasi, penanganan, transpor secara aman,
dan pembuangan spesimen ditetapkan dan diterapkan.

Prosedur-prosedur ditetapkan dan diterapkan untuk
permintaan pengujian;
pengumpulan dan identifikasi spesimen;
transportasi, penyimpanan, dan pengawetan spesimen; serta
penerimaan, pencatatan, dan pelacakan spesimen.
Prosedur-prosedur ini harus diamati untuk spesimen-spesimen yang dikirim ke layanan laboratorium
rujukan (kontrak) untuk pengujian.

1. Prosedur-prosedur untuk permintaan pengujian ditetapkan dan diterapkan.
2. Prosedur-prosedur untuk pengumpulan dan identifikasi spesimen ditetapkan dan diterapkan. (Lihat
juga IPSG.1, EP 3)
3. Prosedur-prosedur untuk transpor, penyimpanan, dan pengawetan spesimen ditetapkan dan diterapkan.
4. Prosedur-prosedur untuk penerimaan dan penelusuran spesimen ditetapkan dan diterapkan.
5. Prosedur-prosedur diikuti ketika layanan laboratorium rujukan (kontrak) digunakan.
Standar AOP.5.8
Nilai rujukan dan rentang yang ditetapkan digunakan untuk menginterpretasi dan melaporkan hasil
laboratorium klinis.

Laboratorium menetapkan rentang rujukan atau rentang normal untuk setiap pengujian yang
dilaksanakan. Rentang tersebut disertakan dalam rekam medis, baik sebagai bagian dari laporan atau
dengan memasukkan daftar terkini nilai tersebut yang disetujui oleh pimpinan laboratorium. Rentang
disediakan apabila layanan laboratorium luar (kontrak) melaksanakan pengujian tersebut. Rentang rujukan
tersebut sesuai untuk kondisi geografis dan demografis rumah sakit serta ditinjau dan diperbaharui apabila
ada perubahan metode.

1. Laboratorium menetapkan rentang rujukan untuk setiap pengujian yang dikerjakan.
2. Rentang rujukan tersebut dimasukkan dalam catatan klinis pada saat hasil pengujian tersebut
dilaporkan.
3. Rentang rujukan disediakan ketika pengujian dilakukan oleh layanan laboratorium luar (kontrak).
4. Rentang rujukan yang digunakan sesuai dengan karakteristik geografis dan demografis rumah sakit.
5. Rentang rujukan ditinjau dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan.
77
Standar AOP.5.9
Terdapat prosedur yang dijalankan, diikuti dan didokumentasikan mengenai pengendalian mutu layanan
laboratorium.
Standar AOP.5.9.1
Terdapat proses untuk uji profisiensi dari layanan laboratorium.

Sistem pengendalian mutu yang baik penting bagi penyediaan layanan laboratorium klinis dan patologi
yang baik. Prosedur pengendalian mutu mencakup
validasi metode pengujian yang digunakan untuk akurasi, ketepatan, dan rentang yang dilaporkan;
pengawasan harian terhadap hasil pengujian, yang dilakukan oleh staf laboratorium yang
kompeten;
pengujian reagen (lihat juga AOP.5.6);
tindakan koreksi yang cepat apabila ditemukan suatu kekurangan; dan
dokumentasi hasil dan tindakan-tindakan korektif.
Pengujian profisiensi menentukan bagaimana kualitas hasil sebuah laboratorium bila dibandingkan dengan
laboratorium lainnya yang menggunakan metodologi yang sama. Pengujian tersebut dapat
mengidentifikasi masalah kinerja yang tidak diketahui melalui mekanisme internal. Jadi, laboratorium
harus berpartisipasi dalam program pengujian profisiensi yang telah disetujui apabila tersedia. Sebagai
alternatif lain, bila program yang disetujui tidak tersedia, laboratorium tersebut dapat bertukar sampel
dengan laboratorium dari organisasi lain dengan tujuan untuk uji perbandingan. Laboratorium menyimpan
catatan kumulatif dari setiap partisipasi dalam proses pengujian profisiensi ini. Uji profisiensi, atau
alternatifnya, berlaku juga pada seluruh program laboratorium spesialis bila tersedia. (Lihat juga
AOP.5.10 dan GLD.11).

1.
2.
3.
4.
5.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program pengendalian mutu untuk laboratorium klinis.
Program tersebut mencakup validasi metode pengujian.
Program tersebut mencakup pengawasan harian dan dokumentasi hasil pengujian.
Program tersebut mencakup pengujian reagen-reagen.
Program tersebut mencakup tindakan koreksi yang cepat dan dokumentasi kekurangan yang ada.

1. Laboratorium berpartisipasi dalam program uji profisiensi atau alternatifnya, untuk semua layanan
spesialistik dan pengujian laboratorium.
2. Hasil uji profisiensi laboratorium untuk setiap layanan spesialistik, subspesialistik, pengukuran
substansi (analyte), atau pengujian, memenuhi kriteria kinerja yang memuaskan sesuai dengan
undang-undang dan peraturan.
3. Laboratorium menyimpan catatan dari setiap partisipasi dalam program uji profisiensi.
Standar AOP.5.10
Laboratorium rujukan (kontrak) yang digunakan oleh rumah sakit harus memiliki perizinan, terakreditasi,
atau disertifikasi oleh pihak berwenang.
78
Standar AOP.5.10.1
Rumah sakit mengidentifikasi tindakan-tindakan pemantauan terhadap mutu layanan yang diberikan oleh
laboratorium rujukan (kontrak).

Ketika rumah sakit menggunakan jasa layanan laboratorium rujukan (dikenal juga sebagai laboratorium
kontrak)baik untuk melakukan pemeriksaan-pemeriksaan tertentu atau untuk mengerjakan seluruh
layanan laboratoriuminformasi berikut ini diperlukan:
a) Fotokopi perizinan laboratorium dari badan perizinan yang berwenang
b) Fotokopi sertifikat atau surat tanda akreditasi atau sertifikasi dari badan akreditasi atau program
sertifikasi laboratorium yang diakui*
c) Dokumentasi bahwa laboratorium rujukan (kontrak) tersebut telah berpartisipasi dalam program
uji profisiensi yang dikerjakan di luar rumah sakit (Lihat juga AOP.5.9.1)
Sebagai tambahan, rumah sakit mengidentifikasi tindakan-tindakan pemantauan mutu layanan yang
disediakan oleh seluruh laboratorium rujukan (kontrak)sebagai contoh, waktu yang dibutuhkan untuk
penyelesaian pengujian (turnaround time), pelaporan hasil kritis, dan permasalahan-permasalahan dengan
spesimen seperti hilangnya tanda identifikasi spesimen, atau penolakan spesimen. Individu yang kompeten
melakukan tinjauan dan menindaklanjuti hasil-hasil dari pemantauan mutu. (Lihat juga GLD.6.1)
*Badan akreditasi atau program sertifikasi laboratorium yang diakui adalah badan yang telah ditinjau dan
disahkan oleh suatu organisasi profesi laboratorium maupun badan pemerintah atau swasta.

1. Rumah sakit menyimpan fotokopi perizinan dari badan perizinan yang diakui, untuk semua
laboratorium rujukan yang digunakan oleh rumah sakit.
2. Rumah sakit menyimpan fotokopi sertifikat atau surat akreditasi atau sertifikasi dari badan akreditasi
atau program sertifikasi laboratorium yang diakui, untuk semua laboratorium rujukan yang digunakan
oleh rumah sakit.
3. Rumah sakit menyimpan dokumentasi yang menunjukkan bahwa seluruh laboratorium rujukan yang
digunakan oleh rumah sakit telah berpartisipasi dalam program uji profisiensi yang dikerjakan di luar
rumah sakit.

1. Frekuensi dan jenis kinerja yang diharapkan dari laboratorium rujukan ditentukan oleh rumah sakit.
2. Individu yang kompeten dan bertanggung jawab atas laboratorium, atau staf yang kompeten dan yang
ditunjuk, melakukan tinjauan terhadap data kinerja yang diharapkan dari laboratorium rujukan.
3. Individu yang bertanggung jawab, atau staf yang kompeten dan yang ditunjuk, melakukan tindak
lanjut sesuai dengan hasil.
4. Laporan tahunan data yang berasal dari laboratorium rujukan diberikan kepada pimpinan rumah sakit
untuk memudahkan pengelolaan kontrak dan pembaharuan kontrak.
Bank Darah dan/atau Unit Layanan Transfusi

Standar AOP.5.11
Individu yang kompeten bertanggung jawab untuk bank darah dan/atau layanan transfusi dan menjamin
bahwa layanan yang diberikan mematuhi undang-undang dan peraturan-peraturan serta standar praktik
yang diakui.
79
Maksud dan tujuan AOP.5.11

Bank darah dan/atau layanan transfusi, jika disediakan oleh rumah sakit, berada di bawah arahan individu
yang memiliki kualifikasi berdasarkan dokumentasi pelatihan, keahlian, dan pengalaman, yang sesuai
dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini melaksanakan tanggung jawab
profesional untuk semua aspek layanan bank darah yang disediakan di rumah sakit. Pengawasan layanan
mencakup penetapan, penerapan, dan dokumentasi dari proses
a) seleksi donor darah
b) pengumpulan darah;
c) penyimpanan darah;
d) uji kompatibilitas; dan
e) distribusi darah
Proses pengendalian mutu bagi semua layanan bank darah ditetapkan, diterapkan, dan didokumentasikan
untuk menjamin keamanan bank darah dan layanan transfusi. Donor darah dan layanan transfusi dipandu
oleh undang-undang dan peraturan dan standar praktik yang diakui.
Elemen penilaian AOP.5.11

1. Individu yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab atas bank darah dan/atau layanan transfusi.
(Lihat juga COP.3.3, EP 1 dan GLD.9, EP 1)
2. Bank darah menetapkan, menerapkan, dan mendokumentasikan proses untuk poin a) sampai e) pada
bagian maksud dan tujuan (Lihat juga COP.3.3, EP 2)
3. Tindakan pengendalian mutu dilaksanakan untuk semua layanan bank darah dan transfusi dan
ditetapkan, diterapkan, dan didokumentasikan.
4. Bank darah dan layanan transfusi mematuhi undang-undang dan peraturan serta standar praktik yang
diakui.
Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

Standar AOP.6
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
layanan tersebut memenuhi standar lokal dan nasional, serta undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
yang dibutuhkan oleh populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan, dan kebutuhan tenaga medis.
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi semua standar lokal dan nasional serta undangundang, dan peraturan yang berlaku.
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik, termasuk yang dibutuhkan pada kegawatdaruratan, dapat
disediakan dalam lingkup rumah sakit, melalui perjanjian dengan organisasi lain, atau keduanya. Layanan
radiologi dan pencitraan diagnostik disediakan sesudah jam kerja untuk kasus gawat darurat. Sebagai
tambahan, rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi tenaga ahli di bidang diagnostik khusus,
seperti radiasi fisik, radiasi onkologi, atau kedokteran nuklir, bila dibutuhkan. Rumah sakit mengatur
jadwal rotasi dari ahli-ahli tersebut.
Sumber di luar rumah sakit mudah diakses oleh pasien, dan laporan diterima tepat waktu untuk menunjang
kesinambungan perawatan. Rumah sakit memilih sumber di luar rumah sakit berdasarkan rekomendasi
pimpinan laboratorium atau individu lain yang bertanggung jawab atas layanan radiologi dan pencitraan
diagnostik. Sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah sakit memenuhi undang-
80
undang dan peraturan yang berlaku serta memiliki catatan layanan yang akurat dan tepat waktu. Pasien
diberitahu apabila sumber di luar rumah sakit dimiliki oleh dokter yang merujuk.

1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi standar lokal dan nasional serta undangundang dan peraturan yang berlaku.
2. Layanan radiologi dan diagnostik pencitraan yang memadai, teratur, dan mudah diakses tersedia untuk
memenuhi kebutuhan-kebutuhan yang berkaitan dengan misi dan populasi pasien rumah sakit,
kebutuhan perawatan kesehatan masyarakat, dan kebutuhan gawat darurat, termasuk sesudah jam
kerja.
3. Rumah sakit menghubungi tenaga ahli dalam bidang diagnostik khusus bila dibutuhkan
4. Sumber-sumber di luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi dari pimpinan laboratorium
dan memiliki catatan kinerja yang tepat waktu dan patuh pada undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
5. Pasien diberitahukan mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dan sumber-sumber layanan
radiologi dan/atau pencitraan diagnostik di luar rumah sakit. (Lihat juga GLD.12.1, EP 1)
Standar AOP.6.1
Seorang (beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan radiologi dan
pencitraan diagnostik.

Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik, yang disediakan di lokasi manapun di dalam rumah sakit,
berada di bawah arahan seseorang yang kompeten melalui pendidikan, pelatihan, keahlian, dan
pengalaman yang telah didokumentasikan, sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Individu ini bertanggung jawab secara profesional untuk fasilitas radiologi dan pencitraan diagnostik serta
layanan yang diberikan. Apabila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, maka ia
haruslah seorang dokter, lebih baik jika seorang ahli radiologi. Apabila layanan terapi radiasi atau layanan
khusus lainnya disediakan, layanan tersebut berada di bawah arahan individu yang memenuhi kualifikasi
yang sesuai.
Tanggung jawab pimpinan radiologi dan pencitraan diagnostik mencakup
mengembangkan, menerapkan, serta memelihara kebijakan dan prosedur;
mengawasi administrasi;
menjalankan program pengendalian mutu yang diperlukan;
merekomendasikan sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah sakit; serta
memantau dan meninjau semua layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. (Lihat juga GLD.9)

1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang
memenuhi kualifikasi.
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, serta memelihara kebijakan dan prosedur
3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dijalankan.
4. Tanggung jawab untuk menjalankan program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan.
5. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar
rumah sakit ditetapkan dan dijalankan. (Lihat juga GLD.6, EP 4)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan meninjau semua layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
81
Standar AOP.6.2
Individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai melakukan pemeriksaan pencitraan diagnostik,
menginterpretasikan hasil, dan melaporkan hasilnya.

Rumah sakit mengidentifikasi anggota staf radiologi dan pencitraan diagnostik mana yang melakukan
pemeriksaan diagnostik dan pencitraan, mana yang disetujui untuk melakukan pengujian point-of-care di
samping tempat tidur pasien, mana yang memenuhi kualifikasi untuk menginterpretasikan hasil atau untuk
melakukan verifikasi dan melaporkan hasil, serta mana yang mengarahkan atau mengawasi proses
tersebut. Staf pengawas dan teknis memiliki pelatihan, pengalaman dan keterampilan yang sesuai dan
memadai, dan mendapatkan pengarahan mengenai pekerjaan mereka. Anggota staf teknis diberikan tugas
pekerjaan yang konsisten dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Sebagai tambahan, terdapat jumlah
staf yang cukup untuk melakukan, menginterpretasikan, dan melaporkan pemeriksaan dengan segera, dan
untuk menyediakan staf yang diperlukan selama jam kerja dan untuk gawat darurat. (Lihat juga SQE.4)

1. Individu yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan pencitraan atau mengarahkan atau mengawasi
pemeriksaan tersebut harus diidentifikasi.
2. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai melakukan pemeriksaan diagnostik dan
pencitraan.
3. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai menginterpretasikan hasil pemeriksaan.
4. Staf yang kompeten melakukan verifikasi dan melaporkan hasil pemeriksaan.
5. Terdapat jumlah staf yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien (Lihat juga GLD.9, EP 2 dan
SQE.6, EP 2)
6. Staf pengawas memiliki kualifikasi dan pengalaman yang sesuai.
Standar AOP.6.3
Terdapat program keselamatan radiasi yang sudah berjalan, diikuti, dan didokumentasikan, serta patuh
terhadap manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi.

Rumah sakit memiliki program keselamatan radiasi yang aktif berlaku, yang mencakup semua komponen
dalam layanan radiologi dan pencitraan diagnostik rumah sakit, termasuk onkologi radiasi dan
laboratorium kateterisasi jantung. Program keselamatan radiasi menggambarkan risiko dan bahaya yang
dihadapi. Program tersebut membahas praktik-praktik yang aman dan tindakan pencegahan bagi staf
radiologi dan pencitraan diagnostik, staf lain, dan pasien. Program tersebut terkoordinasi dengan program
manajemen keselamatan rumah sakit.
Program manajemen keselamatan radiasi tersebut mencakup
kepatuhan terhadap standar, undang-undang, dan peraturan yang berlaku;
kepatuhan terhadap standar yang mengatur manajemen fasilitas dan program pengendalian
infeksi;
ketersediaan perangkat perlindungan diri yang sesuai dengan praktik dan bahaya yang dihadapi;
orientasi prosedur dan praktik keselamatan untuk setiap staf radiologi dan pencitraan diagnostik;
serta
edukasi dalam unit pelayanan (in-service) untuk prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya yang
baru diperoleh atau dikenali. (Lihat juga FMS.4, FMS.4.1 dan FMS.5)
82

1. Terdapat suatu program keselamatan radiasi yang berjalan yang membahas risiko keselamatan
potensial dan bahaya yang dihadapi di dalam atau di luar departemen.
2. Program keselamatan tersebut merupakan bagian dari manajemen fasilitas dan program pengendalian
infeksi rumah sakit, dan program tersebut memberikan laporan kepada struktur keselamatan rumah
sakit setidaknya setahun sekali dan apabila terjadi suatu peristiwa yang berkaitan dengan keselamatan.
3. Risiko keselamatan radiasi yang telah diidentifikasi ditangani oleh suatu proses atau perangkat khusus
untuk mengurangi risiko keselamatan (seperti baju pelindung radiasi berlapis timah, alat pengukur
dosis paparan radiasi (radiation badges), dan semacamnya).
4. Staf radiologi dan pencitraan diagnostik mendapatkan orientasi mengenai prosedur dan praktik
keselamatan, serta mendapatkan edukasi dan pelatihan berkelanjutan mengenai prosedur, peralatan,
dan teknologi medis baru. (Lihat juga FMS.11.1, EP 1; GLD.9, EP 4; serta SQE.8, EP 3 dan 4)
Standar AOP.6.4
Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu seperti yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan kurun waktu untuk pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dan
pencitraan diagnostik. Hasil dilaporkan dalam kurun waktu tertentu berdasarkan kebutuhan pasien,
layanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Termasuk juga pengujian gawat darurat dan
kebutuhan pengujian setelah lewat jam kerja dan di akhir pekan. Hasil pemeriksaan radiologi dan
pencitraan diagnostik yang mendesak, seperti yang berasal dari departemen gawat darurat, ruang operasi,
dan unit perawatan intensif, diberikan perhatian khusus dalam proses penilaian mutu. Pemeriksaan
radiologi dan pencitraan diagnostik yang dilakukan oleh layanan di luar rumah sakit (kontrak) dilaporkan
sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau persyaratan dalam kontrak.

1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan hasil yang diharapkan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan yang mendesak/gawat darurat dinilai.
3. Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik dilaporkan dalam kurun waktu tertentu untuk
memenuhi kebutuhan pasien. (Lihat juga ASC.7, EP 1)
Standar AOP.6.5
Semua peralatan dan teknologi medis yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan radiologi dan
pencitraan diagnostik diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan tersebut
didokumentasikan dengan baik.

Staf radiologi dan pencitraan diagnostik bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan dan teknologi
medis berfungsi pada tingkat yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi operator. Unit radiologi
dan pencitraan diagnostik mengembangkan dan menerapkan suatu program untuk mengelola peralatan
radiologi dan teknologi medis yang mencakup
pemilihan dan perolehan peralatan dan teknologi medis;
identifikasi dan inventarisasi peralatan dan teknologi medis;
pengkajian penggunaan peralatan dan teknologi medis melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi, dan
pemeliharaan;
83
pemantauan dan tindak lanjut terhadap peringatan bahaya dari peralatan dan teknologi medis,
penarikan kembali, insiden, masalah, dan kegagalan yang dilaporkan; dan
dokumentasi program manajemen.
Frekuensi pengujian, pemeliharaan, dan kalibrasi berkaitan dengan penggunaan peralatan dan teknologi
medis tersebut, serta riwayat layanan harus didokumentasikan. (Lihat juga FMS.8 dan FMS.8.1)

1. Unit radiologi dan pencitraan diagnostik mengembangkan, menerapkan, dan mendokumentasikan
sebuah program untuk mengelola peralatan dan teknologi medis.
2. Program tersebut mengidentifikasi bagaimana peralatan radiologi dan teknologi medis dipilih dan
diperoleh.
3. Terdapat dokumentasi inventarisasi bagi semua peralatan radiologis dan teknologi medis.
4. Peralatan radiologi dan teknologi medis diinspeksi dan diuji ketika masih baru, dan menurut usia,
penggunaan, dan rekomendasi pabrik.
5. Peralatan radiologi dan teknologi medis dikalibrasi dan dipelihara sesuai rekomendasi pabrik.
6. Rumah sakit memiliki sistem yang sudah dijalankan untuk pemantauan dan tindak lanjut terhadap
peringatan bahaya dari peralatan radiologi dan teknologi medis, penarikan kembali, insiden, masalah,
dan kegagalan yang dilaporkan.
Standar AOP.6.6
Film sinar-X dan persediaan lainnya tersedia secara teratur.

Rumah sakit mengidentifikasi film, reagen-reagen, dan persediaan yang diperlukan untuk memberikan
pelayanan radiologi dan diagnostik pencitraan secara teratur untuk pasien. Terdapat suatu proses yang
efektif untuk memesan atau mengamankan kebutuhan film, reagen-reagen, dan persediaan penting lainnya.
Semua persediaan disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan prosedur yang memadukan rekomendasi
pabrik. Evaluasi berkala terhadap reagen-reagen yang sesuai dengan rekomendasi pabrik menjamin
akurasi dan ketepatan hasil. (Lihat juga AOP.6.8 dan FMS.5)

1.
2.
3.
4.
5.
Film sinar-X, reagen, dan persediaan penting diidentifikasi.

Film sinar-X, reagen, dan persediaan penting tersedia.
Semua persediaan disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan panduan.
Akurasi semua persediaan dan hasilnya dievaluasi secara berkala.
Semua persediaan diberi label dengan lengkap dan akurat.
Standar AOP.6.7
Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan.

Sistem pengendalian mutu yang baik sangat penting untuk memberikan layanan radiologi dan pencitraan
diagnostik yang baik. (Lihat juga GLD.11) Prosedur pengendalian mutu mencakup
validasi dari metode pengujian yang digunakan dalam menentukan akurasi dan ketepatan;
surveilans harian dari hasil pencitraan yang dilakukan oleh staf radiologi yang memenuhi
kualifikasi;
tindakan koreksi yang cepat apabila terdapat kekurangan;
84
pengujian reagen-reagen dan cairan; serta

dokumentasi dari hasil dan tindakan koreksi.

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program pengendalian mutu untuk layanan radiologi dan
pencitraan diagnostik.
2. Pengendalian mutu mencakup validasi metode-metode pengujian.
3. Pengendalian mutu mencakup surveilans harian dan dokumentasi hasil pencitraan.
4. Pengendalian mutu mencakup pengujian reagen dan cairan, serta dokumentasi hasil pengujian.
5. Pengendalian mutu mencakup tindakan koreksi yang cepat apabila terdapat suatu kekurangan.
Standar AOP.6.8
Rumah sakit meninjau hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber layanan diagnostik di
luar rumah sakit.

Apabila rumah sakit menggunakan sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah
sakit, rumah sakit menerima dan meninjau secara berkala hasil pengendalian mutu sumber tersebut.
Individu yang kompeten meninjau hasil pengendalian mutu tersebut. Apabila data pengendalian mutu
pencitraan diagnostik dari sumber di luar rumah sakit sulit untuk diperoleh, pimpinan departemen/layanan
mengembangkan suatu pendekatan alternatif untuk pengawasan mutu. (Lihat juga AOP.6.6)

1. Frekuensi dan jenis data pengendalian mutu dari sumber di luar rumah sakit ditetapkan oleh rumah
sakit.
2. Individu yang kompeten dan bertanggung jawab atas pengendalian mutu radiologi, atau individu yang
ditunjuk yang memenuhi kualifikasi, meninjau hasil pengendalian mutu dari sumber di luar rumah
sakit.
3. Individu yang bertanggung jawab atas pengendalian, atau individu kompeten yang ditunjuk,
mengambil tindakan berdasarkan hasil pengendalian mutu.
4. Laporan tahunan data pengendalian mutu dari sumber di luar rumah sakit disediakan untuk pimpinan
rumah sakit untuk memudahkan pengelolaan kontrak dan pembaharuan kontrak.
85
Perawatan Pasien (COP)

Perubahan pada bab COP
Standar
Perubahan
Penjelasan
COP.1
Tidak ada
perubahan berarti
COP.2.1
Perubahan
persyaratan
COP.2.2
Perubahan
persyaratan
COP.2.3
Perubahan
persyaratan
COP.3
Perubahan
persyaratan
COP.3.1
Standar baru
COP.3.2
Standar baru
COP.3.3
Perubahan
persyaratan
COP.4
Perubahan
persyaratan
COP.5
Tidak ada
perubahan berarti
Pembahasaan ulang standar dan elemen penilaian secara minimal

agar lebih jelas.
Revisi teks standar dan maksud dan tujuan dan penambahan
contoh tujuan terukur ke dalam maksud dan tujuan; revisi elemen
penilaian
untuk
mengklarifikasi
ekspektasi,
termasuk
penghilangan elemen penilaian 3 dan 5 (edisi keempat),
penggabungan elemen penilaian 6 dan 7 (edisi keempat), dan
penambahan elemen penilaian baru 4 dan 5.
Penulisan ulang standar dan penambahan teks pada maksud &
tujuan untuk agar lebih jelas; revisi elemen penilaian 1 untuk
menekankan kebutuhan akan proses yang seragam dalam
memberikan instruksi pasien.
Penambahan teks pada standar, maksud dan tujuan, dan elemen
penilaian agar lebih jelas; penambahan elemen penilaian baru
(elemen penilaian 2) untuk memprasyaratkan tercantumnya orang
yang meminta dan alasan meminta suatu prosedur atau tata
laksana di dalam rekam medis.
Penghilangan sejumlah standar individual dengan pemaduan
standar-standar dari edisi keempat berikut ini: COP.3.1, COP.3.2,
COP.3.4, COP.3.5, COP.3.6, COP.3.7, COP.3.8, dan COP.3.9;
penulisan ulang elemen penilaian 2 dan penambahan elemen
penilaian 4 dan 5 untuk mengidentifikasi lebih jelas ekspektasi
akan perawatan pasien risiko tinggi di rumah sakit.
Pemasukkan persyaratan baru untuk melatih staf mengenali dan
memberikan respons terhadap perubahan kondisi pasien
Penambahan persyaratan baru untuk menekankan perlunya
ketersediaan dan konsistensi pelayanan resusitasi di seluruh bagian
rumah sakit
Revisi maksud dan tujuan dan elemen penilaian untuk
menekankan kebutuhan akan individu yang kompeten dan
panduan klinis serta prosedur untuk memandu penanganan,
penggunaan, dan pemberian darah serta produk darah yang aman
dan konsisten.
Penambahan elemen penilaian 4 dari COP.4.1 (edisi keempat)
untuk menekankan kebutuhan distribusi makanan tepat waktu dan
menghargai permintaan khusus
Penambahan teks minimal pada maksud dan tujuan agar lebih
jelas; pemaduan elemen penilaian 4 (edisi keempat) ke dalam
elemen penilaian 3
COP.6
Perubahan
persyaratan
Penambahan teks pada maksud dan tujuan untuk mengklarifikasi

ekspektasi; penambahan elemen penilaian 2 mengenai komunikasi
dengan pasien tentang potensi nyeri yang dapat timbul dari
perawatan, prosedur, atau pemeriksaan yang direncanakan
86
Standar
Perubahan
Penjelasan
Pemasukkan beberapa standar untuk menekankan kebutuhan akan

COP.8-COP
Standar baru
9.3
keselamatan dan mutu pelayanan transplantasi organ dan jaringan
Persyaratan yang pada Buku Panduan edisi keempat dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam bab
lain pada Buku Panduan edisi kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan
Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buka Panduan edisi keempat namun telah
dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi keempat): COP.2.4.
setelah teks isi
standar tersebut.
Standar, Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian
Perawatan untuk Semua Pasien

Standar COP.1
Keseragaman perawatan diberikan untuk semua pasien dengan mengikuti undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
Maksud dan Tujuan COP.1

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan perawatan yang sama berhak menerima perawatan
dengan mutu yang sama di seluruh rumah sakit. Para pemimpin departemen/ unit layanan perlu
merencanakan dan mengkoordinasikan perawatan pasien agar dapat menjalankan prinsip mutu perawatan
yang sama. Secara khusus, kebijakan dan prosedur dibuat agar dapat menghasilkan layanan perawatan
yang seragam untuk populasi pasien yang serupa di beberapa departemen. Di samping itu, pemimpin
departemen/ unit layanan memastikan bahwa setiap hari sepanjang minggu dan setiap shift kerja tersedia
perawatan dengan kualitas yang sama. Kebijakan dan prosedur tersebut mematuhi peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku untuk menciptakan proses perawatan yang lebih baik dengan sistem
kolaborasi. Keseragaman perawatan pasien tercermin dalam hal-hal berikut:
a) Akses ke dan ketepatan untuk perawatan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan
pasien untuk membayar atau sumber pembayaran.
b) Akses ke perawatan dan pengobatan yang tepat oleh tenaga medis yang kompeten tidak
bergantung pada hari atau jam.
c) Tingkat keparahan kondisi pasien menentukan sumber daya yang dialokasikan untuk memenuhi
kebutuhannya.
d) Tingkat perawatan yang diberikan kepada pasien (misalnya, perawatan anestesi) sama di seluruh
rumah sakit.
e) Pasien dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang sama menerima tingkat perawatan yang
sebanding di seluruh rumah sakit.
Keseragaman perawatan untuk semua pasien menghasilkan penggunaan sumber daya yang efektif dan
memungkinkan evaluasi hasil perawatan yang serupa di seluruh rumah sakit. (Lihat juga PFR.1.1 dan
GLD.12)
87
Elemen Penilaian COP.1

1. Pemimpin departemen/unit layanan rumah sakit berkolaborasi untuk memberikan proses perawatan
yang seragam.
2. Ketentuan keseragaman perawatan mencerminkan peraturan dan perundang-undangan lokal dan
regional.
3. Keseragaman perawatan yang diberikan memenuhi persyaratan a) sampai e) sebagaimana tercantum
dalam maksud dan tujuan.
Standar COP.2
Terdapat suatu proses untuk mengintegrasi dan mengkoordinasikan perawatan yang diberikan kepada
setiap pasien.

Proses perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak tenaga medis serta pelbagai jenis
perawatan, departemen, dan unit layanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan perawatan pasien merupakan
tujuan yang akan menghasilkan proses-proses perawatan yang efisien, penggunaan sumber daya manusia
dan lainnya yang efektif, serta kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik. Oleh karena itu,
pemimpin departemen/unit layanan menerapkan pelbagai perangkat dan teknik untuk mengintegrasi dan
mengkoordinasikan perawatan pasien dengan lebih baik (misalnya, perawatan diberikan oleh tim,
kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh pelbagai departemen, formulir perencanaan perawatan
bersama, rekam medis yang terintegrasi, manajer-manajer kasus).
Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan koordinasi perawatan. Secara khusus, setiap
tenaga medis mencatat pengamatan dan tata laksana dalam rekam medis. Selain itu, hasil atau kesimpulan
dari pertemuan tim perawatan pasien kolaboratif atau diskusi pasien yang serupa ditulis dalam rekam
medis. (Lihat juga AOP.4)

1. Perencanaan perawatan terintegrasi dan terkoordinasi antara berbagai setting, departemen dan
layanan.
2. Pemberian perawatan terintegrasi dan terkoordinasi antara berbagai setting, departemen dan layanan.
3. Hasil atau kesimpulan rapat tim perawatan pasien atau diskusi kolaboratif lainnya ditulis di dalam
rekam medis.
Standar COP.2.1
Rencana perawatan yang bersifat individual disusun dan didokumentasikan untuk masing-masing pasien.
Maksud dan Tujuan COP.2.1

Rencana perawatan merangkum perawatan dan tata laksana yang diberikan kepada masing-masing pasien.
Rencana perawatan mengidentifikasi sejumlah tindakan yang akan diterapkan oleh tim medis untuk
menyelesaikan atau mendukung diagnosis yang diidentifikasi dari pengkajian. Tujuan umum rencana
perawatan adalah untuk mencapai luaran klinis yang optimal.
Proses perencanaan bersifat kolaboratif dan menggunakan data dari pengkajian awal dan pengkajian ulang
berkala yang dilakukan oleh dokter, perawat, dan tenaga medis untuk mengidentifikasi dan
memprioritaskan tata laksana, prosedur, asuhan keperawatan, dan perawatan lain yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga terlibat dalam proses perencanaan bersama dengan tim
medis. Rencana perawatan disusun dalam 24 jam setelah menjadi pasien rawat inap. Berdasarkan
88
pengkajian ulang yang dilakukan oleh tenaga medis yang menangani pasien, rencana perawatan
diperbaharui sesuai keperluan sehingga mencerminkan perubahan kondisi pasien. Rencana perawatan
dicatat di dalam rekam medis pasien.
Rencana perawatan seorang pasien harus berhubungan dengan kebutuhannya yang telah teridentifikasi.
Kebutuhan-kebutuhan tersebut dapat berubah seiring dengan hasil perbaikan klinis atau informasi baru
yang didapat dari pengkajian ulang rutin (sebagai contoh, hasil laboratorium atau radiologis abnormal),
atau dari perubahan mendadak kondisi pasien (sebagai contoh, hilangnya kesadaran) (lihat juga COP.8.7
dan COP.9.3). Rencana perawatan direvisi berdasarkan perubahan-perubahan tersebut dan dicatat dalam
rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, atau dapat dituliskan menjadi rencana perawatan yang
baru.
Salah satu metode dalam menyusun rencana perawatan adalah dengan mengidentifikasi dan menetapkan
tujuan terukur. Tujuan terukur dapat ditentukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP),
berkolaborasi dengan perawat dan tenaga medis lain. Tujuan terukur merupakan target yang dapat diamati
dan dicapai, terkait perawatan pasien dan luaran klinis yang diharapkan. Tujuan tersebut harus bersifat
realistis, spesifik terhadap pasien, dan berbasis waktu untuk dapat menjadi alat pengukur kemajuan dan
luaran klinis terkait rencana perawatan. Contoh tujuan terukur yang realistis adalah sebagai berikut:
Pasien akan mencapai dan mempertahankan curah jantung yang ditandai dengan normalnya
denyut jantung, irama jantung, dan tekanan darah.
Pasien akan dapat melakukan penyuntikan insulin secara mandiri dengan tepat sebelum
dipulangkan dari rumah sakit.
Pasien akan dapat berjalan dari tempat tidurnya menuju ke ruang pengunjung dengan alat bantu
standar untuk berjalan, tumpuan berat badan sesuai yang dapat di toleransi pada kaki yang
terkena.
Catatan: Rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang mengidentifikasi tujuan-tujuan terukur dari
masing-masing tenaga medis lebih dianjurkan. Rencana perawatan yang dapat mencerminkan tujuantujuan terukur secara individual dan objektif untuk memfasilitasi pengkajian ulang dan revisi rencana
perawatan merupakan praktik yang baik. (Lihat juga PFE.4)
Elemen Penilaian COP.2.1

1. Perawatan masing-masing pasien direncanakan oleh DPJP, perawat, dan tenaga medis lain dalam 24
jam sejak pasien masuk rawat inap.
2. Rencana perawatan bersifat individual dengan berdasarkan pada data pengkajian awal dan kebutuhankebutuhan pasien yang telah teridentifikasi.
3. Rencana perawatan diperbaharui atau direvisi dan ditinjau oleh tim multidisiplin berdasarkan
pengkajian ulang pasien yang dilakukan oleh para tenaga medis.
4. Rencana perawatan awal dan setiap revisi dari rencana perawatan tersebut didokumentasikan di dalam
rekam medis.
5. Rencana perawatan masing-masing pasien ditinjau oleh tim multidisiplin pada saat awal disusun dan
saat direvisi berdasarkan perubahan kondisi pasien, dan didokumentasikan di dalam rekam medis.
6. Rencana perawatan diberikan untuk masing-masing pasien, dan didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien oleh tenaga profesi kesehatan yang memberikan perawatan. (Lihat juga COP.2.3;
ASC.3; ASC.5; dan MOI.10.1, ME 4)
Standar COP.2.2
Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses yang seragam dalam menuliskan instruksi untuk pasien.
89

Banyak aktivitas perawatan pasien yang mensyaratkan seorang individu yang berkompetensi untuk
menuliskan instruksi untuk aktivitas tersebut di dalam rekam medis. Aktivitas tersebut dapat meliputi,
sebagai contoh, instruksi untuk pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, asuhan keperawatan spesifik,
terapi nutrisi, terapi rehabilitatif, dan yang sejenisnya. Aktivitas perawatan pasien yang memerlukan
instruksi harus diinstruksikan oleh individu yang kompeten untuk memberikan instruksi tersebut. Instruksi
tersebut harus mudah diakses bila akan dijalankan pada waktu yang tepat. Menempatkan instruksi dalam
lembaran tertentu atau pada lokasi yang seragam di dalam rekam medis akan memfasilitasi dijalankannya
instruksi tersebut. Instruksi yang tertulis membantu staf untuk memahami hal spesifik dari instruksi
tersebut, kapan instruksi tersebut harus dijalankan, dan siapa yang akan menjalankan instruksi tersebut.
Instruksi dapat ditulis di suatu lembar instruksi yang dipindahkan ke dalam rekam medis pasien secara
berkala atau saat pasien dipulangkan, atau dapat menggunakan sistem input instruksi terkomputerisasi bila
rumah sakit menggunakan rekam medis elektronik.
Masing-masing rumah sakit memutuskan
Instruksi mana yang harus dituliskan/didokumentasikan, dan tidak diberikan secara lisan;
Instruksi pemeriksaan pencitraan dan laboratorium mana yang harus dilengkapi dengan indikasi
klinis/rasional;
Pengecualian tertentu pada lokasi khusus, seperti unit gawat darurat dan unit perawatan intensif;
Siapa yang diizinkan untuk memberikan instruksi; dan
Di mana instruksi ditempatkan di dalam rekam medis. (Lihat juga IPSG.2, MMU.4, MMU.4.1,
MMU.4.2, MMU.4.3, MOI.10, dan MOI.11)

1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses yang seragam untuk pemberian instruksi pasien.
2. Instruksi untuk pemeriksaan laboratorium klinis dan pencitraan diagnostik menyertakan indikasi
klinis/rasional jika memerlukan interpretasi.
3. Instruksi diberikan hanya oleh orang-orang yang memiliki kompetensi untuk memberikan instruksi.
4. Instruksi ditemukan pada lokasi yang seragam dalam rekam medis pasien.
Standar COP.2.3
Prosedur diagnostik dan klinis, tata laksana yang dilakukan, serta hasil atau luaran, didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien.

Prosedur diagnostik dan klinis, tata laksana yang dilakukan, serta hasil atau luaran, didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien. Contoh prosedur dan tata laksana berupa endoskopi, kateterisasi jantung, terapi
radiasi, pemeriksaan computerized tomography (CT), dan tata laksana serta prosedur diagnostik invasif
dan non invasif lainnya. Informasi mengenai siapa yang meminta dilakukannya prosedur atau tata laksana
tersebut, dan alasan dilakukannya prosedur atau tata laksana tersebut tercakup dalam dokumentasi. (Lihat
juga COP.2.1 dan ASC.7.2)

1. Prosedur dan tata laksana yang dilakukan didokumentasikan di dalam rekam medis.
2. Orang yang meminta, dan alasan meminta dilakukan prosedur atau tata laksana tersebut
didokumentasikan di dalam rekam medis.
3. Hasil prosedur dan tata laksana yang dilakukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
90
Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan

Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi
Standar COP.3
Terdapat panduan praktik profesi, peraturan dan perundang-undangan untuk memandu perawatan pasien
berisiko tinggi dan penyediaan layanan berisiko tinggi.

Rumah sakit merawat berbagai pasien dengan berbagai kebutuhan perawatan kesehatan. Beberapa pasien
dianggap berisiko tinggi karena usianya, kondisinya atau memiliki kebutuhan yang kritis. Anak-anak dan
orang-orang lanjut usia umumnya termasuk dalam kelompok ini karena mereka tidak dapat
mengekspresikan diri mereka sendiri, tidak memahami proses perawatan dan tidak dapat mengambil
keputusan mengenai perawatan mereka. Hal yang sama berlaku pula bagi pasien yang ketakutan,
kebingungan, koma atau pasien gawat darurat yang tidak dapat memahami proses perawatan, di saat
proses itu perlu diberikan secara efisien dan secepatnya.
Rumah sakit juga menyediakan berbagai layanan, beberapa di antaranya dianggap berisiko tinggi karena
memerlukan peralatan kompleks untuk menangani kondisi yang mengancam jiwa (pasien dialisis) atau
karena sifat pengobatannya (pasien yang dalam terapi penyokong hidup).Layanan yang dianggap berisiko
tinggi karena terdapat potensi bahaya kepada pasien (alat pengekang/restrain), atau adanya efek toksik
obat-obatan berisiko tinggi tertentu (misalnya, kemoterapi).
Kebijakan, panduan dan prosedur merupakan perangkat penting bagi staf untuk melaksanakan perawatan
pasien sehingga staf dapat memahami serta untuk merespons secara menyeluruh, kompeten dan seragam.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
Mengidentifikasi pasien dan layanan yang dianggap berisiko tinggi dalam rumah sakit;
Menggunakan proses kolaboratif untuk mengembangkan panduan dan prosedur untuk perawatan;
dan
Melatih staf dalam menerapkan panduan dan prosedur pelayanan.
Kebijakan, panduan dan prosedur perlu disesuaikan untuk populasi pasien berisiko atau layanan berisiko
tinggi tertentu. Penyesuaian ini bertujuan mengurangi risiko tersebut secara efektif dan tepat. Sangat
penting bahwa prosedur tersebut menetapkan
Bagaimana perencanaan akan berlangsung, termasuk identifikasi perbedaan-perbedaan antara
populasi dewasa dan anak-anak, atau pertimbangan khusus lainnya;
Dokumentasi yang akan dibutuhkan untuk tim perawatan agar dapat bekerja dan berkomunikasi
secara efektif;
Pertimbangan mengenai adanya persetujuan khusus, jika diperlukan;
Persyaratan pemantauan pasien;
Kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses perawatan; dan
Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus.
Saat melayani salah satu pasien risiko tinggi di bawah ini, atau memberikan salah satu pelayanan risiko
tinggi di bawah ini, rumah sakit menetapkan dan menerapkan panduan serta prosedur untuk pelayanan
yang diberikan dan pasien yang dilayani. (Lihat juga PCI.8 dan PCI.8.1) Pelayanan risiko tinggi adalah
untuk
a) Pasien gawat darurat;
b) Pasien koma;
c) Pasien dengan tata laksana bantuan hidup;
91
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Perawatan pasien dengan penyakit menular;

Perawatan pasien imunosupresi;
Perawatan pasien yang menjalani dialisis;
Perawatan pasien dengan pengekang (restrain);
Perawatan pasien yang mendapatkan kemoterapi; dan
Perawatan populasi pasien yang rentan, termasuk lanjut usia yang lemah, anak yang bergantung
pada orang lain, dan pasien yang memiliki risiko penganiayaan dan/atau penelantaran.
Pasien dan pelayanan tambahan lain juga termasuk dalam kategori ini bila mereka juga terwakili dalam
populasi pasien rumah sakit dan dalam pelayanan yang ditawarkan.
Pimpinan rumah sakit juga mengidentifikasi risiko tambahan hasil dari prosedur atau rencana perawatan
(sebagai contoh, kebutuhan untuk mencegah trombosis vena dalam, ulkus dekubitus, dan infeksi terkait
ventilator pada pasien dengan alat bantuan hidup; cedera neurologis dan sirkulasi pada pasien yang
menggunakan restrain; paparan terhadap darah pada pasien dialisis; infeksi akses vena sentral; dan jatuh).
Risiko-risiko tersebut, jika ada, perlu diperhatikan dan dicegah dengan mendidik para staf dan menyusun
kebijakan, panduan, dan prosedur yang sesuai. (Lihat juga PFR.5.2.) Rumah sakit menggunakan informasi
penilaian untuk mengevaluasi pelayanan yang diberikan kepada pasien-pasien risiko tinggi, dan
mengintegrasikan informasi tersebut ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit secara umum.

1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi pasien-pasien dan pelayanan berisiko tinggi.
2. Bila rumah sakit menyediakan pelayanan-pelayanan risiko tinggi, pimpinan perlu menyusun dan
menerapkan panduan dan prosedur untuk pelayanan-pelayanan tersebut dan untuk perawatan pasienpasien risiko tinggi, dengan minimal memenuhi maksud dan tujuan a) sampai i). (Lihat juga
MOI.10.1, ME 4)
3. Staf telah dilatih dan menggunakan panduan serta prosedur untuk perawatan.
4. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat memengaruhi pasien dan
pelayanan risiko tinggi.
5. Evaluasi pelayanan risiko tinggi tercakup dalam program peningkatan mutu rumah sakit.
Pengenalan Perubahan Kondisi Pasien

Standar COP.3.1
Staf klinis dilatih untuk mengenali dan memberikan respons terhadap perubahan kondisi pasien.

Staf yang tidak bekerja di area perawatan kritis kemungkinan tidak memiliki pengetahuan dan pelatihan
yang mencukupi untuk mengkaji dan memantau pasien dengan kondisi kritis. Namun demikian, sejumlah
pasien yang berada di luar area perawatan kritis dapat mengalami kejadian kritis. Seringkali, pasien
menunjukkan tanda-tanda bahaya dini (sebagai contoh, perburukan tanda vital atau sedikit perubahan pada
status neurologis) beberapa saat sebelum mengalami penurunan kondisi klinis bermakna, yang berujung
pada kejadian besar. Literatur menyebutkan kriteria fisiologis yang dapat membantu staf dalam deteksi
dini penurunan kondisi pasien. Mayoritas pasien yang mengalami henti jantung paru atau henti napas
menunjukkan perburukan klinis sebelum henti jantung/napas. Bila staf mampu mengidentifikasi pasienpasien tersebut lebih dini dan meminta bantuan tambahan dari individu yang telah dilatih secara khusus,
luaran klinis akan membaik.
Semua staf klinis memerlukan edukasi dan pelatihan untuk memberikan pengetahuan dan kemampuan
guna mengenali dan melakukan intervensi bila pengkajian pasien menunjukkan adanya tanda fisiologis di
92
luar rentang normal, yang menandai adanya potensi perburukan pasien. Respons dini terhadap perubahan
kondisi pasien berpotensi mencegah perburukan lebih lanjut. Rumah sakit yang menyusun suatu
pendekatan sistematik untuk pengenalan dan intervensi dini pasien yang mengalami perburukan dapat
menurunkan angka kejadian henti jantung paru dan mortalitas pasien. (Lihat juga SQE.3)

1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses sistematik untuk pengenalan dan respons staf terhadap
pasien yang tampak mengalami perburukan kondisi.
2. Rumah sakit menyusun dan menerapkan kriteria tertulis yang mendeskripsikan tanda bahaya dini dari
perubahan atau perburukan kondisi pasien, dan kapan perlu mencari bantuan lebih lanjut.
3. Berdasarkan pada kriteria bahaya dini yang ditetapkan rumah sakit, staf akan mencari bantuan
tambahan jika mereka memiliki kekhawatiran terhadap kondisi pasien.
4. Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga mengenai cara mencari bantuan jika
mereka memiliki kekhawatiran mengenai kondisi pasien.
Pelayanan Resusitasi
Standar COP.3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh bagian rumah sakit.

Pelayanan resusitasi dapat didefinisikan sebagai intervensi klinis untuk penanganan pasien yang
mengalami kejadian kritis yang mengancam jiwa, seperti henti jantung atau napas. Saat henti jantung atau
napas terjadi, inisiasi kompresi dada atau bantuan napas dengan segera dapat bermakna perbedaan antara
hidup dan mati atau, paling minimal dapat membantu mencegah kerusakan otak berat yang berpotensi
terjadi.
Keberhasilan resusitasi pasien yang mengalami henti jantung dan napas bergantung pada intervensi kritis,
seperti defibrilasi dini dan implementasi bantuan hidup lanjutan secara akurat. Pelayanan ini harus tersedia
untuk semua pasien, 24 jam dalam sehari, setiap hari. Untuk dapat memberikan intervensi kritis tersebut,
teknologi medis yang terstandarisasi, obat-obat resusitasi, dan staf yang yang telah terlatih resusitasi
dengan baik harus tersedia dengan cepat.
Bantuan hidup dasar harus diterapkan sesegera mungkin setelah dikenali adanya henti jantung atau napas,
dan harus ada proses yang dilakukan untuk memberikan bantuan hidup lanjutan dalam waktu kurang dari 5
menit. Hal ini mencakup peninjauan resusitasi yang secara aktual dilakukan di rumah sakit, dan juga
pelatihan respons simulasi henti jantung. Pelayanan resusitasi yang tersedia dalam rumah sakit, termasuk
teknologi medis dan staf yang terlatih, harus didasarkan pada bukti klinis dan populasi yang dilayani
(sebagai contoh, bila rumah sakit memiliki populasi pasien anak, teknologi medis untuk resusitasi anak
harus tersedia) (Lihat juga ASC.3, ME 4; SQE.8.1; GLD.9, ME 2; dan FMS.8)
Catatan: Semua area rumah sakit meliputi area manapun yang di dalamnya melakukan tata laksana dan
pelayanan pasien, termasuk area diagnostik atau tata laksana di gedung bangunan yang terpisah dalam
rumah sakit.

1. Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan untuk seluruh pasien 24 jam sehari, setiap hari, di semua
area rumah sakit.
93
2. Teknologi medis untuk resusitasi dan obat-obatan untuk bantuan hidup dasar dan lanjutan
terstandarisasi dan tersedia untuk digunakan sesuai kebutuhan populasi yang dilayani.
3. Di semua area rumah sakit, bantuan hidup dasar diterapkan segera setelah dikenali adanya henti
jantung atau napas, dan bantuan hidup lanjutan diterapkan dalam waktu kurang dari 5 menit.
Standar COP.3.3
Terdapat panduan klinis dan prosedur yang diterapkan untuk penanganan, penggunaan dan pemberian
darah dan produk darah.

Darah harus diberikan sesuai standar praktek dan cara yang konsisten untuk memastikan keselamatan
resipien. Oleh karena itu, panduan klinis dan prosedur mendeskripsikan proses untuk
a) Pengadaan darah dari bank darah atau area penyimpanan darah;
b) Identifikasi pasien;
c) Pemberian darah;
d) Pemantauan pasien; dan
e) Identifikasi dan respons terhadap potensi timbulnya reaksi transfusi.
Seorang individu yang memiliki pendidikan, pengetahuan, dan kemampuan untuk mengawasi pemberian
darah dan produk darah memastikan bahwa proses, prosedur, dan panduan klinis transfusi jelas dan
diterapkan. (Lihat juga QPS.8, ME 2)

1. Seorang individu yang memiliki pendidikan, pengetahuan, dan kemampuan, mengawasi pemberian
darah dan produk darah. (Lihat juga AOP.5.11, ME 1)
2. Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk penanganan, penggunaan, dan pemberian
darah serta produk darah. (Lihat juga AOP.5.11, ME 2)
3. Panduan klinis dan prosedur membahas proses untuk maksud dan tujuan butir a) sampai e).
Terapi Makanan dan Gizi

Standar COP.4
Berbagai pilihan makanan yang sesuai untuk status gizi pasien dan konsisten dengan perawatan klinis
pasien tersedia secara teratur.

Makanan dan gizi yang tepat penting untuk kesejahteraan dan kesembuhan pasien. Beberapa pertimbangan
pilihan makanan untuk pasien yaitu yang sesuai untuk usia, budaya setempat, kesukaan dan perencanaan
perawatan pasien. Dalam hal ini, dapat meliputi kebutuhan diet khusus seperti rendah kolesterol, diet
diabetes, pemberian cairan, tergantung pada diagnosis pasien.. Pasien dapat ikut serta dalam
merencanakan dan memilih makanan. Keluarga pasien, jika diperlukan, dapat ikut berperan dalam
penyediaan makanan yang sesuai dengan budaya, agama, dan tradisi lainnya selama sesuai dengan
diagnosis pasien. Dokter pasien ataupun yang memberi pemberi pelayanan yang kompeten lainnya
memesan makanan atau nutrisi lain yang tepat untuk pasien berdasarkan penilaian kebutuhan dan
perencanaan perawatannya. Apabila keluarga pasien atau lainnya yang menyediakan makanan bagi pasien,
mereka diberi edukasi mengenai makanan yang memiliki kontraindikasi bagi pasien termasuk informasi
94
mengenai obat-obatan yang mungkin berinteraksi dengan makanan. Apabila memungkinkan, pasien
ditawari berbagai macam pilihan makanan sesuai dengan status gizi mereka.(Lihat juga AOP.1.4).

1. Berbagai pilihan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara teratur.
2. Sebelum makanan diberikan kepada pasien, semua pasien rawat inap telah memiliki pesanan atau
instruksi makanan yang tercantum dalam rekam medis mereka.
3. Instruksi didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.
4. Pembagian makanan tepat waktu, dan permintaan khusus pasien dipenuhi.
5. Apabila keluarga menyediakan makanan, mereka diberi edukasi mengenai batasan-batasan makanan
bagi si pasien.
Standar COP.5
Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi.

Pada penilaian awal, pasien dilakukan penapisan apakah mereka miliki risiko menderita gangguan gizi.
Jika pasien memiliki risiko maka ia dirujuk ke ahli gizi untuk penilaian lebih lanjut. Apabila pasien
tersebut telah ditetapkan memiliki risiko gangguan gizi, maka suatu rencana terapi gizi akan disusun dan
dijalankan. Perkembangan pasien dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat, ahli
layanan gizi, dan keluarga pasien, apabila diperlukan, bekerja sama untuk merencanakan dan menyediakan
terapi gizi itu. (Lihat juga AOP.1.4)

1. Pasien yang dinilai memiliki risiko gangguan gizi menerima terapi gizi.
2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi.
3. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (Lihat juga AOP.2,
EP1)
Manajemen Nyeri
Standar COP.6
Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya.

Nyeri dapat menjadi bagian yang lazim dari apa yang dialami pasien dan dapat berhubungan dengan
kondisi atau penyakit pasien yang sedang ditangani. Nyeri juga dapat menjadi bagian dari tata laksana,
prosedur, atau pemeriksaan tertentu yang sudah dapat diduga. Sebagai bagian dari perencanaan perawatan,
pasien diinformasikan mengenai kemungkinan timbulnya nyeri jika hal tersebut merupakan efek yang
perlu diantisipasi dari suatu tata laksana, prosedur, atau pemeriksaan, dan pilihan penanganan nyeri apa
yang tersedia. Apapun sumber nyerinya, nyeri yang tidak tertangani dapat menimbulkan efek fisis dan
psikologis yang tidak diharapkan. Oleh karena itu, pasien yang mengalami nyeri memiliki hak untuk
mendapatkan pengkajian dan penanganan nyeri yang tepat.. (Lihat juga PFR.2.3 dan AOP.1.5)
Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mengakses dan
mengelola rasa nyeri dengan tepat, termasuk:
a) Menetapkan adanya pasien yang menderita nyeri pada saat pengkajian awal dan pengkajian ulang;
95
b) Memberikan informasi kepada pasien mengenai nyeri yang dapat timbul terkait suatu tata laksana,
prosedur, atau pemeriksaan;
c) Melakukan manajemen nyeri, tanpa memandang asal nyeri, menurut panduan atau protokol dan
sesuai dengan sasaran manajemen nyeri pasien;
d) mengkomunikasikan dengan pasien dan keluarga serta memberikan edukasi mengenai nyeri dan
manajemen gejala dalam konteks keyakinan pribadi, budaya dan agama mereka; dan
e) memberikan edukasi kepada tenaga medis mengenai pengkajian tentang nyeri dan manajemen
nyeri.

1. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi
pasien yang menderita nyeri
2. Bilamana nyeri diharapkan muncul akibat perawatan, prosedur ataupun pemeriksaan yang dilakukan,
pasien diberi informasi mengenai kemungkinan munculnya nyeri serta pilihan tata laksana nyeri.
3. Pasien yang menderita nyeri mendapatkan perawatan berdasarkan pedoman tata laksana nyeri dan
berdasarkan sasaran manajemen nyeri pasien.
4. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk berkomunikasi
dengan dan memberikan edukasi pada pasien dan keluarganya mengenai nyeri.
5. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mendidik staf
mengenai nyeri.
Perawatan di Akhir Hayat

Para pasien yang mendekati penghujung hidup dan keluarga mereka membutuhkan perawatan yang
berfokus pada kebutuhan spesial mereka. Pasien yang sedang dalam keadaan menjelang ajal dapat
mengalami gejala-gejala, baik yang berkaitan dengan proses penyakitnya atau pengobatan kuratifnya.
Mereka juga mungkin memerlukan bantuan dalam menghadapi masalah psikososial, spiritual dan kultural
yang terkait dengan kematian dan keadaan sekarat. Keluarga dan pemberi pelayanan pun mungkin
memerlukan istirahat dari tugasnya merawat anggota keluarga mereka yang sedang menderita sakit
stadium akhir itu, atau mereka sendiri membutuhkan bantuan dalam menghadapi kesedihan dan rasa
kehilangan.
Sasaran rumah sakit dalam pemberian perawatan di akhir hayat ini antara lain mempertimbangkan tempat
di mana perawatan atau layanan diberikan (seperti hospice atau unit perawatan paliatif), jenis perawatan
yang diberikan, dan jenis pasien yang dilayani. Rumah sakit menyusun proses-proses untuk mengelola
perawatan di akhir hayat tersebut. Proses-proses tersebut
memastikan bahwa gejala apapun akan dikaji dan ditangani dengan tepat;
memastikan bahwa pasien yang menderita sakit stadium akhir akan diperlakukan secara terhormat
dan bermartabat;
kaji pasien sesering yang diperlukan untuk mengidentifikasi gejala-gejala yang dialaminya;
merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik untuk mengelola gejala-gejala itu; dan
edukasi pasien dan staf mengenai bagaimana mengelola gejala-gejala yang dialami pasien.
Standar COP.7
Rumah sakit menyediakan perawatan pada akhir hayat.
96

Pasien yang menjelang ajal memiliki kebutuhan khusus akan perawatan yang penuh hormat dan berbelas
kasih. Untuk mencapai hal ini, semua staf perlu disadarkan tentang kebutuhan khusus pasien di akhir
hayatnya. Semua aspek perawatan selama tahap akhir kehidupan seorang pasien harus mengutamakan
kenyamanan dan harga dirinya. Perawatan di akhir hayat yang disediakan rumah sakit mencakup
a) menyediakan penanganan yang tepat untuk gejala dan sesuai dengan keinginan pasien dan
keluarga;
b) menangani secara sensitif masalah seperti otopsi dan donor organ;
c) menghormati nilai-nilai, agama, dan preferensi budaya pasien;
d) melibatkan pasien dan keluarga dalam semua aspek perawatan; dan
e) menanggapi masalah psikologis, emosional, spiritual dan kultural pasien dan keluarga.
Untuk mencapai hal ini, semua staf perlu disadarkan akan kebutuhan khusus pasien dan keluarganya di
akhir hayat pasien. Rumah sakit mengevaluasi mutu perawatan di akhir hayat dengan mengevaluasi
persepsi keluarga dan staf mengenai perawatan yang diberikan. (Lihat juga PFR.2.3)

1. Staf diberikan edukasi mengenai kebutuhan khusus pasien di akhir hayatnya
2. Perawatan di akhir hayat yang disediakan di rumah sakit mencakup kebutuhan-kebutuhan pasien yang
sekarat, termasuk setidaknya evaluasi elemen a) hingga e) dalam maksud dan tujuan.
3. Mutu perawatan di akhir hayat dievaluasi oleh keluarga dan staf.
Standar COP.7.1
Perawatan pasien dalam keadaan menjelang ajal mengoptimalkan kenyamanan dan martabatnya.

Rumah sakit memastikan perawatan yang tepat bagi mereka yang menderita nyeri menjelang ajal dengan
cara
Melakukan intervensi untuk menangani nyeri; juga gejala primer dan sekunder penyakitnya;
Sedapat mungkin mencegah gejala-gejala dan komplikasi;
Melakukan intervensi untuk menanggapi kebutuhan psikososial, emosional dan spiritual pasien
dan keluarganya berkaitan dengan kematian dan kesedihan;
Melakukan intervensi untuk menanggapi masalah agama dan budaya pasien dan keluarganya; dan
Melibatkan pasien dan keluarganya dalam pengambilan keputusan perawatan.

1. Intervensi dilakukan untuk menangani nyeri; juga gejala-gejala primer atau sekunder dari penyakit.
2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh mungkin.
3. Intervensi untuk menangani kebutuhan psikososial, emosional dan spiritual pasien dan keluarganya
mengenai kematian dan berkabung.
4. Intervensi untuk menangani masalah agama dan budaya pasien dan keluarganya.
5. Pasien dan keluarganya dilibatkan dalam pengambilan keputusan perawatan. (Lihat juga PFR.2)
97
Rumah Sakit yang Menyediakan Pelayanan

Transplantasi Organ dan/atau Jaringan
Catatan: Standar-standar berikut ini dimaksudkan untuk digunakan saat pasien dan/atau keluarga meminta
informasi mengenai donor organ dan jaringan dan/atau saat dilakukan pengadaan organ/jaringan. Untuk
rumah sakit yang memiliki pelayanan transplantasi organ dan/atau jaringan, standar COP.8 sampai
COP.9.3 dapat menjadi acuan. Mohon hubungi Kantor Akreditasi JCI untuk penelusuran lebih lanjut.
Transplantasi organ seringkali menjadi prosedur yang bersifat menyelamatkan jiwa, dan transplantasi
organ dan jaringan kadang menjadi satu-satunya pilihan tata laksana untuk sejumlah besar penyakit.
Kemajuan terkini dalam hal transplantasi telah meningkatkan angka keberhasilan transplantasi organ dan
jaringan. Namun demikian, transplantasi tidaklah tanpa risiko. Penularan infeksi dari donor ke resipien
merupakan masalah keselamatan yang paling banyak didokumentasikan. Penyakit yang diketahui dapat
ditularkan dan muncul setelah transplantasi dari donor yang terinfeksi di antaranya adalah HIV, hepatitis B
dan C, dan penyakit Creutzfeldt-Jakob. Resipien juga dapat mengalami infeksi bakteri atau jamur melalui
kontaminasi saat transportasi, penyimpanan, atau penanganan.
Komitmen pimpinan untuk menciptakan budaya yang kondusif untuk donasi organ dan jaringan dapat
memberikan dampak yang bermakna bagi kesuksesan upaya pengadaan organ dan jaringan di rumah sakit
secara umum. Hal ini mencakup juga individu yang secara medis dianggap sesuai dan ditetapkan untuk
donasi oleh organisasi pengadaan organ. Jika rumah sakit memiliki sumber daya yang diperlukan untuk
menunjang pemulihan organ dan jaringan setelah kematian jantung, donor yang tidak lagi memiliki denyut
jantung perlu dimasukkan ke dalam upaya pengadaan organ.
Standar COP.8
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung program transplantasi organ/jaringan.

Program transplantasi organ/jaringan membutuhkan staf dengan pendidikan dan pelatihan khusus serta
sumber daya lain untuk memberikan pelayanan yang aman dan bermutu tinggi. Pendidikan dan pelatihan
staf harus spesifik terhadap tanggung jawab dan persyaratan transplantasi organ/jaringan. Sumber daya
lain yang juga penting mencakup pasokan/perbekalan, ruangan pasien dengan ventilasi yang diperlukan
untuk jenis prosedur transplantasi tertentu (sebagai contoh, ventilasi tekanan positif), kebutuhan farmasi
untuk jenis prosedur transplantasi tertentu, pemeriksaan laboratorium untuk memastikan bahwa
jaringan/organ tidak terkontaminasi, dan sumber daya lain sebagaimana diidentifikasi oleh pemimpin
program pelayanan. Sebagai tambahan, sumber daya yang berhubungan dengan sistem manajemen
informasi diperlukan untuk membantu pengumpulan data terkait risiko, luaran, dan informasi lain yang
mendukung mutu program transplantasi. (Lihat juga GLD.1.1, ME 3; GLD.7; dan GLD.9, ME 2)

1. Staf terlatih tersedia untuk memberikan perawatan untuk program transplantasi organ/jaringan yang
aman dan bermutu tinggi.
2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya untuk program transplantasi organ/jaringan.
3. Sistem manajemen informasi digunakan untuk mendukung mutu program transplantasi
organ/jaringan.
98
Standar COP.8.1
Pimpinan program transplantasi yang kompeten bertanggung jawab untuk program transplantasi.

Sebuah rumah sakit yang menawarkan pelayanan transplantasi organ dan jaringan bertanggung jawab
memberikan perawatan yang aman dan bermutu tinggi untuk donor dan resipien transplantasi. Inti dari
tanggung jawab tersebut adalah sebuah infrastruktur yang mampu menunjang seluruh kegiatan program
transplantasi organ/jaringan. Elemen kunci dari infrastruktur ini adalah individu yang bertanggung jawab
untuk mengawasi program transplantasi organ/jaringan. Bekerja purna-waktu ataupun paruh-waktu,
individu tersebut memiliki tugas pengawasan sebagai bagian dari tanggung jawab atau uraian kerjanya.
Individu ini memiliki kompetensi dalam manajemen transplantasi melalui pendidikan, pelatihan,
pengalaman, surat izin, dan/atau sertifikasi. Kualifikasi yang diprasyaratkan bergantung pada kegiatan
yang dilakukan. (Lihat juga GLD.9, ME 1)

1. Satu individu atau lebih mengawasi program transplantasi organ/jaringan.
2. Individu tersebut kompeten untuk ruang lingkup dan kompleksitas program.
3. Individu tersebut memenuhi tanggung jawabnya dalam hal pengawasan program sebagaimana
didefinisikan dalam program transplantasi.
Standar COP.8.2
Program transplantasi meliputi tim multidisiplin yang terdiri dari orang-orang dengan kemampuan yang
relevan dalam program transplantasi organ spesifik.

Keberhasilan program transplantasi dan luaran positif untuk resipien transplan dan juga donor hidup
bergantung pada tim tenaga kesehatan yang memiliki pengetahuan dan kemampuan klinis tentang
transplantasi spesifik organ. Kebutuhan keperawatan, psikologis, farmakologis, dan nutrisi dari seorang
resipien organ dan donor organ hidup sangatlah unik. Terkait dengan jenis transplantasi, tim multidisiplin
terdiri dari individu yang berasal dari
kedokteran;
keperawatan;
nutrisi;
farmakologi;
pelayanan sosial; dan
pelayanan psikologis.
Tim ini harus memiliki kualifikasi, pelatihan, dan pengalaman untuk memberikan perawatan dan
pelayanan kepada resipien transplantasi dan donor hidup. (Lihat juga GLD.9, ME 3)

1. Program transplantasi mendokumentasikan komposisi tim transplantasi organ/jaringan spesifik.
2. Program transplantasi mendokumentasikan tanggung jawab masing-masing anggota tim.
3. Berdasarkan pada pelayanan yang diberikan oleh tim transplantasi, tim mencakup individu yang
berpengalaman dalam hal kedokteran, keperawatan, nutrisi, farmakologi, pelayanan sosial, pelayanan
psikologis, dan koordinasi transplantasi.
4. Program transplantasi melakukan evaluasi terhadap kualifikasi, pelatihan, dan pengalaman masingmasing anggota tim, pada saat individu-individu tersebut dipertimbangkan untuk menjadi bagian dari
tim transplantasi.
99
Standar COP.8.3
Terdapat mekanisme koordinasi yang telah ditetapkan untuk semua kegiatan transplantasi yang melibatkan
dokter, perawat, dan tenaga medis lain.

Pelayanan transplantasi memiliki risiko kritis tersendiri untuk resipien organ/jaringan, dan juga untuk
donor jika menggunakan donor hidup. Komponen yang penting untuk memastikan perawatan yang aman
dan bermutu tinggi di seluruh fase proses donor/resipien adalah mengidentifikasi individu dengan
tanggung jawab keseluruhan untuk koordinasi dan kesinambungan perawatan resipien dan donor hidup.
Individu ini dapat merupakan seorang dokter, perawat, atau tenaga medis lainnya yang kompeten. (Lihat
juga ACC.3)

1. Individu yang bertanggung jawab untuk koordinasi perawatan resipien transplantasi dan donor hidup
diidentifikasi dan ada sepanjang keseluruhan fase perawatan transplantasi.
2. Koordinator transplantasi klinis memfasilitasi kesinambungan perawatan pasien transplantasi
(kandidat dan resipien) dari pra-transplantasi, transplantasi, hingga fase pemulangan setelah
transplantasi.
3. Koordinator transplantasi klinis memfasilitasi kesinambungan perawatan donor hidup selama evaluasi,
donasi, dan fase pemulangan setelah donasi.
4. Koordinasi kegiatan organ/ transplantasi dikomunikasikan kepada seluruh staf yang terlibat dalam
kegiatan program transplantasi.
Standar COP.8.4
Program transplantasi menggunakan kriteria ketepatan dan kesesuaian klinis, psikologis, sosial dalam
transplantasi organ spesifik untuk para kandidat transplantasi.

Terdapat sejumlah area yang perlu dipertimbangkan saat keputusan akan diambil untuk mengalokasi
organ ke resipien. Pertimbangan perlu dilakukan mengenai kebutuhan yang akan timbul dari seorang
pasien transplantasi, manfaat yang akan didapat pasien dari transplantasi, ketersediaan tata laksana
alternatif, perbaikan kualitas hidup pasien yang diharapkan, dan jumlah sumber daya yang diperlukan
untuk menunjang keberhasilan tata laksana.
Mengingat terbatasnya jaringan dan organ manusia yang tersedia untuk transplantasi, disusun suatu
kriteria untuk pemilihan resipien. Kriteria untuk pemilihan resipien transplantasi membantu menemukan
pasien yang paling tepat dan membatasi potensi bias. Oleh karena itu, kriteria untuk akses terhadap organ
dan jaringan harus didefinisikan secara transparan, berdasarkan evaluasi kebutuhan medis yang objektif.
Sebagai tambahan, terdapat kriteria organ spesifik yang harus dimasukkan dalam memutuskan alokasi
sebuah organ. Sebagai contoh, viabilitas organ di luar tubuh bervariasi antara satu organ dengan organ
lainnya. Untuk itu, perlu dilakukan pertimbangan mengenai waktu yang dibutuhkan sebuah organ hingga
mencapai resipien. (Lihat juga AOP.1.1)

1. Program transplantasi mendokumentasikan kriteria pemilihan kandidat organ spesifik.
2. Hasil evaluasi medis digunakan untuk penentuan kecocokan transplantasi.
3. Program transplantasi mendokumentasikan konfirmasi kompatibilitas organ dalam rekam medis
kandidat transplantasi.
100
Standar COP.8.5
Program transplantasi memintakan persetujuan tindakan secara spesifik untuk transplantasi organ dari

Untuk memberikan persetujuan, pasien harus terlebih dahulu diinformasikan mengenai faktor-faktor yang
terkait dengan rencana perawatan yang diperlukan untuk pengambilan keputusan. Faktor yang dapat
memengaruhi keberhasilan cangkok atau kesehatan kandidat sebagai resipien mencakup namun tidak
terbatas pada hal-hal berikut ini,
a) Anamnesis/riwayat donor;
b) Kondisi organ yang digunakan;
c) Usia organ; dan
d) Potensi risiko mengalami penyakit infeksius jika penyakit tersebut tidak dapat terdeteksi dari
donor yang terinfeksi.
Sebagai tambahan, terdapat faktor psikologis, etis, finansial, dan faktor-faktor lain yang berbeda antara
pasien transplantasi dengan pasien lainnya, seperti kebutuhan akan obat imunosupresif dan perkiraan
angka harapan hidup. Pasien perlu diinformasikan mengenai semua pertimbangan khusus sebagai bagian
dari proses persetujuan. Program transplantasi juga mengikuti kebijakan rumah sakit mengenai surat
persetujuan tindakan, dan juga mengikuti peraturan dan perundang-undangan lokal dan regional yang
berlaku. (Lihat juga PFR.5.2)

1. Program transplantasi mengikuti kebijakan rumah sakit saat memintakan persetujuan tindakan dari
2. Sebagai tambahan dari informasi yang biasa diberikan untuk pasien pembedahan apapun sebagai
bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon
kandidat transplantasi mengenai potensi risiko psikososial.
kandidat transplantasi mengenai faktor risiko donor organ yang dapat memengaruhi keberhasilan
cangkok atau kesehatan kandidat sebagai resipien, termasuk, namun tidak terbatas pada yang
tercantum dalam maksud dan tujuan poin a) sampai d).
kandidat transplantasi mengenai angka kesintasan satu tahun yang diamati dan diharapkan dari pusat
transplantasi.
kandidat transplantasi mengenai obat-obat imunosupresif dan kemungkinan biaya terkait.
kandidat transplantasi mengenai tata laksana alternatif.
Standar COP.8.6
Program transplantasi mendokumentasikan protokol (atau prosedur) untuk pemulihan organ dan
penerimaan organ guna memastikan kompatibilitas, keamanan, efikasi, dan mutu sel, jaringan, serta organ
manusia untuk transplantasi.
101

Untuk mengurangi risiko penolakan organ, ahli bedah transplantasi harus memastikan kompatibilitas
organ donor dengan resipien. Pemeriksaan yang paling sering digunakan untuk kompatibilitas meliputi
golongan darah (blood typing) dan uji kecocokan silang (crossmatching) dan pemeriksaan jaringan (tissue
typing). Ahli bedah transplantasi memastikan bahwa uji kompatibilitas dilakukan sebelum pemulihan
organ dan transplantasi organ berlangsung.
Penularan penyakit infeksius dan keganasan adalah risiko potensial yang mungkin dialami seorang
resipien donor organ atau jaringan. Oleh karena itu, tingkat keamanan, efikasi, dan mutu sel, jaringan, dan
organ manusia untuk transplantasi harus dipastikan. Evaluasi donor organ dan jaringan dapat menemukan
donor yang memiliki risiko lebih tinggi untuk infeksi patogen yang berpotensi membahayakan.
Skrining/penapisan donor melalui anamnesis klinis dan pemeriksaan penyakit menular dapat secara
bermakna menurunkan insidens penularan penyakit donor. Skrining donor sebaiknya meliputi evaluasi
riwayat medis, faktor risiko perilaku, dan pemeriksaan fisis. Pemeriksaan donor harus mencakup
pemeriksaan HIV, hepatitis B, hepatitis C, dan pemeriksaan-pemeriksaan lain yang direkomendasikan.
Untuk transplantasi bagian tubuh manapun dari manusia, kemampuan untuk dapat dilacak harus dapat
dipastikan sepanjang masa hidup donor dan resipien. Kesepakatan kode internasional untuk identifikasi
jaringan dan sel yang digunakan dalam transplantasi penting untuk keterlacakan penuh. (Lihat juga
GLD.11.2)

1. Tim transplantasi mengikuti protokol pemulihan organ tertulis, yang mencakup peninjauan data donor,
golongan darah resipien, dan data vital lain untuk memastikan kompatibilitas sebelum pemulihan
organ berlangsung.
2. Ahli bedah transplantasi bertanggung jawab untuk mengkonfirmasi secara tertulis mengenai
kecocokan medis organ donor untuk ditransplantasikan kepada resipien.
3. Saat organ tiba di pusat transplantasi, ahli bedah transplantasi dan minimal satu tenaga profesi medis
lain yang memiliki izin di pusat transplantasi melakukan verifikasi bahwa golongan darah donor dan
data vital lain kompatibel dengan resipien sebelum transplantasi.
4. Ahli bedah transplantasi bertanggung jawab untuk mengkonfirmasi bahwa evaluasi donor dan
pemeriksaan donor untuk penyakit infeksius dan keganasan telah diselesaikan sebelum pemulihan
organ dan transplantasi organ berlangsung.
5. Saat organ tiba di pusat transplantasi, ahli bedah transplantasi dan minimal satu tenaga kerja
profesional lain yang memiliki izin di pusat transplantasi melakukan verifikasi bahwa evaluasi dan
pemeriksaan organ donor menunjukkan bukti tidak adanya penyakit dan kondisi organ sesuai untuk
transplantasi.
Standar COP.8.7
Rencana perawatan pasien yang bersifat individual memandu perawatan pasien transplantasi.

Perawatan pasien yang menerima transplantasi organ atau jaringan berbeda-beda bergantung pada jenis
organ atau jaringan yang ditransplantasi. Sebagai tambahan, riwayat kesehatan pasien memiliki dampak
terhadap pemulihannya. Rencana perawatan individual disusun untuk memandu perawatan pasien
transplantasi. (Lihat juga AOP.1.1 dan COP.2.1)

1. Program transplantasi mendokumentasikan panduan praktek klinis spesifik organ untuk fase pratransplantasi, transplantasi, dan pemulangan setelah transplantasi.
102
2. Setiap pasien transplantasi berada di dalam perawatan tim perawatan pasien multidisiplin yang
dikoordinasikan oleh dokter penanggung jawab transplantasi pasien sepanjang fase pra-transplantasi,
transplantasi, hingga pemulangan.
3. Kandidat transplantasi menjalani evaluasi kesesuaian pada tata laksana medis atau pembedahan lain
yang dapat memberikan kesintasan jangka pendek dan panjang sebanding dengan dengan
transplantasi.
4. Kandidat transplantasi menjalani evaluasi psikologis.
5. Program transplantasi senantiasa memperbarui informasi klinis dalam rekam medis pasien
transplantasi.
Program Transplantasi Menggunakan Organ

dari Donor Hidup
Standar COP.9
Program transplantasi yang melakukan transplantasi donor hidup melindungi hak-hak calon donor dan
donor aktual.

Kebutuhan yang semakin berkembang dan keterbatasan ketersediaan organ dari donor yang telah
meninggal menyebabkan meningkatnya upaya untuk meningkatkan donasi organ hidup. Standar donor
hidup untuk pemilihan kandidat yang tepat untuk donasi, persetujuan tindakan, dan perawatan pascadonasi belum ada secara universal. Donor hidup memiliki keputusan sulit dan berpotensi memiliki risiko
komplikasi jangka panjang, dan tidak boleh merasa dipaksa atau ditekan untuk melakukan donasi organ.
Untuk membantu memutuskan dan memastikan bahwa hak-hak donor dilindungi, harus ditetapkan seorang
individu yang memiliki pengetahuan mengenai donasi organ hidup, transplantasi, etik kedokteran, dan
persetujuan tindakan. (Lihat juga PFR.1 dan PFR.6)

1. Donor organ hidup memiliki hak untuk mengambil keputusan tentang donasi tanpa paksaan dan
tekanan.
2. Individu yang memiliki pengetahuan tentang donasi organ hidup, transplantasi, etik kedokteran, dan
persetujuan tindakan ditetapkan sebagai pendamping/penasihat donor hidup.
3. Individu yang ditunjuk sebagai pendamping/penasihat donor hidup tidak terlibat dalam kegiatan
transplantasi rutin.
4. Individu yang ditunjuk sebagai pendamping/penasihat donor hidup memberikan informasi,
mendukung, dan menghargai donor hidup dengan cara yang tepat dan berbudaya selama proses
pengambilan keputusan.
Standar COP.9.1
Program transplantasi yang menggunakan donor transplantasi hidup memintakan persetujuan tindakan
spesifik untuk donasi organ dari calon donor hidup.

Calon donor perlu memahami sepenuhnya seluruh aspek proses donasi, terutama memahami risiko dan
manfaat menjadi donor hidup. Banyak donor hidup memberikan organ mereka kepada anggota keluarga
atau kolega; namun demikian, beberapa donor hidup tidak memengaruhi penempatan organ yang mereka
103
donasikan. Aspek yang sangat penting dari memintakan persetujuan tindakan adalah memastikan calon
donor bersedia mendonasikan dan tidak mendapatkan paksaan atau janji kompensasi, dan memahami
bahwa ia dapat mengurungkan niat donasi kapan saja. (Lihat juga PFR.5.2)

1. Persetujuan tindakan untuk donor hidup dilakukan oleh staf terlatih dan dalam bahasa yang dapat
dipahami oleh calon donor hidup.
2. Sebagai tambahan dari informasi yang diberikan kepada pasien pembedahan apapun sebagai bagian
dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon donor hidup
tentang risiko psikologis donasi.
tentang potensi komplikasi dan risiko terkait donasi organ hidup.
tentang potensi masalah kesehatan di masa yang akan datang.
5. Program transplantasi menginformasikan calon donor hidup tentang alternatif tata laksana lain untuk
6. Program transplantasi menginformasikan calon donor hidup mengenai hak donor untuk membatalkan
rencana donasi kapan saja sepanjang proses donasi.
Standar COP.9.2
Program transplantasi yang menggunakan transplantasi donor hidup menggunakan kriteria pemilihan
klinis dan psikologis untuk menetapkan kecocokan potensi donor hidup.

Donor organ harus dievaluasi kecocokannya, baik fisis maupun psikologis, sebagai donor organ. Evaluasi
medis menentukan kemampuan fisis donor untuk melakukan donasi dan menemukan risiko kesehatan
jangka pendek serta risiko kesehatan yang mungkin timbul di masa yang akan datang. Evaluasi psikologis
akan dilakukan oleh psikiater, psikolog, dan pekerja sosial yang berpengalaman dalam transplantasi untuk
menentukan kapasitas pengambilan keputusan, menapis penyakit psikiatrik apapun yang telah ada
sebelumnya, dan mengevaluasi adanya potensi paksaan. Donor juga harus menjalani evaluasi mengenai
kemampuannya memahami proses donasi dan potensi luaran, termasuk kemungkinan terjadinya luaran
yang tidak diharapkan. (Lihat juga AOP.1.1)

1. Program transplantasi mendokumentasikan kriteria pemilihan donor hidup spesifik organ yang telah
ditetapkan.
2. Kriteria pemilihan donor hidup yang dimiliki program transplantasi harus konsisten dengan peraturan
dan perundang-undangan serta prinsip etik kedokteran.
3. Hasil evaluasi medis terkait kesehatan fisis donor hidup disertakan dalam penentuan kecocokan
donasi.
4. Hasil pemeriksaan medis dalam rangka mencari penyakit infeksius dan keganasan disertakan dalam
penentuan kecocokan donasi.
5. Hasil evaluasi psikologis disertakan dalam penentuan kecocokan donasi.
6. Program transplantasi mendokumentasikan konfirmasi kompatibilitas organ dalam rekam medis donor
hidup.
104
Standar COP.9.3
Rencana perawatan pasien individual memandu perawatan donor hidup.

Sebagai tambahan dari kebutuhan perawatan kesehatan umum pasien yang menjalani prosedur
pembedahan, donor hidup memiliki kebutuhan perawatan kesehatan dan tata laksana yang unik dan
membutuhkan pertimbangan spesifik. Rencana perawatan individual disusun dan diterapkan untuk semua
donor hidup. (Lihat juga COP.2.1)

1. Program transplantasi yang menggunakan transplantasi donor hidup menggunakan panduan tertulis
perawatan donor hidup sepanjang fase evaluasi, donasi, dan pemulangan setelah donasi pada
perawatannya. (Lihat juga GLD.11.2)
2. Program transplantasi yang menggunakan transplantasi donor hidup memberikan perawatan
multidisiplin oleh tim yang dikoordinasi oleh dokter untuk masing-masing donor sepanjang fase
evaluasi donor, donasi, dan pemulangan setelah donasi. (Lihat juga ACC.3)
3. Kandidat donor hidup senantiasa mendapatkan dukungan psikologis berkesinambungan pasca-donasi.
105
Perawatan Anestesi dan Bedah

(ASC)
Catatan :Standar anestesi dan bedah dapat diterapkan pada semua kondisi yang menggunakan anestesi
dan/atau prosedur sedasi, serta pada pembedahan dan prosedur invasif lainnya yang memerlukan
persetujuan (lihat juga PFR 5.2). Kondisi seperti ini termasuk kamar operasi, bedah rawat sehari (day
surgery) dan unit rawat sehari (day hospital units), klinik gigi serta klinik rawat jalan lainnya, layanan
gawat darurat, area perawatan intensif, dan lain-lain. Standar ini tidak berlaku untuk penggunaan sedasi
minimal (anxiolysis). Definisi untuk tingkatan sedasi dapat ditemukan di Glosarium.
Perubahan dalam Bab ASC

Standar
Perubahan
Penjelasan
ASC.1
Perubahan
persyaratan
Penambahan penulisan pada maksud dan tujuan serta EP 5 mengenai

perlunya kontrak untuk layanan sedasi dan anestesi dari pihak luar;
penambahan deskripsi dari sedasi dan anestesi pada maksud dan
tujuan.
ASC.2
Perubahan
persyaratan
Penghapusan EP 3 dan 4 (edisi keempat) serta penomoran ulang EP 5

dan 6 (edisi keempat) menjadi EP 3 dan 4.
ASC.3
ASC.3.2
Perubahan
persyaratan
Pemecahan ASC.3 (edisi keempat) menjadi tiga standar yang terpisah

untuk menekankan pentingnya standarisasi (ASC.3), kualifikasi
praktisi (ASC.3.1), dan panduan praktik profesional (ASC.3.2)
sehubungan dengan sedasi prosedural.
ASC.3.3
Standar baru
Penambahan sebuah persyaratan untuk mendiskusikan risiko, manfaat

dan alternatif dari suatu prosedur sedasi dengan pasien, keluarga dan
pengambil keputusan lainnya, serupa dengan persyaratan mengenai
anestesi pada ASC.5.1.
ASC.4
Tidak ada
perubahan berarti
Pemberian informasi tambahan untuk menjelaskan pengkajian

praanestesi dan penggabungan EP 3 dan 4 (edisi keempat) menjadi EP
3 yang sudah direvisi.
ASC.5
Perubahan
persyaratan
Penggabungan ASC.5 dan ASC.5.2 (edisi keempat) serta penambahan

teks pada EP 2 agar mencakup dokumentasi agen anestesi, dosis (bila
dapat diterapkan) dan teknik anestesi ke dalam catatan anestesi pasien.
ASC.5.1
Perubahan
persyaratan
Penambahan EP 2 untuk menekankan pentingnya edukasi analgesia

pascaoperasi.
ASC.6
Penomoran ulang,
Perubahan
persyaratan
Pemaduan persyaratan ASC.5.3 dan ASC.7.3 (edisi keempat) menjadi

satu standar (dinomori ulang sebagai ASC.6) dan penambahan
penjelasan bahwa pemantauan harus konsisten dengan panduan praktik
profesional.
ASC.6.1
Penomoran ulang
Penomoran ulang ASC.6 (edisi keempat).
106
Standar
Perubahan
Penjelasan
ASC.7
Tidak ada
perubahan berarti
Penambahan teks pada maksud dan tujuan untuk memperjelas bahwa

pengkajian pasien juga harus digunakan sebagai panduan untuk
identifikasi temuan yang bermakna selama pemantauan.
Pembahasaan ulang standar, maksud dan tujuan serta EP agar

persyaratan dokumentasi pembedahan pada rekam medis pasien
menjadi lebih terperinci.
Penomoran ulang ASC.7.4 (edisi keempat) dan penambahan teks untuk
memperluas apa yang termasuk di dalam rencana perawatan
ASC.7.3
Penomoran ulang
pascabedah; penggabungan dan pembahasaan ulang dari EP agar lebih
jelas.
Penambahan persyaratan baru mengenai pertimbangan khusus yang
ASC.7.4
Standar baru
diperlukan dalam merencanakan perawatan bedah yang melibatkan
implantasi perangkat medis.
ASC.7.2
Perubahan
persyaratan
Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan edisi keempat namun telah
dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi keempat): Tidak Ada
setelah teks isi
standar tersebut.

Pengaturan dan Manajemen
Standar ASC.1
Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut
memenuhi standar profesional serta standar, undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang
berlaku.
Maksud dan Tujuan ASC.1

Sedasi dan anestesi secara umum dipandang sebagai suatu kesinambungan, mulai dari sedasi minimal
hingga anestesi penuh. Respons pasien dapat berubah selama kesinambungan tersebut, selama refleks
protektif jalan napas pasien terpapar risiko. Penggunaan sedasi dan anestesi adalah suatu proses yang
kompleks, yang harus diintegrasikan ke dalam perencanaan perawatan pasien. Sedasi dan anestesi
memerlukan pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh, pemantauan pasien berkelanjutan dan
kriteria pemulihan yang obyektif.
Rumah sakit memiliki sebuah sistem untuk pemberian layanan sedasi dan anestesi yang diperlukan oleh
populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan tenaga medis. Layanan sedasi dan
107
anestesi memenuhi semua standar, undang-undang serta peraturan lokal dan nasional yang berlaku.
Layanan sedasi dan anestesi tersedia setelah jam kerja normal untuk kegawatdaruratan.
Layanan sedasi dan anestesi (termasuk layanan yang diperlukan untuk kegawatdaruratan) dapat diberikan
oleh rumah sakit, melalui kesepakatan dengan pihak luar (sebagai contoh, seorang ahli anestesi atau
praktik kelompok anestesi), atau keduanya. Penggunaan sumber daya anestesi dari luar dilakukan
berdasarkan rekomendasi dari pimpinan layanan sedasi dan anestesi. Sumber daya luar memenuhi undangundang dan peraturan yang berlaku, serta memiliki kualitas dan rekam jejak keamanan pasien yang dapat
diterima, yang didefinisikan di dalam kontrak untuk pemberian layanan. (Lihat juga GLD.6 dan GLD.6.1)
Elemen Penilaian ASC.1

1. Layanan sedasi dan anestesi memenuhi standar profesional serta standar, undang-undang, dan
peraturan lokal dan nasional yang berlaku.
2. Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk kegawatdaruratan setelah jam kerja normal.
4. Sumber daya sedasi dan anestesi dari luar dipilih berdasarkan rekomendasi dari pimpinan layanan
sedasi dan anestesi, catatan kinerja yang dapat diterima, serta kepatuhan terhadap undang-undang dan
5. Terdapat kontrak untuk layanan sedasi dan anestesi dari luar.
Standar ASC.2
Seorang (atau beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan sedasi dan
anestesi.

Layanan sedasi dan anestesi berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang memenuhi kualifikasi
melalui pelatihan, keahlian dan pengalaman yang didokumentasikan, serta konsisten dengan undangundang dan peraturan yang berlaku. Individu ini bertanggung jawab secara profesional untuk layanan
anestesi yang diberikan. Tanggung jawabnya meliputi:
mengembangkan, menerapkan, dan memelihara kebijakan dan prosedur;
melakukan pengawasan administratif;
menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan;
merekomendasikan sumber daya dari luar untuk layanan sedasi dan anestesi; dan
memantau dan menelaah semua layanan sedasi dan anestesi.

1. Layanan sedasi dan anestesi seragam di seluruh rumah sakit
2. Layanan sedasi dan anestesi berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang kompeten. (Lihat
juga GLD.9)
3. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber daya dari luar untuk layanan sedasi dan anestesi
didefinisikan dan dijalankan.
4. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah semua layanan sedasi dan anestesi didefinisikan dan
dijalankan.
108
Perawatan Sedasi
Standar ASC.3
Pemberian sedasi prosedural distandarisasi untuk seluruh rumah sakit.

Sedasi prosedural, yang mencakup sedasi sedang dan berat, meliputi semua sedasi yang diberikan secara
intravena, tanpa memandang dosisnya. Sedasi prosedural seringkali dilakukan di banyak area rumah sakit
di luar kamar operasi. Karena sedasi prosedural, seperti halnya anestesi, mempunyai potensi risiko yang
cukup bermakna bagi pasien, pemberian sedasi harus seragam di seluruh rumah sakit. Kualifikasi dari staf
yang terlibat dalam prosedur, teknologi medis, persediaan dan pemantauan harus sama di manapun sedasi
prosedural dilakukan di dalam rumah sakit. Untuk itu, rumah sakit harus mengembangkan panduan
spesifik tentang bagaimana dan di mana sedasi boleh dilakukan.
Standarisasi sedasi prosedural didukung oleh kebijakan dan prosedur serta mengidentifikasi
a) area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi prosedural dapat dilakukan;
b) kualifikasi atau keterampilan khusus dari staf yang terlibat dalam proses sedasi prosedural;
c) perbedaan antara populasi anak, dewasa dan geriatri ataupun pertimbangan khusus lainnya;
d) ketersediaan dan penggunaan teknologi medis khusus ; dan
e) adanya persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya. (Lihat juga
PFR.5.2)
Teknologi medis dan persediaan gawat darurat yang sesuai dengan usia dan riwayat pasien serta jenis
prosedur yang dilakukan harus selalu tersedia.

1. Pemberian sedasi prosedural distandarisasi untuk seluruh rumah sakit.
2. Standarisasi dari sedasi prosedural termasuk mengidentifikasi dan mencakup paling sedikit poin a)
sampai e) pada bagian maksud dan tujuan.
3. Teknologi medis dan persediaan gawat darurat selalu tersedia dan disesuaikan dengan jenis sedasi
yang dilakukan serta dengan usia dan kondisi medis pasien.
4. Individu yang sudah terlatih dalam Bantuan Hidup Lanjut harus segera siaga ketika prosedur sedasi
sedang dilakukan. (Lihat juga COP.3.2)
Standar ASC.3.1
Praktisi yang bertanggung jawab untuk sedasi prosedural dan individu yang bertanggung jawab untuk
pemantauan pasien yang menerima sedasi, adalah praktisi dan individu yang kompeten.
Maksud dan Tujuan ASC.3.1

Kualifikasi dari dokter, dokter gigi, atau individu lain yang bertanggung jawab untuk pasien yang
menerima sedasi prosedural sangatlah penting. Pemahaman metode sedasi sehubungan dengan kondisi
pasien dan jenis dari prosedur yang dilakukan dapat meningkatkan toleransi pasien terhadap prosedur yang
tidak nyaman atau nyeri dan dapat mengurangi risiko komplikasi. Komplikasi terkait sedasi prosedural
terutama mencakup menurunnya fungsi jantung atau pernapasan. Oleh sebab itu, diperlukan setidaknya
sertifikasi untuk Bantuan Hidup Dasar. Selain itu, pengetahuan tentang farmakologi dari agen sedasi yang
digunakan, serta agen pembalik efek, dapat menurunkan risiko hasil yang tidak diharapkan. Karena itu,
individu yang bertanggung jawab untuk sedasi prosedural harus kompeten dalam
a) teknik dan berbagai cara sedasi;
109
b) farmakologi obat sedasi dan penggunaan agen pembalik efek;

c) persyaratan pemantauan; dan
d) respons terhadap komplikasi. (Lihat juga SQE.10)
Tenaga medis yang melakukan prosedur sebaiknya tidak sekaligus bertanggung jawab memberikan
pemantauan berkelanjutan terhadap pasien. Harus ada individu lain yang kompeten yang bertanggung
jawab untuk memberikan pemantauan berkesinambungan terhadap parameter fisiologis pasien dan
membantu dalam tindakan penopang atau resusitasi. Individu yang bertanggung jawab melakukan
pemantauan harus kompeten dalam
e) persyaratan pemantauan;
f) respons terhadap komplikasi;
g) penggunaan agen pembalik efek; dan
h) kriteria pemulihan. (Lihat juga SQE.3)
Elemen Penilaian ASC.3.1

1. Tenaga medis yang bertanggung jawab memberikan sedasi prosedural kompeten paling tidak dalam
poin a) sampai d) pada bagian maksud dan tujuan.
2. Individu yang bertanggung jawab terhadap pemantauan pasien selama sedasi prosedural kompeten
paling tidak dalam poin e) sampai h) pada bagian maksud dan tujuan.
3. Kompetensi sedasi prosedural untuk semua staf yang terlibat dalam sedasi didokumentasikan dalam
arsip personalia.
Standar ASC.3.2
Sedasi prosedural diberikan dan dimonitor sesuai dengan panduan praktik profesional.

Derajat sedasi berlangsung dalam suatu kesinambungan mulai dari sedasi ringan hingga berat, dan pasien
dapat berubah dari satu derajat ke derajat lainnya. Banyak faktor yang mempengaruhi respons pasien
terhadap sedasi dan hal ini dapat mempengaruhi derajat sedasi seorang pasien. Faktor-faktor tersebut
termasuk obat-obatan yang diberikan, rute pemberian dan dosis, usia pasien (anak, dewasa atau geriatri),
serta riwayat medis pasien. Sebagai contoh, riwayat gangguan organ besar, pengobatan saat ini yang
dapat berinteraksi dengan obat-obatan sedasi, alergi obat, respons yang tidak diharapkan terhadap anestesi
atau sedasi sebelumnya, dan penyalahgunaan zat, masing-masing memiliki dampak pada respons pasien
terhadap sedasi prosedural. Bila status fisik pasien berisiko tinggi, diberikan pertimbangan terhadap
tambahan kebutuhan klinis pasien dan ketepatan sedasi prosedural.
Pengkajian prasedasi membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat mempengaruhi respons pasien
terhadap sedasi prosedural dan juga membantu mengidentifikasi temuan-temuan yang mungkin bermakna
dari pemantauan selama dan setelah prosedur. Tenaga medis yang memiliki kualifikasi bertanggung jawab
melakukan pengkajian prasedasi dari pasien untuk
a) mengidentifikasi masalah jalan napas yang dapat mempengaruhi jenis sedasi yang digunakan;
b) mengevaluasi pasien-pasien yang berisiko untuk ketepatan sedasi prosedural;
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat sedasi yang diperlukan pasien berdasarkan prosedur yang
dilakukan;
d) memberikan sedasi dengan aman; dan
e) menginterpretasikan temuan dari pemantauan pasien selama prosedur sedasi dan pemulihan.
Cakupan dan isi dari pengkajian ini berdasarkan pada panduan profesional dan didefinisikan dalam
kebijakan rumah sakit.
Pasien yang menjalani sedasi prosedural memerlukan pemantauan tingkat kesadaran, ventilator dan status
oksigenasi, serta variabel hemodinamik dengan frekuensi sesuai dengan jenis dan jumlah obat-obatan yang
diberikan, durasi prosedur, dan jenis serta kondisi pasien. Pertimbangan penting selama prosedur sedasi
termasuk kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif; jalan napas independen yang selalu
110
paten, dan kemampuan untuk berespons terhadap stimulasi fisik atau perintah verbal. Individu yang
kompeten bertanggung jawab untuk memberikan pemantauan berkesinambungan terhadap parameter fisik
pasien serta membantu tindakan penopang atau resusitasi hingga pasien pulih kembali dengan aman.
Setelah prosedur selesai, pasien masih dapat terpapar risiko komplikasi akibat tertundanya absorpsi total
dari obat sedasi, depresi napas, dan/atau kurangnya stimulasi akibat prosedur. Pasien tetap memerlukan
pemantauan hingga mereka hampir mencapai tingkat kesadaran dan parameter hemodinamik awal mereka.
Kriteria objektif dapat membantu mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan/atau siap untuk
dipulangkan. (Juga lihat QPS.8, EP 6)

1. Terdapat pengkajian prasedasi yang dilakukan dan didokumentasikan, yang mencakup paling tidak
poin a) sampai e) dalam maksud dan tujuan untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi
prosedural untuk pasien. (Lihat juga AOP.1, EP 1 dan 2)
2. Seorang individu yang kompeten bertanggung jawab untuk memantau pasien selama periode sedasi
dan mendokumentasikan pemantauan.
3. Kriteria yang jelas digunakan dan didokumentasikan untuk proses pemulihan dan pemulangan pasien
setelah sedasi prosedural.
Standar ASC.3.3
Risiko, manfaat dan alternatif yang terkait dengan prosedur sedasi didiskusikan dengan pasien, keluarga
pasien, atau orang-orang yang membuat keputusan untuk pasien.

Proses perencanaan sedasi prosedural mencakup edukasi kepada pasien, keluarga pasien, atau pembuat
keputusan, mengenai risiko, manfaat dan alternatif terkait sedasi prosedural tersebut. Diskusi ini dilakukan
sebagai bagian dari proses memperoleh persetujuan untuk sedasi prosedural seperti yang disyaratkan
dalam PFR.5.2. Seorang individu yang kompetenlah yang memberikan edukasi ini.

1. Pasien, keluarga dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi tentang risiko, manfaat dan alternatif
dari sedasi prosedural.
2. Pasien, keluarga dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi tentang analgesia pascaprosedur.
3. Individu yang kompetenlah yang memberikan edukasi tersebut.
Perawatan Anestesi
Standar ASC.4
Seorang individu yang kompeten melaksanakan pengkajian praanestesi dan pengkajian prainduksi.

Karena anestesi memiliki risiko tingkat tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati-hati.
Pengkajian praanestesi pasien adalah dasar dari rencana tersebut, untuk mengidentifikasi temuan selama
pemantauan anestesi dan pemulihan yang mungkin bermakna, dan untuk menentukan penggunaan
analgesia pascaoperasi. Pengkajian praanestesi memberikan informasi yang diperlukan untuk
identifikasi masalah jalan napas;
pemilihan anestesi dan perencanaan perawatan anestesi;
111
pemberian obat anestesi secara aman berdasarkan pengkajian pasien, risiko yang teridentifikasi,
dan jenis prosedur;
interpretasi temuan dari pemantauan pasien selama anestesi dan pemulihan; serta
pemberian informasi untuk penggunaan analgesia setelah pembedahan.
Seorang ahli anestesi atau individu lain yang kompeten melaksanakan pengkajian praanestesi tersebut.
Penilaian praanestesi dapat dilaksanakan beberapa saat sebelum penerimaan pasien ke dalam rumah sakit
atau sebelum prosedur bedah dilakukan ataupun sesaat sebelum operasi dimulai, seperti yang dilakukan
untuk pasien gawat darurat dan kebidanan. Pengkajian prainduksi terpisah dengan pengkajian praanestesi,
karena pengkajian tersebut berfokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan
dilaksanakan segera sebelum induksi anestesi. Apabila anestesi harus diberikan secara darurat, pengkajian
praanestesi dan pengkajian prainduksi dapat dilaksanakan segera secara berurutan, atau secara bersamasama, tetapi didokumentasikan secara terpisah. (Lihat juga ASC.6)

1. Pengkajian praanestesi dilaksanakan untuk setiap pasien. (Lihat juga AOP.1, EP 1 dan 2)
2. Pengkajian prainduksi yang terpisah dilaksanakan untuk mengevaluasi ulang pasien segera sebelum
induksi anestesi.
3. Kedua pengkajian tersebut dilaksanakan oleh seorang individu atau lebih yang kompeten untuk
melaksanakannya dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Standar ASC.5
Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien, dengan
mencantumkan dengan anestesi dan teknik yang digunakan

Perawatan anestesi direncanakan dengan hati-hati dan didokumentasikan dalam catatan anestesi. Rencana
perawatan tersebut mencakup juga informasi dari pengkajian pasien lainnya dan mengidentifikasi anestesi
yang akan digunakan, metode pemberian, obat-obatan dan cairan lainnya, prosedur pemantauan, dan
perawatan pascaanestesi yang diantisipasi. Agen anestesi, dosis (bila dapat diterapkan), dan teknik anestesi
didokumentasikan dalam catatan anestesi pasien. (Lihat juga COP.2.1; QPS.8, EP 6; dan MOI.10.1)

1. Perawatan anestesi untuk masing-masing pasien direncanakan dan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
2. Agen anestesi, dosis (bila dapat diterapkan), dan teknik anestesi didokumentasikan dalam catatan
anestesi pasien.
3. Ahli anestesi dan/atau perawat anestesi serta penata anestesi diidentifikasi dalam catatan anestesi
pasien.
Standar ASC.5.1
Risiko, manfaat dan alternatif terkait anestesi didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien, atau orangorang yang membuat keputusan untuk pasien.

Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi kepada pasien, keluarga pasien, atau pembuat keputusan
mengenai risiko, manfaat, dan alternatif yang berkaitan dengan anestesi dan analgesia pascaoperasi yang
direncanakan. Diskusi ini merupakan bagian dari proses untuk memperoleh persetujuan anestesi seperti
yang disyaratkan dalam PFR.5.2. Seorang ahli anestesi atau individu yang kompeten memberikan edukasi
ini.
112

1. Pasien, keluarga, dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi tentang risiko, manfaat dan alternatif
dari anestesi.
2. Pasien, keluarga, dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi tentang analgesia pascaoperasi.
3. Ahli anestesi atau individu lain yang kompeten memberikan dan mendokumentasikan edukasi ini.
Standar ASC.6
Status fisiologis setiap pasien selama anestesi dan pembedahan dipantau sesuai dengan panduan praktik
profesional dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Pemantauan fisiologis memberikan informasi yang dapat dipercaya mengenai status pasien selama anestesi
(umum, spinal, regional dan lokal) dan masa pemulihan. Hasil dari pemantauan menjadi dasar untuk
mengambil keputusan intraoperasi yang penting dan juga menjadi dasar pengambilan keputusan
pascaoperasi seperti pembedahan ulang, pemindahan ke tingkat perawatan lain, atau pemulangan pasien.
Informasi dari pemantauan akan memandu perawatan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi
kebutuhan diagnostik dan layanan lainnya. Temuan pemantauan dimasukkan ke dalam rekam medis
pasien.
Metode pemantauan bergantung pada status praanestesi pasien, pemilihan jenis anestesi, dan kerumitan
pembedahan atau prosedur lainnya yang dilakukan selama anestesi. Meskipun demikian, pemantauan
menyeluruh selama anestesi dan pembedahan dalam semua kasus harus sesuai dengan praktik profesional
dan didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit. Hasil-hasil pemantauan didokumentasikan dalam rekam
medis. (Lihat juga ASC.4)

1. Frekuensi dan jenis pemantauan selama anestesi dan pembedahan didasarkan pada status praanestesi
pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
2. Pemantauan dari status fisiologis pasien sesuai dengan praktik profesional.
3. Hasil dari pemantauan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Standar ASC.6.1
Status pascaanestesi masing-masing pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipulangkan dari
area pemulihan oleh individu yang kompeten dengan menggunakan kriteria yang jelas.

Pemantauan selama periode anestesi adalah dasar dari pemantauan saat periode pemulihan pascaanestesi.
Pengumpulan dan analisis data secara berkesinambungan dan sistematis terhadap status pasien saat
pemulihan akan menentukan keputusan mengenai pemindahan pasien ke tempat lain dan layanan yang
kurang intensif. Pencatatan data pemantauan akan memberikan dokumentasi yang akan menjadi dasar
penghentian pemantauan di area pemulihan ataupun dasar keputusan untuk memulangkan pasien. Bila
pasien ditransfer langsung dari kamar operasi ke unit rawat inap, pemantauan dan dokumentasi akan tetap
sama seperti saat di ruang pemulihan.
Pemindahan pasien dari area pemulihan pascaanestesi atau penghentian pemantauan pemulihan dilakukan
dengan salah satu dari beberapa alternatif cara berikut ini:
a) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang ahli anestesi yang
kompeten atau oleh individu lain yang diizinkan oleh individu yang bertanggung jawab mengelola
layanan anestesi.
113
b) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang perawat atau individu
dengan kualifikasi yang setara berdasarkan kriteria pascaanestesi yang ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit, dan rekam medis menunjukkan bukti bahwa kriteria tersebut terpenuhi.
c) pasien tersebut dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan pascaanestesi atau
pascasedasi untuk pasien-pasien khusus, seperti di antaranya unit perawatan intensif
kardiovaskuler, atau unit perawatan intensif bedah saraf.
Waktu kedatangan dan pemindahan dari area pemulihan (atau waktu mulai dan dihentikannya pemantauan
pemulihan) didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (Lihat juga AOP.2)

1. Pasien dipantau selama masa pemulihan pascaanestesi.
2. Temuan-temuan dalam pemantauan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
3. Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
alternatif yang dijabarkan pada poin a) hingga c) dalam maksud dan tujuan.
4. Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.
Perawatan Bedah
Standar ASC.7
Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil-hasil pengkajian.

Pembedahan memiliki risiko tinggi, oleh karena itu pelaksanaannya direncanakan dengan hati-hati.
Pengkajian pasien merupakan dasar untuk memilih prosedur bedah yang sesuai serta untuk
mengidentifikasi temuan selama pemantauan yang mungkin bermakna. Pengkajian tersebut menyediakan
informasi yang diperlukan untuk:
memilih prosedur yang sesuai dan waktu yang optimal;
melaksanakan prosedur dengan aman; dan
menginterpretasikan temuan-temuan dalam pemantauan pasien.
Pemilihan prosedur bergantung pada riwayat pasien, status fisik, data diagnostik serta risiko dan manfaat
prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari pengkajian saat pasien
masuk, uji diagnostik, dan sumber lain yang tersedia. Bila seorang pasien gawat darurat membutuhkan
pembedahan, waktu pelaksanaan proses pengkajian itu dipersingkat. (Lihat juga AOP.1.2.1, EP 3)
Perawatan bedah yang direncanakan untuk pasien tersebut didokumentasikan dalam rekam medis,
termasuk diagnosis praoperasi. Nama prosedur bedah saja bukan merupakan suatu diagnosis. (Lihat juga
AOP.1.3.1 dan MOI.10.1)

1. Informasi pengkajian yang digunakan untuk menyusun dan mendukung prosedur invasif yang
direncanakan, didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter penanggung jawab sebelum
prosedur dilaksanakan. (Lihat juga AOP.5.4, EP 3; dan AOP.6.4, EP 3)
2. Perawatan bedah setiap pasien direncanakan berdasarkan informasi pengkajian.
3. Suatu diagnosis praoperasi dan prosedur yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien oleh dokter penanggung jawab sebelum prosedur dilaksanakan.
114
Standar ASC.7.1
Risiko, manfaat, dan alternatif prosedur didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien atau orang yang
membuat keputusan untuk pasien.

Pasien dan keluarga pasien atau pembuat keputusan memperoleh informasi yang cukup untuk mengambil
keputusan tentang perawatan dan untuk membuat persetujuan medis (informed consent) yang diperlukan
berdasarkan PFR 5.2. Informasi tersebut mencakup
risiko prosedur yang direncanakan;
manfaat prosedur yang direncanakan;
kemungkinan komplikasi; dan
pilihan (alternatif) bedah dan nonbedah yang tersedia untuk menangani pasien.
Selain itu, apabila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, informasi tentang risiko dan alternatifnya
didiskusikan. Dokter bedah pasien atau individu lain yang kompeten memberikan informasi tersebut.

1. Pasien, keluarga pasien, dan pembuat keputusan diedukasi mengenai risiko, manfaat, kemungkinan
komplikasi, dan alternatif yang berkaitan dengan prosedur bedah yang direncanakan.
2. Edukasi tersebut mencakup kebutuhan, risiko dan manfaat, serta alternatif penggunaan darah dan
produk darah.
3. Dokter bedah pasien atau individu lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut dan
mendokumentasikannya.
Standar ASC.7.2
Informasi mengenai prosedur pembedahan didokumentasikan dalam rekam medis pasien untuk
memudahkan perawatan yang berkesinambungan.

Perawatan pascaoperasi pasien tergantung pada kejadian dan temuan selama prosedur bedah. Hal yang
paling penting adalah bahwa semua tindakan dan hasil akhir yang bermakna sehubungan dengan kondisi
pasien dimasukkan ke dalam rekam medis pasien. Informasi ini dapat disajikan dalam bentuk template
baik di kertas ataupun secara elektronikataupun dalam bentuk laporan operasi, seperti laporan jalannya
operasi secara tertulis. Untuk mendukung perawatan suportif pascaoperasi yang berkelanjutan, informasi
tentang pembedahan dicatat dalam rekam medis pasien segera setelah pembedahan, sebelum pasien
dipindahkan dari kamar operasi atau area pemulihan pascaanestesi. Dokumentasi informasi tentang
pembedahan mencakup paling tidak
a) diagnosis pascaoperasi;
b) nama operator bedah dan para asistennya;
c) prosedur yang dilakukan dan penjabaran setiap temuan yang didapatkan dalam prosedur tersebut;
d) komplikasi perioperatif;
e) spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan;
f) jumlah darah yang hilang dan jumlah darah yang ditransfusikan;
g) nomor registrasi semua perangkat implan; dan
h) tanggal, waktu dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
Sebagian informasi mungkin tercantum dalam bagian lain dalam rekam medis. Sebagai contoh, jumlah
darah yang hilang dan darah yang ditransfusikan mungkin dicatat dalam catatan anestesi, atau informasi
tentang perangkat yang diimplantasikan mungkin dapat ditunjukkan dengan menggunakan stiker dari
pabriknya.
Waktu segera setelah pembedahan didefinisikan sebagai sesaat setelah pembedahan, sebelum pasien
dipindahkan ke level perawatan berikutnya. Definisi ini memastikan bahwa informasi yang relevan
115
tersedia untuk pemberi perawatan berikutnya. Bila dokter bedah menemani pasien dari kamar operasi
menuju unit atau area pelayanan berikutnya, maka catatan operasi, template, atau catatan perkembangan
dapat ditulis di unit/area perawatan tersebut. (Lihat juga ACC.3; COP.2.3; dan QPS.8, EP 5)

1. Laporan bedah, template, atau catatan perkembangan operasi mencakup paling tidak poin a) sampai h)
dari bagian maksud dan tujuan.
2. Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang mungkin secara rutin dicatat pada lokasi spesifik lain
dari rekam medis.
3. Laporan bedah, template, atau catatan perkembangan operasi tersedia segera setelah pembedahan
sebelum pasien dipindahkan ke tingkat perawatan berikutnya.
Standar ASC.7.3
Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan.

Kebutuhan medis dan keperawatan pascabedah masing-masing pasien berbeda, tergantung pada prosedur
pembedahan yang dilakukan dan riwayat medis pasien. Selain itu, beberapa pasien mungkin membutuhkan
perawatan dari layanan lain seperti fisioterapi atau rehabilitasi. Karena itu, perawatan tersebut perlu
direncanakan, termasuk tingkat perawatan, tempat perawatan, pemantauan atau pengobatan lanjutan, serta
kebutuhan obat-obatan atau tata laksana dan layanan lainnya.
Perencanaan perawatan pascabedah dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan pengkajian
kebutuhan dan kondisi pasien serta jenis pembedahan yang dilakukan. Rencana perawatan pascabedah
juga mencakup kebutuhan pascabedah yang harus segera dipenuhi. Perawatan yang terencana ini
didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam dan diverifikasi oleh layanan yang
bertanggung jawab untuk memastikan kesinambungan layanan selama periode pemulihan atau rehabilitasi.
Kebutuhan pascabedah dapat menurut hasil dari perbaikan klinis atau informasi baru dari pengkajian ulang
rutin, atau mungkin berdasarkan perubahan mendadak dari kondisi pasien. Rencana perawatan pascabedah
dapat direvisi berdasarkan perubahan ini dan didokumentasikan dalam rekam medis sebagai catatan pada
rencana awal, atau sebagai rencana perawatan yang direvisi ataupun rencana perawatan baru. (Lihat juga
COP.2.1)

1. Perawatan pascabedah yang diberikan oleh tenaga medis, perawat, dan lainnya memenuhi kebutuhan
pascabedah segera.
2. Rencana pascabedah yang berkelanjutan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24 jam
oleh dokter bedah penanggung jawab atau rencana tersebut ditulis oleh perwakilan dokter bedah
tersebut dan diverifikasi oleh dokter bedah penanggung jawab.
3. Rencana perawatan pascabedah berkelanjutan mencakup medis, keperawatan dan lainnya sesuai
dengan kebutuhan pasien.
4. Apabila terdapat indikasi akibat perubahan kebutuhan pasien, rencana perawatan pascabedah
diperbaharui atau direvisi sesuai dengan pengkajian ulang pasien oleh tenaga medis.
Standar ASC.7.4
Perawatan bedah yang mencakup implantasi perangkat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus
tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.

Banyak prosedur pembedahan melibatkan implantasi prostesis, seperti prostesis panggul atau perangkat
medis seperti pacu jantung, pompa insulin atau alat pemantauan jarak jauh. Jenis prosedur bedah seperti
ini menuntut agar perawatan bedah rutin dimodifikasi sesuai pertimbangan faktor-faktor khusus seperti:
116
a) pemilihan perangkat sesuai dengan keilmuan dan riset yang tersedia;

b) modifikasi daftar tilik bedah untuk memastikan bahwa implan tersedia di kamar operasi dan
pertimbangan khusus dalam penandaan situs bedah;
c) kualifikasi dan pelatihan dari staf teknis luar yang diperlukan selama prosedur pemasangan
implan;
d) pemahaman tentang dan proses pelaporan kejadian tidak diharapkan terkait perangkat;
e) pertimbangan khusus untuk kontrol infeksi;
f) instruksi pemulangan khusus untuk pasien; dan
g) penelusuran perangkat apabila terjadi penarikan
Pertimbangan khusus ini dapat dipadukan ke dalam panduan, protokol, kebijakan operasi, atau dokumen
lainnya untuk memandu tim bedah sehingga menghasilkan proses dan hasil yang konsisten. (Lihat juga
FMS.8.1 dan SQE.10)

1. Layanan bedah rumah sakit mendefinisikan jenis perangkat implan yang termasuk dalam cakupan
layanannya.
2. Kebijakan dan praktik mencakup poin a) sampai g) dari maksud dan tujuan.
3. Implan perangkat medis dimasukkan dalam prioritas pemantauan departemen.
117
Manajemen dan Penggunaan

Obat-Obatan (MMU)
Perubahan dalam Bab MMU
Standar
Perubahan
Penjelasan
MMU.1
Perubahan
persyaratan
Revisi standar dan elemen penilaian (EP) dengan memadukan isi

persyaratan MMU.1.1 (edisi keempat)
MMU.2
Perubahan
persyaratan
Penambahan teks pada isi standar serta maksud dan tujuan, dan
revisi EP sehingga mencakup persyaratan MMU.2.2 (edisi
keempat)
MMU.2.1
Perubahan
persyaratan
Pembahasaan ulang untuk memperjelas maksud dan tujuan, dan

penghapusan EP 2 (edisi keempat)
MMU.3
Tidak ada perubahan

berarti
Pembahasaan ulang untuk memperjelas maksud dan tujuan serta

EP, dan penekanan mengenai perlunya penyimpanan obat yang
tepat di dalam dan di luar unit farmasi (seperti di unit perawatan
pasien); pemaduan dengan isi MMU.2.1, EP 2 (edisi keempat),
mengenai pencegahan kehilangan atau pencurian obat.
MMU.3.1
Tidak ada perubahan

berarti
Pembahasaan ulang standar, maksud dan tujuan, serta EP, untuk

memperjelas persyaratan; pemaduan dengan isi MMU.3, EP 5
(edisi keempat) mengenai obat-obatan yang dibawa masuk ke
rumah sakit oleh pasien.
Tidak ada perubahan

berarti
Perubahan
persyaratan
Pembahasaan ulang dan konsolidasi EP dilakukan untuk

memperjelas arti
Pembahasaan ulang untuk memperjelas EP; penghapusan EP 3
(edisi keempat)
MMU.4.1
Perubahan
persyaratan
Penulisan ulang standar, maksud dan tujuan, serta EP untuk

memperjelas arti dan untuk memisahkan persyaratan perintah
pemberian obat yang lengkap dari proses-proses yang harus
dilalui apabila pesanan tersebut tidak memenuhi persyaratan;
penambahan jumlah EP dari dua (edisi keempat) menjadi empat.
MMU.5
Tidak ada perubahan

berarti
Penambahan contoh pada maksud dan tujuan untuk memperjelas

persyaratan; penambahan teks pada EP 3 untuk memperjelas
MMU.5.1
Perubahan
persyaratan
Penulisan ulang maksud dan tujuan serta EP untuk memperjelas

ekspektasi; pengidentifikasian staf selain ahli farmasi yang telah
dilatih secara tepat dan dapat melakukan pemeriksaan kelayakan
obat; penambahan penjelasan pada EP 1 dan 5 untuk menjelaskan
bahwa persyaratan berlaku saat farmasi buka ataupun tutup.
MMU.5.2
Tidak ada perubahan

berarti
Pembahasaan ulang untuk memperjelas EP 2, dan pemaduan EP 4

dan 5 (edisi keempat)
MMU.3.3
MMU.4
118
Standar
MMU.6.1
MMU.6.2
MMU.7
Perubahan
Penjelasan
Tidak ada perubahan

berarti
Tidak ada perubahan
berarti
Tidak ada perubahan
berarti
Penambahan kata resep dalam teks standar untuk memperjelas arti

Pembahasaan ulang EP agar menjadi lebih jelas
Pembahasaan ulang EP agar menjadi lebih jelas
Tidak ada perubahan

Pembahasaan ulang standar dan EP agar menjadi lebih jelas
berarti
lain dalam Buku Panduan edisi kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan
MMU.7.1
dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi keempat): Tidak ada.
standar tersebut.
setelah teks isi

Pengaturan dan Manajemen
Standar MMU.1
Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien dan sesuai
dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku, dan diarahkan serta dipantau oleh seorang apoteker
berizin atau petugas profesional lain yang memenuhi kualifikasi.
Maksud dan Tujuan MMU.1

Obat-obatan, yang merupakan sumber daya penting dalam perawatan pasien, harus diatur secara efektif
dan efisien. Manajemen obat bukan hanya tanggung jawab pelayanan farmasi saja, namun juga merupakan
tanggung jawab manajer dan tenaga medis. Pembagian tanggung jawab tersebut tergantung pada struktur
dan staf rumah sakit. Untuk rumah sakit yang tidak memiliki pelayanan farmasi, obat-obatan dapat
dikelola di setiap unit klinis sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Untuk rumah sakit dengan farmasi pusat
yang besar, farmasi tersebut dapat mengatur dan mengontrol obat-obatan di seluruh rumah sakit.
Manajemen obat-obatan yang efektif melibatkan seluruh bagian rumah sakit, unit rawat inap, unit rawat
jalan, dan unit-unit khusus. Bagaimanapun cara pengaturan obat-obatan di rumah sakit, aktivitas farmasi
atau pelayanan farmasi secara langsung diawasi oleh individu yang kompeten. Individu tersebut telah
terlatih, dan jika diperlukan memiliki izin dan/atau sertifikasi. Struktur organisasi dan pelaksanaan sistem
manajemen obat-obatan di rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. (lihat
juga GLD.9)
Untuk menjamin manajemen dan penggunaan obat-obatan yang efektif dan efisien, sistem ini ditinjau oleh
rumah sakit setidaknya setahun sekali. Peninjauan tahunan ini dilakukan untuk mengumpulkan semua
informasi dan pengalaman yang berkaitan dengan pengelolaan obat-obatan. Informasi dan pengalaman
tersebut meliputi, misalnya, sebagai berikut:
119
Sebaik apa kinerja sistem yang ada dalam kaitannya dengan

o Pemilihan dan pengadaan obat-obatan;
o Penyimpanan obat;
o perintah pemberian obat dan penyalinan perintah pemberian obat;
o persiapan dan pembagian obat;serta
o pemberian obat dan pemantauan
Pemantauan hal-hal yang disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam formularium, seperti
penambahan obat
Pemantauan kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (near-miss)
Kebutuhan penyuluhan yang muncul
Pertimbangan terhadap praktik-praktik baru berbasis bukti (evidence-based practices)
Peninjauan tersebut memungkinkan rumah sakit untuk memahami apa sajakah kebutuhan yang mesti
diprioritaskan demi peningkatan sistem yang berkelanjutan dalam hal kualitas dan keamanan penggunaan
obat-obatan.
Elemen Penilaian MMU.1

1. Terdapat dokumen tertulis yang mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat-obatan diatur dan
dikelola di seluruh rumah sakit.
2. Semua tata cara, pelayanan, dan individu yang mengatur pengelolaan obat-obatan dimasukkan ke
dalam struktur organisasi.
3. Ahli farmasi yang telah memiliki izin atau individu lain yang kompeten secara langsung mengawasi
aktivitas farmasi atau pelayanan farmasi.
4. Terdapat sedikitnya 1 peninjauan mengenai sistem manajemen obat-obatan yang dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam 12 bulan terakhir.
5. Farmasi atau pelayanan farmasi dan penggunaan obat-obatan sesuai dengan peraturan dan perundangundangan yang berlaku.
6. Tersedia sumber informasi obat untuk orang-orang yang terlibat dalam penggunaan obat-obatan.
Pemilihan dan Pengadaan

Standar MMU.2
Terdapat stok obat untuk peresepan atau perintah pemberian, dan terdapat proses untuk menyediakan obat
yang tidak ada di dalam stok atau yang biasanya tidak tersedia di rumah sakit ataupun untuk waktu-waktu
saat farmasi tutup.

Semua rumah sakit harus memilih obat-obatan mana yang harus disediakan untuk peresepan dan perintah
pemberian oleh para tenaga medis. Keputusan ini berdasarkan misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan
jenis pelayanan yang disediakan. Rumah sakit menyusun suatu daftar (juga sering disebut sebagai
formularium) semua obat-obatan yang disediakan rumah sakit atau yang tersedia dengan mudah dari
sumber-sumber di luar rumah sakit. Dalam kasus-kasus tertentu, peraturan dan perundang-undangan dapat
menetapkan obat-obatan yang harus termuat dalam daftar tersebut maupun sumber obat-obatan tersebut.
Pemilihan obat-obatan merupakan proses kolaboratif yang mempertimbangkan kebutuhan dan
keselamatan pasien selain juga nilai-nilai ekonomis. Terkadang stok obat-obatan dapat habis akibat
keterlambatan pengiriman, kekurangan secara nasional, atau alasan-alasan lainnya yang tidak terantisipasi
melalui pengendalian inventaris normal. Terdapat proses untuk memberitahu penulis resep mengenai
kekurangan ini dan obat pengganti yang disarankan.
120
Terkadang, obat-obatan tidak ada dalam persediaan atau tidak tersedia dengan segera bagi rumah sakit saat
dibutuhkan. Terdapat suatu proses untuk menyetujui dan mengadakan obat-obatan tersebut. Selain itu,
terkadang obat-obatan dibutuhkan pada malam hari atau pada saat farmasi tutup. Setiap rumah sakit perlu
memiliki perencanaan untuk menghadapi kejadian-kejadian tersebut dan perlu mendidik stafnya mengenai
prosedur yang harus dijalankan apabila hal tersebut terjadi.(Lihat juga MMU.3.2, ME1)

1. Terdapat daftar obat-obatan yang tersedia di rumah sakit atau yang dapat segera disediakan oleh pihak
di luar rumah sakit.
2. Proses yang digunakan untuk membuat daftar tersebut (kecuali ditentukan oleh peraturan atau pihak
berwenang dari luar rumah sakit) melibatkan perwakilan dari seluruh pihak yang melakukan
peresepan dan manajemen obat-obatan di rumah sakit.
3. Terdapat proses untuk mendapatkan obat di malam hari atau ketika unit farmasi tutup.
Standar MMU.2.1
Terdapat suatu metode untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit dan penggunaan obat-obatan
tersebut.
Maksud dan Tujuan MMU.2.1

Rumah sakit mempunyai metode, misalnya dengan membentuk suatu komite, untuk mengurus dan
memantau daftar obat-obatan serta untuk memantau penggunaan obat-obatan tersebut di rumah sakit.
Orang-orang yang terlibat dalam pengawasan daftar tersebut mencakup petugas kesehatan yang terlibat
dalam proses perintah pemberian, pembagian, pemberian dan pemantauan obat-obatan. Keputusan untuk
menambah atau mengurangi obat-obatan dari daftar tersebut diatur menurut kriteria yang mencakup
indikasi penggunaan, efektivitas, risiko dan biaya. Terdapat suatu proses atau mekanisme untuk memantau
respons pasien terhadap obat-obatan yang baru ditambahkan. Sebagai contoh, bila ada obat jenis baru atau
obat dari kelas yang baru diputuskan untuk ditambahkan ke dalam daftar tersebut, maka terdapat suatu
proses untuk memantau kesesuaian indikasinya, bagaimana obat tersebut diresepkan (misalnya, dosis atau
rute pemberian), dan adakah efek atau kondisi yang tidak diharapkan yang terkait dengan obat baru
tersebut selama masa pengenalan. Daftar tersebut ditinjau setidaknya setahun sekali berdasarkan informasi
yang muncul mengenai keselamatan dan efikasi obat tersebut, serta informasi mengenai penggunaan dan
efek sampingnya.
Elemen Penilaian MMU.2.1

1. Terdapat metode untuk mengawasi penggunaan obat-obatan dalam rumah sakit.
2. Petugas medis yang terlibat dalam proses perintah pemberian, pembagian, pemberian dan pemantauan
pasien dilibatkan dalam evaluasi dan pemeliharaan daftar obat-obatan.
3. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat-obatan dari daftar tersebut diatur oleh suatu
kriteria.
4. Ketika terdapat obat-obatan yang baru saja ditambahkan ke dalam daftar tersebut, terdapat suatu
proses atau mekanisme untuk memantau bagaimana obat tersebut digunakan dan adakah efek samping
dari obat tersebut.
5. Daftar tersebut ditinjau setidaknya setahun sekali berdasarkan informasi keselamatan dan efikasi obat
tersebut.
121
Penyimpanan
Standar MMU.3
Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman.

Obat-obatan dapat disimpan dalam area penyimpanan, dalam layanan farmasi atau farmasitik, atau pada
unit farmasi yang terletak di unit perawatan pasien atau pos perawat dalam unit klinis. Standar MMU.1
menyediakan mekanisme pengawasan untuk semua lokasi di mana obat disimpan. Di semua lokasi di
mana obat disimpan, hal-hal berikut harus dapat terlihat jelas:
a) Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk.
b) Obat dalam pengawasan dicatat secara akurat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.
c) Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat
dengan isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan.(Lihat juga FMS.5)
d) Elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit perawatan kecuali jika dibutuhkan secara klinis, dan
apabila disimpan dalam unit perawatan, terdapat pengamanan untuk mencegah pemberian tidak
sengaja (dinilai dalam IPSG.3.1).
e) Semua area penyimpanan obat, termasuk area penyimpanan obat di unit perawatan pasien,
diinspeksi secara berkala sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk memastikan bahwa obat
tersimpan secara tepat.
f) Obat-obatan tersebut terlindungi dari kehilangan atau pencurian.(Lihat juga FMS.4.1)

Catatan:Setiap elemen dari a) hingga f) dalam maksud dan tujuan dinilai secara terpisah, karena elemenelemen tersebut terutama mencerminkan area kritis atau area berisiko tinggi.
1. Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk, termasuk obat-obatan yang
disimpan dalam masing-masing unit perawatan pasien.
2. Obat dalam pengawasan dicatat secara akurat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.
3. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat
dengan isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan.
4. Semua area penyimpanan obat, termasuk area penyimpanan obat di unit perawatan pasien, diinspeksi
secara berkala sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk memastikan bahwa obat-obat tersimpan
secara tepat.
5. Obat-obatan dilindungi dari kehilangan dan pencurian di semua area rumah sakit.
Standar MMU.3.1
Terdapat proses penyimpanan obat dan produk nutrisi yang membutuhkan perhatian khusus.

Beberapa jenis obat memerlukan penyimpanan khusus dan kontrol dalam penggunaannya karena adanya
risiko keamanan (obat-obatan radioaktif), keadaan khusus (dibawa masuk ke rumah sakit oleh pasien),
peluang untuk penyalahgunaan (abuse) dan penggunaan salah (misuse) (seperti obat sampel dan obat
gawat darurat), atau karena sifat alamiah obat tertentu (produk terapan nutrisi). Dokumentasi tertulis harus
dilakukan mengenai cara penerimaan, identifikasi obat, penyimpanan, dan distribusinya. (Lihat juga
FMS.4.1)
122

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan cara penyimpanan produk nutrisi yang memerlukan
perhatian khusus.
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan cara penyimpanan obat radioaktif, obat penelitian, dan
sejenisnya. (Lihat juga FMS.5)
3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan cara penyimpanan dan kontrol untuk obat-obatan sampel.
4. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa masuk
ke rumah sakit oleh pasien.
Standar MMU.3.2
Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, terpantau dan aman bila disimpan di luar farmasi rumah sakit.

Bila ada pasien dengan keadaan darurat, sangat penting adanya akses cepat ke obat-obatan darurat yang
tepat. Setiap rumah sakit merencanakan lokasi obat-obatan darurat dan obat-obatan yang harus disediakan
di lokasi tersebut. Misalnya, zat untuk membalikkan efek anestesi tersedia di ruang operasi. Tempattempat yang bisa dipakai untuk meletakkan obat-obatan ini antara lain lemari, kereta, tas atau kotak
darurat. Untuk memastikan adanya akses ke obat-obatan darurat bila dibutuhkan, rumah sakit menetapkan
suatu prosedur atau proses untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau hilangnya obat-obatan ini.
Proses tersebut memastikan bahwa obat diganti jika digunakan, rusak, atau kadaluwarsa. Dengan
demikian, rumah sakit memahami keseimbangan antara ketersediaan akses dan keamanan lokasi
penyimpanan obat-obatan darurat itu.(Lihat juga FMS.4.1)

1. Obat-obatan darurat tersedia dalam unit-unit di mana obat-obatan tersebut dibutuhkan atau dapat
tersedia dengan segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan darurat (Lihat juga MMU.2).
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses mengenai bagaimana obat-obatan darurat disimpan,
dijaga dan dilindungi dari bahaya hilang atau dicuri.
3. Obat-obatan darurat dipantau dan diganti tepat pada waktunya setelah digunakan, bila kadaluwarsa
atau rusak, sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
Standar MMU.3.3
Rumah sakit memiliki sistem untuk penarikan kembali obat-obatan.

Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi, mendapatkan kembali dan mengembalikan atau
memusnahkan dengan aman dan tepat obat yang telah ditarik kembali dari pasaran oleh produsen atau
pemasok. Terdapat suatu kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan atau pemusnahan obat
yang diketahui sudah kadaluwarsa atau ketinggalan zaman.

1. Terdapat sistem penarikan kembali obat-obatan.
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses penggunaan obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan
zaman.
3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk memusnahkan obat yang diketahui sudah
kadaluwarsa atau ketinggalan zaman.
123
Permintaan dan Penyalinan

Standar MMU.4
Peresepan, perintah pemberian dan penyalinan diatur oleh kebijakan dan prosedur.

Peresepan, perintah pemberian dan penyalinan yang aman diatur oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit.
Staf medis, keperawatan, farmasi rumah sakit dan staf administratif bekerja sama untuk menyusun dan
memantau kebijakan dan prosedur tersebut. Staf yang relevan dilatih dalam praktik-praktik peresepan,
perintah pemberian dan penyalinan yang benar. Berhubung resep obat atau pesanan yang tidak terbaca
dapat membahayakan keselamatan pasien dan menunda tata laksana, kebijakan rumah sakit menetapkan
tindakan-tindakan untuk mengurangi risiko tidak terbacanya suatu resep atau perintah pemberian. Dalam
rekam medis pasien tercatat daftar semua obat terkini dan daftar ini tersedia bagi unit farmasi rumah sakit,
perawat dan dokter. Rumah sakit menerapkan proses untuk membandingkan daftar obat pasien sebelum
masuk rumah sakit dengan perintah pemberian awal di rumah sakit.(Lihat juga IPSG.2 dan COP.2.2)

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses yang mengatur peresepan, perintah pemberian
obat dan penyalinan perintah pemberian obat yang aman dalam rumah sakit.
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses penanganan resep dan perintah pemberian yang
tidak terbaca, termasuk tindakan-tindakan untuk mencegah hal ini terjadi berulang kali
3. Staf dilatih dalam proses peresepan, perintah pemberian dan penyalinan yang benar.
4. Rekam medis pasien memuat daftar obat-obatan terkini sebelum masuk rumah sakit, dan
informasi ini tersedia bagi unit farmasi dan para petugas medis yang merawat pasien.
5. Perintah pemberian obat awal dibandingkan dengan daftar obat yang dikonsumsi sebelum masuk
ke rumah sakit, sesuai dengan proses yang ditetapkan rumah sakit.
Standar MMU.4.1
Rumah sakit menetapkan elemen-elemen perintah pemberian atau resep yang lengkap.

Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit menjabarkan elemenelemen resep atau perintah pemberian yang lengkap. Elemen-elemen yang dibahas dalam kebijakan
tersebut mencakup setidaknya sebagai berikut:
a) Data yang diperlukan untuk mengidentifikasi pasien secara akurat
b) Unsur-unsur esensial perintah pemberian atau resep
c) Kapan nama generik atau nama dagang obat dapat diterima atau diperlukan
d) Kapan dan bilamana diperlukan penulisan indikasi penggunaan pada resep PRN (pro re nata, atau
kalau perlu) atau perintah pemberian obat lainnya.
e) Jenis perintah pemberian yang berdasarkan berat badan atau memerlukan penyesuaian, seperti
untuk anak-anak, manula, dan populasi sejenisnya.
Terdapat cara untuk mengatur
perintah pemberian obat yang tidak lengkap, tidak terbaca, atau tidak jelas;
perintah pemberian khusus, seperti perintah pemberian gawat darurat, perintah pemberian tetap,
atau perintah pemberian yang nantinya akan dihentikan secara otomatis, dan unsur khusus lain
yang terkait dengan perintah pemberian tersebut; dan
124
Perintah pemberian obat secara lisan dan melalui telepon serta proses verifikasi perintah
pemberian tersebut (dinilai pada IPSG.2, EP 1).
Standar ini mengatur perintah pemberian obat yang diharapkan di seluruh rumah sakit. Proses tersebut
tercermin dari perintah pemberian obat yang lengkap yang dituliskan pada catatan pasien, unit farmasi atau
unit yang mengeluarkan obat mendapatkan informasi yang diperlukan untuk mengeluarkan obat, dan
pemberian obat berdasarkan perintah pemberian yang lengkap. (Lihat juga COP.2.2 dan MOI.10)

Catatan: Elemen a) hingga e) yang tertera pada maksud dan tujuan dinilai secara bersama-bersama,
karena elemen-elemen tersebut mewakili aspek kebijakan rumah sakit tentang perintah pemberian yang
lengkap.
1. Permintaan obat atau resep yang lengkap setidaknya memuat unsur a) hingga e) sebagaimana yang
disebutkan dalam maksud dan tujuan.
2. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengatur perintah pemberian obat yang
tidak lengkap, tidak terbaca, atau tidak jelas.
3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengelola perintah pemberian obat
khusus, seperti perintah pemberian gawat darurat, perintah pemberian tetap, atau perintah pemberian
dengan penghentian otomatis, dan unsur khusus lain yang terkait dengan perintah pemberian tersebut.
4. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk memantau kelengkapan dan keakuratan
perintah pemberian obat dan resep.
Standar MMU.4.2
Rumah sakit mengidentifikasi orang-orang yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk melakukan
peresepan atau membuat perintah pemberian obat.

Dibutuhkan pengetahuan dan pengalaman khusus untuk menentukan obat-obatan yang bisa
menyembuhkan pasien. Setiap rumah sakit bertanggung jawab menetapkan orang-orang yang memiliki
pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan serta orang-orang yang diizinkan berdasarkan lisensi,
sertifikasi, peraturan dan perundang-undangan untuk melakukan peresepan atau untuk membuat perintah
pemberian obat. Rumah sakit dapat saja menentukan batasan sampai berapa kali seseorang boleh
melakukan peresepan atau membuat perintah pemberian obat tertentu, seperti misalnya zat-zat dalam
pengawasan, obat kemoterapi atau obat-obatan radioaktif dan obat-obatan dalam penelitian. Individu yang
diizinkan untuk melakukan peresepan atau membuat perintah pemberian obat diberitahukan kepada unit
farmasi atau lainnya yang mengeluarkan obat. Dalam keadaan darurat, rumah sakit menetapkan individu
lain yang diizinkan untuk melakukan peresepan atau membuat perintah pemberian obat. (Lihat juga
COP.2.2,SQE.10,dan MOI.11)

1. Hanya orang-orang yang diizinkan oleh rumah sakit dan sah berdasarkan lisensi, serta peraturan dan
perundang-undangan yang relevan dapat melakukan peresepan atau membuat perintah pemberian
obat.
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk pembatasan, jika sesuai, dalam melakukan
peresepan atau membuat perintah pemberian obat oleh individu-individu tertentu.
3. Individu yang diizinkan untuk melakukan peresepan dan membuat perintah pemberian obat diketahui
oleh unit farmasi ataupun orang-orang yang bertugas mengeluarkan obat.
125
Standar MMU.4.3
Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis dalam rekam medis.

Rekam medis setiap pasien penerima obat memuat daftar obat-obatan yang diresepkan atau diminta untuk
pasien itu beserta dosis dan waktu pemberiannya. Obat-obatan yang diberikan kalau perlu juga harus
dituliskan di dalam rekam medis tersebut adalah obat-obatan yang diberikan kalau perlu. Bila informasi
tersebut dicatat dalam formulir khusus untuk obat, maka formulir tersebut dimasukkan ke dalam rekam
medis pasien pada saat pemulangan atau transfer pasien. (Lihat juga COP.2.2)

1. Obat-obatan yang diresepkan atau diminta untuk setiap pasien dicatat.
2. Setiap pemberian obat dicatat.
3. Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau dimasukkan ke dalam rekam medis tersebut
pada saat pemulangan atau transfer.
Penyiapan dan Pembagian

Standar MMU.5
Obat disiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan bersih.

Layanan farmasi atau farmasitik serta unit lainnya yang beranggotakan individu terlatih yang
berpengalaman menyiapkan dan mengeluarkan obat dalam lingkungan yang bersih, aman, dan sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan serta standar praktik profesional. Rumah sakit menetapkan
standar praktik untuk lingkungan penyiapan dan pembagian obat yang aman dan bersih. Sebagai contoh,
standar praktik dapat mencakup bagaimana seharusnya area penyiapan obat dibersihkan dan bilamana
masker harus digunakan, atau bagaimana pelindung bertudung (laminar airflow hoods) harus digunakan
untuk penyiapan obat. Obat-obatan yang disimpan dan dikeluarkan dari area di luar unit farmasi rumah
sakit (misalnya, unit perawatan pasien) mematuhi peraturan keamanan dan kebersihan yang sama. Staf
yang menyiapkan produk steril yang dicampur (seperti IV dan epidural) terlatih dalam prinsip-prinsip
teknik aseptik. Demikian pula, pelindung bertudung (laminar airflow hoods) tersedia dan digunakan jika
diperlukan oleh praktik-praktik profesional (misalnya, obat-obatan sitotoksik).

1. Obat disiapkan dan dikeluarkan di area yang bersih dan aman dengan peralatan,perlengkapan dan
teknologi medis yang sesuai. (Lihat juga COPS.7, EP 1)
2. Penyiapan dan pembagian obat mengikuti peraturan dan perundang-undangan dan standar praktik
profesional.
3. Staf yang menyiapkan produk steril terlatih dalam prinsip-prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik
Standar MMU.5.1
Resep atau perintah pemberian obat ditinjau kelayakannya.

Manajemen obat yang baik mencakup 2 peninjauan untuk setiap resep atau perintah pemberian:
126
Kelayakan obat untuk pasien dan kebutuhan klinisnya yang dilakukan pada saat obat tersebut
diresepkan atau diminta
Verifikasi pada saat pemberian bahwa obat tersebut sesuai dengan yang diminta atau diresepkan
(lihat MMU.6.1)
Pemeriksaan pertama dilakukan oleh ahli farmasi yang telah memiliki izin, teknisi, atau profesional
terlatih. Pemeriksaan kelayakan dilakukan untuk setiap resep atau perintah pemberian ketika baru
diresepkan atau diminta, yang meliputi elemen a) hingga g) di bawah ini. Tinjauan kelayakan yang baru
harus dilakukan saat dosis atau faktor kelayakan lainnya di bawah ini mengalami perubahan; sebagai
contoh, ketika obat baru diresepkan dan terdapat masalah duplikasi terapeutik. Rumah sakit menetapkan
apa saja informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk tinjauan kelayakan perintah pemberian atau
resep.
Tinjauan kelayakan harus dilakukan meskipun dalam keadaan tidak ideal. Sebagai contoh, jika farmasi
pusat atau unit farmasi tidak buka, dan obat akan dikeluarkan dari stok yang ada di unit perawatan,
pemeriksaan kelayakan tetap harus dilakukan oleh individu terlatih. Akan tetapi, tinjauan tersebut dapat
dilakukan bersamaan dengan tinjauan kelayakan sebelum pemberian obat (verifikasi) bila obat diberikan
oleh individu yang sama.
Proses untuk meninjau perintah pemberian atau resep sebelum pembagian meliputi evaluasi oleh petugas
profesional yang terlatih dalam segi
a) kelayakan obat, dosis, frekuensi dan rute pemberian;
b) duplikasi terapeutik;
c) alergi atau sensitivitas yang nyata atau berpotensi terjadi;
d) interaksi antara obat dengan obatan-obatan lain atau makanan yang nyata atau berpotensi terjadi;
e) variasi dari kriteria penggunaan obat yang dikeluarkan oleh rumah sakit;
f) berat badan pasien dan informasi fisiologis lainnya;dan
g) kontraindikasi lainnya.
Tinjauan kelayakan dilakukan oleh individu yang kompeten yang telah mendapatkan pendidikan dan
pelatihan, sesuai dengan kewenangannya atau kompetensi yang telah ditunjukkannya pada saat proses
peninjauan. Individu tersebut dapat merupakan seorang ahli farmasi pada saat jam operasional unit farmasi
dan dapat merupakan seorang perawat di unit klinis saat malam hari. Perawat maupun individu lain
tersebut memiliki dokumentasi pelatihan dalam melakukan tinjauan kelayakan serta didukung oleh bahan
referensi, program komputer, dan sumber daya lainnya. Jika seorang dokter meminta obat baru untuk
pasien pada malam hari, maka perawat terlatih akan menuliskan dan membacakan kembali perintah
pemberian tersebut dan kemudian melakukan tinjauan kelayakan. Tinjauan kedua mungkin diperlukan
sesuai dengan kebijakan rumah sakit, yang dilakukan oleh ahli farmasi pada keesokan harinya atau oleh
dokter yang tidak meresepkan obat tersebut dan telah dilatih untuk melakukan peninjauan, seperti PPDS di
rumah sakit pendidikan atau rumah sakit pendidikan di komunitas (community teaching hospital).
Tinjauan kelayakan formal mungkin tidak praktis dilakukan pada beberapa keadaan tertentu, seperti saat
gawat darurat atau saat dokter yang memintanya hadir untuk meminta, memberikan, dan memantau pasien
(sebagai contoh, ruang operasi atau departemen gawat darurat), atau saat pemberian kontras oral, rektal,
atau injeksi yang merupakan bagian dari prosedur di unit radiologi intervensi atau pencitraan diagnostik.
Untuk memudahkan pemeriksaan, terdapat catatan (profil) semua obat-obatan yang diberikan kepada
pasien, kecuali obat gawat darurat dan obat yang diberikan sebagai bagian dari prosedur tertentu. Catatan
ini dapat disimpan di unit farmasi dan/atau secara online untuk diperiksa saat farmasi tutup. Informasi ini
penting untuk pelaksanaan tinjauan kelayakan.
Bila untuk pemeriksaan silang (cross-check) obat-obatan dalam hal interaksi obat dan alergi obat
digunakan program piranti lunak pada komputer, piranti lunak tersebut diperbarui menurut jadwal yang
sesuai.
127

1. Rumah sakit menetapkan informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk proses peninjauan yang
efektif, dan sumber serta ketersediaan dari informasi ini selalu siap untuk digunakan setiap waktu bila
unit layanan farmasi tersebut buka ataupun tutup.
2. Selain pengecualian yang disebutkan dalam maksud dan tujuan, setiap resep atau perintah pemberian
diperiksa kelayakannya sebelum pembagian dan pemberian dan meliputi elemen a) hingga g) dalam
maksud dan tujuan. Jadi, setiap perintah pemberian atau resep dievaluasi untuk ditinjau kelayakannya.
3. Terdapat suatu proses untuk menghubungi individu yang melakukan peresepan atau membuat perintah
pemberian obat bila muncul pertanyaan.
4. Individu yang diizinkan untuk meninjau perintah pemberian atau resep dinilai kompeten untuk
melakukannya dan dilengkapi dengan sumber daya yang dapat menunjang proses peninjauan.
5. Peninjauan difasilitasi oleh catatan (profil) untuk semua pasien yang menerima obat, dan catatan ini
tersedia setiap waktu baik waktu unit layanan farmasi buka maupun tutup.
6. Piranti lunak komputer, bila digunakan untuk pemeriksaan silang (cross-check) obat-obatan dalam hal
interaksi obat dan alergi, diperbarui secara berkala.
Standar MMU.5.2
Digunakan suatu sistem untuk mengeluarkan obat dengan dosis yang tepat bagi pasien yang tepat pada
saat yang tepat.

Rumah sakit mengeluarkan obat dalam bentuk yang paling siap diberikan untuk mengurangi peluang
terjadinya kesalahan pada saat penyaluran dan pemberian. Bila obat dikeluarkan dari bungkus aslinya atau
disiapkan dan dibagikan dengan wadah/bentuk lain dan tidak segera diberikan obat-obatan tersebut
harus diberi label dengan nama obatnya, dosis/konsentrasinya, tanggal penyiapannya, serta tanggal
kadaluwarsanya. Unit farmasi pusat rumah sakit dan tempat-tempat distribusi obat-obatan lainnya di
seluruh rumah sakit menggunakan sistem yang sama. Sistem ini mendukung pembagian obat yang akurat
tepat pada waktunya.

1. Terdapat sistem pembagian dan penyaluran obat yang seragam dalam rumah sakit.
2. Setelah penyiapan, obat diberi label dengan nama obat, dosis/konsentrasi obat, tanggal penyiapan,
tanggal kadaluwarsa dan nama pasien.
3. Obat dibagikan dalam bentuk yang paling siap diberikan.
4. Sistem tersebut mendukung pembagian yang akurat dan tepat waktu.
Pemberian
Standar MMU.6
Rumah sakit mengidentifikasi orang-orang yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk memberikan
obat.

Pemberian obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman khusus. Rumah sakit
bertanggung jawab menetapkan orang-orang dengan pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan dan
mereka yang diizinkan oleh lisensi, sertifikasi, atau peraturan dan perundang-undangan untuk memberikan
obat. Rumah sakit dapat saja menetapkan pembatasan penyerahan obat oleh individu, seperti untuk zat-zat
dalam pengawasan atau obat-obatan radioaktif dan obat-obatan dalam penelitian. Rumah sakit menetapkan
siapa saja orang lain yang diizinkan untuk memberikan obat dalam keadaan darurat.(Lihat juga SQE.3 dan
SQE.10)
128

1. Rumah sakit menetapkan orang-orang yang, berdasarkan uraian tugas atau proses pemberian
kewenangan klinis, memiliki wewenang untuk memberikan obat.
2. Hanya orang-orang yang diizinkan rumah sakit dan sah berdasarkan lisensi, serta peraturan dan
perundang-undangan yang relevan dapat memberikan obat
3. Terdapat proses untuk menetapkan pembatasan, jika sesuai, untuk pemberian obat oleh individu.
Standar MMU.6.1
Pemberian obat meliputi proses verifikasi bahwa obat tersebut tepat sesuai dengan perintah pemberian.

Pemberian obat yang aman mencakup verifikasi
a) Obat yang tertera di resep atau perintah pemberian;
b) Waktu dan frekuensi pemberian dengan yang tertera di resep atau perintah pemberian;
c) Besarnya dosis dengan yang tertera di resep atau perintah pemberian;
d) Rute pemberian dengan yang tertera di resep atau perintah pemberian;dan
e) Identitas pasien (dinilai di IPSG.1, EP 3).
Rumah sakit menetapkan proses verifikasi untuk digunakan pada pemberian obat. Proses tinjauan
kelayakan yang dijabarkan dalam MMU.5.1 juga harus dilaksanakan oleh individu yang memenuhi
kualifikasi bila obat disiapkan dan dikeluarkan oleh unit perawatan pasien.

1.
2.
3.
4.
5.
Obat diverifikasi dengan resep atau perintah pemberian

Besarnya dosis obat diverifikasi dengan resep atau perintah pemberian
Rute pemberian diverifikasi dengan resep atau perintah pemberian
Obat diberikan tepat waktu
Obat diberikan sesuai resep dan dicatat dalam rekam medis pasien
Standar MMU.6.2
Kebijakan dan prosedur mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk
dikonsumsi sendiri oleh pasien atau sebagai sampel.

Untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit, terlebih dahulu pihak rumah sakit perlu
memahami sumber dan penggunaan obat-obatan yang tidak dibagikan oleh unit farmasi rumah sakit yang
bersangkutan, seperti obat-obatan yang dibawa masuk oleh pasien dan keluarganya maupun obat-obatan
sampel. Obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit oleh pasien atau keluarganya harus dengan
sepengetahuan dokter yang merawat pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien. Obat-obatan yang
diminum sendiri baik yang dibawa ke dalam rumah sakit maupun yang diresepkan atau diminta dalam
rumah sakit diketahui oleh dokter yang merawat pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien. Rumah
sakit mengendalikan ketersediaan sampel obat-obatan serta memiliki proses untuk mengelola,
menggunakan dan mendokumentasikan obat-obatan tersebut.

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur konsumsi obat-obatan yang
diminum sendiri oleh pasien.
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur dokumentasi, penggunaan dan
pengelolaan obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien.
129
3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur ketersediaan, pengelolaan,
penggunaan dan dokumentasi sampel obat-obatan.
Pemantauan
Standar MMU.7
Efek obat pada pasien dipantau.

Pasien, dokter yang merawat pasien, perawat dan petugas medis lainnya bekerja sama untuk memantau
pasien yang menjalani pengobatan. Tujuan pemantauan ini ialah untuk mengevaluasi efek obat terhadap
gejala-gejala atau penyakit pasien, serta jumlah sel darah, fungsi ginjal, fungsi hati, dan pemantauan
lainnya dengan obat pilihan, selain juga mengevaluasi efek yang tidak diinginkan. Berdasarkan hasil
pemantauan tersebut, dosis atau jenis obat dapat disesuaikan jika diperlukan. Respons pasien terhadap
dosis pertama obat baru baginya perlu dipantau. Pemantauan tersebut dimaksudkan untuk mengidentfikasi
respons terapi yang diantisipasi serta respons alergi, interaksi obat yang tidak terduga, atau perubahan
sistem keseimbangan pasien yang dapat meningkatkan risiko jatuh dan sebagainya.
Pemantauan efek obat mencakup pengamatan dan dokumentasi setiap efek samping (efek tak diinginkan)
yang muncul. Rumah sakit memiliki kebijakan untuk mengidentifikasi semua efek samping yang harus
dicatat dan yang harus dilaporkan. Rumah sakit menetapkan mekanisme pelaporan efek samping yang
terjadi jika diwajibkan dan kurun waktu untuk pelaporan tersebut.

1. Efek obat pada pasien dipantau (lihat juga AOP.2)
2. Efek samping obat pada pasien dipantau dan didokumentasikan.
3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengidentifikasi efek-efek samping yang
harus dicatat dalam rekam medis pasien dan yang harus dilaporkan kepada rumah sakit.(Lihat juga
QPS.8)
4. Efek samping didokumentasikan di dalam rekam medis pasien begitu terjadi.
5. Efek samping dilaporkan dalam kurun waktu diwajibkan.
Standar MMU.7.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan menindak-lanjuti kesalahan
pengobatan dan kejadian nyaris cedera.

Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan kejadian nyaris
cedera (near-miss). Proses tersebut mencakup definisi kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera,
penggunaan format yang distandarisasi untuk pelaporan, dan penyuluhan staf mengenai proses dan
pentingnya pelaporan. Definisi dan proses disusun melalui suatu proses kerja sama yang mengikutsertakan
semua yang terlibat dalam tingkat-tingkat yang berbeda-beda dalam manajemen obat-obatan. Proses
pelaporan merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Laporan tersebut
ditujukan ke satu atau lebih orang yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan. Fokus program
tersebut adalah mencegah terjadinya kesalahan pengobatan dengan memahami jenis-jenis kesalahan yang
terjadi di rumah sakit dan di rumah sakit lain serta mengapa kejadian nyaris cedera bisa terjadi. Perbaikan
dalam proses pengobatan dan pelatihan staf bertujuan mencegah terjadinya kesalahan di masa mendatang.
130
Unit farmasi rumah sakit turut berpartisipasi dalam pelatihan staf semacam itu. (Lihat juga QPS.8 dan
QPS.9)

1. Rumah sakit menetapkan definisi untuk kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera.
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan menindak-lanjuti kesalahan
obat dan kejadian nyaris cedera.
3. Orang-orang yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan berdasarkan laporan tersebut
ditunjuk.
4. Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera untuk
memperbaiki proses penggunaan obat.
131
Penyuluhan Pasien dan

Keluarga Pasien (PFE)
Perubahan-perubahan dalam bab PFE
Standar
Perubahan
Penjelasan
PFE.2
Perubahan
persyaratan
Penghapusan empat EP untuk merampingkan persyaratan
PFE.2.1
Perubahan
persyaratan
Revisi maksud dan tujuan serta EP untuk memperjelas persyaratan
PFE.3
Penomoran Ulang
Pemindahan persyaratan dari PFE.5 (Edisi Keempat)
PFE.4
Penomoran Ulang Pemindahan persyaratan dari PFE.6 (Edisi Keempat)
dicantumkan dalam tabel Perubahan bab tersebut
dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor Edisi Keempat): PFE.3.

Penilaian
Standar PFE.1
Rumah sakit memberikan edukasi yang mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam keputusan
perawatan dan proses perawatan.
Maksud dan Tujuan PFE.1

Rumah sakit memberikan edukasi bagi pasien dan keluarganya sehingga mereka memiliki pengetahuan
dan keterampilan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan pasien dan pembuatan keputusan dalam
perawatan. Setiap rumah sakit memasukkan edukasi ke dalam proses perawatan berdasarkan misi,
pelayanan yang disediakan, serta populasi pasiennya. Edukasi direncanakan sedemikian rupa sehingga
setiap pasien mendapatkan tawaran tentang edukasi yang dibutuhkan oleh pasien tersebut. Rumah sakit
menentukan sendiri tentang pengaturan sumber daya edukasi secara efisien dan efektif. Oleh karena ini,
bisa saja rumah sakit memilih untuk menunjuk seorang koordinator edukasi atau komite edukasi, membuat
pelayanan edukasi khusus, atau dengan sederhana seperti langsung bekerja bersama seluruh staf untuk
memberikan edukasi secara terkoordinasi.
Elemen Penilaian PFE.1

1. Rumah sakit merencanakan edukasi yang konsisten dengan misi, layanan, dan populasi pasiennya
2. Ada suatu struktur atau mekanisme untuk edukasi ditetapkan di dalam seluruh rumah sakit
3. Struktur dan sumber daya edukasi dikelola dengan efektif
132
Standar PFE.2
Kebutuhan edukasi setiap pasien dinilai dan dimasukkan ke dalam rekam medisnya.

Edukasi berfokus pada pengetahuan dan keterampilan spesifik yang dibutuhkan oleh pasien beserta
keluarganya untuk membuat keputusan perawatan, berpartisipasi dalam perawatannya, serta melanjutkan
perawatan saat di rumah. Hal ini perlu dibedakan dengan alur informasi secara umum antara staf dan
pasien yang bersifat informatif namun pada dasarnya tidak bersifat edukatif.
Untuk memahami kebutuhan edukasi dari setiap pasien beserta keluarganya, perlu diadakan proses
pengkajian yang mengidentifikasi tipe pembedahan, prosedur invasif lainnya atau pengobatan yang
direncanakan, kebutuhan keperawatan yang menyertainya, serta kebutuhan perawatan berkelanjutan saat
pasien sudah dipulangkan. Pengkajian ini memungkinkan pengurus pasien tersebut untuk merencanakan
dan memberikan edukasi yang dibutuhkan.
Edukasi oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien beserta keluarganya untuk mendukung keputusan
dalam proses perawatan. Edukasi diberikan sebagai bagian dari proses mendapatkan informed consent
untuk suatu pengobatan (misalnya, untuk pembedahan dan anestesi) dan dicatat dalam rekam medis
pasien. Sebagai tambahan, jika pasien atau keluarganya berpartisipasi langsung dalam memberikan
perawatan (misalnya, mengganti pembalut, memberi makan pasien, memberikan pengobatan dan tata
laksana) maka mereka perlu mendapatkan edukasi.
Setelah kebutuhan edukasi teridentifikasi, hal tersebut dicatat dalam rekam medis pasien. Hal ini
membantu agar semua pengurus pasien berpartisipasi dalam proses edukasi. Tiap rumah sakit menentukan
lokasi dan format untuk dokumentasi pengkajian edukasi, perencanaan, dan pemberian informasi dalam
rekam medis pasien.

1. Kebutuhan edukasi pasien dan keluarganya dinilai.
2. Hasil yang ditemukan dari penilaian kebutuhan edukasi ditulis dan rekam medis pasien.
3. Terdapat pencatatan yang seragam untuk edukasi pasien oleh semua staf.
Standar PFE.2.1
Menilai kemampuan dan kemauan pasien serta keluarganya untuk belajar.
Maksud dan Tujuan PFE.2.1

Kelebihan dan kekurangan dalam pengetahuan dan keterampilan diidentifikasi dan digunakan untuk
merencanakan edukasi. Ada banyak variabel pasien yang menentukan apakah pasien dan keluarga pasien
bersedia dan mampu untuk belajar. Dengan demikian, untuk merencanakan edukasi, rumah sakit harus
menilai
Kecakapan baca tulis, termasuk tingkat pengetahuan tentang kesehatan, tingkat pendidikan dan
bahasa pasien serta keluarganya;
Hambatan emosional dan motivasi; serta
Keterbatasan fisik dan kognitif.
Elemen Penilaian PFE.2.1

1. Kecakapan baca tulis pasien, termasuk tingkat pengetahuan tentang kesehatan tingkat pendidikan dan
bahasa pasien telah dikaji.
2. Hambatan emosional dan motivasi pasien telah dikaji.
3. Keterbatasan fisik dan kognitif pasien telah dikaji.
4. Temuan dari pengkajian tersebut digunakan untuk merencanakan edukasi yang diberikan.
133
Standar PFE.3
Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi pasien dan
keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan
staf sehingga terjadi proses pembelajaran.

Pembelajaran terjadi ketika metode yang digunakan untuk memberikan edukasi pada pasien serta
keluarganya diperhatikan dengan baik. Pemahaman tentang pasien serta keluarganya akan membantu
rumah sakit untuk memilih edukator dan metode penyuluhan yang sesuai dengan nilai dan preferensi dari
pasien dan keluarganya, mengidentifikasi peranan keluarga serta metode instruksi yang akan diberikan.
Pasien beserta keluarganya disarankan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan dengan berbicara
secara terbuka dan menanyakan kembali pada staf untuk memastikan pemahaman yang benar dan
partisipasi yang diharapkan. Staf mengenali pentingnya peranan pasien dalam pemberian perawatan yang
aman dan berkualitas tinggi. Kesempatan untuk berinteraksi antar sesama staf, pasien, dan keluarganya
akan memungkinkan umpan balik agar memastikan informasi yang disampaikan dapat dipahami,
bermanfaat, dan dapat digunakan. Rumah sakit memutuskan kapan dan bagaimana edukasi lisan diperkuat
dengan bahan tertulis untuk meningkatkan pemahaman dan untuk memberikan referensi untuk bahan
edukasi di masa depan.

1. Terdapat proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya menerima dan memahami edukasi
yang diberikan.
2. Mereka yang memberikan edukasi mendorong pasien serta keluarganya untuk bertanya dan
mengutarakan pikirannya sebagai partisipan yang aktif.
3. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien serta
konsisten dengan preferensi pembelajaran pasien dan keluarganya.
Standar PFE.4
Petugas profesional kesehatan yang merawat pasien bekerja sama untuk melakukan edukasi.

Jika para petugas profesional kesehatan saling memahami kontribusi masing-masing terhadap edukasi
pasien, mereka akan dapat bekerja sama secara lebih efektif. Kerja sama ini nantinya akan membantu
memastikan bahwa informasi yang diterima pasien dan keluarganya bersifat menyeluruh, konsisten dan
seefektif mungkin. Kerja sama didasarkan pada kebutuhan pasien dan karenanya tidak selalu diperlukan.
Agar edukasi berlangsung dengan efektif, hal-hal berikut perlu dipertimbangkan, antara lain pengetahuan
tentang materi edukasi, tersedianya waktu yang cukup, dan kemampuan untuk berkomunikasi efektif.
(Lihat juga COP.2.1)

1.
2.
3.
4.
Edukasi pasien dan keluarga pasien disediakan secara kolaboratif jika diindikasikan.
Mereka yang memberikan edukasi memiliki pengetahuan tentang materi edukasi.
Mereka yang memberikan edukasi memiliki waktu yang cukup untuk melakukan edukasi.
Mereka yang memberikan edukasi memiliki keterampilan komunikasi untuk melakukan edukasi.
134
Bagian III: Standar

Manajemen Organisasi
Pelayanan Kesehatan
135
Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (QPS)
Perubahan dalam Bab QPS
Standar
Perubahan
Penjelasan
QPS.1
Standar baru
Pemasukkan standar baru untuk menekankan tanggung jawab individu

yang bertugas mengawasi program mutu dan keselamatan pasien
dalam pelaksanaan dan pengarahan program: pemasukkan QPS.1.5
(edisi ke 4); pemindahan identifkasi prioritas dan indikator ke bab
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Arah (GLD).
QPS.2
Standar baru
Pemasukkan standar baru untuk menekankan kebutuhan atas program

mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung, mengkoordinasi, dan
mengintegrasi kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit.
QPS.3
Penomoran ulang
Pemindahan persyaratan dari MOI.21 (edisi keempat)

keselerasan yang lebih baik dari semua kegiatan pengukuran*
QPS.4
Penomoran ulang;
Perubahan
persyaratan
Pemindahan dan konsolidasi persyaratan dari MOI.20, MOI.20.1,dan

MOI.20.2 (edisi ke 4) untuk keselerasan yang lebih baik dari semua
kegiatan pengukuran*
QPS.4.1
Penomoran ulang;
Perubahan
persyaratan
Pemindahan standar dari QPS.4 (edisi keempat) and pemaduan

persyaratan-persyaratan pada QPS.4.2 (edisi keempat)
QPS.5
Standar baru
QPS.6
Penomoran ulang
QPS.7
Penomoran ulang;
Perubahan
persyaratan
QPS.8
Penomoran ulang
QPS.9
Penomoran ulang
untuk
Pemasukkan standar baru untuk menekankan kebutuhan atas program

mutu dan keselamatan pasien untuk menganalisis dampak dari
setidaknya satu proyek perbaikan prioritas di seluruh rumah sakit per
tahun terhadap biaya dan efisiensi.
Pemindahan persyaratan dari QPS.5 (edisi keempat) dan pengubahan
teks agar lebih jelas; penghapusan contoh untuk proses validasi data
dari naskah dan memasukkan referensi untuk sejumlah contoh
mengenai validasi data
Pemindahan standar dari QPS.6 (edisi keempat) dan penambahan
peristiwa tambahan yang membutuhkan analisis akar masalah dan
harus dimasukkan dalam definisi operasional untuk kejadian sentinel;
revisi Elemen Penilaian (EP) 2 untuk mengharuskan rumah sakit
menyelesaikan analisis akar masalah dalam 45 hari setelah peristiwa;
penghapusan EP 3 (edisi keempat)
Pemindahan standar dari QPS.7 (edisi keempat)
Pemindahan standar dari QPS.8 (edisi keempat)

Penomoran ulang; Pemindahan standar dari QPS.9 (edisi keempat) dan pemasukkan
sebagian dari Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian dari QPS.10
QPS.10
Perubahan
(edisi keempat)
persyaratan
*Bab Manajemen Informasi (Management of Information (MOI)) dalam edisi ini berjudul Manajemen
Informasi dan Komunikasi (Management of Communication and Information (MCI)) dalam standar
edisi ke 4.
136
Catatan: Catatan: tabel ini mencantumkan perubahan untuk persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja.
dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi keempat): QPS.2 (penomoran berdasarkan
nomor di edisi keempat).
setelah teks isi
standar tersebut.

Penilaian
Catatan: Dalam semua standar QPS, pemimpin adalah para individu dan pimpinan adalah kelompok
pemimpin secara keseluruhan. Pertanggungjawaban dijelaskan pada tingkat perorangan atau secara
keseluruhan. Lihat juga bab Tata Kelola, Kepemimpinan dan Arah (Governance, Leadership, and
Direction [GLD]) untuk persyaratan terkait lainnya.)
Manajemen Kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien di sebuah rumah sakit harus disetujui oleh badan tata
kelola (lihat GLD.2), dengan kepemimpinan rumah sakit mendefinisikan struktur dan mengalokasikan
sumber daya untuk pelaksanaan program tersebut (Lihat GLD.4). Kepemimpinan juga mengidentifikasi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan untuk pengukuran dan perbaikan (lihat GLD.5), dengan
pimpinan departemen / unit pelayanan mengidentifikasi prioritas untuk pengukuran dan perbaikan dalam
departemen / unit pelayanan mereka (lihat GLD.11 dan GLD.11.1).
Standar dalam bab QPS ini mengidentifikasi struktur, pimpinan dan kegiatan untuk mendukung
pengumpulan data, analisis data dan peningkatan mutu untuk prioritas yang telah ditentukan baik yang
mencakup keseluruhan rumah sakit dan juga khusus untuk setiap departemen/ unit pelayanan. Hal ini
termasuk pengumpulan, analisis dan tanggapan atas kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, dan
kejadian nyaris cedera di seluruh rumah sakit. Standar ini juga menjelaskan peran sentral untuk
mengkoordinasi peningkatan mutu dan inisiatif keselamatan pasien dalam rumah sakit serta menyediakan
arahan dan pedoman bagi pelatihan staf dan komunikasi atas informasi mutu dan keselamatan pasien.
Standar ini tidak mengidentifikasi sebuah struktur organisasi, misalnya departemen, karena keputusan ini
diserahkan pada masing-masing rumah sakit.
Standar QPS.1
Individu yang kompeten memberikan arahan untuk pelaksanaan dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit serta mengelola kegiatan yang harus dilakukan demi menjalankan
program yang efektif dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berkesinambungan.
Maksud dan Tujuan QPS.1

Perbaikan yang berkesinambungan dalam mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit membutuhkan
program yang terlaksana dengan baik.
137
Walaupun badan tata kelola telah menyetujui program dan pimpinan telah menyediakan sumber daya
untuk menerapkan program ini, arahan yang tepat dan pengelolaan tetap dibutuhkan setiap hari untuk
menjalankan program dan membuat perbaikan yang berkesinambungan sebagai suatu bagian dari cara
rumah sakit mencapai misi dan prioritas strategisnya. (Lihat juga GLD.4)
Individu yang kompeten (seorang atau lebih) mengawasi bagaimana program ini dilaksanakan. Hal ini
membutuhkan pengetahuan dan pengalaman dalam berbagai segi dari pengumpulan data, validasi data
dan analisis data, serta dalam menerapkan perbaikan yang dapat dipertahankan. Para individu yang
mengawasi program mutu juga memilih staf program mutu dengan keahlian yang dibutuhkan untuk
program tersebut. Seringkali, beberapa individu kunci mutu berada dalam sebuah departemen/unit
pelayanan dalam rumah sakit. Para individu ini harus diberikan dukungan berupa informasi dan bantuan.
Staf program mutu juga mengerti bagaimana menentukan prioritas rumah sakit secara keseluruhan dan
prioritas di tingkat departemen/unit pelayanan serta mengemas prioritas-prioritas tersebut menjadi suatu
program keseluruhan yang terkoordinasi dengan baik. Staf dari program mutu akan mengkoordinasi dan
mengatur unsur pengukuran di seluruh organisasi serta menyediakan penunjang berupa kegiatan
pengukuran yang terkait dengan prioritas rumah sakit.
Pelatihan dan komunikasi juga merupakan suatu keharusan. Staf dari program mutu mendukung
pengumpulan data di seluruh rumah sakit dengan memberikan bantuan terhadap perihal yang berhubungan
dengan pengumpulan data, seperti membuat formulir untuk pengumpulan data, mengidentifikasi data
seperti apa yang harus dikumpulkan, dan cara untuk memvalidasi data. Staf di seluruh rumah sakit
mungkin butuh bantuan untuk memvalidasi data dan menganalisis data, menerapkan perbaikan dan untuk
mengevaluasi apakah perbaikan dapat dipertahankan. Staf dari program mutu harus terus menerus terlibat
dalam pelatihan dan komunikasi tentang masalah mutu dan keselamatan pasien di seluruh rumah sakit.
(Lihat juga GLD.9)
Elemen Penilaian QPS.1

1. Individu yang berpengalaman dalam metode dan proses perbaikan dipilih untuk memandu penerapan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
2. Individu yang mengawasi program peningkatan mutu memilih dan mendukung staf yang kompeten
untuk program tersebut dan mendukung staf yang bertanggung jawab terhadap mutu dan keselamatan
pasien di seluruh rumah sakit. (Lihat juga SQE.1)
3. Program mutu memberikan dukungan dan koordinasi bagi pimpinan departemen/layanan untuk
pengukuran-pengukuran semacamnya di seluruh rumah sakit serta untuk prioritas perbaikan (Lihat
juga GLD.11.4)
4. Program mutu menerapkan program pelatihan untuk semua staf yang sesuai dengan peran staf tersebut
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (Lihat juga SQE.14.1, EP 1 dan SQE.16.1,
EP 1)
5. Program mutu bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf.
Seleksi Ukuran dan Pengumpulan Data

Standar QPS.2
Staf untuk program mutu dan keselamatan pasien mendukung proses pemilihan indikator di seluruh rumah
sakit dan menggalang koordinasi dan integrasi dari kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit.
138

Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. GLD.5 menjelaskan bagaimana pimpinan
rumah sakit memutuskan area prioritas untuk pengukuran di seluruh rumah sakit, dan GLD.11 serta
GLD.11.1 menjelaskan proses pemilihan indikator untuk setiap departemen/unit pelayanan. Semua
departemen dan unit pelayanan baik klinis dan manajerial memilih indikator yang terkait dengan
prioritas mereka. Di rumah sakit yang besar dapat diantisipasi adanya kemungkinan indikator yang serupa
dipilih oleh beberapa departemen. Sebagai contoh, departemen/ unit pelayanan farmasi, pengendalian
infeksi dan penyakit menular mungkin masing-masing memilih prioritas yang terkait dengan pengurangan
penggunaan antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien yang dijabarkan dalam
standar-standar QPS ini mempunyai peran yang penting dalam membantu departemen/unit pelayanan
untuk menyetujui pendekatan bersama terhadap pengukuran dan memudahkan pengambilan data untuk
pengukuran yang ditetapkan.
Program mutu dan keselamatan pasien juga bertugas untuk mengintegrasi semua kegiatan pengukuran di
dalam rumah sakit, termasuk pengukuran budaya keselamatan dan sistem pelaporan kejadian yang tidak
diharapkan. Integrasi akan semua sistem pengukuran ini akan memungkinkan solusi dan perbaikan yang
terintegrasi. (Lihat juga GLD.4)

1. Program mutu dan keselamatan pasien mendukung pemilihan indikator di seluruh rumah sakit dalam
tingkat departemen/ unit pelayanan atau secara keseluruhan rumah sakit.
2. Program mutu dan keselamatan pasien menggalang koordinasi dan integrasi dari kegiatan pengukuran
di seluruh rumah sakit.
3. Program mutu dan keselamatan pasien mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian, pengukuran
budaya keselamatan dan lainnya demi tercapainya solusi dan perbaikan yang terintegrasi.
4. Program mutu dan keselamatan pasien mengikuti kemajuan dari pengumpulan yang sudah
direncanakan atas data indikator untuk prioritas terpilih. \
Standar QPS.3
Program mutu dan keselamatan pasien menggunakan informasi ilmiah dan informasi lainnya yang terkini
untuk mendukung perawatan pasien, pendidikan tenaga profesional kesehatan, penelitian klinis, dan
manajemen.

Para tenaga medis, peneliti, pendidik dan manajer sering membutuhkan informasi untuk membantu
mereka dalam pelaksanaan tugas. Informasi tersebut dapat meliputi literatur ilmiah dan manajemen,
pedoman praktik klinis (clinical practice guidelines), temuan penelitian dan metodologi pendidikan.
Internet, bahan cetak di perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, dan bahan-bahan pribadi
merupakan sumber informasi terkini yang berharga. (Lihat juga GLD.7)

1.
2.
3.
4.
5.
Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung perawatan pasien.

Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung pendidikan klinis.
Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung penelitian.
Informasi profesional terkini dan informasi lainnya mendukung manajemen.
Informasi disediakan dalam kurun waktu yang memenuhi harapan pengguna.
139
Analisis dan Validasi Data Pengukuran

Standar QPS.4
Program mutu dan keselamatan pasien mencakup agregasi dan analisis data untuk mendukung perawatan
pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu serta mendukung partisipasi dalam
database eksternal.

Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis kumpulan data ini untuk mendukung perawatan pasien dan
manajemen organisasi. Kumpulan data yang ada menyusun profil rumah sakit dari waktu ke waktu dan
memungkinkan dibuatnya perbandingan kinerja antara rumah sakit dengan rumah sakit lainnya. Dengan
demikian, kumpulan data merupakan bagian penting dari kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit. Secara
khusus, kumpulan data manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, pencegahan & pengendalian infeksi,
serta tinjauan utilisasi dapat membantu rumah sakit dalam memahami kinerjanya saat ini dan mencari
peluang perbaikan. Database eksternal juga penting dalam pengawasan praktek profesional seperti yang
dijabarkan di SQE.11.
Dengan berpartisipasi dalam database kinerja eksternal, rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya
dengan kinerja rumah sakit lain yang serupa baik di skala lokal, nasional maupun internasional.
Perbandingan kinerja merupakan alat efektif untuk mencari peluang perbaikan dan untuk
mendokumentasikan tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan organisasi rumah sakit dan organisasi lain yang
membeli atau mendanai jasa pelayanan kesehatan sering membutuhkan informasi semacam itu. Database
eksternal amat bervariasi dari jenis database asuransi hingga database yang dibuat oleh masyarakat
profesional. Bisa saja undang-undang atau peraturan mewajibkan rumah sakit untuk berkontribusi ke
beberapa database eksternal. Dalam database manapun, keamanan serta kerahasiaan data dan
informasinya dijaga.

1. Program mutu dan keselamatan pasien memiliki proses untuk mengagregasi data.
2. Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian
praktek profesional serta program mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh.
3. Kumpulan data dan informasi disajikan kepada badan di luar rumah sakit bila diwajibkan oleh hukum
dan peraturan.
4. Terdapat proses untuk berkontribusi terhadap dan belajar dari database eksternal untuk tujuan
perbandingan. (Lihat juga PCI.6 dan PCI.6.1)
5. Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga dalam memakai dan berkontribusi terhadap database
eksternal.
Standar QPS.4.1
Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan
dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.
Maksud dan Tujuan QPS.4.1

Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus digabungkan, dianalisis dan diubah
menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkan individu yang memahami manajemen
informasi, mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan mengetahui cara
menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada individu yang
bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada
individu yang bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti
140
hasil-hasil tersebut. Individu ini dapat berlatar belakang klinis, manajerial atau kombinasi keduanya.
Dengan demikian, analisis data menyediakan masukan berkesinambungan yang membantu individu
tersebut mengambil keputusan dan terus-menerus memperbaiki proses klinis dan manajerial.
Pengertian akan teknik statistik akan berguna dalam proses analisa data, khususnya dalam menafsirkan
variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control
charts), histogram, dan diagram Pareto adalah contoh dari metode statistik yang sangat berguna dalam
memahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan.
Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus dikumpulkan dan dianalisis.
Frekuensi dari proses ini bergantung dari kegiatan program tersebut dan area yang diukur serta frekuensi
pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan mutu data dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap
minggu untuk mematuhi peraturan lokal, dan data tentang pasien jatuh mungkin dianalisis setiap bulan
apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka, pengumpulan data pada titik-titik waktu tertentu akan
memungkinkan rumah sakit untuk menilai stabilitas dari proses tertentu ataupun menilai dapat
diprediksinya hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada.
Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal:
1) Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun
ke tahun
2) Dengan rumah sakit sejenis, seperti melalui database referensi
3) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional
ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang-undang atau peraturan
4) Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice
(praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (pedoman
praktik)
Perbandingan-perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan penyebab
perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan. (Lihat juga GLD.5)
Elemen Penilaian QPS.4.1

1. Data digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna untuk mengidentifikasi
ruang untuk perbaikan
2. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat berpartisipasi dalam proses
tersebut
3. Metode dan teknik-teknik statistik digunakan dalam proses analisis, jika sesuai
4. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses atau hasil akhir yang diperiksa
5. Hasil analisis dilaporkan kepada pihak yang berwenang untuk dapat mengambil tindakan.(Lihat juga
GLD.1.2, EP 2)
6. Analisis data mendukung perbandingan internal seiring dengan jalannya waktu, termasuk
perbandingan dengan database dari organisasi yang serupa, dengan praktik terbaik (best practices),
dan sumber profesional ilmiah yang obyektif.
Standar QPS.5
Proses analisis data mencakup setidaknya satu penentuan dampak dari prioritas perbaikan rumah sakit
secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi per tahunnya.

Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak prioritas perbaikan yang didukung
oleh pimpinan (Lihat GLD.5, EP 4). Staf program mutu dan keselamatan pasien menyusun sarana untuk
mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat berupa
141
sumber daya manusia (sebagai contoh, waktu yang dipakai untuk setiap langkah dalam proses tersebut)
atau dapat pula melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini akan memberikan
informasi yang berguna atas perbaikan mana yang berdampak terhadap efisiensi dan biaya.

1. Data mengenai jumlah dan jenis sumber daya dikumpulkan atas setidaknya satu prioritas perbaikan
rumah sakit secara keseluruhan secara tahunan, serta menunjukkan data sebelum dan sesudah adanya
perbaikan.
2. Staf program mutu dan keselamatan pasien bekerja dengan unit yang lain seperti sumber daya
manusia, teknologi informasi, dan keuangan dalam memutuskan data mana yang harus dikumpulkan.
3. Hasil dari analisis ini akan digunakan untuk merampungkan proses tersebut dan akan dilaporkan
melalui mekanisme koordinasi mutu kepada pimpinan.
Standar QPS.6
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.

Program peningkatan mutu hanya bisa valid bila data yang dikumpulkan valid. Bila data yang
dikumpulkan cacat, upaya perbaikan tidak akan efektif. Karena itu, keandalan dan validitas pengukuran
merupakan inti dari semua upaya perbaikan. Untuk menjamin bahwa data yang terkumpul itu baik dan
bermanfaat, perlu dilaksanakan suatu proses internal untuk memvalidasi data. Validasi data penting ketika
a) Terdapat suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, pengukuran klinis yang dimaksudkan untuk
membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)
b) Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara lain
c) Terdapat suatu perubahan pada pengukuran yang ada, seperti jika ada alat pengumpulan data telah
diubah atau proses abstraksi data atau abstractor telah diubah
d) Data yang dihasilkan dari pengukuran sebelumnya berubah tanpa alasan yang jelas;
e) Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke bentuk
elektronik sehingga sumber data berubah menjadi data elektronik dan data cetak; atau
f) Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, perubahan
protokol penelitian, penerapan practice guideline (pedoman praktik) baru, atau pemakaian
teknologi dan metodologi perawatan baru
Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat
dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pengambil keputusan. Validasi data menjadi salah satu
langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, ekstraksi
dan pengumpulan data, analisis data, dan penggunaan data untuk perbaikan.
Apabila suatu rumah sakit mempublikasikan data mengenai luaran klinis, keselamatan pasien, atau area
lainnya, atau dengan cara lain membuat data tersebut tersebar secara umum, misalnya pada situs web
rumah sakit, rumah sakit tersebut mempunyai kewajiban etis untuk menyediakan informasi yang akurat
bagi masyarakat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data tersebut valid.
Keandalan dan validitas pengukuran dan kualitas data dapat dipastikan melalui proses validasi data
internal rumah sakit atau sebagai alternatif, lewat penilaian pihak ketiga yang independen.

1. Validasi data digunakan oleh program mutu sebagai suatu komponen dalam proses perbaikan seperti
yang ditentukan oleh pimpinan.
2. Data akan divalidasi apabila kondisi yang dijabarkan pada a) sampai f) dalam Maksud dan Tujuan
telah terpenuhi.
3. Proses validasi data menggunakan metodologi yang sudah terjamin.
142
4. Pimpinan rumah sakit mengemban tanggung jawab untuk validitas mutu dari hasil data yang
disebarkan secara umum. (Lihat juga GLD.3.1, EP 3)
Standar QPS.7
Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian
sentinel.

Kejadian sentinel adalah peristiwa tak terduga yang melibatkan kematian atau cedera yang serius secara
fisik dan psikologis. Cedera fisik yang serius khususnya melibatkan kehilangan tangan/kaki atau fungsi
badan. Kejadian ini disebut sentinel karena kejadian ini membutuhkan penyelidikan dan tanggapan yang
segera. Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional tentang kejadian sentinel yang mencakup
setidaknya
1. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit dasar seorang
pasien (sebagai contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi dan emboli paru yang didapat di
rumah sakit);
Kematian atas bayi cukup bulan; dan
Bunuh diri;
2. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya;
3. Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien ketika operasi;
4. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah atau transplantasi
organ atau jaringan yang terkontaminasi;
5. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah; dan
6. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau
kehilangan fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota
staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika
berada dalam lingkungan rumah sakit. (Lihat juga SQE.8.2)
Definisi rumah sakit untuk kejadian sentinel meliputi a) hingga f) di atas dan dapat meliputi kejadiankejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam undang-undang atau peraturan atau dianggap sesuai oleh
rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi syarat
dikaji melalui analisis akar masalah yang dapat dipercaya, oleh karena itu, analisis akar masalah harus
dilakukan sesegera mungkin setelah kejadian sentinel itu terjadi. Analisis dan rencana tindakan harus
diselesaikan dalam 45 hari setelah kejadian atau setelah disadarinya kejadian tersebut. Tujuan melakukan
analisis akar masalah adalah agar rumah sakit dapat memahami dengan lebih baik alasan terjadinya
kejadian sentinel tersebut. Apabila analisis akar masalah tersebut menunjukkan bahwa perbaikan sistem
atau tindakan-tindakan lainnya dapat mencegah atau mengurangi risiko terjadinya kejadian sentinel
semacam itu, rumah sakit mengubah proses dan mengambil tindakan apapun yang sesuai untuk
mengurangi risiko dan mencegah kejadian sentinel tersebut.
Adalah suatu hal yang penting untuk mengetahui bahwa kejadian sentinel dan kesalahan medis bukanlah
hal yang sama. Tidak semua kesalahan mengakibatkan kejadian sentinel, dan kejadian sentinel bukan
hanya disebabkan dari kesalahan. Mengidentifikasi sebuah peristiwa sebagai suatu kejadian sentinel bukan
merupakan suatu indikator untuk pertanggungjawaban secara hukum. (Lihat juga GLD.4.1, EP 2)

1. Pimpinan rumah sakit menentukan definisi kejadian sentinel yang setidaknya meliputi a) hingga f)
yang tercantum dalam Maksud dan Tujuan
143
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah pada semua kejadian sentinel pada suatu periode yang
ditentukan oleh para pimpinan rumah sakit yang tidak melebihi 45 hari sejak tanggal kejadian tersebut
terjadi atau disadari
3. Pimpinan rumah sakit menindaklanjuti hasil analisis akar masalah
Standar QPS.8
Data selalu dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu.

Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang
diharapkan, rumah sakit memulai analisis mendalam untuk menentukan perbaikan paling baik difokuskan
di area mana (lihat juga MMU.7.1). Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren
yang tak diinginkan bervariasi secara signifikan dari
Apa yang diharapkan
Apa yang ada di rumah sakit; dan
Standar-standar yang diakui
Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya, infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau wabah
penyakit menular

1. Analisis data mendalam dilakukan ketika tingkat, pola atau tren yang tak diinginkan terjadi
2. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit, harus dianalisis (Lihat
juga COP.3.3)
3. Semua kejadian akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit, harus dianalisis (Lihat juga MMU.7)
4. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit, harus dianalisis (Lihat juga MMU.7.1)
5. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi harus dianalisis (Lihat
juga ACS.7.2)
6. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
harus dianalisis (Lihat juga ASC.3.2 dan ASC.5)
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit harus dianalisis.
Standar QPS.9
Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan menganalisis kejadian
nyaris cedera.
144

Dalam upaya mempelajari secara proaktif bagian mana sistem mungkin rentan terhadap terjadinya
peristiwa yang tak diinginkan, rumah sakit mengumpulkan data dan informasi tentang kejadian-kejadian
yang diidentifikasi sebagai near miss (KNC, kejadian nyaris cedera) dan mengevaluasi kejadian-kejadian
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian tersebut. Pertama, rumah sakit menetapkan definisi near
miss dan jenis kejadian yang harus dilaporkan. Kedua, dibuat suatu mekanisme pelaporan, dan akhirnya,
dibuat suatu proses untuk mengumpulkan dan menganalisis data untuk mempelajari di mana perubahan
proses yang proaktif akan mengurangi atau menghilangkan kejadian nyaris cedera atau kejadian lain yang
berhubungan dengan kejadian nyaris cedera tersebut (lihat juga MMU.7.1)

1.
2.
3.
4.
Rumah sakit menetapkan definisi kejadian near miss (Kejadian Nyaris Cedera, KNC)
Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan
Rumah sakit menetapkan proses untuk melaporkan kegagalan
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi terjadinya KNC.
Mencapai dan Mempertahankan Perbaikan

Standar QPS.10
Peningkatan mutu dan keselamatan dicapai dan dipertahankan.

Rumah sakit menggunakan informasi dari analisis data untuk mengidentifikasi kemungkinankemungkinan perbaikan atau untuk mengurangi (ataupun mencegah) kejadian-kejadian yang merugikan.
Data pengukuran rutin, di samping data dari penilaian intensif, berperan dalam tercapainya pemahaman
mengenai di area mana perbaikan perlu direncanakan dan prioritas apa yang harus diberikan untuk
perbaikan tersebut. Secara khusus, perbaikan-perbaikan direncanakan untuk area pengumpulan data yang
diprioritaskan oleh pimpinan.
Setelah perencanaan perbaikan, data dikumpulkan selama suatu masa uji untuk menunjukkan bahwa
perubahan yang direncanakan merupakan perbaikan. Untuk menjamin bahwa perbaikan dapat
dipertahankan, data pengukuran dikumpulkan untuk analisis yang terusmenerus. Perubahan yang efektif
dimasukkan ke dalam prosedur operasional standar, dan pendidikan staf yang diperlukan harus
dilaksanakan. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan-perbaikan yang berhasil dicapai dan
dipertahankan, sebagai bagian dari program manajemen dan peningkatan mutu.

1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien direncanakan, diuji dan diterapkan
2. Tersedia data untuk menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan (Lihat juga
GLD.11, EP 3)
3. Dibuat perubahan-perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, melaksanakan dan
mempertahankan perbaikan
4. Perbaikan yang baik didokumentasikan.
Standar QPS.11
Semua program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi
Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf.
145

Rumah sakit perlu memakai suatu pendekatan proaktif untuk manajemen risiko. Salah satu caranya adalah
dengan program manajemen risiko formal yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
a) Identifikasi risiko
b) Prioritas risiko
c) Pelaporan risiko
d) Manajemen risiko
e) Investigasi Kejadian Tak Diharapkan (KTD); dan
f) Manajemen klaim yang terkait
Elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya proses untuk mengevaluasi nearmiss (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya dimana gagalnya proses tersebut dapat menyebabkan
terjadinya kejadian sentinel. Satu sarana yang dapat menyediakan analisis proaktif semacam itu terhadap
proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan).
Rumah sakit dapat pula mengidentifikasi dan menggunakan alat-alat serupa untuk mengidentifikasi dan
mengurangi risiko, seperti hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan terhadap bahaya).
Untuk menggunakan sarana ini atau sarana-sarana lainnya yang serupa secara efektif, pimpinan rumah
sakit harus memakai dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi
dari segi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian menerapkan sarana tersebut pada proses prioritas
risiko. Setelah analisis hasil, pimpinan rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang prosesproses yang ada atau mengambil tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-proses yang ada.
Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan
pelaksanaannya.

1. Kerangka kerja manajemen risiko rumah sakit memuat a) hingga h) dalam Maksud dan Tujuan
2. Rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penerapan sarana pengurangan risiko proaktif
setidaknya setiap tahun pada salah satu proses prioritas risiko
3. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses berisiko tinggi berdasarkan
analisis.
146
Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi (PCI)
Perubahan dalam bab PCI
Standar
Perubahan
Penjelasan
PCI.2
Perubahan
persyaratan
Revisi elemen penilaian (EP) untuk mengkonsolidasi dan

memperjelas persyaratan; penambahan EP 4 yang baru untuk
menekankan integrasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
ke dalam program keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.
PCI.3
Perubahan
persyaratan
PCI.4
Perubahan
persyaratan
PCI.5
Perubahan
persyaratan
PCI.6 dan
PCI.6.1
Perubahan
persyaratan
PCI.7.1
Perubahan
persyaratan
Perubahan
persyaratan
PCI.7.1.1
Penambahan contoh sumber informasi pada maksud & tujuan;

konsolidasi EP dari edisi keempat dan penambahan dua EP baru
untuk membahas pelaporan ke dan pengambilan tindakan terhadap
laporan dari badan kesehatan komunitas.
Penambahan teks pada maksud & tujuan dan sebuah EP untuk
memperjelas bahwa penentuan staf pada program pencegahan dan
pengendalian infeksi ditentukan berdasarkan pada ukuran rumah
sakit, tingkat risiko, dan kompleksitas serta ruang lingkup program.
Penambahan teks pada maksud & tujuan dan EP agar lebih jelas dan
untuk menekankan bahwa strategi program harus bersifat lintas
tingkatan dalam rumah sakit; penghilangan EP untuk merampingkan
persyaratan.
Penambahan isi pada maksud & tujuan untuk menekankan perlunya
rumah sakit menelusuri risiko dan tren infeksi dalam upaya
menurunkan risiko di dalam rumah sakit; revisi dan penambahan EP
untuk memperjelas persyaratan
Revisi EP untuk konsolidasi dan memperjelas persyaratan;
penghilangan satu EP
Penambahan teks dan revisi pada standar, maksud & tujuan, serta EP
untuk memperjelas persyaratan
Penambahan teks pada standar dan maksud & tujuan, serta revisi EP
untuk memperjelas persyaratan mengenai penanganan dan
pembuangan benda tajam dan jarum secara aman
PCI.7.3
Perubahan
persyaratan
PCI.7.4
Perubahan
persyaratan
Revisi standar, maksud & tujuan, dan elemen penilaian untuk

menambah penekanan pada penurunan risiko infeksi terkait
pelaksanaan pelayanan makanan; pemaduan persyaratan COP.4.1
(edisi keempat)
PCI.7.5
Perubahan
persyaratan
Pembahasaan ulang standar, maksud & tujuan, dan EP untuk

menekankan pentingnya pengendalian mekanis dan teknis dalam
meminimalkan risiko infeksi
PCI.8 dan
PCI.8.1
Perubahan
persyaratan;
standar baru
Penambahan standar baru dan pembahasaan ulang maksud & tujuan

dan EP untuk menggambarkan lebih baik tentang persyaratan rumah
sakit untuk menyediakan alat/batasan pelindung dan prosedur isolasi
guna mencegah penularan penyakit infeksi
147
Standar
Perubahan
Penjelasan
PCI.9
Perubahan
persyaratan
Pembahasaan ulang maksud & tujuan serta EP untuk memperjelas;

penghilangan EP 5 (edisi keempat)
Perubahan
persyaratan
Perampingan dan penggabungan PCI.10-PCI.10.6 (edisi keempat)

menjadi satu standar untuk memperjelas dan untuk menghubungkan
persyaratan-persyaratan dengan GLD.11, yang mensyaratkan kepala
departemen/ pelayanan agar berpartisipasi dalam pemilihan indikator
untuk prioritas yang bersifat spesifik untuk masing-masing
departemen/pelayanan dalam hal program pencegahan dan
pengendalian infeksi
PCI.10
Perubahan
Revisi EP untuk memperjelas persyaratan
persyaratan
PCI.11
dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi keempat): Tidak Ada
setelah teks isi
standar tersebut.

Penilaian
Standar PCI.1
Semua tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi diawasi oleh satu atau lebih individu. Individu
tersebut memiliki kompetensi di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi yang didapat dari
pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi.
Maksud dan Tujuan PCI.1

Tujuan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit adalah mengidentifikasi dan
menurunkan risiko terjangkit dan tertularnya infeksi di antara pasien, staf, tenaga profesi kesehatan,
pekerja pihak ketiga, sukarelawan, pelajar, dan pengunjung.
Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya,
bergantung pada pelayanan dan kegiatan klinis rumah sakit, populasi pasien yang dilayani, lokasi
geografis, volume pasien, dan jumlah pekerja. Oleh karena itu, pengawasan program pencegahan dan
pengendalian infeksi berkaitan dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, serta tingkat risiko, dan
demikian pula dengan ruang lingkup program. Satu atau lebih individu, baik purna waktu ataupun paruh
waktu, melakukan pengawasan tersebut sebagai bagian dari uraian tugas atau tanggung jawab yang
diserahkan kepadanya. (Lihat juga SQE.1.1) Kualifikasi mereka bergantung pada kegiatan yang akan
dilaksanakan dan dapat dipenuhi melalui:
Pendidikan;
Pelatihan;
Pengalaman; dan
Sertifikasi atau surat izin (Lihat juga GLD.9)
148
Elemen Penilaian PCI.1

1. Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi.
2. Individu tersebut memiliki kualifikasi yang sesuai untuk ukuran, tingkat risiko, ruang lingkup dan
kompleksitas program rumah sakit.
3. Individu tersebut bertanggung jawab mengawasi program seperti yang ditugaskan atau dijabarkan
dalam uraian tugas.
Standar PCI.2
Semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki mekanisme koordinasi yang melibatkan
para dokter, perawat, dan lain-lain, berdasarkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau setiap bagian organisasi pelayanan kesehatan
dan melibatkan individu di berbagai departemen dan pelayanan (misalnya, bagian klinis, pemeliharaan
fasilitas, jasa makanan (catering), housekeeping, laboratorium, farmasi dan pelayanan sterilisasi). Terdapat
mekanisme untuk mengkoordinasikan program secara keseluruhan. Mekanisme tersebut dapat berupa
kelompok kerja kecil, komite koordinasi, satuan tugas atau mekanisme lainnya. Tanggung jawab yang
dimiliki meliputi, sebagai contoh, menetapkan kriteria untuk mendefinisikan infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan, menyelenggarakan metode pengumpulan data (pemantauan), merancang strategi
untuk menangani risiko-risiko akibat pencegahan dan pengendalian infeksi, dan bagaimana proses
pelaporannya. Koordinasi juga mencakup berkomunikasi dengan semua bagian rumah sakit untuk
memastikan bahwa program tersebut berkelanjutan dan bersifat proaktif.
Terlepas dari mekanisme apapun yang dipilih oleh rumah sakit untuk mengkoordinasikan program
pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter dan perawat harus terwakili dan tergabung dalam kegiatan
dengan para profesional di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi. Pihak lain dapat pula dilibatkan
sesuai dengan ukuran dan kompleksitas layanan rumah sakit (misalnya, ahli epidemiologi, ahli
pengumpulan data, ahli statistik, manajer sterilisasi pusat, ahli mikrobiologi, apoteker, pelayanan
housekeeping, pelayanan lingkungan atau fasilitas, pengawas ruangan operasi).

1. Terdapat mekanisme yang ditetapkan untuk mengkoordinasi program pencegahan dan pengendalian
infeksi.
2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan para dokter dan perawat, serta
pihak lainnya berdasarkan pada ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
3. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga profesional di bidang
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Standar PCI.3
Program pencegahan dan pengendalian infeksi didasarkan pada pengetahuan ilmiah terkini, pedoman
praktik yang diterima, peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta standar-standar untuk
sanitasi dan kebersihan.

Informasi merupakan hal yang penting dalam suatu program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Informasi ilmiah terkini dibutuhkan untuk memahami dan melaksanakan kegiatan pengawasan dan
pengendalian yang efektif dan dapat berasal dari banyak sumber nasional maupun internasional; sebagai
contoh, United States Centers for Disease Control and Prevention (US CDC), World Health
Organization (WHO), badan perlindungan kesehatan umum regional, dan organisasi serupa lainnya dapat
149
menjadi sumber yang bermakna sebagai panduan dan praktik berbasis bukti.1-7 Selain itu, publikasi dan
organisasi profesi memberikan standar-standar yang berkaitan dengan kebersihan dan sanitasi lingkungan
di rumah sakit. Panduan praktik menyediakan informasi tentang praktik-praktik pencegahan dan infeksi
yang terkait dengan pelayanan klinis dan penunjang. Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
mendefinisikan elemen-elemen pada program dasar, respons terhadap wabah penyakit menular, dan segala
persyaratan pelaporan.

1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi didasarkan pada pengetahuan ilmiah terkini, panduan
praktik yang diterima, serta peraturan dan perundang-undangan setempat.
2. Program pencegahan dan penanganan infeksi didasarkan pada standar yang dimiliki oleh badan
sanitasi dan kebersihan setempat ataupun nasional.
3. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada badan kesehatan komunitas
sebagaimana disyaratkan.
4. Rumah sakit melakukan tindakan yang tepat terhadap laporan-laporan dari badan kesehatan komunitas
yang terkait.
Standar PCI.4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang memadai untuk mendukung program pencegahan
dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan staf untuk mencapai tujuan program dan
kebutuhan rumah sakit. Jumlah staf ditentukan berdasarkan ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan,
dan tingkat risiko, demikian pula dengan ruang lingkup program. Penentuan staf disetujui oleh
kepemimpinan rumah sakit. Selain itu, program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan
sumber daya untuk memberikan edukasi kepada seluruh staf dan untuk membeli pasokan, seperti cairan
pencuci tangan berbasis alkohol untuk kebersihan tangan. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
program tersebut memiliki sumber daya yang mencukupi untuk dapat menjalankan program secara efektif.
Sistem manajemen informasi merupakan sumber daya yang penting untuk mendukung penelusuran risiko,
angka, dan tren pada infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Analisis dan interpretasi data serta
presentasi temuannya didukung oleh peran manajemen informasi. Selain itu, informasi dan data program
pencegahan dan pengendalian infeksi diolah bersama dengan informasi dan data program peningkatan dan
manajemen mutu rumah sakit.

1. Penentuan staf program pencegahan dan pengendalian infeksi ditentukan berdasarkan ukuran rumah
sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, demikian juga dengan ruang lingkup program.
2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan dan menyetujui penentuan staf dan sumber daya yang
dibutuhkan untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi.
3. Sistem manajemen informasi mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Standar PCI.5
Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien dan petugas pelayanan kesehatan.
150

Agar program pencegahan dan pengendalian infeksi dapat efektif, program tersebut harus bersifat
menyeluruh, mencakup perawatan pasien dan kesehatan pegawai rumah sakit. Program ini
mengidentifikasi dan menangani masalah-masalah infeksi yang penting secara epidemiologis bagi rumah
sakit. Selain itu, program memerlukan sejumlah strategi lintas tingkatan rumah sakit berdasarkan ukuran,
lokasi geografis, pelayanan, dan pasien rumah sakit. Program tersebut mencakup kebersihan tangan,
sistem untuk identifikasi infeksi dan untuk menginvestigasi wabah penyakit menular, serta pengawasan
untuk peningkatan penggunaan antimikroba yang aman. Program ini dipandu dengan suatu pengkajian
risiko dan penetapan tujuan-tujuan penurunan risiko secara berkala. (Lihat juga AOP.5.3)

1. Terdapat program menyeluruh mencakup seluruh tingkatan di rumah sakit untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien.
2. Terdapat program menyeluruh mencakup seluruh tingkatan di rumah sakit untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. (Lihat juga SQE.8.2)
3. Program tersebut menggabungkan beragam strategi yang mencakup kegiatan surveilans sistematik dan
proaktif guna menentukan angka lazim (endemik) infeksi.
4. Program tersebut mencakup sistem-sistem untuk menginvestigasi wabah penyakit menular.
5. Sasaran terukur dan tujuan penurunan risiko disusun dan ditinjau.
Standar PCI.5.1
Seluruh area pasien, staf, dan pengunjung di rumah sakit tercakup dalam program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PCI 5.1

Infeksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien, keluarga, staf, sukarelawan, pengunjung, dan individu
lain seperti perwakilan penjual (representatif). Oleh karena itu, seluruh area rumah sakit tempat individu
tersebut berada harus tercakup dalam program surveilans, pencegahan, dan pengendalian infeksi.
Elemen Penilaian PCI.5.1

1. Seluruh area perawatan pasien tercakup dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.
2. Seluruh area staf di rumah sakit tercakup dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat
juga SQE.8.2)
3. Seluruh area pengunjung di rumah sakit tercakup dalam program pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Standar PCI.6
Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan fokus program pencegahan dan
penurunan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
Standar PCI.6.1
Rumah sakit melacak risiko infeksi, angka infeksi, dan tren dalam infeksi terkait pelayanan kesehatan
untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
Maksud dan Tujuan PCI.6 dan PCI.6.1

Tiap rumah sakit harus mengidentifikasi infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis, lokasi infeksi,
dan peralatan, prosedur serta praktik-praktik terkait, yang akan menjadi fokus upaya pencegahan dan
151
penurunan risiko serta insidens infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Pendekatan berbasis
risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi praktik-praktik dan infeksi-infeksi seperti apa yang harus
menjadi fokus program mereka. Pendekatan berbasis risiko menggunakan surveilans sebagai komponen
penting untuk mengumpulkan dan menganalisis data yang memandu pengkajian risiko.
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeksi dan lokasinya yang relevan sebagai
berikut:
a) Saluran pernapasan seperti prosedur dan teknologi medis yang berkaitan dengan intubasi,
tunjangan ventilasi mekanis, trakeostomi, dan sebagainya.
b) Saluran kemih seperti teknologi medis dan prosedur-prosedur invasif yang berkaitan dengan
kateter urin yang terpasang (indwelling catheters), sistem drainase urin, perawatannya, dan
sebagainya.
c) Peralatan intravaskuler invasif seperti pemasangan dan perawatan kateter vena sentral, infus
vena perifer, dan sebagainya
d) Lokasi bedah seperti perawatannya, jenis balutan, dan prosedur aseptik terkait
e) Penyakit dan organisme yang bermakna secara epidemiologis organisme yang resisten terhadap
banyak jenis obat, infeksi yang sangat virulen
f) Infeksi yang timbul atau timbul kembali dalam komunitas
Selain itu, penerapan pengetahuan ilmiah terkait pengendalian infeksi melalui strategi-strategi berupa
penggunaan panduan praktik klinis, program pengendalian antibiotik (antibiotic stewardship), program
penurunan infeksi yang didapat dari komunitas ataupun rumah sakit, dan inisiatif untuk menurunkan
penggunaan alat invasif yang tidak perlu dapat menurunkan angka kejadian infeksi secara bermakna.
(Lihat juga GLD.11.2)
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi pada pasien, staf,
dan lainnya. Untuk mencapai tujuan tersebut, rumah sakit harus secara proaktif mengidentifikasi dan
menelusuri risiko, angka kejadian, dan tren dalam infeksi terkait pelayanan kesehatan. Rumah sakit
menggunakan informasi hasil penilaian untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi serta untuk menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan serendah mungkin. Rumah sakit
dapat memanfaatkan sebaik mungkin data dan informasi penilaian dengan memahami angka kejadian dan
tren di rumah sakit lain yang setara dan dengan memasukkan data ke dalam basis data terkait infeksi.(Lihat
juga QPS.4, EP 4, dan GLD.5)

1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui kumpulan data yang terkait poin a) sampai f)
2. Data yang terkumpul dalam a) melalui f) dianalisis untuk mengidentifikasi prioritas untuk
menurunkan angka infeksi.
3. Strategi pengendalian infeksi diterapkan untuk menurunkan angka infeksi sesuai prioritas yang
ditetapkan.

1. Risiko, angka kejadian, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan dapat ditelusuri.
2. Proses dirancang ulang berdasarkan pada risiko, angka kejadian, serta tren data dan informasi.
3. Rumah sakit mengkaji risiko pengendalian infeksi minimal sekali dalam setahun dan mengambil
tindakan untuk memfokuskan atau memfokuskan ulang program pencegahan dan pengendalian
infeksi.
152
Standar PCI.7
Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses yang terkait dengan risiko infeksi dan menerapkan
strategi untuk menurunkan risiko infeksi.

Rumah sakit mengkaji dan merawat pasien menggunakan berbagai proses yang sederhana dan kompleks,
masing-masing dihubungkan dengan tingkat risiko infeksi terhadap pasien dan staf. Penting bagi rumah
sakit untuk menilai dan meninjau proses-proses tersebut dan untuk menerapkan kebijakan, prosedur,
edukasi, dan kegiatan-kegiatan berbasis bukti yang dibutuhkan untuk menurunkan risiko infeksi. (Lihat
juga ACC.6)

1. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses-proses terkait risiko infeksi.
2. Rumah sakit telah menerapkan strategi, edukasi, dan kegiatan berbasis bukti untuk menurunkan risiko
infeksi dalam proses-proses tersebut.
3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko-risiko yang membutuhkan kebijakan dan/atau prosedur, edukasi
staf, perubahan praktik, dan kegiatan-kegiatan lainnya untuk menunjang penurunan risiko.
Standar PCI.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan memastikan pembersihan dan sterilisasi teknologi medis
yang memadai serta pengelolaan binatu dan linen yang tepat.
Maksud dan Tujuan PCI.7.1.

Risiko infeksi diminimalkan melalui proses pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi yang tepat, seperti
pembersihan dan desinfeksi endoskop serta sterilisasi alat bedah dan teknologi medis invasif ataupun noninvasif lainnya yang digunakan untuk perawatan pasien. Pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dapat
dilaksanakan di suatu area sterilisasi terpusat atau, dengan pengawasan yang tepat, di area-area lain di
rumah sakit, seperti di klinik endoskopi. Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi menggunakan
standar yang sama di manapun proses tersebut dilakukan di dalam rumah sakit (Lihat juga ACC.6). Selain
itu, pengelolaan binatu dan linen yang tepat dapat menyebabkan berkurangnya kontaminasi linen bersih
dan risiko infeksi terhadap staf dari binatu dan linen kotor.

1. Metode untuk pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi teknologi medis menggunakan prinsip-prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi.
2. Metode untuk pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi teknologi medis dikoordinasikan dan diterapkan
secara seragam di seluruh bagian rumah sakit.
3. Prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi diterapkan pada pengelolaan binatu dan linen,
termasuk transportasi, pembersihan, dan penyimpanan.
Standar PCI.7.1.1.
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola pasokan (supplies) yang sudah
kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh peraturan dan perundangundangan.
153
Maksud dan Tujuan PCI.7.1.1.

Pada sebagian besar bahan medis (cairan IV, kateter, benang jahit, dan sejenisnya) tercetak tanggal
kadaluwarsa. Ketika tanggal kadaluwarsa telah terlewati, produsen tidak menjamin sterilitas, keamanan,
atau stabilitas bahan tersebut. Pada beberapa bahan terdapat pernyataan bahwa isi akan tetap steril selama
kemasan masih utuh. Proses untuk memastikan penanganan pasokan yang sudah kadaluwarsa secara tepat
diatur dalam kebijakan.
Selain itu, peralatan sekali-pakai tertentu dapat dipakai ulang dengan kondisi tertentu. Dua risiko terkait
penggunaan ulang peralatan sekali-pakai adalah meningkatnya risiko infeksi, dan adanya risiko kinerja
peralatan menjadi tidak memadai atau tidak dapat diterima setelah diproses ulang. Apabila peralatan
sekali-pakai digunakan ulang, penggunaan ulang tersebut harus dipandu dengan kebijakan rumah sakit.
Kebijakan tersebut konsisten dengan peraturan dan perundang-undangan serta standar profesional, dan
meliputi identifikasi:
a) Peralatan dan bahan yang dapat dipakai ulang;
b) Jumlah pemakaian ulang maksimum untuk tiap peralatan dan bahan yang dipakai ulang;
c) Jenis kerusakan akibat pemakaian dan keretakan, antara lain, yang menunjukkan bahwa peralatan
tersebut tidak dapat digunakan lagi
d) Proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas;
e) Identifikasi pasien yang menggunakan perangkat medis yang dapat digunakan ulang; dan
f) Evaluasi proaktif mengenai keamanan penggunaan ulang barang-barang sekali pakai. Rumah sakit
mengumpulkan data pencegahan dan pengendalian infeksi terkait alat dan bahan yang digunakan
ulang untuk mengidentifikasi risiko dan mengambil tindakan untuk menurunkan risiko dan
memperbaiki proses.
Elemen Penilaian PCI.7.1.1

1. Rumah sakit menerapkan sebuah proses yang konsisten dengan peraturan dan perundang-undangan
nasional serta standar profesional yang mengidentifikasi proses pengelolaan pasokan kadaluwarsa.
(Lihat juga ACC.6)
2. Saat alat dan bahan sekali-pakai digunakan ulang, rumah sakit menerapkan proses yang mencakup
hal-hal yang tercantum dalam maksud dan tujuan a) sampai f).
3. Identifikasi risiko dilakukan menggunakan data, dan sejumlah tindakan diterapkan untuk menurunkan
risiko serta memperbaiki proses.
Standar PCI.7.2.
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi melalui pembuangan limbah secara tepat.
Maksud dan Tujuan PCI.7.2

Rumah sakit menghasilkan limbah cukup banyak setiap harinya. Seringkali, limbah bersifat atau dapat
bersifat infeksius. Oleh karena itu, pembuangan limbah secara tepat dapat berkontribusi terhadap
penurunan risiko infeksi di rumah sakit.6 (Lihat juga ACC.6 dan FMS.5.1). Hal ini berlaku untuk
pembuangan cairan tubuh dan materi yang terkontaminasi cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen
darah, serta pembuangan limbah dari daerah kamar mayat dan postmortem, jika ada. (Lihat juga
AOP.5.3.1)

1. Pembuangan limbah dan cairan tubuh infeksius dikelola untuk meminimalkan risiko penularan
infeksi.
2. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah dikelola untuk meminimalkan risiko
penularan infeksi.
154
3. Kegiatan kerja di daerah kamar mayat dan postmortem dikelola untuk meminimalkan risiko penularan
infeksi.
Standar PCI.7.3
Rumah sakit menerapkan praktik penanganan dan pembuangan benda tajam dan jarum secara aman.

Salah satu bahaya dari cedera tertusuk jarum adalah kemungkinan tertularnya penyakit yang bersifat
ditularkan melalui darah (blood-borne diseases). Penanganan dan pembuangan benda tajam serta jarum
yang tidak tepat merupakan tantangan besar untuk keselamatan staf. Praktik kerja memengaruhi risiko
cedera dan potensi paparan penyakit. Identifikasi dan penerapan praktik berbasis bukti untuk menurunkan
risiko cedera akibat benda tajam dapat meminimalkan paparan terhadap cedera tersebut. Rumah sakit perlu
memberikan edukasi kepada staf terkait penanganan dan pengelolaan benda tajam dan jarum secara aman.
Pembuangan jarum dan benda tajam secara tepat juga menurunkan risiko cedera dan paparan.
Pembuangan yang tepat mencakup penggunaan wadah yang dapat ditutup, anti-tertusuk, dan anti-bocor
pada bagian sisi-sisi dan dasarnya. Wadah harus mudah terjangkau oleh staf dan tidak boleh terisi terlalu
penuh.
Pembuangan jarum, pisau bedah, dan benda tajam lainnya setelah digunakan, bila tidak dilakukan dengan
tepat, dapat menimbulkan risiko kesehatan pada masyarakat umum dan pada mereka yang bekerja di
pengelolaan limbah. Pembuangan wadah benda tajam ke laut misalnya, dapat menimbulkan risiko bagi
masyarakat apabila wadah rusak dan terbuka. Rumah sakit harus membuang benda tajam dan jarum secara
aman atau memiliki kontrak dengan organisasi yang dapat memastikan pembuangan wadah limbah medis
secara tepat dan sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
Rumah sakit menerapkan kebijakan yang secara memadai mencakup semua tahapan proses, termasuk
identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses
pembuangan. (Lihat juga ACC.6)

1. Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan praktik-praktik untuk menurunkan risiko cedera dan
infeksi akibat penanganan serta pengelolaan benda tajam dan jarum.
2. Benda tajam dan jarum dikumpulkan dalam wadah khusus yang dapat ditutup, anti-tertusuk, antibocor, dan tidak digunakan ulang.
3. Rumah sakit membuang benda-benda tajam dan jarum dengan aman atau melakukan kontrak dengan
sumber-sumber yang memastikan benda-benda tajam dan wadahnya dibuang ke tempat-tempat
pembuangan khusus limbah berbahaya atau sebagaimana ditetapkan oleh peraturan dan perundangundangan nasional.
Standar PCI.7.4
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi terkait pelaksanaan pelayanan gizi/makanan.

Makanan yang tidak disimpan dan disiapkan secara tepat dapat menyebabkan penyakit, seperti keracunan
makanan atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan dengan makanan dapat berbahaya dan bahkan
mengancam jiwa pasien rawat inap dengan kondisi tubuh yang sudah melemah karena penyakit atau
cedera. Rumah sakit harus menyediakan pasokan makanan dan nutrisi yang aman dan akurat dengan
155
memastikan makanan disimpan dan disiapkan pada suhu yang sesuai untuk mencegah risiko pertumbuhan
bakteri.
Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke makanan yang sudah dimasak, adalah salah satu
sumber infeksi makanan. Kontaminasi silang dapat disebabkan oleh tangan yang terkontaminasi,
permukaan meja, papan alas untuk memotong makanan, ataupun kain yang digunakan untuk mengelap
permukaan meja atau mengeringkan piring. Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan
makanan; alat makan, perlengkapan masak, panci, dan wajan yang digunakan untuk menyiapkan makanan;
dan juga nampan, piring, serta alat makan yang digunakan untuk menyajikan makanan juga dapat
menimbulkan risiko infeksi apabila tidak dibersihkan dan disanitasi secara tepat.

1. Rumah sakit menyimpan makanan dan produk nutrisi dengan aturan sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembaban, ventilasi, dan keamanan yang dapat menurunkan risiko infeksi.
2. Rumah sakit menyiapkan makanan dan produk nutrisi dengan sanitasi dan suhu yang tepat.
3. Parameter-parameter sanitasi dapur diterapkan untuk mencegah risiko kontaminasi silang.
Standar PCI.7.5.
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan
teknis, serta pada saat dilakukannya pembongkaran, pembangunan, dan renovasi.
Maksud dan Tujuan PCI.7.5.

Pengendalian teknis, seperti sistem ventilasi positif, atap pelindung biologis (biological hoods) di
laboratorium, serta termostat pada unit pendingin dan pada pemanas air yang digunakan untuk
mensterilkan piring-piring dan peralatan dapur, merupakan contoh peran penting standar dan
pengendalian lingkungan terhadap sanitasi yang baik serta penurunan risiko infeksi dalam rumah sakit.
Pembongkaran, pembangunan, atau renovasi di manapun di dalam rumah sakit, dapat menjadi risiko besar
pengendalian infeksi. Paparan terhadap debu dan debris bangunan, bising, getaran, dan bahaya lain dapat
berpotensi membahayakan fungsi paru serta keselamatan staf dan pengunjung. Rumah sakit menggunakan
kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pembangunan baru dalam hal persyaratan mutu udara,
pencegahan dan pengendalian infeksi, persyaratan utilitas, bising, getaran, prosedur kedaruratan. (Lihat
juga FMS.4, EP 3)
Elemen Penilaian PCI.7.5.

1. Pengendalian teknis diterapkan untuk meminimalkan risiko infeksi di rumah sakit.
2. Rumah sakit menyusun program yang menggunakan kriteria risiko untuk mengkaji dampak dari
renovasi atau pembangunan baru, serta menerapkan program saat pembongkaran, pembangunan, atau
renovasi dilakukan.
3. Risiko dan dampak dari pembongkaran, pembangunan, atau renovasi terhadap mutu udara dan
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dikaji dan dikelola.
Standar PCI.8
Rumah sakit menyediakan alat pelindung untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi
yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien imunosupresi
dari infeksi yang rentan mereka alami.
156
Standar PCI.8.1.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak
pasien-pasien dengan infeksi yang dapat ditularkan melalui udara (airborne infections) dan bila ruang
bertekanan negatif tidak tersedia.
Maksud dan Tujuan PCI.8 dan PCI.8.1

Rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang menetapkan prosedur isolasi dan pelindung untuk
rumah sakit. Keduanya disusun berdasarkan cara penularan penyakit dan membahas setiap individu pasien
yang mungkin menularkan penyakit atau mengalami imunosupresi. Prosedur isolasi juga mencakup
perlindungan staf dan pengunjung serta lingkungan pasien. (Lihat juga COP.3)
Kewaspadaan terhadap penyakit yang ditularkan melalui udara perlu dilakukan untuk mencegah transmisi
agen infeksius yang dapat bertahan di udara untuk jangka waktu yang lama. Penempatan yang paling baik
untuk pasien dengan infeksi yang dapat menular melalui udara adalah di dalam ruang bertekanan negatif.
Bila struktur bangunan tidak memungkinkan untuk segera dibangun ruang bertekanan negatif, rumah sakit
dapat mengupayakan resirkulasi udara menggunakan sistem filtrasi High-Efficiency Particulate Air
(HEPA) dengan laju minimal 12 kali pergantian udara per jam.2
Rumah sakit sebaiknya memiliki program yang mengatur cara penanganan pasien dengan infeksi yang
dapat menular melalui udara untuk waktu singkat di saat ruang bertekanan negatif atau sistem filtrasi
HEPA tidak tersedia, demikian pula saat adanya peningkatan jumlah pasien dengan infeksi menular.
Pembersihan ruangan secara tepat selama pasien dirawat di rumah sakit dan pembersihan akhir ruangan
setelah pasien dipulangkan, dilakukan sesuai panduan pengendalian infeksi.

1. Pasien yang diketahui atau diduga mengalami penyakit menular diisolasi sesuai panduan yang
direkomendasikan. (Lihat juga ACC.6)
2. Pasien dengan penyakit menular harus dipisahkan dari pasien dan staf yang memiliki risiko lebih
besar akibat imunosupresi atau alasan lain.
3. Ruang bertekanan negatif dipantau secara rutin dan tersedia untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk penyakit yang ditularkan melalui udara; saat ruang bertekanan negatif
tidak dapat tersedia dengan cepat, ruang dengan sistem filtrasi HEPA dengan minimal 12 pergantian
udara per jam dapat digunakan.
4. Pembersihan ruangan selama pasien dirawat dan setelah pasien dipulangkan mengikuti panduan

1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan sebuah proses yang mengatur penanganan pasien dengan
infeksi yang ditularkan melalui udara untuk jangka waktu singkat di saat ruang bertekanan negatif
tidak tersedia.
2. Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu proses untuk menangani lonjakan jumlah pasien
dengan penyakit menular.
3. Staf diedukasi mengenai penanganan pasien infeksius saat terjadi lonjakan mendadak atau saat ruang
bertekanan negatif tidak tersedia.
Standar PCI.9
Sarung tangan, masker, pelindung mata, alat pelindung lainnya, sabun, dan desinfektan tersedia dan
digunakan secara tepat saat disyaratkan.
157

Higiene tangan (seperti penggunaan cairan sanitasi tangan), teknik pelindung (seperti penggunaan alat
pelindung diri), dan agen desinfektan merupakan sarana dasar untuk pencegahan dan pengendalian infeksi
secara tepat, sehingga perlu tersedia di lokasi perawatan manapun yang sekiranya memerlukan. Rumah
sakit mengidentifikasi situasi-situasi di mana alat pelindung diri seperti masker, pelindung mata, jubah,
atau sarung tangan disyaratkan dan mengadakan pelatihan mengenai cara penggunaan yang tepat. Sabun,
desinfektan, dan handuk atau sarana pengering lainnya ditempatkan di area di mana prosedur cuci tangan
dan desinfektan disyaratkan. Staf diedukasi mengenai cara yang tepat untuk mencuci tangan, desinfeksi
tangan, atau prosedur desinfeksi permukaan lainnya, demikian juga tentang cara penggunaan alat
pelindung diri secara tepat.. (Lihat juga IPSG.5 dan ACC.6)

1. Rumah sakit mengidentifikasi keadaan yang mensyaratkan penggunaan alat pelindung diri, dan
memastikan ketersediaannya di lokasi perawatan manapun yang sekiranya memerlukan.
2. Alat pelindung diri digunakan secara tepat pada situasi-situasi yang telah diidentifikasi tersebut.
3. Prosedur desinfeksi permukaan diterapkan pada area dan situasi di rumah sakit yang diidentifikasi
memiliki risiko penularan infeksi.
4. Sabun, desinfektan, dan handuk atau sarana pengering lainnya ditempatkan di area yang mensyaratkan
prosedur pencucian tangan dan desinfeksi tangan.
Standar PCI.10
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dengan menggunakan parameter-parameter yang secara
epidemiologis penting untuk rumah sakit.

Rumah sakit menggunakan informasi penilaian untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi dan untuk menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan serendah mungkin.
Sebuah rumah sakit dapat memanfaatkan sebaik mungkin data dan informasi penilaian dengan memahami
angka dan tren serupa pada rumah sakit lain yang setara dan memasukkan data ke dalam basis data yang
berhubungan dengan infeksi. Seluruh departemen/layanan diharuskan berpartisipasi dalam prioritas
penilaian yang relevan untuk skala rumah sakit dan juga memilih parameter yang akan dijadikan prioritas
spesifik untuk masing-masing departemen/pelayanan dalam hal program pencegahan dan pengendalian
infeksi.

1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan
keselamatan pasien dan mutu rumah sakit. (Lihat juga GLD.4 dan GLD.11)
2. Data pemantauan dikumpulkan dan dianalisis untuk kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
serta mencakup infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis.
3. Data pemantauan digunakan untuk mengevaluasi dan menunjang peningkatan program pencegahan
dan pengendalian infeksi.
4. Data pemantauan didokumentasikan dan laporan analisis data beserta rekomendasinya diserahkan
kepada pimpinan setiap tiga bulan.
158
Standar PCI.11
Rumah sakit melakukan edukasi mengenai praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf,
dokter, pasien, keluarga, dan petugas perawatan lainnya bila terindikasi, berdasarkan keterlibatan mereka
dalam perawatan.

Untuk dapat memiliki program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif, rumah sakit harus
mendidik anggota staf mengenai program tersebut pada saat mereka mulai bekerja di rumah sakit dan
kemudian setelahnya diulang secara berkala. Program edukasi ini mencakup staf profesional, staf
penunjang klinis dan non-klinis, pasien dan keluarganya, dan bahkan termasuk pengunjung dengan
kepentingan klinis bisnis dan pengunjung-pengunjung lainnya. Para pasien dan keluarganya juga
dianjurkan untuk berpartisipasi dalam penerapan dan penggunaan praktik pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit.
Edukasi ini dilakukan sebagai bagian dari orientasi bagi semua staf baru dan diulang secara berkala, atau
setidaknya apabila ada perubahan dalam kebijakan, prosedur, dan praktik yang memandu program
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit. Edukasi ini juga membahas temuan dan tren yang
diperoleh dari kegiatan pengukuran (lihat juga SQE.7).

1. Rumah sakit memberikan edukasi mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi kepada semua staf
dan tenaga profesional lainnya.
2. Rumah sakit memberikan edukasi mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien dan
keluarga.
3. Semua staf diberikan edukasi mengenai kebijakan, prosedur, dan praktik program pencegahan dan
4. Edukasi staf secara berkala diberikan sebagai respons terhadap tren bermakna yang didapatkan dari
data infeksi
5. Temuan dan tren dari kegiatan pengukuran dikomunikasikan ke seluruh bagian rumah sakit dan
dimasukkan sebagai bagian dari edukasi berkala.
159
Tata Kelola, Kepemimpinan

dan Arah (GLD)
Perubahan dalam Bab GLD
Catatan: Gambaran umum pada bab ini menjelaskan definisi level kepemimpinan sesuai dengan
yang dimaksud oleh standar.
Standar
Perubahan
Penjelasan
GLD.1
Perubahan
Persyaratan
Pembahasaan ulang standar, maksud dan tujuan, serta elemen

penilaian (EP) agar persyaratan menjadi lebih jelas; penambahan EP
5 untuk menekankan perlunya penjelasan dalam dokumen tentang
kapan dan bagaimana proses pemberian wewenang kepada badan
tata kelola dan manajemen senior.
GLD.1.1
Penomoran ulang;
Perubahan
Persyaratan
Penggabungan GLD.1.1GLD.1.4 (edisi keempat) menjadi satu

standar; pembahasaan ulang dan penggabungan elemen penilaian
untuk memperjelas persyaratan.
GLD.1.2
Penomoran ulang;
Perubahan
Persyaratan
Pemindahan standar dari GLD.1.5 (edisi keempat); revisi maksud

dan tujuan serta elemen penilaian untuk memperjelas persyaratan;
penambahan kalimat pada ME2 yang menjelaskan bahwa badan tata
kelola menerima dan bertindak berdasarkan laporan program mutu
dan keselamatan pasien sedikitnya setiap tiga bulan dan laporan
tersebut mencakup kejadian tak diharapkan dan kejadian sentinel.
GLD.2
Tidak ada
perubahan
signifikan
GLD.3
Perubahan
Persyaratan
GLD.3.1
Perubahan
Persyaratan
Penambahan persyaratan pada MOI.1 (edisi keempat) dan GLD.3.2

(edisi keempat) pada standar ini; penambahan EP 3 yang
menekankan perlunya pimpinan rumah sakit untuk melaporkan data
mutu pelayanan kepada pemangku kepentingan.
GLD.3.2
Penomoran ulang;
Perubahan
Persyaratan
Pemindahan dan penggabungan MOI.4 dan MOI.5 (edisi keempat)

di sini agar lebih selaras dengan persyaratan pimpinan rumah sakit;
revisi standar, maksud dan tujuan, serta elemen penilaian untuk
memperjelas ekspektasi.
GLD.3.3
Penomoran ulang
Pemindahan standar dari GLD.3.5 (edisi keempat); pembahasaan

ulang standar, maksud dan tujuan, serta elemen penilaian.
Pengubahan istilah manajer senior atau direktur (edisi keempat)

menjadi direksi pada standar, maksud dan tujuan, serta elemen
penilaian agar menjadi lebih jelas (perubahan ini dibuat pada seluruh
bab).
Pengubahan istilah pimpinan organisasi menjadi pimpinan rumah
sakit, yang digunakan secara konsisten pada bab standar yang
mengacu pada level kepemimpinan di dalam rumah sakit;
memperluas EP 1 yang mengharuskan direksi dan pimpinan rumah
sakit diidentifikasi dengan gelar, nama, dan tanggung jawab bersama
pada dokumen rumah sakit.
160
Standar
Perubahan
Penjelasan
GLD.4
Penomoran ulang;
Perubahan
Persyaratan
Pemindahan, penggabungan, dan perampingan QPS.1, QPS.1.1, dan

QPS.1.3 (edisi keempat) ke standar ini agar selaras dengan
persyaratan lain mengenai pimpinan rumah sakit; revisi standar,
maksud dan tujuan, serta elemen penilaian untuk memperjelas
ekspektasi.
GLD.4.1
Penomoran ulang;
Perubahan
Persyaratan
Pemindahan persyaratan QPS.1, EP 4 (edisi keempat) dan QPS.1.4

(edisi keempat) ke standar ini agar lebih selaras dengan persyaratan
mengenai pimpinan rumah sakit; pembahasaan ulang standar,
maksud dan tujuan, serta elemen penilaian agar menjadi lebih jelas;
penambahan kalimat perlunya pelaporan program mutu dan
keselamatan pasien setiap 3 bulan kepada badan tata kelola;
penambahan EP 2 untuk menekankan perlunya pimpinan rumah
sakit memberikan laporan kepada badan tata kelola sedikitnya setiap
6 bulan untuk menindaklanjuti kejadian sentinel.
GLD.5
Penomoran ulang;
Perubahan
Persyaratan
GLD.6
Penomoran ulang;
Perubahan
Persyaratan
GLD.6.1
Penomoran
ulang; Perubahan
Persyaratan
Pemindahan persyaratan QPS.1.2 dan QPS.3 (edisi keempat) ke

standar ini agar lebih selaras dengan persyaratan mengenai
pimpinan rumah sakit; pembahasaan ulang standar, maksud dan
tujuan, serta elemen penilaian untuk memperjelas ekspektasi.
Pemindahan persyaratan GLD.3.3 (edisi keempat) ke standar ini agar
alur bab menjadi lebih teratur; pembahasaan ulang standar, maksud
dan tujuan, serta elemen penilaian agar menjadi lebih jelas;
penambahan EP 3 yang mewajibkan peninjauan pada kontrak staf
profesional kesehatan.
Pemindahan persyaratan GLD.3.3.1 (edisi keempat) ke standar ini
agar aliran bab menjadi lebih berkesinambungan; revisi elemen
penilaian untuk menambah dan memperjelas ekspektasi.
Pemindahan persyaratan GLD.3.3.2 (edisi keempat) ke standar ini
agar aliran bab menjadi lebih berkesinambungan.
GLD.6.2
Penomoran ulang
GLD.7
Penomoran ulang
Pemindahan dan perluasan persyaratan GLD.3.2.1 (edisi keempat);

revisi standar, maksud dan tujuan, serta elemen penilaian untuk
memperjelas ekspektasi; penambahan persyaratan tentang pimpinan
rumah sakit dan keputusan pengangkatan staf.
GLD.7.1
Standar baru
Pemasukkan standar baru untuk menekankan pentingnya melindungi

pasien dan staf dari obat, teknologi medis, dan sarana prasarana yang
terkontaminasi, palsu, atau disalahgunakan.
GLD.8
Penomoran ulang;
Perubahan
Persyaratan
Pemindahan persyaratan GLD.4 (edisi keempat) ke standar ini agar

alur bab menjadi lebih teratur; sedikit pembahasaan ulang standar,
maksud dan tujuan, serta elemen penilaian agar menjadi lebih jelas;
penambahan budaya keselamatan pada EP 3.
GLD.9
Penomoran
ulang; Perubahan
Persyaratan
Penggabungan dan perampingan persyaratan GLD.5 dan GLD.5.2

GLD.5.4 (edisi keempat) menjadi satu standar.
GLD.10
Penomoran ulang
Pemindahan dan penggabungan GLD.5.1 dan GLD.5.1.1 (edisi

keempat) menjadi satu standar.
161
Standar
GLD.11
GLD.11.1
Perubahan
Penjelasan
Penomoran ulang;
Perubahan
Persyaratan
Pemindahan dan penggabungan persyaratan dari QPS.3.1, QPS.3.2,

dan QPS.3.3 (edisi keempat); pembahasaan ulang standar, maksud
dan tujuan, serta elemen penilaian secara lebih luas, menekankan
peran departemen dan pimpinan pelayanan dalam berpartisipasi
untuk prioritas kemajuan rumah sakit serta memantau dan
meningkatkan
pelayanan
pasien
yang
spesifik
untuk
departemen/pelayanan.
Standar baru
Penambahan standar baru GLD.11 pada edisi kelima untuk

menekankan
perlunya
aktivitas
peningkatan
mutu
departemen/pelayanan untuk digunakan dalam peninjauan pelayanan
profesional berkelanjutan dokter serta evaluasi kinerja tahunan
perawat dan staf profesional kesehatan lain.
Pemindahan persyaratan dari QPS.2.1 (edisi keempat); revisi

standar, maksud dan tujuan, serta elemen penilaian untuk
memperjelas ekspektasi.
Pemindahan GLD.6GLD.6.2 (edisi keempat) ke standar ini dan
Penomoran ulang;
GLD.12pembahasaan ulang standar serta maksud dan tujuan agar menjadi
Perubahan
12.2
lebih jelas; pembahasaan ulang dan pengurangan jumlah elemen
Persyaratan
penilaian.
GLD.13
Penambahan persyaratan baru bagi pimpinan rumah sakit untuk
Standar baru
and
menciptakan, menerapkan, mendukung, memantau, dan mengambil
GLD.13.1
tindakan untuk meningkatkan budaya keselamatan.
Pemindahan persyaratan dari SQE.8.3 (edisi keempat) ke dalam bab
GLD.14
Penomoran ulang ini agar lebih selaras dengan persyaratan mengenai pimpinan rumah
sakit; penambahan kalimat pada maksud dan tujuan serta elemen
penilaian agar menjadi lebih jelas.
Penambahan standar pada bab ini untuk rumah sakit yang melakukan
penelitian dengan subjek manusia, namun tidak memenuhi kriteria
Perubahan
akreditasi sebagai Rumah Sakit Pendidikan; penomoran ulang
GLD.15-19 Persyaratan;
beberapa standar dari edisi keempat dengan perubahan kalimat agar
Penomoran ulang
menjadi lebih jelas: GLD.16 (sebelumnya PFR.7); GLD.17
(sebelumnya PFR.7.1); GLD.18 (sebelumnya PFR.8); GLD.19
(sebelumnya PFR.9).
ini dalam Buku Panduan edisi kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan
GLD.11.2
Penomoran ulang
dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi keempat): GLD.3.4, GLD.5.5.
setelah teks isi
standar tersebut.
162
Gambaran Umum
Catatan: Pada semua standar GLD, istilah pemimpin mengacu pada satu atau lebih orang bertanggung
jawab terhadap ekspektasi yang terdapat pada standar. Pimpinan mengacu pada sekelompok pemimpin
yang secara bersama-sama bertanggung jawab terhadap ekspektasi yang tertulis pada standar.
Standar pada bab ini dikelompokkan dengan menggunakan hierarki kepemimpinan (dan diilustrasikan
pada gambar di bawah ini):
Level I: Badan Tata Kelola

Badan tata kelola dapat terdiri dari berbagai bentuk. Sebagai contoh, badan tata kelola dapat berupa
sekelompok orang (seperti dewan komunitas), satu atau lebih pemilik perorangan, atau untuk rumah sakit
pemerintah, badan tata kelola adalah Kementrian Kesehatan. Setiap orang, badan, atau kelompok yang
bertanggung jawab pada persyaratan yang terdapat pada GLD.1.1 merupakan badan tata kelola rumah
sakit.
Level II: Direksi

Eksekutif rumah sakit yang paling senior, yang biasanya disebut sebagai direksi, merupakan posisi yang
ditempati oleh satu atau beberapa orang yang dipilih oleh badan tata kelola untuk mengatur rumah sakit
setiap hari. Posisi ini biasanya ditempati oleh dokter, administrator, atau keduanya dengan saling bekerja
sama. Di rumah sakit pendidikan, dekan fakultas kedokteran dapat berada pada level eksekutif ini di
rumah sakit.
Level III: Pimpinan Rumah Sakit

Beberapa standar memberikan pimpinan rumah sakit sejumlah tanggung jawab dengan tujuan secara
keseluruhan untuk membimbing rumah sakit mencapai misinya. Biasanya, pimpinan rumah sakit terdiri
dari direktur medis yang mewakili staf medis rumah sakit, direktur keperawatan yang mewakili semua
tingkatan perawat di rumah sakit, administrator senior, dan semua orang lain yang ditentukan rumah sakit,
seperti ketua bagian mutu, atau wakil direktur sumber daya manusia. Di rumah sakit yang besar, dengan
struktur organisasi yang memiliki beberapa divisi, pimpinan rumah sakit dapat mencakup pimpinan divisidivisi tersebut. Setiap rumah sakit menentukan pimpinan rumah sakit dan standar GLD.3 hingga GLD.7.1
menjelaskan tanggung jawab kelompok ini. GLD.8 menjelaskan tanggung jawab staf klinis, namun
pengaturan staf klinis ini dapat secara formal maupun informal. Di rumah sakit pendidikan, pimpinan
fakultas kedokteran dan pimpinan penelitian klinis dapat menjadi bagian dari pimpinan rumah sakit.
Level IV: Departemen/Pimpinan Pelayanan

Agar pelayanan klinis dan manajemen rumah sakit sehari-hari menjadi efektif dan efisien, rumah sakit
umumnya dibagi menjadi subkelompok yang kohesif seperti departemen, unit, atau jenis layanan tertentu,
163
yang berada di bawah arahan departemen/pimpinan pelayanan. Standar GLD.9 sampai GLD.11.2
menjelaskan ekspektasi dari pimpinan departemen atau pelayanan tertentu ini. Biasanya subgrup terdiri
dari departemen klinis seperti medis, bedah, obstetrik, anak, dan lain sebagainya; satu atau lebih subgrup
keperawatan; pelayanan atau departemen diagnostik seperti radiologi dan laboratorium klinis; pelayanan
farmasi, baik yang tersentralisasi maupun yang terdistribusi di seluruh rumah sakit; serta pelayanan
penunjang yang di antaranya meliputi bagian transportasi, pekerjaan sosial, keuangan, pembelian,
manajemen fasilitas, dan sumber daya manusia. Umumnya rumah sakit besar juga mempunyai manajer di
dalam subgrup ini. Sebagai contoh, perawat dapat memiliki satu manajer di kamar operasi dan satu
manajer di unit rawat jalan, departemen medis dapat mempunyai manajer-manajer untuk setiap unit klinis
pasien, dan bagian bisnis rumah sakit dapat mempunyai beberapa manajer untuk fungsi bisnis yang
berbeda, di antaranya seperti untuk kontrol tempat tidur, penagihan, dan pembelian.
Akhirnya, terdapat persyaratan dalam bab GLD yang bersentuhan dengan semua level di atas. Persyaratan
ini dapat ditemukan pada GLD.12 hingga GLD.19 dan mencakup budaya keselamatan, etika, serta
pendidikan dan penelitian profesional kesehatan, apabila ada.
Level I: GLD.1 GLD.1.2

Badan Tata Kelola
Level II: GLD. 2
Direksi
Medis
Level III: GLD.3 GLD.7.1

Pimpinan Rumah Sakit
Keperawatan Administrasi
Lainnya
Level IV: GLD.8 GLD.11.2

Pimpinan Departemen/Layanan
Departemen
Farmasi
Pelayanan
Pelayanan
Klinis
Diagnostik
Penunjang
Manajer Layanan Klinis dan Non-klinis
GLD.12 GLD.19
Budaya Rasa Aman
Etika
Pendidikan Profesional Kesehatan
Penelitian Klinis
164

Penilaian
Tata Kelola Rumah Sakit
Standar GLD. 1
Struktur dan wewenang badan tata kelola dideskripsikan dalam aturan internal rumah sakit (bylaws),
kebijakan dan prosedur, atau dokumen lain yang serupa.
Maksud dan Tujuan GLD.1

Terdapat suatu badan (sebagai contoh, kementrian kesehatan), pemilik, atau sekelompok individu
(sebagai contoh, dewan atau dewan penyantun) yang bertanggung jawab mengawasi kegiatan kerja rumah
sakit dan bertanggung jawab untuk menyediakan layanan kesehatan yang bermutu bagi masyarakat atau
penduduk yang mencari perawatan. Tanggung jawab dan akuntabilitas badan ini dijelaskan dalam
dokumen yang mengidentifikasi bagaimana hal tersebut dilaksanakan. Selain itu, dalam dokumen tersebut
dijelaskan bagaimana badan tata kelola dan para manajer akan dievaluasi berdasarkan kriteria yang
spesifik bagi rumah sakit. Sebagai contoh, kriteria tersebut dapat berupa tanggung jawab atau kewajiban
spesifik yang dijelaskan pada dokumen yang diwajibkan dalam EP 2 serta seberapa efektif kriteria tersebut
telah dilaksanakan, dan/atau kriteria untuk bada tata kelola masyarakat ataupun kriteria yang
dikembangkan dan diterapkan oleh badan tata kelola itu sendiri. Struktur tata kelola rumah sakit disajikan
atau ditampilkan dalam suatu bagan organisasi atau dokumen lain yang memperlihatkan aliran wewenang
dan akuntabilitas. Setiap individu yang tercantum pada bagan tersebut diidentifikasi dengan gelar atau
nama.
Elemen Penilaian GLD.1

1. Struktur tata kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan orang-orang yang bertanggung
jawab untuk tata kelola dan pelaksanaannya diidentifikasi berdasarkan jabatan atau nama
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas badan tata kelola dijelaskan dalam dokumen tersebut
3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan tata kelola dan para manajer akan dievaluasi
dan kriteria yang disetujui untuk proses evaluasi tersebut
4. Terdapat evaluasi kinerja tata kelola tahunan yang didokumentasikan
5. Dokumen tersebut menjelaskan kapan dan bagaimana proses pemberian wewenang kepada badan tata
kelola dan manajemen senior dilaksanakan.
Standar GLD.1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas operasional badan tata kelola dijelaskan dalam dokumen tertulis.
Maksud dan Tujuan GLD.1.1

Tanggung jawab dan akuntabilitas badan badan tata kelola dijelaskan dalam satu atau beberapa dokumen
yang menunjukkan bagaimana hal tersebut dilaksanakan. Badan tata kelola mempunyai tanggung jawab
penting yang harus dilakukan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dapat beroperasi
secara efisien, dan menyediakan pelayanan kesehatan berkualitas tinggi. Tanggung jawab ini biasanya
berupa pemberian persetujuan dan mencakup:
menyetujui dan mengkaji misi rumah sakit secara periodik dan memastikan bahwa masyarakat
mengetahui misi rumah sakit;
165
menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional rumah sakit serta kebijakan dan prosedur
yang diperlukan untuk berjalannya rumah sakit sehari-hari;
menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian
serta mengawasi kualitas program-program tersebut; (lihat juga GLD.14 dan GLD.15)
menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan
untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi misi serta rencana strategis rumah sakit; dan
menunjuk atau menyetujui direksi rumah sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-masing individu dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku.
Elemen Penilaian GLD.1.1

1. Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui, meninjau secara periodik dan
menyebarluaskan pernyataan misi rumah sakit kepada masyarakat.
2. Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana strategis, rencana
operasional, kebijakan, dan prosedur rumah sakit.
3. Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui permodalan dan dana operasional
serta mengalokasikan sumber daya lain yang diperlukan demi tercapainya misi rumah sakit. (lihat
juga COP.8)
4. Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui partisipasi rumah sakit dalam
pendidikan profesional kesehatan dan penelitian, serta mengawasi kualitas program-program tersebut.
5. Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola menunjuk dan melakukan evaluasi tahunan
terhadap direksi rumah sakit dengan menggunakan kriteria dan proses yang sudah baku.
Standar GLD.1.2
Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk program
mutu dan keselamatan pasien dan secara berkala menerima dan bertindak berdasarkan laporan-laporan
program mutu dan keselamatan pasien.

Struktur tata kelola menyetujui atau menyediakan semua hal yang diperlukan untuk semua program dan
kebijakan rumah sakit serta mengalokasikan sumber daya untuk memenuhi misi rumah sakit. Salah satu
kewajiban yang penting adalah bertanggung jawab terutama dalam mendukung peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Investasi peningkatan mutu ini harus direncanakan, diberikan sumber daya yang
cukup, dan dipantau perkembangannya. Oleh karena itu, badan tata kelola menyetujui program
peningkatan mutu yang biasanya dilakukan satu tahun sekali, dan secara periodik mendapatkan laporan
upaya peningkatan mutu tersebut. Laporan dapat bersifat umum, maupun berfokus pada pelayanan klinis,
kelompok pasien, atau beberapa aspek operasional tertentu. Sehingga dengan berjalannya waktu, semua
aspek program mutu, termasuk kejadian tak diinginkan dan kejadian sentinel, akan dipresentasikan kepada
badan tata kelola sebagai informasi dan bahan diskusi. Apabila dari diskusi tersebut diputuskan untuk
melakukan suatu tindakan, misalnya alokasi tambahan sumber daya, semua tindakan tersebut harus dicatat
secara mendetail dan dievaluasi ulang pada pertemuan berikutnya.

1. Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk mutu dan
keselamatan pasien setiap tahunnya.
2. Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola paling sedikit setiap tiga bulan menerima dan
bertindak berdasarkan laporan program mutu dan keselamatan pasien, termasuk laporan tentang
kejadian tak diinginkan dan kejadian sentinel. (lihat juga QPS.4.1, EP 5)
3. Notulen yang dicatat mencerminkan tindakan dan pemantauan terhadap tindakan tersebut
166
Kewajiban Direksi
Standar GLD.2
Direksi bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati peraturan dan perundangundangan yang berlaku.

Agar mampu beroperasi secara efisien dan memenuhi misinya, rumah sakit sangat membutuhkan
kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan merupakan apa yang dilakukan secara individual atau secara
bersama-sama bagi rumah sakit dan dapat dilakukan oleh berapapun jumlah individu.
Direksi rumah sakit bertanggung jawab akan operasi sehari-hari rumah sakit secara keseluruhan. Hal ini
meliputi pembelian dan inventarisasi bahan-bahan pokok, pemeliharaan fasilitas fisik, manajemen
keuangan, manajemen mutu dan tanggung jawab lainnya. Pendidikan dan pengalaman individu-individu
tersebut memenuhi persyaratan yang termuat dalam uraian tugas. Direksi bekerja sama dengan manajermanajer rumah sakit untuk mendefinisikan misi rumah sakit dan untuk merencanakan kebijakan, prosedur
dan layanan klinis yang berkaitan dengan misi tersebut. Setelah disetujui oleh badan tata kelola, direksi
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh kebijakan dan memastikan bahwa semua kebijakan dipatuhi
oleh staf rumah sakit.
Direksi rumah sakit bertanggung jawab akan:
Kepatuhan rumah sakit terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku
Tanggapan rumah sakit terhadap setiap laporan dari pemeriksaan dan badan pengatur; dan
Proses rumah sakit untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan
lain-lain.

1. Pendidikan dan pengalaman direksi sesuai dengan persyaratan yang diperlukan untuk menduduki
posisinya.
2. Direksi mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang
dijelaskan dalam uraian tugas.
3. Direksi merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran biaya kepada badan
tata kelola.
4. Direksi memastikan kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui.
5. Direksi memastikan kepatuhan terhadap peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
6. Direksi memberikan respons terhadap semua laporan dari bagian inspeksi dan regulasi.
Kewajiban Pimpinan Rumah Sakit

Standar GLD.3
Pimpinan rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk mendefinisikan misi
rumah sakit dan membuat rencana serta kebijakan yang diperlukan untuk memenuhi misi tersebut.
167

Pimpinan rumah sakit berasal dari banyak sumber. Dewan penyantun menunjuk direksi rumah sakit.
Direksi dapat menunjuk manajer-manajer lain. Pimpinan mungkin memiliki gelar-gelar formal, seperti
Direktur Medis atau Direktur Keperawatan, atau diakui secara informal dari kesenioritasan, mutu, ataupun
kontribusi mereka pada rumah sakit. Penting sekali bahwa semua pimpinan rumah sakit diakui dan
dilibatkan dalam proses untuk mendefinisikan misi rumah sakit. Berdasarkan misi tersebut, pimpinan
bekerja sama untuk menyusun rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut.
Apabila misi dan kerangka kerja kebijakan ditetapkan oleh pemilik atau badan di luar rumah sakit,
pimpinan bekerja sama untuk melaksanakan misi dan kebijakan tersebut.

1. Direksi dan pimpinan rumah sakit diidentifikasi berdasarkan gelar serta nama, dan kewajiban bersama
dewan direksi dituliskan dalam dokumen tertulis.
2. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk mendefinisikan misi rumah sakit.
3. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk menciptakan kebijakan dan prosedur yang diperlukan
untuk melaksanakan misi rumah sakit.
4. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa kebijakan dan prosedur tersebut dilaksanakan.
Standar GLD.3.1
Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit tersebut.
Maksud dan Tujuan GLD.3.1.

Pelayanan pasien perlu direncanakan dan dirancang untuk merespons kebutuhan pasien. Jenis pelayanan
yang akan diberikan harus ditulis dan harus konsisten dengan misi rumah sakit. Pimpinan rumah sakit
menentukan pimpinan dari setiap departemen klinis dan unit layanan yang ada di rumah sakit, baik
layanan diagnostik, terapeutik, rehabilitatif, dan layanan penting lainnya untuk kepentingan pasien.
Pimpinan rumah sakit juga membuat rencana bersama dengan pimpinan departemen/unit layanan layanan
tentang cakupan dan intensitas pelayanan-pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik secara
langsung maupun tidak langsung. Apabila sesuai dengan misi, pimpinan rumah sakit merencanakan dan
berpartisipasi dengan masyarakat, rumah sakit lokal, dan pihak-pihak lain dalam memenuhi kebutuhan
kesehatan masyarakat. Bentuk pelayanan yang direncanakan ini mencerminkan arah strategis rumah sakit
dan perspektif pasien yang dirawat oleh rumah sakit.
Merencanakan pelayanan perawatan pasien juga melibatkan pimpinan rumah sakit dalam menentukan
komunitas dan populasi pasien untuk rumah sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang
dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku
kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau
melalui media massa dan melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang
disampaikan meliputi:
Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

1. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan departemen/pelayanan menentukan dan
merencanakan jenis pelayanan yang akan diberikan oleh rumah sakit yang harus konsisten dengan
misi rumah sakit dan kebutuhan pasien yang dilayani di rumah sakit (Lihat juga ACC.1, EP 1)
2. Pimpinan rumah sakit berkomunikasi dengan pemangku kepentingan utama dalam komunitas untuk
memfasilitasi akses ke pelayanan dan akses ke informasi tentang pelayanan pasien yang diberikan.
168
3. Pimpinan rumah sakit memberikan data dan informasi tentang kualitas pelayanan yang ada di rumah
sakit kepada pemangku kepentingan. (Lihat juga QPS.6, EP 4)
4. Pimpinan rumah sakit mendeskripsikan dan menuliskan bentuk pelayanan dan perawatan yang akan
diberikan.
Standar GLD.3.2
Pimpinan rumah sakit memastikan adanya komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit.

Komunikasi yang efektif dalam suatu organisasi merupakan tanggung jawab pimpinan rumah sakit.
Karena itu, para pimpinan rumah sakit harus memahami dinamika komunikasi antara lain antar- dan antara
kelompok profesional; unit-unit struktural seperti departemen; antara kelompok profesional dan nonprofesional; antara profesional kesehatan dan manajemen, antara profesional kesehatan dan pihak
keluarga; serta komunikasi dengan organisasi di luar rumah sakit. Pimpinan rumah sakit tidak hanya
mengatur parameter komunikasi yang efektif, tetapi juga bertindak memberikan teladan melalui
komunikasi efektif mengenai misi, strategi, rencana dan informasi terkait lainnya. Para pimpinan
memperhatikan keakuratan dan ketepatan waktu pembagian dan komunikasi informasi dalam rumah sakit.
Untuk mengkoordinasi dan mengintegrasi perawatan pasien, pimpinan mengembangkan budaya yang
menekankan kerja sama dan komunikasi. Pimpinan mengembangkan metode formal (misalnya, komisi
tetap, tim gabungan) dan informasi (misalnya, buletin dan poster) untuk meningkatkan komunikasi antar
layanan dan anggota staf. Koordinasi layanan klinis berasal dari pemahaman misi dan layanan setiap
departemen serta kolaborasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur umum.

1. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk mengkomunikasikan informasi yang
relevan ke seluruh rumah sakit pada waktu yang tepat.
2. Pimpinan rumah sakit memastikan adanya komunikasi yang efektif antara departemen klinis dan nonklinis, unit-unit layanan, dan masing-masing anggota staf.
3. Pimpinan rumah sakit mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, kebijakan, dan rencana rumah sakit
kepada staf.
Standar GLD.3.3
Pimpinan rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk perekrutan, retensi,
pengembangan dan pendidikan lanjutan untuk semua staf.

Kemampuan rumah sakit dalam merawat pasien berkaitan langsung dengan kemampuannya menarik dan
mempertahankan staf yang bermutu dan kompeten. Pimpinan rumah sakit harus sadar bahwa
mempertahankan staf memberikan keuntungan jangka panjang yang lebih besar daripada perekrutan
tenaga kerja baru. Retensi staf akan tetap meningkat apabila pimpinan mendukung kemajuan staf melalui
pendidikan berkelanjutan. Karena itu, pimpinan harus bekerja sama untuk merencanakan dan menerapkan
program dan proses yang seragam untuk perekrutan, retensi (mempertahankan staf), pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan untuk tiap kategori staf. Program perekrutan rumah sakit menggunakan
panduan-panduan yang sudah diterbitkan, seperti yang diterbitkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO), International Council of Nurses, dan World Medical Association sebagai bahan pertimbangan.
169

1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk perekrutan staf. (Lihat juga SQE.2,
EP 1)
2. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk mempertahankan staf.
3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan masing-masing staf (Lihat juga SQE.8)
4. Perencanaan ini bersifat keseluruhan dan mencakup semua departemen dan unit layanan yang ada di
rumah sakit.
Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Mutu dan Keselamatan

Pasien
Standar GLD.4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Standar GLD.4.1
Pimpinan rumah sakit mengkomunikasikan informasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
badan tata kelola dan staf rumah sakit secara berkala.
Maksud dan Tujuan GLD.4 dan GLD.4.1

Jika rumah sakit ingin berhasil dalam memulai dan mempertahankan perbaikan serta mengurangi risiko
bagi pasien dan staf, kepemimpinan dan perencanaan merupakan hal yang penting. Kepemimpinan dan
perencanaan dimulai dari badan tata kelola rumah sakit, bersama-sama dengan orang-orang yang mengatur
dan memimpin aktivitas klinis dan manajerial di rumah sakit sehari-hari. Secara bersama-sama, orangorang ini mewakili pimpinan dari departemen atau pelayanan di rumah sakit. Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab untuk memulai dan menyediakan dukungan berkelanjutan dalam hal komitmen rumah
sakit terhadap mutu. Pimpinan rumah sakit mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien untuk
mendapatkan persetujuan dari badan tata kelola, dan melalui visi serta dukungan badan tata kelola,
membentuk suatu budaya mutu di rumah sakit. (Lihat juga QPS.1)
Pimpinan rumah sakit memilih pendekatan yang digunakan oleh rumah sakit untuk mengukur, menilai,
dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Di samping itu, pimpinan rumah sakit juga menentukan
bagaimana program akan diarahkan dan diatur setiap harinya, misalnya dengan suatu departemen mutu,
dan memastikan bahwa program tersebut mempunyai sumber daya yang cukup agar dapat berjalan efektif.
Pimpinan rumah sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau dan melakukan
koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di rumah sakit. Tindakan ini memastikan adanya
koordinasi di seluruh departemen dan seluruh pelayanan dalam upaya pengukuran dan perbaikan.
Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari konsil/komite mutu, atau struktur lainnya.
Koordinasi ini mendukung pendekatan sistem untuk pemantauan kualitas dan aktivitas perbaikan sehingga
mengurangi duplikasi usaha; misalnya terdapat dua departemen yang secara independen mengukur suatu
proses atau luaran yang sama. (Lihat juga QPS.2 dan PCI.10, EP 1).
Pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab untuk sedikitnya setiap tiga bulan memantau laporan mutu
yang disiapkan untuk ditinjau oleh badan tata kelola dan untuk melihat apakah tindak lanjut dari badan tata
kelola sehubungan dengan laporan program mutu tersebut telah dilaksanakan. Di samping laporan setiap
tiga bulan, setidaknya setiap enam bulan terdapat laporan mutu kepada badan tata kelola yang mencakup:
170
jumlah dan jenis kejadian sentinel serta analisis akar masalahnya;

apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian
tersebut;
apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
Komunikasi informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala kepada
staf merupakan hal yang penting. Alur komunikasi mutu ini dilakukan melalui jalur yang efektif, seperti
buletin, papan cerita, pertemuan staf, dan proses sumber daya manusia. Informasi yang diberikan antara
lain dapat berupa proyek baru atau proyek yang baru saja selesai, perkembangan dalam pencapaian
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien, hasil analisis kejadian sentinel atau kejadian tidak diinginkan
lainnya, ataupun penelitian terkini maupun program benchmark.

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam mengembangkan dan menerapkan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di seluruh rumah sakit.
2. Pimpinan rumah sakit memilih dan menerapkan proses yang diterapkan di seluruh rumah sakit untuk
mengukur, mengkaji data, merencanakan perubahan, dan mempertahankan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, serta menyediakan pendidikan staf dalam proses peningkatan mutu ini.
3. Pimpinan rumah sakit menentukan bagaimana program akan dilaksanakan dan diatur setiap harinya
serta memastikan bahwa program tersebut memiliki teknologi yang adekuat dan sumber daya yang
cukup agar berjalan efektif.
4. Pimpinan rumah sakit menerapkan struktur dan proses untuk memantau dan mengkoordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1. Pimpinan rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan pasien setiap tiga bulan kepada
badan tata kelola.
2. Pimpinan rumah sakit melaporkan kepada badan tata kelola setidaknya setiap enam bulan, tentang
jumlah dan jenis kejadian sentinel serta akar masalahnya, apakah pasien dan keluarga mendapatkan
informasi tentang kejadian sentinel, tindakan apa yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan
sebagai respons terhadap kejadian tersebut, dan apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
(Lihat juga QPS.7)
3. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala dikomunikasikan
kepada staf, antara lain mencakup perkembangan dalam pencapaian Sasaran Internasional
Keselamatan Pasien.
Standar GLD.5
Pimpinan rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program perbaikan dan
aktivitas keselamatan pasien yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di
seluruh rumah sakit ini.

Karena adanya keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di rumah sakit dapat diukur dan
diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh karena itu, tanggung jawab utama pimpinan rumah sakit adalah
menetapkan prioritas pengukuran dan perbaikan di seluruh rumah sakit. Prioritas ini meliputi upaya
pengukuran dan perbaikan yang memengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat di berbagai
departemen dan pelayanan. Pimpinan rumah sakit berfokus pada upaya pengukuran dan peningkatan mutu
rumah sakit, termasuk pengukuran dan aktivitas yang berhubungan dengan kepatuhan penuh terhadap
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien. Prioritas dapat berfokus pada pencapaian tujuan strategis;
171
misalnya, untuk menjadi pusat rujukan regional bagi pasien kanker. Serupa dengan itu, pimpinan rumah
sakit dapat memberikan prioritas untuk proyek yang meningkatkan efisiensi, menurunkan angka
perawatan kembali, menghilangkan masalah alur pasien di unit gawat darurat, atau menyelenggarakan
proses pemantauan mutu pelayanan yang diberikan oleh pihak ketiga. Pimpinan rumah sakit
memprioritaskan perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit;
contohnya, meningkatkan sistem manajemen obat di rumah sakit. Proses penetapan prioritas meliputi
pertimbangan berdasarkan data yang ada, yang sistem dan prosesnya memperlihatkan variasi penerapan
dan luaran yang paling banyak. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa apabila ada, penelitian klinis
dan program pendidikan kedokteran juga menjadi salah satu prioritas.
Pimpinan rumah sakit juga menilai dampak dari perbaikan, misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari
suatu proses klinis yang kompleks, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang
digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan
menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya
manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Pimpinan rumah sakit mendukung
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang
lama dan pada proses yang baru. Pemahaman baik tentang dampak perbaikan pada luaran pasien dan biaya
relatif serta hasil dari efisiensi proses, berperan dalam penentuan prioritas di masa depan, baik pada
tingkatan rumah sakit maupun pada tingkatan departemen/unit layanan. Apabila informasi ini digabungkan
di seluruh rumah sakit, pimpinan rumah sakit dapat lebih memahami bagaimana mengalokasikan sumber
daya mutu dan keselamatan pasien yang tersedia. (Lihat juga QPS.2, QPS.4.1, PCI.6, PCI.6.1, dan
GLD.11)

1. Pimpinan rumah sakit menggunakan data yang ada dalam menetapkan suatu kumpulan prioritas untuk
aktivitas penilaian dan perbaikan di seluruh rumah sakit serta mempertimbangkan kemungkinan untuk
memperbaiki sistem.
2. Pimpinan rumah sakit meyakinkan bahwa apabila ada, penelitian klinis dan program pendidikan
kedokteran dijadikan sebagai prioritas.
3. Prioritas pimpinan rumah sakit meliputi kepatuhan penuh terhadap Sasaran Internasional Keselamatan
Pasien.
4. Pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (Lihat juga
QPS.5)
Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Kontrak Pihak Ketiga

Standar GLD.6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk meninjau, memilih, dan memantau kontrak klinis dan
non-klinis.

Rumah sakit kerap memiliki pilihan apakah akan menyediakan layanan klinis dan manajemen secara
langsung atau menyediakan layanan tersebut melalui rujukan, konsultasi, perjanjian kontrak atau
perjanjian lainnya. Layanan tersebut dapat meliputi layanan radiologi dan pencitraan diagnostik hingga
layanan akuntansi keuangan dan layanan yang disediakan untuk housekeeping, makanan dan linen.
Pimpinan rumah sakit menjabarkan secara tertulis jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan
melalui perjanjian kontrak.
172
Apabila kontrak berhubungan dengan staf profesional kesehatan- misalnya, kontrak perawat untuk
perawatan kritis kontrak harus menyebutkan bahwa staf profesional tersebut memenuhi persyaratan
rumah sakit bagi staf yang demikian. Sebagai contoh, perawat untuk perawatan kritis harus memenuhi
persyaratan dari SQE.13, EP 6. Dalam semua hal, pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap
kontrak atau pengaturan lain untuk memastikan bahwa pelayanan dapat memenuhi kebutuhan pasien dan
merupakan bagian dari aktivitas manajemen dan peningkatan mutu rumah sakit. Pimpinan departemen
atau unit layanan berpartisipasi dalam meninjau dan memilih semua kontrak klinis dan non-klinis serta
bertanggung jawab untuk memantau kontrak tersebut. (Lihat juga ASC.1 dan MOI.6)

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
manajemen.
2. Rumah sakit mempunyai paparan tertulis tentang bentuk dan ruang lingkup pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
3. Staf profesional kesehatan yang dikontrak perlu melalui peninjauan kredensial seperti halnya proses
peninjauan yang diterapkan di rumah sakit.
4. Pimpinan departemen atau unit layanan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak klinis dan non-klinis (Lihat juga AOP.5.1, EP 5 dan AOP.6.1, EP 5)
5. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan
dari pelayanan pasien.
Standar GLD.6.1
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya dimasukkan sebagai
bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

Untuk memastikan mutu dan keamanan perawatan pasien, semua layanan yang disediakan baik secara
langsung oleh rumah sakit maupun melalui kontrak perlu dievaluasi. Karena itu, rumah sakit perlu
menerima, lalu menganalisis, untuk kemudian mengambil tindakan terhadap informasi mutu yang datang
dari sumber-sumber luar. Kontrak dengan sumber layanan dari luar mencantumkan apa saja yang
diharapkan dalam soal mutu dan keselamatan pasien, data apa saja yang harus disetorkan kepada rumah
sakit, frekuensi penyetoran data tersebut, serta formatnya. Pimpinan departemen/unit layanan menerima
laporan mutu dari agen-agen yang dikontrak tersebut, untuk kemudian menindaklanjuti, dan memastikan
bahwa laporan-laporan tersebut diintegrasikan ke dalam proses penilaian mutu rumah sakit. (Lihat juga
AOP.5.10.1, ASC.1 dan MOI.6).

1. Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi
dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
2. Data mutu yang dilaporkan oleh suatu kontrak tertentu merupakan bagian dari program pemantauan
mutu rumah sakit.
3. Pimpinan klinis dan manajerial yang relevan ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dengan melakukan analisis informasi mutu dan keselamatan yang dilakukan oleh kontrak luar.
173
Standar GLD.6.2
Pimpinan rumah sakit meyakinkan bahwa dokter independen yang bukan merupakan karyawan rumah
sakit memiliki kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah sakit.

Pimpinan klinis dapat merekomendasikan kontrak atau mengatur layanan dari dokter, dokter gigi, dan
praktisi independen lainnya dari luar rumah sakit atau mengatur kedatangan praktisi-praktisi tersebut ke
rumah sakit untuk memberikan layanan kepada pasien. Dalam beberapa kasus, individu-individu ini
bahkan dapat ditempatkan di luar wilayah atau negara rumah sakit. Layanan itu dapat mencakup
telemedicine atau teleradiology. Apabila layanan yang diberikan menentukan pilihan perawatan ataupun
alur perawatan pasien, praktisi tersebut harus melalui proses kredensial dan pengurusan izin praktik di
rumah sakit.

1. Pimpinan rumah sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter independen di luar
rumah sakit.
2. Semua pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter independen di
luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, diberikan kewenangan oleh
rumah sakit untuk melakukan pelayanan tersebut.
3. Dokter independen yang memberikan pelayanan perawatan pasien bertempat di rumah sakit namun
bukan merupakan karyawan rumah sakit atau anggota staf klinis menjalani proses pemberian
kredensial dan diberikan kewenangan klinis seperti yang menjadi persyaratan dalam SQE.9 hingga
SQE.12.
4. Kualitas pelayanan yang diberikan oleh dokter independen di luar rumah sakit dipantau sebagai bagian
dari program peningkatan mutu rumah sakit.
Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Keputusan Mengenai

Sumber Daya
Standar GLD.7
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan yang berhubungan dengan pembelian atau penggunaan sumber
daya - manusia dan teknis - dengan pengertian mengenai mutu dan implikasi keselamatan dari keputusan
tersebut.

Pimpinan rumah sakit akan memperbaiki pengambilan keputusan ketika mereka mempunyai data yang
dapat dipakai untuk membuat keputusan tersebut. Sebagai contoh, ketika rumah sakit perlu mengganti
atau menambah pompa infus, informasi mengenai ketentuan pemeliharaan, pelatihan staf dan ketentuan
pelatihan ulang, informasi mengenai tingkat kegagalan dan insiden keselamatan pasien, preferensi dari
staf, masalah dengan alarm, dan lain lain akan mempengaruhi keputusan menjadi lebih berdasarkan segi
mutu dan keselamatan pasien daripada hanya dari segi biaya. Demikian pula, ketika mengambil keputusan
mengenai pengurangan atau pemindahan staf keperawatan, pertimbangan mengenai implikasi terhadap
mutu dari perawatan dan keselamatan pasien harus dikedepankan dalam mengambil keputusan (lihat juga
SQE.6). Pimpinan rumah sakit mengembangkan suatu proses untuk mengumpulkan data dan informasi
174
untuk pembelian utama ataupun keputusan mengenai sumber daya untuk memastikan bahwa keputusan itu
mengandung unsur keselamatan dan uji tuntas untuk mutu.
Satu unsur dari pengumpulan data yang terkait dengan keputusan mengenai sumber daya adalah
memahami kebutuhan dan rekomendasi dalam teknologi medis, pasokan dan obat-obatan yang dibutuhkan
untuk menyediakan pelayanan. Rekomendasi mengenai teknologi medis, pasokan dan obat-obatan dapat
datang dari badan pemerintah, organisasi profesional nasional dan internasional serta sumber berwenang
lainnya. (Lihat juga QPS.3)
Ketika keputusan mengenai sumber daya dibuat oleh pihak ketiga contohnya Kementerian Kesehatan
pimpinan rumah sakit menyediakan data dan informasi kepada pihak ketiga tersebut mengenai
pengalaman dan preferensi mereka untuk dapat menginformasikan dengan lebih baik keputusan mengenai
sumber daya di masa mendatang.
Ketika suatu rumah sakit menggunakan teknologi medis dan/atau obat-obatan percobaan dalam tindakan
perawatan pasien (teknologi medis maupun obat tersebut telah teridentifikasi sebagai teknologi ataupun
percobaan baik di tingkat nasional maupun internasional), maka terdapat suatu proses untuk mengkaji
dan menyetujui pengunaannya. Persetujuan ini harus diberikan sebelum teknologi maupun obat-obatan
tersebut digunakan dalam perawatan pasien. Harus diputuskan apakah penggunaan teknologi atau obatobatan terebut membutuhkan persetujuan khusus dari pasien. (Lihat juga COP.8 dan SQE. 11)

1. Pimpinan rumah sakit mencari data untuk menginformasikan keputusan terkait dengan pembelian dan
penggunaan teknologi baru.
2. Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan
dalam pemilihan teknologi medis.
3. Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan
dalam pemilihan ketenagakerjaan.
4. Pimpinan rumah sakit memantau hasil dari keputusan mereka dan menggunakan data tersebut untuk
mengevaluasi dan memperbaiki mutu dari keputusan mengenai pembelian dan pengalokasian sumber
daya.
5. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya
dalam mengambil keputusan mengenai sumber daya.
Standar GLD.7.1
Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data dan informasi mengenai keselamatan dalam rantai
pasokan untuk obat-obatan, teknologi medis dan pasokan lainnya demi melindungi pasien dan staf dari
produk yang terkontaminasi, palsu dan diselewengkan.

Pengelolaan rantai pasokan (contohnya, bagaimana pasokan bergerak dari produsen ke distributor dan
pada akhirnya ke rumah sakit; lihat Glosarium) adalah unsur yang penting untuk memastikan tidak hanya
ketersediaan yang tepat waktu untuk pasokan yang diperlukan, tetapi juga untuk mencegah pasien rumah
sakit memperoleh obat-obatan, teknologi medis dan pasokan yang terkontaminasi, palsu atau datang dari
sumber tak tepercaya. Masalah global yang sudah terdokumentasi dengan baik ini berawal dari
pemahaman reputasi, kredibilitas dan kinerja etis dari setiap unsur dalam rantai pasokan rumah sakit.
Meskipun informasi ini mungkin tidak lengkap dan sulit untuk dikumpulkan, rumah sakit minimal dapat
memutuskan di mana keberadaan risiko yang paling berarti dan membuat pilihan berdasarkan informasi
yang lebih lengkap. Pelacakan produk dengan menggunakan kode batang dan cara lain dapat membantu
badan tata kelola dan staf untuk memahami rantai pasokan dan mencegah penyelewengan. Walaupun tidak
terdapat satu standar global, ataupun bahkan standar nasional di banyak negara, mengenai rantai pasokan,
175
merupakan tanggung jawab dari pimpinan rumah sakitlah untuk mengetahui masalah ini dan
melaksanakan strategi yang tersedia untuk melindungi integritas rantai pasokan rumah sakit yang
terpenting. Ketika pasokan rumah sakit dibeli, disimpan dan didistribusikan oleh badan pemerintah, rumah
sakit berpartisipasi dalam program yang dapat menemukan dan melaporkan pasokan yang dicurigai
sebagai pasokan yang terkontaminasi atau palsu dan mengambil tindakan untuk mencegah kemungkinan
bahaya bagi pasien. Meski sebuah rumah sakit umum mungkin tidak tahu integritas dari setiap pemasok
dalam rantai pasokan, rumah sakit tersebut dapat mempunyai wawasan tentang berapa banyak pasokan
yang dibeli dan dikelola oleh badan pemerintah ataupun badan non-pemerintah.

1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi rantai pasokan untuk pasokan dan teknologi medis yang
bersifat kritis.
2. Pimpinan rumah sakit mengevaluasi integritas dari setiap pemasok dalam rantai pasokan.
3. Pimpinan rumah sakit membuat keputusan mengenai sumber daya berdasarkan pengertian tentang
risiko dalam rantai pasokan.
4. Pimpinan rumah sakit melacak pasokan yang bersifat kritis untuk mencegah penyimpangan atau
penukaran pasokan tersebut.
Organisasi Staf Klinis dan Pertanggungjawaban

Standar GLD.8
Pimpinan medis, keperawatan dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur
organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka.

Pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan layanan klinis lainnya mempunyai tanggung jawab
khusus kepada pasien dan kepada rumah sakit. Para pemimpin ini:
Mendukung komunikasi yang baik antar tenaga profesional;
Bersama-sama merencanakan dan menyusun kebijakan-kebijakan yang mengatur layanan klinis;
Melaksanakan praktik etis dari profesi mereka; dan
Mengawasi mutu perawatan pasien (lihat juga GLD.11.2 dan GLD.12.1)
Pimpinan staf medis dan keperawatan membentuk struktur staf profesional yang sesuai dan efektif untuk
menjalankan tanggung jawab tersebut. Adapun struktur staf profesional tersebut beserta degan proses dan
komite yang terkait dengannya, sebagai contoh, struktur staf profesional dapat terdiri dari staf profesional
tunggal seperti dokter, perawat dan tenaga profesional lain ataupun terdiri dari struktur staf medis yang
terpisah dari struktur staf keperawatan. Struktur yang dipilih dapat merupakan struktur yang sangat
terorganisir dengan adanya komite, anggaran rumah tangga, peraturan dan tata tertib tapi bisa pula
terorganisir secara informal. Secara umum, struktur yang dipilih harus:
Mencakup semua staf klinis yang sesuai;
Konsisten dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakit;
Konsisten dengan kompleksitas dan besarnya staf profesional rumah sakit; dan
Efektif dalam menjalankan tanggung jawab yang tercantum di atas (lihat juga SQE.1)

1. Terdapat struktur staf profesional yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan dan
departemen/unit layanan lainnya untuk mengemban tanggung jawab dan kewenangan mereka.
2. Struktur ini sesuai dengan besar dan tingkat kompleksitas rumah sakit.
176
3. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung budaya keselamatan dan komunikasi secara
profesional.
4. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung perencanaan klinis dan penyusunan kebijakan.
5. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung pengawasan atas masalah etika profesional.
6. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung pengawasan atas mutu perawatan klinis.
Arahan untuk Departemen dan Pelayanan Rumah Sakit

Standar GLD.9
Satu atau lebih individu yang kompeten memberikan arahan untuk setiap departemen atau unit layanan
dalam rumah sakit.

Perawatan klinis, hasil perawatan pasien, dan manajemen suatu rumah sakit secara keseluruhan dihasilkan
dari kegiatan klinis dan manajerial tiap departemen dan unit layanan. Kinerja departemen atau unit layanan
yang baik membutuhkan kepemimpinan yang jelas dari individu yang kompeten. Dalam departemen atau
unit layanan yang lebih besar, kepemimpinannya dapat dipisah-pisahkan. Dalam hal semacam itu, masingmasing tanggung jawab didefinisikan secara tertulis.
Tiap pemimpin departemen mengkomunikasikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya
lainnya kepada direksi rumah sakit. Hal ini dilakukan untuk memastikan bahwa staf, ruang, peralatan dan
sumber daya lainnya yang memadai tersedia setiap saat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Meskipun para
kepala departemen/unit layanan telah membuat rekomendasi mengenai kebutuhan sumber daya manusia
dan sumber daya lainnya, kebutuhan tersebut kadang-kadang berubah atau tidak terpenuhi. Karena itu,
kepala departemen harus memiliki proses untuk merespons kekurangan sumber daya supaya perawatan
yang aman dan efektif terjamin bagi semua pasien.
Pemimpin departemen dan unit layanan mempertimbangkan pelayanan yang diberikan dan direncanakan
oleh departemen atau unit layanan tersebut serta pendidikan, keahlian, pengetahuan dan pengalaman yang
diperlukan oleh staf profesional dari departemen tersebut dalam melakukan pelayanan. Pemimpin
departemen dan unit layanan menyusun kriteria yang mencerminkan pertimbangan ini dan kemudian
memilih staf berdasarkan kriteria tersebut. Pemimpin departemen dan unit layanan juga dapat bekerja
sama dengan departemen sumber daya manusia dan departemen lainnya dalam proses seleksi berdasarkan
rekomendasi mereka.
Pemimpin departemen dan unit layanan memastikan bahwa semua staf dalam departemen atau unit
layanan memahami tanggung jawab mereka dan mengadakan kegiatan orientasi dan pelatihan bagi
karyawan baru. Kegiatan orientasi mencakup misi dari rumah sakit dan departemen/unit layanan, lingkup
dari pelayanan yang diberikan, serta kebijakan dan prosedur yang terkait dalam memberikan pelayanan.
Sebagai contoh, semua staf memahami prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit
dan dalam departemen/unit layanan tersebut. Bila ada revisi maupun kebijakan atau prosedur yang baru,
para staf akan diberikan pelatihan yang sesuai. (Lihat juga ACC.3, EP 1; AOP.5.1; AOP.6.1; AOP.5.11,
EP 1; ASC.2; MMU.1; QPS.1; dan PCI.1)

1. Setiap departemen dan unit layanan dalam rumah sakit dipimpin oleh seorang individu yang
mempunyai pelatihan, pendidikan dan pengalaman yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan.
(Lihat juga AOP.5.11, EP 1 dan COP.8.1)
2. Pemimpin departemen dan unit layanan memberikan rekomendasi atas tempat, teknologi medis,
peralatan, ketenagakerjaan, dan sumber daya lain yang diperlukan oleh departemen/ unit layanan serta
177
mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan. (Lihat juga AOP.6.2, EP 5;
COP..3.2; COP.8; dan SQE.6)
3. Pemimpin departemen/unit layanan memberikan rekomendasi atas kriteria untuk proses seleksi staf
profesional dan memilih atau memberikan rekomendasi atas individu yang memenuhi kriteria
tersebut. (Lihat juga COP.8.2)
4. Pemimpin departemen/unit layanan mengadakan orientasi dan pelatihan bagi semua staf mengenai
tugas dan tanggung jawab mereka untuk setiap departemen/ unit layanan di mana mereka bekerja
(Lihat juga AOP.5.3, EP 4; AOP.6.3, EP 4; dan SQE.7)
Standar GLD.10
Setiap departemen/unit layanan mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh departemen
tersebut, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari
departemen lain.

Para kepala departemen klinis rumah sakit bekerja sama untuk menentukan format dan isi yang seragam
dari dokumen perencanaan yang spesifik untuk tiap departemen. Secara umum, dokumen yang disiapkan
oleh tiap departemen klinis tersebut mendefinisikan tujuannya, serta mengidentifikasi layanan yang
disediakan saat ini dan yang direncanakan. Kebijakan dan prosedur departemen mencerminkan tujuan dan
layanan departemen serta pengetahuan, keterampilan dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk
melakukan pengkajian dan memenuhi kebutuhan perawatan pasien. (Lihat juga ACC.3, EP 1)
Layanan klinis bagi pasien terkoordinasi dan terintegrasi dalam tiap departemen layanan. Sebagai contoh,
terdapat integrasi layanan medis dan keperawatan. Selain itu, tiap departemen dan unit mengkoordinasikan
dan mengintegrasikan layanannya dengan departemen dan unit lainnya. Duplikasi layanan yang tidak
diperlukan dihindari dan dihilangkan untuk menghemat sumber daya.

1. Kepala departemen atau unit layanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan
2. Dokumen departemen atau unit layanan menjelaskan layanan yang disediakan saat ini dan yang
direncanakan oleh tiap departemen atau unit layanan
3. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau unit layanan mengatur pengaduan untuk layanan
tersebut
4. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau unit layanan membahas pengetahuan dan keterampilan
staf yang diperlukan untuk melakukan pengkajian dan memenuhi kebutuhan pasien
5. Ada koordinasi dan integrasi layanan dalam tiap departemen atau unit layanan
Standar GLD.11
Pimpinan departemen/unit layanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi
dalam peningkatan prioritas secara menyeluruh di dalam rumah sakit dan dalam pengawasan dan
peningkatan perawatan pasien secara spesifik di setiap departemen/unit layanan.

Pimpinan departemen/unit pelayanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan perbaikan yang
mencerminkan prioritas rumah sakit secara menyeluruh (lihat GLD.5) dan menanggapi kegiatan klinis dan
non-klinis yang spesifik untuk departemen/ unit layanan tersebut. Sebagai contoh, departemen atau unit
layanan dapat berpartisipasi dalam upaya menyeluruh di rumah sakit untuk memperbaiki komunikasi serah
178
terima dan dapat juga memonitor dan mengurangi variasi dalam suatu proses internal seperti pemesanan
uji diagnostik untuk pasien dengan kondisi yang sama. Demikian pula, departemen manajerial dapat
terlibat dalam proyek automasi untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan juga dapat memonitor
dan memperbaiki akurasi untuk pembayaran pasien.
Pimpinan departemen/unit layanan klinis juga dapat mempertimbangkan isi dari Kumpulan Indikator JCI
(Joint Commission International Library of Measures) sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh
departemen dan unit layanan tersebut.
Oleh sebab itu, pimpinan departemen/unit layanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian
secara spesifik terhadap departemen/unit layanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:
Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka
Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi
variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan
tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi.
Pemilihan dari unsur penilaian sebaiknya berdasarkan aktivitas dan proses yang membutuhkan perbaikan
di setiap departemen/unit layanan. Untuk setiap unsur penilaian, harus ada suatu target yang ditetapkan.
Masuk akal jika pada penilaian pertama didapatkan bahwa target tidak terpenuhi, namun saat strategi
perbaikan telah dilaksanakan, maka pimpinan departemen/unit layanan berharap dapat melihat adanya
perbaikan menuju tercapainya target tersebut. Ketika target telah tercapai dan dipertahankan untuk
setidaknya empat periode penilaian, akan diadakan pemilihan untuk unsur penilaian yang baru.
Pimpinan dari departemen/unit layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan
penilaian dapat memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi para staf maupun proses perawatan. Karena
itu, seiring dengan berjalannya waktu, penilaian harus mencakup semua pelayanan yang tersedia. Hasil
dari data dan informasi yang didapatkan dalam penilaian adalah hal yang penting dalam upaya perbaikan
di setiap departemen/unit layanan, serta juga penting terhadap peningkatan mutu rumah sakit dan program
keselamatan pasien. (Lihat juga QPS.1, EP 3; QPS.2; dan PCI.10, EP 1)
Catatan: Sejumlah departemen, seperti departemen pengendalian infeksi, pengelolaan fasilitas, radiologi
dan laboratorium klinis, mempunyai program berkala untuk upaya pengawasan dan pengendalian yang
tercantum dalam prioritas penilaian dan dijabarkan dalam standar terkait dengan pelayanan tersebut. (Lihat
juga AOP.5.9, AOP.6.7, PCI.10, dan FMS.10)

1. Pimpinan departemen/unit layanan menerapkan penilaian mutu secara keseluruhan dalam rumah sakit
sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh departemen/unit layanan mereka, termasuk semua
layanan kontrak yang termasuk tanggung jawab mereka.
2. Pimpinan departemen/unit layanan menerapkan penilaian mutu untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam departemen/unit layanan tersebut, termasuk penerapan dari penilaian yang
tercantum dalam Kumpulan Indikator JCI (Joint Commission International Library of Measures).
3. Pimpinan departemen/unit layanan memilih unsur penilaian berdasarkan kebutuhan untuk perbaikan
dan memilih unsur penilaian yang baru bila perbaikan sudah dapat dipertahankan. (Lihat juga QPS.10,
EP 2)
4. Penilaian mutu departemen dan unit layanan terintegrasi dan didukung oleh pengelolaan mutu dan
struktur koordinasi dari organisasi rumah sakit. (Lihat juga QPS.10)
179
Standar GLD.11.1
Pimpinan departemen dan unit layanan klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh departemen/unit layanan tersebut
dan dapat berguna dalam evaluasi atas dokter, perawat dan staf profesional lainnya yang berpartisipasi
dalam proses pelayanan klinis.

Pemimpin dari sebuah departemen/unit layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa
kegiatan penilaian memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi staf dan juga proses pelayanan. Sebagai
contoh, pimpinan departemen/unit layanan akan terlibat dalam penunjukkan, pengalihan kewenangan,
pengawasan dan evaluasi yang berlangsung, serta juga dalam penunjukkan ulang dokter dalam
departemen/unit layanan tersebut. Untuk memastikan bahwa pimpinan departemen/unit layanan
mempunyai informasi yang obyektif untuk mendukung kegiatan ini, pengukuran mutu seiring dengan
berjalannya waktu mencakup, semua pelayanan yang diberikan oleh departemen/unit layanan tersebut
serta kewenangan klinis semua dokter dalam departemen/unit layanan tersebut. Bagian Hasil Klinis
dalam maksud dan tujuan dari SQE.11 menjabarkan informasi tambahan mengenai proses evaluasi dokter
yang berlangsung. Dalam beberapa contoh, pengukuran akan dihubungkan dengan pedoman praktik klinis
dalam departemen atau unit pelayanan yang bersangkutan (lihat juga GLD.11.2). Bila memungkinkan,
unsur pengukuran akan diambil dari Kumpulan Indikator JCI (Joint Commission International Library of
Measures) untuk memungkinkan digunakannya pengukuran berstandar dalam departemen/unit layanan
yang bersangkutan dan juga untuk memungkinkan dilakukannya perbandingan dengan organisasi lain.
Demikian pula, data diperlukan untuk mendukung evaluasi para perawat dan staf profesional kesehatan
lainnya dalam sebuah departemen. Meskipun para individu ini mempunyai uraian tugas dan bukan
kewenangan klinis, pemimpin departemen/unit layanan tetap bertanggung jawab untuk mengevaluasi
kinerja mereka. Standar SQE.3 menjelaskan proses evaluasi untuk para individu ini, dan kegiatan
pengukuran yang dijelaskan dalam standar ini akan mendukung proses evaluasi yang objektif. Dalam
banyak contoh, pedoman praktik klinis yang diterapkan dalam departemen/unit layanan akan mempunyai
alur dan protokol terkait yang akan mendukung pengumpulan data pengukuran untuk staf keperawatan dan
profesional medis lainnya. (Lihat juga QPS.2 dan SQE.10)

1. Pimpinan departemen/unit pelayanan menerapkan pengukuran yang dapat berguna dalam peninjauan
terus-menerus atas praktik profesional para dokter dalam departemen dan unit layanan yang
bersangkutan. (Lihat juga SQE.11)
2. Pimpinan departemen/unit layanan menerapkan pengukuran yang dapat berguna dalam evaluasi
kinerja staf keperawatan. (Lihat juga SQE.14.1, EP 2)
3. Pimpinan departemen/unit layanan menerapkan pengukuran yang dapat berguna dalam evaluasi
kinerja staf profesional kesehatan lainnya. (Lihat juga SQE.16.1, EP 2)
Standar GLD.11.2
Pimpinan departemen/unit layanan memilih dan menerapkan pedoman praktik klinis serta alur dan/atau
protokol klinis terkait untuk mengarahkan perawatan klinis.

Tujuan rumah sakit mencakup:
Standarisasi proses perawatan klinis;
Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan, khususnya yang berhubungan dengan
langkah-langkah pengambilan keputusan yang bersifat kritis
180
Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber daya yang tersedia
secara efisien; dan
Secara konsisten menyediakan perawatan bermutu tinggi dengan menggunakan praktik-praktik
yang berbasis bukti (evidence-based practices)
Rumah sakit dapat menggunakan berbagai sarana untuk mencapai tujuan-tujuan di atas maupun tujuan
lainnya. Sebagai contoh, yang diupayakan para tenaga medis adalah mengembangkan proses perawatan
klinis dan membuat keputusan berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang tersedia. Untuk upaya ini, pedoman
praktik klinis merupakan sarana yang bermanfaat untuk memahami dan menerapkan sains terbaik pada
diagnosis dan kondisi-kondisi tertentu. (Lihat juga PCI.6.1) Rumah sakit hanya menggunakan pedoman
praktik klinis yang telah dikaji dan didukung dari sumber terkait yang berwenang, seperti contohnya,
asosiasi atau konsil profesional nasional atau organisasi internasional yang membukukan pedoman yang
disetujui tersebut. Apabila pedoman praktik klinis disusun oleh rumah sakit, maka pedoman itu harus
dimasukkan pada sumber yang berwenang untuk persetujuan.
Seringkali, penerapan pedoman praktek klinis yang efektif akan membutuhkan adaptasi dan penyusunan
alur perawatan dan protokol klinis. Alur dan protokol adalah alat yang berguna dalam untuk memastikan
pengurutan, integrasi dan koordinasi yang efektif dalam perawatan dan penggunaan yang efektif atas
sumber daya yang tersedia.
Pedoman praktik klinis, alur perawatan klinis (clinical care pathway), dan protokol klinis yang sesuai
dengan populasi pasien dan misi rumah sakit harus:
a) Dipilih dari semua hal yang dapat diberlakukan terhadap jenis layanan dan pasien rumah sakit
yang bersangkutan (jika ada, pedoman nasional yang bersifat wajib disertakan dalam proses ini);
b) Dievaluasi kesesuaiannya bagi populasi pasien rumah sakit
c) Jika perlu, disesuaikan, dengan teknologi, obat-obatan dan sumber daya lainnya yang tersedia di
rumah sakit atau dengan norma profesional yang diakui secara nasional;
d) Dinilai seberapa jauh pedoman tersebut terbukti secara ilmiah;
e) Disetujui atau diterapkan oleh rumah sakit secara formal;
f) Diterapkan dan diukur konsistensi penggunaan dan efektivitasnya;
g) Didukung oleh staf yang terlatih untuk menerapkan pedoman atau alur klinis (pathway);
h) Diperbarui secara berkala berdasarkan perubahan-perubahan yang ada dalam bukti dan evaluasi
terhadap proses dan hasilnya
Karena pedoman, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa departemen dan unit
layanan klinis, maka pimpinan secara keseluruhan diharapkan untuk melakukan hal-hal sebagai berikut
setiap tahunnya:
Pimpinan departemen/unit layanan secara keseluruhan menentukan paling sedikit lima area
prioritas fokus untuk seluruh rumah sakitmisalnya antara lain, diagnosis pasien seperti stroke,
atau tindakan seperti transplantasi, ataupun populasi seperti populasi pasien geriatri, maupun
penyakit seperti diabetes, di mana pedoman tersebut akan berdampak pada mutu dan
keselamatan pasien serta dapat mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan. (Lihat juga
GLD.11.1)
Menyelesaikan proses yang dijabarkan dalam a) sampai h) dalam pedoman terkait dengan area
prioritas fokus yang telah ditentukan.
Proses pemilihan secara keseluruhan ini tidak melarang departemen/unit layanan tersendiri untuk memilih
pedoman tambahan, dan protokol atau alur terkait lainnya yang lebih spesifik terhadap pelayanan yang
diberikan oleh departemen/unit layanan tersebut. (Lihat juga IPSG.5; COP.8.6; COP.9.3, EP 1; GLD.8;
dan SQE.11)
181

1. Setiap tahun, pimpinan klinis menentukan setidaknya lima area prioritas di mana penggunaan
pedoman, alur dan/atau protokol klinis akan difokuskan
2. Rumah sakit mengikuti proses yang dijabarkan dari a) hingga h) dalam menerapkan pedoman praktik
klinis, alur dan/atau protokol klinis
3. Rumah sakit menerapkan suatu pedoman klinis dan alur atau protokol klinis untuk tiap area prioritas
yang ditentukan
4. Pimpinan klinis dapat mendemonstrasikan bagaimana pedoman praktik klinis alur dan/atau protokol
klinis telah berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil.
Etika Klinis dan Organisasi

Standar GLD.12
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi permasalahan bisnis dan operasional
yang mencakup pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan pernyataan
kepemilikan serta konflik bisnis dan profesional yang mungkin bertentangan dengan kepentingan pasien.
Standar GLD. 12.1

Rumah sakit menetapkan kerangka kerja manajemen etis yang mendukung budaya praktik etis dan
pengambilan keputusan yang dapat memastikan bahwa perawatan pasien diberikan dengan mengindahkan
norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien.
Standar GLD.12.2
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi permasalahan etis dan pengambilan
keputusan dalam perawatan klinis.
Maksud dan Tujuan GLD.12 sampai GLD.12.2

Rumah sakit menghadapi banyak tantangan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu tinggi. Dengan adanya kemajuan dalam bidang teknologi medis, hambatan keuangan dan harapan
yang terus meningkat, dilema etis dan kontroversi telah menjadi suatu hal yang lazim. Pimpinan rumah
sakit mempunyai tanggung jawab secara profesional dan hukum untuk menciptakan dan mendukung suatu
lingkungan dan budaya yang bekerja dalam suatu kerangka etis. Kerangka etis ini harus diterapkan dengan
bobot yang sama pada kegiatan bisnis maupun kegiatan klinis rumah sakit. Pimpinan rumah sakit harus
menunjukkan perilaku etis dan menyusun pedoman untuk kinerja dan sikap organisasi. Aksi dari pimpinan
rumah sakit dan pedoman rumah sakit harus selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai rumah
sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya.
Kerangka ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi
dilema etis dalam perawatan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien
dan dokter mengenai keputusan dalam perawatan. Bantuan ini siap tersedia dan mencakup sumber daya
etis dan pelatihan untuk tenaga kesehatan dan staf lainnya. Selain itu, norma-norma nasional dan
internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional harus dipertimbangkan dalam
menyusun kerangka etis dan dokumen pedoman lainnya.
Rumah sakit beroperasi sesuai kerangka ini untuk
Menyingkap kepemilikan dan konflik kepentingan;
Menggambarkan pelayanannya pada pasien secara jujur;
182
Melindungi kerahasiaan informasi pasien;

Menyediakan kebijakan yang jelas mengenai pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan
pasien;
Menagih biaya untuk pelayanan yang diberikan secara akurat dan memastikan bahwa insentif
finansial dan pengaturan pembayaran tidak mengganggu perawatan pasien;
Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran kinerja klinis dan kinerja organisasi;
Menetapkan sebuah mekanisme di mana tenaga kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan
kesalahan klinis atau mengajukan kekhawatiran etis dengan bebas dari hukuman, termasuk
melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait dengan masalah klinis ataupun operasional;
Mendukung lingkungan yang memperkenankan diskusi secara bebas mengenai masalah/ isu etis
tanpa ada ketakutan atas sanksi;
Menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etis yang ada;
Memastikan praktek non-diskriminasi dalam hubungan kerja (lihat Glosarium) dan ketentuan atas
perawatan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara;
Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk pelayanan kesehatan dan hasil klinis (Lihat juga
COP.1, PFR.1.1, dan GLD.8)

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan sebuah kerangka untuk pengelolaan etis rumah sakit yang
mendukung budaya praktek etis dan pengambilan keputusan yang memastikan perlindungan pasien
dan hak pasien.
2. Kerangka etis memastikan bahwa perawatan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis,
keuangan, etis dan hukum.
3. Memastikan praktek non-diskriminasi dalam hubungan kerja dan ketentuan atas perawatan pasien
dengan mengingat norma hukum dan budaya negara;
4. Pimpinan rumah sakit mempertimbangkan norma etis nasional dan internasional untuk dimasukkan
dalam penyusunan kerangka perilaku etis rumah sakit.

1. Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta konflik kepentingan lainnya. (Lihat juga AOP.5,
EP 5 dan AOP.6, EP 5)
2. Rumah sakit secara jujur menjelaskan layanannya kepada pasien
3. Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa insentif
finansial dan pengaturan pembayaran tidak mempengaruhi perawatan pasien.

1. Kerangka rumah sakit untuk manajemen etis menetapkan sebuah mekanisme di mana tenaga
kesehatan dan staf lainnya dapat mengajukan masalah etis tanpa takut dikenakan sanksi.
2. Penunjang untuk identifikasi dan penanggulangan persoalan etik sudah siap tersedia dan mencakup
sumber daya etis serta pelatihan untuk tenaga kesehatan dan staf lainnya.
3. Rumah sakit menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etis yang ada.
Standar GLD.13
Pimpinan rumah sakit menciptakan dan mendukung budaya program keselamatan di seluruh rumah sakit.
Standar GLD.13.1
Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau, dan mengambil tindakan untuk memperbaiki program
budaya keselamatan di seluruh rumah sakit.
183
Maksud dan Tujuan GLD.13 dan GLD.13.1

Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut: Budaya keselamatan di [rumah sakit] adalah hasil
dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi dan pola perilaku yang dijunjung oleh setiap kelompok dan
individu yang menentukan komitmen untuk, serta gaya dan profisiensi dari, pengelolaan kesehatan dan
keselamatan [rumah sakit]. [Rumah sakit] dengan budaya keselamatan yang positif dapat dicirikan dengan
komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, persepsi yang searah atas pentingnya keselamatan, dan
dengan keyakinan akan manfaat tindakan pencegahan.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat
terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menunjukkan
komitmen mereka terhadap budaya keselamatan dan menetapkan ekspektasi untuk orang-orang yang
bekerja di dalam rumah sakit tersebut. Perilaku yang tidak sesuai dengan budaya keselamatan dan
mengintimidasi sesama serta mempengaruhi semangat juang atau perputaran staf dapat membahayakan
perawatan pasien.
Intisari dari program budaya keselamatan mencakup
Pengakuan atas kegiatan rumah sakit yang berisiko tinggi dan kebulatan tekad untuk mencapai
keselamatan secara konsisten;
Adanya lingkungan di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan kejadian nyaris cedera
tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran;
Dukungan untuk kolaborasi antar-jabatan dan mata pekerjaan untuk mencari solusi atas masalah
keselamatan pasien; dan
Komitmen dari organisasi untuk sumber daya, seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode
yang aman untuk melaporkan masalah dan hal-hal yang serupa untuk menanggulangi masalah
keselamatan.
Pelayanan kesehatan masih memiliki budaya untuk menyalahkan suatu pihak, yang akhirnya merugikan
kemajuan budaya keselamatan. Ada saat-saat dimana individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu
kekeliruan; sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang buruk antara pasien dan staf, ketika perlu adanya
pengambilan keputusan secara cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia dalam pola proses
perawatan. Namun, terdapat juga kesalahan tertentu yang merupakan hasil dari perilaku yang sembrono
dan hal ini membutuhkan pertanggungjawaban. Contoh dari perilaku sembrono mencakup kegagalan
dalam mengikuti pedoman kebersihan tangan, tidak melakukan time-out (jeda) sebelum mulainya operasi,
atau tidak memberi tanda pada lokasi pembedahan. Budaya keselamatan mencakup mengenali dan
menujukan masalah yang terkait dengan sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada saat
yang sama, rumah sakit harus memelihara pertanggungjawaban dengan tidak mentoleransi perilaku
sembrono. Pertanggungjawaban membedakan kesalahan unsur manusia (seperti kekeliruan), perilaku yang
berisiko (contohnya mengambil jalan pintas), dan perilaku sembrono (seperti mengabaikan langkahlangkah keselamatan yang sudah ditetapkan).
Pimpinan rumah sakit mengevaluasi budaya ini secara teratur dengan menggunakan metode yang
beragam, seperti survei formal, kelompok fokus, wawancara dengan staf dan analisis data. Pimpinan
rumah sakit mendorong kerja sama dan membangun struktur, proses, dan program yang memberikan jalan
bagi perkembangan budaya positif ini. Pimpinan rumah sakit harus menanggapi perilaku yang tidak terpuji
dari semua individu dari semua jenjang rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis,
dokter independen dan anggota badan tata kelola.

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan dan mendukung budaya organisasi yang mengembangkan
akuntabilitas dan transparansi.
2. Pimpinan rumah sakit membangun dan mendokumentasikan kode etik serta mengidentifikasi dan
membetulkan perilaku yang tidak dapat diterima.
184
3. Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (seperti bahan
pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit bagi semua individu yang
bekerja dalam rumah sakit.
4. Pimpinan rumah sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya keselamatan dalam rumah sakit
dapat diidentifikasi dan dikendalikan.
5. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya
keselamatan di dalam rumah sakit.

1. Pimpinan rumah sakit menyediakan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses untuk
melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam rumah sakit.
2. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit
dapat diselidiki secara tepat waktu.
3. Rumah sakit mengidentifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan
perilaku yang berbahaya.
4. Pimpinan rumah sakit menggunakan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi tersebut.
5. Pimpinan rumah sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian terhadap individu yang
melaporkan masalah terkait budaya keselamatan tersebut.
Pendidikan Tenaga Medis dan Penelitian dengan Manusia

Sebagai Subjek Penelitian
Catatan: Standar ini berlaku untuk rumah sakit yang menjadi sarana pendidikan tenaga medis namun
tidak memenuhi ketentuan kriteria untuk mendapat akreditasi JCI sebagai Rumah Sakit Pendidikan.
Standar GLD.14
Pendidikan profesional kesehatan, bila dilakukan di rumah sakit, dipandu oleh parameter-parameter
pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor akademis dan pimpinan rumah sakit.

Seringkali, rumah sakit memasukkan peran pendidikan dalam misi rumah sakit dan rumah sakit juga dapat
menjadi tempat pelatihan klinis untuk mahasiswa kedokteran, mahasiswa keperawatan, mahasiswa tenaga
medis lain serta pelatihan siswa lainnya. Sebagai contoh, mahasiswa kedokteran dapat menjalani
beberapa bulan pendidikan profesi di rumah sakit pendidikan daerah, atau program studi keperawatan
mungkin saja bertempat di dalam suatu rumah sakit. Rumah sakit ini mempunyai peran yang penting,
namun dapat tidak terakreditasi oleh JCI sebagai Rumah Sakit Pendidikan sehubungan dengan hal-hal
yang dijelaskan dalam standar ini.
Apabila rumah sakit berpartisipasi dalam program pendidikan semacam ini, rumah sakit harus:
Menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program
Memperoleh dan menerima parameter-parameter program akademik sponsor
Memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit
Memiliki dokumentasi mengenai status pendaftaran, lisensi atau sertifikasi yang diperoleh serta
klasifikasi akademik tenaga magang
Memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan tingkat
tenaga magang; dan
Mengintegrasi tenaga magang ke dalam program orientasi rumah sakit, mutu, keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya
185

1.
2.
3.
4.
Rumah sakit menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program pendidikan

Rumah sakit memperoleh dan menerima parameter-parameter program sponsor akademik
Rumah sakit memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit
Rumah sakit memiliki dokumentasi mengenai status pendaftaran, lisensi dan sertifikasi yang diperoleh
serta klasifikasi akademik tenaga magang
5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan
tingkat tenaga magang
6. Rumah sakit mengintegrasikan tenaga magang ke dalam program orientasi, mutu, keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya.
Penelitian dengan Manusia sebagai Subjek Penelitian

Catatan: Standar ini berlaku untuk rumah sakit yang melakukan penelitian yang menggunakan manusia
sebagai subjek penelitian namun tidak memenuhi ketentuan kriteria untuk mendapat akreditasi JCI sebagai
Rumah Sakit Pendidikan.
Standar GLD.15
Penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian, apabila dilakukan dalam lingkup rumah sakit, harus
berpedoman kepada peraturan, perundang-undangan dan kepemimpinan rumah sakit.

Penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian baik dalam skala besar maupun kecil adalah suatu hal
yang rumit dan merupakan proses pembelajaran yang penting bagi suatu rumah sakit. Pimpinan rumah
sakit mengetahui tingkat komitmen dan keterlibatan yang dibutuhkan untuk mengembangkan penelitian
ilmiah dengan mengedepankan perlindungan bagi pasien sebab rumah sakit telah bertekad untuk
mendiagnosis dan merawat pasien tersebut.
Komitmen pimpinan rumah sakit terhadap penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian tidak
terpisah dari komitmen mereka terhadap perawatan pasien komitmen ini harus menjadi bagian dalam
semua jenjang. Karena itu, pertimbangan etis, komunikasi yang baik, pimpinan yang bertanggung jawab,
kepatuhan terhadap hukum, dan sumber daya keuangan dan non-keuangan merupakan komponen dari
komitmen ini. Salah satu contoh dari sumber daya ini adalah asuransi tanggungan untuk mengganti
kerugian pasien atas kejadian tak diharapkan yang disebabkan oleh protokol penelitian. Pimpinan rumah
sakit mengakui kewajiban mereka untuk melindungi pasien, terlepas dari sponsor penelitian. (Lihat juga
GLD.1.1)

1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi pegawai yang bertanggung jawab untuk memelihara
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua kebijakan dan prosedur untuk penelitian dengan
manusia sebagai subjek penelitian.
2. Pimpinan rumah sakit mengemban tanggung jawab untuk perlindungan pasien ,terlepas dari sponsor
penelitian.
3. Pimpinan rumah sakit mengetahui dan menetapkan mekanisme untuk kepatuhan terhadap hukum dan
ketentuan profesional yang terkait dengan penelitian.
4. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat sumber daya untuk asuransi tanggungan demi
mengganti kerugian bagi pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis dan mengalami kejadian
yang tidak diharapkan.
186
Standar GLD.16
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang cara memperoleh akses ke penelitian klinis,
investigasi klinis atau uji klinis yang melibatkan manusia.

Sebuah rumah sakit yang melakukan penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis terhadap manusia
memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang cara memperoleh akses ke kegiatan yang
relevan dengan kebutuhan perawatan pasien. Bilamana pasien diminta ikut berpartisipasi, mereka
memerlukan informasi yang dapat menjadi dasar untuk keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi:
Manfaat yang akan diperoleh;
Kemungkinan terjadinya ketidaknyamanan dan risiko;
Alternatif lain yang bisa membantu mereka; dan
Prosedur yang harus diikuti
Pasien diberitahu bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau membatalkan partisipasinya dan
bahwa penolakan atau pembatalan itu tidak akan mengganggu akses mereka terhadap layanan rumah sakit.
Rumah sakit memiliki kebijakan dan prosedur untuk memberitahu pasien dan keluarganya tentang hal itu.

1. Pasien dan keluarga yang sesuai dengan penelitian diidentifikasi dan diberitahu mengenai cara untuk
memperoleh akses ke penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis yang terkait dengan kebutuhan
perawatan mereka.
2. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai keuntungan
yang diharapkan.
3. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai risiko dan
kemungkinan ketidaknyamanan.
4. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai pilihan lain
yang mungkin juga dapat membantu mereka.
5. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai prosedur
yang harus diikuti.
6. Pasien dan keluarga diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau keputusan untuk
mengundurkan diri dari penelitian tidak akan mengganggu akses mereka terhadap pelayanan rumah
sakit.
Standar GLD.17
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang memilih berpartisipasi
dalam penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis akan dilindungi.

Sebuah rumah sakit yang menyelenggarakan penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis yang
melibatkan manusia sebagai subjek mengetahui bahwa tanggung jawab mereka yang terbesar adalah
terhadap kesehatan dan kesejahteraan pasien. Demi membantu pengambilan keputusan untuk
berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis, rumah sakit memberitahu pasien
dan keluarganya mengenai
Penelitian tersebut dan peran pasien di dalamnya;
Risiko dan keuntungan bagi pasien;
Hak pasien terkait dengan pengunduran diri dari penelitian;
Hak pasien terkait dengan kerahasiaan dan keamanan informasi; dan
Bagaimana memperoleh persetujuan pasien (informed consent) untuk partisipasi dalam penelitian.
187

1. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai penelitian yang akan dilakukan dan
kemungkinan risiko serta keuntungan bagi pasien yang memutuskan untuk berpartisipasi.
2. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai hak mereka untuk mengundurkan diri dari
penelitian.
3. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai hak mereka yang terkait dengan kerahasiaan
dan keamanan informasi. (Lihat juga MOI.2)
4. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai proses rumah sakit dalam mendapatkan
persetujuan pasien (informed consent).
Standar GLD.18
Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis dan uji
klinis.

Bilamana pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis,
informed consent diberikan. Informasi yang diberikan pada saat keputusan ikut serta diambil menjadi
dasar dari informed consent (lihat juga PFR.5.1). Individu yang memberikan informasi dan mendapatkan
persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.

1. Persetujuan pasien (informed consent) didapatkan ketika pasien memutuskan untuk berpartisipasi
dalam penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis.
2. Identitas dari para individu yang memberikan informasi dan memberikan persetujuan dicatat dalam
rekam medis pasien.
3. Persetujuan didokumentasikan dan diberi tanggal dalam rekam medis pasien dengan tanda tangan atau
bukti atas persetujuan lisan.
Standar GLD.19
Rumah sakit memiliki komite atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian dalam rumah sakit yang
melibatkan pasien/manusia.

Ketika rumah sakit menyelenggarakan penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis dengan
menggunakan manusia sebagai subjek penelitian, maka terdapat sebuah komite atau mekanisme lain
seperti dewan peninjau institusi (Institutional Review Board (IRB)) yang bersifat spesifik untuk rumah
sakit tersebut atau bersama-sama dengan institusi lain harus ditetapkan untuk mengawasi semua kegiatan
dalam rumah sakit tersebut. Rumah sakit menyusun sebuah pernyataan tujuan untuk semua kegiatan
pengawasan. Kegiatan pengawasan mencakup proses pengkajian atas semua protokol penelitian, proses
untuk menimbang risiko relatif dan keuntungan bagi para subjek serta proses yang terkait dengan
kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.

1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain seperti dewan peninjau institusi
(Institutional Review Board (IRB)) yang bersifat spesifik untuk rumah sakit tersebut atau bersamasama dengan institusi lainnya.
2. Rumah sakit menyusun pernyataan tujuan yang jelas mengenai kegiatan pengawasan.
3. Kegiatan pengawasan mencakup proses peninjauan.
188
4. Kegiatan pengawasan mencakup proses untuk menimbang risiko relatif dan keuntungan bagi para
subjek.
5. Kegiatan pengawasan mencakup proses untuk menjamin kerahasiaan dan keamanan informasi
penelitian.
189
Manajemen dan Keamanan

Fasilitas (FMS)
Perubahan dalam Bab FMS
Standar
Perubahan
Penjelasan
FMS.1
Tidak ada
perubahan berarti
Pembahasaan ulang maksud dan tujuan agar lebih jelas
FMS.2
Perubahan
persyaratan
FMS.3
Perubahan
persyaratan
FMS.4
FMS.4.2
Perubahan
persyaratan
Revisi standar, maksud dan tujuan, dan elemen penilaian untuk

mengklarifikasi ekspektasi, mendefinisikan keselamatan (safety) dan
keamanan (security) dan menggambarkan persyaratan-persyaratan
yang terkait frase-frase tersebut secara lebih jelas
FMS.5 and Perubahan

FMS.5.1
persyaratan
Pemisahan persyaratan dari FMS.5 (edisi keempat) untuk

menekankan pentingnya pengelolaan seluruh aspek program B3 dan
limbah; Referensi daftar kategori B3 dan limbah B3 dari WHO
Perubahan
persyaratan
Pemaduan persyaratan FMS.6.1 (edisi keempat) mengenai pengujian

program manajemen darurat rumah sakit
FMS.7 and Perubahan

FMS.7.1
persyaratan
Konsolidasi FMS.7, FMS.7.1, dan FMS.7.2 (edisi keempat) dan

penghilangan elemen penilaian berikut (edisi keempat) untuk
menyederhanakan persyaratan: FMS.7, EP 2 dan 3; FMS.7.1, EP1;
dan FMS.7.2, EP 2
FMS.6
Penulisan ulang
elemen penilaian (EP) untuk memperjelas
persyaratan, termasuk penggabungan EP 2 dan EP 3 (edisi keempat);
penambahan EP4 mengenai badan berdikari, yang sebelumnya
terdapat di FMS.4, ME 6 (edisi keempat)
Revisi standar, maksud dan tujuan, dan elemen penilaian untuk
memadukan persyaratan FMS.3.1 (edisi keempat)
FMS.7.2
Perubahan nomor,
Tidak ada
perubahan yang
berarti
Penomoran ulang FMS.7.3 (edisi keempat) dan sedikit revisi standar,

maksud dan tujuan, dan elemen penilaian untuk mengklarifikasi
persyaratan; penghilangan EP 3 (edisi keempat)
FMS.8
Tidak ada
perubahan yang
berarti
Pembahasaan ulang elemen penilaian dan penggabungan EP 3 dan EP

4 (keempat) untuk mengklarifikasi persyaratan; penggantian frase
peralatan medis (medical equipment) (edisi keempat) dengan frase
teknologi medis (medical technology)
FMS.8.1
Perubahan
persyaratan
Revisi standar, maksud dan tujuan, dan elemen penilaian (EP) untuk
mengklarifikasi ekspektasi terkait dengan pemantauan dan tindakan
terhadap masalah teknologi medis (medical technology problems);
pemaduan persyaratan FMS.8.2 (edisi keempat)
190
Standar
Perubahan
Penjelasan
FMS.9
Standar baru
Penambahan standar baru untuk menekankan perlunya rumah sakit

memiliki program yang menjamin berjalannya sistem utilitas secara
efektif dan efisien
FMS.9.1
Penomoran ulang; Pemindahan persyaratan dari FMS.10 (edisi keempat); revisi standar,
Perubahan
maksud dan tujuan dan elemen penilaian (EP)
untuk
persyaratan
mengklarifikasi; penghilangan FMS.10 EP1 (edisi keempat)
FMS.9.2
Penomoran ulang
FMS.9.2.1
Pemindahan standar dari FMS.9.2 (edisi keempat); perubahan

persyaratan mengenai uji coba sumber alternatif air dan listrik
Penomoran ulang; menjadi minimal
setiap kuartal; penambahan EP 5 untuk
Perubahan
menekankan kebutuhan sebuah rumah sakit untuk memiliki
persyaratan
simpanan bahan bakar di lokasi rumah sakit untuk mendukung
sistem tenaga listrik darurat yang memerlukan bahan bakar.
FMS.9.3
Pemindahan standar dari FMS.10.1 (edisi keempat); pemasukkan

jangka waktu minimal setiap kuartal untuk mendokumentasikan
Penomoran ulang;
pemantauan kualitas air dan mendokumentasikan uji coba air yang
Perubahan
digunakan untuk dialisis ginjal; penambahan EP 3 untuk
persyaratan
menekankan perlunya pengambilan tindakan oleh rumah sakit
kualitas air dinyatakan tidak aman.
FMS.10
Pemindahan persyaratan dari FMS.10.2 (edisi keempat); revisi

standar, maksud dan tujuan, dan elemen penilaian (EP) agar didapat
Penomoran ulang;
penjelasan yang lebih baik akan ekspektasi
terkait dengan
Perubahan
pengumpulan dan analisis data pemantauan dari program manajemen
persyaratan
fasilitas; penambahan EP 3 untuk membahas pentingnya pemberian
laporan dan rekomendasi ke pimpinan rumah sakit setiap kuartal
FMS.11 Perubahan
FMS.11.2 persyaratan
Penggabungan dan pemindahan FMS.9 dan FMS.9.1 (edisi keempat)

ke standar ini untuk mengelompokkan persyaratan yang serupa
secara lebih baik
Pemaduan FMS.11.3 (edisi keempat) ke dalam FMS.11; revisi

elemen penilaian (EP) dari FMS.11 dan FMS.11.2 untuk
mengklarifikasi persyaratan.
lain dalam Buku Panduan Edisi Kelima ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan
dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi keempat): Tidak ada
setelah teks isi
standar tersebut.
191

Penilaian
Kepemimpinan dan Perencanaan

Standar FMS.1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan serta persyaratan inspeksi/pemeriksaan
fasilitas yang relevan.
Maksud dan Tujuan FMS.1

Peraturan, perundang-undangan, dan pemeriksaan oleh pemerintah lokal secara garis besar menentukan
bagaimana sebuah fasilitas dirancang, digunakan, dan dirawat. Semua rumah sakit, tanpa memandang
ukuran dan sumber daya, harus mematuhi persyaratan tersebut sebagai bagian dari tanggung jawabnya
terhadap pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Persyaratan tersebut bisa saja berbeda, bergantung pada
umur dan lokasi fasilitas dan juga faktor-faktor lainnya. Sebagai contoh, sejumlah kode konstruksi
bangunan dan kode keselamatan kebakaran, contohnya untuk sistem sprinkler, hanya diterapkan pada
bangunan dengan konstruksi baru. Rumah sakit memulai dengan mematuhi peraturan dan perundangundangan.
Pimpinan rumah sakit, termasuk dewan penyantun dan manajemen senior, bertanggung jawab untuk:
memahami undang-undang nasional dan lokal, peraturan serta persyaratan lain yang berlaku bagi
fasilitas rumah sakit;
menerapkan persyaratan yang berlaku atau persyaratan alternatif yang disetujui; dan
merencanakan dan membuat anggaran untuk peningkatan atau penggantian yang diperlukan
seperti yang dicatat di data pemantauan atau untuk memenuhi persyaratan yang berlaku untuk
menunjukkan kemajuan sesuai rencana (lihat juga FMS.4.2)
Bila rumah sakit dianggap tidak memenuhi syarat, pimpinan rumah sakit yang bertanggung jawab
merencanakan dan memenuhi persyaratan tersebut dalam kurun waktu yang ditentukan.
Elemen Penilaian FMS.1

1. Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab akan manajemen fasilitas memahami
peraturan dan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk fasilitas rumah sakit
2. Pimpinan rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku atau persyaratan alternatif yang disetujui
3. Pimpinan rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi syarat dalam laporan fasilitas atau
memenuhi panggilan pemeriksaan/inspeksi oleh pihak yang berwenang.
Standar FMS.2
Rumah sakit menyusun dan memelihara program tertulis yang menggambarkan proses pengelolaan risiko
yang bisa timbul pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf.

Perencanaan diperlukan untuk mengelola risiko-risiko di lingkungan pengobatan pasien dan tempat kerja
staf. Rumah sakit menyusun satu program induk atau beberapa program terpisah yang meliputi sebagai
berikut:
a) Keselamatan dan keamanan
192
b)
c)
d)
e)
f)
Keselamatan sejauh mana bangunan, wilayah dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf atau pengunjung
Keamanan perlindungan terhadap kerugian, kerusakan, gangguan atau akses atau penggunaan
oleh pihak yang tidak berwenang
Bahan berbahaya penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan lainnya
dikendalikan, dan limbah berbahaya ditangani secara aman
Keadaan darurat respons pada wabah, bencana dan keadaan darurat direncanakan dan berjalan
efektif.
Pengelolaan kebakaran properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
Teknologi medis pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang
mengurangi risiko
Sistem utilitas pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem utilitas lainnya dengan tujuan untuk
mengurangi risiko kegagalan operasional.
Program-program di atas tertulis dan selalu diperbarui sehingga mencerminkan kondisi lingkungan rumah
sakit yang terkini. Terdapat proses untuk meninjau dan memperbarui program-program tersebut. Apabila
di dalam rumah sakit terdapat badan yang tidak terkait dengan rumah sakit yang berada di dalam fasilitas
perawatan pasien yang akan di survei (misalnya kafe atau toko suvenir independen), rumah sakit memiliki
kewajiban untuk memastikan badan-badan independen tersebut mematuhi program keselamatan dan
manajemen fasilitas.

1. Terdapat program tertulis yang membahas area-area berisiko dalam maksud dan tujuan butir a) sampai
f)
2. Program tersebut masih berlaku dan diterapkan sepenuhnya
3. Rumah sakit memiliki proses untuk meninjau dan memperbarui program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang-kurangnya setiap tahun.
4. Apabila terdapat badan-badan independen di dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei,
maka rumah sakit harus memastikan bahwa badan-badan tersebut sudah mematuhi semua aspek
program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam maksud dan tujuan poin a) sampai d).
Standar FMS.3
Perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko-risiko dalam lingkungan perawatan diawasi
oleh satu atau lebih individu yang kompeten untuk hal tersebut.

Rumah sakit berusaha untuk menyediakan fasilitas yang aman, fungsional, dan mendukung untuk pasien,
keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan tersebut, fasilitas fisik, peralatan, teknologi medis,
dan sumber daya manusia harus dikelola secara efektif. Secara khusus, pihak manajemen harus berjuang
untuk
mengurangi dan mengendalikan sumber bahaya dan risiko;
menghindari kecelakaan dan cedera; dan
memelihara kondisi yang aman.

Manajemen yang efektif mencakup perencanaan multidisiplin, edukasi, dan pemantauan seperti berikut:
Pimpinan rumah sakit membuat rencana kebutuhan tempat, teknologi, dan sumber daya untuk
mendukung pelayanan klinis yang efektif dan aman.
Seluruh staf diberikan edukasi mengenai fasilitas, cara mengurangi risiko, dan cara memantau dan
melaporkan situasi yang berisiko.
193
Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem-sistem yang penting dan untuk
mengidentifikasi perbaikan-perbaikan yang dibutuhkan.
Rumah sakit perlu menyusun sebuah program manajemen risiko fasilitas/lingkungan yang membahas
pengelolaan risiko lingkungan melalui penyusunan rencana manajemen fasilitas dan penyediaan tempat,
teknologi, dan sumber daya. Satu individu atau lebih bertanggung jawab mengawasi program tersebut.
Dalam sebuah rumah sakit yang kecil, seorang individu dapat ditugaskan untuk bekerja paruh waktu. Di
rumah sakit yang lebih besar, beberapa insinyur atau individu-individu yang sudah terlatih secara khusus
dapat ditugaskan. Bagaimanapun penugasannya, seluruh aspek dari program tersebut harus dikelola secara
efektif, konsisten dan berkesinambungan. Pengawasan program meliputi:
a) Perencanaan semua aspek program, seperti pengembangan rencana dan memberikan rekomendasi
untuk ruangan, teknologi dan sumber daya;
b) Pelaksanaan program
c) Edukasi staf
d) Pengujian dan pemantauan program
e) Secara berkala menilai ulang dan merevisi program;
f) Penyerahan laporan tahunan kepada badan pemerintahan mengenai efektivitas program
g) Pengorganisasian dan pengelolaan yang konsisten dan terus-menerus.
Tergantung dari besar dan kompleksitas sebuah rumah sakit,, sebuah komite risiko fasilitas/lingkungan
dapat dibentuk dan diberikan tanggung jawab untuk mengawasi program dan kesinambungannya.

1. Pengawasan dan pengarahan program ditugaskan kepada satu individu atau lebih yang kompeten
karena pengalaman atau pelatihan
2. Bukti pelatihan dan pengalaman dari individu yang kompeten tersebut didokumentasikan
3. Individu tersebut merencanakan dan menerapkan program yang meliputi maksud dan tujuan dalam
butir a) hingga g)
Keselamatan dan Keamanan

Standar FMS.4
Rumah sakit merencanakan dan menerapkan sebuah program untuk menyediakan fasilitas fisik yang
aman, dengan melalui pemeriksaan dan perencanaan untuk mengurangi risiko.
Standar FMS.4.1
Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk menciptakan lingkungan fisik yang
aman bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung.
Standar FMS.4.2
Rumah sakit membuat perencanaan dan anggaran berdasarkan pemeriksaan fasilitas untuk peningkatan
atau penggantian sistem-sistem utama, bangunan, atau komponen-komponen yang sesuai dengan undangundang dan peraturan .
Maksud dan Tujuan FMS.4 hingga FMS.4.2

Istilah keselamatan dan keamanan seringkali digunakan sebagai sinonim di banyak negara; namun di buku
ini istilah tersebut dibedakan definisinya. Istilah keselamatan di sini mengacu pada memastikan gedung,
properti, teknologi medis dan informasi, peralatan, serta sistem tidak mengakibatkan risiko fisik terhadap
194
pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Sedangkan keamanan di sini mengacu pada melindungi properti
miliki organisasi dan pasien, keluarga pasien, penunjung serta staf dari bahaya. Pencegahan dan
perencanaan sangat penting untuk menciptakan fasilitas perawatan pasien yang aman dan mendukung.
Perencanaan yang efektif mengharuskan rumah sakit untuk waspada pada semua risiko yang terdapat di
fasilitasnya. Tujuannya adalah untuk mencegah kecelakaan dan cedera; untuk mempertahankan kondisi
yang selamat dan aman untuk pasien, keluarga, staf, dan pengunjung; dan untuk mengurangi dan
mengendalikan bahaya dan risiko. Hal tersebut juga penting selama periode pembangunan /proyek
konstruksi atau renovasi.
Sebagai bagian dari program keselamatan, rumah sakit menyusun dan menerapkan pengkajian risiko yang
komprehensif dan proaktif untuk mengidentifikasi area-area yang berpotensi menimbulkan cedera.
Sebagai contoh, risiko keselamatan yang dapat menimbulkan cedera atau bahaya termasuk di antaranya
perabotan yang tajam dan rusak, saluran linen yang tidak tertutup dengan baik, jendela yang pecah,
kebocoran air di eternit, dan lokasi-lokasi tanpa jalan keluar saat terjadi kebakaran. Pemeriksaan yang
dilakukan secara berkala ini didokumentasikan dan membantu rumah sakit merancang serta melakukan
perbaikan-perbaikan dan membuat anggaran untuk memperbaiki atau mengganti fasilitas dalam jangka
panjang.
Proyek konstruksi dan renovasi meningkatkan risiko terhadap keselamatan pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf. Risiko tersebut mencakup risiko terkait pengendalian infeksi, ventilasi, alur lalu-lintas,
sampah/limbah, dan risiko-risiko lainnya. Sebuah pengkajian risiko pra-konstruksi akan membantu dalam
mengidentifikasi risiko-risiko dan mengidentifikasi dampak dari proyek konstruksi tersebut terhadap
pelayanan. Pengkajian risiko ini sebaiknya dilakukan pada setiap fase konstruksi.
Selain program keselamatan, rumah sakit harus memiliki program keamanan untuk memastikan
perlindungan setiap orang yang ada di rumah sakit terhadap kerugian pribadi dan dari kehilangan atau
kerusakan properti. Staf, vendor, dan orang lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit, misalnya tenaga
sukarela dan pegawai subkontraktor, diidentifikasikan dengan kartu tanda pengenal (sementara atau
permanen) atau alat identifikasi lainnya.
Orang lain, misalnya keluarga atau pengunjung di dalam rumah sakit, dapat diidentifikasi sesuai dengan
kebijakan rumah sakit, peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. Area-area terbatas seperti ruang
bayi dan kamar operasi harus aman dan terpantau. Anak-anak, manula, dan pasien-pasien rentan lainnya
yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau meminta pertolongan harus dilindungi dari bahaya. Selain
itu, mungkin diperlukan kamera keamanan untuk area-area yang jauh atau terpencil di fasilitas dan
pekarangan. (Lihat juga PFR.1.4, PFR.1.5, AOP.5.3, AOP.6.3, dan FMS.1)

1. Rumah sakit memiliki sebuah program untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman.
2. Rumah sakit memiliki sebuah dokumentasi pemeriksaan fasilitas fisiknya yang, terbaru, akurat
terhadap fasilitas fisiknya.
3. Program ini mencakup pengkajian keselamatan dan keamanan selama terdapat proyek konstruksi dan
renovasi serta penerapan strategi-strategi untuk mengurangi risiko. (Lihat juga PCI.7.5)
Elemen Penilaian FMS.4.1

1. Rumah sakit memiliki sebuah program untuk menyediakan lingkungan yang aman, termasuk
pemantauan dan pengamanan area-area yang diidentifikasi berisiko keamanan. (Lihat juga AOP.5.3
and AOP.6.3)
2. Program ini memastikan semua staf, pegawai pihak ketiga, dan vendor sudah diidentifikasi.
3. Semua area berisiko keamanan dan area-area yang terbatas sudah diidentifikasi, didokumentasikan,
dipantau, dan terjaga keamanannya.
195

1. Rencana dan anggaran rumah sakit disusun sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
persyaratan lain yang berlaku.
2. Rencana dan anggaran rumah sakit disusun untuk perbaikan atau penggantian sistem, bangunan, atau
komponen-komponen diperlukan agar fasilitas dapat beroperasi dengan selamat, aman, dan efektif
secara berkesinambungan.
3. Pimpinan rumah sakit menerapkan anggaran sumber daya yang sudah ditetapkan untuk menyediakan
fasilitas yang selamat dan aman sesuai dengan rencana-rencana yang sudah disetujui.
Bahan-bahan Berbahaya
Standar FMS.5
Rumah sakit memiliki program untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahanbahan berbahaya.
Standar FMS.5.1
Rumah sakit memiliki program pengendalian dan pembuangan bahan-bahan dan limbah berbahaya.
Maksud dan Tujuan FMS.5 dan FMS.5.1

Sebuah program untuk bahan-bahan dan limbah berbahaya yang mencakup identifikasi dan pengendalian
bahan-bahan berbahaya secara aman di seluruh fasilitas sudah ditetapkan . (Lihat juga PCI.7.2) World
Health Organization (WHO) mengidentifikasi bahan-bahan dan limbah berbahaya dengan kategorikategori berikut:
Limbah infeksius
Limbah patologi dan anatomi
Limbah obat-obat berbahaya
Limbah kimia berbahaya
Limbah dengan kandungan metal berat
Wadah bertekanan
Benda tajam
Limbah infeksius tingkat tinggi
Limbah genotoksik/sitotoksik
Limbah radioaktif
Penyusunan daftar inventaris bahan-bahan dan limbah berbahaya oleh rumah sakit dengan
mempertimbangkan kategori dari WHO . Program limbah berbahaya dimulai dari pencarian yang teliti di
seluruh area di dalam fasilitas dimana bahan-bahan dan limbah berbahaya dapat ditemukan. Dokumentasi
dari pencarian ini mencakup informasi mengenai lokasi, jenis, dan jumlah dari bahan-bahan dan limbah
berbahaya yang disimpan dan diperbarui bila terdapat perubahan dalam lokasi, penyimpanan, tipe, dan
jumlah dari bahan-bahan berbahaya.
Program bahan berbahaya meliputi proses untuk
Inventarisasi bahan-bahan dan limbah berbahaya
Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan-bahan berbahaya
Peralatan pelindung dan prosedur yang tepat selama penggunaan, tumpahan atau paparan
Pemberian label bahan-bahan dan limbah berbahaya secara tepat
196
Pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan terhadap bahan/limbah berbahaya, dan insiden
lainnya;
Pembuangan limbah berbahaya yang memadai; dan
Dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi atau persyaratan peraturan lainnya
Informasi mengenai prosedur penanganan atau penggunaan bahan-bahan berbahaya secara aman harus
selalu tersedia dan mudah dicapai secara cepat. Prosedur tersebut mencakup informasi data fisik dari
bahan tersebut (misalnya titik didih, titik bakar, dan sebagainya), tingkat toksisitas, efek dari penggunaan
bahan tersebut terhadap kesehatan, identifikasi penyimpanan dan pembuangan yang tepat setelah
pemakaian, jenis alat pelindung diri yang diperlukan sewaktu menggunakan bahan, dan untuk menangani
prosedur tumpahan, serta mencakup pertolongan pertama untuk segala jenis paparan. Sejumlah produsen
menyediakan informasi tersebut dalam Material Safety Data Sheets (MSDS). (Lihat juga AOP.5.3,
AOP.5.6, AOP.6.6, MMU.3, dan MMU.3.1)

1. Rumah sakit mengidentifikasi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua bahan-bahan dan limbah berbahaya
serta memiliki data inventaris yang lengkap dan terbaru dari bahan-bahan tersebut di rumah sakit.
2. Program tersebut menetapkan dan menerapkan penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahanbahan dan limbah berbahaya secara aman.
3. Program tersebut menetapkan dan menerapkan cara penggunaan alat pelindung diri yang sesuai dan
prosedur yang dipersyaratkan sewaktu menggunakannya. (Lihat juga AOP.6.3, ME 3)
4. Program tersebut menetapkan dan menerapkan pelabelan bahan-bahan dan limbah berbahaya yang
sesuai.
5. Program tersebut menetapkan dan menerapkan persyaratan dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi,
atau lainnya yang dipersyaratkan oleh peraturan yang berlaku.

1. Program tersebut menetapkan dan menerapkan mekanisme pelaporan dan penyelidikan untuk
tumpahan, paparan, dan insiden lainnya.
2. Program tersebut menetapkan dan menerapkan prosedur untuk mengelola tumpahan dan paparan,
termasuk penggunaan alat pelindung diri yang sesuai.
3. Informasi mengenai bahan-bahan berbahaya terkait dengan penanganan yang aman, prosedur
penanganan tumpahan, dan prosedur untuk mengelola pemaparan sudah yang terbaru dan selalu
tersedia.
4. Program tersebut menetapkan dan menerapkan pembuangan limbah berbahaya dengan cara aman dan
sesuai dengan hukum yang berlaku.
Kesiapan Menghadapi Bencana

Standar FMS.6
Rumah sakit menyusun, menjalankan dan menguji program pengelolaan keadaan darurat untuk
menanggapi keadaan darurat, epidemi, serta bencana alam dan bencana lainnya yang mungkin terjadi
dalam masyarakat.

Keadaan darurat, epidemi, dan bencana dalam masyarakat dapat melibatkan rumah sakit secara langsung,
seperti kerusakan pada area perawatan pasien sebagai akibat gempa atau flu epidemik yang membuat staf
tidak dapat datang bekerja. Penyusunan program tersebut dimulai dengan mengidentifikasi jenis bencana
197
yang mungkin terjadi di wilayah rumah sakit dan dampak bencana terhadap rumah sakit. Sebagai contoh,
angin puting beliung atau tsunami lebih mungkin terjadi di area dekat samudera namun kemungkinan kecil
untuk terjadi di negara-negara yang dikelilingi daratan. Berbeda dengan kerusakan fasilitas atau
kecelakaan massal yang dapat terjadi di rumah sakit manapun.
Mengidentifikasi dampak dari sebuah bencana sama pentingnya dengan mengidentifikasi jenis bencana.
Hal ini akan membantu dalam perencanaan strategi yang diperlukan saat bencana terjadi. Sebagai contoh,
bagaimanakah kemungkinan dari sebuah bencana alam, seperti gempa bumi, akan mempengaruhi air dan
listrik? Apakah mungkin sebuah gempa bumi akan menghalangi staf untuk menanggapi bencana, misalnya
karena jalan tertutup atau mereka sendiri atau keluarga mereka juga menjadi korban bencana? Dalam
situasi seperti ini, dapat timbul konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan persyaratan rumah sakit
dalam menanggapi situasi darurat. Selain itu, rumah sakit perlu mengidentifikasi peran rumah sakit di
dalam masyarakat. Sebagai contoh, sumber daya apa saja yang diharapkan untuk disediakan oleh rumah
sakit untuk masyarakat di saat ada bencana terjadi, dan metode komunikasi apa saja yang akan digunakan
di dalam masyarakat?
Untuk merespons secara efektif, rumah sakit menyusun sebuah program untuk mengelola keadaan darurat
semacam itu. Program tersebut menyediakan proses untuk
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian;
b) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa semacam itu;
c) strategi komunikasi untuk kejadian-kejadian seperti itu;
d) pengelolaan sumber daya, termasuk sumber daya alternatif selama kejadian
e) pengelolaan kegiatan-kegiatan klinis, termasuk tempat perawatan alternatif selama kejadian;
f) identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian; dan
g) proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf
dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan perawatan pasien.
Program kesiapan menghadapi bencana diuji
uji tahunan terhadap keseluruhan program secara internal maupun sebagai bagian dari pengujian
di tingkat masyarakat; atau
Pengujian terhadap unsur-unsur kritis rencana program dari c) hingga g) yang dilaksanakan
sepanjang tahun.
Ketika rumah sakit menghadapi bencana yang sebenarnya, dan rumah sakit menjalankan program itu serta
melaksanakan debriefing dengan tepat segera sesudahnya, maka hal ini setara dengan uji tahunan.

1. Rumah sakit telah mengidentifikasi bencana-bencana besar internal dan eksternal, seperti keadaan
gawat darurat masyarakat, kejadian luar biasa, dan bencana alam atau bencana lainnya, termasuk juga
kejadian luar biasa besar yang risiko terjadinya tinggi dengan mempertimbangkan lokasi geografis
rumah sakit tersebut.
2. Rumah sakit mengidentifikasi kemungkinan dampak yang mungkin terjadi untuk setiap jenis bencana
terhadap semua aspek perawatan dan pelayanan.
3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan sebuah program bencana yang mengidentifikasi respons
terhadap kemungkinan bencana, termasuk maksud dan tujuan poin a) sampai g).
4. Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program, poin c) sampai g) diuji setiap tahun.
5. Sebagai kesimpulan di akhir setiap ujian, dilakukan briefing ulang mengenai ujian tersebut.
198
Penanganan Kebakaran
Standar FMS.7
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan, deteksi dini, supresi,
pengurangan bahaya kebakaran dan penyediaan jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Standar FMS.7.1
Rumah sakit menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang
terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.

Kebakaran merupakan risiko yang selalu hadir dalam sebuah rumah sakit. Dengan demikian, setiap rumah
sakit perlu merencanakan bagaimana cara menjaga penghuninya agar aman apabila terjadi kebakaran atau
asap. Selain itu, keadaan darurat lainnya, seperti kebocoran gas toksik, juga dapat membahayakan pekerja.
Rumah sakit menyusun sebuah program terutama untuk
pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahanbahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun di atau yang berdekatan dengan
bangunan yang ditempati pasien
penyediaan jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi apabila terjadi kebakaran;
penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan
patroli kebakaran (fire patrols); dan
penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (Chemical
suppressants), atau sistem sprinkler.
Penggabungan tindakan-tindakan tersebut saat terjadi kebakaran atau asap akan membantu memberi waktu
yang memadai bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung untuk keluar dengan selamat dari
fasilitas. Tindakan-tindakan tersebut harus efektif tanpa memandang usia, ukuran, maupun bentuk
bangunan fasilitas. Sebagai contoh, seluruh rumah sakit kecil bertingkat satu dari batu bata akan
menggunakan metode berbeda dari rumah sakit besar bertingkat banyak yang terbuat dari kayu.
Program penanggulangan kebakaran rumah sakit mengidentifikasi:
frekuensi dilakukannya inspeksi, pengujian dan pemeliharaan sistem perlindungan dan
pengamanan terhadap api, sesuai kebutuhan
program evakuasi yang aman jika terjadi kebakaran atau asap;
proses pengujian setiap bagian dari program dalam setiap kurun waktu 12 bulan;
pendidikan yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan mengevakuasi pasien secara efektif
jika terjadi keadaan darurat; dan
partisipasi anggota staf dalam setidaknya satu uji penanganan kebakaran tiap tahunnya.
Pengujian program dapat dicapai dalam beberapa cara. Sebagai contoh, rumah sakit dapat menugaskan
komandan pemadam kebakaran untuk setiap unit yang kemudian menanyakan secara acak kepada staf
apa yang akan mereka lakukan bila terjadi kebakaran di unit mereka. Kepada staf dapat diberikan
pertanyaan-pertanyaan spesifik seperti: Di mana letak katup penutup aliran oksigen? Jika harus menutup
katup oksigen, bagaimana Anda merawat pasien yang membutuhkan oksigen? Di mana letak alat
pemadam api di unit Anda? Bagaimana melaporkan kebakaran? Bagaimana melindungi pasien jika terjadi
kebakaran? Bila perlu mengevaluasi pasien, proses apa yang harus diikuti? Staf harus mampu menjawab
199
pertanyaan-pertanyaan tersebut dengan tepat. Jika tidak, hal ini harus didokumentasikan dan rencana untuk
pendidikan ulang perlu disusun. Komandan pemadam kebakaran harus memiliki catatan orang-orang
yang berpartisipasi. Salah satu bagian dari pengujian program juga dapat berupa ujian tertulis untuk staf
mengenai penanganan kebakaran yang dilakukan oleh rumah sakit. Semua inspeksi, pengujian dan
pemeliharaan didokumentasikan. (Lihat juga PFR 1.5)

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program untuk memastikan bahwa semua penghuni
fasilitas rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non-kebakaran lainnya
2. Program tersebut meliputi pendokumentasian pengkajian risiko kebakaran, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit
3. Program tersebut meliputi deteksi dini kebakaran dan asap
4. Program tersebut meliputi pengurangan api (abatement) dan pengurungan asap
5. Program tersebut meliputi jalan keluar yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan kebakaran
maupun non-kebakaran.

1. Semua staf berpartisipasi dalam setidaknya satu uji program penanggulangan kebakaran dan asap tiap
tahunnya. (Lihat juga FMS.11-FMS.11.3)
2. Staf dapat mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien.
3. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diinspeksi, diuji dan dipelihara sesuai dengan rekomendasi
produsen
4. Inspeksi, pengujian dan pemeliharaan peralatan dan sistem pemadam kebakaran didokumentasikan.
Standar FMS.7.2
Program penanggulangan kebakaran meliputi membatasi merokok bagi staf dan pasien hanya di area yang
sudah ditentukan di luar wilayah perawatan pasien.
Maksud dan Tujuan FMS.7.2

Program penanggulangan kebakaran yang membahas mengenai pembatasan merokok
Berlaku bagi semua pasien, keluarga, staf dan pengunjung
Melarang merokok di fasilitas rumah sakit atau paling tidak membatasi merokok di daerah khusus
yang sudah ditentukan yang berada di luar wilayah perawatan pasien dan memiliki ventilasi ke
arah luar.
Program penanggulangan kebakaran yang membatasi kegiatan merokok memiliki pengecualian terkait
pasien, misalkan bila terdapat alasan medis atau kejiwaan sehingga pasien diizinkan merokok, dan siapa
yang berwenang memberikan pengecualian tersebut. Bila ada pengecualian tersebut, maka pasien merokok
di luar wilayah perawatan, di area yang sudah ditentukan dan jauh dari pasien-pasien lain.

1. Program penanggulangan kebakaran menghilangkan seluruh atau membatasi kegiatan merokok di
dalam fasilitas rumah sakit
2. Program tersebut berlaku bagi pasien, keluarga pasien, pengunjung dan staf
3. Program tersebut mengidentfikasi siapa yang berwenang memberikan pengecualian untuk merokok
bagi pasien dan kapan pengecualian tersebut berlaku.
200
Teknologi Medis
Standar FMS.8
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program untuk menginspeksi, menguji, dan memelihara
teknologi medis dan mendokumentasikan hasil-hasilnya.

Untuk memastikan ketersediaan teknologi medis untuk digunakan dan berfungsi baik, rumah sakit
melakukan inventarisasi peralatan medis
melakukan pemeriksaan teknologi medis secara berkala
menguji teknologi medis sesuai kegunaan dan persyaratan dari produsen; dan
Melakukan pemeliharaan preventif
Individu yang kompeten menyediakan layanan tersebut. Teknologi medis yang baru, akan dilakukan
pemeriksaan dan diuji, dan setelah itu secara berkesinambungan, sesuai dengan usia kegunaan dan
berdasarkan instruksi produsen. Hasil inspeksi, pengujian dan pemeliharaan didokumentasikan. Hal ini
bertujuan untuk membantu kelangsungan proses pemeliharaan dan membantu pada saat rumah sakit akan
merencanakan modal untuk penggantian, peningkatan alat, dan perubahan lainnya. (Lihat juga AOP.5.5,
AOP.6.5, dan COP.3.2).

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan sebuah program teknologi medis di seluruh rumah sakit.
2. Seluruh teknologi medis terdaftar di dalam daftar inventaris.
3. Pemeriksaan dan pengujian teknologi medis dilakukan saat masih baru dan setelah itu sesuai umur,
penggunaan, dan rekomendasi produsen.
4. Program teknologi medis mencakup pemeliharaan preventif.
5. Staf yang memberikan pelayanan tersebut merupakan staf yang kompeten dan sudah dilatih untuk
pelayanan yang diberikan.
Standar FMS.8.1
Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan
terhadap pemberitahuan mengenai teknologi medis yang berbahaya, penarikan, insiden-insiden yang dapat
dilaporkan, masalah, dan kegagalan.

Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan
terhadap pemberitahuan mengenai teknologi medis yang berbahaya, penarikan, insiden-insiden yang dapat
dilaporkan, masalah, dan kegagalan yang dikirimkan oleh produsen, pemasok, atau agen yang mengatur.
Sejumlah negara mempersyaratkan pelaporan teknologi medis yang terlibat dalam kematian, cedera parah
atau penyakit. Rumah sakit harus mengidentifikasi dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku dalam hal pelaporan insidens teknologi medis. Program pengelolaan teknologi medis membahas
penggunaan semua teknologi medis yang sudah dilaporkan memiliki masalah atau kegagalan, atau
merupakan subyek dari pemberitahuan bahaya atau ditarik. (Lihat juga AOP.5.5 and AOP.6.5)
201

1. Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan
terhadap pemberitahuan mengenai teknologi medis yang berbahaya, penarikan, insiden-insiden yang
dapat dilaporkan, masalah, dan kegagalan.
2. Apabila dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, rumah sakit
melaporkan kematian, cedera parah, atau penyakit yang disebabkan oleh teknologi medis.
3. Program pengelolaan teknologi medis membahas penggunaan semua teknologi medis dengan masalah
atau kegagalan yang sudah dilaporkan, atau yang menjadi subyek dari pemberitahuan bahaya atau
ditarik.
Sistem Utilitas
Standar FMS.9
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan sebuah program untuk menjamin semua sistem utilitas agar
berjalan secara efektif dan efisien.
Standar FMS.9.1
Dilakukan inspeksi, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas

Utilitas dapat didefinisikan sebagai sistem dan peralatan yang mendukung pelayanan mendasar perawatan
kesehatan yang aman. Sistem ini mencakup distribusi listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medis, pipa
air, pemanasan, limbah, dan sistem komunikasi dan data. Fungsi utilitas yang efektif di seluruh rumah
sakit akan menciptakan lingkungan perawatan pasien. Berjalannya utilitas dan sistem kunci lain secara
aman, efektif, dan efisien di rumah sakit sangat penting untuk keselamatan pasien, keluarga, staf, dan
pengunjung dan untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Perawatan pasien, baik rutin atau darurat,
disediakan oleh rumah sakit selama 24 jam dan setiap hari dalam seminggu. Oleh karena itu, sumber
utilitas mendasar yang berkesinambungan sangat penting untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien.
Sebuah program manajemen utilitas yang baik menjamin kehandalan sistem utilitas dan meminimalisasi
risiko yang mungkin terjadi. Sebagai contoh, kontaminasi limbah di area persiapan makanan, ventilasi
yang tidak memadai di laboratorium klinis, tabung oksigen yang tidak diamankan saat disimpan,
kebocoran saluran oksigen, dan kabel listrik yang terkelupas, semua dapat menyebabkan bahaya. Untuk
menghindari bahaya tersebut dan lainnya, rumah sakit mempunyai sebuah proses untuk memeriksa sistem
tersebut secara berkala dan melakukan pemeliharaan preventif dan lainnya. Sewaktu pengujian, perhatian
khusus diberikan kepada komponen-komponen kritis dari sistem (sebagai contoh, sakelar dan relay
listrik).
Rumah sakit sebaiknya memiliki daftar inventaris yang lengkap untuk semua komponen sistem utilitas dan
mengidentifikasi komponen yang memiliki dampak yang terbesar untuk penopang hidup, pengendalian
infeksi, dukungan lingkungan, dan komunikasi. Program manajemen utilitas tersebut mencakup strategistrategi untuk pemeliharaan utilitas yang menjamin komponen-komponen sistem kunci, seperti listrik, air,
limbah, ventilasi, dan gas medis, diperiksa, dipelihara, dan, kalau diperlukan, diperbaiki secara berkala.

1. Rumah sakit membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya.
2. Rumah sakit mengidentifikasi, secara tertulis, kegiatan pemeriksaan dan pemeliharaan terhadap semua
komponen-komponen sistem utilitas yang beroperasi di dalam daftar inventaris.
202
3. Rumah sakit mengidentifikasikan, secara tertulis, jangka waktu untuk pemeriksaan, pengujian, dan
pemeliharaan semua komponen-komponen sistem utilitas yang beroperasi di dalam daftar inventaris,
berdasarkan kriteria seperti rekomendasi produsen, tingkat risiko, dan pengalaman rumah sakit.
4. Rumah sakit memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman
darurat secara keseluruhan atau sebagian.

1. Sistem utilitas dan semua komponennya diinspeksi berdasarkan kriteria yang disusun oleh rumah
sakit.
2. Sistem utilitas dan semua komponennya diuji berdasarkan kriteria rumah sakit.
3. Sistem utilitas dan semua komponennya dipelihara berdasarkan kriteria rumah sakit.
4. Sistem utilitas dan semua komponennya ditingkatkan bila perlu.
Standar FMS.9.2
Program sistem utilitas rumah sakit memastikan air bersih dan tenaga listrik selalu tersedia setiap saat,
juga menetapkan dan menerapkan sumber air dan listrik alternatif apabila sistem terganggu,
terkontaminasi, atau terjadi kegagalan sistem.
Standar FMS.9.2.1
Rumah sakit menguji sistem air dan listrik darurat dan mendokumentasikan hasil pengujian tersebut

Perawatan pasien, baik rutin maupun darurat, disediakan selama 24 jam sehari, setiap hari dalam seminggu
di rumah sakit. Kebutuhan peralatan medis dan sistem utilitas berbeda-beda antara satu rumah sakit
dengan rumah sakit lainnya berdasarkan misi, kebutuhan pasien dan sumber daya masing-masing.
Terlepas dari jenis sistem dan tingkat sumber daya, semua rumah sakit perlu melindungi pasien dan staf di
dalam keadaan darurat, seperti kegagalan sistem, gangguan atau kontaminasi.
Sebuah sistem listrik darurat dipersyaratkan untuk semua rumah sakit yang ingin menyediakan pelayanan
yang berkesinambungan di dalam kondisi darurat. Sistem tersebut menyediakan tenaga listrik yang
memadai untuk meneruskan fungsi-fungsi mendasar di saat adanya listrik padam. Hal ini juga mengurangi
risiko terkait dengan padamnya listrik tersebut. Sumber tenaga listrik darurat dan cadangan diuji sesuai
dengan keadaan yang mungkin terjadi sebagai simulasi beban yang sebenarnya dibutuhkan. Perbaikanperbaikan dilakukan apabila diperlukan, seperti meningkatkan pelayanan listrik ke area-area yang
memiliki teknologi medis baru atau peralatan lainnya.
Kualitas air dapat berubah secara tiba-tiba karena banyak sebab, sebagian terjadi di luar rumah sakit,
seperti akibat kerusakan saluran air yang menuju ke rumah sakit. Bila ada gangguan di sumber air yang
biasa dipasok ke rumah sakit, persediaan air bersih harus langsung tersedia.
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit
mengidentifikasi peralatan, sistem, dan lokasi yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien
dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi lokasi yang membutuhkan penerangan,
pendinginan (lemari es), bantuan hidup, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat);
mengkaji dan meminimalisasi risiko kegagalan sistem utilitas di area-area tersebut;
merencanakan tenaga listrik darurat dan penyediaan sumber air bersih darurat untuk area-area dan
yang membutuhkan;
menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air darurat;
mendokumentasikan hasil-hasil pengujian; dan
203
memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air dan listrik dilakukan setidaknya setiap kuartal
atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan lokal, rekomendasi
produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air. Kondisi dari sumber listrik dan air yang
mungkin dapat meningkatkan frekuensi dari pengujian mencakup
o perbaikan sistem air yang terjadi berulang-ulang;
o sumber air sering terkontaminasi;
o jaringan listrik yang tidak dapat diandalkan; dan
o pemadaman listrik yang tak terduga dan berulang-ulang.
Sewaktu sistem listrik darurat memerlukan sumber bahan bakar, jumlah bahan bakar yang disimpan di
tempat harus memperhitungkan pemadaman-pemadaman listrik yang sudah terjadi sebelumnya dan
masalah penyaluran manapun yang sudah diantisipasi yang disebabkan oleh kekurangan, cuaca, dan
kondisi dan lokasi geografis. Rumah sakit dapat menentukan jumlah bahan bakar yang disimpan kecuali
instansi yang berwenang menspesifikasikan jumlahnya.

1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari dalam seminggu
2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari dalam seminggu
3. Rumah sakit mengidentifikasi area dan layanan yang memiliki risiko terbesar jika terjadi pemadaman
listrik atau kontaminasi atau gangguan air
4. Rumah sakit berupaya untuk mengurangi risiko terjadinya hal-hal tersebut
5. Rumah sakit merencanakan sumber-sumber listrik dan air alternatif dalam keadaan darurat
Elemen Penilaian FMS.9.2.1

1. Rumah sakit menguji sumber-sumber air alternatif setidaknya tiap kuartal atau lebih jika
dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan lokal atau oleh karena kondisi sumber air.
2. Rumah sakit mendokumentasikan hasil-hasil pengujian tersebut.
3. Rumah sakit menguji sumber-sumber alternatif listrik setidaknya tiap kuartal atau lebih jika diatur
oleh peraturan dan perundang-undangan lokal atau oleh karena kondisi sumber listrik.
4. Rumah sakit mendokumentasikan hasil-hasil pengujian tersebut.
5. Bila sumber listrik darurat membutuhkan bahan bakar , rumah sakit menetapkan dan menyediakan
simpanan bahan bakar di dalam area rumah sakit dalam jumlah yang cukup.
Standar FMS.9.3
Individu atau pihak yang berwenang yang ditetapkan memantau kualitas air secara berkala.

Seperti yang sudah disebutkan di FMS.9.2 dan FMS.9.2.1, kualitas air rentan terhadap perubahan yang
tiba-tiba, termasuk perubahan di luar kendali rumah sakit. Kualitas air juga merupakan sebuah faktor kritis
dalam proses-proses perawatan klinis, seperti dialisis ginjal. Oleh sebab itu, rumah sakit menetapkan
sebuah proses untuk memantau kualitas air, termasuk pengujian biologis air yang digunakan untuk dialisis
ginjal. Tindakan- diambil apabila kualitas air didapati tidak aman.
Pemantauan dilakukan setidaknya setiap kuartal atau lebih sering berdasarkan peraturan dan perundangundangan lokal yang berlaku, kondisi dari sumber-sumber air, dan pengalaman dengan masalah kualitas
air sebelumnya. Pemantauan ini dapat dilakukan oleh orang-orang yang sudah ditunjuk oleh rumah sakit,
seperti staf dari laboratorium klinis, atau oleh instansi kesehatan masyarakat atau instansi pengendalian air
yang berwenang dari luar rumah sakit yang dianggap kompeten untuk melakukan pengujian tersebut. Baik
dilakukan oleh staf rumah sakit yang memenuhi syarat maupun oleh instansi yang berwenang dari luar
rumah sakit, adalah tanggung jawab rumah sakit untuk memastikan bahwa pengujian sudah dilakukan dan
didokumentasikan.
204

1. Kualitas air dipantau setidaknya setiap kuartal atau lebih sering berdasarkan peraturan dan perundangundangan yang berlaku, kondisi dari sumber-sumber air, dan pengalaman dengan masalah kualitas air
sebelumnya. Pemantauan ini didokumentasikan.
2. Air yang digunakan untuk dialisis ginjal diuji dan pengujiannya didokumentasikan sesuai dengan
standar industri setidaknya setiap kuartal atau lebih sering berdasarkan peraturan dan perundangundangan yang berlaku, kondisi dari sumber-sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah
kualitas air.
3. Tindakan-tindakan diambil dan didokumentasikan apabila kualitas air didapati tidak aman.
Pemantauan Program Manajemen Fasilitas

Standar FMS.10
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data dari setiap program manajemen fasilitas untuk
mendukung perencanaan untuk mengganti atau memperbaiki teknologi medis, peralatan, dan sistemsistem, dan mengurangi risiko di lingkungan.

Memantau setiap program manajemen fasilitas melalui pengumpulan dan analisis data memberikan
informasi yang membantu rumah sakit mencegah timbulnya masalah, mengurangi risiko, mengambil
keputusan dalam perbaikan sistem, dan merencanakan untuk memperbarui atau mengganti teknologi
medis, peralatan, dan sistem utilitas. Persyaratan pemantauan untuk program-program manajemen fasilitas
dikoordinasikan dengan persyaratan-persyaratan yang diidentifikasikan di GLD.11. Pemantauan data
didokumentasikan dan laporan setiap kuartal diberikan kepada pimpinan rumah sakit.

1. Data pemantauan dikumpulkan dan dianalisa untuk setiap program manajemen fasilitas.
2. Pemantauan data digunakan untuk mendukung perencanaan untuk mengganti atau memperbaiki
teknologi medis, peralatan, dan sistem-sistem, dan mengurangi di lingkungan.
3. Laporan-laporan mengenai pemantauan data dan rekomendasi-rekomendasi diberikan kepada
kepemimpinan rumah sakit setiap kuartal.
Pendidikan Staf
Standar FMS.11
Rumah sakit mendidik, melatih dan menguji semua anggota staf mengenai peran mereka dalam
menyediakan fasilitas perawatan pasien yang aman dan efektif.
Standar FMS.11.1
Anggota staf dilatih dan memiliki pengetahuan mengenai peran mereka dalam program pengelolaan
kebakaran, keamanan, bahan-bahan berbahaya dan keadaan darurat rumah sakit.
Standar FMS.11.2
Staf dilatih untuk mengoperasikan dan memelihara teknologi medis dan sistem utilitas.
205
Maksud dan Tujuan FMS.11 hingga FMS.11.2

Staf rumah sakit merupakan sumber kontak utama dengan pasien, keluarga pasien dan pengunjung.
Dengan demikian, mereka perlu dibekali edukasi dan dilatih untuk menjalankan peran mereka dalam
mengidentifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan diri mereka sendiri, serta menciptakan
fasilitas yang aman dan terlindung. (Lihat juga FMS.7.1, ME 1).
Tiap rumah sakit harus memutuskan jenis dan tingkat pelatihan bagi stafnya, kemudian melaksanakan dan
mendokumentasikan program pelatihan dan edukasi tersebut. Program tersebut instruksi kelompok, materi
pendidikan yang dicetak, komponen dalam orientasi staf baru, atau mekanisme lain yang sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit. Program tersebut meliputi instruksi mengenai proses pelaporan potensi risiko,
pelaporan insiden dan cedera, serta penanganan bahan-bahan berbahaya dan bahan-bahan lainnya yang
berisiko bagi diri mereka sendiri dan orang lain.
Staf yang bertanggung jawab untuk operasional atau pemeliharaan teknologi medis mendapatkan pelatihan
khusus. Pelatihan tersebut dapat diberikan oleh rumah sakit, produsen teknologi medis, atau sumber lain
yang memiliki pengetahuan.
Rumah sakit merencanakan sebuah program yang dirancang untuk menguji pengetahuan staf akan proses
kedaruratan secara berkala, termasuk prosedur pengelolaan kebakaran, respons terhadap bahaya, seperti
tumpahan bahan berbahaya, dan penggunaan teknologi medis yang berisiko bagi pasien dan staf.
Pengetahuan dapat diuji melalui berbagai cara, misalnya demonstrasi oleh individu atau kelompok;
pengadaan simulasi kejadian seperti kejadian epidemik di masyarakat; penggunaan ujian tertulis atau
komputer; atau cara-cara lain yang sesuai dengan pengetahuan yang diuji. Rumah sakit
mendokumentasikan siapa yang diuji serta hasil-hasil pengujian tersebut.

1. Untuk tiap komponen program manajemen dan keselamatan fasilitas, terdapat edukasi untuk
memastikan bahwa anggota staf pada semua periode waktu tugas (shift) dapat menjalankan tanggung
jawab mereka secara efektif (Lihat juga AOP.5.3, ME 4 dan AOP.6.3, ME 4).
2. Edukasi tersebut meliputi pengunjung, vendor, pegawai pihak ketiga dan semua yang diidentifikasi
oleh rumah sakit.
3. Pengetahuan staf diuji terkait peran mereka dalam menjaga fasilitas yang aman dan efektif.
4. Pelatihan, pengujian dan hasil pengujian staf didokumentasikan untuk setiap anggota staf.

1. Anggota staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan peran mereka bila terjadi kebakaran.
2. Staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan tindakan-tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi, atau melaporkan risiko keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan tindakan pencegahan, prosedur dan partisipasi
dalam keadaan darurat, termasuk penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas medis dan bahanbahan serta limbah berbahaya.
4. Anggota staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan prosedur dan peran mereka dalam
keadaan darurat dan bencana baik yang terjadi internal maupun di dalam komunitas.

1.
2.
3.
4.
Staf dilatih untuk mengoperasikan teknologi medis berdasarkan kebutuhan pekerjaan mereka.
Staf dilatih untuk mengoperasikan sistem utilitas berdasarkan kebutuhan pekerjaan mereka.
Staf dilatih untuk memelihara teknologi medis berdasarkan kebutuhan pekerjaan mereka.
Staf dilatih untuk mengoperasikan sistem utilitas berdasarkan kebutuhan pekerjaan mereka.
206
Kualifikasi dan Pendidikan Staf

(SQE)
Perubahan dalam Bab SQE
Standar
Perubahan
Penjelasan
SQE.2
Tidak ada
perubahan berarti
Penghapusan EP 5 (edisi ke-4)
SQE.6.1
Perubahan
persyaratan
SQE.8
Perubahan
persyaratan
SQE.8.2
Penomoran
ulang;
Perubahan
persyaratan
SQE.9
SQE.9.2
Perubahan
persyaratan
SQE.10
Perubahan
persyaratan
SQE.11
Perubahan
persyaratan
SQE.12
Perubahan
persyaratan
SQE.13
Penomoran
ulang;
Perubahan
persyaratan
SQE.14 dan
SQE.14.1
Penomoran
ulang; Tidak ada
perubahan berarti
SQE.15
SQE.16 dan
SQE.16.1
Perubahan
persyaratan
Penomoran
ulang; Tidak ada
perubahan berarti
Penambahan satu EP untuk menekankan bahwa kepala

departemen/unit layanan perlu untuk menjaga perencanaan staf
tetap aktual melalui proses yang terkoordinasi
Pemaduan persyaratan SQE.8.2 (edisi ke-4); penambahan satu EP
untuk menekankan bahwa rumah sakit perlu menyediakan waktu
dan fasilitas untuk edukasi dan pelatihan staf
Penomoran ulang SQE.8.4 (edisi ke-4); penambahan keterangan
baru pada maksud dan tujuan serta EP mengenai vaksinasi staf dan
program imunisasi dan pencegahan tindakan kekerasan di tempat
kerja (workplace violence prevention)
Penulisan definisi istilah kredensial, staf medis, verifikasi,
pengangkatan, dan pengangkatan kembali; pengaturan ulang dan
pemisahan standar dan EP untuk memperjelas persyaratan tentang
penentuan keanggotaan staf medis; revisi persyaratan untuk
verifikasi sumber primer
Penambahan keterangan baru pada maksud dan tujuan serta EP
untuk memperjelas persyaratan mengenai proses pemberian
kewenangan untuk staf medis
Penulisan definisi istilah dan ekspektasi; pengaturan ulang dan
revisi maksud dan tujuan serta EP untuk memperjelas persyaratan
tentang pemantauan dan evaluasi anggota staf medis; penambahan
EP 5 untuk menekankan perlunya melakukan dokumentasi dan
tindak lanjut terhadap temuan yang mempengaruhi pengangkatan
atau kewenangan anggota staf medis
Pemisahan dan penjelasan persyaratan untuk pengangkatan kembali
dan pembaharuan kewenangan klinis anggota staf medis
berdasarkan pemantauan dan evaluasi yang berkelanjutan
Penomoran ulang SQE.12 (edisi ke-4) dan revisi persyaratan untuk
verifikasi sumber primer
Penomoran ulang SQE.13 dan SQE.14 (edisi ke-4) serta sedikit
pembahasaan ulang dan penambahan satu EP untuk memperjelas
persyaratan
Penggabungan EP 4 dan 5 (edisi ke-4) untuk memperjelas arti
Penambahan satu EP dalam SQE.16 untuk memperjelas persyaratan
dan penomoran ulang SQE.17 (edisi ke-4)
207
Persyaratan yang pada Buku Panduan edisi ke-4 dimasukkan dalam bab ini dan dimasukkan dalam bab
dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi ke-4): Tidak ada.
Perencanaan
Standar SQE.1
Pimpinan departemen dan unit layanan di rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua anggota staf.
Maksud dan Tujuan SQE.1

Pimpinan departemen/unit layanan menetapkan persyaratan tertentu mengenai penentuan susunan
kepegawaian untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pimpinan menentukan persyaratan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan dan persyaratan lainnya untuk susunan kepegawaian secara individual ataupun
untuk susunan kepegawaian dalam jenjang yang sama dalam suatu unit; sebagai contoh, untuk perawat
unit perawatan intensif. Pimpinan departemen/unit layanan menggunakan faktor-faktor berikut untuk
memproyeksikan kebutuhan susunan kepegawaian:
Misi rumah sakit
Populasi pasien yang dilayani oleh rumah sakit dan kompleksitas serta kepelikan kebutuhan
mereka
Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit
Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan
Teknologi medis yang digunakan dalam perawatan pasien
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang mengatur tingkat pendidikan,
keterampilan atau persyaratan lainnya yang dibutuhkan tiap anggota staf atau yang mengatur jumlah atau
bauran staf rumah sakit. Pimpinan menggunakan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien di samping
persyaratan peraturan dan perundang-undangan.
Elemen Penilaian SQE.1

1. Misi rumah sakit, gabungan populasi pasien, pelayanan dan teknologi medis digunakan dalam
perencanaan.
2. Persyaratan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diinginkan ditentukan untuk tiap staf
3. Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dimasukkan dalam perencanaan.
Standar SQE.1.1
Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam uraian tugas yang berlaku.
Maksud dan Tujuan SQE.1.1

Tanggung jawab anggota staf yang tidak mempunyai izin praktik secara mandiri didefinisikan dalam
uraian tugas yang berlaku. Uraian tugas tersebut merupakan dasar anggota staf tersebut dalam
208
melaksanakan tugas,, dasar untuk orientasi kerja mereka, serta dasar untuk evaluasi mengenai seberapa
baik mereka melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka.
Uraian tugas juga dibutuhkan untuk tenaga profesional kesehatan jika:
a) Individu tersebut memegang peranan terutama dalam bidang manajerial, seperti manajer
departemen, atau memegang peranan klinis dan manajerial sekaligus, dengan tanggung jawab
manajerial diidentifikasi dalam uraian tugas;
b) Individu tersebut memiliki beberapa tanggung jawab klinis namun belum berwenang untuk
berpraktik secara mandiri, misalnya praktisi mandiri yang sedang mempelajari peran baru atau
keterampilan baru;
c) Individu tersebut sedang menjalani suatu program pendidikan dan berada di bawah pengawasan;
dalam hal ini, program akademik harus menentukan tahap atau tingkat pendidikan individu
tersebut, apa yang dapat dilakukan sendiri dan yang harus dilakukan di bawah pengawasan.
Deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas dalam kasus-kasus semacam ini;
d) Individu tersebut diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara dalam rumah sakit; misalnya,
perawat dari agen pekerja sementara (lihat juga SQE.10)
Apabila suatu rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau generik (misalnya, uraian tugas untuk
perawat), penting untuk memperluas uraian tugas ini dengan tanggung jawab pekerjaan yang spesifik
untuk jenis-jenis perawat tertentu (misalnya, antara lain perawat ICU, perawat anak, atau perawat kamar
operasi). Bagi individu-individu yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk berpraktik
secara mandiri, terdapat suatu proses untuk menentukan dan memberi kuasa pada individu tersebut untuk
berpraktik berdasarkan pendidikan, pelatihan dan pengalamannya (lihat juga SQE.9). Persyaratan untuk
standar ini berlaku bagi semua jenis staf yang membutuhkan uraian tugas (misalnya, staf purna-waktu,
staf paruh-waktu, pegawai, sukarela atau sementara).
Elemen Penilaian SQE.1.1

1. Tiap anggota staf yang tidak diizinkan untuk berpraktik secara mandiri memiliki uraian tugas.
2. Individu yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, apabila bekerja dalam
rumah sakit, memiliki uraian tugas yang tepat untuk kegiatan-kegiatan dan tanggung jawab mereka
atau diberikan hak istimewa jika hak istimewa tersebut tercatat sebagai alternatif (lihat juga AOP.3,
EP 1).
3. Uraian tugas harus masih berlaku sesuai kebijakan rumah sakit.
Standar SQE.2
Pimpinan departemen dan unit layanan rumah sakit menyusun dan menerapkan proses-proses untuk
merekrut, mengevaluasi dan menunjuk staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya yang diidentifikasi oleh
rumah sakit.

Rumah sakit menyediakan suatu proses yang efisien, terkoordinasi atau terpusat untuk:
Merekrut individu untuk posisi-posisi yang ada;
Mengevaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para kandidat; dan
Mengangkat seseorang sebagai staf rumah sakit
Apabila proses tersebut tidak terpusat, maka kriteria, proses dan formulir yang serupa harus dapat
menghasilkan suatu proses yang seragam di seluruh rumah sakit. Para kepala departemen dan unit layanan
berpartisipasi dengan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf serta jabatan-jabatan pendukung nonklinis yang dibutuhkan untuk menyediakan pelayanan klinis bagi pasien,dan untuk dapat memenuhi
tanggung jawab pendidikan, riset ataupun tanggung jawab departemen lainnya. Pimpinan departemen dan
209
unit layanan juga membantu mengambil keputusan mengenai orang-orang yang akan diangkat sebagai
staf. Karena itu, standar-standar dalam bab ini melengkapi standar-standar Tata Kelola, Kepemimpinan
dan Arah (GLD) yang menjelaskan tanggung jawab seorang pimpinan departemen atau unit layanan.

1.
2.
3.
4.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk merekrut staf.

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengangkat seseorang sebagai staf.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses yang seragam di seluruh rumah sakit untuk jenis staf
yang serupa.
Standar SQE.3
Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

Anggota staf yang memiliki kualifikasi direkrut rumah sakit melalui suatu proses yang mencocokkan
persyaratan posisi tersebut dengan kualifikasi calon anggota staf. Proses ini juga memastikan bahwa
keterampilan anggota staf pada awalnya dan dari waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien.
Untuk staf profesional kesehatan rumah sakit yang merupakan praktisi mandiri (yaitu staf yang tidak
berpraktik menggunakan uraian tugas), proses tersebut diidentifikasi dalam SQE.9 hingga SQE.12.
Untuk staf klinis yang menggunakan uraian tugas, proses tersebut meliputi
Evaluasi awal untuk memastikan bahwa individu tersebut dapat memikul tanggung jawab yang
tertera dalam uraian tugas. Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada saat mulai melaksanakan
tanggung jawab pekerjaan. Rumah sakit dapat memiliki periode percobaan atau periode lain
untuk mengawasi secara ketat dan mengevaluasi anggota staf klinis tersebut. Bisa juga proses
tersebut tidak berlangsung terlalu formal. Apa pun proses yang dijalankan, rumah sakit
memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan berisiko tinggi atau memberikan perawatan
bagi pasien berisiko tinggi dievaluasi pada saat mereka mulai memberikan perawatan, sebelum
periode percobaan atau orientasi selesai. Evaluasi mengenai keterampilan yang dibutuhkan,
pengetahuan serta perilaku kerja yang diinginkan, dilakukan oleh departemen atau unit di mana
staf tersebut ditugaskan.
Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk evaluasi kemampuan staf dan frekuensi evaluasi
tersebut secara berkesinambungan.
Evaluasi yang berkesinambungan memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika diperlukan dan bahwa
staf tersebut mampu untuk memikul tanggung jawab baru atau diberikan perubahan tanggung jawab.
Meskipun evaluasi tersebut paling baik dilaksanakan secara terus-menerus, terdapat setidaknya satu
evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf klinis yang bekerja menggunakan uraian tugas setiap
tahunnya. (lihat juga COP.3.1, ASC.3.1, MMU.6, GLD.11.1 dan SQE.11).

1. Rumah sakit menggunakan proses yang jelas untuk menyesuaikan pengetahuan, keterampilan dan
kompetensi staf klinis dengan kebutuhan pasien
2. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka
3. Evaluasi dilaksanakan oleh departemen atau unit layanan di mana individu tersebut ditugaskan
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf klinis yang berkelanjutan
210
5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf klinis
yang bekerja menggunakan uraian tugas setiap tahunnya atau bahkan lebih sering seperti yang
ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga SQE.11, EP 1)
Standar SQE.4
Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf non-klinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan sesuai dengan persyaratan untuk
posisi tersebut.

Rumah sakit mencari staf yang sanggup memenuhi persyaratan posisi non-klinis. Supervisor anggota staf
memberikan orientasi untuk posisi tersebut dan memastikan bahwa staf dapat memenuhi tanggung jawab
yang dicantumkan dalam uraian tugas. Anggota staf diberikan tingkat pengawasan yang diperlukan dan
secara berkala dievaluasi untuk memastikan kompetensi secara terus menerus pada posisi tersebut.

1. Rumah sakit menggunakan proses yang jelas untuk menyesuaikan pengetahuan dan keterampilan staf
non-klinis dengan persyaratan posisi tersebut
2. Staf non-klinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka
3. Evaluasi tersebut dilaksanakan oleh departemen atau unit layanan di mana individu ditugaskan
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf yang berkesinambungan
5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf non-klinis
setiap tahunnya seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit.
Standar SQE.5
Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf.

Tiap anggota staf dalam rumah sakit, termasuk yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk
bekerja secara mandiri, memiliki arsip yang berisi informasi mengenai kualifikasi, hasil evaluasi dan
riwayat kerja staf tersebut, termasuk juga kinerja dan kompetensi mereka. Arsip tersebut distandarisasi dan
terus diperbaharui sesuai dengan kebijakan rumah sakit. (lihat juga SQE.9, SQE.13 dan SQE.15).

1. Informasi kepegawaian tiap anggota staf distandarisasi, masih berlaku dan dipelihara sesuai dengan
kebijakan rumah sakit.
2. Arsip kepegawaian memuat kualifikasi anggota staf
3. Arsip kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf jika memungkinkan
4. Arsip kepegawaian memuat riwayat kerja anggota staf
5. Arsip kepegawaian memuat hasil evaluasi
6. Arsip kepegawaian memuat catatan pendidikan yang diikuti staf selama bekerja (in-service education)
211
Standar SQE.6
Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pimpinan
departemen dan unit layanan, mengidentifikasi jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan.
Standar SQE.6.1
Rencana susunan kepegawaian ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan
Maksud dan Tujuan SQE.6 dan SQE.6.1

Kepegawaian yang sesuai dan adekuat sangat penting bagi perawatan pasien maupun semua kegiatan
pendidikan dan penelitian di rumah sakit. Perencanaan kepegawaian dilakukan oleh pimpinan
departemen/unit layanan. Proses perencanaan tersebut menggunakan metode-metode yang diakui untuk
menentukan tingkat susunan kepegawaian. Sebagai contoh, sistem akuitas pasien (patient acuity)
digunakan untuk menentukan jumlah perawat yang berlisensi dengan pengalaman di ICU pediatrik untuk
menangani ICU pediatrik dengan sepuluh tempat tidur. Rencana tersebut didokumentasikan secara tertulis
dan di dalamnya ditentukan jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan beserta dengan keterampilan,
pengetahuan dan persyaratan lainnya yang dibutuhkan di tiap departemen dan unit layanan. Rencana
tersebut membahas
Alih fungsi staf dari suatu departemen atau unit layanan ke departemen atau bagian lain dalam
menanggapi perubahan kebutuhan pasien atau kekurangan staf;
Pertimbangan terhadap permintaan staf untuk alih fungsi tugas berdasarkan nilai-nilai budaya atau
agama dan kepercayaan; dan
Kepatuhan terhadap peraturan dan perundang-undangan lokal
Susunan kepegawaian yang terencana dan terlaksana, dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai
kebutuhan. Apabila dipantau pada tingkat departemen atau unit layanan, terdapat suatu proses
terkoordinasi antar pimpinan untuk memperbarui rencana tersebut secara keseluruhan (lihat juga GLD.7
dan GLD.9, ME2).

1. Pimpinan departemen/unit layanan rumah sakit menyusun suatu rencana tertulis untuk susunan
kepegawaian rumah sakit dengan mematuhi peraturan dan perundang-undangan lokal.
2. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan diidentifikasi dalam rencana tersebut dengan
menggunakan metode kepegawaian yang diakui. (lihat juga AOP.6.2, EP 5)
3. Rencana tersebut membahas penugasan dan alih fungsi staf.

1. Efektivitas rencana susunan kepegawaian dipantau secara berkelanjutan.
2. Rencana tersebut direvisi dan diperbarui sesuai kebutuhan.
3. Rencana tersebut dikoordinasikan melalui proses yang melibatkan pimpinan departemen/unit layanan.
Standar SQE.7
Semua anggota staf klinis dan non-klinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit
layanan tempat mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka pada saat
penunjukkan.

Keputusan untuk mengangkat seseorang menjadi staf rumah sakit melibatkan beberapa proses. Untuk
dapat bekerja dengan baik, seorang anggota staf baru, terlepas dari apapun status kepegawaiannya, perlu
memahami rumah sakit secara keseluruhan dan bagaimana tanggung jawab klinis maupun non-klinis
212
mereka berperan dalam tercapainya misi rumah sakit secara spesifik. Hal ini dicapai melalui suatu
orientasi umum mengenai rumah sakit dan mengenai peran staf tersebut dalam rumah sakit serta orientasi
yang spesifik mengenai tanggung jawab pekerjaan posisi staf tersebut. Orientasi tersebut mencakup
orientasi mengenai laporan kesalahan medis, praktik pencegahan dan pengendalian infeksi, kebijakan
rumah sakit mengenai permintaan obat melalui telepon, dan sebagainya. (lihat juga PCI.11 dan GLD.9, EP
4). Pekerja kontrak, sukarelawan dan mahasiswa atau trainee juga diberikan orientasi oleh rumah sakit
beserta penugasan dan tanggung jawab spesifik mereka, seperti keselamatan pasien serta pencegahan dan

1. Anggota staf klinis dan non-klinis baru diberikan orientasi mengenai rumah sakit, mengenai
departemen atau unit layanan tempat mereka ditugaskan, dan mengenai tanggung jawab pekerjaan
mereka serta tugas-tugas spesifik lainnya.
2. Pekerja kontrak diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit layanan tempat
mereka ditugaskan, serta mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta tugas-tugas spesifik
lainnya.
3. Sukarelawan diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan kepada
mereka.
4. Mahasiswa/trainee diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan
kepada mereka.
Standar SQE.8
Tiap anggota staf diberikan pelatihan internal serta pendidikan dan pelatihan lain yang berkelanjutan untuk
menyokong atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.

Rumah sakit mengumpulkan data dari beberapa sumber untuk memahami kebutuhan pendidikan staf yang
berkelanjutan. Salah satu sumber informasi untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf berasal dari
hasil-hasil kegiatan pengukuran dan keselamatan. Selain itu, data lainnya bersumber dari pemantauan
program manajemen fasilitas, pengenalan teknologi, keterampilan dan bidang pengetahuan baru yang
diidentifikasi melalui peninjauan kinerja, prosedur klinis baru dan rencana-rencana untuk menyediakan
layanan baru di masa yang akan datang. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengumpulkan dan
mengintegrasikan data dari berbagai sumber tersebut untuk merencanakan program pendidikan staf. Selain
itu, rumah sakit menentukan staf mana, misalnya staf profesional kesehatan, yang diharuskan untuk
memperoleh pendidikan berkelanjutan untuk menjaga kemampuan mereka dan bagaimana pendidikan staf
tersebut akan dipantau dan didokumentasikan (lihat juga GLD.3.3, EP 3)
Untuk mempertahankan tingkat kinerja staf yang dapat diterima, mengajarkan keterampilan baru, dan
menyediakan pelatihan untuk pemakaian peralatan dan prosedur baru, rumah sakit menyediakan atau
mengatur fasilitas, tenaga pengajar, dan waktu serta bentuk pendidikan lainnya. Pendidikan ini relevan
bagi tiap anggota staf dan juga bagi kemajuan rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan pasien secara
berkesinambungan. Sebagai contoh, anggota staf medis dapat diberikan pendidikan tentang pencegahan
dan pengendalian infeksi, perkembangan-perkembangan dalam praktik medis, atau teknologi baru (lihat
juga MOI.8).Prestasi tiap anggota staf dalam pelatihan didokumentasikan dalam catatan personalia.
Pimpinan rumah sakit mendukung komitmen terhadap edukasi staf selama bekerja dengan menyediakan
ruangan, peralatan, dan waktu untuk program pendidikan dan pelatihan. Ketersediaan informasi ilmiah
aktual mendukung pendidikan dan pelatihan. Pendidikan dan pelatihan dapat diadakan di lokasi terpusat
atau di beberapa lokasi pembelajaran dan pelatihan keterampilan yang lebih kecil yang tersebar di fasilitas
rumah sakit. Pendidikan dapat diberikan satu kali untuk semua staf atau dilakukan beberapa kali secara
bergiliran untuk meminimalkan dampak pada aktivitas perawatan pasien.
213

1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil penilaian kualitas dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
2. Program-program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut.
3. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan untuk staf rumah sakit selama bekerja. (Lihat juga
AOP.5.3, EP 4 dan AOP.6.3, EP 4)
4. Edukasi tersebut relevan dengan kemampuan setiap anggota staf dalam memenuhi kebutuhan pasien
dan/atau memenuhi persyaratan akan pendidikan berkelanjutan. (Lihat juga AOP.5.3, EP 4 dan
AOP.6.3, EP 4)
5. Rumah sakit menyediakan waktu dan fasilitas yang memadai bagi semua staf untuk berpartisipasi
dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan.
Standar SQE.8.1
Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang diidentifikasi rumah sakit dilatih
dan dapat mendemonstrasikan kemampuan melakukan teknik resusitasi yang tepat.

Tiap rumah sakit mengidentifikasi staf yang akan dilatih dalam teknik resusitasi dan tingkat pelatihan
(dasar atau lanjutan) yang sesuai bagi peran staf tersebut dalam rumah sakit. Tingkat pelatihan yang sesuai
bagi staf tersebut yang diidentifikasi harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang
diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa tiap anggota staf yang menghadiri
pelatihan benar-benar mencapai tingkat kompetensi yang diinginkan. (lihat juga COP.3.2)

1. Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang ditunjuk oleh rumah sakit
untuk mendapat pelatihan cardiac life support diidentifikasi
2. Tingkat pelatihan yang sesuai diberikan dengan frekuensi yang memadai untuk memenuhi kebutuhan
staf
3. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa seorang anggota staf telah lulus pelatihan tersebut
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk tiap individu harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan yang diakui.
Standar SQE.8.2
Rumah sakit menyediakan suatu program kesehatan dan keselamatan staf.

Program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit penting bagi pemeliharaan kesehatan fisik dan
mental, kepuasan, produktivitas, serta kondisi kerja yang aman bagi staf. Sebagian besar tenaga medis
berisiko terhadap paparan dan kemungkinan penularan penyakit yang dapat dicegah dengan vaksinasi
(vaccine-preventable diseases), karena adanya kontak antara tenaga medis tersebut dengan pasien dan
bahan infeksius pasien. Identifikasi penyakit menular yang penting secara epidemiologis, penentuan staf
yang berisiko tinggi terhadap penyakit tersebut, dan penerapan program skrining dan pencegahan (seperti
imunisasi, vaksinasi, dan profilaksis) dapat menurunkan insidens transmisi penyakit menular secara
bermakna. (Lihat juga PCI.5, EP 2)
214
Tindakan kekerasan di tempat kerja telah menjadi masalah yang semakin umum dijumpai di organisasi
kesehatan. Kekurangan staf, peningkatan akuitas pasien (patient acuity), dan konsep yang salah bahwa
tindakan kekerasan tidak terjadi di organisasi kesehatan atau kalaupun terjadi, itu sudah merupakan
bagian dari pekerjaan adalah beberapa hambatan dalam menyadari adanya masalah tindak kekerasan di
tempat kerja dan juga menjadi hambatan dalam mengembangkan program pencegahan tindak kekerasan.
(Lihat juga QPS.7)
Kesehatan dan keselamatan staf harus menjadi bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit. Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan staf, penyediaan lingkungan kerja yang aman,
pemeliharaan peralatan dan teknologi medis, pencegahan atau pengendalian infeksi terkait perawatan
kesehatan (health care-associated infections), dan beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dan
kesejahteraan staf. (Lihat juga PCI.5.1, EP 2) Program kesehatan dan keselamatan staf dapat berada di
dalam rumah sakit atau diintegrasikan ke dalam program eksternal. Apapun bentuk staf dan struktur
program, staf harus memahami cara pelaporan, cara mendapatkan pengobatan, dan untuk menerima
konseling dan menindaklanjuti untuk cedera seperti yang mungkin terjadi akibat jarum suntik, paparan
penyakit menular, atau tindakan kekerasan di tempat kerja; identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di
fasilitas rumah sakit; dan masalah kesehatan dan keselamatan lainnya. Program tersebut dapat juga
mencakup skrining kesehatan awal saat penerimaan pegawai, imunisasi pencegahan dan pemeriksaan
kesehatan berkala, serta tata laksana untuk kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai, seperti cedera
punggung, atau cedera lain yang lebih darurat.
Rancangan program mencakup masukan dari staf dan penggunaan sumber daya klinis yang ada di rumah
sakit dan juga di komunitas.

1. Rumah sakit menyelenggarakan dan memadukan program kesehatan dan keselamatan staf ke dalam
program mutu dan keselamatan rumah sakit, yang tanggap terhadap kebutuhan darurat dan nondarurat staf melalui tata laksana langsung dan rujukan.
2. Rumah sakit mengidentifikasi infeksi-infeksi yang bermakna secara epidemiologis, dan juga staf yang
berisiko tinggi untuk terpapar dan tertular infeksi, serta menerapkan program vaksinasi dan imunisasi
untuk staf.
3. Rumah sakit melakukan evaluasi, konseling, dan tindak lanjut untuk staf yang terpapar dengan
penyakit menular sambil berkoordinasi dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja
(workplace violence) dan menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut.
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang
mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.
Penentuan Keanggotaan Staf Medis

Standar SQE.9
Rumah sakit mempunyai satu proses yang sama untuk mengumpulkan kredensial para anggota staf medis
yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa supervisi.
Standar SQE.9.1
Rumah sakit melakukan verifikasi terhadap pendidikan, izin/registrasi, dan kredensial lain para anggota
staf medis sebagaimana disyaratkan oleh peraturan atau perundang-undangan dan oleh rumah sakit serta
menjaga agar kredensial tersebut tetap berlaku tetap aktual.
215
Standar SQE.9.2
Terdapat proses pengambilan keputusan yang sama dan transparan untuk setiap pengangkatan awal
anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan SQE.9 hingga SQE.9.2

Penjelasan mengenai istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai
berikut:
Kredensial
Kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh suatu badan yang diakui, yang menunjukkan
pemenuhan persyaratan atau kelayakan, seperti gelar sarjana dari fakultas kedokteran, sertifikat atau surat
penyelesaian masa pelatihan khusus (residensi), pemenuhan persyaratan dari organisasi profesi medis, izin
praktek, atau surat tanda registrasi dari konsil kedokteran atau kedokteran gigi. Dokumen-dokumen
tersebut harus diverifikasi dari sumber asli yang mengeluarkan dokumen tersebut, sebagaimana
disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan ataupun oleh kebijakan rumah sakit.
Kredensial dapat juga merupakan dokumen dari seseorang atau suatu badan mengenai beberapa aspek
riwayat kerja atau kompetensi pelamar, sebagai contoh surat rekomendasi, riwayat kerja dari semua
rumah sakit sebelumnya, catatan perawatan kesehatan sebelumnya, riwayat kesehatan, foto, atau
pemeriksaan latar belakang kepolisian. Dokumen-dokumen tersebut mungkin disyaratkan dalam kebijakan
rumah sakit sebagai bagian proses pengumpulan kredensial, tetapi tidak diverifikasi dengan sumber yang
mengeluarkan dokumen kecuali disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit. Persyaratan verifikasi
kredensial akan bervariasi sesuai dengan posisi jabatan yang diminati. Sebagai contoh, rumah sakit
mungkin akan melakukan verifikasi informasi tentang posisi administratif dan pengalaman kerja
sebelumnya bagi pelamar jabatan kepala departemen/unit layanan klinis. Selain itu, untuk posisi klinis,
rumah sakit mungkin mensyaratkan beberapa tahun pengalaman dan akan melakukan verifikasi mengenai
hal tersebut.
Staf medis
Staf medis adalah semua dokter, dokter gigi, dan profesi lain yang memiliki izin praktek mandiri (tanpa
supervisi) dan memberikan pelayanan preventif, kuratif, restoratif, bedah, rehabilitatif, atau pelayanan
medis dan dental lainnya kepada pasien; atau memberikan pelayanan interpretatif untuk pasien, seperti
patologi, radiologi, atau laboratorium. Semua klasifikasi kepegawaian, semua jenis dan tingkatan staf
(pegawai tetap, honorer, kontrak, tamu, dan anggota staf komunitas khusus) termasuk ke dalamnya. Staf
tamu termasuk dokter pengganti sementara, atau dokter ahli yang diundang, guru besar, serta semua yang
diizinkan memberikan pelayanan perawatan pasien sementara. Rumah sakit harus mendefinisikan praktisi
lain, seperti dokter jaga (house officers), hospitalists, dan dokter muda (junior doctors), yang sudah
tidak dalam pelatihan lagi, tetapi mungkin diizinkan atau tidak diizinkan oleh rumah sakit untuk praktek
secara mandiri. Istilah staf medis mencakup semua dokter dan profesi lain yang diizinkan untuk
menangani pasien dengan kemandirian parsial atau penuh, tanpa memandang hubungan mereka dengan
rumah sakit (sebagai contoh, pegawai tetap atau konsultan independen). Di beberapa negara, praktisi
pengobatan tradisional, seperti ahli akupunktur, chiropractor dan praktisi lainnya, dapat diizinkan oleh
hukum dan rumah sakit untuk melakukan praktek mandiri. Praktisi-praktisi tersebut termasuk anggota staf
medis, dan standar-standar ini berlaku penuh untuk mereka. (Lihat juga GLD.6.2)
Verifikasi
Verifikasi adalah proses pemeriksaan validitas dan kelengkapan kredensial dari sumber yang
mengeluarkan kredensial tersebut. Proses ini dapat dilakukan dengan mencari informasi melalui basis data
online, misalnya, data tentang individu yang memiliki izin praktek di kota atau negara tempat rumah sakit
tersebut berada. Proses tersebut juga dapat dilakukan dengan dokumentasi percakapan telepon dengan
sumber yang mengeluarkan, atau dengan mengirimkan e-mail atau surat konvensional untuk meminta
informasi. Verifikasi kredensial dari luar negeri dapat lebih kompleks dan pada beberapa kasus tidak
216
memungkinkan, akan tetapi harus terdapat bukti upaya verifikasi kredensial yang dapat dipercaya. Upaya
yang dapat dipercaya ditandai dengan beberapa kali upaya (setidaknya 2 kali dalam 60 hari) yang
dilakukan dengan berbagai metode (sebagai contoh, telepon, e-mail, dan surat) dengan dokumentasi upaya
dan hasilnya.
Tiga keadaan di bawah ini merupakan pengganti yang dapat diterima untuk verifikasi sumber primer
kredensial yang dilakukan rumah sakit:
1) Berlaku untuk rumah sakit yang diawasi langsung oleh badan pemerintahan, proses verifikasi
yang dilakukan pemerintah, yang didukung oleh peraturan pemerintah mengenai verifikasi
sumber primer; ditambah dengan izin dari pemerintah, atau yang setara seperti registrasi; dan
pemberian status tertentu (sebagai contoh, konsultan, spesialis, dan lainnya) dapat diterima.
Verifikasi bahwa pihak ketiga (sebagai contoh, badan pemerintahan) menerapkan proses
verifikasi sesuai dengan yang dijabarkan dalam kebijakan atau peraturan dan memenuhi
ekspektasi yang dijabarkan dalam standar-standar ini sangatlah penting, sebagaimana juga dengan
proses verifikasi lain yang dilakukan pihak ketiga.
2) Berlaku untuk semua rumah sakit, verifikasi sumber primer yang telah dilakukan oleh rumah sakit
mitra (affiliated hospital) dapat diterima selama rumah sakit mitra tersebut memiliki akreditasi
Joint Commission International (JCI) dengan kepatuhan penuh(full compliance) terhadap
proses verifikasi yang terdapat pada SQE.9.1, EP 1 dan 2 (SQE.9, EP 3, pada standar rumah sakit
JCI edisi ke-4). Kepatuhan penuh berarti pada Laporan Temuan Survei Resmi (Official Survey
Findings Report) rumah sakit menunjukkan bahwa semua elemen penilaian telah terpenuhi (fully
met), atau elemen-elemen penilaian yang tidak terpenuhi (not met) atau terpenuhi sebagian
(partially met) yang perlu ditindaklanjuti dengan Rencana Perbaikan Strategis (Strategic
Improvement Plan/SIP) telah ditangani dan sekarang elemen tersebut telah terpenuhi semua.
3) Berlaku untuk semua rumah sakit, kredensial telah diverifikasi oleh pihak ketiga yang
independen, seperti badan yang ditunjuk, badan resmi, badan pemerintah, atau badan non
pemerintah, selama syarat-syarat berikut berlaku: Semua rumah sakit yang mendasarkan sebagian
keputusannya atas informasi dari badan yang ditunjuk, badan resmi, badan pemerintah, atau badan
non pemerintah harus yakin bahwa informasi tersebut lengkap, akurat, dan aktual. Untuk dapat
yakin mengenai hal tersebut, rumah sakit harus melakukan evaluasi awal terhadap badan pemberi
informasi dan kemudian melakukan evaluasi secara berkala untuk memastikan standar JCI terus
dipenuhi.
Proses pengeluaran beberapa kredensial penting untuk dimengerti. Sebagai contoh, apakah badan
pemerintah yang mengeluarkan izin praktek mendasarkan keputusannya atas beberapa atau semua hal
berikut: verifikasi latar belakang pendidikan, ujian kompetensi, pelatihan oleh asosiasi dokter spesialis,
atau keanggotaan dan pembayaran biaya? Bila pendaftaran masuk program pendidikan spesialis sudah
berdasarkan verifikasi latar belakang pendidikan dan pengalaman, rumah sakit tidak perlu lagi melakukan
verifikasi latar belakang pendidikan. Proses yang dilakukan badan pemerintah didokumentasikan oleh
rumah sakit. Jika rumah sakit tidak mengetahui secara langsung proses verifikasi latar belakang
pendidikan yang digunakan, atau rumah sakit tidak pernah memiliki kesempatan untuk melakukan
verifikasi terhadap proses yang dilakukan badan tersebut seperti yang telah dijabarkan, maka rumah sakit
perlu melakukan proses verifikasi sendiri. (Lihat juga SQE.13, EP 3 dan SQE.15, EP 3)
Pengecualian untuk SQE.9.1, EP 1, hanya untuk survei awal. Verifikasi sumber primer disyaratkan
untuk tenaga medis baru yang bergabung dengan staf medis dalam dua belas (12) bulan sebelum survei
awal (initial survey) akreditasi JCI. Verifikasi sumber primer untuk semua tenaga medis lainnya harus
diselesaikan dalam dua belas bulan setelah survei inisial. Proses ini dicapai dalam kurun waktu 12 bulan
setelah survei sesuai dengan rencana yang memprioritaskan verifikasi kredensial bagi tenaga medis aktif
yang memberikan pelayanan berisiko tinggi.
217
Catatan: Pengecualian ini hanya untuk verifikasi kredensial saja. Semua kredensial anggota staf medis
harus dikumpulkan dan ditinjau, dan kewenangan mereka diberikan. Tidak ada penahapan dalam proses
ini.
Pengangkatan
Pengangkatan merupakan proses peninjauan kredensial awal pelamar untuk memutuskan apakah orang
tersebut memenuhi syarat untuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien rumah sakit dan dapat
didukung rumah sakit dengan staf yang kompeten dan dengan kemampuan teknis rumah sakit. Untuk
pelamar pertama, informasi yang ditinjau kebanyakan berasal dari sumber luar. Individu atau mekanisme
yang berperan pada peninjauan, kriteria yang digunakan untuk membuat keputusan, dan bagaimana
keputusan didokumentasikan diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit. Kebijakan rumah sakit
mengidentifikasi proses pengangkatan tenaga medis independen untuk keperluan gawat darurat atau untuk
sementara waktu. Pengangkatan dan identifikasi kewenangan untuk tenaga medis tersebut tidak dibuat
sampai setidaknya verifikasi izin telah dilakukan.
Pengangkatan kembali
Pengangkatan kembali merupakan proses peninjauan dokumen anggota staf medis untuk verifikasi
perpanjangan izin;
bahwa anggota staf medis tidak dikenai sanksi disipliner oleh badan perizinan dan sertifikasi;
bahwa arsip berisi cukup dokumentasi untuk pencarian kewenangan atau tugas baru/perluasan di
rumah sakit; dan
anggota staf medis mampu secara fisik dan mental untuk memberikan perawatan dan tata laksana
terhadap pasien tanpa supervisi.
Informasi untuk peninjauan ini berasal dari sumber internal maupun eksternal. Jika suatu departemen/unit
layanan klinis (contohnya, pelayanan subspesialis) tidak memiliki kepala/pimpinan, rumah sakit
mempunyai kebijakan untuk mengidentifikasi siapa yang melakukan peninjauan untuk para tenaga
profesional di departemen/unit layanan tersebut. Berkas kredensial anggota staf medis harus merupakan
sumber informasi yang dinamis dan ditinjau secara konstan. Sebagai contoh, ketika anggota staf medis
mendapatkan sertifikat pencapaian yang berhubungan dengan peningkatan gelar atau pelatihan khusus
lanjutan, kredensial yang baru harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula
jika ada badan luar yang melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan anggota
staf medis dan mengeluarkan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk mengevaluasi ulang
kewenangan klinis dari anggota staf medis tersebut. Untuk memastikan bahwa berkas staf medis lengkap
dan akurat, berkas ditinjau sedikitnya setiap tiga tahun, dan terdapat catatan pada arsip tentang tindakan
yang telah dilakukan atau tidak diperlukannya tindak lanjut sehingga pengangkatan staf medis dilanjutkan.
Keanggotaan staf medis dapat tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki teknologi medis khusus atau
staf untuk mendukung praktek profesi tersebut. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang ingin melakukan
pelayanan dialisis di rumah sakit, dapat tidak diberikan keanggotaan staf medis bila rumah sakit tidak
menyelenggarakan pelayanan dialisis.
Akhirnya, jika izin/registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan, namun
dokumen lain seperti edukasi dan pelatihan belum diverifikasi, keanggotaan staf medis dan
kewenangan klinis dapat diberikan untuk orang tersebut. Akan tetapi, orang tersebut tidak dapat
melakukan praktek mandiri sampai semua kredensial telah diverifikasi. Supervisi seperti itu didefinisikan
secara jelas dalam kebijakan rumah sakit mencakup tingkatan, kondisi, dan durasi. (Lihat juga SQE.1.1,
SQE.3, dan SQE.5)

1. Rumah sakit memiliki proses yang berkelanjutan dan sama untuk mengatur kredensial anggota staf
medis.
218
2. Staf medis yang diizinkan oleh undang-undang, peraturan dan oleh rumah sakit untuk memberikan
perawatan pada pasien tanpa pengawasan diidentifikasi.
3. Pendidikan, lisensi/surat tanda registrasi setiap anggota staf medis yang disyaratkan oleh undangundang dimiliki salinannya oleh rumah sakit dan disimpan dalam arsip personalia atau dalam arsip
kredensial terpisah.
4. Kredensial dari semua anggota staf yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit dimiliki salinannya
oleh rumah sakit dan disimpan dalam arsip personalia staf tersebut atau dalam arsip kredensial
terpisah.

1. Edukasi, izin/registrasi, dan kredensial lain yang disyaratkan oleh undang-undang atau peraturan
ataupun yang dikeluarkan oleh badan pendidikan atau profesi sebagai dasar kewenangan klinis
diverifikasi dari sumber asli yang mengeluarkan kredensial.
2. Kredensial tambahan yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit diverifikasi dengan sumber yang
mengeluarkan jika disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit.
3. Jika verifikasi dilakukan pihak ketiga, rumah sakit melakukan verifikasi bahwa pihak ketiga tersebut
(sebagai contoh, badan pemerintah) menerapkan proses verifikasi sesuai dengan yang dijabarkan
dalam kebijakan atau peraturan dan bahwa proses tersebut memenuhi ekspektasi yang dijabarkan

1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi
pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi
dari sumber asli.
3. Metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
kredensial individu tersebut.
Penugasan Kewenangan Klinis Staf Medis

Standar SQE.10
Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang terstandar untuk mengesahkan semua
anggota staf medis untuk menerima dan merawat pasien serta untuk memberikan pelayanan klinis lainnya
yang konsisten dengan kualifikasi mereka.

Penentuan kompetensi klinis terkini anggota staf medis dan pengambilan keputusan tentang pelayanan
klinis yang diizinkan untuk anggota staf medis, yang sering disebut dengan pemberian kewenangan
(privileging), adalah penentuan paling kritis yang harus dibuat rumah sakit untuk melindungi keselamatan
pasien dan meningkatkan kualitas pelayanan klinis.
Pertimbangan untuk delineasi kewenangan klinis pada pengangkatan awal termasuk hal-hal berikut ini:
Keputusan mengenai kompetensi klinis tenaga medis, dan kewenangan klinis apa yang akan
diberikan, didasarkan pada informasi dan dokumentasi yang diterima dari pihak di luar rumah
sakit. Sumber tersebut dapat berasal dari program pendidikan dokter spesialis, surat rekomendasi
dari pengangkatan staf medis sebelumnya dan/atau kolega dekat, serta data kualitas lain yang
dapat diberikan kepada rumah sakit. Secara umum, sumber-sumber informasi tersebut, selain
219
yang berasal dari institusi pendidikan seperti program pendidikan dokter spesialis, tidak
diverifikasi dari sumbernya kecuali disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit. Sumber-sumber
luar tersebut mungkin tidak memberikan bukti jelas dan obyektif tentang kompetensi klinis
terkini, namun setidaknya dapat mengidentifikasi aspek kompetensi yang diharapkan. Tinjauan
praktik profesional berkelanjutan (lihat SQE.11) akan memvalidasi aspek kompetensi yang
diharapkan.
Tidak ada cara terbaik untuk menjabarkan aktivitas klinis yang diizinkan dilakukan oleh anggota
staf medis baru. Program pendidikan dokter spesialis dapat mengidentifikasi dan menyusun daftar
kompetensi umum spesialis tersebut di bidang diagnosis dan tata laksana dengan rumah sakit
memberikan kewenangan untuk mendiagnosis dan melakukan tata laksana pasien di bidang
kompetensi spesialis tersebut. Organisasi lain dapat memilih untuk membuat daftar terperinci
setiap jenis pasien dan prosedur pengobatan. (Lihat juga AOP.1, EP 3; ASC.3.1; MMU.4.2; dan
MMU.6)
Proses delineasi kewenangan dalam setiap bidang spesialisasi adalah sama; namun proses ini
mungkin tidak seragam untuk semua bidang spesialisasi. Sebagai contoh, kewenangan ini akan
berbeda untuk dokter umum, dokter anak, dokter gigi, atau dokter radiologi; akan tetapi dalam
setiap kelompok ini terdapat standarisasi proses delineasi kewenangan. Untuk tenaga kesehatan
keluarga, tenaga medis di pelayanan primer, dan lainnya yang memberikan pelayanan kedokteran
umum, obstetrik, pediatrik, dan pelayanan lainnya yang bervariasi, delineasi kewenangan untuk
tenaga medis tersebut menunjukkan pelayanan spesialistik apa yang dapat diberikan.
Keputusan cara delineasi kewenangan klinis di bidang spesialisasi berhubungan dengan proses
lainnya, termasuk:
o seleksi oleh pemimpin departemen/unit layanan tentang proses apa yang dipantau melalui
pengumpulan data (lihat GLD.11.1 dan SQE.1.1);
o penggunaan data tersebut dalam proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan staf medis
di departemen/unit layanan (lihat SQE.11); dan
o penggunaan data pemantauan dalam proses pengangkatan kembali dan pembaruan
kewenangan. (lihat SQE.12)
Di samping kewenangan klinis yang diberikan sehubungan dengan pendidikan dan pelatihan
seseorang, rumah sakit mengidentifikasi bidang-bidang yang memiliki risiko tinggi, seperti
pemberian obat kemoterapi, obat-obatan golongan lain, atau prosedur berisiko tinggi, dan secara
eksplisit disebutkan anggota staf medis yang diberikan atau tidak diberikan kewenangan tersebut.
Prosedur, obat-, atau pelayanan risiko tinggi lainnya diidentifikasi pada setiap bidang spesialisasi
dan tampak jelas pada proses delineasi kewenangan. Beberapa prosedur mungkin berisiko tinggi
dikarenakan instrumen yang digunakan, seperti pada kasus operasi atau teknologi terapeutik yang
menggunakan robot dan komputerisasi lainnya atau yang dilakukan dari jarak jauh. Implan
perangkat medis juga memerlukan keterampilan implantasi, kalibrasi, dan pemantauan sehingga
harus diberikan kewenangan khusus. (Lihat juga ASC.7.4)
Kewenangan juga tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki teknologi medis khusus atau
staf untuk mendukung pelaksanaan kewenangan. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang kompeten
melakukan dialisis, atau ahli kardiologi yang kompeten untuk memasang stent, tidak diberikan
kewenangan untuk melakukan prosedur tersebut jika rumah sakit tidak menyelenggarakan
pelayanan tersebut.
Akhirnya, jika izin/surat tanda registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang
mengeluarkan, namun dokumen lain seperti bukti pendidikan dan pelatihan belum
diverifikasi, keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat diberikan untuk orang tersebut.
Akan tetapi, orang tersebut tidak dapat melakukan praktek mandiri sampai semua kredensial telah
diverifikasi. Supervisi semacam ini didefinisikan secara jelas dalam kebijakan rumah sakit
mencakup tingkatan, kondisi, dan durasinya.
Catatan: Jika anggota staf medis juga memiliki tanggung jawab administratif, seperti kepala departemen
klinis, administrator rumah sakit, atau posisi sejenis lainnya, tanggung jawab pekerjaan tersebut
220
diidentifikasi dalam uraian tugas (lihat SQE.1.1). Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi verifikasi
sumber primer terhadap kredensial yang mendukung pekerjaan administratif ini.
Proses delineasi kewenangan
a) merupakan proses standar, objektif, dan berbasis bukti;
b) didokumentasikan dalam kebijakan rumah sakit;
c) merupakan proses aktif dan berkelanjutan seiring perubahan kredensial anggota staf medis;
d) berlaku untuk semua golongan keanggotaan staf medis; dan
e) efektivitas proses pelaksanaan tersebut dapat didemonstrasikan.
Kewenangan klinis semua anggota staf medis disediakan dalam bentuk salinan cetak, salinan elektronik,
atau cara lainnya untuk para staf atau lokasi (misalnya, kamar operasi, unit gawat darurat) di rumah sakit
tempat anggota staf medis akan memberikan pelayanan. Pembaruan informasi dikomunikasikan jika
kewenangan klinis anggota staf medis berubah. (Lihat juga GLD.6.2 dan SQE.3)

1. Proses delineasi kewenangan yang digunakan rumah sakit memenuhi kriteria a) hingga e) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
2. Kewenangan klinis semua anggota staf medis disediakan dalam bentuk salinan cetak, salinan
elektronik, atau cara lainnya untuk para staf atau lokasi (misalnya, kamar operasi, unit gawat darurat)
di rumah sakit tempat anggota staf medis akan memberikan pelayanan.
3. Setiap anggota staf medis hanya melakukan pelayanan-pelayanan yang untuknya mereka telah
diberikan kewenangan secara spesifik oleh rumah sakit.
Pemantauan dan Evaluasi Anggota Staf

Medis yang Berkesinambungan
Standar SQE.11
Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan
keselamatan serta pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis.

Penjelasan istilah dan ekspektasi yang terdapat dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut:
Pemantauan dan Evaluasi Berkelanjutan
Pemantauan dan evaluasi berkelanjutan terdiri dari proses pengumpulan dan analisis data serta informasi
perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis anggota staf medis secara terus-menerus. Pemimpin
departemen/unit layanan bertanggung jawab atas integrasi data dan informasi mengenai staf medis dan
pengambilan tindakan yang sesuai. Tindakan jangka pendek dapat berupa konseling anggota staf,
menempatkan staf di bawah supervisi, membatasi kewenangan, atau langkah lain yang dimaksudkan untuk
membatasi risiko terhadap pasien dan meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien. Tindakan
jangka panjang termasuk membuat rekomendasi berdasarkan data dan informasi untuk melanjutkan
keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis. Proses ini dilakukan sedikitnya setiap tiga tahun. Tindakan
lain dapat berupa pemberitahuan kepada anggota staf medis lain mengenai patokan perilaku dan hasil
klinis yang terdapat dalam data dan informasi anggota staf medis.
Pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis memberikan informasi penting untuk proses
pemeliharaan keanggotaan staf medis dan terhadap proses pemberian kewenangan klinis. (Lihat juga
221
SQE.9 hingga SQE.9.2) Meskipun pembaharuan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis
disyaratkan dilakukan setiap tiga tahun, proses tersebut dimaksudkan untuk menjadi proses yang dinamis
dan berkelanjutan. Insiden tentang kualitas dan keselamatan pasien yang penting dapat timbul jika masalah
kinerja klinis anggota staf medis tidak dikomunikasikan dan ditindaklanjuti saat terjadi masalah tersebut.
Proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk
meningkatkan praktek individual karena berkaitan dengan perawatan pasien yang berkualitas
tinggi dan aman;
menyediakan dasar untuk mengurangi variasi dalam departemen/pelayanan melalui perbandingan
di antara kolega dan pengembangan pedoman praktis dan protokol klinis; dan
menyediakan dasar untuk memperbaiki hasil keseluruhan departemen/pelayanan melalui
perbandingan dengan benchmark eksternal dan hasil publikasi penelitian dan hasil klinis.
Pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis meliputi tiga aspek umum--perilaku, kemajuan
profesional, dan hasil klinis.
Perilaku
Anggota staf medis merupakan contoh dan mentor dalam menciptakan budaya aman di rumah sakit.
Budaya aman ditandai oleh partisipasi penuh semua staf, tanpa ketakutan akan sanksi atau marginalisasi.
Kebudayaan yang aman juga mencakup rasa hormat antar kelompok profesional tanpa adanya perilaku
mengganggu ataupun yang lainnya. Umpan balik dari staf melalui survei dan mekanisme lain dapat
membentuk perilaku yang diinginkan dan mendukung para panutan staf medis.
Evaluasi perilaku dapat mencakup

evaluasi apakah anggota staf medis mengerti dan mendukung aturan berperilaku rumah sakit dan
identifikasi perilaku yang dapat diterima dan tidak dapat diterima;
tidak adanya laporan perilaku anggota staf medis yang diidentifikasi sebagai perilaku yang tidak
dapat diterima; dan
pengumpulan, analisis, serta penggunaan informasi dan data dari survei staf dan sumber lainnya
mengenai budaya aman di rumah sakit.
Proses pemantauan dan evaluasi, sebagai bagian dari proses peninjauan, harus menunjukkan pencapaian
yang relevan dan tantangan anggota staf medis dalam upaya menjadi peserta penuh dalam budaya yang
aman dan adil.
Kemajuan profesional
Anggota staf medis tumbuh dan bertambah matang seiring evolusi dari organisasi tempat mereka
berpraktik, dengan diperkenalkannya kelompok pasien, teknologi dan ilmu klinis yang baru. Setiap
anggota staf medis, dalam berbagai tingkatan, akan mencerminkan kemajuan dan perbaikan dalam dimensi
penting praktik profesional dan kesehatan sebagai berikut:
a) Perawatan pasien, termasuk ketentuan perawatan pasien yang penuh kasih, tepat, dan efektif
untuk peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, tata laksana penyakit, dan perawatan di saat
akhir kehidupan (end of life). (Langkah potensial termasuk frekuensi pelayanan preventif dan
laporan dari pasien dan keluarga.) (Lihat juga PRF.3)
b) Pengetahuan medis/klinis, termasuk pengetahuan biomedis, klinis, epidemiologis, dan ilmu
perilaku-sosial yang telah mapan dan yang terus berkembang, juga aplikasi pengetahuan untuk
pelayanan pasien dan edukasi orang-orang lain. (Langkah potensial mencakup aplikasi panduan
praktis klinis, termasuk adaptasi dan revisi panduan, partisipasi dalam konferensi profesi, dan
publikasi.) (Lihat juga GLD.11.2)
c) Pembelajaran dan perbaikan berbasis pelatihan, termasuk penggunaan bukti ilmiah dan metode
investigasi, evaluasi, dan secara terus-menerus meningkatkan perawatan pasien berdasarkan
evaluasi mandiri dan pembelajaran seumur hidup. (Contoh langkah potensial mencakup
222
penelitian/pertanyaan klinis yang dimotivasi diri sendiri, kewenangan klinis baru yang didapatkan
berdasarkan pembelajaran dan perolehan keterampilan baru, dan partisipasi penuh dalam
memenuhi persyaratan profesi khusus atau persyaratan pendidikan berkelanjutan untuk
mendapatkan izin).
d) Keterampilan interpersonal dan komunikasi, termasuk penetapan dan pemeliharaan penukaran
informasi yang efektif dan kolaborasi dengan pasien, keluarganya, dan anggota lain tim kesehatan
(Contoh langkah potensial mencakup partisipasi dalam ronde pengajaran, tim konsultasi,
kepemimpinan tim, dan umpan balik pasien dan keluarga.)
e) Profesionalisme, termasuk komitmen terhadap perkembangan profesi yang berkelanjutan,
pengertian dan sensitivitas terhadap keanekaragaman, serta perilaku yang bertanggung jawab
terhadap pasien, profesi, dan masyarakat. (Contoh langkah potensial mencakup pemimpin opini
dalam staf medis tentang masalah klinis dan profesi, pelayanan pada panel etika atau diskusi
tentang masalah etika, menjaga jadwal yang telah disusun, dan partisipasi masyarakat.)
f) Praktek berbasis sistem, termasuk kesadaran dan tanggung jawab terhadap konteks dan sistem
yang lebih besar dari sistem kesehatan, juga kemampuan meminta sumber daya lain dalam sistem
secara efektif untuk memberikan pelayanan kesehatan yang optimal. (Contoh langkah potensial
mencakup pemahaman arti sistem yang sering dan umum digunakan di rumah sakit, seperti sistem
obat-obatan; dan kesadaran akan implikasi dari pemakaian berlebih (overuse), pemakaian yang
terlalu sedikit (underuse), dan penyalahgunaan (misuse) sistem.)
g) Penataan sumber daya, termasuk pemahaman tentang perlunya penataan sumber daya dan
memberikan perawatan dengan memperhatikan biaya, termasuk menghindari pemakaian berlebih
dan penyalahgunaan uji diagnostik dan terapi yang tidak memberikan manfaat terhadap perawatan
pasien namun menambah biaya perawatan kesehatan. (Contoh langkah potensial mencakup
partisipasi dalam keputusan pembelian di ruang lingkup praktek mereka, partisipasi dalam upaya
pemahaman penggunaan sumber daya yang tepat, dan menyadari beban untuk pasien dan
pembayar jasa yang mereka sediakan.) (Lihat juga GLD.7)
Proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan harus meliputi bidang yang relevan untuk pencapaian dan
potensi perbaikan anggota staf medis pada bidang kemajuan profesional ini sebagai bagian dari proses
peninjauan,
Hasil Klinis
Proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan untuk anggota staf medis meninjau informasi yang umum
untuk semua anggota staf medis dan juga informasi spesifik yang berkaitan dengan kewenangan klinis
anggota tersebut dan pelayanan yang diberikan oleh keahliannya.
Sumber Data Rumah Sakit. Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk digunakan dalam
manajemen; sebagai contoh, laporan kepada pihak berwenang kesehatan untuk mendukung alokasi
sumber daya atau pembayaran jasa pelayanan. Agar dapat berguna dalam evaluasi berkelanjutan seorang
anggota staf medis, data rumah sakit
perlu dikumpulkan sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah mengidentifikasi seorang
tenaga medis;
harus berhubungan dengan praktik klinis anggota staf medis tersebut; dan
dapat dilakukan perbandingan secara internal dan/atau eksternal untuk memahami pola praktik
tenaga medis.
Contoh penggunaan sumber data potensial tersebut mencakup antara lain lama perawatan, frekuensi uji
diagnostik, penggunaan darah, dan penggunaan obat-obatan tertentu.
Sumber Data Departemen Tertentu. Data juga dikumpulkan pada tingkatan departemen/unit layanan.
Pimpinan departemen/unit layanan menetapkan prioritas penilaian dalam departemennya untuk tujuan
pemantauan dan juga perbaikan. Penilaian tersebut spesifik untuk pelayanan yang disediakan dan
223
kewenangan klinis anggota staf medis dalam departemen tersebut. Seperti halnya sumber data rumah sakit,
agar dapat berguna dalam evaluasi berkelanjutan anggota departemen/unit layanan, data tersebut
perlu dikumpulkan sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah mengidentifikasi seorang
tenaga medis;
harus berhubungan dengan praktik klinis anggota staf medis tersebut; dan
dapat dilakukan perbandingan secara internal dan/atau eksternal untuk memahami pola praktik
tenaga medis.
Contoh data potensial departemen/unit layanan mencakup antara lain frekuensi prosedur klinis yang
dilakukan, komplikasi, hasil, dan penggunaan sumber daya seperti konsultan.
Penting juga untuk diperhatikan bahwa tidak semua departemen/unit layanan memiliki kapasitas atau
kebutuhan untuk memantau semua kewenangan yang ada dalam daftar setiap tenaga medis. Pengumpulan
data pelayanan utama atau beberapa aspek pelayanan utama pada tingkat departemen, dengan semua atau
sebagian besar anggota staf departemen/pelayanan mempunyai kewenangan untuk pelayanan tersebut,
akan lebih mampu laksana.
Tidak ada satu set data mana pun yang mencukupi untuk pemantauan dan evaluasi semua anggota staf
medis. Pemilihan data, frekuensi pemantauan dan analisis, serta penggunaan aktual data dan dokumentasi
pada catatan anggota staf medis sangat spesifik untuk setiap departemen/unit layanan, untuk setiap profesi
yang terkait, dan untuk setiap kewenangan tenaga medis. Pemantauan dan evaluasi terhadap anggota staf
medis didukung oleh berbagai sumber data, termasuk catatan elektronik dan catatan cetak, observasi, dan
interaksi dengan sejawat.
Langkah akhir yang penting adalah menanyakan:Bagaimana kinerja tenaga medis ini dibandingkan
dengan kolega di departemennya dan dibandingkan dengan kolega di rumah sakit lain, di daerah lain atau
negara lain? Perbandingan internal terutama ditujukan untuk mengurangi variasi praktik dan hasil dalam
departemen serta untuk dapat belajar dari praktik-praktik terbaik yang ada di departemen tersebut.
Perbandingan eksternal ditujukan untuk memastikan rumah sakit mencapai praktik terbaik dalam profesi
tersebut. Setiap departemen akan memiliki pengetahuan tentang basis data profesi, panduan praktis klinis,
dan sumber literatur ilmiah yang menjabarkan patokan praktik yang diinginkan. Sebagai contoh, registri
onkologi atau data dari tenaga medis dari disiplin ilmu yang sama (panduan praktis klinis) dapat
membantu. Demikian pula perkumpulan dokter bedah nasional maupun internasional dapat
mengumpulkan data tentang hasil atau komplikasi.
Sebagai rangkuman, proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis
distandarisasi sesuai jenis keanggotaan staf medis dan/atau departemen atau unit layanan klinis;
menggunakan data dan informasi pemantauan untuk perbandingan internal untuk mengurangi
variasi dalam perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis;
menggunakan data dan informasi pemantauan untuk perbandingan eksternal data dan informasi
hasil klinis dengan praktik terbaik atau sumber perbandingan berbasis bukti yang tersedia dan
objektif;
dilakukan oleh kepala departemen atau pelayanan terkait, manajer medis senior, atau badan
peninjauan staf medis;
mencakup pemantauan dan evaluasi staf medis senior dan kepala departemen oleh profesional
yang tepat (lihat juga GLD.11.1, EP 1); dan
menyediakan informasi yang akan didokumentasikan dalam arsip anggota staf medis, termasuk
hasil peninjauan, tindakan yang dilakukan, serta dampak tindakan-tindakan tersebut terhadap
kewenangan klinis (jika ada).
Akhirnya, meskipun proses pemantauan dan evaluasi anggota staf medis dimaksudkan sebagai proses
berkelanjutan, dan data serta informasi dapat dikumpulkan secara berkelanjutan, kebijakan rumah sakit
224
mensyaratkan peninjauan setidaknya sekali dalam periode 12 bulan. Peninjauan dilakukan oleh kepala
departemen atau unit layanan terkait, manajer medis senior, atau badan peninjau staf medis. Temuan,
kesimpulan, dan tindakan apapun yang dilakukan atau direkomendasikan dicatat dalam arsip anggota staf
medis. Terdapat proses pengambilan tindakan terhadap temuan ketika temuan tersebut mempengaruhi
pengangkatan atau kewenangan anggota staf medis. Tindakan langsung semacam itu didokumentasikan
dalam arsip tenaga medis dan tercermin dalam daftar kewenangan klinis. Pemberitahuan disebarkan ke
tempat-tempat praktik tenaga medis. (Lihat juga QPS.4 dan SQE.3)

1. Semua anggota staf medis diikutsertakan dalam proses pemantauan dan evaluasi praktek profesional
berkelanjutan sebagaimana didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit dan distandarisasi pada tingkat
departemen/unit layanan. (Lihat juga SQE.3, EP 5)
2. Proses pemantauan dan evaluasi mengidentifikasi bidang pencapaian dan potensi perbaikan yang
berkaitan dengan perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis anggota staf medis dibandingkan
dengan anggota staf medis departemen/unit layanan lain.
3. Hasil klinis dari data dan informasi tentang anggota staf medis ditinjau bersama informasi obyektif
dan berbasis bukti, jika tersedia, sebagai perbandingan eksternal.
4. Data dan informasi dari pemantauan ditinjau paling sedikit setiap 12 bulan oleh kepala departemen
atau unit layanan, manajer medis senior, atau badan staf medis, dan hasil, kesimpulan, serta tindakantindakan yang dilakukan didokumentasikan dalam arsip kredensial anggota staf medis dan arsip
relevan lainnya.
5. Jika temuan mempengaruhi pengangkatan atau kewenangan anggota staf medis, terdapat proses
pengambilan tindakan terhadap temuan, dan tindakan tersebut didokumentasikan dalam arsip staf dan
tercermin pada daftar kewenangan klinis. Pemberitahuan dikirimkan ke tempat-tempat praktik staf
tersebut.
Pengangkatan Kembali Staf Medis dan

Pembaharuan Kewenangan Klinis
Standar SQE.12
Sedikitnya setiap tiga tahun, berdasarkan pemantauan dan evaluasi berkelanjutan terhadap setiap anggota
staf medis, rumah sakit menentukan jika keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi.

Penjelasan istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut:
Pengangkatan kembali
Pengangkatan kembali merupakan proses peninjauan, sedikitnya dilakukan setiap tiga tahun, terhadap
arsip anggota staf medis untuk verifikasi
perpanjangan izin;
bahwa anggota staf medis tidak dikenakan sanksi disipliner dari badan perizinan dan sertifikasi;
bahwa arsip memuat dokumentasi yang cukup untuk pencarian dan perluasan kewenangan atau
tugas baru di rumah sakit; dan
bahwa anggota staf medis secara fisik dan mental mampu menyelenggarakan perawatan pasien
dan tata laksana tanpa supervisi.
Informasi untuk peninjauan ini dikumpulkan dari sumber internal, pemantauan dan evaluasi berkelanjutan
anggota staf medis, dan juga dari sumber eksternal seperti organisasi atau badan pengatur ataupun
225
organisasi profesi. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi individu, seperti pimpinan unit layanan khusus;
atau mekanisme, seperti fungsional staf medis ketika pimpinan departemen/unit layanan tidak hadir untuk
peninjauan; kriteria yang digunakan untuk pengambilan keputusan; dan bagaimana keputusan tersebut
didokumentasikan. Arsip kredensial anggota staf medis harus merupakan sumber informasi yang dinamis
dan terus-menerus ditinjau. Sebagai contoh, ketika anggota staf medis mendapatkan sertifikat pencapaian
berkaitan dengan peningkatan gelar atau pelatihan spesialistik lanjutan, kredensial yang baru segera
diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula ketika badan luar melakukan investigasi
tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan dengan anggota staf medis dan mengenakan sanksi,
informasi ini harus segera digunakan untuk evaluasi ulang kewenangan klinis anggota staf medis tersebut.
Untuk memastikan arsip staf medis lengkap dan akurat, arsip ditinjau sedikitnya setiap tiga tahun, dan
terdapat catatan dalam arsip yang menunjukkan tindakan yang telah dilakukan atau bahwa tidak
diperlukan tindakan apapun dan pengangkatan staf medis dilanjutkan.
Pertimbangan untuk delineasi kewenangan klinis saat pengangkatan ulang mencakup hal-hal berikut ini:
Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan tambahan berdasarkan pendidikan dan pelatihan
lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari penyelenggara pendidikan atau pelatihan
ataupun dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Pelaksanaan kewenangan tambahan dapat
ditunda sampai proses verifikasi selesai atau ketika terdapat periode persyaratan untuk praktek di
bawah supervisi sebelum pemberian kewenangan baru mandiri; sebagai contoh, persyaratan
jumlah kasus operasi robotik yang dilakukan di bawah supervisi.
Kewenangan anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, dikurangi, atau dihentikan
berdasarkan
o hasil proses peninjauan praktik profesional berkelanjutan (lihat SQE.11);
o batasan kewenangan yang dikenakan kepada staf oleh profesional luar, pemerintah, atau
badan pengatur;
o temuan rumah sakit dari evaluasi terhadap kejadian sentinel atau kejadian lainnya;
o kesehatan tenaga medis; atau
o permintaan dari tenaga medis. (Lihat juga SQE.3 dan SQE.10)

1. Berdasarkan pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis, rumah sakit menentukan
sedikitnya setiap tiga tahun, apakah keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi.
2. Terdapat bukti terkini dalam arsip setiap anggota staf medis untuk semua kredensial yang perlu
diperbarui secara periodik, pembayaran biaya registrasi, atau lain-lainnya.
3. Kredensial yang didapatkan setelah pengangkatan awal dapat dibuktikan dalam arsip anggota staf
medis dan telah diverifikasi dari sumber primer sebelum digunakan untuk memodifikasi atau
menambahkan kewenangan klinis.
4. Pengambilan keputusan pembaruan didokumentasikan dalam arsip kredensial anggota staf medis dan
mencakup identifikasi peninjau dan kondisi khusus yang diidentifikasi selama peninjauan.
Staf Keperawatan
Standar SQE.13
Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja).
226

Rumah sakit perlu memastikan bahwa organisasinya memiliki staf keperawatan yang memenuhi syarat
dan tepat sesuai dengan misi, sumber daya dan kebutuhan pasiennya. Staf keperawatan bertanggung jawab
untuk menyediakan perawatan pasien secara langsung. Selain itu, pelayanan keperawatan memberikan
kontribusi pada kondisi pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat
memenuhi syarat untuk memberikan perawatan dan harus menentukan jenis perawatan seperti apa yang
diizinkan untuk mereka berikan apabila tidak diidentifikasi dalam peraturan atau perundang-undangan.
Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat memenuhi syarat untuk memberikan perawatan serta
pengobatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan cara:
Memahami peraturan dan perundang-undangan yang berlaku bagi perawat dan praktik
keperawatan;
Mengumpulkan semua kredensial yang ada mengenai setiap perawat, termasuk sedikitnya
o Bukti pendidikan dan pelatihan
o Bukti izin praktik yang masih berlaku
o Bukti kompetensi yang masih berlaku melalui informasi dari sumber-sumber lain tempat
perawat tersebut bekerja sebelumnya; dan
o Surat rekomendasi dan/atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh rumah
sakit, seperti antara lain riwayat medis, foto; dan
Verifikasi informasi penting, seperti surat registrasi atau lisensi yang masih berlaku, terutama jika
dokumen tersebut diperbarui secara berkala, dan sertifikasi serta bukti penyelesaian pendidikan
spesialisasi atau lanjutan
Rumah sakit perlu berusaha memverifikasi informasi penting, bahkan jika pendidikan tersebut
dilaksanakan di negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa
digunakan untuk memverifikasi antara lain situs web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber
yang didokumentasikan, konfirmasi tertulis, serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun nonpemerintah resmi. Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam SQE.9 dianggap sebagai
pengganti yang sesuai untuk organisasi yang melakukan verifikasi sumber utama untuk kredensial
perawat.
Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk:
Pelamar baru untuk posisi perawat, dimulai dari empat bulan sebelum survey akreditasi awal; dan
Perawat yang sudah dipekerjakan selama periode tiga tahun, untuk memastikan bahwa verifikasi
telah dilakukan oleh survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit. Hal ini dilakukan berdasarkan
suatu rencana yang memprioritaskan verifikasi kredensial perawat-perawat yang memberikan
layanan berisiko tinggi, seperti di ruang operasi, unit gawat darurat, atau unit perawatan intensif.
Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya arsip hilang akibat bencana, hal ini
didokumentasikan.
Rumah sakit memiliki suatu proses yang memastikan bahwa kredensial setiap perawat kontrak juga telah
dikumpulkan, diverifikasi dan diperiksa untuk memastikan kompetensi klinis yang masih berlaku sebelum
penugasan. Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan berkas kredensial perawat. Berkas tersebut
memuat izin praktik yang masih berlaku jika peraturan mewajibkan perbaruan secara berkala. Terdapat
dokumentasi tentang pelatihan yang berkaitan dengan kompetensi tambahan.

1. Rumah sakit memiliki suatu proses standar untuk mengumpulkan kredensial setiap anggota staf
keperawatan.
2. Izin praktik, pendidikan/pelatihan dan pengalaman, jika ada, harus didokumentasikan.
3. Izin praktik dan pendidikan/pelatihan diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter
dalam maksud dan tujuan SQE.9.
4. Terdapat suatu catatan mengenai kredensial setiap anggota staf keperawatan.
227
5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak sah dan
lengkap sebelum penugasan.
6. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa perawat yang bukan pegawai rumah
sakit, tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit
memiliki kredensial yang sah.
Standar SQE.14
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat
penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan menurut
Standar SQE.14.1
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan dalam kegiatankegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan.

Peninjauan kualifikasi anggota staf keperawatan merupakan dasar untuk pemberian tanggung jawab
pekerjaan dan penugasan kerja klinis. Penugasan ini dapat dijelaskan dalam uraian tugas (lihat SQE.1.1)
atau dijabarkan dengan cara lain atau pada dokumen lain yang mendukung bagaimana susunan
kepegawaian keperawatan dibuat (lihat SQE.6), seperti penunjukkan ke unit geriatri atau pediatri atau ke
unit dengan akuitas tinggi. Penugasan yang dibuat oleh rumah sakit konsisten dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku mengenai tanggung jawab keperawatan dan perawatan klinis.
Peran klinis penting staf keperawatan mengharuskan staf-staf tersebut untuk berpartisipasi secara proaktif
dalam program peningkatan mutu klinis rumah sakit. Jika pada suatu waktu selama pengukuran, evaluasi
dan peningkatan mutu klinis kinerja anggota staf keperawatan diragukan, rumah sakit memiliki suatu
proses untuk mengevaluasi kinerja individu. Hasil dari peninjauan, tindakan yang diambil, dan dampak
terhadap tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam arsip kredensial atau arsip lain perawat
tersebut.

1. Izin praktek, pendidikan/pelatihan dan pengalaman staf keperawatan digunakan untuk membuat
penugasan kerja klinis.
2. Proses tersebut mempertimbangkan peraturan dan perundang-undangan yang relevan.
3. Proses tersebut mendukung rencana susunan kepegawaian keperawatan.

1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu mutu rumah sakit. (lihat
juga QPS.1, EP 4)
2. Kinerja anggota staf keperawatan ditinjau apabila terdapat indikasi dari temuan kegiatan-kegiatan
peningkatan mutu.
3. Informasi yang sesuai dari proses peninjauan didokumentasikan dalam berkas kredensial perawat atau
berkas lainnya.
228
Tenaga Kesehatan Lainnya

Standar SQE.15
Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial anggota staf profesional lainnya (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman).

Rumah sakit dapat mempekerjakan atau mengizinkan berbagai macam profesional kesehatan lainnya
untuk memberikan perawatan dan layanan bagi pasien atau berpartisipasi dalam proses-proses perawatan
pasien. Sebagai contoh, para tenaga profesional ini meliputi bidan, asisten bedah, spesialis perawatan
medis gawat darurat, apoteker dan teknisi farmasi. Di beberapa negara atau budaya, kelompok ini juga
meliputi ahli kesehatan tradisional atau orang-orang yang memberikan layanan alternatif atau layanan
praktik medis tradisional komplementer (contohnya, akupuntur, obat-obatan herbal).Seringkali, orangorang ini tidak benar-benar berpraktik dalam rumah sakit, melainkan mereka merujuk pasien ke rumah
sakit atau memberikan perawatan lanjutan atau tindak lanjut untuk pasien setelah pasien kembali ke
masyarakat. Banyak di antara para tenaga profesional ini telah menyelesaikan program pelatihan formal
dan menerima izin praktik atau sertifikat, ataupun juga terdaftar pada badan berwenang lokal maupun
nasional. Beberapa tenaga profesional kesehatan lain mungkin juga telah menyelesaikan program-program
magang yang sifatnya kurang formal ataupun bentuk pengalaman di bawah pengawasan lainnya.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial para tenaga
profesional kesehatan lain tersebut yang diizinkan untuk bekerja atau berpraktik di rumah sakit. Rumah
sakit harus memastikan bahwa staf profesional kesehatan lainnya tersebut memenuhi syarat untuk
memberikan perawatan dan pengobatan serta harus menentukan jenis perawatan dan pengobatan yang
diizinkan untuk diberikan oleh tenaga profesional kesehatan lain tersebut, jika tidak diidentifikasi dalam
peraturan atau perundang-undangan. Rumah sakit memastikan bahwa para profesional kesehatan lainnya
itu memenuhi syarat untuk memberikan perawatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan cara
Memahami peraturan dan perundang-undangan yang berlaku bagi praktisi semacam itu;
Mengumpulkan semua kredensial yang tersedia mengenai setiap individu, termasuk setidaknya
bukti pendidikan dan pelatihan, bukti izin praktik atau sertifikat yang masih berlaku jika
diperlukan; dan
Verifikasi informasi penting, seperti surat tanda registrasi, lisensi atau sertifikat yang masih
berlaku.
Rumah sakit perlu melakukan segala upaya untuk memverifikasi informasi penting yang relevan bagi
tanggung jawab setiap individu, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di negara lain dan sudah
berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk memverifikasi antara lain
situs web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan, konfirmasi tertulis
serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun badan non-pemerintah resmi.
Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam maksud dan tujuan SQE.9 dianggap sebagai
pengganti yang dapat diterima bagi suatu rumah sakit yang melakukan verifikasi sumber utama kredensial
staf profesional kesehatan lainnya.
Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk
Pelamar baru, dimulai dari empat bulan sebelum survey akreditasi awal; dan
Tenaga profesional kesehatan yang sudah dipekerjakan selama tiga tahun, untuk memastikan
bahwa verifikasi telah dilakukan oleh survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit
229
Apabila tidak ada kewajiban untuk menyelesaikan proses pendidikan formal, izin praktik atau proses
registrasi ataupun kredensial dan bukti kompetensi lainnya, hal ini didokumentasikan dalam catatan
individu. Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya arsip hilang akibat bencana, hal ini
didokumentasikan dalam catatan individu. Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan suatu berkas
kredensial tiap tenaga profesional kesehatan. Berkas tersebut memuat izin praktik atau surat tanda
registrasi yang masih berlaku jika peraturan mewajibkan pembaruan secara berkala.

1. Rumah sakit memiliki suatu prosedur standar untuk mengumpulkan kredensial setiap anggota staf
profesional kesehatan.
2. Izin praktik, pendidikan/pelatihan dan pengalaman, jika ada, harus didokumentasikan.
3. Izin praktik dan pendidikan/pelatihan diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter
yang tercantum dalam maksud dan tujuan SQE.9.
4. Terdapat catatan mengenai anggota staf profesional kesehatan yang memuat salinan dari izin praktik,
sertifikasi ataupun surat tanda registrasi yang diwajibkan.
5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa staf lainnya yang bukan pegawai rumah
sakit tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan layanan kepada pasien rumah sakit
memiliki kredensial yang valid, sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit.
Standar SQE.16
Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk
membuat penugasan klinis berdasarkan kredensial anggota staf profesional kesehatan dan persyaratan
menurut peraturan yang berlaku.
Standar SQE.16.1
Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk menentukan partisipasi anggota staf profesional
kesehatan lainnya dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis-jenis kegiatan atau berbagai layanan yang
akan diberikan oleh berbagai individu dalam rumah sakit. Hal ini dapat dicapai melalui perjanjian,
penugasan kerja, uraian tugas (lihat SQE.1.1), atau metode lainnya. Selain itu, rumah sakit mendefinisikan
tingkat pengawasan (sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku) untuk para staf
profesional kesehatan ini (jika ada). Tenaga profesional kesehatan lainnya diikutsertakan dalam program
manajemen dan peningkatan mutu rumah sakit.

1. Izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman tenaga profesional kesehatan lainnya digunakan
untuk membuat penugasan kerja klinis.
2. Proses tersebut mempertimbangkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
3. Proses tersebut mendukung proses penyusunan susunan kepegawaian untuk tenaga profesional
kesehatan lainnya.

1. Staf profesional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah
sakit. (lihat juga QPS.1, EP 4)
2. Kinerja anggota staf profesional lainnya ditinjau apabila terdapat indikasi dari kegiatan peningkatan
mutu. (lihat juga GLD.11.1, EP 3)
3. Informasi yang sesuai dari proses peninjauan didokumentasikan dalam arsip tenaga profesional
kesehatan tersebut.
230
Manajemen Informasi
(MOI)*
Perubahan dalam Bab MOI
Standar
Perubahan
Penjelasan
MOI.1
Penomoran ulang
Penomoran
ulang; Tidak ada
perubahan berarti
Pemindahan persyaratan dari MCI.9 (edisi keempat)
MOI.2
Pemindahan dan penggabungan persyaratan MCI.10 dan MCI.11

(edisi keempat); pembahasaan ulang maksud & tujuan serta elemen
penilaian (EP) untuk memperjelas
Penomoran ulang standar dari edisi keempat dengan sedikit
perubahan kalimat untuk memperjelas: MOI.3 (sebelumnya
MCI.12); MOI.4 (sebelumnya MCI.13); MOI.5 (sebelumnya
MCI.14)
Pemindahan persyaratan dari MCI.15 (edisi keempat) dan
penambahan kalimat baru dalam maksud & tujuan serta EP untuk
menekankan pentingnya rumah sakit melakukan pengkajian,
menguji, dan mengevaluasi sistem teknologi informasi kesehatan
sebelum dan sesudah implementasi
Penomoran ulang standar dari edisi keempat dengan sedikit
perubahan kalimat untuk memperjelas: MOI.7 (sebelumnya MCI.16)
dan MOI.8 (sebelumnya MCI.17)
MOI.3
MOI.5
Penomoran
ulang; Tidak ada
perubahan berarti
MOI.6
Penomoran
ulang;
Perubahan
persyaratan
MOI.7and
MOI.8
Penomoran
ulang; Tidak ada
perubahan berarti
MOI.9
Penomoran
ulang;
Perubahan
persyaratan
Pemindahan standar dari MCI.18 (edisi keempat) dan revisi standar,

maksud & tujuan, serta EP untuk merampingkan dan memperjelas
persyaratan.
MOI.9.1
Standar baru
Pemasukkan standar baru yang mengkonsolidasi persyaratanpersyaratan untuk memastikan penerapan kebijakan, prosedur,
rencana, dan dokumen lain secara tepat sebagai pedoman praktik
klinis maupun non-klinis.
MOI.10
MOI.12
Penomoran
ulang; Tidak ada
perubahan berarti
Penomoran ulang beberapa standar dari edisi keempat dengan sedikit

perubahan kalimat untuk memperjelas: MOI.10 (sebelumnya
MCI.19); MOI.10.1 (sebelumnya MCI.19.1); MOI.10.1.1
(sebelumnya MCI.19.1.1); MOI.11 (sebelumnya MCI.19.2);
MOI.11.1 (sebelumnya MCI.19.3); MOI.12 (sebelumnya MCI.19.4)
*Bab Manajemen Informasi (MOI) di edisi ini sebelumnya disebut Manajemen Komunikasi dan
Informasi (MCI) dalam standar edisi keempat.
dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor edisi keempat): MCI.2, MCI.3, MCI.6, MCI.7.
231
setelah teks isi
standar tersebut.

Penilaian
Manajemen Informasi
Standar MOI.1
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal.
Maksud dan Tujuan MOI.1

Informasi dihasilkan dan digunakan selama perawatan pasien, dan agar rumah sakit dapat terkelola dengan
aman dan efektif. Kemampuan memperoleh dan menyediakan informasi memerlukan perencanaan yang
efektif. Perencanaan ini melibatkan masukan dari berbagai sumber, termasuk:
Tenaga medis
Manajer rumah sakit dan pimpinan-pimpinan departemen/pelayanan
Pihak luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi mengenai kegiatan kerja dan
proses perawatan di rumah sakit
Perencanaan tersebut juga mencakup misi rumah sakit, layanan yang diberikan, sumber daya, akses ke
teknologi yang terjangkau, dan dukungan untuk menciptakan komunikasi yang efektif antar pemberi
pelayanan. Kebutuhan berbagai sumber tersebut akan prioritas informasi mempengaruhi strategi
manajemen informasi rumah sakit dan kemampuan menerapkan strategi tersebut. Strategi tersebut
memenuhi kebutuhan rumah sakit berdasarkan pada ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan,
ketersediaan staf yang terlatih, serta sumber daya manusia dan teknis lainnya. Proses informasi ini bersifat
komprehensif dan mencakup semua departemen dan layanan yang ada di rumah sakit. Perencanaan untuk
manajemen informasi ini tidak memerlukan program informasi yang tertulis secara formal, namun
memerlukan bukti adanya pendekatan yang terencana untuk mengidentifikasi kebutuhan informasi rumah
sakit. (Lihat juga ACC.3)
Elemen Penilaian MOI.1

1. Kebutuhan informasi bagi mereka yang menyediakan layanan klinis dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
2. Kebutuhan informasi bagi mereka yang mengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
3. Kebutuhan dan persyaratan informasi bagi individu dan badan-badan di luar rumah sakit
dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
4. Perencanaan didasarkan pada ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
Standar MOI.2
Privasi, kerahasiaan, dan keamanan informasi termasuk integritas data harus dijaga.
232

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data dan informasi serta terutama berhati-hati dalam
menjaga kerahasiaan data dan informasi yang bersifat sensitif. Keseimbangan antara keterbukaan data dan
kerahasiaan data harus diperhatikan. Rumah sakit menentukan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus
dijaga untuk berbagai kategori informasi (misalnya, rekam medis pasien, data penelitian, dan data mutu;
lihat PFR.1.3 dan GLD.17, EP 3)
Mempertahankan integritas data merupakan aspek penting dalam manajemen informasi. Informasi yang
terkandung dalam basis data (database) haruslah akurat agar dapat memastikan interpretasi hasil analisis
data yang andal.
Kebijakan dan prosedur membahas prosedur keamanan yang memberikan akses data dan informasi hanya
kepada staf yang berwenang. Akses ke berbagai kategori informasi didasarkan pada kebutuhan dan
ditentukan oleh titel jabatan dan fungsinya, termasuk siswa yang belajar di rumah sakit pendidikan. Proses
yang efektif mendefinisikan
Siapa yang memiliki akses terhadap data dan informasi;
Informasi mana yang dapat diakses oleh individu tertentu;
Kewajiban pemakai untuk menjaga kerahasiaan informasi;
Proses untuk menjaga integritas data; dan
Proses yang dilakukan apabila terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, ataupun
integritas data.
Catatan: Untuk kerahasiaan rekam medis pasien, lihat MOI.11.

1. Rumah sakit memiliki proses tertulis yang melindungi kerahasiaan, keamanan, serta integritas data
dan informasi.
2. Proses ini didasarkan pada dan sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
3. Proses ini mengidentifikasi tingkat kerahasiaan yang dijaga untuk kategori-kategori data dan informasi
yang berbeda.
4. Pihak yang membutuhkan atau memiliki jabatan yang memiliki akses terhadap masing-masing
kategori data diidentifikasi.
5. Kepatuhan terhadap proses ini dipantau.
Standar MOI.3
Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi.

Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis pasien serta data dan informasi lainnya. Rekam
medis pasien serta data dan informasi lainnya disimpan selama periode waktu tertentu yang dianggap
cukup sesuai peraturan dan perundang-undangan, dan untuk menunjang perawatan pasien, manajemen,
dokumentasi legal, penelitian, dan pendidikan. Penyimpanan rekam medis, data, dan informasi konsisten
dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Pada saat periode penyimpanan berakhir, rekam
medis pasien, data, dan informasi lain dimusnahkan dengan cara yang tidak mengganggu kerahasiaan dan
keamanan.

1. Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis pasien serta data dan informasi lainnya.
2. Proses penyimpanan memberikan kerahasiaan dan keamanan yang diharapkan.
233
3. Rekam medis, data, dan informasi dimusnahkan dengan cara yang tidak mengganggu kerahasiaan dan
keamanan.
Standar MOI.4
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan, dan definisi yang telah
terstandarisasi.

Terminologi, definisi, kosakata, dan tata nama yang terstandarisasi memungkinkan dilakukannya
perbandingan data dan informasi di dalam rumah sakit maupun antar rumah sakit. Selain itu, standarisasi
mencegah terjadinya miskomunikasi dan potensi kesalahan. Penggunaan kode prosedur dan diagnosis
yang seragam menunjang agregasi dan analisis data. Singkatan dapat menyebabkan terjadinya masalah dan
kadang bahkan menimbulkan bahaya, terutama dalam konteks peresepan obat. Selain itu, bila satu
singkatan digunakan untuk beberapa istilah medis yang berbeda, kebingungan akan apa yang dimaksud
oleh sang penulis singkatan dapat mengakibatkan terjadinya kesalahan medis (medical errors). Singkatansingkatan dan simbol-simbol juga distandarisasi, termasuk juga daftar yang tidak boleh digunakan.
Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang diakui.

1.
2.
3.
4.
Kode diagnosis yang terstandarisasi digunakan dan dipantau penggunaannya.

Kode prosedur yang terstandarisasi digunakan dan dipantau penggunaannya.
Definisi yang terstandarisasi digunakan.
Simbol yang terstandarisasi digunakan, dan simbol yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
dipantau.
5. Singkatan yang terstandarisasi digunakan, dan singkatan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi
dan dipantau.
Standar MOI.5
Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam
format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.

Format dan metode penyebarluasan data dan informasi bagi pengguna yang dituju dirancang untuk
memenuhi harapan pengguna. Strategi penyebarluasan meliputi
Hanya menyediakan data dan informasi yang diminta atau dibutuhkan pengguna;
Memformat laporan untuk membantu penggunaannya dalam proses pengambilan keputusan;
Menyediakan laporan dengan frekuensi yang dibutuhkan pengguna;
Menghubungkan sumber data dan informasi; dan
Menyediakan interpretasi atau klarifikasi data.

1.
2.
3.
4.
Penyebarluasan data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna.

Para pengguna menerima data dan informasi tepat pada waktunya.
Para pengguna menerima data dan informasi dalam format yang membantu penggunaannya.
Staf memiliki akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk menjalankan tanggung jawab
pekerjaan mereka.
234
Standar MOI.6
Sistem teknologi informasi kesehatan dikaji dan diuji sebelum implementasi di dalam rumah sakit, dan
dievaluasi perihal mutu serta keselamatan pasien setelah implementasi.

Sistem teknologi informasi kesehatan dapat secara bermakna meningkatkan keselamatan pasien dengan
menjadikan pekerjaan lebih otomatis dan efisien, memberikan transisi informasi kesehatan pasien dengan
mulus, dan menawarkan mekanisme keselamatan yang berpotensi menurunkan risiko kesalahan. Sebagai
contoh, kesalahan pengobatan dapat sangat dikurangi dengan penerapan mekanisme peresepan
terkomputerisasi dan penggunaan kode batang (bar codes) untuk pemberian obat-obatan. Namun
demikian, penggunaan sistem teknologi informasi kesehatan dapat meningkatkan risiko bagi pasien bila
tidak dievaluasi dan diuji sebelum penerapan.
Sistem teknologi informasi kesehatan merupakan investasi besar bagi rumah sakit. Oleh karena itu,
teknologi tersebut dicocokkan secara seksama dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan di masa depan,
serta sumber daya yang ada. Namun demikian, teknologi baru belum tentu dapat berintegrasi dengan baik
dengan proses serta teknologi yang sudah ada di rumah sakit. Sistem teknologi baru mungkin saja tidak
dapat digunakan di seluruh area pelayanan (sebagai contoh, di ruang operasi atau unit gawat darurat), atau
mungkin tidak dapat bersinggungan atau selaras dengan sistem yang telah ada. Dengan demikian, evaluasi
dan pengujian yang cermat akan membantu rumah sakit dalam mengkaji bagaimana proses dan teknologi
yang sudah ada dapat dioptimalkan, diubah, dan difasilitasi dengan teknologi yang baru.
Teknologi informasi tidak dapat bekerja secara mandiri. Teknologi informasi kesehatan berinteraksi
dengan proses yang berlangsung di dalam rumah sakit, organisasi di luar rumah sakit, dan dengan tenaga
kesehatan internal maupun eksternal, demikian juga pasien dan keluarganya. Tingkat integrasi yang
kompleks ini membutuhkan partisipasi yang terkoordinir dalam proses pemilihan, implementasi, dan
adopsi teknologi dari pemangku kepentingan utama dalam hal teknologi informasi kesehatan, seperti staf
klinis, non-klinis, dan staf manajerial.
Seluruh atau sebagian proses integrasi teknologi informasi kesehatan yang baru dengan yang sudah ada
dapat dilakukan melalui layanan kontrak/pihak ketiga. Pengkajian dan pengujian sebelum implementasi
dan evaluasi setelah implementasi dengan tingkat yang sama juga perlu dilakukan pada layanan-layanan
kontrak. Selain itu, pengawasan kontrak harus dilakukan oleh individu dengan pengetahuan dan
pengalaman yang berhubungan dengan teknologi informasi kesehatan (lihat juga GLD.6 dan GLD.6.1).
Setelah penerapan sistem teknologi informasi kesehatan, rumah sakit perlu memiliki proses untuk
mengevaluasi kegunaan dan efektivitas teknologi tersebut. Evaluasi mencakup, namun tidak terbatas pada:
apakah teknologi yang ada digunakan sesuai dengan rancangan dan penerapan awal; seberapa baik
teknologi dapat terintegrasi dengan teknologi lama; dan apa dampak penggunaan teknologi dalam
meningkatkan keselamatan pasien, mengurangi kesalahan, dan meningkatkan kinerja rumah sakit.

1. Pemangku kepentingan teknologi informasi kesehatan ikut berpartisipasi dalam pemilihan, penerapan,
dan evaluasi teknologi informasi.
2. Sistem teknologi informasi kesehatan dikaji dan diuji sebelum diterapkan.
3. Sistem teknologi informasi kesehatan dievaluasi setelah penerapannya untuk menilai kegunaan,
efektivitas, dan keselamatan pasien.
.
235
Standar MOI.7
Rekam medis dan informasi terlindung dari risiko hilang, rusak, manipulasi, serta akses dan penggunaan
oleh pihak yang tidak berwenang.

Rekam medis pasien serta data dan informasi senantiasa aman dan terlindung. Sebagai contoh, rekam
medis pasien aktif disimpan di area yang hanya dapat diakses staf profesional kesehatan yang berwenang,
dan rekam medis disimpan di lokasi yang tidak terpajan bahaya panas, air, api, atau kerusakan lainnya.
Rumah sakit menerapkan proses untuk mencegah akses ke informasi yang disimpan secara elektronik oleh
pihak yang tidak berwenang. (Lihat juga PFR.1.3, EP 3)

1. Rekam medis dan informasi terlindung dari kehilangan.
2. Rekam medis dan informasi terlindung dari kerusakan dan perusakan.
3. Rekam medis dan informasi terlindung dari manipulasi serta akses dan penggunaan oleh pihak yang
tidak berwenang.
Standar MOI.8
Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya diedukasi dan dilatih mengenai prinsip manajemen dan
penggunaan informasi.

Para individu di rumah sakit yang menghasilkan, mengumpulkan, menganalisis, serta menggunakan data
dan informasi diedukasi dan dilatih untuk berpartisipasi secara efektif dalam menggunakan dan mengelola
informasi. Edukasi dan pelatihan tersebut memungkinkan para individu tersebut untuk
Memahami sisi keamanan dan kerahasiaan data dan informasi;
Menggunakan instrumen pengukuran, perangkat statistik, dan metode analisis data;
Membantu interpretasi data;
Menggunakan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan;
Mengedukasi serta mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam proses perawatan; dan
Menggunakan indikator untuk mengkaji dan meningkatkan proses kerja dan perawatan.
Semua individu diedukasi dan dilatih sesuai tanggung jawab, uraian tugas, serta kebutuhan data dan
informasi.
Proses manajemen informasi memungkinkan penggabungan informasi dari berbagai sumber dan
menyusun laporan untuk menunjang pengambilan keputusan. Secara khusus, kombinasi informasi klinis
dan manajerial membantu pimpinan departemen/pelayanan untuk menyusun rencana secara kolaboratif.
Proses manajemen informasi mendukung para pimpinan departemen/pelayanan dengan data perbandingan
dan data longitudinal terintegrasi. (Lihat juga SQE.8)

1. Para pengambil keputusan dan lainnya diberikan edukasi mengenai prinsip manajemen dan
penggunaan informasi.
2. Edukasi tersebut disesuaikan dengan kebutuhan data dan informasi individu serta tanggung jawab
pekerjaan.
3. Data dan informasi klinis dan manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung
236
Manajemen dan Penerapan Dokumen

Standar MOI.9
Dokumen tertulis, termasuk kebijakan, prosedur, dan program dikelola secara konsisten dan seragam.

Kebijakan dan prosedur bertujuan untuk memberikan pengetahuan yang seragam mengenai fungsi klinis
dan non-klinis organisasi. Sebuah dokumen tertulis memandu bagaimana cara menyusun dan
mengendalikan kebijakan, prosedur, dan program rumah sakit. Dokumen pedoman ini mencakup beberapa
komponen kunci sebagai berikut:
a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru dan relevan yang tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yang
ditentukan oleh peraturan dan perundang-undangan, sekaligus memastikan bahwa dokumen
tersebut tidak akan salah digunakan
h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar
Proses-proses tersebut diterapkan dalam menyusun serta memelihara kebijakan, prosedur, dan program.

1. Terdapat dokumen pedoman tertulis yang menjelaskan persyaratan untuk menyusun dan memelihara
kebijakan, prosedur, dan program yang mencakup setidaknya poin a) sampai dengan h) dalam maksud
dan tujuan.
2. Terdapat format yang terstandarisasi untuk semua dokumen sejenis; sebagai contoh, semua
kebijakan.
3. Persyaratan dokumen pedoman diterapkan dan terlihat dalam kebijakan, prosedur, dan program yang
ada di seluruh bagian rumah sakit.
Standar MOI.9.1
Kebijakan, prosedur, perencanaan, dan dokumen lain yang memandu proses dan praktik klinis dan nonklinis diterapkan sepenuhnya secara konsisten dan seragam.
Maksud dan Tujuan MOI.9.1

Dalam seluruh standar akreditasi yang tercantum dalam buku panduan ini, diperlukan kebijakan, prosedur,
perencanaan, dan dokumen tertulis lainnya (dengan tanda
seperti di atas). Dokumen tersebut
dibutuhkan karena dapat mengurangi variasi proses dan risiko intrinsik dari sebuah proses. Ini terutama
penting dalam proses-proses klinis untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Sebuah sistem pelacakan memungkinkan tiap dokumen diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit,
edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, siapa yang mengesahkan dan/atau melakukan
peninjauan dokumen, serta identifikasi basis data (bila memungkinkan). Sistem pelacakan ini membantu
staf mencari kebijakan yang relevan dengan tugasnya atau situasi tertentu secara cepat. Sebagai contoh,
237
staf di unit gawat darurat dapat mencari kebijakan mengenai surat persetujuan tindakan pada seorang anak
yang tidak didampingi wali saat akan menjalani prosedur bedah.
Terdapat sebuah proses untuk memastikan bahwa staf telah membaca dan mengenal kebijakan, prosedur,
dan perencanaan yang relevan dengan pekerjaannya. Proses ini dapat menjadi bagian dari orientasi staf
terhadap departemen dan tanggung jawabnya, atau menjadi bagian dari sesi pelatihan khusus di skala
kelompok ataupun rumah sakit. Hal yang terpenting adalah, apabila sebuah kebijakan, prosedur, atau
perencanaan relevan dengan tugas seseorang, maka tindakan-tindakan yang disebutkan dalam dokumen
tersebut harus terlihat dalam tindakan individu tersebut.
Elemen Penilaian MOI.9.1

1. Kebijakan, prosedur, dan perencanaan yang disyaratkan tersedia; dan staf mengerti cara mengakses
dokumen-dokumen yang relevan dengan tanggung jawabnya.
2. Staf telah dilatih dan memahami dokumen yang relevan dengan tanggung jawabnya.
3. Persyaratan dalam kebijakan, prosedur, dan perencanaan diterapkan sepenuhnya dan terlihat dalam
tindakan masing-masing staf.
4. Penerapan kebijakan, prosedur, dan perencanaan dipantau, dan informasi yang ada mendukung
penerapan secara penuh.
Rekam Medis Pasien

Standar MOI.10
Rumah sakit memprakarsai dan mempertahankan rekam medis klinis yang terstandarisasi untuk setiap
pasien yang dikaji atau ditangani, serta menetapkan isi, format, dan lokasi penulisan dalam rekam medis.
Standar MOI.10.1
Rekam medis klinis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, menunjang diagnosis,
memberikan justifikasi untuk tata laksana yang diberikan, serta untuk mendokumentasikan rangkaian dan
hasil tata laksana.
Maksud dan Tujuan MOI.10 dan MOI.10.1

Setiap pasien yang dikaji atau ditata laksana di suatu rumah sakit sebagai pasien rawat jalan, rawat inap,
maupun gawat darurat memiliki rekam medis klinis. Pada rekam medis tersebut dicantumkan identifikasi
yang khas bagi setiap pasien, atau digunakan mekanisme lain untuk menghubungkan seorang pasien
dengan rekam medisnya. Adanya satu rekam medis dengan satu identifikasi akan memudahkan rumah
sakit untuk menemukan rekam medis pasien dan mendokumentasikan perawatan pasien dari waktu ke
waktu.
Isi, format, dan lokasi penulisan rekam medis pasien terstandarisasi untuk membantu terciptanya
perawatan yang terintegrasi dan berkesinambungan dari berbagai tenaga medis yang merawat pasien.
Rumah sakit menentukan data dan informasi spesifik yang harus tercantum dalam rekam medis tiap pasien
yang dikaji atau ditata laksana dalam situasi rawat inap, rawat jalan, atau gawat darurat. Rekam medis
harus mengandung informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis, memberikan justifikasi tata
laksana yang diberikan, mendokumentasi rangkaian dan hasil tata laksana, serta mendukung perawatan
yang berkesinambungan antar tenaga medis. (Lihat juga COP.2.2 dan MMU.4.1)
238

1. Rekam medis disusun untuk tiap pasien yang dikaji atau ditata laksana oleh rumah sakit.
2. Rekam medis pasien dijaga dengan menggunakan cara identifikasi yang unik bagi pasien atau dengan
metode efektif lainnya.
3. Isi, format, dan lokasi penulisan yang spesifik dalam rekam medis pasien terstandarisasi dan telah
ditentukan oleh rumah sakit.

1. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien.
2. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk menunjang diagnosis. (Lihat juga
AOP.1.1)
3. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk memberikan justifikasi perawatan
dan tata laksana. (Lihat juga AOP.1.2)
4. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk mendokumentasikan rangkaian dan
hasil tata laksana. (Lihat juga COP.2.1, EP 6; COP.3, EP 2; ASC.5; dan ASC.7)
Standar MOI.10.1.1
Rekam medis pasien yang menerima perawatan kegawatdaruratan mencakup waktu datang dan keluar,
kesimpulan saat penghentian tata laksana, kondisi pasien saat pulang, dan instruksi perawatan tindak
lanjut.
Maksud dan Tujuan MOI.10.1.1

Rekam medis pasien yang mendapat perawatan kegawatdaruratan mencantumkan waktu datang dan
keluar. Informasi ini harus ada untuk semua pasien di unit gawat darurat, termasuk yang dipulangkan dari
rumah sakit, dipindahkan ke fasilitas lain, atau masuk rawat inap. Waktu keluar dapat berupa waktu saat
pasien secara fisik meninggalkan unit gawat darurat menuju rumah atau fasilitas lain, atau waktu saat
pasien dipindahkan ke unit lain sebagai pasien rawat inap. Untuk semua pasien yang dipulangkan dari unit
gawat darurat, rekam medis harus mencantumkan kesimpulan saat menghentikan tata laksana, kondisi
pasien saat pulang, dan petunjuk perawatan tindak lanjut. (Lihat juga ACC.1.1, EP 5)
Elemen Penilaian MOI.10.1.1

1. Rekam medis pasien gawat darurat mencantumkan waktu datang dan waktu keluar.
2. Rekam medis pasien gawat darurat yang dipulangkan mencantumkan kesimpulan pada saat
penghentian tata laksana.
3. Rekam medis pasien gawat darurat yang dipulangkan mencantumkan kondisi pasien saat pulang.
4. Rekam medis pasien gawat darurat yang dipulangkan mencantumkan instruksi perawatan tindak
lanjut.
Standar MOI.11
Rumah sakit mengidentifikasi pihak-pihak yang berwenang menulis di dalam rekam medis pasien.
Standar MOI.11.1
Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas penulis dan kapan catatan tersebut
ditulis di dalam rekam medis.
239
Maksud dan Tujuan MOI.11.1

Akses terhadap informasi yang dikandung di dalam rekam medis didasarkan pada kebutuhan, dijabarkan
menurut jabatan dan fungsi, termasuk siswa di rumah sakit pendidikan. Proses yang efektif menjabarkan
hal-hal berikut:
Siapa yang memiliki akses ke rekam medis pasien;
Informasi mana saja dalam rekam medis pasien yang dapat diakses oleh individu tertentu
Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi; dan
Proses yang harus dilaksanakan apabila terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan.
Salah satu aspek dalam menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berwenang
mendapatkan rekam medis pasien dan menulis catatan di dalam rekam medis pasien. Rumah sakit
menyusun kebijakan yang memberikan kewenangan bagi orang-orang tersebut. Terdapat proses untuk
memastikan bahwa hanya individu berwenang yang menuliskan catatan dalam rekam medis pasien dan
tiap tulisan memuat identitas penulis dan tanggal penulisan. Kebijakan juga harus mencakup proses
bagaimana suatu tulisan dalam rekam medis dikoreksi atau ditimpa. Waktu penulisan juga dicatat,
misalnya untuk tata laksana atau instruksi pengobatan yang diberikan dengan waktu tertentu.

1. Pihak yang berwenang menulis catatan dalam rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan
rumah sakit. (Lihat juga IPSG.2)
2. Terdapat proses untuk memastikan hanya individu yang berwenang yang menulis catatan dalam
rekam medis pasien.
3. Terdapat proses yang mengatur bagaimana tulisan dalam rekam medis pasien dikoreksi atau ditimpa.
4. Pihak yang berwenang mengakses rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit.
5. Terdapat proses untuk memastikan hanya individu berwenang yang memiliki akses ke rekam medis
pasien.

1. Orang yang menulis dapat diidentifikasi untuk setiap catatan dalam rekam medis pasien.
2. Tanggal penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi.
3. Waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi.
Standar MOI.12
Sebagai bagian dari kegiatan pemantauan dan peningkatan kinerja, rumah sakit secara rutin mengkaji isi
dan kelengkapan rekam medis pasien.

Setiap rumah sakit menentukan isi dan format rekam medis pasien serta memiliki proses untuk mengkaji
isi dan kelengkapan rekam medis tersebut. Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan peningkatan
kinerja rumah sakit dan dilaksanakan secara rutin. Peninjauan (review) rekam medis pasien didasarkan
pada sampel yang mewakili semua praktisi yang memberikan perawatan dan jenis perawatan yang
diberikan. Proses peninjauan tersebut dilakukan oleh staf medis, tenaga perawat, dan profesional klinis
terkait yang berwenang menulis catatan di dalam rekam medis pasien. Peninjauan difokuskan pada
ketepatan waktu, kelengkapan, keterbacaan, dan hal-hal lain dari informasi dan rekam medis. Proses
peninjauan juga mencakup isi rekam medis yang disyaratkan dalam peraturan dan perundang-undangan.
Proses peninjauan rekam medis rumah sakit mencakup rekam medis pasien yang sedang dirawat dan
rekam medis pasien yang telah dipulangkan.
240

1. Sampel representatif rekam medis aktif dan rekam medis pasien yang telah pulang ditinjau setidaknya
setiap tiga bulan atau lebih sering sebagaimana ditetapkan dalam peraturan dan perundang-undangan.
2. Peninjauan dilakukan oleh dokter, perawat, dan petugas lain yang berwenang untuk menulis di dalam
rekam medis pasien ataupun mengelola rekam medis pasien.
3. Peninjauan difokuskan pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis
4. Isi rekam medis yang disyaratkan dalam peraturan dan perundang-undangan tercakup dalam proses
peninjauan.
5. Hasil proses peninjauan dimasukkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu organisasi.
241
Bagian IV: Standar Rumah

Sakit Pendidikan
242
Standar Pendidikan Profesional Kesehatan (The Medical Professional Education, MPE) dan Program
Riset Bersubjek Manusia (Human Subjects Research Programs, HRP) untuk Rumah Sakit Pendidikan
disusun dan dipublikasikan untuk pertama kalinya pada tahun 2012. Hal ini dilakukan karena uniknya
peran rumah sakit tersebut terhadap pendidikan tenaga kesehatan profesional dan terhadap penelitian
bersubjek manusia dalam masyarakat dan negara tempat rumah sakit tersebut berada. Standar ini juga
menyajikan kerangka kerja untuk melibatkan pendidikan kesehatan dan penelitian bersubjek manusia ke
dalam kegiatan keselamatan pasien dan kegiatan penjaminan mutu dalam rumah sakit pendidikan.
Kegiatan pendidikan dan penelitian seringkali menjadi mitra tersamar dalam peningkatan dan pemantauan
mutu perawatan pasien, kecuali memang dengan sengaja sudah dimasukkan ke dalam kerangka kerja
penjaminan mutu.
Standar ini dibagi ke dalam dua bab, karena pendidikan kesehatan dan penelitian klinis seringkali
diorganisir dan diterapkan secara terpisah dalam rumah sakit pendidikan. Untuk semua rumah sakit yang
memenuhi kriteria bagian Ringkasan Kebijakan Utama Akreditasi dalam terbitan ini, kepatuhan terhadap
persyaratan dalam kedua bab ini, bersama dengan kepatuhan terhadap persyaratan lain dalam buku
panduan edisi kelima ini, dapat memastikan terakreditasinya rumah sakit tersebut di bawah Standar
Akreditasi Rumah Sakit Pendidikan JCI.
Rumah sakit yang ingin bertanya mengenai kelayakan organisasinya untuk diakreditasi sebagai Rumah
Sakit Pendidikan, dapat menghubungi JCI Accreditations Central Office dengan alamat
jciaccreditation@jcrinc.com.
243
Perubahan dalam Bab MPE
MPE)
Pendidikan Profesi Medis

(MPE)
Persyaratan pada standar ini belum berubah dari Standar Buku Panduan edisi keempat dengan sisipan
standar untuk Rumah Sakit Pendidikan; namun, istilah-istilah yang digunakankhususnya traineetelah
direvisi agar menjadi lebih jelas.
setelah teks isi
standar tersebut.

Penilaian
Standar MPE.1
Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola dan kepemimpinan rumah sakit menyetujui dan
memantau partisipasi rumah sakit dalam menyelenggarakan pendidikan kedokteran.
Maksud dan Tujuan MPE.1

Mengintegrasikan pendidikan mahasiswa kedokteran dan trainee ke dalam operasional rumah sakit
memerlukan komitmen waktu, tenaga, dan sumber daya yang besar. Trainee mencakup dokter internship,
Peserta Program Pendidikan Spesialis (PPDS), dokter magang, dan fellow. Keputusan untuk
mengintegrasikan pendidikan kedokteran dan operasional rumah sakit paling baik dibuat oleh jenjang
pimpinan tertinggi yang berperan sebagai pengambil keputusan di suatu rumah sakit. Apabila keputusan
untuk menyelenggarakan pendidikan kedokteran melibatkan suatu jaringan atau konsorsium dari suatu
organisasi,, pengelola harus mendapat informasi lengkap tentang hubungan dan tanggung jawabnya.
Karena pengelola juga bertanggung jawab terhadap keputusan tentang misi, rencana strategis, alokasi
sumber daya, dan program mutu rumah sakit (lihat GLD.1.1 sampai GLD.1.6), penting sekali untuk
membuat keputusan untuk menyelenggarakan pendidikan kedokteran menjadi suatu keputusan yang
terintegrasi. Sebagai contoh, apakah komitmen untuk mendidik mahasiswa kedokteran dan trainee
konsisten dengan misi rumah sakit dan bagaimana komitmen ini dijalankan kepada masyarakat dan pasien
rumah sakit?
Pengelola dan pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab untuk mendapatkan, meninjau, dan
menyetujui kriteria penilaian program pendidikan dari universitas penyelenggara pendidikan.
Sejumlah matriks yang relevan dengan program pendidikan di rumah sakit, dipilih dan dilaporkan kepada
pengelola dan pimpinan rumah sakit setiap tahun untuk dilakukan peninjauan terhadap ruang lingkup dan
kegiatan program, pencapaian sasaran program, masalah relevan tentang kepatuhan terhadap peraturan,
dan tingkat kepuasan pasien dan staf terhadap program tersebut.
Elemen Penilaian MPE.1

1. Keputusan untuk menyelenggarakan pendidikan kedokteran dibuat oleh jenjang tertinggi pengelola
dan pimpinan rumah sakit, harus konsisten dengan misi rumah sakit, dan didokumentasikan.
244
2. Pengelola dan pimpinan rumah sakit mendapatkan, meninjau, dan menerima kriteria penilaian dari
fakultas kedokteran yang bekerja sama, dan hal ini didokumentasikan.
3. Pengelola dan pimpinan rumah sakit menyetujui sejumlah matriks untuk memantau dan mengevaluasi
pelaksanaan program pendidikan kedokteran berkelanjutan, dan terdapat tinjauan data pemantauan
yang didokumentasikan.
4. Pengelola dan pimpinan rumah sakit meninjau, program pendidikan kedokteran yang diselenggarakan
di rumah sakit minimal setiap tahunnya, dan tinjauan ini didokumentasikan.
5. Tinjauan ini meliputi tingkat kepuasan pasien dan staf terhadap perawatan klinis yang diberikan di
bawah program pendidikan tersebut.
Standar MPE.2
Staf klinis, populasi pasien, teknologi, dan fasilitas rumah sakit harus konsisten dengan sasaran dan tujuan
program pendidikan.

Penyediaan pengalaman belajar yang kaya dan berarti untuk mahasiswa kedokteran dan trainee
memerlukan banyak faktor, di samping komitmen dari pengelola dan pimpinan rumah sakit. Jumlah staf
klinis rumah sakit harus memadai dalam hal jumlah dan keahlian untuk memberikan pendidikan kepada
mahasiswa kedokteran dan trainee. Sebagai contoh, jumlah staf perawat mendukung program pendidikan
tersebut, dan staf perawat mengerti hubungannya dengan program pendidikan.
Populasi pasien rumah sakit mencukupi dalam hal jumlah dan kebutuhan untuk mendukung pengalaman
belajar dan klinis. Ukuran ruang kelas yang cukup, fasilitas belajar dan beristirahat setelah jaga, serta
sarana mencetak dan akses online untuk lingkungan belajar yang efektif juga diperlukan. Kesempatan dan
waktu yang cukup untuk belajar dan berinteraksi dengan staf klinis juga harus disediakan. Teknologi yang
kontemporer harus tersedia sehingga praktik kedokteran berbasis bukti dapat diajarkan.

1. Terdapat bukti bahwa staf klinis yang terdapat di rumah sakit memadai dalam hal jumlah dan
mempunyai pendidikan, pelatihan, dan kompetensi untuk mendukung dan memberikan pendidikan
kepada mahasiswa kedokteran dan trainee.
2. Terdapat bukti bahwa populasi pasien rumah sakit memadai dalam hal jumlah dan kebutuhan klinis
untuk mendukung pendidikan mahasiswa kedokteran dan trainee.
3. Terdapat bukti bahwa fasilitas, teknologi, dan sarana lain rumah sakit mendukung proses pendidikan
mahasiswa kedokteran dan trainee.
Standar MPE.3
Staf pengajar klinis diidentifikasi, dan peranan serta hubungan setiap anggota staf dengan institusi
akademik perlu dijelaskan.

Staf klinis yang mempunyai tanggung jawab terhadap pendidikan dan supervisi mahasiswa kedokteran dan
trainee diidentifikasi dengan jelas sehingga mahasiswa kedokteran dan trainee serta staf lain rumah sakit
mengerti tanggung jawab dan otoritas pendidikan. Sebagai contoh, apabila terdapat anggota staf rumah
sakit yang ingin menyampaikan pendapat, kekhawatiran atau hal lain yang berhubungan dengan program
pendidikan atau mahasiswa kedokteran dan trainee, orang tersebut mengerti siapa yang bertanggung jawab
untuk menerima dan bertindak berdasarkan informasi tersebut.
245
Hubungan antara staf pengajar klinis rumah sakit dengan institusi akademik harus jelas. Sebagai contoh,
apabila terdapat gelar akademik yang melekat pada anggota staf klinis, harus jelas apakah gelar itu
merupakan gelar yang memang diperoleh sendiri atau suatu pemberian, bagaimana gelar tersebut
digunakan, dan apa makna gelar tersebut bagi masyarakat. Rumah sakit mempunyai daftar lengkap staf
pengajar klinis disertai gelar medis dan akademiknya. Semua persyaratan untuk memperbaharui atau
mengubah gelar akademik dipantau kepatuhannya.(lihat juga SQE.9 sampai SQE.11).

1. Staf pengajar klinis diidentifikasi oleh staf rumah sakit, dan terdapat daftar lengkap yang
mencantumkan nama staf pengajar klinis, yang disertai gelar profesional maupun gelar akademik.
2. Staf diedukasi tentang orang-orang tersebut, tanggung jawab mereka, dan otoritas mereka.
3. Rumah sakit mempunyai proses untuk memantau gelar akademik dan persyaratan untuk
memperbaharui atau mengubah serta tetap menjaga kekinian dari gelar tersebut.
Standar MPE.4
Rumah sakit mengerti dan menyediakan supervisi medis dengan frekuensi dan intensitas yang diperlukan
untuk setiap jenis dan jenjang mahasiswa kedokteran dan trainee.

Supervisi diperlukan untuk memastikan perawatan pasien yang aman dan bahwa program pelatihan
merupakan pengalaman belajar bagi mahasiswa kedokteran dan trainee. Level supervisi yang diperlukan
sebanding dengan jenjang pembelajaran dan level kompetensi mahasiswa kedokteran dan trainee. Rumah
sakit mengerti bahwa kompetensi mahasiswa kedokteran dan trainee bukanlah hal yang bisa diasumsikan
dan hal ini harus terlihat sejak awal program pelatihan.
Setiap mahasiswa kedokteran dan trainee mengerti proses supervisi klinis, meliputi siapa yang melakukan
supervisi dan frekuensi supervisi. Sebagai contoh, seorang mahasiswa kedokteran mengerti kapan
supervisi dilakukan oleh PPDS atau oleh DPJP pasien atau oleh staf fakultas kedokteran. Mahasiswa
kedokteran dan trainee juga mengerti apakah supervisi mencakup penandatanganan harian semua catatan
dan instruksi, penandatanganan rencana perawatan dan catatan perkembangan pasien setiap dua hari, atau
membuat catatan terpisah dalam rekam medis pasien. Demikian pula bukti yang jelas mengenai
pelaksanaan supervisi juga harus didokumentasikan, termasuk frekuensi dan lokasi dokumentasi.
Akhirnya, untuk memastikan adanya pengalaman belajar yang seragam, rumah sakit telah menetapkan dan
memantau ekspektasi yang seragam untuk proses pembimbingan/supervisi.

1. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tingkat supervisi yang diperlukan untuk setiap jenjang
2. Tingkat supervisi yang diberikan berdasarkan pada kompetensi yang diperlihatkan oleh mahasiswa
kedokteran dan trainee.
3. Setiap mahasiswa kedokteran dan trainee mengerti tentang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya.
4. Rumah sakit menyediakan tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap mahasiswa kedokteran dan
trainee.
5. Terdapat suatu proses yang seragam untuk mendokumentasikan supervisi, dan proses ini merupakan
persyaratan yang harus konsisten dengan kebijakan rumah sakit, sasaran program, serta mutu dan
keselamatan perawatan pasien.
6. Rumah sakit telah menetapkan ekspektasi yang seragam untuk semua staf yang memberikan supervisi
demi memastikan bahwa semua proses dapat menghasilkan pengalaman yang seragam bagi
7. Rekam medis pasien ditinjau dalam hal kepatuhan terhadap persyaratan dan frekuensi dokumentasi.
246
Standar MPE.5
Pendidikan kedokteran yang diselenggarakan di rumah sakit dikoordinasi dan diatur melalui mekanisme
operasional dan struktur manajemen yang jelas.

Program pendidikan kedokteran di rumah sakit memerlukan struktur manajemen yang efektif dan
komitmen waktu dari staf untuk koordinasi dan pelaksanaan harian. Kesepakatan antara rumah sakit dan
fakultas kedokteran harus dibuat dan dipantau. Terdapat daftar yang akurat yang memuat semua nama
mahasiswa kedokteran dan trainee yang ada di rumah sakit. Untuk setiap mahasiswa kedokteran dan
trainee, terdapat dokumentasi untuk
a) status penerimaan;
b) klasifikasi akademik;
c) surat izin praktek atau ijazah yang menjadi persyaratan;
d) laporan pencapaian mahasiswa kedokteran atau trainee;
e) identifikasi kompetensi mahasiswa kedokteran dan trainee;
f) semua faktor yang diketahui akan memerlukan akomodasi; dan
g) semua faktor yang mungkin mempengaruhi tingkat supervisi yang diperlukan.
Apabila program akademik disponsori oleh rumah sakit, harus ditentukan bagaimana dan di mana aktivitas
ini akan dilakukan.

1. Struktur operasional untuk pendidikan kedokteran di rumah sakit telah ditentukan dan berlangsung
sesuai dengan persyaratan.
2. Struktur manajemen untuk pendidikan kedokteran di rumah sakit telah ditentukan dan berlangsung
sesuai dengan persyaratan.
3. Terdapat daftar lengkap yang memuat semua nama mahasiswa kedokteran dan trainee yang saat ini
terdapat di rumah sakit.
4. Untuk setiap mahasiswa kedokteran dan trainee, terdapat dokumentasi paling sedikit untuk poin a)
sampai g) pada bagian maksud dan tujuan.
Standar MPE.6
Mahasiswa kedokteran dan trainee tunduk pada semua kebijakan dan prosedur rumah sakit, dan semua
pelayanan yang diberikan berada dalam parameter mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

Program pelatihan dan mahasiswa program tersebut merupakan faktor penting bagi keseluruhan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien. Meskipun lebih baik apabila setiap mahasiswa kedokteran dan trainee
mempunyai pendidikan dasar tentang mutu dan keselamatan pasien di program akademiknya masingmasing, hal ini jarang terjadi. Oleh karena itu, rumah sakit harus memiliki rencana dan melakukan
program untuk memperkenalkan konsep ini, mendukung mahasiswa kedokteran dan trainee untuk tunduk
pada kebijakan dan panduan yang relevan, dan mengikutsertakan mahasiswa kedokteran dan trainee dalam
semua program pemantauan mutu dan keselamatan. Sebagai contoh, mahasiswa kedokteran dan trainee
akan dididik untuk tunduk pada Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.
Selain itu, panduan praktik klinis, prosedur jeda pada pembedahan, kebijakan permintaan obat, dan
mekanisme lain untuk mengurangi variasi dalam proses pelayanandan selanjutnya mengurangi risiko
akibat proses tersebut merupakan bagian dari orientasi awal serta pelatihan dan pemantauan
berkelanjutan semua mahasiswa kedokteran dan trainee. Orientasi mahasiswa kedokteran dan trainee
minimal mencakup
247
a) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien (lihat juga GLD.4, GLD.4.1, GLD.5,
GLD.11, dan GLD.11.2);
b) program pengendalian infeksi (lihat juga PCI.5);
c) program keselamatan penggunaan obat (lihat juga MMU.1);
d) Sasaran Internasional Keselamatan Pasien;
e) dan semua orientasi rumah sakit yang diwajibkan, termasuk di tingkat departemen atau unit (lihat
juga SQE.7); dan
f) semua pendidikan berkelanjutan yang diwajibkan.
Orang-orang yang memberikan supervisi kepada mahasiswa kedokteran dan trainee memastikan bahwa
semua mahasiswa kedokteran dan trainee mengetahui tentang program mutu dan keselamatan pasien dan
hal ini menjadi bagian dari proses pemantauan. (Lihat juga MOI.9.1)

1. Semua mahasiswa kedokteran dan trainee diberikan orientasi yang mencakup minimal poin a) sampai
f) pada bagian maksud dan tujuan.
2. Mahasiswa kedokteran dan trainee diikutsertakan dalam pengumpulan data untuk program
pemantauan mutu rumah sakit.
3. Orang-orang yang memberikan supervisi kepada mahasiswa kedokteran dan trainee yakin bahwa
mahasiswa kedokteran dan trainee tersebut mengetahui tentang berbagai program dan terlibat dalam
program-program tersebut.
4. Mahasiswa kedokteran dan trainee dapat memperlihatkan pengetahuan mereka mengenai programprogram ini.
5. Orang-orang yang memberikan supervisi terhadap mahasiswa kedokteran dan trainee
mempertimbangkan kepatuhan terhadap program-program ini dalam evaluasi kinerja mahasiswa
kedokteran dan trainee yang mereka supervisi.
Standar MPE.7
Trainee yang memberikan perawatan atau pelayanan di rumah sakitdi luar penilaian program
akademiknyadiberikan izin untuk memberikan pelayanan dengan melalui proses kredensial, pemberian
kewenangan klinis, spesifikasi pekerjaan, dan proses relevan lain yang sudah baku di rumah sakit.

Hukum dan peraturan di banyak negara memperbolehkan trainee, sejalan dengan program pendidikannya
yang sudah semakin lanjut, untuk memberikan pelayanan di rumah sakit di luar program akademiknya.
Sebagai contoh, trainee dapat memberikan pelayanan medis di departemen gawat darurat pada malam
hari atau pada akhir pekan, atau dapat berperan sebagai dokter jaga pada saat jaga malam. Pada keadaan
ini, masing-masing trainee harus dievaluasi dan diberikan izin untuk memberikan pelayanan tersebut
melalui proses normal yang sudah baku untuk petugas profesional tertentu, seperti yang dijelaskan dalam
standar Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE). Pekerjaan trainee tersebut dievaluasi sesuai dengan
persyaratan pada standar SQE.

1. Rumah sakit memutuskan trainee tahapan apa dan dalam keadaan apa dapat dipekerjakan atau terlibat
di suatu rumah sakit dalam memberikan perawatan pasien atau pelayanan lain.
2. Trainee yang memberikan pelayanan demikian menjalani proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis untuk pelayanan yang diberikan. (Lihat juga SQE.9 dan SQE.10)
3. Trainee yang memberikan pelayanan demikian menjalani evaluasi untuk pelayanan yang diberikan.
(Lihat juga SQE.11)
248
Program Penelitian dengan

Subjek Manusia (HRP)
Perubahan pada bab HRP
Standar
Perubahan
HRP.1
HRP.6
Tidak terdapat
perubahan
bermakna
Perubahan
persyaratan
HRP.7
dan
HRP.7.1
Penjelasan
Perubahan terminologi untuk kejelasan
Revisi standar, tujuan, dan EP untuk memperjelas persyaratan; termasuk
persyaratan di HRP 7.2 (edisi ke-4): termasuk tambahan persyaratan untuk
persetujuan/informed consent di EP pada HRP.7
Catatan: tabel ini mencantumkan perubahan persyaratan-persyaratan dalam bab ini saja. Persyaratan yang
pada Buku Panduan edisi ke-4 yang dilengkapi (yang diterbitkan pada Juli 2012 dan berlaku mulai Januari
2013) dimasukkan dalam bab ini, dan kemudian dimasukkan dalam bab lain di Buku Panduan edisi ke-5
ini, baik dimasukkan sebagian maupun seluruhnya, dicantumkan dalam tabel Perubahan bab tersebut.
Standar berikut dicantumkan dalam bab ini pada Buku Panduan edisi ke-4 yang dilengkapi, namun
telah dihapus dari edisi ini (dicantumkan sesuai nomor pada tambahan edisi ke-4): Tidak ada.
tertentu dalam beberapa standar. Standar tersebut ditandai dengan lambang
setelah teks isi standar
tersebut.

Penilaian
Standar HRP.1
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia sebagai subjek penelitian.
Standar HRP.1.1
Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan profesi serta menyediakan sumber daya yang
layak agar program penelitian berjalan dengan efektif.
Maksud dan Tujuan HRP.1 dan HRP.1.1

Penelitian dengan subjek manusia merupakan suatu upaya yang kompleks dan bermakna penting bagi
sebuah rumah sakit. Pimpinan rumah sakit mengetahui tingkat komitmen yang dibutuhkan dan keterlibatan
personal yang diperlukan untuk menjawab pertanyaan ilmiah untuk melindungi pasien, karena komitmen
terhadap pasien tersebut adalah mendiagnosis dan mengobati.
Komitmen para Kepala Departemen/Unit Pelayanan terhadap penelitian dengan subjek manusia tidak
dapat dipisahkan dari komitmen mereka terhadap pelayanan pasienkomitmen ini terintegrasi pada
249
semua tingkat. Oleh sebab itu, pertimbangan etika, komunikasi yang baik, pimpinan departemen dan unit
pelayanan yang bertanggung jawab, ketaatan terhadap peraturan, serta sumber daya finansial dan nonfinansial merupakan komponen dari komitmen ini. Salah satu sumber daya adalah penjaminan asuransi
yang baik untuk pasien yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan akibat protokol penelitian.
Pimpinan rumah sakit memahami kewajibannya untuk melindungi pasiennya, terlepas dari sponsor
penelitian.
Pimpinan rumah sakit tahu mengenai, serta menaati, sumber peraturan dan standar profesi yang spesifik
untuk uji klinis, seperti standar International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health
Organization (WHO) Good Clinical Practice (GCP) (lihat catatan akhir dari bab ini; lihat juga
GLD.12.1).
Elemen Penilaian HRP.1

1. Pimpinan rumah sakit menyusun dan mendorong kode etik perilaku profesi.
2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tulisan, mengkomunikasikan ke seluruh penjuru rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi manusia sebagai subjek peserta penelitian dan
mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi.
3. Pimpinan rumah sakit menentukan staf(-staf) yang bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua kebijakan dan prosedur penelitian dengan subjek
manusia.
4. Pimpinan rumah sakit memiliki tanggung jawab atas perlindungan pasien, terlepas dari sponsor
penelitian.
Elemen Penilaian HRP.1.1

1. Pimpinan rumah sakit memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap
semua peraturan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan penelitian.
2. Pimpinan rumah sakit memiliki proses penyusunan anggaran untuk menyediakan sumber daya yang
adekuat agar program penelitian berjalan efektif.
3. Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan terdapat jaminan asuransi yang adekuat untuk
menanggung pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami reaksi simpang.
Standar HRP.2
Pimpinan rumah sakit menyusun ruang lingkup aktivitas penelitian.
Maksud dan Tujuan HRP.2

Aktivitas penelitian dapat terbatas di satu unit klinis atau tersebar di seluruh area rumah sakit. Penelitian
yang berlangsung dapat hanya satu jenis atau berbagai jenis sebagai contoh, penelitian yang
berhubungan dengan peralatan, obat (eksperimen dan pemakaian off-label), atau perubahan perilaku.
Untuk memastikan terdapat kontrol dan sumber daya yang adekuat untuk mendukung semua penelitian di
rumah sakit, pimpinan rumah sakit perlu membuat keputusan penting berkaitan dengan aktivitas
penelitian, termasuk jenis dan lokasi. Pimpinan juga memiliki tanggung jawab untuk memastikan jumlah
staf yang sudah terlatih cukup untuk menjadi peneliti utama dan anggota lain di tim penelitian.
Dokumentasi kualifikasi yang diperlukan harus tersedia. Pimpinan rumah sakit juga harus membuat
parameter bila anggota staf rumah sakit berpartisipasi sebagai subjek penelitian.

1. Pimpinan rumah sakit menentukan ruang lingkup program, berupa obat-obatan, peralatan medis,
pemeriksaan, dan topik serta metodologi penelitian lain yang potensial.
2. Pimpinan rumah sakit menentukan fasilitas yang akan digunakan untuk penelitian.
3. Pimpinan rumah sakit menentukan kualifikasi staf yang diizinkan untuk berperan sebagai peneliti
utama dalam program penelitian atau sebagai anggota lain dalam tim penelitian.
250
4. Terdapat dokumentasi mengenai kualifikasi staf yang diizinkan untuk berpartisipasi dalam program
penelitian
5. Pimpinan rumah sakit menentukan pada keadaan seperti apa staf dapat berperan sebagai subjek
penelitian.
Standar HRP.3
Pimpinan rumah sakit menyusun persyaratan bagi sponsor penelitian untuk memastikan komitmen mereka
dalam menjalankan etika penelitian.
.

Sponsor protokol penelitian harus memiliki kualifikasi dan bertanggung jawab. Karena itu, pimpinan
rumah sakit harus memiliki persyaratan yang jelas bagi sponsor penelitian di dalam rumah sakit. Sponsor
bertanggung jawab atas seluruh aspek penelitian, termasuk:
pemantauan kualitas dan keamanan penelitian;
memastikan metode dan proses penelitian sesuai etika;
melibatkan tim penelitian yang terlatih dan kompeten;
menjaga data hasil penelitian baik dari segi keandalan maupun kesahihan;
memastikan hasil dan pelaporan hasil akurat secara statistik, sesuai etika, dan tidak bias;
menjaga privasi dan kerahasiaan data subjek; dan
memastikan agar insentif pasien atau insentif penelitian tidak mengganggu integritas penelitian.

1. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor menaati kebijakan dan proses rumah sakit dalam
pemantauan dan evaluasi kualitas, keamanan serta etika penelitian.
2. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor menggunakan tim penelitian yang terlatih dan
berkualitas dalam menjalankan penelitian.
3. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor melindungi privasi dan menjaga kerahasiaan data
subjek. (Lihat juga PFR.1.3 dan MOI.2)
4. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor memastikan data penelitian dapat dipercaya dan
valid, dan hasil serta pelaporan hasil menggunakan analisis statistik yang akurat, sesuai etika, dan
tidak bias.
5. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor tidak mengizinkan pemberian insentif kepada
pasien atau peneliti yang dapat mengganggu integritas penelitian.
Standar HRP.3.1
Apabila satu atau lebih dari tugas dan fungsi sponsor dilakukan oleh organisasi penelitian yang dikontrak,
baik organisasi akademik atau komersial, maka tanggung jawab organisasi penelitian luar yang dikontrak
harus dijabarkan secara jelas.
Maksud dan Tujuan HRP.3.1

Penelitian dengan manusia sebagai subjek memiliki banyak komponen, salah satunya pihak sponsor dapat
memilih untuk bekerja sama secara kontrak dengan organisasi di luar rumah sakit, biasanya disebut
organisasi penelitian yang dikontrak (contract research organization, CRO). Komponen penelitian yang
menggunakan jasa organisasi demikian dapat mencakup perekrutan subjek, pelaksanaan penelitian,
penyediaan manajemen data, atau penelaahan penelitian. Rumah sakit dan sponsor bertanggung jawab atas
pemilihan organisasi penelitian secara seksama, penentuan tanggung jawab secara jelas, dan pemantauan
ketaatan terhadap kontrak. Apabila peraturan yang terkait tugas ditransfer oleh sponsor ke organisasi
251
penelitian yang dikontrak, pihak sponsor memantau ketaatan terhadap peraturan tersebut sebagai bagian
dari telaah kontrak.

1. Rumah sakit memiliki dan menerapkan suatu proses untuk menentukan aktivitas dan tanggung jawab
organisasi penelitian.
2. Tugas dan fungsi yang dialihkan oleh sponsor ke organisasi penelitian tercantum secara tertulis di
dalam perjanjian kerja sama/kontrak.
3. Perjanjian kerja sama mencantumkan bahwa organisasi penelitian atau sponsor bertanggung jawab
atas pemantauan dan evaluasi kualitas, keselamatan, serta etika penelitian.
4. Pihak sponsor bertanggung jawab untuk memantau kontrak.
Standar HRP.4
Pimpinan rumah sakit membuat suatu proses atau ikatan kerja sama untuk menyediakan peninjauan awal
dan peninjauan saat penelitian berjalan, untuk semua penelitian dengan subjek manusia.

Salah satu fungsi terpenting yang terkait dengan penelitian yang menggunakan subjek manusia adalah
proses peninjauan dan pemantauan yang dilakukan oleh sekelompok individu yang independen, umumnya
disebut Institutional Review Board/ Badan Peninjau Institusi, suatu komite etik, atau yang memiliki tujuan
serupa. Komposisi, ruang lingkup tanggung jawab, dan faktor lain mungkin dijabarkan dalam hukum atau
peraturan. Tim ini memantau semua aspek protokol penelitian untuk memastikan perlindungan terhadap
pasien dan keamanan penelitian. Fungsi tim ini dapat dialihkan kepada organisasi di luar rumah sakit
seperti organisasi penelitian yang dikontrak. Kebijakan, prosedur, dan struktur dari fungsi telaah penelitian
ini ditentukan oleh pimpinan rumah sakit, demikian juga dengan penetapan fungsi yang boleh atau tidak
boleh dialihkan ke organisasi penelitian yang dikontrak. Pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab
untuk menentukan jenis penelitian yang tidak termasuk dalam fungsi telaah ini, serta pendokumentasian
aktivitas tim telaah.
Dokumentasi dari proses ini merupakan komponen penting dalam tanggung jawab pimpinan rumah sakit
untuk meninjau, minimal satu tahun sekali, seberapa baik proses telaah penelitian yang berjalan.

1. Pimpinan rumah sakit menentukan dan mendukung kebutuhan struktural dan operasional untuk fungsi
telaah penelitian.
2. Fungsi telaah penelitian mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku.
3. Pimpinan rumah sakit menjabarkan secara spesifik persyaratan pihak di luar rumah sakit yang
menyediakan sebagian atau semua fungsi telaah penelitian, seperti organisasi penelitian yang
dikontrak.
4. Pimpinan rumah sakit menentukan secara jelas penelitian yang tidak termasuk dalam proses telaah
penelitian.
5. Pimpinan rumah sakit menjabarkan secara spesifik persyaratan untuk dokumentasi aktivitas fungsi
telaah penelitian.
6. Pimpinan rumah sakit, minimal setahun sekali, melakukan peninjauan untuk semua proses telaah
penelitian.
Standar HRP.5
Rumah sakit mengidentifikasi dan mengatur konflik kepentingan yang terjadi pada penelitian yang
berjalan di rumah sakit.
252

Konflik kepentingan dapat timbul dari berbagai sumber dan dalam berbagai bentuk pada pihak yang
memberikan sponsor ataupun pihak yang berpartisipasi dalam penelitian dengan subjek manusia. Konflik
tersebut dapat bersifat finansial (misalnya, pembayaran untuk perekrutan/pemilihan tipe subjek tertentu)
maupun non-finansial (misalnya perjalanan untuk menjadi pembicara di sebuah konferensi). Proses telaah
penelitian dapat mengidentifikasi dan memitigasi konflik demikian, ataupun rumah sakit dapat
menggunakan atau mengembangkan jenis mekanisme lain untuk memantau dan memitigasi konflik.
Mekanisme ini mencakup edukasi mengenai hal-hal yang menyebabkan konflik dan cara mengatasi
konflik dengan baik. (Lihat juga GLD.12)

1. Rumah sakit menjabarkan secara spesifik persyaratan yang diperlukan untuk mengatasi konflik
kepentingan, baik finansial maupun non-finansial.
2. Rumah sakit menjabarkan secara spesifik kepada siapa persyaratan tersebut ditujukan: individu,
komite, dan pihak lainnya.
3. Rumah sakit memiliki proses edukasi dan pemantauan yang terus berjalan untuk memastikan ketaatan
akan persyaratan tersebut.
Standar HRP.6
Rumah sakit melakukan integrasi antara program penelitian dengan subjek manusia, dengan program mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.

Penelitian dengan subjek manusia dapat berupa jenis prosedur bedah yang baru, penggunaan obat baru,
atau penggunaan obat off-label dari formularium edisi terkini, penggunaan modalitas penanganan pasien
dewasa pada populasi anak, serta berbagai topik dan metodologi lain. Hal yang terpenting adalah
memasukkan aktivitas penelitian dalam proses rutin yang terjadi di rumah sakit; sebagai contoh
permintaan obat, pengadaan, dan proses pemberian obat yang sedang dalam penelitian. Proses rutin juga
mencakup pelaporan kejadian yang tidak diharapkan (KTD) melalui proses pemantauan mutu dan
keselamatan pasien. Oleh karena itu, pelaporan KTD pasien rumah sakit yang masuk ke dalam protokol
penelitian harus melalui mekanisme pemantauan mutu rumah sakit, selain juga melalui sponsor penelitian
atau organisasi penelitian yang dikontrak.
Pelaporan kejadian yang berkaitan dengan protokol penelitian dapat memberikan informasi penting yang
mengarah pada pemahaman garis besar mutu dan keselamatan pelayanan pasien di rumah sakit. Sebagai
contoh, KTD yang bermakna akibat pemakaian obat secara off-label merupakan informasi keselamatan
pasien yang penting dan harus menjadi bagian dari proses pemantauan obat di rumah sakit. Hal yang tidak
kalah pentingnya adalah penanganan dan pembuangan beberapa obat penelitian tertentu, yang seharusnya
merupakan komponen dari penanganan limbah B3. Selain itu, teknologi/peralatan medis yang digunakan
dalam prosedur eksperimen sebaiknya dipantau dan dipelihara.
Oleh sebab itu, setiap aspek dari program penelitian dengan subjek manusia harus dievaluasi sesuai
dengan program mutu dan keselamatan rumah sakit, dan selanjutnya proses pelaporan dan pemantauan
yang sedang berjalan di rumah sakit dimasukkan dalam program penelitian. Hal ini juga berlaku bila
aktivitas penelitian dilakukan oleh organisasi penelitian yang dikontrak. (Lihat juga GLD.4)

1. Program penelitian merupakan komponen dari proses di rumah sakit untuk melaporkan dan bertindak
atas kejadian sentinel, segala jenis kejadian yang tidak diharapkan, dan proses untuk belajar dari
kejadian nyaris cedera. (Lihat juga MMU.7.1, QPS.7, QPS.8, dan QPS.9)
253
2. Program penelitian termasuk dalam program rumah sakit mengenai manajemen B3, manajemen
teknologi medis, dan manajemen obat. (Lihat juga FMS.5, FMS.8, dan MMU.1)
3. Evaluasi terhadap staf yang berpartisipasi dalam program penelitian juga dimasukkan ke dalam proses
pemantauan rutin kinerja profesi. (Lihat juga SQE.11)
Standar HRP.7
Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses persetujuan sehingga pasien mendapatkan informasi dan
kemudian dapat memutuskan secara sukarela untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi
klinis, atau uji klinis.
Standar HRP.7.1
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai cara memperoleh akses
ke dalam suatu penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis, serta memberikan perlindungan terhadap
populasi yang rentan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya paksaan atau berada di bawah
pengaruh kuat.
Maksud dan Tujuan HRP.7 dan HRP.7.1

Suatu rumah sakit yang menjalankan penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang melibatkan
pasien mengetahui bahwa tanggung jawab utamanya adalah kesehatan dan kesejahteraan pasien. Rumah
sakit menyediakan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai cara memperoleh akses ke
penelitian yang relevan dengan kebutuhan terapi pasien.
Dalam rangka mendampingi pasien dan keluarga untuk mengambil keputusan akan partisipasinya dalam
penelitian, rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur untuk meminta informed consent (lihat juga
PFR.5). Melalui proses informed consent, pasien dan keluarga pasien mendapat pemahaman mengenai
penelitian dan peranan pasien dalam penelitian, sehingga dapat secara mandiri mengambil keputusan
untuk berpartisipasi atau tidak. Informasi yang disediakan selama proses informed consent mencakup
penjelasan mengenai penelitian, lama pasien berpartisipasi, dan prosedur yang akan diikuti oleh
pasien;
keuntungan yang akan diperoleh;
kemungkinan ketidaknyamanan dan risiko;
alternatif terapi dan prosedur alternatif yang mungkin juga akan bermanfaat;
batas kerahasiaan rekam medis yang akan dipertahankan;
kompensasi atau penanganan medis yang tersedia bila terjadi cedera;
pernyataan bahwa partisipasi dilakukan secara sukarela;
kepastian bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau penarikan diri dari partisipasi tidak akan
mengganggu pelayanan atau akses terhadap pelayanan rumah sakit; dan
orang yang dapat dihubungi untuk mengajukan pertanyaan mengenai penelitian.
Jaring pengaman ditetapkan di dalam fungsi telaah penelitian rumah sakit untuk melindungi pasien rentan
yang berisiko mengalami paksaan atau berada di bawah pengaruh kuat yang membuat mereka tidak dapat
menolak berpartisipasi dalam proyek penelitian. Pasien yang rentan tersebut adalah anak, narapidana, ibu
hamil, pasien dengan gangguan mental, pasien dengan keterbatasan ekonomi atau pendidikan, dan pasien
yang tidak memiliki kapasitas untuk diberikan informasi atau membuat keputusan secara sukarela untuk
berpartisipasi dalam penelitian. Kelompok lain yang dapat dipertimbangkan sebagai populasi rentan
adalah staf rumah sakit. Staf dapat berada dalam tekanan untuk berpartisipasi; sebagai contoh, bila
peneliti utamanya adalah supervisor mereka.
Saat pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian dan memberikan persetujuannya, data
individu yang memberikan informasi dan individu yang memperoleh persetujuan pasien harus dicatat di
254
dalam rekam medis pasien. Seiring dengan berjalannya waktu, protokol penelitian dapat berubah sesuai
temuan pada awal penelitian; sebagai contoh, dosis obat dapat berubah. Persetujuan pasien harus
dimintakan kembali pada kondisi seperti ini atau kondisi yang serupa. (Lihat juga PFR.5.2)

1. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai penelitian, lama pasien
berpartisipasi, prosedur yang akan diikuti, dan orang yang dapat dihubungi apabila terdapat
pertanyaan mengenai penelitian.
2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai keuntungan yang
diharapkan, potensi risiko, alternatif terapi dan prosedur yang mungkin juga dapat bermanfaat bagi
mereka.
3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai sejauh mana batas
kerahasiaan rekam medis akan dipertahankan.
4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai kompensasi atau
penanganan medis yang tersedia bila terjadi cedera.
5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diyakinkan bahwa partisipasi mereka bersifat sukarela dan
penolakan untuk berpartisipasi atau penarikan diri dari penelitian kapan pun tidak akan mengganggu
penanganan atau akses pasien ke pelayanan rumah sakit.
6. Melalui fungsi telaah penelitian, rumah sakit membuat dan menerapkan cara untuk meminta dan
mendokumentasikan persetujuan partisipasi (informed consent), serta kondisi yang mengharuskan
pelaksanaan permintaan ulang informed consent.

1. Pasien dan keluarga pasien diidentifikasi dan diberi informasi mengenai cara keikutsertaan dalam
penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang sesuai dengan kebutuhan terapi mereka.
2. Melalui fungsi telaah penelitian, rumah sakit menyusun dan menerapkan jaring pengaman untuk
melindungi keselamatan, hak, dan kesejahteraan dari populasi rentan, termasuk di dalamnya anak,
narapidana, wanita hamil, individu dengan gangguan mental, individu dengan keterbatasan ekonomi
atau pendidikan, dan individu lainnya yang memiliki risiko untuk dipaksa atau berada di bawah
pengaruh yang terlalu kuat (sehingga tidak dapat menolak untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian).
3. Melalui fungsi telaah penelitian, rumah sakit membuat dan menerapkan jaring pengaman untuk
melindungi keselamatan, hak, dan kesejahteraan dari staf rumah sakit yang dapat saja berisiko untuk
dipaksa atau berada dalam pengaruh yang terlalu kuat (sehingga tidak dapat menolak untuk ikut
berpartisipasi dalam penelitian).
Catatan akhir
Standar Praktik Klinis yang Baik / Good Clinical Practice (GCP) dari
International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization
(WHO)
Penelitian klinis harus dijalankan sesuai dengan standar Standar Praktik Klinis yang Baik/Good Clinical
Practice (GCP) dari International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization
(WHO). Hal ini bertujuan agar terdapat standar yang sama di Uni Eropa, Jepang, dan Amerika Serikat,
juga Australia, Kanada, negara-negara Nordik, serta WHO. Oleh sebab itu, negara manapun yang
menerapkan pedoman ini secara teknis harus mengikuti standar yang sama. ICH adalah proyek unik yang
menggabungkan pihak-pihak yang berwenang dalam penyusunan undang-undang di Eropa, Jepang, dan
Amerika Serikat serta para ahli industri farmasi dari tiga wilayah untuk mendiskusikan aspek teknis dan
ilmiah dari registrasi produk.
Tujuannya adalah untuk membuat rekomendasi sehingga tercapai keselarasan yang lebih baik dalam
interpretasi dan penerapan pedoman teknis, dan sebagai persyaratan untuk registrasi produk dalam rangka
menurunkan ataupun mencegah kebutuhan untuk menduplikasi pemeriksaan (testing) di dalam penelitian
255
dan pengembangan obat baru. Tujuan dari penyelarasan adalah agar lebih ekonomis dalam hal sumber
daya manusia, hewan dan material serta untuk mencegah keterlambatan yang tak semestinya dalam hal
perkembangan global dan pengadaan obat baru, sementara tetap mempertahankan jaring pengaman untuk
mutu, keselamatan, efikasi, dan ketaatan terhadap hukum sehingga dapat melindungi kesehatan
masyarakat. Misi ini tercantum di dalam Terms of Reference of ICH.
Secara spesifik mengenai organisasi penelitian yang dikontrak (CROs) yang menyediakan jasa uji klinis,
ICH-GCP (E6 1.20) mendefinisikan CRO sebagai: individu atau organisasi (komersil, akademis, atau
lainnya) yang dikontrak oleh sponsor untuk melakukan satu atau lebih tugas dan fungsi dari uji/penelitian
milik sponsor. Penjelasan lebih lanjut, berupa:
(5.2.1) Sponsor dapat saja mengalihkan sebagian atau seluruh tugas dan fungsi terkait penelitian
kepada CRO, namun tanggung jawab akan mutu dan integritas dari data uji klinis berada pada
sponsor. CRO menerapkan penjaminan yang berkualitas dan kontrol mutu.
(5.2.2) Segala bentuk tugas dan fungsi terkait uji klinis yang dialihkan kepada CRO harus ditulis
secara spesifik.
(5.2.3) Segala bentuk tugas dan fungsi terkait uji klinis yang tidak secara spesifik dialihkan
kepada dan diambil alih oleh CRO merupakan tugas dan fungsi sponsor.
(5.2.4) Sponsor yang dimaksud di dalam pedoman ini juga berlaku untuk CRO yang memiliki
tugas dan fungsi sebagai sponsor.
256
Ringkasan
Akreditasi
Kebijakan
Utama
Catatan: Bagian ini adalah garis besar ringkasan kebijakan akreditasi Joint Commission International
(JCI) untuk rumah sakit. Kebijakan dan prosedur lengkap akan dimuat di situs publik JCI mulai akhir
tahun 2013 di http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies.
Memperoleh Akreditasi JCI

Dasar Proses Akreditasi
Evaluasi kepatuhan terhadap Standar Internasional JCI untuk Rumah Sakit adalah dasar dari proses
akreditasi rumah sakit. Setelah terakreditasi, rumah sakit diharapkan untuk menunjukkan kepatuhan
berkesinambungan terhadap standar edisi terbaru, di setiap siklus akreditasi. Standar akreditasi diperbarui
setiap tiga tahun.
JCI mendefinisikan tanggal berlakunya standar sebagai tanggal terbit yang tertera di sampul buku standar,
sehingga setelah tanggal tersebut, JCI melakukan semua kegiatan akreditasi terkait dengan standar
tersebut. JCI menerbitkan buku standar setidaknya enam bulan sebelum tanggal berlakunya, untuk
memberikan waktu bagi rumah sakit agar dapat mencapai kepatuhan secara menyeluruh terhadap standar
yang direvisi dan standar baru berdasarkan tanggal berlaku. Setiap kegiatan akreditasi langsung atau
kegiatan terkait akreditasi lainnya (misalnya konferensi video, survei perpanjangan, survei dengan alasan
khusus) atau bukti kepatuhan yang dikirimkan (misalnya, data, kebijakan dan prosedur, analisis akar
masalah dan rencana kerja, atau pengkajian diri) setelah tanggal berlaku bersifat konsisten dengan standar
edisi terbaru.
Alur Waktu Akreditasi

Setiap rumah sakit memiliki cara yang berbeda dalam mempersiapkan survei langsung JCI awal atau tiga
tahunan. Contoh alur waktu yang diikuti oleh sejumlah besar rumah sakit tertera di bawah.
12-24 bulan sebelum survei Mendapatkan buku standar JCI dan memulai pendidikan mengenai
standar dan penerapan hal-hal yang ingin dicapai.
6-9 bulan sebelum survei Mengkaji kesiapan; organisasi yang baru pertama kali mengajukan
menyelesaikan proses pendaftaran awal (IRP). Setelah disetujui, maka lengkapi dan kirimkan
permohonan elektronik (E-App) untuk survei, jika sudah siap. Rumah sakit yang sudah
terakreditasi memperbarui profil elektronik mereka, meninjau E-App, mengirimkan permohonan
survei tiga tahunan dan jadwal survei.
4-6 bulan sebelum survei Menerima, melengkapi, dan menandatangani kontrak survei JCI.
2 bulan sebelum survei Ketua Tim Survei JCI menghubungi pihak rumah sakit untuk
menentukan logistik dan agenda survei.
Survei langsung.
Dalam waktu 15 hari setelah survei Menerima keputusan akreditasi dan Laporan Temuan Survei
Resmi dari JCI.
6-9 bulan sebelum survei tiga tahunan Pembaharuan dan pengiriman E-App untuk survei dan
penjadwalan tanggal survei.
257
Mengajukan Permohonan untuk Akreditasi

Proses
Rumah sakit yang ingin memperoleh akreditasi JCI dapat memulai proses akreditasi dengan mengisi
formulir pendaftaran survei, atau melalui E-App yang tersedia secara elektronik di
https://customer.jointcommissioninternational.org/. E-App menyediakan informasi terperinci dan statistik
utama untuk membuat profil rumah sakit yang diperlukan bagi JCI untuk mengelola proses akreditasi,
menyusun kontrak untuk survei, dan merencanakan agenda survei dan proses evaluasi langsung.
Organisasi yang ingin mengajukan permohonan untuk akreditasi JCI atau sertifikasi untuk pertama kalinya
(dikenal sebagai pelamar awal) harus menyelesaikan proses pendaftaran awal (IRP) melalui website JCI di
http://www.jointcommissioninternational.org.
Rumah sakit yang telah terakreditasi atau tersertifikasi mengajukan permohonan untuk melanjutkan
akreditasi atau sertifikasi melalui E-App di JCI Direct Connect (Sambungan Langsung JCI) (lihat di
bawah) 4-6 bulan sebelum tanggal survei yang diajukan. Rumah sakit harus memberitahukan kepada JCI
dalam waktu 30 hari, atau setidaknya 30 hari sebelum tanggal survei yang telah dijadwalkan, apabila
terdapat perubahan apapun pada informasi yang dilaporkan dalam permohonan survei.
JCI Direct Connect

JCI memberikan kepada setiap organisasi yang terakreditasi dan/atau tersertifikasi, akses ke JCI Direct
Connect (Sambungan Langsung JCI), portal klien JCI yang aman dan dilindungi sandi. JCI Direct Connect
terdiri dari:
x E-App
x Tanggal jatuh tempo yang penting terkait akreditasi dan sertifikasi
x Laporan resmi, email (surat elektronik), dan pengumuman
x Alat kepatuhan berkesinambungan
x Pedoman akreditasi atau sertifikasi terbaru dan panduan proses survei (survey process guide)
x Kit publisitas untuk penggunaan JCI Gold Seal of Approval (materai emas JCI) yang tepat dengan
saran untuk mempromosikan akreditasi atau sertifikasi rumah sakit
Organisasi menerima akses ke JCI Direct Connect ketika pertama kali mengajukan permohonan akreditasi
atau sertifikasi dan menerima akses lebih luas ke lebih banyak konten dan layanan dalam situs JCI saat
mereka melanjutkan proses akreditasi atau sertifikasi. Hanya organisasi yang terakreditasi dan
tersertifikasi penuh yang menerima akses ke semua konten dan layanan JCI Direct Connect.
Jenis-jenis Survei
Survei Penuh
Survei dari semua standar rumah sakit di seluruh organisasi. Ini mungkin survei awal, survei tiga tahunan,
atau survei validasi. Definisi setiap survei adalah sebagai berikut:
Survei AwalSurvei langsung penuh pertama pada rumah sakit
o Survei LanjutanEvaluasi langsung dijadwalkan 120 hari setelah survei awal untuk
mengevaluasi elemen penilaian (EP) yang mendapatkan nilai tidak terpenuhi (not
met) atau terpenuhi sebagian (partially met) yang mengakibatkan kegagalan rumah
sakit untuk memenuhi ketentuan keputusan akreditasi.
Survei Tiga TahunanSurvei rumah sakit setelah siklus akreditasi tiga tahun
o Survei Lanjutan Evaluasi langsung dijadwalkan 120 hari setelah survei tiga tahunan
untuk mengevaluasi elemen penilaian (EP) yang mendapatkan nilai tidak terpenuhi
258
(not met) atau terpenuhi sebagian (partially met) yang mengakibatkan kegagalan
rumah sakit untuk memenuhi ketentuan keputusan akreditasi.
Survei Validasi JCI dapat melakukan survei penuh kedua di organisasi yang bersedia, sebagai
komponen proses pemantauan peningkatan mutu internal JCI. Survei ini tidak berdampak pada
status akreditasi rumah sakit dan tidak ditarik biaya dari rumah sakit.
Survei Terfokus
Survei terfokus adalah survei langsung yang terbatas dalam lingkup, konten, dan lamanya, dan dirancang
untuk mengumpulkan informasi tentang suatu masalah, standar, atau elemen penilaian secara spesifik. JCI
melakukan jenis survei terfokus sebagai berikut:
Survei dengan Alasan KhususJCI menemukan adanya ketidakpatuhan yang serius terhadap
standar, masalah perawatan atau keselamatan pasien yang serius, masalah regulasi atau sanksi,
atau masalah serius lainnya dalam suatu rumah sakit yang terakreditasi atau program bersertifikat,
yang mungkin menempatkan rumah sakit pada status Berisiko Untuk Penolakan Akreditasi.
Survei PerpanjanganJCI dapat melakukan survei perpanjangan ketika rumah sakit
memberitahu JCI sebelum perubahan atau dalam waktu 15 hari dari perubahan informasi inti
profil rumah sakit, termasuk, namun tidak terbatas pada, sebagai berikut:
o Perubahan kepemilikan dan/atau nama rumah sakit
o Pencabutan atau pembatasan izin operasional, setiap pembatasan atau penutupan layanan
perawatan pasien, sanksi profesi atau sanksi untuk staf lain, atau tindakan lain menurut
hukum dan peraturan yang diberikan oleh otoritas kesehatan terkait
o Peralihan atau perubahan penggunaan bangunan perawatan pasien, pembangunan baru
atau perluasan bangunan perawatan pasien, atau kepemilikan bangunan di lokasi baru di
masyarakat, memperluas jenis dan volume pelayanan perawatan pasien 25 persen atau
lebih dari yang telah dilaporkan di dalam profil rumah sakit, atau tidak dilaporkan
sebagai lokasi perawatan pasien di E-App, atau tidak termasuk dalam ruang lingkup
survei akreditasi sebelumnya
o Perluasan kapasitas rumah sakit yang memang dimaksudkan untuk memberikan
pelayanan tanpa adanya fasilitas baru, telah direnovasi, atau telah diperluas sebesar 25
persen atau lebih, yang dinilai melalui volume pasien, cakupan layanan, atau penilaian
lain yang relevan
o Penambahan atau penghapusan satu atau lebih jenis layanan kesehatan, seperti
penambahan unit dialisis atau penghentian layanan pasien trauma
o Rumah sakit telah bergabung dengan, berkonsolidasi dengan, atau mengakuisisi lokasi,
layanan, atau program yang tidak berakreditasi, dan terdapat standar JCI untuk layanan
atau program tersebut.
Proses Survei
Tujuan Survei
Survei akreditasi dirancang untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap standar JCI berdasarkan
wawancara dengan staf dan pasien serta informasi lisan lainnya;
pengamatan proses penanganan pasien secara langsung;
tinjauan terhadap kebijakan, prosedur, pedoman praktik klinis, rekam medik pasien, catatan
personel, laporan kepatuhan terhadap pemerintah dan/atau peraturan, dan dokumen lain yang
diminta dari rumah sakit;
tinjauan data peningkatan mutu dan keselamatan pasien, penilaian kinerja, dan hasil;
pelaksanaan aktivitas telusur pasien secara individual (yaitu mengevaluasi pengalaman perawatan
pasien melalui proses perawatan di rumah sakit); dan
259
pelaksanaan aktivitas telusur terfokus terhadap sistem atau proses di seluruh organisasi (misalnya,
manajemen obat, pengendalian infeksi, limbah dan bahan berbahaya, atau sistem dan proses
rawan masalah, berisiko tinggi, bervolume tinggi/rendah lainnya.)
Penjadwalan Survei
JCI dan rumah sakit memilih tanggal survei dan mempersiapkan agenda survei secara bersama untuk
memenuhi kebutuhan rumah sakit dan persyaratan untuk survei yang efisien. Untuk mengurangi biaya
perjalanan surveyor, JCI berusaha maksimal untuk mengkoordinasikan penjadwalan survei rumah sakit
lain di suatu negara atau wilayah tertentu.
Perencanaan Agenda Survei

JCI menugaskan seorang perwakilan layanan klien untuk setiap rumah sakit sebagai kontak utama antara
rumah sakit dan JCI. Individu ini membantu dalam koordinasi perencanaan survei dan untuk menjawab
pertanyaan tentang profil rumah sakit dan E-App, kebijakan, prosedur, atau masalah akreditasi rumah
sakit. Perwakilan ini bekerja dengan ketua tim survei dalam mengkoordinasikan logistik untuk survei
langsung di rumah sakit dan mempersiapkan agenda survei berdasarkan ukuran, jenis, dan kompleksitas
rumah sakit. Di dalam agenda tersedia perincian lokasi yang akan dikunjungi oleh surveyor JCI, jenis
wawancara yang akan dilakukan oleh surveyor, personel yang akan diwawancarai, dan dokumen yang
harus disediakan bagi surveyor.
Tim Survei
Survei dilakukan oleh surveyor internasional yang sangat kompeten. JCI melakukan survei dalam bahasa
Inggris; namun, JCI berusaha keras untuk menggunakan surveyor yang fasih dalam bahasa yang
digunakan di organisasi terkait. Jika surveyor JCI dengan kemampuan bahasa yang sesuai tidak tersedia,
JCI bekerja sama dengan organisasi untuk menunjuk penerjemah yang memenuhi syarat. Tim survei
rumah sakit umumnya terdiri dari dokter, perawat, dan administrator rumah sakit.
Pembatalan Survei
JCI atau rumah sakit dapat membatalkan survei tanpa denda atau ganti rugi jika terdapat peristiwa seperti
bencana alam, perang, terorisme, atau kedaruratan serupa lainnya, atau keadaan lain yang menyebabkan
survei menjadi tidak mungkin dilaksanakan, ilegal, atau tidak masuk akal untuk dijalankan. Pembatalan
karena salah satu alasan yang disebutkan di atas harus dikomunikasikan secara tertulis secepatnya
dimungkinkan. Jika rumah sakit membatalkan survei dalam waktu 30 hari atau kurang sebelum tanggal
dimulainya survei karena alasan lain selain dari yang disebutkan di atas, JCI akan meminta pembayaran 50
persen dari biaya survei sebagai pengganti biaya administrasi JCI dan pembatalan tiket pesawat. Apabila
pihak JCI yang membatalkan survei untuk alasan apapun atau alasan selain dari yang disebutkan di atas,
JCI tidak membebankan biaya apapun kepada organisasi.
Penundaan Survei
Rumah sakit dapat menunda survei yang sudah terjadwal tanpa denda atau ganti rugi bila terjadi satu atau
lebih dari keadaan berikut:
Bencana alam atau peristiwa besar lain yang tidak terduga, yang sepenuhnya atau secara
bermakna mengganggu operasional
Mogok kerja besar yang menyebabkan organisasi harus berhenti menerima pasien, membatalkan
operasi dan/atau prosedur elektif lainnya, dan memindahkan pasien ke rumah sakit lain
Pasien, organisasi, atau keduanya harus berpindah ke bangunan lain selama tanggal survei
terjadwal
260
JCI berhak untuk melakukan survei langsung jika organisasi tetap melakukan pelayanan perawatan pasien
pada keadaan di atas. Proyek renovasi rumah sakit tidak menghalangi JCI untuk melakukan survei
langsung di lokasi.
Pada keadaan yang jarang, JCI dapat, berdasarkan kebijakannya, menyetujui permintaan untuk menunda
survei bagi suatu organisasi dengan keadaan selain yang dijelaskan di atas. Dalam kondisi demikian, JCI
dapat membebankan biaya denda pembatalan perjalanan udara dan administrasi JCI lainnya kepada
organisasi tersebut.
Biaya Survei
Perhitungan Biaya
JCI mencantumkan biaya rata-rata untuk survei rumah sakit penuh di situsnya, baik untuk survei awal
maupun tiga tahunan. JCI mendasarkan biaya survei akreditasi pada beberapa faktor, termasuk volume,
jenis, dan kompleksitas layanan yang disediakan oleh rumah sakit; jumlah lokasi atau area perawatan yang
termasuk dalam survei; dan jumlah surveyor dan lama hari survei yang diperlukan untuk melakukan
evaluasi kepatuhan terhadap standar JCI. Waktu untuk surveyor menyiapkan laporan sudah termasuk
dalam hari survei terhitung. JCI akan membebankan biaya kepada rumah sakit untuk survei lanjutan,
survei terfokus, dan untuk beberapa penundaan atau pembatalan survei dari pihak rumah sakit.
Biaya Perjalanan
Selain biaya survei, rumah sakit bertanggung jawab untuk membayar seluruh biaya perjalanan surveyor.
Biaya tersebut termasuk biaya transportasi (tiket pesawat, kereta api, dan mobil) dan akomodasi hotel serta
makanan yang wajar, termasuk biaya harian yang telah ditentukan untuk makanan dan kebutuhan tidak
terduga.
Jadwal Pembayaran Biaya Survei

JCI menagihkan biaya kepada organisasi dengan menggunakan salah satu dari dua pilihan yang tertera di
bawah ini. JCI meminta organisasi untuk melakukan pembayaran dengan memilih dan menandatangani
pilihan yang diinginkan pada halaman terakhir kontrak akreditasi.
Pilihan Pembayaran IOrganisasi akan menerima faktur (invoice) untuk 100 persen biaya survei (dalam
dolar AS) selambat-lambatnya 45 hari sebelum tanggal dimulainya survei. Pembayaran harus dilakukan
melalui transfer, 21 hari atau lebih sebelum tanggal survei dimulai. Pada akhir survei, jika organisasi
mendapatkan akreditasi, JCI segera mengirimkan sertifikat akreditasi, beserta dengan Laporan Temuan
Survei Resmi. JCI kemudian akan membebankan biaya perjalanan dan akomodasi surveyor dalam waktu
30 hari setelah survei berakhir. Organisasi harus membayar biaya yang dikeluarkan surveyor setelah
menerima faktur.
Pilihan Pembayaran IIOrganisasi yang mengambil pilihan ini, membayar biaya survei melalui dua
faktur yang terpisah. JCI mengirim faktur pertama, untuk 50 persen dari total biaya survei, 45 hari sebelum
survei dan faktur kedua, untuk 50 persen sisanya, saat survei berakhir. JCI juga mengirimkan faktur ketiga,
untuk biaya yang dikeluarkan oleh surveyor untuk perjalanan dan akomodasi, setelah survei. Setelah JCI
membuat keputusan akreditasi dan organisasi telah melunasi seluruh biaya survei, JCI akan mengirimkan
Laporan Temuan Survei Resmi dan sertifikat akreditasi kepada organisasi melalui pengiriman pos.
261
Survei Langsung di Lokasi

Ruang Lingkup Survei
Ruang lingkup survei JCI ditentukan berdasarkan informasi di dalam E-App rumah sakit. Setiap
bangunan/area perawatan pasien dan semua unit pasien yang tercantum dalam permohonan akan tercakup
dalam survei. Seluruh standar yang terdapat dalam edisi Standar Akreditasi Joint Commission
International untuk Rumah Sakit (Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital)
yang terbaru dapat digunakan dalam survei rumah sakit kecuali jika rumah sakit tidak menyediakan
layanan tersebut (misalnya, tidak menyediakan layanan laboratorium di lokasi).
Proses Survei
Metode aktivitas telusur merupakan dasar dari proses survei JCI langsung di lokasi. Dalam metode
aktivitas telusur, surveyor memilih perwakilan pasien dari populasi pasien di rumah sakit dan melakukan
telusur terhadap pengalaman perawatan pasien lewat rumah sakit; dan juga akan melakukan aktivitas
telusur terhadap beberapa sistem dan proses kunci klinis dan manajerial. Aktivitas ini memungkinkan
surveyor untuk menemukan bukti masalah ketidakpatuhan terhadap standar dalam satu atau beberapa
langkah proses perawatan pasien dan manajemen atau di pertemuan antara proses-proses tersebut.
Selain itu, surveyor mewawancara staf secara individual dan di dalam kelompok, mengamati perawatan
pasien, berbicara kepada pasien dan keluarganya, meninjau rekam medik pasien, meninjau catatan
personel, dan meninjau kebijakan dan prosedur dan dokumen lainnya.
Rumah sakit harus mempelajari Panduan Proses Survei Rumah Sakit (Hospital Survey Process Guide)yang diberikan oleh JCI saat rumah sakit sudah mengembalikan kontrak survei yang telah ditandatangani
kepada pihak JCI- untuk deskripsi rinci mengenai apa saja yang terjadi selama survei awal atau tiga
tahunan yang umum, termasuk deskripsi rinci mengenai seluruh aktivitas survei, dokumentasi yang
dibutuhkan, dan sumber daya lainnya.
Surveyor berunding dengan direktur organisasi dan para pimpinan lainnya pada konferensi kepemimpinan
di akhir setiap survei. Selama konferensi ini, para surveyor memberikan informasi awal mengenai temuan
mereka. Penting untuk dicatat bahwa informasi awal apapun bukanlah merupakan keputusan akhir sampai
tinjauan oleh Program Akreditasi JCI selesai.
Jika, selama survei, surveyor menemukan kondisi apapun yang mereka percaya dapat menimbulkan
ancaman serius bagi keselamatan publik atau pasien, mereka akan memberitahu Program Akreditasi JCI.
Dalam situasi demikian, JCI memutuskan apakah akan mempercepat pengeluaran keputusan Penolakan
Akreditasi dan apakah harus memberitahukan otoritas publik terkait.
Laporan Survei
Tim survei menyerahkan konsep laporan mereka mengenai kepatuhan terhadap standar pada wawancara
akhir, dan atas permintaan dari pimpinan rumah sakit akan melaporkan temuan mereka kepada staf rumah
sakit pada konferensi penutupan. Temuan surveyor tidak dianggap final sampai ditinjau oleh staf Program
Akreditasi. Tim survei akan memberitahu rumah sakit bila temuan mereka menunjukkan perlunya survei
lanjutan dalam waktu 120 hari untuk mengumpulkan bukti lebih lanjut yang berkaitan dengan semua
elemen penilaian yang tidak terpenuhi (not met) atau terpenuhi sebagian (partially met). Status
akreditasi tidak dapat ditentukan sampai semua pengumpulan informasi lanjutan diperlukan terkait
kepatuhan telah selesai. Ketika semua informasi kepatuhan dilaporkan ke kantor Program Akreditasi,
rumah sakit akan menerima laporan resmi akhir dalam waktu 10 hari.
262
Revisi Laporan Temuan Survei

Rumah sakit memiliki 7 (tujuh) hari sejak hari terakhir survei untuk mengajukan permintaan, secara
tertulis atau melalui email (surat elektronik), revisi laporan yang terkait dengan satu atau lebih temuan
survei. Permintaan harus menyertakan data yang sesuai dan informasi pendukung. Staf Program Akreditasi
meninjau bahan dan menghubungi rumah sakit dan/atau surveyor sesuai kebutuhan dalam mengevaluasi
informasi. Ketika permintaan revisi laporan akan mengubah hasil survei, Komite Akreditasi JCI kemudian
mempertimbangkan permintaan revisi dan membuat keputusan akreditasi akhir.
Keputusan Akreditasi
Keputusan akreditasi JCI ini didasarkan pada apakah pihak rumah sakit memenuhi ketentuan keputusan
akreditasi JCI ini. Komite Akreditasi JCI mempertimbangkan semua informasi dari survei penuh awal atau
tiga tahunan, dan setiap survei lanjutan yang diperlukan dalam pengambilan keputusan yang menyangkut
akreditasi. Hasilnya adalah bahwa organisasi memenuhi kriteria untuk akreditasi atau tidak memenuhi
kriteria dan tidak dapat memperoleh akreditasi.
Mengajukan Banding Terhadap Keputusan Penolakan atau

Penarikan Akreditasi
Rumah sakit memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan akreditasi yang merugikan. Jika,
berdasarkan survei penuh atau terfokus, atau situasi yang mengancam nyawa dan keselamatan, terdapat
keputusan untuk menolak atau menarik akreditasi, suatu organisasi memiliki waktu 10 hari sejak
diterimanya Laporan Temuan Survei Resmi atau pemberitahuan penarikan akreditasi, untuk memberi tahu
JCI secara tertulis atau melalui email, mengenai niatnya untuk mengajukan banding atas keputusan
tersebut.
Rumah sakit kemudian memiliki waktu tambahan 30 hari untuk mengajukan data dan informasi yang
dapat diterima untuk mendukung pengajuan bandingnya ke pihak JCI, secara tertulis atau melalui email.
Staf Program Akreditasi JCI meninjau dan mengevaluasi materi yang diserahkan dalam waktu 30 hari dari
penerimaan dan juga dapat meminta dokumen dan bahan tambahan. Setelah evaluasi materi yang
diserahkan, staf Program Akreditasi JCI menyiapkan memo untuk ditinjau oleh Komite Peninjau
Pengajuan Banding (Appeals Review Committee). Jika setelah JCI mengulas setiap materi yang
diserahkan, keputusan untuk menolak atau menarik akreditasi kemudian dikonfirmasi, organisasi dapat
datang menghadap Komite Peninjau Pengajuan Banding Akreditasi JCI (JCI Accreditation Appeals
Review Committee) dengan biaya sendiri, untuk mendukung pengajuan bandingnya. Komite Peninjau
Pengajuan Banding (Appeals Review Committee) meninjau dokumen banding yang terkait, menyiapkan
analisis, dan menyajikan rekomendasinya pada Komite Akreditasi JCI selanjutnya yang akan membuat
keputusan akhir status akreditasi rumah sakit. JCI tidak akan meninjau pengajuan banding rumah sakit
terhadap keputusan akreditasi yang merugikan kecuali semua biaya dan pengeluaran survei telah dibayar
secara penuh ketika pengajuan banding disampaikan ke pihak JCI.
Pengungkapan kepada Publik dan Kerahasiaan

Kerahasiaan
Pihak JCI merahasiakan segala hal yang berkaitan dengan proses akreditasi kecuali
Status rumah sakit terakreditasi (yaitu apakah organisasi telah terakreditasi, tidak memperoleh
akreditasi, atau jika akreditasi ditarik oleh JCI); dan
jumlah keluhan mengenai organisasi yang memenuhi kriteria JCI untuk peninjauan ulang.
263
Status akreditasi resmi rumah sakit dicatat di situs JCI sebagai Terakreditasi (dan tanggal keputusan
dibuat) atau status Akreditasi Ditarik (dan tanggalnya). JCI mencantumkan status Akreditasi yang Ditarik
di situs JCI selama satu tahun IHSG. Ketika sebuah organisasi menarik diri dari proses akreditasi, JCI
akan mencantumkan hal ini beserta tanggal penarikan di situs. Ketika organisasi mengundurkan diri dari
proses akreditasi, JCI akan mencantumkan hal ini dan tanggal pengunduran diri di situs JCI. Rumah sakit
yang terakreditasi dapat memberikan informasi yang lebih rinci mengenai status akreditasinya, sampai
dengan dan termasuk Laporan Temuan Survei Resmi, kepada siapa saja sesuai keinginan organisasi.
Namun, ketika rumah sakit menyebarkan informasi yang tidak akurat mengenai status proses akreditasi,
JCI berhak untuk mengklarifikasi informasi yang seharusnya dianggap rahasia.
JCI memberikan kepada individu yang mengajukan keluhan, yang memenuhi kriteria untuk diperiksa,
standar yang berlaku yang telah ditinjau;
standar apapun yang disertakan dengan Rekomendasi Perbaikan yang diterbitkan sebagai hasil
peninjauan; dan, jika memungkinkan,
setiap perubahan status akreditasi rumah sakit.
Tampilan dan Penggunaan Penghargaan Akreditasi

Pihak JCI memberikan sertifikat akreditasi kepada setiap rumah sakit pada saat akreditasi awal dan pada
saat
setiap perpanjangan akreditasi. Sertifikat dan semua salinan tetap menjadi milik JCI. Sertifikat harus
dikembalikan jika organisasi tersebut mengeluarkan sertifikat baru yang mencerminkan perubahan nama
atau jika akreditasi organisasi ditarik atau ditolak dengan alasan apapun.
Sebuah rumah sakit yang diakreditasi oleh JCI harus akurat dalam menggambarkan kepada publik, sifat
dan makna penghargaan akreditasinya, dan tidak salah menggambarkan status akreditasinya atau fasilitas
dan layanan yang mendapatkan akreditasi. Pihak JCI memberikan kepada setiap rumah sakit yang
menerima akreditasi, pedoman publisitas yang sesuai untuk mengumumkan akreditasi yang diperoleh.
Mempertahankan Akreditasi
Masa Berlaku Penghargaan Akreditasi
Penghargaan akreditasi berlaku selama tiga tahun kecuali dicabut oleh JCI. Penghargaan ini berlaku surut
sejak hari pertama setelah JCI melengkapi survei rumah sakit atau melengkapi survei lanjutan, ketika
survei lanjutan diperlukan. Pada akhir tiga tahun siklus akreditasi rumah sakit, JCI mengevaluasi ulang
rumah sakit untuk perpanjangan penghargaan akreditasi.
Rencana Perbaikan Strategis (Strategic Improvement

Plan/SIP)
Rencana Perbaikan Strategis (SIP) adalah rencana kerja tertulis yang diminta oleh pihak JCI yang dibuat
rumah sakit dalam menanggapi hasil penilaian yang tidak terpenuhi (not met) yang terdapat dalam
Laporan Temuan Survei Resmi oleh JCI. Rencana Perbaikan Strategis yang tertulis diharapkan dapat:
menegakkan strategi/pendekatan yang akan diterapkan oleh rumah sakit akan untuk menangani
setiap temuan yang tidak terpenuhi (not met);
menjelaskan tindakan spesifik akan digunakan oleh rumah sakit untuk mencapai kepatuhan pada
standar yang dinilai tidak terpenuhi (not met)/elemen penilaiannya telah dikutip;
menjelaskan langkah-langkah spesifik yang akan digunakan rumah sakit untuk berkomunikasi dan
mengedukasi karyawan, dokter, dan staf lainnya dalam melaksanakan tindakan-tindakan untuk
mencapai kepatuhan pada standar yang dinilai tidak terpenuhi (not met)/elemen penilaiannya
telah dikutip;
264
menjelaskan metodologi untuk mencegah terjadinya kembali suatu tindakan ketidakpatuhan dan
untuk mempertahankan perbaikan dari waktu ke waktu; dan
mengidentifikasi langkah-langkah penilaian yang akan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas
rencana perbaikan.
Rencana Perbaikan Strategis harus menunjukkan bahwa tindakan yang dilakukan rumah sakit
menyebabkan kepatuhan penuh terhadap standar dan elemen penilaian. Rencana Perbaikan Strategis
ditinjau dan disetujui dan diterima oleh staf Kantor Akreditasi JCI setelah Surat Akreditasi atau Sertifikasi
dan Gold Seal (Materai Emas) telah diberikan.
Persyaratan Pelaporan Antara Survei

Pihak JCI membutuhkan komunikasi berkesinambungan sepanjang siklus akreditasi tiga tahunan antara
rumah sakit terakreditasi dan Program Akreditasi JCI untuk memastikan bahwa rumah sakit terus
memenuhi persyaratan akreditasi setelah menjadi terakreditasi. Akreditasi yang tidak secara otomatis
ditransfer atau dilanjutkan jika terjadi perubahan yang signifikan dalam organisasi terakreditasi. Silakan
lihat bagian "Persyaratan Partisipasi Akreditasi" (Accreditation Participation Requirements/APR) untuk
daftar perubahan yang harus dilaporkan.
Ketika Akreditasi dalam Status Berisiko

Rumah sakit mungkin dapat Berisiko Untuk Tidak Mendapatkan Akreditasi ketika staf Program
Akreditasi JCI menentukan bahwa satu atau lebih dari kondisi berikut ini ada dalam sebuah organisasi atau
telah terjadi:
1) Ancaman langsung terhadap keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, atau keselamatan staf
2) Organisasi tidak memiliki lisensi, sertifikat, dan/atau izin, seperti, atau ketika, diharuskan oleh
hukum dan peraturan yang berlaku, untuk memberikan pelayanan kesehatan yang diinginkan oleh
organisasi untuk diakreditasi.
3) Lisensi, sertifikat, dan/atau izin sebagai penyedia pelayanan kesehatan yang dimiliki oleh
organisasi telah dibatasi atau dihapus untuk sementara atau permanen dan/atau
departemen/pelayanan klinis telah dibatasi atau ditutup oleh badan pengawas lokal atau nasional
atau pihak yang berwenang berdasarkan masalah mutu dan keselamatan, insiden, atau peristiwa
atau situasi yang menyangkut hukum atau peraturan lainnya.
4) Seseorang yang tidak memiliki lisensi, registrasi, atau sertifikasi menyediakan atau telah
memberikan layanan kesehatan
5) Organisasi menyerahkan dokumen-dokumen palsu atau informasi yang salah diartikan dalam
upaya mencapai atau mempertahankan akreditasi. (Lihat APR.2)
6) Organisasi belum memenuhi kebijakan akreditasi untuk Persyaratan Pelaporan Antara Survei.
(Lihat APR.1)
7) Organisasi tidak menyampaikan Rencana Perbaikan Strategi (SIP) yang layak dalam waktu 120
hari sejak survei organisasi.
Staf Program Akreditasi JCI dan surveyor dapat mengidentifikasi kondisi-kondisi tersebut selama survei
langsung di lokasi, selama peninjauan laporan survei atau kegiatan tindak lanjut setelah survei, atau dari
pengaduan yang disampaikan terhadap rumah sakit atau setelah penghapusan atau pembatasan lisensi/izin
beroperasi oleh badan pengawas nasional atau lainnya atau pihak yang berwenang. Ketika surveyor
menemukan bahwa kondisi ini dibenarkan dan tidak diselesaikan, Penolakan Akreditasi akan
direkomendasikan ke Komite Akreditasi.
Pelaporan Kejadian Sentinel

Rumah sakit terakreditasi secara sukarela melaporkan kejadian sentinel ke pihak JCI. Pihak JCI juga
mungkin menyadari suatu kejadian sentinel dengan cara lain, seperti komunikasi dari pasien, anggota
keluarga pasien, karyawan organisasi, surveyor, atau melalui media. Kejadian sentinel termasuk
265
a) kematian yang tak terduga, sebagai contoh,

kematian yang tidak berhubungan dengan proses alami penyakit pasien atau penyakit yang
mendasari (sebagai contoh, kematian akibat infeksi pascaoperasi atau emboli paru yang
didapat di rumah sakit);
kematian bayi cukup bulan;
bunuh diri;
b) kehilangan fungsi tubuh utama yang permanen yang tidak berhubungan dengan proses alami
penyakit pasien atau penyakit yang mendasari;
c) operasi yang salah lokasi, salah prosedur, salah pasien;
d) transmisi penyakit kronis atau fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi
organ atau jaringan yang terkontaminasi;
e) penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah; dan
f) perkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau
kehilangan fungsi tubuh secara permanen), atau pembunuhan (sengaja membunuh) seorang
pasien, anggota staf, tenaga medis, pengunjung, atau vendor ketika di lokasi di rumah sakit.
Kejadian seperti ini disebut sentinel karena itu merupakan tanda perlunya penyelidikan dan respons
segera. Istilah kejadian sentinel tidak identik dengan kesalahan medis; tidak semua kejadian sentinel
terjadi karena kesalahan, dan tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel.
Respons rumah sakit yang tepat terhadap kejadian sentinel termasuk melakukan analisis akar masalah
yang tepat waktu, teliti, dan dapat dipercaya; mengembangkan rencana kerja yang dirancang untuk
melaksanakan perbaikan untuk mengurangi risiko; melaksanakan perbaikan; dan memantau efektivitas
perbaikan tersebut. Staf Program Akreditasi JCI meninjau analisis akar masalah dan rencana kerja dengan
rumah sakit untuk membantu memastikan perbaikan yang akan mengurangi risiko terjadinya kejadian
serupa di masa depan.
Selama survei langsung di lokasi, surveyor menilai kepatuhan rumah sakit dengan standar terkait kejadian
sentinel (QPS.7, misalnya). Jika, selama survei, tim survei menemukan kejadian sentinel yang tidak
dilaporkan, Direktur rumah sakit dan lain-lain diberitahu bahwa kejadian tersebut telah dilaporkan ke
pihak JCI untuk ditinjau lebih lanjut.
Mengelola Pengaduan atau Masalah Mutu

Kantor Pemantauan Mutu dan Keselamatan JCI meninjau pengaduan, kekhawatiran, dan pertanyaan yang
berkaitan dengan rumah sakit terakreditasi. Komunikasi ini dapat diterima dari berbagai sumber, seperti
langsung dari pasien, keluarga, atau tenaga medis, dari lembaga pemerintah dalam bentuk laporan, atau
melalui pemberitaan di media. Di rumah sakit yang tidak memiliki proses yang efisien dan efektif untuk
mengelola dan menyelesaikan keluhan, staf dan pasien membawa masalah mereka yang belum
terselesaikan kepada JCI.
Setelah pemeriksaan atas masalah mutu yang dilaporkan, JCI dapat mengambil sejumlah tindakan,
termasuk
merekam informasi untuk tujuan mengetahui kecenderungan yang sering terjadi dan kemungkinan
tindakan di masa depan;
meminta perhatian rumah sakit yang terlibat terhadap masalah tersebut; atau
melakukan survei pemutusan kontrak.
Perpanjangan Akreditasi
Program Akreditasi JCI mengingatkan rumah sakit untuk memperbarui E-Appnya sebelum tanggal jatuh
tempo akreditasi tiga tahunan rumah sakit dan memberitahu JCI mengenai keinginannya untuk
mendapatkan akreditasi ulang. Pihak JCI kemudian menjadwalkan survei tersebut, dengan berusaha
266
semaksimal mungkin menyinkronkan tanggal survei berikutnya dengan akhir siklus akreditasi tiga tahunan
sebelumnya. Pihak JCI bekerja sama dengan rumah sakit dan pihak lain yang juga memiliki jadwal survei
di suatu negara atau wilayah untuk menjadwalkan tanggal survei yang sesuai dalam upaya untuk
memaksimalkan sumber daya dan mengurangi biaya perjalanan. Status akreditasi rumah sakit sebelumnya
masih berlaku hingga dua bulan setelah survei akreditasi penuh selanjutnya untuk menyelesaikan setiap
tindak lanjut yang diperlukan.
267
Glosarium
akreditasi penetapan oleh badan akreditasi
sedasi
prosedural
(atau
moderat) (sebelumnya dikenal
sebagai
sedasi
sadar)
Joint Commission International bahwa suatu

organisasi pelayanan kesehatan memenuhi
persyaratan sesuai dengan standar JCI yang
berlaku.
Penurunan kesadaran di bawah

pengaruh obat saat pasien merespons
secara sadar terhadap perintah lisan,
baik sendiri maupun disertai stimulasi
sentuhan ringan. Refleks menghindar
akibat stimulus yang menyakitkan
tidak termasuk respons secara sadar.
Tidak ada intervensi yang diperlukan
untuk menjaga jalan patensi napas, dan
terdapat pernapasan spontan yang
cukup. Fungsi kardiovaskuler biasanya
terjaga.
analisis akar masalah Proses identifikasi
faktor dasar atau penyebab yang mendasari

terjadinya variasi kinerja, termasuk timbulnya
atau kemungkinan timbulnya kejadian sentinel.
Lihat juga kejadian sentinel.
analisis kerentanan terhadap bahaya
(hazard vulnerability analysis) Suatu
identifikasi keadaan darurat potensial serta efek

langsung dan tidak langsung keadaan darurat ini
yang mungkin mempengaruhi proses operasional
organisasi pelayanan kesehatan
dan pelayanan yang diberikan oleh organisasi
tersebut.
sedasi
analisis modus kegagalan dan dampak

(AMKD)/failure
mode
and
effects
analysis
(FMEA)
Cara sistematis untuk memeriksa

desain secara prospektif untuk kemungkinan
cara menangani kegagalan yang dapat terjadi.
Cara ini mengasumsikan bahwa meskipun
orang-orang memiliki pengetahuan yang baik
atau telah berhati-hati, kesalahan akan terjadi
dalam beberapa situasi dan bahkan mungkin
cenderung terjadi.
anestesi dan sedasi pemberian obat untuk
individu, dalam kondisi apa pun, untuk tujuan

apapun, dengan cara apapun untuk menimbulkan
hilangnya sensasi secara sebagian maupun total
demi pelaksanaan prosedur operasi dan lainnya.
Definisi empat tingkat anestesi dan sedasi
meliputi berikut ini:
minimal
(anxiolysis)
Keadaan di bawah pengaruh obat saat
pasien dapat merespons secara normal
terhadap perintah lisan. Meskipun
fungsi
kognitif
dan koordinasi
mungkin terganggu, fungsi pernapasan
dan kardiovaskuler tidak terpengaruh.
sedasi
dalam
analgesia
Penurunan kesadaran di bawah

pengaruh obat dimana pasien tidak
mudah dirangsang namun mampu
merespons secara sadar setelah
stimulasi berulang atau menyakitkan.
Kemampuan untuk mempertahankan
fungsi pernapasan secara independen
mungkin terganggu. Pasien mungkin
membutuhkan
bantuan
untuk
mempertahankan jalan napas terbuka,
pernapasan
spontan
mungkin
terganggu.
bagan
(struktur)
organisasi
Suatu
gambaran grafis dari jabatan dan hubungan
atasan-bawahan dalam suatu organisasi, kadangkadang disebut sebagai organogram atau tabel
organisasi.
bahan dan limbah berbahaya Bahan-
bahan
yang
penanganan,
penggunaan,
dan
penyimpanannya dipandu oleh peraturan lokal,
regional, atau nasional, atau dapat juga
didefinisikan sebagai uap berbahaya, dan sumber
energi yang berbahaya. Meskipun JCI
mengidentifikasi limbah infeksius sebagai bahan
yang masuk dalam kategori ini, tidak semua
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
268
mendefinisikan limbah infeksius atau medis

sebagai limbah berbahaya.
bencana lihat kegawatdaruratan
beroperasi
penuh
Kriteria
yang
menunjukkan kesiapan rumah sakit untuk
evaluasi langsung di lokasi secara komprehensif
terhadap semua standar JCI yang terkait,
berdasarkan pada daftar semua layanan klinis
yang saat ini tersedia untuk pasien rawat inap
dan pasien rawat jalan; statistik pemanfaatan
untuk layanan klinis yang menunjukkan tingkat
aktivitas rawat inap dan rawat jalan yang
konsisten dan jenis layanan disediakan untuk
setidaknya empat bulan atau lebih sebelum
pengajuan permohonan elektronik rumah sakit
(E-App); dan semua layanan, unit, serta
departemen rawat inap dan rawat jalan. Lihat
Persyaratan Kelayakan Umum dalam manual ini.
clinical practice guidelines pernyataanpernyataan yang membantu para praktisi

kesehatan dan pasien dalam memilih perawatan
kesehatan yang sesuai untuk kondisi klinis
tertentu (misalnya, rekomendasi tata laksana
kasus diare pada anak di bawah usia lima tahun).
Praktisi dipandu melalui semua tahapan
konsultasi (pertanyaan, tanda fisik yang perlu
diperhatikan, uji laboratorium yang perlu
dianjurkan, penilaian situasi, dan pengobatan
yang perlu dianjurkan).
daftar tidak boleh digunakan( do-notuse list) Katalog tertulis yang memuat
singkatan, akronim dan simbol yang tidak boleh

digunakan di dalam rumah sakit baik dalam
tulisan tangan ataupun dalam teks bebas yang
dimasukkan ke dalam komputer karena dapat
membingungkan.
darurat
pembangunan baru atau peningkatan fasilitas,

layanan, atau peralatan. Tidak termasuk
biaya operasional.
Klasifikasi derajat akuitas yang

digunakan dalam sistem triase untuk menandai
bahwa kondisi pasien berpotensi mengancam
jiwa dan membutuhkan pengkajian dan
intervensi segera.
budaya keselamatan Juga dikenal sebagai
data Fakta, pengamatan klinis, atau pengukuran
budaya yang aman, yakni sebuah budaya

organisasi yang mendorong setiap individu
anggota staf (klinis atau administratif)
melaporkan kekhawatiran tentang keselamatan
atau mutu perawatan tanpa adanya balas jasa
dari rumah sakit.
yang dikumpulkan selama kegiatan penilaian.

Data yang belum dianalisis disebut data
mentah.
biaya modal Biaya investasi dalam
catatan klinis Lihat catatan pasien/rekam
medis
catatan pasien / rekam medis / catatan
klinis Suatu laporan tertulis mengenai berbagai
informasi kesehatan pasien, seperti temuantemuan dari pengkajian, rincian perawatan,

catatan perkembangan, dan resume medis pasien
pulang. Catatan ini dibuat oleh petugas
kesehatan profesional.
clinical pathway (alur klinis) Pengobatan
yang disepakati yang meliputi semua unsur
perawatan dengan mengatur, mengurutkan, dan
menjadwalkan intervensi utama yang dilakukan
oleh klinisi dan petugas kesehatan lainnya. Juga
dikenal dengan nama alur kritis (critical path)
atau peta perawatan (care maps).
desinfeksi penggunaan prosedur kimia yang
membersihkan sebagian besar organisme

penyebab penyakit, tetapi tidak semua bentuk
mikroba.
dokter internship Lihat trainee, medis.
duplikasi
terapeutik
Seseorang yang
menggunakan dua obat, dari kategori terapeutik
yang sama pada saat yang bersamaan, sementara
sebenarnya tidak perlu demikian.
efek samping Efek farmakologis obat di luar
dari efek yang diinginkan dalam peresepan,

biasanya merugikan.
efisiensi
Hubungan antara hasil (hasil

perawatan) dan sumber daya yang digunakan
untuk menyediakan perawatan. Misalnya,
apabila
terdapat
dua
program
yang
269
menggunakan jumlah sumber daya yang sama

program yang mencapai tingkat cakupan lebih
tinggi adalah yang lebih efisien. Peningkatan
efisiensi menyangkut pencapaian output yang
sama dengan sumber daya yang lebih sedikit
atau output yang lebih besar dengan jumlah
sumber daya yang sama.
gejala, primer Indikasi pertama atau paling
evaluasi berbasis standar Suatu proses
hasil akhir Efek yang dihasilkan oleh suatu
pengkajian yang menilai kepatuhan organisasi

kesehatan atau tenaga medis terhadap standar
yang telah ditetapkan sebelumnya. Lihat juga
akreditasi.
faktor risiko survivor Kemungkinan anggota
keluarga atau orang-orang tercinta mengalami

kesulitan menerima kenyataan saat orang yang
dicintai meninggal.
fellow Lihat trainee, medis.
(emergent) klasifikasi penilaian
pasien yang digunakan dalam sistem triase untuk
menandakan kondisi yang mengancam jiwa
pasien dan memerlukan intervensi segera. Lihat
juga darurat (urgent)
gawat
gawat darurat (emergency)
1. Kejadian tidak terduga atau tiba-tiba, seperti

pembedahan yang diperlukan untuk
mencegah kematian atau cacat yang serius
2. Peristiwa alami atau buatan yang
mengganggu lingkungan perawatan secara
signifikan (misalnya, kerusakan pada
gedung dan area rumah sakit akibat angin
kencang, badai atau gempa); yang
mengganggu perawatan dan pengobatan
secara signifikan (misalnya, terganggunya
aliran listrik, air atau telepon akibat banjir,
gangguan sipil, kecelakaan atau keadaan
darurat
dalam
rumah
sakit
atau
masyarakatnya); atau yang mengakibatkan
permintaan tiba-tiba, yang berubah secara
signifikan atau yang meningkat, akan
layanan rumah sakit (misalnya, serangan
bioteroris, keruntuhan bangunan atau
kecelakaan
pesawat
terbang
dalam
lingkungan masyarakat rumah sakit).
Beberapa keadaan darurat disebut sebagai
bencana atau peristiwa yang berpotensi
menyebabkan cedera potentially injurycreating events (PICEs).
menonjol dari suatu penyakit atau kelainan

lainnya.
gejala, sekunder
Indikasi penyakit atau

kelainan lainnya yang muncul setelah atau
karena gejala primer.
intervensi pada masalah kesehatan tertentu.

Hasil akhir mencerminkan tujuan intervensi.
Misalnya, hasil akhir dari penyuluhan kesehatan
di pedesaan mengenai air yang aman diminum
dapat berupa berkurangnya diare di kalangan
anak di bawah usia lima tahun atau menurunnya
angka kematian anak akibat diare.
individu yang kompeten Individu atau
anggota staf yang dapat berpartisipasi dalam

salah satu atau semua kegiatan atau layanan
perawatan rumah sakit. Kualifikasi ditentukan
oleh berikut ini: pendidikan, pelatihan,
pengalaman, kompetensi, lisensi, peraturan
perundang-undangan,
pendaftaran
atau
sertifikasi yang masih berlaku.
infeksi nosokomial Lihat infeksi terkait
pelayanan kesehatan (health care-associated

infections, HAI)
infeksi
terkait
pelayanan
kesehatan
Setiap infeksi yang didapat seseorang saat

menjalani perawatan atau menerima layanan di
dalam organisasi pelayanan kesehatan. Infeksi
terkait pelayanan kesehatan yang umum adalah
infeksi saluran kemih, infeksi luka operasi,
pneumonia, dan infeksi aliran darah.
informed consent Perjanjian atau izin yang
disertai dengan informasi lengkap tentang jenis,
risiko dan alternatif prosedur atau pengobatan
medis sebelum dokter atau profesional
perawatan kesehatan lain memulai prosedur atau
pengobatan. Setelah menerima informasi ini,
pasien dapat menyetujui atau menolak prosedur
atau pengobatan.
keamanan Perlindungan dari bahaya hilang,
kerusakan, gangguan ataupun akses maupun

penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.
270

keandalan Kemampuan suatu ukuran untuk
terakreditasi rumah sakit memenuhi
mengidentifikasi peristiwa-peristiwa yang harus

diidentifikasi
ukuran
tersebut
sesuai
rancangannya, di beberapa setting kesehatan
secara akurat dan konsisten.
secara layak semua standar dan Sasaran

Internasional Keselamatan Pasien
kebijakan
Suatu pernyataan ekspektasi,

biasanya tertulis, yang dimaksudkan untuk
mempengaruhi atau menentukan keputusan dan
tindakan. Kebijakan adalah peraturan, aturan,
atau hukum yang menginformasikan mengenai
prosedur dan proses.
kejadian nyaris cedera (KNC, near miss
events)
Variasi
proses
yang
tidak
mempengaruhi hasil akhir tetapi mempunyai

peluang mengakibatkan efek samping yang
serius apabila terulang. KNC semacam itu
termasuk dalam lingkup definisi efek samping.
Lihat juga efek samping.
kejadian sentinel Kejadian tidak terduga
yang melibatkan kematian atau kehilangan

fungsi utama fisik secara permanen.
kejadian tak diharapkan (KTD, adverse
events) Kejadian yang tidak diantisipasi,
diinginkan, atau kejadian yang berpotensi

berbahaya dalam sebuah organisasi pelayanan
kesehatan.
keluarga orang dengan peran penting dalam
kehidupan pasien. Mungkin termasuk orang

yang tidak secara hukum berkaitan dengan
pasien. Orang ini sering disebut sebagai pembuat
keputusan pengganti jika berwenang untuk
membuat keputusan perawatan untuk pasien
apabila
pasien
kehilangan
kemampuan
keputusan akreditasi kategori akreditasi
yang dapat dicapai rumah sakit berdasarkan

survei JCI. Kategori keputusan tersebut meliputi:
akreditasi
ditolak Rumah sakit

secara konsisten tidak memenuhi
standar JCI dan Sasaran Internasional
Keselamatan Pasien (International
Patient Safety Goals); JCI menarik
akreditasinya karena alasan lain, atau
rumah sakit secara sukarela menarik diri
dari proses akreditasi
kerahasiaan
1. Akses terbatas ke data dan informasi bagi

para individu yang memiliki kebutuhan
2. Hak individu akan privasi diri dan
informasi, termasuk rekam medisnya
kerangka
kerja kerangka, ikhtisar, atau

"rangka" dari pokok-pokok yang saling
berhubungan yang dapat dimodifikasi setiap
waktu dengan menambahkan atau menghapus
pokok tertentu.
kerangka kerja akreditasi Struktur dan
proses di suatu organisasi yang memudahkan

organisasi pemberi akreditasi untuk:
Secara
konsisten
dan
andal
mengevaluasi rumah sakit pemohon
terhadap standar-standar yang berlaku
Merekrut dan mengirimkan evaluator
terlatih
Mencapai keputusan akreditasi yang
konsisten dan beralasan kuat
Melaksanakan kebijakan dan prosedur
terkait
kesahihan (validitas) Kemampuan untuk
mengidentifikasi
peluang-peluang
untuk
perbaikan mutu perawatan; ada bukti bahwa
ukuran yang digunakan berdampak pada
perbaikan dalam hasil dan/atau mutu perawatan.
kesalahan
pengobatan Peristiwa yang

sebenarnya dapat dicegah yang dapat
mengakibatkan penggunaan obat-obat yang tidak
sesuai atau yang dapat membahayakan
keselamatan pasien. Lihat juga kejadian sentinel.
keselamatan
Tingkat di mana gedunggedung, daerah dan peralatan rumah sakit tidak

menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien,
staf atau pengunjung
kesinambungan
perawatan
Tingkat
perawatan individu yang terkoordinasi antara
tenaga medis, antara organisasi, dan dari waktu
ke waktu. Juga lihat serah terima.
271

kompetensi Suatu penentuan keterampilan,
pengetahuan dan kemampuan individu dalam

memenuhi harapan yang diuraikan, seperti yang
biasa tercantum dalam uraian tugas
kontaminasi Adanya agen infeksius pada
makhluk hidup atau benda mati

kredensial Bukti kompetensi, lisensi yang
masih berlaku dan relevan, pendidikan, pelatihan

dan
pengalaman.
Kriteria
lain
dapat
ditambahkan oleh rumah sakit. Lihat juga
kompetensi, proses mandat
kriteria berbasis fisiologis Kriteria yang
berpusat pada cabang biologi yang mempelajari

fungsi-fungsi organisme hidup dan bagianbagiannya serta faktor dan proses fisik dan
kimianya.
kriteria skrining Suatu perangkat aturan atau
tes standar yang diterapkan pada kelompok

pasien yang menjadi dasar penilaian awal bahwa
diperlukan evaluasi lebih lanjut, seperti
kebutuhan untuk evaluasi gizi berdasarkan
pemeriksaan gizi.
laboratorium
rujukan
(kontrak)
Laboratorium yang dimiliki dan dijalankan oleh

organisasi lain di luar rumah sakit, yang
dihubungi oleh rumah sakit untuk pemeriksaan.
layanan kuratif layanan yang disediakan
untuk menangani penyakit dan mendorong

proses kesembuhan. Layanan atau terapi kuratif
berbeda dengan layanan paliatif, yang
meringankan sakit, tetapi tidak menyembuhkan.
Lihat juga layanan paliatif.
layanan
preventif
Intervensi
untuk
meningkatkan
kesehatan
dan
mencegah
penyakit. Layanan ini mencakup identifikasi dan
konseling
mengenai faktor-faktor
risiko
(misalnya, merokok, kurangnya kegiatan fisik),
tes kesehatan untuk mendeteksi penyakit
(misalnya, kanker payudara, penyakit menular
seksual), imunisasi, dan kemoprofilaksis
(misalnya, terapi pengganti hormon).
layanan rehabilitatif Penggunaan langkah-
langkah medis, sosial, pendidikan dan kejuruan

bersama-sama untuk pelatihan atau pelatihan
kembali orang-orang yang cacat akibat penyakit
atau cedera. Tujuannya
adalah untuk
memungkinkan pasien untuk mencapai tingkat
setinggi mungkin untuk kemampuan fungsional
mereka.
layanan yang dikontrak (layanan dari
pihak ketiga) Layanan yang diberikan melalui
perjanjian tertulis dengan organisasi, lembaga,

atau individu yang lain. Perjanjian tersebut
menspesifikasikan layanan atau personil yang
akan diberikan atas nama organisasi pemohon
dan biaya untuk menyediakan layanan atau
personil tersebut.
limbah
infeksius lihat bahan-bahan dan
limbah berbahaya
limbah medis lihat bahan-bahan dan limbah
berbahaya
lingkup pelayanan Berbagai kegiatan yang
dijalankan oleh personil tata kelola, manajerial,

klinis dan personil pendukung (support).
lingkup
layanan paliatif Pengobatan dan layanan
pendukung yang lebih dimaksudkan untuk

mengurangi rasa sakit dan penderitaan daripada
menyembuhkan penyakit. Terapi paliatif dapat
mencakup pembedahan atau radioterapi untuk
mengurangi atau memperkecil tumor yang
menekan struktur vital dan dengan demikian
meningkatkan kualitas hidup. Layanan paliatif
termasuk juga memperhatikan kebutuhan
psikologis dan spiritual pasien serta membantu
pasien yang sekarat dan keluarganya.
praktik Berbagai kegiatan yang

dijalankan seorang praktisi dalam suatu rumah
sakit. Lingkup tersebut ditentukan oleh
pelatihan, tradisi, peraturan dan perundangundangan atau rumah sakit.
lisensi/izin praktik Suatu hak yang diberikan
berdasarkan hukum oleh badan pemerintahan

sesuai dengan undang-undang yang mengatur
suatu bidang pekerjaan tertentu (seperti dokter,
dokter gigi, perawat, psikiater, atau pekerjaan
sosial klinis maupun pengoperasian fasilitas
pelayanan kesehatan).
272

mahasiswa, kedokteran Lihat mahasiswa,
multidisiplin
kedokteran/medis.
Melibatkan wakil-wakil dari

berbagai profesi, disiplin ilmu atau area layanan.
mahasiswa kedokteran Seorang individu
mutu perawatan Tingkat di mana perawatan
yang belajar di institusi pendidikan kedokteran.
kesehatan untuk individu dan populasi

meningkatkan kemungkinan tercapainya hasil
akhir kesehatan yang diharapkan dan konsisten
dengan pengetahuan profesional terbaru.
Dimensi kinerja meliputi sebagai berikut:
masalah
perspektif
pasien,
keselamatan
lingkungan perawatan; serta aksesibilitas,
kesesuaian,
kontinuitas,
efektivitas,
keberhasilan, efisiensi dan ketepatan waktu
perawatan.
maksud
dan tujuan Penjelasan singkat

mengenai alasan, makna dan kepentingan suatu
standar. Maksud dan Tujuan dapat berisi
rincian ekspektasi standar yang dievaluasi dalam
proses survei di lapangan.
manajemen
informasi
pembuatan,
penggunaan,
pemakaian
bersama
dan
pembuangan data atau informasi dalam rumah
sakit. Praktik ini penting bagi kegiatan
operasional rumah sakit yang efektif dan efisien.
Hal ini mencakup peran manajemen untuk
memproduksi dan mengendalikan penggunaan
data dan informasi dalam kegiatan-kegiatan
kerja, manajemen sumber daya informasi,
teknologi informasi, dan layanan informasi.
manajemen
utilisasi
Perencanaan,
pengelolaan, pengarahan dan pengendalian
sumber daya. Bagaimana rumah sakit
menghubungkan hal ini dengan perawatan
pasien merupakan hal yang penting.
melarikan
diri
Sengaja meninggalkan
organisasi
pelayanan
kesehatan
tanpa
memberitahu organisasi tersebut dan melawan
nasihat medis.
mengukur,
measure)
ukuran
(ed:
B.
Inggris=
1. Mengukur: mengumpulkan data yang dapat

terhitung mengenai suatu fungsi, sistem, atau
proses (one measures, kita mengukur).
2. Ukuran: Perangkat kuantitatif.
metodologi telusur Sebuah proses yang
digunakan pelaku survei JCI selama survei di

lapangan untuk menganalisis sistem rumah sakit
dengan cara mengikuti tiap-tiap pasien dalam
proses pelayanan kesehatan rumah sakit dengan
urutan sesuai yang dialami pasien. Pelaku survei
mungkin perlu mengunjungi beberapa unit
perawatan, departemen atau area dalam rumah
sakit untuk melacak perawatan yang diberikan
kepada pasien tergantung pada setting
perawatannya.
obat kewaspadaan tinggi atau high-
alert Obat-obatan yang memiliki risiko

kesalahan dan kesalahan tersebut dapat
menimbulkan kejadian tak diharapkan yang
bermakna.
obat-obatan Obat-obatan dengan resep; obat-
obatan
sampel,
obat
herbal,
vitamin,
nutriceutical; obat-obat tanpa resep, vaksin, zat
diagnostik dan agen kontras yang digunakan
pada atau diberikan kepada orang-orang untuk
mendiagnosis, merawat atau mencegah penyakit
maupun kondisi abnormal lainnya; obat-obatan
radioaktif, pengobatan terapi pernapasan; nutrisi
parenteral; darah dan turunannya; serta cairan
infus (biasa, dengan elektrolit dan/atau obat).
observasi Waktu dimana
seorang pasien
diawasi secara ketat oleh pemberi pelayanan.
organisasi kesehatan istilah generik yang
digunakan untuk mendeskripsikan organisasi

yang menyediakan layanan perawatan kesehatan.
Termasuk di sini adalah pusat-pusat pelayanan
kesehatan rawat jalan, institusi kesehatan
perilaku/mental, organisasi pusat pelayanan
kesehatan, perawatan di rumah, laboratorium,
dan penyedia perawatan yang berjangka panjang.
Juga dikenal sebagai institusi kesehatan
panduan praktik Lihat panduan berbasis
bukti (atau berbasis ilmiah); panduan praktik

klinis.
pasien Individu yang menerima perawatan,
pengobatan dan layanan. Untuk standar JCI,
273
pasien dan keluarga pasien merupakan satu unit

perawatan tunggal.
pasien rawat jalan Pada umumnya, yang
dimaksud di sini adalah pasien-pasien yang tidak

membutuhkan tingkat perawatan berupa
program rawat inap atau residensial yang lebih
terstruktur. Di banyak negara, rawat jalan juga
dikenal sebagai layanan rawat jalan. Di banyak
negara, pasien rawat jalan dianggap masuk ke
dalam rumah sakit; sementara di beberapa
negara lain, pasien rawat jalan hanya terdaftar.
Lihat juga rawat jalan.
patologi klinik layanan yang berkaitan
dengan penyelesaian masalah-masalah klinis,
khususnya dengan menggunakan metode
laboratorium dalam diagnosis klinis. Yang
termasuk di dalamnya: kimia klinis, bakteriologi
dan ilmu penyakit jamur (mycology),
parasitologi, virologi. Mikroskopi klinis,
hematologi,
imunohematologi
koagulasi,
imunologi, serologi dan radiobioassay
pedoman yang berbasis bukti (atau
berbasis ilmiah) Membuat keputusan klinis
berdasarkan bukti empiris atau, jika tidak ada

bukti empiris, berdasarkan konsensus ahli
(seperti pernyataan konsensus yang diutarakan
oleh organisasi profesi). Pendekatan ini
memerlukan pemahaman yang bertentangan
dengan hasil dan menilai mutu serta kekuatan
bukti. Akhirnya, tenaga medis harus tahu
bagaimana hal ini berlaku dalam perawatan
pasien dan kebijakan pelayanan kesehatan.
pelayanan rawat jalan pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada individu secara rawat

jalan.
Layanan rawat jalan disediakan dalam banyak
tata cara mulai dari fasilitas bedah sehari hingga
pusat kateterisasi jantung.
pemalsuan
(informasi) pemalsuan, baik

secara keseluruhan atau sebagian, dari informasi
yang diberikan oleh pemohon atau organisasi
terakreditasi ke pihak JCI.
mengidentifikasi perubahan dalam suatu situasi.

Sebagai contoh, spesialis informasi kesehatan
dari tim kesehatan daerah setiap bulan
melaporkan kasus-kasus meningitis yang terjadi
di desa-desa yang berisiko.
pembedahan
Prosedur-prosedur
yang
bertujuan untuk menyelidiki dan/atau menangani
penyakit dan kelainan dalam tubuh manusia
melalui pemotongan, pemindahan, pengubahan,
atau pemasangan alat diagnostik/terapeutik.
pembersihan
Penghilangan semua debu,

tanah dan materi lain yang terlihat yang mungkin
merupakan tempat hidup dan pertumbuhan
mikroorganisme. Hal ini biasanya dilakukan
dengan cara menggosok dengan air panas dan
deterjen.
pemimpin dan pimpinan Dalam standar
JCI,
istilah pemimpin digunakan untuk menunjukkan
bahwa satu atau lebih individu bertanggung
jawab atas ekspektasi yang tercantum di dalam
standar. Istilah pimpinan digunakan untuk
menunjukkan bahwa sekelompok pemimpin
secara kolektif bertanggung jawab atas
ekspektasi yang tercantum di dalam standar.
Seorang pemimpin adalah seseorang yang
menetapkan
ekspektasi,
mengembangkan
rencana, dan mengimplementasikan prosedur
untuk menilai dan meningkatkan kualitas tata
kelola, manajemen, klinis, dan fungsi dan proses
pendukung organisasi. Para pimpinan yang
dijelaskan dalam standar JCI mencakup
setidaknya para pimpinan dalam badan
kepemimpinan, direktur dan manajer senior
lainnya, pimpinan departemen, para pimpinan
yang terpilih dan yang ditunjuk dari staf medis
dan departemen klinis dan anggota staf medis
lainnya yang memegang jabatan administrasi
organisasi, dan direktur keperawatan dan
pimpinan keperawatan senior lainnya. Juga lihat
tata kelola.
pemulangan Titik di mana keterlibatan aktif
untuk keperluan transplantasi.
individu dengan organisasi atau program

dihentikan dan organisasi atau program tidak
lagi mempertahankan tanggung jawab aktif
untuk perawatan individu.
pemantauan
pengangkatan Proses meninjau kredensial
pemanenan organ Pengangkatan organ
Tinjauan informasi secara

berkala. Tinjauan pemantauan ini adalah untuk
awal
pelamar
untuk
memutuskan
apakah
274
individu tersebut memenuhi syarat untuk

memberikan layanan perawatan pasien yang
dibutuhkan oleh pasien rumah sakit dan yang
dapat didukung oleh rumah sakit dengan staf dan
kemampuan teknis yang berkualitas. Juga lihat
pengangkatan ulang.
pengangkatan ulang Proses penelusuran
ulang berkas staf medis untuk memverifikasi

surat izin yang diperpanjang; bahwa staf medis
tersebut tidak bermasalah dengan tindikan
disiplin terkait perizinan dan sertifikasi; bahwa
berkas memiliki dokumentasi yang mencukupi
untuk melihat adanya tugas atau kewenangan
baru ataupun yang diperluas di rumah sakit; dan
bahwa staf medis secara fisik dan mental mampu
memberikan perawatan dan tata laksana pasien
tanpa pengawasan. Lihat juga pengangkatan.
pengkajian pra-operasi Suatu pengkajian
risiko klinis yang mengkaji kesehatan pasien

untuk menentukan apakah pasien dalam kondisi
aman untuk menjalani anestesi dan pembedahan.
pengujian point-of-care
Pengujian analitis
yang dilaksanakan pada lokasi-lokasi di luar
lingkungan laboratorium, biasanya pada tempat
atau di dekat lokasi perawatan pasien.
peningkatan
mutu
Pendekatan terhadap
studi dan perbaikan proses yang terus-menerus
dari proses penyediaan perawatan kesehatan
dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien dan
lainnya. Sinonimnya antara lain: perbaikan
kualitas secara terus-menerus, perbaikan yang
terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat
rumah sakit dan manajemen mutu total.
penyedia terintegrasi (sistem) Organisasi
penyedia pelayanan kesehatan yang menawarkan

sistem korporasi yang luas untuk mengelola
sistem penyediaan pelayanan kesehatan yang
beragam. Sistem ini biasanya mencakup satu
atau lebih rumah sakit, praktik kelompok besar,
program kesehatan, dan operasi kesehatan
lainnya. Tenaga medis adalah karyawan dari
sistem tersebut atau di dalam kelompok tenaga
medis yang secara erat saling berafiliasi. Sistem
ini dapat memberikan beberapa tingkat
pelayanan kesehatan untuk pasien-pasien di
daerah geografis yang sama.
peralatan medis Lihat teknologi medis.

perangkat medis Lihat teknologi medis.
peraturan
dan
perundang-undangan
Pernyataan atau arahan yang merinci keputusan

atau tindakan yang disyaratkan. Penalti,
hukuman atau yang semacamnya, biasanya
dikaji bila peraturan dan perundang-undangan
tidak dipatuhi.
perawatan akut Suatu cabang pelayanan
kesehatan
dimana
pengobatan
penyakit
diberikan hanya untuk waktu singkat ketika
serangan penyakitnya singkat tapi parah. Banyak
rumah sakit merupakan fasilitas perawatan akut
yang bertujuan untuk memulangkan pasien
segera setelah pasien dianggap sehat dan stabil,
dengan instruksi pemulangan yang sesuai.
perawatan gizi Intervensi dan konseling
untuk meningkatkan asupan gizi yang tepat.

Kegiatan ini didasarkan pada penilaian gizi dan
informasi mengenai makanan, sumber-sumber
gizi lain, dan penyiapan makanan. Kegiatan ini
mempertimbangkan latar belakang budaya dan
status sosial ekonomi pasien.
perekrutan Pencarian pegawai atau anggota
organisasi (biasanya baru).

pernyataan misi Suatu pernyataan tertulis
yang memaparkan tujuan atau misi suatu

rumah sakit maupun salah satu komponennya.
Penyusunan
pernyataan
misi
biasanya
dilaksanakan sebelum pembentukan tujuan dan
sasaran.
peserta pendidikan dokter
(PPDS) Lihat trainee,medis.
spesialis
praktik kepegawaian Analisis, skrining,
atau metode lain yang digunakan untuk

merekrut,
mempekerjakan,
memilih,
mentransfer, mempromosikan, memberikan
santunan, atau yang mempengaruhi karyawan
atau calon karyawan secara setara.
praktik terbaik Metode, atau proses klinis,
ilmiah, atau teknik profesional yang diakui oleh

mayoritas tenaga profesional di bidang tertentu
sebagai praktik yang lebih efektif dalam
275
memberikan hasil tertentu dibandingkan praktik

lainnya. Praktik-praktik ini, juga kadang-kadang
disebut praktik yang baik (good practice) atau
praktik yang lebih baik (better practice),
biasanya berdasarkan bukti dan konsensus.
praktisi seseorang yang telah menyelesaikan
studi dan terampil dalam suatu bidang pelayanan

kesehatan. Termasuk di sini antara lain ialah
dokter, dokter gigi, perawat, apoteker, ahli terapi
pernapasan. Praktisi ini mempunyai izin praktik
dari badan pemerintah ataupun sertifikasi dari
suatu rumah sakit profesional. Lihat juga praktisi
mandiri.
untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan

mengurangi risiko cedera terhadap pasien, staf,
dan pengunjung, serta risiko kerugian rumah
sakit itu sendiri.
program pemeliharaan peralatan,
pencegahan Lihat, program pemeliharaan
preventif.
program pemeliharaan peralatan,
rutin Lihat, program pemeliharaan rutin.
program pemeliharaan preventif Evaluasi
undang-undang dan oleh organisasi untuk

menyediakan perawatan dan layanan, tanpa
arahan atau pengawasan, dalam lingkup izin
praktik individu tersebut. Di banyak negara,
praktisi mandiri berizin praktik mencakup
dokter, dokter gigi, beberapa kategori perawat,
podiatris (ahli penyakit kaki), dokter mata dan
ahli pijat. Lihat juga praktisi.
peralatan dari segi visual, mekanis, teknis, dan

fungsi, yang terencana dan terjadwal, sebelum
menggunakan peralatan baru dan dilakukan pada
interval yang ditentukan sepanjang masa
penggunaan peralatan tersebut. Bertujuan untuk
mempertahankan kinerja peralatan sesuai
panduan dan spesifikasi pabrik, serta membantu
memastikan diagnosis, terapi, atau pemantauan
yang akurat. Hal ini mencakup pengukuran
spesifikasi kinerja dan evaluasi faktor
keselamatan spesifik.
program Suatu sistem atau rencana yang
program pemeliharaan rutin Pelaksanaan
praktisi mandiri individu yang diizinkan oleh
terorganisir dan resmi, untuk memandu suatu

tindakan dalam mencapai tujuan spesifik.
program akreditasi JCI Divisi di dalam JCI
pengecekan keselamatan dasar mencakup

evaluasi visual, teknis, dan fungsional alat
untuk mengidentifikasi defisiensi yang jelas
terjadi sebelum menimbulkan dampak negatif.
Pemeriksaan ini normalnya meliputi inspeksi
kemasan, kabel sakelar, bingkai struktur, pagar,
pengendali, indikator, dan seterusnya.
yang bertanggung jawab atas administrasi semua

kegiatan yang terkait dengan akreditasi atau
sertifikasi organisasi pelayanan kesehatan.
program
informasi,
program akreditasi lihat Program Akreditasi
JCI
program laboratorium khusus Program
pemeliharaan
teknologi
preventif
Lihat
program
pemeliharaan, preventif.
yang menyertakan disiplin laboratorium, seperti

kimia (termasuk toksikologi, pengujian obat
terapeutik, dan pengujian penyalahgunaan obat),
cytogenetics immunogenetics klinis, imunologi
diagnostik, embriologi, hematologi (termasuk uji
koagulasi), histocompatibility, imunohematologi,
mikrobiologi
(termasuk
bakteriologi,
mikrobakteriologi, mikologi, virologi, dan
parasitologi), biologi molekuler, patologi
(termasuk patologi bedah, sitopatologi, dan
nekropsi), serta radiobioassay.
program
pemeliharaan
teknologi
informasi, rutin Lihat program pemeliharaan,
program manajemen risiko Kegiatan klinis
prosedur
dan administratif yang dilakukan oleh organisasi
rutin.
program pemeliharaan teknologi medis
preventif
Lihat program pemeliharaan
preventif.
program pemeliharaan teknologi medis
rutin Lihat program pemeliharaan rutin.
Bagaimana
suatu
pekerjaan
dilaksanakan, biasanya mencakup instruksi
langkah demi langkah. Berbeda dengan proses,
276
yang mendefinisikan pekerjaan tersebut dan

siapa yang mengerjakannya.
prosedur invasif Prosedur yang melibatkan
dan dosis yang menggunakan prosedur

eksperimental atau pengobatan baru dengan
tujuan mengukur aplikasinya pada manusia.
tusukan atau sayatan pada kulit atau penyisipan

instrumen atau bahan asing ke dalam tubuh.
rancangan
proses Definisi sebuah pekerjaan yang perlu
rangkaian
dilakukan dan oleh siapa. Berbeda dengan

prosedur, yang mendefinisikan secara seksama
bagaimana pekerjaan tersebut dilakukan.
proses
akreditasi
Suatu
proses
berkesinambungan di mana rumah sakit
diwajibkan untuk menunjukkan kepada JCI
bahwa mereka menyediakan perawatan yang
aman dan bermutu tinggi, seperti yang diatur
dalam persyaratan yang harus dipenuhi dalam
standar JCI dan rekomendasi Sasaran
Internasional Keselamatan Pasien (IPSG).
Komponen utama dari proses ini ialah evaluasi
lapangan di rumah sakit oleh pelaku survei JCI.
proses
pemberian kredensial Proses

untuk mendapatkan,
memverifikasi, dan menilai kualifikasi dari
tenaga medis untuk memberikan layanan
perawatan pasien di dalam atau untuk suatu
organisasi
pelayanan
kesehatan.
Proses
pemeriksaan kualifikasi staf secara berkala
disebut proses pemberian kredensial ulang.
proses
pemberian
kewenangan
(privileging) Proses di mana lingkup dan

cakupan layanan perawatan pasien secara
spesifik (berupa kewenangan klinis) diberikan
kepada tenaga medis oleh rumah sakit,
berdasarkan evaluasi kinerja dan kredensial
individu tersebut.
proses
perawatan
pasien
Tindakan
penyediaan akomodasi, kenyamanan dan
pengobatan untuk seseorang. Hal ini secara tidak
langsung menyatakan tanggung jawab untuk
keselamatan, termasuk pengobatan, layanan,
habilitasi, rehabilitasi, atau program-program
lainnya yang diminta oleh rumah sakit atau
jaringan untuk individu tersebut
protokol Rencana pengobatan atau garis besar
suatu studi ilmiah termasuk antara lain jenis

peserta percobaan, jadwal, prosedur, pengobatan
perawatan
Lihat
rencana
perawatan.
perawatan
Pencocokan
kebutuhan individu yang terus menerus dengan
tingkat dan jenis perawatan, tata laksana, serta
layanan yang sesuai dalam suatu organisasi atau
di beberapa organisasi.
rantai
pasokan Langkah-langkah yang

ditempuh dalam memindahkan produk akhir
(obat, perangkat medis, atau pasokan medis) dari
sumbernya (pabrik) menuju pembelinya (rumah
sakit). Pertimbangan utama dalam rantai
pasokan adalah integritas produk (sebagai
contoh,
perlindungan
terhadap
panas,
kontaminasi, dan risiko lain) serta perubahan
akuntabilitas (antara lain jalur distribusi
multipel, penyimpanan, bea cukai, pengantaran).
rekam
medis lihat catatan pasien/rekam

medis/catatan klinis.
rencana
Suatu metode terperinci yang

diformulasikan
sebelumnya
untuk
mengidentifikasi
kebutuhan,
menentukan
strategi-strategi untuk memenuhi kebutuhan
tersebut, serta menetapkan tujuan dan sasaran.
Format rencana tersebut dapat mencakup narasi,
kebijakan dan prosedur, protokol, pedoman
praktik, alur klinis (clinical pathway), peta
perawatan (care maps), atau kombinasi dari
semuanya.
rencana
pengelolaan
lingkungan
Dokumen
tertulis
organisasi
yang
menggambarkan proses yang ada untuk
pelaksanaan
di
bidang-bidang
berikut:
keselamatan dan keamanan, bahan berbahaya,
keadaan darurat, pengamanan kebakaran,
teknologi medis, dan sistem utilitas. Rencana ini
mengidentifikasi
prosedur
khusus
yang
menggambarkan
upaya
pengurangan,
kesiapsiagaan, respons dan pemulihan, tindakan,
dan tanggung jawab.
rencana
perawatan
Rencana
yang
mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien,
277
menentukan strategi-strategi untuk memenuhi

kebutuhan tersebut, mendokumentasi tujuan dan
sasaran pengobatan, menguraikan kriteria untuk
mengakhiri intervensi, dan mendokumentasikan
perkembangan individu dalam mencapai tujuan
dan sasaran yang ditentukan. Rencana ini
didasarkan pada data yang dikumpulkan selama
pengkajian pasien. Format rencana tersebut
dalam beberapa rumah sakit dapat diatur oleh
kebijakan dan prosedur, protokol, pedoman
praktik, alur klinis (clinical pathway) tertentu
atau kombinasi dari semuanya. Rencana
perawatan dapat mencakup pencegahan,
perawatan,
pengobatan,
habilitasi
dan
rehabilitasi. Lihat juga rencana.
resume pasien pulang Bagian dari rekam
medik pasien yang merangkum alasan untuk

masuk, temuan yang bermakna, prosedur yang
dilakukan, tata laksana yang diberikan, kondisi
pasien pada saat pemulangan, dan setiap
instruksi khusus yang diberikan kepada pasien
atau keluarganya (misalnya, tindak lanjut, obat).
Sertifikasi berbeda dengan akreditasi dalam

hal bahwa sertifikasi juga berlaku bagi
individu (sebagai contoh, spesialis medis).
2. Proses yang dipakai badan atau asosiasi nonpemerintah untuk menyatakan bahwa
seseorang telah memenuhi kualifikasi yang
ditentukan sebelumnya oleh badan atau
asosiasi tersebut.
sistem utilitas Sistem dan peralatan yang
berlaku di seluruh bagian organisasi yang

menunjang hal-hal berikut: distribusi listrik;
tenaga untuk situasi darurat, air; transpor vertikal
dan horisontal; pemanasan, ventilasi, dan
pendingin udara; pipa, pemanas air, dan uap;
gas-gas pipa; sistem penghisap; atau sistem
komunikasi, termasuk sistem pertukaran data.
Juga dapat meliputi sistem bantuan hidup;
surveilans, pencegahan & pengendalian infeksi,
serta dukungan lingkungan.
situs utama (principal site) Situs atau
dokter ke dokter atau spesialis lain; atau (2) dari

satu tempat atau bagian ke tempat/bagian yang
lain ataupun ke sumber daya lain, baik untuk
konsultasi atau perawatan karena perujuk tidak
siap atau tidak memenuhi syarat untuk
menyediakan layanan yang dibutuhkan.
tempat di mana rumah sakit pendidikan

mengadakan mayoritas program spesialisasi
medis untuk trainee medis pascasarjana (sebagai
contoh, PPDS atau mahasiswa internship) dan
tidak hanya satu spesialisasi, seperti halnya
dalam rumah sakit spesialisasi tunggal (sebagai
contoh, rumah sakit mata, rumah sakit gigi, atau
rumah sakit bedah tulang). Lihat Persyaratan
Kelayakan Umum dalam buku panduan ini.
sampel representatif Suatu sampel di mana
staf
rujukan Pengiriman individu (1) dari satu
setiap kasus dalam populasi yang diidentifikasi

pada awalnya memiliki probabilitas yang sama
untuk dimasukkan sebagai sampel. Sebuah
sampel representatif diperoleh jika pemilihan
sampel kasus menggunakan metode pemilihan
acak (random sampling)
sedasi Lihat anestesi dan sedasi.
serah terima Pemindahan pasien dari satu
penyedia layanan kesehatan ke penyedia layanan

kesehatan yang lain. Juga dikenal sebagai
penyerahan atau pemindahan perawatan.
sertifikasi
1. Prosedur dan tindakan yang dipakai suatu

organisasi
yang
berwenang
untuk
mengevaluasi dan menyatakan bahwa
seseorang, suatu institusi atau suatu program
memenuhi persyaratan, misalnya standar.
Semua orang yang menyediakan

perawatan, pengobatan dan layanan dalam
rumah sakit sesuai peran dan tanggung jawab
mereka (sebagai contoh, staf medis dan staf
keperawatan), termasuk orang-orang yang
menerima honor (karyawan tetap, sementara dan
paruh waktu, serta karyawan kontrak) relawan
dan mahasiswa profesi kesehatan.
staf
klinis
Orang-orang yang
memberikan perawatan kepada pasien
secara langsung (antara lain, dokter,
dokter gigi, perawat)
staf non-klinis Orang-orang yang
menyediakan perawatan kepada pasien

secara tidak langsung (antara lain,
bagian rawat inap, layanan makanan).
staf klinis lihat Staf
278

staf medis Semua dokter, dokter gigi dan
sterilisasi Penggunaan prosedur fisik atau
tenaga profesional lainnya yang memiliki izin

untuk berpraktik secara mandiri (tanpa
pengawasan) dan yang memberikan layanan
preventif, kuratif, restoratif, bedah, rehabilitatif,
atau layanan medis atau gigi lainnya kepada
pasien; atau yang menyediakan jasa interpretatif
kepada pasien, seperti patologi, radiologi atau
layanan laboratorium, apapun klasifikasi
pengangkatan, status pekerjaan, kontrak maupun
pengaturan-pengaturan rumah sakit lainnya
dengan individu tersebut untuk menyediakan
layanan perawatan pasien.
kimiawi untuk membunuh mikroba, termasuk

endospora bakteri yang sangat resisten.
staf non-klinis Lihat staf

standar Suatu pernyataan yang mendefinisikan
ekspektasi struktur atau proses kinerja yang

harus dijalankan suatu organisasi untuk dapat
memberikan perawatan, tata laksana, serta
pelayanan yang aman dan berkualitas tinggi.
standar
manajemen
organisasi
kesehatan Khusus untuk akreditasi JCI, yang
dimaksud di sini adalah standar-standar yang

disusun berdasarkan standar mana yang
dilaksanakan secara langsung dan mana yang
dilaksanakan secara tidak langsung untuk
menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan
terkelola baik bagi suatu rumah sakit (misalnya,
pencegahan
dan
pengendalian
infeksi,
manajemen fasilitas, kualifikasi staf).
standar yang berfokus pada pasien
Untuk keperluan akreditasi JCI, yang dimaksud

di sini adalah mandat yang disusun berdasarkan
apa yang dilakukan secara langsung atau tidak
langsung pada pasien ataupun untuk pasien
(misalnya, penyuluhan pasien, pembuatan
catatan pasien, penilaian pasien).
status
fungsional Kemampuan individu

untuk merawat dirinya sendiri secara fisik dan
emosional berdasarkan norma-norma yang
diharapkan untuk kelompok usianya. Status
fungsional dapat dibagi menjadi fungsi sosial,
fisik dan psikologis. Status fungsional dapat
dinilai dengan cara memberikan pertanyaan
selama pemeriksaan kesehatan berkala dengan
menggunakan alat-alat pemeriksaan formal.
Lihat juga ukuran.
survei akreditasi Evaluasi terhadap suatu
rumah sakit yang menilai pemenuhannya

terhadap standar-standar yang berlaku dan yang
menentukan status akreditasinya. Survei
akreditasi JCI meliputi hal-hal berikut ini:
Evaluasi dokumen yang disediakan oleh
staf rumah sakit yang menunjukkan
bahwa syarat-syarat itu terpenuhi
Informasi lisan mengenai penerapan
standar atau contoh penerapannya yang
membantu menentukan apakah syaratsyarat terpenuhi
Pengamatan di lapangan oleh para
pelaku survei
Telusur (traser) pasien melalui proses
perawatan dengan metodologi standar
Penyuluhan tentang standar pemenuhan
syarat dan perbaikan kinerja
survei penuh Survei terhadap semua
standar rumah sakit di seluruh

organisasi. Survei ini dapat berupa
survei awal, survei tiga tahunan, atau
survei validasi.
survei awal Survei penuh pertama,
langsung di lokasi rumah sakit. Survei

ini mungkin termasuk survei tindak
lanjut (evaluasi langsung di lokasi yang
dijadwalkan 120 hari setelah survei
awal untuk mengevaluasi elemen
penilaian yang tidak memenuhi
persyaratan (not met) atau sebagian
memenuhi persyaratan (partially
met) yang mengakibatkan kegagalan
rumah sakit untuk memenuhi aturan
keputusan akreditasi).
survei terfokus Survei langsung di lokasi
yang terbatas dalam lingkup, isi dan durasi dan

dirancang untuk mengumpulkan informasi
tentang isu-isu, standar atau elemen penilaian
yang spesifik. JCI melakukan jenis-jenis survei
terfokus sebagai berikut:
survei
pemutusan
kontrak
Dilakukan ketika JCI mengetahui

ketidakpatuhan yang serius terhadap
279
standar,
masalah
perawatan
atau
keselamatan pasien yang serius, masalah
regulasi atau sanksi, atau masalah serius
lainnya dalam suatu rumah sakit yang
terakreditasi atau program bersertifikasi
yang mungkin menempatkan rumah sakit
dalam status Berisiko Untuk Penolakan
Akreditasi.
survei ekstensi JCI dapat melakukan
survei ekstensi bila rumah sakit

memberitahu JCI sebelum perubahan atau
dalam waktu 15 hari dari perubahan
mengenai perubahan informasi inti profil
rumah sakit, seperti misalnya nama,
kepemilikan, perizinan, konstruksi dan
renovasi, penambahan atau pengurangan
layanan, dan lainnya.
survei tiga tahunan Survei rumah sakit
setelah siklus tiga tahunan akreditasi. Survei ini

mungkin termasuk survei tindak lanjut (evaluasi
langsung di lokasi yang dijadwalkan 120 hari
setelah survei awal untuk mengevaluasi elemen
penilaian yang tidak memenuhi persyaratan
(not met) atau sebagian memenuhi
persyaratan
(partially
met)
yang
mengakibatkan kegagalan rumah sakit untuk
memenuhi aturan keputusan akreditasi).
survei validasi Survei penuh kedua yang
dapat dilakukan oleh JCI terhadap organisasi

yang bersedia sebagai komponen proses
pemantauan peningkatan mutu internal JCI.
Survei ini tidak berdampak pada status akreditasi
rumah sakit dan dilakukan tanpa pembebanan
biaya ke rumah sakit.
tata kelola Individu, kelompok atau badan
yang paling berwenang dan bertanggung jawab

untuk menyusun kebijakan, memelihara mutu
perawatan, serta melaksanakan manajemen dan
perencanaan untuk rumah sakit. Nama lain untuk
kelompok ini mencakup dewan, dewan
pengurus, dewan gubernur, dewan komisaris
dan badan pengatur. Tata kelola mungkin
dapat berupa sekelompok individu (seperti
dewan komunitas), satu atau lebih pemilik, atau
dalam hal rumah sakit umum, Departemen
Kesehatan. Setiap orang, badan, atau kelompok
yang bertanggung jawab untuk persyaratan yang
ada dalam standar JCI dianggap sebagai tata
kelola rumah sakit. Juga lihat pemimpin dan

pimpinan.
teknologi medis Perangkat dan peralatan
medis, baik yang portabel maupun non-portabel,

yang digunakan untuk menunjang diagnosis, tata
laksana, pemantauan, dan perawatan individu.
Terminologi serupa meliputi peralatan medis dan
perangkat medis.
terapi gizi Pengobatan medis yang mencakup
gizi enteral dan parenteral.

time-out (jeda) Periode jeda, sesaat sebelum
prosedur bedah atau lainnya, di mana setiap

pertanyaan yang belum terjawab atau hal-hal
yang masih membingungkan mengenai pasien,
prosedur
ataupun
lokasi
pembedahan,
dipecahkan bersama oleh seluruh tim bedah atau
tim prosedural. Bahkan jika hanya satu orang
yang melakukan prosedur, periode jeda sesaat
untuk memastikan pasien, prosedur dan lokasi
yang benar ini perlu dilaksanakan.
tingkat perawatan Suatu klasifikasi tingkat
layanan perawatan kesehatan. Tingkat-tingkat ini

dibagi berdasarkan jenis perawatan yang
diberikan, jumlah orang yang dilayani, dan
jumlah orang yang memberikan perawatan.
Tingkat-tingkat utama perawatan adalah
perawatan primer, sekunder dan tersier. Tingkattingkat
perawatan yang diklasifikasikan
berdasarkan akuitas pasien atau intensitas
pelayanan yang diberikan adalah perawatan
darurat, intensif dan umum. Lihat juga
kesinambungan perawatan
trainee, Seorang individu yang menjalani
pelatihan dalam hal pelayanan medis setelah
lulus dari institusi pendidikan kedokteran.
Dalam kaitan dengan akreditasi JCI, trainee
mencakup dokter internship, PPDS, dan fellow.
transfer
Pemindahan
tanggung
jawab
perawatan seorang pasien dari (1) satu unit
perawatan ke unit lain, (2) satu pelayanan klinis
ke pelayanan lain, (3) satu dokter yang
kompeten ke dokter yang lain, atau (4) satu
organisasi ke organisasi lain.
traser
(telusur) pasien Proses yang

digunakan JCI untuk mengevaluasi keseluruhan
280
pengalaman perawatan masing-masing pasien

dalam suatu rumah sakit.
traser (telusur) sistem Suatu sesi dalam
survei di lapangan yang ditujukan untuk

mengevaluasi masalah-masalah keselamatan dan
mutu perawatan prioritas tinggi dalam tingkat
sistem di seluruh rumah sakit. Contoh masalahmasalah tersebut termasuk pencegahan dan
pengendalian infeksi, manajemen obat-obatan,
efektivitas kepegawaian, dan penggunaan data.
uji klinis
Pengujian pengobatan dalam tiga

atau terkadang empat tahap, tergantung dari
tujuan, ukuran dan ruang lingkup uji coba
tersebut. Uji coba Fase I mengevaluasi
keamanan obat-obatan, peralatan atau teknik
diagnostik, terapi, atau profilaksis untuk
menentukan rentang dosis yang aman (apabila
sesuai). Hal tersebut melibatkan sejumlah kecil
subjek yang sehat. Uji coba berlangsung sekitar
setahun. Uji coba Fase II biasanya terkontrol
untuk menilai efektivitas dan dosis (apabila
sesuai) obat-obatan, peralatan atau teknik-teknik.
Studi ini melibatkan beberapa ratus relawan,
termasuk sejumlah pasien yang memiliki
penyakit atau gangguan yang ditargetkan. Uji
coba ini berlangsung sekitar dua tahun. Uji coba
Fase III memverifikasi efektivitas obat-obatan,
peralatan, teknik-teknik yang diuji dalam studi
pada Fase II. Para pasien dari Fase II dimonitor
untuk mengidentifikasi apabila ada reaksi-reaksi
yang tidak baik dari penggunaan jangka panjang.
Studi ini melibat sekelompok besar pasien,
cukup besar untuk mengidentifikasi responsrespons klinis yang signifikan. Uji coba ini
biasanya berlangsung sekitar tiga tahun. Uji coba
Fase IV meneliti obat-obatan, peralatan atau
teknik yang sudah disetujui untuk dijual di
kalangan umum. Penelitian ini sering dilakukan
untuk memperoleh data yang lebih banyak
mengenai keamanan dan keampuhan suatu
produk.
diberikan dalam keadaan dimana kemungkinan

bahaya melebihi kemungkinan manfaatnya.
Penggunaan yang kurang (underuse) adalah
tidak
digunakannya
layanan
perawatan
kesehatan yang seharusnya dapat memberikan
hasil yang menguntungkan bagi pasien. Keliruguna (misuse) terjadi apabila layanan yang
sesuai telah dipilih namun terjadi komplikasi
yang seharusnya dapat dicegah. Ketiganya
mencerminkan suatu masalah dalam mutu
perawatan kesehatan, yang juga dapat
meningkatkan risiko kematian dan mengurangi
kualitas hidup. Lihat juga manajemen utilisasi.
variasi
Perbedaan hasil dari pengukuran

peristiwa yang sama lebih dari sekali. Sumber
variasi dapat dikelompokkan ke dalam dua
kelompok utama: penyebab umum dan penyebab
khusus. Terlalu banyak variasi sering
menyebabkan pemborosan dan kerugian, seperti
terjadinya kondisi kesehatan pasien yang tidak
diinginkan dan meningkatnya biaya layanan
kesehatan.
verifikasi Proses pemeriksaan validitas dan
kelengkapan kredensial klinis atau yang lainnya,

langsung ke sumber yang mengeluarkan
kredensial tersebut.
verifikasi
sumber
utama
Verifikasi
kualifikasi yang dilaporkan untuk seorang
praktisi kesehatan dari sumber asli atau institusi
yang disahkan sumber tersebut. Metode-metode
untuk melaksanakan verifikasi pada sumber
utama kredensial mencakup korespondensi
langsung, verifikasi lewat telepon yang
didokumentasikan, verifikasi elektronik yang
aman dari sumber kualifikasi utama, atau
laporan-laporan
dari
lembaga
verifikasi
kredensial yang memenuhi persyaratan JCI.
uraian tugas Penjelasan dari posisi pekerjaan,
termasuk tugas, tanggung jawab, dan

kondisi yang diperlukan untuk melakukan
pekerjaan.
utilisasi Penggunaan, pola penggunaan atau
tingkat penggunaan suatu layanan perawatan

kesehatan. Penggunaan yang berlebih (overuse)
terjadi jika layanan perawatan kesehatan
281

5th Edition JCI Indo Hospital & Academic Standards - RSUP Sanglah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5th Edition JCI Indo Hospital & Academic Standards - RSUP Sanglah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berlaku 1 April 2014

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

Bagaimanakah standar-standar ini dikembangkan

Bagaimanakah standar-standar ini diorganisir?

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

Apakah yang dimaksud dengan standar Pendidikan

Apakah standar ini sudah tersedia untuk digunakan

Bila ada undang-undang nasional atau lokal yang

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

Buku panduan ini dapat digunakan sebagai:

Kategori-kategori persyaratan JCI

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

Apa yang baru dalam Edisi Kelima panduan ini?

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

sebagai contoh akan ditulis dalam cetak tebal.

Seberapa sering standar diperbaharui?

Apakah arti tanggal berlaku pada sampul Panduan

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

Persyaratan Kelayakan Umum

*Definisi beroperasi penuh (full operation):

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

Riwayat Persyaratan Ini

Proses akreditasi survei

Kebijakan dan prosedur

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

Kebijakan dan prosedur

PFR.3 (edisi keempat)

Kebijakan dan prosedur

Persyaratan, Dasar Pemikiran, Metode Evaluasi, dan

Dasar Pemikiran untuk APR.1

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.1

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

Dasar Pemikiran untuk APR.2

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.2

Dasar Pemikiran untuk APR.3

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.3

Dasar Pemikiran untuk APR.4

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.4

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

Dasar Pemikiran untuk APR.5

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.5

Dasar Pemikiran untuk APR.6

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.6

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

Dasar Pemikiran untuk APR.7

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.7

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

Dasar Pemikiran untuk APR.8

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.8

Dasar Pemikiran untuk APR.9

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.9

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

Dasar Pemikiran untuk APR.10

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.10

Dasar Pemikiran untuk APR.11

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.11

TransMedical Institute for RSUP Sanglah

Dasar Pemikiran untuk APR.12

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.12

TransMedical Institute for RSUP Sanglah