JCI 6th Ed

Standar Akreditasi Rumah Sakit
Joint Commission International

Termasuk Standar untuk Rumah Sakit Pendidikan
EDISI KEENAM
BERLAKU 1 JULI 2017
Daftar Isi
Pendahuluan ......................................................................................................................................................2
Persyaratan Kelayakan Umum..........................................................................................................................7
Rangkuman Perubahan terhadap Manual .........................................................................................................9
Bagian I: Persyaratan Partisipasi Akreditasi ............................................................................................34
Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR)...................................................................................................35
Bagian II: Standar yang Berfokus pada Pasien.........................................................................................42
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (IPSG) ....................................................................................43
Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (ACC) ....................................................................54
Hak Pasien dan Keluarga (PFR) .................................................................................................................72
Pengkajian Pasien (AOP) ...........................................................................................................................85
Perawatan Pasien (COP)...........................................................................................................................110
Perawatan Anestesi dan Bedah (ASC) .....................................................................................................129
Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MMU) .................................................................................140
Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PFE) .......................................................................................155
Bagian III: Standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan .....................................................159
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (QPS)..................................................................................160
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PCI)............................................................................................171
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Arah (GLD) .........................................................................................186
Manajemen dan Keamanan Fasilitas (FMS) ............................................................................................213
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE) ....................................................................................................231
Manajemen Informasi (MOI) ...................................................................................................................256
Bagian IV: Standar untuk Rumah Sakit Pendidikan .............................................................................269
Pendidikan Profesi Medis (MPE) .............................................................................................................270
Program Penelitian dengan Subjek Manusia (HRP) ................................................................................276
Ringkasan Kebijakan Utama Akreditasi .................................................................................................284
Glosarium ....................................................................................................................................................294
1
Pendahuluan
Joint Commission International (JCI) dengan bangga menerbitkan edisi ke-6 dari buku Standar Akreditasi
Rumah Sakit Joint Commission International. Masing-masing dari lima edisi yang sebelumnya telah
berusaha mencerminkan pemikiran terbaru terkait praktik dan konsep keselamatan pasien untuk membantu
rumah sakit yang sudah terakreditasi dan belum terakreditasi untuk menemukan risiko-risiko keselamatan
yang paling mendesak dan bergerak maju untuk mencapai peningkatan mutu yang berkesinambungan.
Tradisi ini dilanjutkan pada edisi ke-6 yang berusaha untuk terus bekerja menciptakan pelayanan kesehatan
yang seaman mungkin.
Standar Akreditasi Rumah Sakit oleh Joint Commission International berisi standar, maksud dan tujuan,
elemen penilaian (EP), rangkuman dari perubahan-perubahan penting dalam buku Standar Akreditasi Rumah
Sakit Joint Commission International edisi ini, juga rangkuman kebijakan-kebijakan dan prosedur pokok
akreditasi, glosarium istilah-istilah penting, serta indeks. Pendahuluan ini dirancang untuk memberikan
informasi kepada Anda mengenai topik-topik berikut ini:
Asal mula dari standar-standar ini
Bagaimana standar-standar tersebut diorganisir
Bagaimana cara menggunakan buku panduan standar ini
Apa yang baru dalam edisi panduan kali ini
Jika setelah membaca terbitan ini Anda mempunyai pertanyaan mengenai standar-standar atau proses
akreditasi, mohon menghubungi JCI di:
+1-630-268-7400
JCIAccreditation@jcrinc.com
Bagaimana standar-standar disusun dan

disempurnakan untuk edisi ke-6 ini?
Proses penyusunan standar JCI merupakan kolaborasi antara JCI, rumah sakit-rumah sakit yang telah
terakreditasi, dan para ahli dalam bidang mutu dan keselamatan. Edisi baru ini ikut memperhitungkan
perkembangan bidang ilmu peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta pengalaman dari organisasi-
organisasi yang menggunakan standar akreditasi rumah sakit edisi ke-5 untuk meningkatkan keselamatan
dan mutu pelayanan pasien di organisasi mereka masing-masing.
Proses penyusunannya meliputi hal-hal berikut ini:

Diskusi kelompok terarah dengan pimpinan organisasi yang telah terakreditasi oleh JCI dan para
ahli dalam bidang pelayanan kesehatan. Diskusi kelompok terarah ini dilakukan di 16 negara, di
berbagai kawasan di dunia.
Telaah pustaka untuk praktik dan proses berbasis bukti yang terbaru, serta sumber otoritatif untuk
pedoman industri, untuk mendukung standar baru dan yang telah direvisi.
Masukan dari para ahli dan individu lainnya dari bidang ilmu yang spesifik dan relevan, termasuk
pelaku survei (surveyor) dan konsultan JCI.
Diskusi dan arahan terkait penyusunan dan revisi standar dengan Panel Penasihat Standar
(Standards Advisory Panel), yakni suatu panel internasional beranggotakan 13 orang yang terdiri
atas para ahli dengan pengalaman yang luas di berbagai bidang pelayanan kesehatan.
Peninjauan lapangan secara daring (online) terkait konsep standar edisi ke-6 yang dikirimkan ke
seluruh rumah sakit yang telah terakreditasi dan staf lapangan JCI dan dipromosikan melalui media
sosial serta laman JCI
Bagaimanakah standar-standar ini diorganisasi?

Standar ini diorganisasi menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi pelayanan kesehatan.
Saat ini, pendekatan tersebut paling banyak digunakan di seluruh dunia dan telah divalidasi melalui
penelitian ilmiah, pengujian, dan penerapan.
2
Standar-standar ini dikelompokkan ke dalam tiga area besar: standar terkait upaya menciptakan organisasi
pelayanan kesehatan yang aman, efektif, dan terkelola dengan baik; dan khusus untuk rumah sakit
pendidikan, terkait pendidikan profesi medis dan penelitian dengan subjek manusia. Standar-standar tersebut
tidak hanya berlaku untuk organisasi secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen, atau
layanan yang ada dalam organisasi tersebut. Dalam proses survei, akan dikumpulkan informasi dari seluruh
organisasi terkait kepatuhan terhadap standar, dan keputusan mengenai akreditasi akan didasarkan pada
tingkat kepatuhan organisasi tersebut secara keseluruhan.
Apakah yang dimaksud dengan standar Rumah Sakit

Pusat Pendidikan Medis, dan apakah standar-standar
tersebut berlaku untuk organisasi kami?
Standar Rumah Sakit Pusat Pendidikan Medis (Academic Medical Center Hospitals) dikembangkan dan
dipublikasikan pertama kalinya pada tahun 2012 untuk menghargai sumber daya unik yang dimiliki oleh
rumah sakit-rumah sakit tersebut yang mencerminkan situasi pendidikan profesi medis dan penelitian dengan
subjek manusia dalam komunitas dan negaranya. Bagian standar ini terdiri atas dua bab: Pendidikan Profesi
Medis (Medical Professional Education) dan Penelitian dengan Subjek Manusia (Human Subjects Research
Program). Jika tidak dilibatkan dengan sengaja dalam kerangka mutu, maka kegiatan pendidikan dan
penelitian sering kali menjadi mitra yang tidak disadari dalam pemantauan dan peningkatan mutu perawatan
pasien. Untuk mengatasi masalah ini, standar-standar dalam dua bab ini menyajikan kerangka kerja yang
melibatkan pendidikan kedokteran dan penelitian ke dalam kegiatan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit pusat pendidikan medis.
Banyak organisasi pelayanan kesehatan yang menganggap dirinya sebagai rumah sakit pendidikan. Namun,
hanya organisasi yang memenuhi definisi JCI yang diharuskan patuh terhadap standar-standar yang ada
dalam bagian AMC pada buku standar. Rumah sakit pendidikan yang mendaftar harus memenuhi ketiga
kriteria berikut ini:
1. Rumah sakit pendaftar terintegrasi dengan fakultas kedokteran baik secara organisasi atau
administrasi.
2. Rumah sakit pendaftar merupakan lokasi utama (principal site) untuk pendidikan mahasiswa
kedokteran (sarjana) dan pendidikan kedokteran spesialis pascasarjana (sebagai contoh, peserta
pendidikan dokter spesialis/PPDS atau dokter internship) dari fakultas kedokteran yang dimaksud
dalam kriteria 1.
3. Pada saat pendaftaran, rumah sakit pendaftar sedang menjalankan penelitian medis dengan
persetujuan dan pengawasan dari Komite Etik Penelitian.
Untuk memperoleh akreditasi dari JCI, semua rumah sakit yang memenuhi kriteria kelayakan harus patuh
terhadap persyaratan yang ada dalam dua bab tersebut (begitu juga dengan persyaratan-persyaratan lain yang
disajikan secara rinci dalam buku panduan ini).
Organisasi yang mempunyai pertanyaan terkait kelayakan untuk memperoleh Akreditasi sebagai Rumah
Sakit Pendidikan sebaiknya menghubungi kantor pusat akreditasi JCI di jciaccreditation@jcrinc.com.
Apakah standar ini sudah tersedia untuk digunakan

oleh komunitas internasional?
Ya. Standar ini telah tersedia dalam ranah publik internasional dan siap digunakan oleh setiap organisasi
pelayanan kesehatan dan badan umum yang berupaya untuk meningkatkan mutu perawatan pasien. Untuk
membantu organisasi tersebut, JCI telah menyediakan dokumen dengan daftar standar-standar (namun tidak
termasuk pernyataan maksud dan tujuan serta EP) yang dapat diunduh secara gratis dari laman JCI. Untuk
menerjemahkan dan menerapkan hasil terjemahan standar JCI dibutuhkan izin tertulis.
3
Bila ada undang-undang nasional atau lokal yang
berkaitan dengan standar tertentu, maka peraturan
manakah yang akan berlaku?
Ketika suatu konsep dibahas oleh standar JCI dan oleh hukum atau peraturan nasional atau setempat, JCI
mensyaratkan organisasi untuk mengikuti badan yang menetapkan persyaratan secara lebih tinggi atau lebih
ketat. Sebagai contoh, JCI mensyaratkan bahwa rumah sakit menggunakan dua penanda identitas pasien
untuk semua proses. Apabila standar nasional mensyaratkan penggunaan tiga penanda identitas, maka rumah
sakit harus menggunakan tiga penanda identitas untuk memenuhi standar nasional yang lebih ketat
dibandingkan dengan standar JCI. Walaupun demikian, apabila standar nasional yang sama
memperbolehkan penggunaan nomor tempat tidur sebagai penanda identitas praktik yang secara gamblang
dilarang oleh JCI maka rumah sakit dilarang menggunakan penanda identitas tersebut. Dalam hal ini,
rumah sakit perlu menggunakan tiga penanda identitas (persyaratan nasional yang lebih ketat) dan dilarang
untuk menggunakan nomor tempat tidur sebagai penanda identitas (persyaratan JCI yang lebih ketat).
Bagaimana cara menggunakan buku standar ini?

Buku standar internasional ini dapat digunakan untuk mencapai hal-hal berikut ini:
Pedoman untuk mengelola organisasi pelayanan kesehatan secara efisien dan efektif;
Pedoman bagi pengelolaan dan pemberian layanan perawatan pasien; juga pedoman bagi upaya
memperbaiki mutu dan efisiensi layanan tersebut;
Meninjau fungsi-fungsi penting dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan;
Sarana untuk memahami apa saja standar yang harus dipenuhi seluruh organisasi agar bisa
diakreditasi oleh JCI;
Meninjau kepatuhan terhadap ekspektasi dari standar dan juga persyaratan tambahan yang
ditemukan dalam pernyataan tujuan terkait
Sarana untuk mengetahui kebijakan-kebijakan akreditasi, bagaimana prosedur serta proses
akreditasi
Mengenal terminologi yang digunakan dalam buku panduan/manual.
Di bawah ini, persyaratan JCI dijelaskan secara terperinci berdasarkan kategori. Kebijakan dan SOP JCI juga
dirangkum dalam buku standar ini. Mohon diperhatikan bahwa daftar berikut tidak mencakup daftar lengkap
seluruh kebijakan ataupun semua rincian dari tiap kebijakan. Kebijakan JCI yang terkini dipublikasikan di
laman situs umum JCI, www.jointcommissioninternational.org.
Kategori-kategori Persyaratan JCI

Persyaratan JCI diperinci dalam kategori berikut ini:
Persyaratan Partisipasi Akreditasi (Accreditation Participation Requirements, APR)
Standar
Maksud dan Tujuan
Elemen Penilaian (EP)
Persyaratan Partisipasi Akreditasi

Bab Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR) terdiri atas persyaratan spesifik untuk berpartisipasi dalam
proses akreditasi dan untuk mempertahankan status akreditasi. Rumah sakit harus selalu mematuhi
persyaratan APR selama proses akreditasi berlangsung. Walaupun demikian, APR tidak dinilai seperti
standar lain dalam survei lapangan. Rumah sakit akan dianggap patuh atau tidak patuh terhadap APR. Jika
rumah sakit tidak patuh terhadap APR tertentu, maka rumah sakit akan diminta untuk segera mematuhinya
atau terancam tidak mendapatkan akreditasi.
4
Standar
Standar JCI mencakup ekspektasi kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu rumah sakit
dapat terakreditasi oleh JCI. Standar-standar JCI dievaluasi selama survei lapangan.
Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari standar tersebut.
Maksud dan tujuan akan menjabarkan tujuan dan rasionalisasi dari standar, memberikan penjelasan
bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan, menentukan parameter untuk
persyaratan-persyaratannya, atau memberikan tentang persyaratan dan tujuan-tujuannya. Daftar
butir (bullet) pada pernyataan maksud dan tujuan dianggap sebagai nasihat dan berfungsi sebagai penjelasan
yang bermanfaat terkait praktik yang dapat memenuhi standar. Daftar-daftar bernomor atau berhuruf dalam
pernyataan maksud dan tujuan meliputi elemen-elemen yang harus ada untuk memenuhi standar.
Elemen Penilaian (EP)

Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar menunjukkan apa yang ditinjau dan dinilai selama proses survei
lapangan. EP untuk setiap standar menunjukkan persyaratan yang harus dipenuhi agar dianggap sepenuhnya
patuh dengan standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan membantu rumah
sakit untuk benar-benar memahami persyaratan yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan, kepala
departemen/pelayanan, praktisi kesehatan dan staf tentang standar-standar serta untuk memandu organisasi
dalam persiapan proses akreditasi.
Bab Lain yang Termasuk di Panduan Ini

Persyaratan Kelayakan Umum
Ringkasan Perubahan Penting terhadap Panduan Standar
Ringkasan Kebijakan Pokok Akreditasi
Glosarium
Indeks
Apa yang baru di panduan edisi ke-6 ini?

Banyak perubahan yang dibuat terhadap buku standar akreditasi rumah sakit edisi ke-6 ini. Ulasan
menyeluruh sangat direkomendasikan. Panduan rumah sakit edisi ke-6 ini mencantumkan ringkasan
perubahan panduan yang ada tepat sebelum bab Persyaratan Partisipasi Akreditasi. Ringkasan ini
meliputi standar-standar baru, elemen penilaian baru, penjelasan perubahan, serta teks yang telah diedit
dari edisi ke-5 dengan tujuan untuk meningkatkan kejelasan dan memberikan contoh tambahan.
Perubahan-perubahan lain dari panduan rumah sakit meliputi:
Referensi berbasis bukti terkini dan tambahan untuk mendukung standar baru dan standar yang
direvisi. Dengan fitur ini, JCI terus memberikan dukungan terhadap standarnya dengan
mencantumkan sitasi penting yang membantu kepatuhan. Beragam tipe referensi dari riset klinis
hingga pedoman praktis dicantumkan sebagai sitasi di dalam teks maksud dan tujuan standar serta
dituliskan di akhir setiap bab terkait.
Modifikasi bab APR.
Lambang ditambahkan setelah teks standar di beberapa standar, seperti beberapa standar baru
di edisi ke-6. Seperti di edisi ke-5, beberapa standar mensyaratkan rumah sakit untuk memiliki
kebijakan, prosedur, atau dokumen tertulis lainnya untuk proses yang spesifik. Standar-standar
tersebut ditandai dengan lambang setelah teks standar. Semua kebijakan, SOP, dan program
tertulis akan dinilai sekaligus pada standar MOI.8 dan MOI.8.I.
Lebih banyak contoh ditambahkan ke bagian maksud dan tujuan dari berbagai standar untuk
mengilustrasikan ekspektasi akan kepatuhan dengan lebih baik. Agar contoh tampak lebih jelas oleh
pengguna, istilah sebagai contoh dicetak dengan teks tebal.
Definisi istilah penting yang digunakan di seluruh buku panduan telah ditambahkan atau diperbarui,
dan teks yang meliputi istilah tersebut telah dievaluasi ulang serta direvisi untuk memastikan bahwa
terminologinya tepat dan jelas. Banyak istilah didefinisikan di dalam maksud dan tujuan; carilah
istilah penting ini dalam huruf miring (sebagai contoh, kepemimpinan).
Seluruh istilah-istilah penting didefinisikan di dalam glosarium yang ada di bagian akhir edisi ini.
5
Gambaran umum bab dan daftar telah kembali dicantumkan dalam edisi ini dan
disajikan pada awal setiap bab.
Seberapa sering standar diperbaharui?

Berbagai informasi dan pengalaman yang terkait dengan standar akan dikumpulkan secara terus-menerus.
Bila suatu standar tidak lagi mencerminkan praktik perawatan kesehatan mutakhir, teknologi yang umum
tersedia, praktik manajemen mutu, dan sebagainya, maka standar tersebut akan direvisi atau dihapus. Saat
ini, standar direvisi dan dipublikasikan kira-kira setiap tiga tahun.
Apakah arti tanggal pada sampul Buku

Standar Edisi Ke-6 ini?
Tanggal yang dijumpai pada sampul memiliki salah satu dari dua arti berikut:
1. Bagi rumah sakit yang telah terakreditasi menurut standar Edisi Kelima, inilah tanggal di mana
rumah sakit tersebut harus sepenuhnya patuh terhadap standar-standar yang ada di Edisi Keenam.
Standar dipublikasikan minimal enam bulan sebelum tanggal berlaku, sehingga memberikan waktu
bagi rumah sakit untuk mematuhi dengan sepenuhnya standar yang telah direvisi itu ketika nanti
standarnya sudah berlaku.
2. Bagi rumah sakit yang baru pertama kali ingin memperoleh akreditasi, tanggal berlaku tersebut
menunjukkan bahwa setelah tanggal itu, seluruh survei dan keputusan akreditasi akan didasarkan
pada standar Edisi Keenam. Semua survei dan akreditasi yang dilakukan sebelum tanggal itu akan
dilaksanakan berdasarkan standar Edisi Kelima.
6
Persyaratan Kelayakan Umum
Setiap rumah sakit dapat melamar untuk memperoleh akreditasi Joint Commission International (JCI) bila
memenuhi semua kriteria sebagai berikut:
Rumah sakit terletak di luar negara Amerika Serikat dan wilayahnya.
Rumah sakit saat ini beroperasi sebagai penyedia pelayanan kesehatan di negaranya, dan memiliki
surat izin untuk memberikan pelayanan dan tata laksana sebagai suatu rumah sakit (bila
disyaratkan), dan minimal melakukan pelayanan sebagai berikut:
o Menyediakan rangkaian pelayanan klinis perawatan akut yang lengkap diagnostik,
kuratif, dan rehabilitatif.
o Untuk rumah sakit spesialistik: menyediakan rangkaian pelayanan yang jelas, antara lain
perawatan khusus anak, mata, gigi, dan psikiatri.
o Untuk semua jenis rumah sakit: menyediakan pelayanan 365 hari dalam setahun;
memastikan bahwa semua pelayanan perawatan pasien secara langsung beroperasi selama
24 jam per hari, 7 hari per minggu; serta menyediakan layanan-layanan tambahan dan
penunjang yang dibutuhkan pada kondisi yang gawat, darurat, dan/atau dalam kondisi
kegawatdaruratan pasien selama 24 jam per hari, 7 hari per minggu (seperti uji diagnostik,
laboratorium, dan ruang operasi, yang sesuai dengan tipe rumah sakit pelayanan akut).
Rumah sakit menyediakan pelayanan-pelayanan sebagaimana dibahas dalam standar akreditasi
rumah sakit JCI edisi terkini.
Rumah sakit melaksanakan atau bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan mutu
perawatan dan pelayanannya.
Rumah sakit buka dan beroperasi penuh (full operation), merawat dan memulangkan sejumlah
pasien yang memungkinkan dilakukannya evaluasi lengkap terkait penerapan dan kepatuhan yang
berkelanjutan terhadap semua standar akreditasi rumah sakit JCI edisi terkini.
Rumah sakit memenuhi kondisi-kondisi yang dijabarkan dalam bagian Partisipasi
(Accreditation Participation Requirements, APR) dari standar akreditasi rumah sakit
JCI edisi terkini.
Rumah sakit pusat pendidikan medis (academic medical center hospital) yang mendaftar harus memenuhi
setiap kriteria di atas, selain tiga kriteria berikut ini:
1) Rumah sakit pendaftar terintegrasi dengan fakultas kedokteran baik secara organisasi maupun
administrasi.
2) Rumah sakit pendaftar merupakan lokasi utama (principal site) untuk pendidikan mahasiswa
kedokteran dan pendidikan kedokteran spesialis pascasarjana (sebagai contoh, peserta
pendidikan dokter spesialis/PPDS atau dokter internship) dari fakultas kedokteran yang
dimaksud dalam kriteria 1.
3) Pada saat pendaftaran, rumah sakit pendaftar sedang menjalankan penelitian medis dengan
persetujuan dan pengawasan dari Komite Etik Penelitian.
Definisi
Beroperasi penuh
Rumah sakit secara akurat mengidentifikasi hal-hal tersebut di bawah ini dalam lembar aplikasi
elektroniknya (E-App) pada saat pendaftaran:
o Semua pelayanan klinis yang saat ini tersedia untuk pasien rawat jalan dan rawat inap.
(Pelayanan klinis yang masih direncanakan tidak perlu dicantumkan dalam E-App dan
pelayanan yang mulai beroperasi di kemudian hari akan membutuhkan survei perpanjangan
yang terpisah untuk mengevaluasi pelayanan-pelayanan tersebut).
o Statistik utilisasi untuk pelayanan klinis menunjukkan konsistensi tingkat aktivitas rawat
inap dan rawat jalan serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan setidaknya selama empat
bulan terakhir atau lebih sebelum penyerahan E-App.
Semua pelayanan klinis rawat inap dan rawat jalan, unit, serta departemen yang diidentifikasi dalam
E-App siap untuk dievaluasi secara komprehensif terhadap semua standar akreditasi rumah sakit JCI
yang relevan dan sedang berlaku, sesuai dengan proses survei normal JCI untuk ukuran dan jenis
7
rumah sakit tersebut (lihat, sebagai contoh, panduan proses survei rumah sakit JCI edisi terkini),
seperti
o Aktivitas telusur pasien, termasuk telusur pasien individual dan telusur sistem;
o Tinjauan rekam medis terbuka dan tertutup;
o Observasi langsung terhadap proses perawatan pasien;
o Wawancara dengan pasien; dan
o Wawancara dengan mahasiswa kedokteran/trainee.
Hubungi Akreditasi JCI sebelum penyerahan E-App untuk mendiskusikan kriteria dan melakukan validasi
apakah rumah sakit memenuhi kriteria beroperasi pe di atas setidaknya selama 4 bulan atau lebih
sebelum menyerahkan E-App dan pada saat survei awal (initial survey). JCI dapat meminta dokumentasi
statistik utilisasi milik rumah sakit sebelum menerima E-App atau menjalankan survei lapangan (on-site
survey). Selain itu, JCI tidak akan memulai survei lapangan, dapat menghentikan survei di tempat, atau dapat
membatalkan sebuah survei yang sudah terencana, bila ditemukan bahwa rumah sakit tidak
Lokasi utama
Lokasi utama (principal site) memiliki makna bahwa rumah sakit menyelenggarakan sebagian besar
program pendidikan kedokteran spesialis pascasarjana (sebagai contoh, PPDS atau dokter internship) dan
tidak hanya untuk satu jenis spesialisasi, seperti pada rumah sakit spesialisasi tunggal (sebagai contoh,
rumah sakit mata, rumah sakit gigi, atau rumah sakit bedah tulang).
Penelitian Medis
Penelitian medis yang dilaksanakan di rumah sakit pendidikan mencerminkan berbagai area kedokteran atau
spesialisasi di dalam institusi tersebut dan meliputi penelitian dasar, klinis, dan pelayanan kesehatan.
Penelitian tersebut meliputi antara lain uji klinis, intervensi terapi, perkembangan dari teknologi medis baru,
serta penelitian luaran. Rumah sakit yang terutama melakukan penelitian dengan subjek bukan manusia
dan/atau penelitian yang dibebaskan dari telaah Komite Etik Penelitian, studi telaah rekam medis, studi
kasus, dan penelitian yang melibatkan data/spesimen tanpa informasi identitas secara individu, tidak
memenuhi kriteria 3 dari kriteria kelayakan rumah sakit pendidikan.
Catatan: Apabila dengan alasan yang jelas, JCI memutuskan bahwa rumah sakit yang mengajukan
permohonan tidak memenuhi persyaratan yang dicantumkan terkait Rumah Sakit/Rumah Sakit Pusat
Pendidikan Medis, JCI tidak akan menerima lamaran atau tidak akan memproses permohonan akreditasi
rumah sakit dan akan memberitahu rumah sakit tersebut mengenai keputusan ini.
8
Rangkuman Perubahan
terhadap Manual
Tabel berikut merangkum perubahan-perubahan pokok terhadap standar-standar dalam buku Standar
Akreditasi Rumah Sakit Joint Commission International Edisi Keenam. Sebagian standar dalam tabel
berikut mengalami perubahan persyaratan (dibandingkan dengan versi Edisi Kelima), sebagian lain
merupakan standar yang baru dalam Edisi Keenam, dan terdapat juga banyak standar yang tidak mengalami
perubahan persyaratan, namun direvisi dengan tujuan memperjelas ekspektasi, menggabungkan persyaratan-
persyaratan yang serupa, dan/atau menyajikan contoh tambahan dalam bagian maksud dan tujuan.
Tabel berikut mencantumkan nomor standar terkini dalam Edisi Keenam serta nomor standar dalam Edisi
Kelima. Dalam beberapa kasus, terjadi perubahan nomor standar (sebagai contoh, standar dapat berpindah
lokasi dalam Edisi Keenam atau dua standar digabung menjadi satu). Selain itu, dicantumkan pula deskripsi
mengenai perubahan-perubahan yang ada, dan apabila suatu standar memiliki elemen penilaian baru atau
merupakan standar baru, tanda centang dapat dilihat pada salah satu dari dua kolom terakhir.
Perubahan-perubahan terhadap standar akreditasi rumah sakit dalam Edisi Keenam ini dipengaruhi dan
dipandu oleh beberapa sumber, yang meliputi:
saran-saran dari rumah sakit yang telah terakreditasi JCI, pelaku survei (surveyor) dan konsultan
JCI, serta Panel Penasihat Standar JCI untuk masalah-masalah keselamatan pasien dan mutu
pelayanan yang tidak dibahas dalam standar rumah sakit Edisi Kelima;
komunikasi dengan rumah sakit terakreditasi JCI, pelaku survei (surveyor) dan konsultan JCI, serta
staf JCI terkait kebutuhan akan klarifikasi persyaratan dan ekspektasi untuk standar-standar tertentu;
dan
perkembangan praktik pelayanan kesehatan dan perubahan lingkungan pelayanan kesehatan
Nomor Nomor Deskripsi Perubahan Standar Elemen

dalam Edisi Sebelumnya Baru Penilaian
Keenam dalam Edisi Baru
Kelima
IPSG.1 IPSG.1 Menambahkan kalimat dalam maksud dan
tujuan untuk memperjelas bahwa kedua
penanda identitas yang digunakan di unit
rawat jalan dapat berbeda dari penanda
identitas yang digunakan di unit rawat inap.
Menggabungkan persyaratan EP 2 dan EP 3
di Edisi Kelima menjadi EP 2 (Edisi
Keenam).
Mengubah EP 3 agar menggariskan secara
jelas persyaratan bagi rumah sakit untuk
memastikan ketepatan identifikasi pasien
pada situasi-situasi khusus
IPSG.2 IPSG.2 Memperjelas dalam IPSG.2.2, EP 2
sampai sampai bahwa formulir, perangkat, atau metode
IPSG.2.2 IPSG.2.2 terstandardisasi digunakan untuk
mendukung proses serah terima
(handover)
Menambahkan kalimat dalam IPSG.2.2,
EP 3 agar mengkhususkan bahwa data
kejadian tidak diharapkan ditelusuri dan
digunakan untuk mengidentifikasi
9
Kelima
perbaikan dalam komunikasi serah
terima
IPSG.3 dan IPSG.3 dan Merevisi kalimat dalam maksud dan
IPSG.3.1 IPSG.3.1 tujuan untuk memperjelas definisi obat-
obatan dengan kewaspadaan tinggi (high
alert)
Merevisi elemen-elemen penilaian dalam
IPSG.3 untuk memisahkan persyaratan
mengenai obat-obatan dengan
kewaspadaan tinggi dengan obat-obatan
dengan nama obat rupa dan ucapan mirip
(NORUM) untuk kepentingan klarifikasi.
IPSG.4 dan IPSG.4 dan Dalam IPSG.4, memindahkan EP 3 (Edisi
IPSG.4.1 IPSG.4.1 Kelima) ke EP 1 dan menambahkan
produk darah dan implan medis sebagai
benda-benda yang perlu diverifikasi dalam
proses verifikasi praoperasi
Memperjelas persyaratan dalam IPSG.4.1,
EP 1 bahwa kelengkapan periode jeda
(time-out) didokumentasikan dan meliputi
rujukan silang ke MOI.11.1 serta
memperjelas kalimat dalam maksud dan
tujuan untuk menerangkan ekspektasi
bahwa dokumentasi harus meliputi
tanggal dan jam diselesaikannya periode
jeda tersebut
Menambahkan persyaratan baru dalam
IPSG.4.1, EP 2 mengenai proses sign-out
setelah prosedur operasi/invasif
Memindahkan persyaratan untuk
IPSG.4.1, EP 2 sebelumnya (Edisi
Kelima) menjadi daftar yang ditandai
huruf a) sampai dengan c) dalam maksud
dan tujuan, yang kini merupakan
komponen proses jeda dan disyaratkan
dalam IPSG.4.1, EP 1
Merevisi maksud dan tujuan serta
menyajikan contoh tambahan untuk
kejelasan secara menyeluruh;
menambahkan kalimat ke dalam maksud
dan tujuan yang menyatakan bahwa "X"
tidak ideal digunakan untuk menandai
lokasi operasi/tindakan invasif
IPSG.6 dan IPSG.6 Memecah IPSG.6 (Edisi Kelima) menjadi
IPSG.6.1 dua standar (IPSG.6 dan IPSG.6.1) untuk
membedakan pasien rawat inap dan
pasien rawat jalan
10
Kelima
Menambahkan kalimat dalam IPSG.6, EP
1 untuk memperjelas bahwa
instrumen/metode yang digunakan untuk
menilai risiko jatuh disesuaikan dengan
pasien yang dilayani
Menambahkan persyaratan dalam IPSG.6,
EP 3 mengenai dokumentasi intervensi
terhadap pasien dengan risiko jatuh
Memindahkan persyaratan untuk menilai
risiko jatuh pasien rawat jalan dari IPSG.6,
EP 1 (Edisi Kelima) ke IPSG.6.1, EP 1 dan
memodifikasi kalimat untuk mensyaratkan
skrining risiko jatuh pada pasien rawat
jalan; menambahkan kalimat untuk
memperjelas bahwa instrumen/metode
skrining disesuaikan dengan pasien yang
dilayani
Menghapus persyaratan mengenai
penilaian berkelanjutan dan penilaian
ulang pasien rawat jalan dari IPSG.6, EP 2
(sebelumnya merupakan persyaratan
parsial dalam EP tersebut; Edisi Kelima)
Memindahkan persyaratan mengenai
penerapan intervensi pada pasien rawat
jalan dengan risiko jatuh dari IPSG.6, EP
2 ke IPSG.6.1, EP 2 dan memodifikasi
persyaratan sehingga intervensi diterapkan
berdasarkan hasil skrining; menambahkan
persyaratan agar skrining dan intervensi
didokumentasikan
Merevisi maksud dan tujuan serta
menyediakan contoh tambahan demi
kejelasan secara menyeluruh
ACC.1 ACC.1 Menambahkan EP 3 baru yang
mensyaratkan rumah sakit untuk
menangani pasien yang membutuhkan
pemindahan, rujukan, atau bantuan dalam
mendapatkan sumber pelayanan lain
apabila misi dan sumber daya rumah sakit
tidak sesuai dengan kebutuhan pasien;
menyesuaikan nomor EP
ACC.1.1 ACC.1.1 Menambahkan EP 1 baru serta
menambahkan kalimat dalam maksud dan
tujuan mengenai kebutuhan untuk
menyertakan deteksi dini tanda dan gejala
penyakit menular ke dalam proses triase
Mengklarifikasi agar digunakan suatu
proses triase yang teruji di unit rawat
11
Kelima
jalan darurat (urgent)/akut serta unit
gawat darurat (emergency)
ACC.2.2 ACC.2.2 Menambahkan EP 1 serta kalimat ke
dalam standar serta bagian maksud dan
tujuan mengenai kebutuhan edukasi dan
orientasi pasien dan keluarga di unit rawat
inap pada saat pasien masuk rumah sakit
ACC.2.2.1 ACC.2.2.1 Menambahkan lambang kebijakan pada
standar
Merevisi kalimat dalam maksud dan
tujuan untuk memperjelas persyaratan
Menghapus EP 3 (Edisi Kelima)
mengingat persyaratan tersebut kini
tercakup dalam EP 2 (Edisi Keenam)
Memisahkan persyaratan untuk
menerapkan batasan waktu pada pasien
yang menunggu tempat tidur di unit rawat
inap menjadi EP 3 (Edisi Keenam), yang
sebelumnya merupakan bagian dari EP 2
(Edisi Kelima)
ACC.2.3 ACC.2.3 dan Merevisi kalimat dalam standar, maksud
dan ACC.2.3.1 dan tujuan, serta elemen-elemen penilaian
ACC.2.3.1 dengan tujuan klarifikasi
ACC.4 ACC.4 Memindahkan persyaratan ACC.6, EP 1
dan 2 (Edisi Kelima) ke ACC.4, EP 5 dan
6 (Edisi Keenam)
Menambahkan kalimat dalam maksud dan
tujuan ACC.6 (Edisi Kelima) untuk
memperjelas ekspektasi
Merevisi kalimat dalam EP 3 untuk
memperjelas persyaratan
ACC.4.3.1 ACC.4.3.1 Menambahkan EP 1 baru dan
Menambahkan kalimat dalam EP 2 (Edisi
Keenam) untuk memperjelas persyaratan
ACC.4.4 ACC.4.4 Merevisi kalimat dalam maksud dan
tujuan serta EP 2 dan 3 dengan tujuan
klarifikasi
ACC.6 ACC.6 Memindahkan persyaratan EP 1 dan 2
(Edisi Kelima) ke ACC.4, EP 5 dan 6
(Edisi Keenam)
Menambahkan EP 3 baru yang
mensyaratkan bahwa staf yang melayani
transportasi pasien memiliki kualifikasi
yang dibutuhkan untuk tipe pasien yang
dipindahkan
Menyesuaikan nomor EP
12
Kelima
PFR.1.1 PFR.1.1 Menambahkan kalimat dalam EP 1 untuk
PFR.1.2 PFR.1.2 Menambahkan EP 1 baru dan kalimat ke
dalam standar serta maksud dan tujuan
terkait pelayanan yang menghormati dan
memperhatikan martabat dan harga diri
pasien; menyesuaikan nomor EP
PFR.2 PFR.2 dan Menggabungkan PFR.2 dan PFR.2.1
PFR.2.1 (Edisi Kelima) sehubungan dengan
adanya persyaratan-persyaratan yang
saling berkaitan
PFR.2.1 PFR.2.2 Menyesuaikan nomor PFR.2.2 (Edisi
Kelima)
PFR.2.2 PFR.2.3 Menyesuaikan nomor PFR.2.3 (Edisi
Kelima); tidak ada PFR.2.3 dalam Edisi
Keenam
PFR.4 PFR.4 Menambahkan EP 1 untuk menyamakan
kalimat dengan standar dan memperjelas
ekspektasi; menyesuaikan nomor EP
Menggabungkan persyaratan EP 3 (Edisi
Kelima) dengan EP 2 (Edisi Keenam)
PFR.5 PFR.5 Menambahkan kalimat dalam maksud dan
tujuan serta EP 3 dan menambahkan EP 4
baru mengenai informasi yang harus
dikomunikasikan terlepas dari apakah
rumah sakit menggunakan proses
persetujuan umum atau tidak
PFR.5.1 PFR.5.1 Menggabungkan persyaratan PFR.5.1, EP
2 (Edisi Kelima) dengan PFR.5.1, EP 1
(Edisi Keenam)
Menambahkan EP 2 baru mengenai
kebutuhan untuk memberikan informasi
kepada pasien tentang proses informed
consent
Memindahkan EP 6 dari PFR.5.2 (Edisi
Kelima) ke EP 6 dari PFR.5.1 (Edisi
Keenam)
PFR.5.2 PFR.5.2 Memindahkan persyaratan PFR.5.2, EP 6
(Edisi Kelima) ke PFR.5.1, EP 6 (Edisi
Keenam)
PFR.5.3 PFR.5.3 Menambahkan kalimat pada standar,
maksud dan tujuan, serta elemen-elemen
penilaian untuk memperjelas kapan
pasien harus diberikan informasi
mengenai elemen-elemen dalam maksud
dan tujuan, mengingat hal tersebut
berkaitan dengan usulan terapi/prosedur
13
Kelima
Menambahkan EP 1 baru (Edisi Keenam)
untuk memperjelas bahwa pasien harus
diberikan informasi mengenai elemen-
elemen dalam maksud dan tujuan ketika
dibutuhkan informed consent untuk
terapi/prosedur yang diusulkan
AOP.1 AOP.1 Menambahkan kalimat dalam maksud dan
tujuan untuk memperjelas bahwa
dilakukan pengkajian lengkap setelah
pasien terdaftar sebagai pasien rawat inap
maupun rawat jalan baik hadir secara
fisik atau melalui jalur virtual
AOP.1.1 AOP.1.1 Menambahkan EP 4 baru untuk
memperjelas persyaratan bahwa pasien
mendapatkan pengkajian spiritual/budaya,
jika sesuai
AOP.1.2.1 AOP.1.2.1 Memperjelas dalam EP 3 kebutuhan akan
setidaknya catatan singkat dan diagnosis
praoperatif untuk pasien gawat yang
membutuhkan operasi darurat
AOP.1.3 AOP.1.3 Menambahkan kalimat dalam maksud dan
tujuan serta EP 3 untuk memperjelas
ekspektasi mengenai anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang dilakukan kurang
dari atau lebih dari 30 hari terakhir
AOP.1.3.1 AOP.1.3.1 Menambahkan kata medis setelah kata
pengkajian untuk memperjelas bahwa
standar ini membahas tentang pengkajian
medis praoperatif
Merevisi kalimat dalam standar, maksud
dan tujuan, serta EP 2 untuk memperjelas
bahwa kebutuhan sosial, ekonomi, dan
pemulangan merupakan bagian dari
pengkajian dan menghapus persyaratan
mengenai pengkajian kebutuhan
spiritual/budaya
AOP.1.4 AOP.1.4 Menambahkan kalimat pada maksud dan
tujuan serta EP 1 dan 3 untuk
memperjelas bahwa kriteria skrining
diterapkan secara konsisten di seluruh
bagian rumah sakit sesuai kebutuhan
AOP.1.5 AOP.1.5 Menambahkan kalimat pada ME 1
dengan tujuan klarifikasi
AOP.1.6 AOP.1.6 Merevisi kalimat dalam standar serta
maksud dan tujuan untuk klarifikasi
14
Kelima
Menambahkan EP 4 baru untuk
memperjelas bahwa pengkajian medis dan
keperawatan yang disesuaikan dengan
kebutuhan individu dilakukan dan
didokumentasikan
AOP.1.7 AOP.1.7 Mengubah daftar huruf dalam maksud
dan daftar butir dan membagi daftar
tersebut menjadi 1) gejala, kondisi, dan
kebutuhan perawatan kesehatan; dan 2)
kebutuhan spiritual, psikososial, dan
pelayanan penunjang
Memodifikasi EP 1 untuk mensyaratkan
pengkajian dan pengkajian ulang gejala,
kondisi, dan kebutuhan perawatan pasien
kondisi terminal
Menambahkan EP 2 untuk membahas
pengkajian dan pengkajian ulang
kebutuhan spiritual, psikososial, dan
pelayanan penunjang pasien kondisi
terminal beserta keluarganya, jika sesuai,
dan pengkajian ini harus sejalan dengan
kebutuhan dan preferensi budaya pasien
AOP.1.8 AOP.1.8 Menambahkan lambang kebijakan pada
standar
Menyusun ulang struktur elemen-elemen
penilaian dengan menggabungkan EP 1
dan 2 (Edisi Kelima) menjadi EP 1 (Edisi
Keenam)
Memindahkan EP 3 (Edisi Kelima) ke EP
2 (Edisi Keenam)
Menambahkan EP 3 untuk memperjelas
persyaratan
AOP.5.1.1 Standar baru Memindahkan persyaratan untuk
sebelumnya pengawasan pemeriksaan point of care
tidak terdapat (POC) dari AOP.5.1 (Edisi Kelima) ke
dalam Edisi dalam standar baru ini; mengkhususkan
Kelima pengawasan dan supervisi program di
dalam EP 1
Memasukkan persyaratan kualifikasi,
pelatihan, dan kompetensi staf sebagai EP
2
Memasukkan persyaratan untuk
melaporkan hasil uji abnormal sebagai EP
3
Memasukkan persyaratan kendali mutu
sebagai EP 4
15
Kelima
Memasukkan persyaratan bahwa uji POC
diikutkan dalam kegiatan peningkatan
mutu sebagai EP 5
AOP.5.3.1 AOP.5.3.1 Menambahkan kalimat pada standar serta
maksud dan tujuan untuk memperjelas
persyaratan terkait infeksi global
AOP.5.6 AOP.5.6 Merevisi kalimat dalam standar, maksud
dan tujuan, serta EP 2 dan 4 untuk
AOP.5.7 AOP.5.7 Menambahkan EP 5 untuk mencerminkan
kalimat dalam pernyataan standar
mengenai pembuangan spesimen;
AOP.5.11 AOP.5.11 Menambahkan lambang kebijakan pada
standar
Menambahkan skrining darah untuk
diagnosis penyakit ke daftar huruf dalam
maksud dan tujuan serta EP 2
AOP.6 AOP.6 Merevisi kalimat dalam EP 3 untuk
AOP.6.3 AOP.6.3 Menambahkan kalimat pada maksud dan
tujuan untuk memperjelas kebutuhan akan
penggunaan pencitraan diagnostik secara
aman
Menambahkan kalimat dalam EP 1 untuk
mensyaratkan program keselamatan
radiasi komprehensif untuk pasien dan
staf
mensyaratkan edukasi untuk departemen
yang melakukan pencitraan mengenai
ketepatan dosis
mensyaratkan adopsi dan penerapan
protokol dosis maksimum untuk setiap
jenis uji
6 (Edisi Keenam)
AOP.6.6 AOP.6.6 Menggabungkan EP 1 dan 2 (Edisi
Kelima) menjadi EP 1 (Edisi Keenam)
dan menyesuaikan nomor EP
dan tujuan, serta elemen-elemen penilaian
16
Kelima
AOP.6.7 AOP.6.7 Merevisi kalimat dalam standar, maksud
dan tujuan, dan EP 4 dengan tujuan
klarifikasi
AOP.6.8 AOP.6.8 Menambahkan kalimat dalam standar,
maksud dan tujuan, dan elemen-elemen
penilaian untuk memperjelas bahwa
sumber pelayanan diagnostik eksternal
merupakan pihak luar yang dikontrak
COP.2.1 COP.2.1 Merevisi kalimat dalam maksud dan
bahwa rencana perawatan harus terlihat
jelas dalam rekam medis melalui
dokumentasi oleh praktisi kesehatan
COP.2.2 COP.2.2 Menambahkan kalimat pada maksud dan
tujuan yang memperjelas persyaratan
penggunaan instruksi melalui pesan teks
secara aman, apabila digunakan oleh
rumah sakit
Menambahkan kalimat pada EP 1 yang
mensyaratkan proses penerimaan
instruksi
menggariskan persyaratan bagi rumah
sakit yang membolehkan instruksi melalui
pesan teks
mensyaratkan agar rumah sakit yang
membolehkan instruksi melalui pesan
teks untuk mengumpulkan data dan
memantau proses komunikasi klarifikasi
instruksi yang diterima melalui pesan teks
COP.2.3 COP.2.3 Merevisi kalimat dalam standar dan EP 1
COP.3 COP.3 Merevisi kalimat dalam maksud dan
tujuan serta elemen-elemen penilaian
Menambahkan persyaratan penggunaan
alarm secara tepat sebagai bagian dari
proses pemantauan pasien
COP.4 COP.4 Menyusun ulang dan menambahkan
kalimat pada maksud dan tujuan dengan
tujuan klarifikasi
Menambahkan EP 6 baru untuk
COP.7 COP.7 dan Menggabungkan COP.7 dan COP.7.1
COP.7.1 (Edisi Kelima) sehubungan dengan
17
Kelima
adanya persyaratan-persyaratan yang
saling berkaitan
COP.8.1 COP.8.1 Menambahkan EP 1 baru yang
mensyaratkan infrastruktur untuk
mendukung program transplantasi
Merevisi kalimat dalam EP 2 dengan
tujuan klarifikasi
COP.8.2 COP.8.2 Merevisi kalimat dalam maksud dan
tujuan serta EP 3 dengan tujuan
klarifikasi
COP.8.4 COP.8.4 Merevisi kalimat dalam EP 1 dengan
tujuan klarifikasi
Menambahkan EP 2 terkait dokumentasi
kesesuaian psikologis dan sosial;
COP.8.5 COP.8.5 Merevisi kalimat dalam EP 4 dan 5
COP.8.6 COP.8.6 Menambahkan kalimat pada standar serta
EP 1, 3, dan 4 untuk memperjelas
persyaratan dokumentasi
COP.8.7 COP.8.7 Menambahkan kalimat pada maksud dan
tujuan serta EP 4 terkait evaluasi
psikologis untuk memperjelas persyaratan
COP.9 COP.9 Menambahkan kalimat pada standar
untuk memperjelas ekspektasi
ketaatan terhadap hukum dan peraturan;
COP.9.2 COP.9.2 Menambahkan kalimat pada EP 5 untuk
ASC.1 ASC.1 Merevisi kalimat dalam maksud dan
klarifikasi
ASC.3 ASC.3 Merevisi kalimat dalam maksud dan
Menambahkan definisi sedasi prosedural
pada maksud dan tujuan
ASC.3.1 ASC.3.1 Menyajikan dalam bagian maksud dan
tujuan contoh pihak yang dapat
melakukan pemantauan berkelanjutan
terhadap pasien selama sedasi prosedural
dengan syarat pihak tersebut memiliki
kualifikasi dan kompeten dalam elemen-
elemen yang tercantum
18
Kelima
ASC.5.1 ASC.5.1 Merevisi kalimat dalam standar dan EP 2
ASC.7.2 ASC.7.2 Menghapus huruf g) (Edisi Kelima) dari
maksud dan tujuan karena persyaratan
tersebut telah tercakup dalam ASC.7.4
(Edisi Keenam)
ASC.7.4 ASC.7.4 Menambahkan huruf baru e) pada maksud
dan tujuan yang mensyaratkan pelaporan
kegagalan fungsi implan kepada lembaga
pengawas
Menambahkan EP 3 baru, sebelumnya
merupakan huruf g) dalam maksud dan
tujuan (Edisi Kelima), yang mensyaratkan
proses untuk menelusuri perangkat
implan medis
Menambahkan EP 4 baru, yang
mengembangkan dan menerapkan suatu
proses untuk menindaklanjuti pasien
apabila terjadi penarikan implan medis
Menghapus persyaratan untuk
memasukkan implan medis ke dalam
prioritas pemantauan departemen (EP 3,
Edisi Kelima) sehubungan dengan sudah
terdapatnya persyaratan mengenai
penelusuran dan tindak lanjut
Merevisi maksud dan tujuan secara
menyeluruh, termasuk memberikan
contoh
MMU.1 MMU.1 Menyusun ulang dan menambahkan
kalimat pada maksud dan tujuan untuk
klarifikasi
Merevisi EP 1 dan 4 dengan tujuan
klarifikasi
MMU.1.1 Standar baru Menambahkan standar baru yang
sebelumnya menentukan persyaratan bagi rumah sakit
tidak terdapat untuk mengembangkan dan menerapkan
dalam Edisi program pengendalian resistensi
Kelima antibiotik (antibiotic stewardship)
EP 1 sampai dengan 5 mencakup
persyaratan untuk
program yang melibatkan semua staf
dan mengikutsertakan pasien dan
keluarga
program berbasis bukti ilmiah
penggunaan antibiotik profilaksis
secara tepat
19
Kelima
pengawasan program
pemantauan keefektifan program
MMU.2.1 MMU.2.1 Merevisi kalimat dalam maksud dan
klarifikasi
MMU.3 MMU.3 Menambahkan kalimat pada maksud dan
memperjelas bahwa ambulans, bila
memungkinkan, harus mematuhi
persyaratan mengenai penyimpanan obat
secara aman dan layak
MMU.3.1 MMU.3.1 Menambahkan kalimat pada standar serta
maksud dan tujuan yang mensyaratkan
kelayakan pelabelan dan pengendalian
obat-obatan dan produk nutrisi yang
membutuhkan perhatian khusus
Menyajikan contoh produk yang tercakup
dalam persyaratan tersebut
Menambahkan kalimat pada EP 1 sampai
dengan 4 yang menggariskan persyaratan
kelayakan proses pelabelan dan
pengendalian obat-obatan
MMU.3.2 MMU.3.2 Merevisi kalimat dalam standar, maksud
dan tujuan, serta EP 2 untuk memperjelas
bahwa obat-obatan untuk keadaan darurat
disimpan secara seragam untuk
memudahkan akses cepat ke obat yang
tepat
MMU.3.3 MMU.3.3 Menambahkan kalimat pada maksud dan
persyaratan mengenai obat-obatan
kedaluwarsa dan outdated
MMU.4 MMU.4 Menambahkan kalimat pada EP 4 dengan
tujuan klarifikasi
MMU.4.1 MMU.4.1 Merevisi kalimat dalam maksud dan
persyaratan
MMU.5 MMU.5 Merevisi kalimat dalam maksud dan
klarifikasi
tujuan serta EP 2 yang memperjelas siapa
yang dapat melakukan telaah kesesuaian
Menambahkan EP 4 baru dan
menambahkan kalimat pada maksud dan
tujuan yang mengidentifikasi aspek-aspek
kritis pada telaah kesesuaian, kapan telaah
20
Kelima
kesesuaian perlu dilakukan untuk aspek-
aspek kritis, dan jangka waktu untuk
melakukan telaah kesesuaian yang
lengkap
Menghapus EP 3 (Edisi Kelima), yang
mensyaratkan suatu proses untuk
menghubungi individu yang
meresepkan/menginstruksikan obat saat
muncul pertanyaan; persyaratan tercakup
dalam MMU.4.1, EP 2
memperjelas bahwa bahan referensi cetak
maupun program komputer untuk
pengecekan silang interaksi obat haruslah
terkini dan diperbarui
tujuan untuk memperjelas apa yang
-obatan
diserahkan dalam bentuk paling siap
Memberikan contoh situasi ketika bentuk

paling siap diberikan menjadi suatu hal
sangat penting
menggariskan bahwa penyerahan dan
distribusi mematuhi hukum dan peraturan
Menambahkan kalimat pada EP 2
mengenai penggunaan bentuk paling siap
diberikan yang tersedia
mensyaratkan suatu sistem untuk
mendukung penyerahan yang akurat dan
tepat waktu dan mensyaratkan
dokumentasi praktik penyerahan obat
Menambahkan kalimat pada EP 4
(sebelumnya EP 2, Edisi Kelima) yang
mensyaratkan penggunaan dua penanda
identitas pasien saat melabeli obat-obatan
yang disiapkan namun tidak langsung
diberikan
MMU.6.1 MMU.6.1 Menambahkan EP 4 baru dan
PFE.3 PFE.3 Merevisi kalimat dalam standar dengan
tujuan klarifikasi
Menambahkan EP 1 baru dan
QPS.5 QPS.5 Menambahkan kalimat pada maksud dan
tujuan dengan tujuan klarifikasi
21
Kelima
QPS.6 QPS.6 Menambahkan satu contoh pada maksud
dan tujuan untuk memperjelas bahwa
validasi independen oleh pihak ketiga
dapat berasal dari perusahaan luar yang
dikontrak oleh rumah sakit
QPS.7 QPS.7 Menambahkan EP 3 baru yang
mensyaratkan agar analisis akar masalah
yang diselesaikan oleh rumah sakit
mengidentifikasi sumber kejadian yang
dapat mengarahkan pada perbaikan
dan/atau tindakan pencegahan risiko
terulangnya kejadian sentinel tersebut;
tujuan dalam rangka klarifikasi
Menambahkan EP 1 baru terkait
pengembangan dan penerapan proses
pengumpulan dan analisis data
Menggabungkan persyaratan EP 2 sampai
dengan EP 7 (Edisi Kelima) menjadi EP 3
(Edisi Keenam)
penggunaan analisis dalam upaya
perbaikan
pelaporan luaran kepada tata kelola
tujuan untuk memperjelas bahwa kejadian
nyaris cedera juga berlaku dalam konteks
selain obat-obatan
tujuan yang memperluas program
manajemen risiko sehingga mencakup
lima kategori risiko yang dapat
berdampak pada rumah sakit dan
memperjelas kebutuhan untuk
mengembangkan program manajemen
risiko
mensyaratkan para pimpinan untuk
mengidentifikasi dan memprioritaskan
potensi risiko; menyesuaikan nomor EP
PCI.2 PCI.2 Merevisi kalimat dalam maksud dan
klarifikasi
mensyaratkan bahwa seluruh area rumah
22
Kelima
sakit diikutkan dalam program
pencegahan dan pengendalian infeksi
Memindahkan persyaratan PCI.5.l, EP 2
(Edisi Kelima) ke PCI.2, EP 4 (Edisi
Keenam); menghapus standar PCI.5.l
(Edisi Kelima) berhubung persyaratan di
dalamnya telah tercakup dalam PCI.2
(Edisi Keenam)
klarifikasi
Memindahkan persyaratan pengelolaan
linen dan binatu dari PCI.7.l (Edisi
Kelima) ke EP 3 untuk keselarasan yang
lebih baik
PCI.5 PCI.5 dan Menggabungkan PCI.5 (Edisi Kelima)
PCI.7 dan PCI.7 (Edisi Kelima) ke dalam PCI.5
(Edisi Keenam) untuk menyelaraskan dan
PCI.7 PCI.7.1 Menambahkan persyaratan baru ke dalam
standar dan elemen-elemen penilaian
terkait disinfeksi dan kelayakan
penyimpanan perlengkapan medis dan
bedah
penggunaan pedoman praktik profesional
terkait disinfeksi tingkat rendah dan
tinggi
mensyaratkan bahwa staf harus diberikan
orientasi, dilatih, dan kompeten
Memindahkan persyaratan untuk
mengelola bahan kadaluwarsa dari
PCI.7.1.1 (Edisi Kelima) ke EP 6 untuk
keselarasan yang lebih baik
Menambahkan kalimat pada maksud dan
tujuan yang mendefinisikan istilah
membersihkan, disinfeksi, dan sterilisasi
serta menambahkan contoh spesifik untuk
masing-masing tindakan tersebut
kelayakan penyimpanan
PCI.7.1 PCI.7.1.1 Menyesuaikan nomor standar PCI.7.1.1
(Edisi Kelima) menjadi PCI.7.1; tidak ada
PCI.7.1.1 dalam Edisi Keenam
Merevisi standar, maksud dan tujuan,
serta elemen-elemen penilaian untuk
23
Kelima
PCI.7.4 PCI.7.4 Menambahkan kalimat pada maksud dan
PCI.5 dan PCI.5 dan Memecah PCI.5, EP 3 (Edisi Kelima)
PCI.5.1 PCI.5.1 menjadi PCI.5, EP 3 dan 4 (Edisi
Keenam); merevisi kalimat dalam
persyaratan yang tercantum dalam PCI.5,
EP 4 (Edisi Keenam) agar lebih jelas
Memindahkan PCI.5, EP 4 (Edisi Kelima)
ke PCI.5, EP 5 (Edisi Keenam)
tujuan untuk klarifikasi
PCI.8.2 Standar baru Menambahkan standar baru terkait
sebelumnya kebutuhan bagi rumah sakit untuk
tidak terdapat menanggapi kemunculan penyakit-
dalam Edisi penyakit infeksius global
Kelima Menggariskan dalam maksud dan tujuan
serta mensyaratkan dalam EP 1 kelima
area yang tercakup di dalam program
tersebut
Mensyaratkan dalam EP 2 kebutuhan
untuk mengidentifikasi titik
kontak/masuk pertama dan target edukasi
untuk area-area tersebut
Menggariskan dalam EP 3 kebutuhan
untuk menguji program setiap tahun
(memindahkan bagian epidemi pada
pengelolaan kegawatan dari FMS.6,
maksud dan tujuan, dan EP 1 [Edisi
Kelima])
Mensyaratkan dilakukannya debriefing
dan tindak lanjut dari uji tersebut dalam
EP 4 dan EP 5
PCI.9 PCI.9 Menambahkan kalimat pada maksud dan
memperjelas mengenai kelayakan
penggunaan alat pelindung diri dan
pengelolaan sabun cair
untuk memperjelas persyaratan
Menggabungkan isi elemen-elemen
penilaian untuk mempersingkat
persyaratan, mengurangi jumlahnya dari
lima (Edisi Kelima) menjadi empat (Edisi
Keenam); mengubah urutan elemen-
elemen penilaian untuk kejelasan
24
Kelima
GLD.1 GLD.1 Merevisi EP 2 untuk menyelaraskan
kalimat secara lebih akurat dengan teks
pernyataan standar
menjabarkan bagaimana badan tata kelola
dievaluasi dan kriteria yang diterima
untuk proses evaluasi tersebut
3 (Edisi Keenam)
tujuan untuk memperjelas bahwa ketika
badan tata kelola tidak menanggapi upaya
rumah sakit untuk memperoleh telaah,
persetujuan dan tindak lanjut terhadap
laporan program mutu dan keselamatan
pasien, rumah sakit menunjukkan upaya
kepatuhan yang tepercaya melalui
dokumentasi percobaan dan hasil
komunikasi
dan tujuan, serta EP agar lebih konsisten
dalam penggunaan istilah badan tata
kelola yang maksudnya adalah tata kelola
rumah sakit
GLD.1.1 GLD.1.1 Menambahkan kalimat pada EP 5 yang
mensyaratkan dokumentasi evaluasi
terhadap direktur utama
agar lebih konsisten dalam penggunaan
istilah badan tata kelola yang maksudnya
adalah tata kelola rumah sakit
GLD.1.2 GLD.1.2 Menambahkan kalimat pada maksud dan
tujuan untuk memperjelas bahwa ketika
badan tata kelola tidak menanggapi upaya
rumah sakit untuk memperoleh telaah,
persetujuan dan tindak lanjut terhadap
laporan program mutu dan keselamatan
pasien, rumah sakit menunjukkan upaya
kepatuhan yang tepercaya melalui
dokumentasi percobaan dan hasil
komunikasi
agar lebih konsisten dalam penggunaan
istilah badan tata kelola yang maksudnya
adalah tata kelola rumah sakit
25
Kelima
GLD.4.1 GLD.4.1 Merevisi kalimat dalam maksud dan
tujuan serta EP 1 dan 2 untuk menjadikan
waktu pelaporan kepada badan tata kelola
konsisten, yaitu setidaknya setiap 3 bulan
GLD.5 GLD.5 Merevisi kalimat dalam standar, maksud
untuk memperjelas bahwa direktur utama
dan jajaran kepemimpinan bertanggung
jawab atas persyaratan-persyaratan di
dalam standar
GLD.6.2 GLD.6.2 Menambahkan kalimat pada standar,
maksud dan tujuan, serta EP 2 dan 3
untuk klarifikasi terkait kewenangan
mensyaratkan agar staf yang
mendampingi praktisi mandiri berlisensi
diverifikasi ke sumber primer sesuai
standar-standar SQE; menyesuaikan
nomor EP
GLD.7 GLD.7 Menambahkan kalimat baru pada maksud
dan tujuan yang memperjelas kebutuhan
bagi jajaran kepemimpinan untuk
bertanggung jawab atas pengawasan
teknologi informasi kesehatan
Menghapus EP 1 (Edisi Kelima) karena
mengulang EP 2 (Edisi Kelima);
memindahkan EP 2 (Edisi Kelima) ke EP
1 (Edisi Keenam)
arahan, dukungan, dan pengawasan dari
jajaran kepemimpinan terhadap sumber
daya teknologi informasi
GLD.7.1 GLD.7.1 Merevisi kalimat dalam EP 1 yang
menguraikan langkah-langkah dalam
rantai perbekalan bahan-bahan yang
paling berisiko
Merevisi kalimat dalam EP 2 yang
mengidentifikasi titik-titik risiko dalam
langkah-langkah rantai perbekalan
Menghapus EP 4 (Edisi Kelima) yang
menelusuri bahan-bahan kritis untuk
mencegah pengalihan atau penggantian
mensyaratkan suatu proses penelusuran
retrospektif terhadap bahan-bahan yang
26
Kelima
ditemui tidak stabil, terkontaminasi,
cacat, atau palsu
mensyaratkan rumah sakit untuk memberi
tahu pihak produsen/distributor ketika
diidentifikasi adanya bahan-bahan yang
tidak stabil, terkontaminasi, cacat, atau
palsu
Merevisi standar serta maksud dan tujuan
untuk kejelasan dan menyediakan
deskripsi bahan-bahan yang paling
berisiko
GLD.11.1 GLD.11.1 Merevisi kalimat dalam standar, maksud
untuk klarifikasi terkait kapan tinjauan
pengukuran kinerja staf layak diterapkan
GLD.15 GLD.15 Menambahkan kalimat pada maksud dan
tujuan untuk memperjelas persyaratan
masuk rumah sakit bagi pasien yang
dilibatkan dalam protokol penelitian
Menambahkan EP 5 baru terkait kriteria
masuk rumah sakit, jika berlaku, untuk
pasien yang dilibatkan dalam protokol
penelitian
FMS.1 FMS.1 Menambahkan kalimat baru pada standar
serta maksud dan tujuan yang
memperjelas kebutuhan untuk mematuhi
regulasi keselamatan bangunan dan
kebakaran di samping hukum, peraturan,
dan persyaratan inspeksi fasilitas.
Menambahkan kalimat pada EP 1 dan EP
2 yang memperjelas kebutuhan untuk
menyertakan regulasi keselamatan
bangunan dan kebakaran di dalam
persyaratan
FMS.4.2.1 Standar baru Menambahkan standar baru yang
sebelumnya menggariskan kebutuhan akan pengkajian
tidak terdapat risiko prakonstruksi (melengkapi namun
di dalam berbeda dari PCI.7.5-yang merupakan
Edisi Kelima pengkajian risiko pengendalian infeksi)
Menggariskan persyaratan pengkajian
sebagai a) sampai dengan h) dalam
maksud dan tujuan serta EP 1
Mensyaratkan rumah sakit untuk
melakukan tindak lanjut berdasarkan hasil
pengkajian dalam EP 2
27
Kelima
Mensyaratkan rumah sakit untuk
menjamin kepatuhan kontraktor terhadap
EP 3
FMS.5 dan FMS.5 dan Merevisi kalimat dalam standar FMS.5
FMS.5.1 FMS.5.1 serta maksud dan tujuan, memperjelas
bahwa cakupan standar ini ialah bahan-
bahan serta limbah beracun dan
berbahaya
Merevisi kalimat dalam FMS.5.1, EP 4
untuk memperjelas persyaratan
pembuangan bahan-bahan dan limbah
berbahaya secara aman dan tepat
FMS.6 FMS.6 Menambahkan kalimat pada maksud dan
tujuan serta EP 3 terkait penentuan
integritas struktur lingkungan perawatan
pasien dan bagaimana kinerjanya pada
kejadian bencana
FMS.7 FMS.7 Menambahkan kalimat pada maksud dan
tujuan serta menambahkan persyaratan
dalam EP 2 terkait dibutuhkannya
pengkajian kepatuhan terhadap regulasi
penanganan kebakaran secara
berkelanjutan
tujuan untuk mengidentifikasi komponen
minimum pengkajian risiko kebakaran
FMS.9.2 FMS.9.2 dan Menambahkan kalimat pada maksud dan
dan FMS.9.2.1 tujuan untuk menyajikan contoh
FMS.9.2.1 mengenai uji generator darurat yang dapat
diterima
FMS.9.3 FMS.9.3 Menambahkan kalimat pada EP 1 yang
mensyaratkan uji air minum dan
dokumentasi hasil uji tersebut
mensyaratkan bahwa air selain air minum
harus diuji setidaknya setiap enam bulan
atau lebih sering berdasarkan hukum dan
peraturan setempat, kondisi sumber air,
dan masalah kualitas air sebelumnya;
hasil uji harus didokumentasikan
mensyaratkan jenis uji spesifik dan
jangka waktu untuk uji air yang
digunakan pada dialisis ginjal
mensyaratkan penerapan pengukuran, dan
pemantauan keefektifannya, untuk
28
Kelima
mencegah kontaminasi dan pertumbuhan
bakteri dalam air
FMS.10 FMS.10 Menambahkan kalimat pada standar,
maksud dan tujuan, serta EP 1 untuk
memperjelas bahwa program keamanan
perlu disertakan dalam pengumpulan dan
analisis data
FMS.11 FMS.11 Menghapus persyaratan dalam FMS.11,
sampai sampai EP 2 (Edisi Kelima) mengenai pelatihan
FMS.11.2 FMS.11.2 pengunjung dalam program keselamatan
kebakaran
SQE.3 SQE.3 Menambahkan kalimat pada EP 2 untuk
memperjelas bahwa staf klinis baru
dievaluasi sebelum atau pada saat
tanggung jawab kerja dimulai
SQE.4 SQE.4 Menambahkan kalimat pada EP 2 untuk
memperjelas bahwa staf nonklinis baru
dievaluasi sebelum atau pada saat
tanggung jawab kerja dimulai
SQE.5 SQE.5 Menambahkan kalimat dalam maksud dan
untuk memperjelas persyaratan isi berkas
kepegawaian
Menambahkan persyaratan pada EP 1
bahwa berkas kepegawaian harus dijaga
kerahasiaannya
Menggabungkan EP 4 (Edisi Kelima) dan
EP 2 (Edisi Kelima) menjadi EP 2 (Edisi
Keenam)
mensyaratkan dokumentasi orientasi serta
catatan pendidikan selama bekerja dari
EP 6 di Edisi Kelima
mensyaratkan dokumentasi informasi
kesehatan
SQE.8.2 SQE.8.2 Mengubah standar mengenai kesehatan
fisik dan mental staf dan kondisi kerja
yang aman bagi staf
Program kesehatan dan keamanan staf
mencakup persyaratan-persyaratan baru
(diidentifikasi dalam maksud dan tujuan
dan EP 2) terkait hal-hal berikut:
Skrining kesehatan pada awal masa
kerja
29
Kelima
Kendali pajanan kerja berbahaya,
seperti obat-obatan toksik dan
bahaya bising
Edukasi, pelatihan, dan intervensi
mengenai penanganan pasien secara
aman
Edukasi, pelatihan, dan intervensi
bagi staf yang mungkin menjadi
korban sekunder dari kejadian tidak
diharapkan atau sentinel
Terapi untuk kondisi yang umum
berkaitan dengan pekerjaan, seperti
cedera punggung
SQE.8.2.1 Standar baru Merumuskan standar baru mengenai
sebelumnya vaksinasi staf dan membangun strategi
tidak terdapat untuk meminimalkan pajanan infeksi di
dalam Edisi rumah sakit kepada pasien, sebelumnya
Kelima merupakan persyaratan dalam SQE.8.2,
EP 2 (Edisi Kelima)
Memasukkan konsep bahwa rumah sakit
bertanggung jawab menentukan strategi
penurunan risiko pajanan penyakit infeksi
dari staf yang tidak mendapat vaksinasi
kepada pasien
SQE.9 SQE.9 Menambahkan kalimat pada maksud dan
sampai sampai tujuan serta EP 2 dari SQE.9.2 untuk
SQE.9.2 SQE.9.2 memperjelas persyaratan mengenai dokter
yang verifikasi sumber primer (VSP)-nya
tertunda
SQE.11 SQE.11 Merevisi kalimat dalam maksud dan
tujuan untuk klarifikasi
tujuan serta EP 1, 2, dan 3 untuk
memperjelas persyaratan VSP
tujuan serta EP 1, 2, dan 3 untuk
memperjelas kebutuhan VSP
MOI.2 MOI.2 Menambahkan kalimat pada maksud dan
tujuan untuk memperjelas kebutuhan akan
dijaganya integritas data selama waktu
henti (downtime) terencana maupun tidak
terencana
Menambahkan kalimat pada EP 5 untuk
memperjelas bahwa harus diambil
tindakan ketika kerahasiaan, keamanan,
atau integritas data dilanggar
30
Kelima
MOI.4 MOI.4 Menggabungkan EP 1 dan 2 (Edisi
Kelima) menjadi EP 1 versi revisi
mensyaratkan penggunaan definisi yang
terstandardisasi
Merevisi EP 2, 3, dan 4 untuk kejelasan
Menambahkan kalimat pada EP 3 untuk
memperjelas bahwa setiap singkatan
hanya boleh memiliki satu makna
Menambahkan EP 5 baru yang melarang
penggunaan singkatan pada dokumen
informed consent, instruksi pemulangan,
resume pulang, dan dokumen-dokumen
lain yang diberikan oleh rumah sakit
kepada pasien dan keluarga mengenai
perawatan pasien
Menggabungkan persyaratan pemantauan
penggunaan kode, simbol, dan singkatan
secara seragam dalam EP 6 dan
memperjelas bahwa diambil tindakan
untuk memperbaiki proses ketika
diperlukan
Menambahkan kalimat dan contoh pada
standar serta maksud dan tujuan demi
kejelasan secara menyeluruh
MOI.6 MOI.7 Menyesuaikan nomor MOI.7 (Edisi
Kelima)
Kelima)
Kelima)
Menambahkan kalimat ke dalam maksud
dan tujuan MOI.9.1 (Edisi Kelima) ke
MOI.8 (Edisi Keenam)
penelusuran kebijakan serta prosedur baru
dan revisi; menyesuaikan nomor EP
MOI.9 MOI.10 Merevisi kalimat dalam standar, maksud
dan tujuan, serta EP dengan tujuan
klarifikasi
Menyesuaikan nomor MOI.10 (Edisi
Kelima)
MOI.9.1 MOI.10.1 Menyesuaikan nomor MOI.10.1 (Edisi
Kelima)
31
Kelima
MOI.10 MOI.10.1.1 Menyesuaikan nomor MOI.10.1.1 (Edisi
Kelima)
MOI.11.1.1 Standar baru Menambahkan standar baru mengenai
sebelumnya praktik salin-dan-tempel (copy and paste)
tidak terdapat di organisasi yang menggunakan rekam
dalam Edisi medis elektronik
Kelima EP 1 mensyaratkan penggunaan salin-
dan-tempel secara tepat
EP 2 mensyaratkan edukasi dan pelatihan
mengenai salin-dan-tempel
EP 3 mensyaratkan pemantauan
kepatuhan terhadap pedoman salin-dan-
tempel dan menerapkan tindakan korektif
seperlunya
EP 4 mensyaratkan suatu proses untuk
memastikan keakuratan rekam medis
elektronik
MOI.12 MOI.12 Merevisi kalimat dalam maksud dan
tujuan serta EP 1 untuk memperbaiki
definisi persyaratan sampel rekam medis
representatif
Kelima)
MOI.14 Standar baru Menambahkan standar baru yang
sebelumnya mensyaratkan rumah sakit untuk
tidak terdapat mengembangkan, memelihara, dan
dalam Edisi menguji respons suatu program terhadap
Kelima waktu henti (downtime) baik yang
terencana maupun tidak terencana
EP 1 mensyaratkan uji program
setidaknya sekali setahun
EP 2 mensyaratkan rumah sakit untuk
mengidentifikasi dampak-dampak yang
mungkin terjadi akibat waktu henti
EP 3 mensyaratkan pengembangan
strategi keberlanjutan
EP 4 mensyaratkan taktik pemulihan
waktu henti dan rekam cadangan data
secara berkelanjutan
EP 5 mensyaratkan pelatihan staf
mengenai tindakan selama waktu henti
MPE.4 MPE.4 Menambahkan kalimat pada maksud dan
persyaratan terkait supervisi
MPE.5 MPE.5 Menambahkan kalimat pada maksud dan
tujuan untuk memperjelas bahwa
32
Kelima
dokumentasi status peserta didik dapat
dibatasi tergantung tahap pendidikan
MPE.7 MPE.7 Merevisi kalimat dalam EP 2 untuk
memperjelas persyaratan bagi peserta
didik medis yang bekerja di luar program
pendidikan
HRP.2 HRP.2 Merevisi kalimat dalam maksud dan
tujuan untuk menyelaraskan dengan
kriteria persyaratan rumah sakit
pendidikan mengingat hal tersebut
berkaitan dengan penyelenggaraan
penelitian medis di rumah sakit
HRP.4 HRP.4 Merevisi kalimat dalam EP 4 yang
mensyaratkan jajaran kepemimpinan
untuk memastikan ditentukannya
penelitian yang tidak membutuhkan
tinjauan komite etik
33
Bagian I:
Persyaratan Partisipasi
Akreditasi
34
Persyaratan Partisipasi
Akreditasi (APR)
Gambaran Umum
Bagian ini berisi persyaratan khusus untuk berpartisipasi dalam proses akreditasi Joint Commission
International dan untuk memelihara akreditasi yang telah diperoleh.
Untuk rumah sakit yang akan menjalani proses akreditasi untuk pertama kalinya, kepatuhan terhadap seluruh
syarat APR dinilai selama survei inisial (awal). Untuk rumah sakit yang sudah terakreditasi, kepatuhan
terhadap APR dinilai sepanjang siklus akreditasi, melalui survei lapangan secara langsung, Rencana
Pengembangan Strategis (RENSTRA), dan dari pembaruan secara berkala data dan informasi khusus dari
rumah sakit.
Rumah sakit dapat memenuhi atau belum memenuhi syarat APR. Ketika rumah sakit tidak memenuhi syarat
tertentu dari APR, rumah sakit tersebut diharapkan dapat menyerahkan RENSTRA, atau bisa berdampak
rumah sakit dianggap Berisiko Gagal Akreditasi. Namun demikian, apabila rumah sakit menolak
memberikan izin untuk kegiatan survei lapangan, misalnya dengan membatasi atau tidak memberikan akses
sama sekali kepada staf JCI (APR.4), maka hal ini akan menyebabkan ditariknya atau ditolaknya akreditasi
untuk rumah sakit tersebut. Bagaimana persyaratan dievaluasi dan konsekuensi dari tidak terpenuhinya
syarat tercatat dalam setiap APR.
Harap dicatat bahwa setiap persyaratan APR tidak dinilai dengan cara yang sama dengan bab standar, dan
evaluasinya tidak langsung memberikan dampak terhadap hasil dari survei akreditasi.
Sasaran, Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen

Penilaian
Untuk memperoleh versi terbaru dari Persyaratan Partisipasi Akreditasi (APR), silakan akses APR tersebut
di http://www.jointcommissioninternational.org/hospital-accreditation-participation-requirements/.
Persyaratan: APR.1
Rumah sakit memenuhi semua persyaratan informasi dan data yang harus diserahkan kepada Joint
Commission International (JCI) secara tepat waktu.
Dasar Pemikiran untuk APR.1

Ada banyak poin mengenai data dan informasi yang dibutuhkan untuk proses akreditasi. Salah satu
contohnya adalah pengisian aplikasi elektronik (E-App), pembaruan tahunan terhadap E-App, pengajuan
rencana pengembangan strategis (Renstra), pengajuan data parameter berdasarkan kamus indikator JCI,
semua perubahan dari pimpinan eksekutif rumah sakit seperti perubahan kepemilikan, permintaan informasi
dari Departemen Pengawasan Mutu dan Keselamatan, verifikasi informasi yang diminta oleh kantor
Akreditasi JCI diberikan oleh pihak yang berwenang, atau pemberitahuan sesuai waktunya mengenai
maksud permohonan banding keputusan akreditasi. Kebijakan dan SOP JCI yang relevan mengenai
akreditasi memberikan informasi kepada rumah sakit mengenai data dan/atau informasi apa yang dibutuhkan
serta kerangka waktu penyerahannya.
Evaluasi APR.1
Evaluasi dilaksanakan terus-menerus selama siklus akreditasi terkait dengan penyerahan dokumen yang
diperlukan.
Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.1

Jika rumah sakit gagal memenuhi persyaratan informasi dan data kepada JCI hingga batas waktu yang
ditentukan, rumah sakit akan dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan dapat dilakukan survei dengan tujuan
35
khusus (for-cause survey). Kegagalan mengatasi masalah ini tepat waktu atau pada saat survei dengan tujuan
khusus akan menyebabkan Kegagalan Akreditasi. Konsekuensi ini hanya mengacu pada pemenuhan
persyaratan itu sendiri dan bukan kepada isi dari pengajuan rumah sakit kepada JCI. Sebagai contoh, jika
informasi pada E-App rumah sakit mengarah kepada ketidaktepatan/tidak akurat selama periode survei dan
membutuhkan survei perpanjangan, rumah sakit akan menanggung biaya tambahan dari survei
perpanjangan. Selain itu, jika terdapat bukti bahwa rumah sakit telah memalsukan atau menahan informasi
atau bermaksud menghilangkan informasi yang diajukan kepada JCI, persyaratan dan konsekuensi pada
APR.2 akan berlaku.
Persyaratan: APR.2
Rumah sakit menyediakan informasi yang lengkap dan akurat kepada JCI selama keseluruhan fase dari
proses akreditasi

JCI menginginkan setiap rumah sakit yang mengajukan akreditasi atau sudah terakreditasi untuk
melaksanakan proses akreditasi secara jujur, berintegritas dan transparan. Hal ini terbukti selama proses
akreditasi dengan menyediakan informasi yang lengkap dan akurat selama siklus tiga tahunan proses
akreditasi.
Rumah sakit menyajikan informasi kepada JCI dengan cara berikut:
Secara lisan
Observasi langsung atau melalui wawancara atau komunikasi lainnya dengan pegawai JCI
Dokumen elektronik atau hard-copy melalui pihak ketiga, seperti media massa atau laporan dari
pemerintah
Untuk persyaratan ini, pemalsuan informasi didefinisikan sebagai fabrikasi secara keseluruhan atau sebagian
dari informasi yang diberikan kepada JCI oleh pihak yang memohon akreditasi atau organisasi yang telah
terakreditasi. Pemalsuan bisa meliputi perubahan draft, perubahan format, atau menghilangkan isi dokumen
atau mengirimkan informasi, laporan, data dan materi palsu lainnya.
Evaluasi APR.2
Evaluasi dari APR ini dimulai sejak proses pendaftaran dan terus berlanjut hingga rumah sakit tersebut
terakreditasi oleh atau mencari akreditasi dari JCI

Jika JCI meyakini bahwa rumah sakit memasukkan informasi yang tidak akurat atau palsu atau
mempresentasikan informasi yang tidak akurat atau palsu ke pelaku survei (surveyor), maka rumah sakit
akan dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan kemungkinan perlu menjalani survei dengan tujuan khusus.
Kegagalan mengatasi masalah ini tepat waktu atau pada saat survei dengan tujuan khusus dapat berakibat
Penolakan Akreditasi.
Persyaratan: APR.3
Rumah sakit melaporkan dalam jangka waktu 30 hari sejak terjadinya perubahan pada profil rumah sakit
(data elektronik) atau informasi yang diberikan kepada JCI melalui E-App sebelum dan di antara survei.

Untuk memahami kepemilikan, lisensi, cakupan dan volume pelayanan pasien, jenis fasilitas pelayanan
pasien, serta faktor lainnya, JCI mengumpulkan informasi utama mengenai profil rumah sakit melalui E-
App. Ketika salah satu faktor tersebut mengalami perubahan, JCI harus mengevaluasi perubahan yang terjadi
untuk menentukan apakah perubahan tersebut berada di dalam atau di luar lingkup rencana survei awal atau
lingkup dari penghargaan akreditasi saat ini.
Dengan demikian, rumah sakit memberitahu JCI dalam jangka waktu 30 hari sejak terjadinya perubahan,
mengenai perubahan-perubahan di bawah ini:
Perubahan nama dan atau kepemilikan rumah sakit
36
Pencabutan atau pembatasan izin operasional, keterbatasan atau penutupan layanan pasien, sanksi
pegawai profesional atau staf lainnya, atau tuntutan peraturan dan hukum yang dilakukan oleh pihak
departemen kesehatan yang berwenang.
Perubahan penggunaan gedung pelayanan pasien, pembangunan baru atau perluasan dari gedung
pelayanan pasien, atau penggunaan bangunan pada lokasi komunitas yang baru, untuk perluasan
jenis dan volume pelayanan pasien sebanyak 25% atau lebih dari yang disebutkan dalam profil
rumah sakit atau tidak dilaporkan sebagai lokasi pelayanan pasien melalui E-App, atau tidak
dimasukkan dalam lingkup survei akreditasi sebelumnya.
Bermaksud memperluas kapasitas rumah sakit untuk menyediakan pelayanan tanpa adanya
pembaruan, renovasi atau perluasan fasilitas sebanyak 25% atau lebih, yang diukur berdasarkan
volume pasien, ruang lingkup pelayanan, atau tolok ukur lain yang sesuai.
Penambahan atau penghapusan satu atau lebih jenis pelayanan kesehatan, seperti penambahan unit
dialisis atau penutupan perawatan trauma.
Rumah sakit telah melaksanakan merger, konsolidasi, atau mengakuisisi lahan, layanan, atau
program yang belum terakreditasi di mana standar JCI dapat diterapkan.
Akreditasi JCI tidak secara otomatis memperpanjang akreditasi pada pelayanan dan fasilitas baru.
Berdasarkan perubahan tersebut, JCI dapat meminta informasi atau dokumen tambahan; sebagai contoh,
kebijakan, denah, program penanganan kebakaran, kredensial staf baru untuk unit layanan baru, dan
sebagainya. Bila JCI tidak dapat mengevaluasi perubahan-perubahan tersebut secara penuh menggunakan
informasi dan dokumen tambahan yang diberikan, mungkin dibutuhkan survei perpanjangan untuk semua
area rumah sakit atau survei pertama untuk fasilitas atau unit layanan yang baru.
Evaluasi APR.3
Evaluasi dari APR ini dilaksanakan selama proses aplikasi elektronik dan berlangsung terus selama rumah
sakit diakreditasi atau menginginkan akreditasi JCI. Laporan perubahan dievaluasi secara tidak langsung
atau dengan survei perpanjangan.

Apabila rumah sakit tidak memberikan pemberitahuan kepada JCI dalam 30 hari sejak terjadinya perubahan,
rumah sakit akan dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan dapat dilakukan survei perpanjangan.
Persyaratan: APR.4
Rumah sakit mengizinkan dilakukannya evaluasi langsung atas kepatuhan terhadap standar dan kebijakan
atau verifikasi mengenai mutu dan keselamatan, laporan, atau kewenangan regulasi atas kebijaksanaan JCI.

Memperoleh akreditasi JCI memiliki arti bahwa rumah sakit menyatakan kepada publik, badan
pemerintahan, sumber pendanaan, dan pihak lainnya bahwa rumah sakit memenuhi standar JCI dan
kebijaksanaan akreditasinya sepanjang waktu. Dengan demikian, perlu dipahami bahwa JCI memiliki
kewenangan untuk memasuki seluruh atau sebagian area rumah sakit dengan atau tanpa pemberitahuan untuk
memastikan dipatuhinya standar dan kebijakan akreditasi dan/atau untuk mengevaluasi mutu dan
keselamatan pasien setiap saat selama seluruh fase akreditasi. Pelaku survei (surveyor) akan selalu
menunjukkan surat tanda pengenal resmi dan setidaknya satu bentuk identitas lain yang menunjukkan bahwa
individu tersebut merupakan perwakilan JCI apabila kunjungan dilaksanakan tanpa pemberitahuan
sebelumnya.
Evaluasi APR.4
Evaluasi dari persyaratan ini dilaksanakan di setiap fase akreditasi.

JCI akan menarik akreditasi dari rumah sakit yang membatasi atau menolak memberikan akses kepada pihak
staf JCI yang berwenang untuk melaksanakan evaluasi langsung.
37
Persyaratan: APR.5
Rumah sakit memperbolehkan JCI untuk meminta (dari rumah sakit atau lembaga lain di luar rumah sakit)
dan meninjau kembali laporan hasil evaluasi lain dari lembaga publik berupa berkas asli atau foto kopi
terlegalisir.

Untuk melaksanakan survei akreditasi yang menyeluruh, JCI mengumpulkan informasi dari berbagai aspek
operasional rumah sakit. Lembaga publik selain JCI yang menilai area yang berhubungan dengan
keselamatan dan mutu sebagai contoh, inspeksi keselamatan kebakaran, inspeksi situasi kerja staf, dan
evaluasi mutu dan keselamatan dari insiden/kejadian yang dilaporkan pihak berwenang setempat. Evaluasi
ini membantu menambah mengulas kembali akreditasi namun melalui dasar dan fokus yang berbeda.
Evaluasi ini bisa menyediakan informasi yang dibutuhkan JCI untuk membuat keputusan akreditasi.
Evaluasi APR.5
Apabila diminta, rumah sakit dapat memberikan kepada JCI semua catatan resmi, laporan, dan rekomendasi
dari lembaga lain seperti lembaga yang membidangi perizinan, pemeriksaan, peninjauan ulang,
pemerintahan, dan perencanaan. JCI juga bisa meminta laporan secara langsung dari lembaga lain. Laporan
tersebut bisa diminta selama berlangsungnya fase akreditasi, termasuk selama survei akreditasi atau sebagai
bagian dari evaluasi yang menyangkut insidens atau mutu.

Ketika rumah sakit tidak dapat memberikan laporan resmi saat diminta selama survei berlangsung, standar
yang berhubungan dengan hal tersebut akan dinilai berdasarkan kepatuhan dan dapat dilaksanakan survei
perpanjangan untuk mengulas kembali laporan dan standar yang berhubungan. Ketika rumah sakit tidak
dapat memberikan laporan yang diminta selama fase lain dari proses akreditasi, akan dilaksanakan survei
untuk tujuan khusus.
Persyaratan: APR.6
Saat ini tidak lagi berlaku.
Persyaratan: APR.7
Rumah sakit memilih dan menggunakan indikator sebagai bagian dari sistem pengukuran peningkatan
mutunya.

Pengumpulan, analisis, dan penggunaan data merupakan hal yang penting untuk sistem peningkatan mutu,
dan merupakan inti dari proses akreditasi JCI. Banyak standar Joint Commission International (JCI) yang
menyebutkan bahwa rumah sakit harus mengumpulkan data sebagai bagian dari sistem peningkatan mutunya
(sebagai contoh, antara lain GLD.11, GLD.11.2). Agar dapat mematuhi standar-standar ini, pimpinan rumah
sakit harus memilih indikator yang jelas dan berbasis-bukti yang sesuai dengan populasi pasien dan layanan
yang ditawarkan rumah sakit. Rumah sakit menganalisis data indikator, dan data tersebut digunakan untuk
memberikan informasi dan mendorong kegiatan peningkatan mutu dalam rumah sakit.
Rumah sakit bebas memilih indikator mutu apa saja asalkan jelas dan berbasis-bukti, dan pengukuran
indikator tersebut harus memiliki pendekatan yang menyebutkan proses dan luaran bagaimana yang akan
digunakan untuk memandu peningkatan mutu pelayanan pasien. Indikator yang dapat diterima adalah
indikator yang ditentukan oleh
pimpinan dan tim mutu rumah sakit;
pemerintah kota, daerah, atau nasional dalam bidang kesehatan; dan/atau
badan mutu pelayanan kesehatan yang diakui secara internasional, seperti Joint Commission
International, Institute for Healthcare Improvement, atau Agency for Healthcare Research and
Quality yang pusatnya berlokasi di Amerika Serikat.
Indikator JCI disajikan dalam Kamus Indikator Internasional (International Library of Measures) dan
diperinci dalam JCI Direct Connect, yang merupakan portal ekstranet klien JCI. Kamus Indikator Joint
38
Commission International menyajikan spesifikasi yang seragam dan seksama mengenai pengumpulan data
yang terstandardisasi untuk dapat digunakan sebagai perbandingan secara internal dalam rumah sakit
ataupun dalam perbandingan dengan rumah sakit lain. Rumah sakit dihimbau, namun tidak diharuskan,
untuk menggunakan indikator dalam Kamus Indikator tersebut untuk dapat mematuhi APR.7. Rumah sakit
dapat memodifikasi atau mengadaptasikan indikator dalam Kamus Indikator tersebut sesuai dengan
kebutuhan; namun demikian, jika rumah sakit memilih untuk mempublikasikan penggunaan indikator dari
Kamus Indikator JCI, maka rumah sakit harus mengikuti semua spesifikasi Kamus Indikator JCI, tanpa
adanya penyimpangan sedikitpun, seperti yang tertulis dalam JCI Direct Connect. Informasi selengkapnya
mengenai Kamus Indikator ini tersedia di laman Continuous Compliance dalam JCI Direct Connect, dan
meliputi pedoman serta alat bantu terkait pengumpulan dan agregasi data dan indikator.
Evaluasi APR.7
Pemilihan dan penggunaan indikator mutu dievaluasi di semua fase akreditasi, terutama selama proses survei
lapangan.

Apabila rumah sakit didapatkan tidak patuh terhadap persyaratan ini, maka akan dibutuhkan suatu Rencana
Pengembangan Strategis (Renstra) atau Strategic Improvement Plan (SIP).
Persyaratan: APR.8
Rumah sakit secara tepat menampilkan status akreditasinya, dan program dan pelayanan lain yang sudah
memperoleh akreditasi dari JCI. Hanya rumah sakit yang saat ini memiliki akreditasi dari JCI yang dapat
memajang Gold Seal

Situs, iklan, dan promosi rumah sakit serta informasi lain yang diperuntukkan bagi publik secara tepat
menggambarkan ruang lingkup program dan pelayanan yang diberikan akreditasi oleh JCI.
Rumah sakit tidak boleh memasang iklan yang tidak benar atau yang menyesatkan mengenai penghargaan
akreditasinya.
Evaluasi APR.8
Kepatuhan terhadap persyaratan ini dinilai selama seluruh fase akreditasi rumah sakit.

Ketidakmampuan rumah sakit untuk menarik atau dengan kata lain memperbaiki informasi yang tidak akurat
akan menyebabkan rumah sakit dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan akan dilaksanakan survei untuk
tujuan tertentu.
Persyaratan: APR.9
Setiap anggota staf rumah sakit (klinisi atau administrasi) bisa melaporkan kekhawatiran akan keselamatan
dan mutu pelayanan pasien kepada JCI tanpa campur tangan pihak rumah sakit.
Untuk mendukung budaya rasa aman, rumah sakit harus mengomunikasikan kepada staf bahwa pelaporan
tersebut diizinkan. Selain itu, rumah sakit harus menjelaskan kepada staf bahwa tidak akan ada ancaman
sanksi disipliner (sebagai contoh, pemberhentian, mutasi, atau perubahan kondisi atau jam kerja) atau
hukuman informal (sebagai contoh, pelecehan, isolasi atau tekanan) sehubungan dengan pelaporan kepada
JCI.

Untuk menciptakan lingkungan pe bahwa
kekhawatiran mengenai keselamatan atau mutu pelayanan pasien yang diselenggarakan rumah sakit dapat
dilaporkan kepada JCI. Rumah sakit juga memberitahukan kepada stafnya bahwa tidak akan ada sanksi
disipliner atau hukuman karena staf tersebut melaporkan kekhawatirannya akan keselamatan atau mutu
pelayanan kepada JCI.
39
Evaluasi APR.9
Penilaian persyaratan ini berlangsung pada semua fase proses akreditasi dan tidak hanya terbatas pada
informasi dari kegiatan lapangan dan kegiatan tidak langsung ataupun dari penyelidikan pengaduan kepada
JCI.

Laporan yang telah dikonfirmasi mengenai tindakan kepada staf yang melaporkan masalah
keselamatan dan mutu pasien kepada JCI akan menyebabkan rumah sakit tersebut dianggap Berisiko Gagal
Akreditasi dan akan dilaksanakan survei untuk tujuan tertentu.
Persyaratan: APR.10
Rumah sakit mengatur ketersediaan jasa penerjemah (translator) dan juru bahasa (interpreter). Jasa
penerjemah dan juru bahasa untuk survei akreditasi dan semua aktivitas yang berhubungan dilaksanakan
oleh penerjemah berlisensi dan juru bahasa profesional yang tidak memiliki hubungan dengan pihak rumah
sakit.
Penerjemah dan juru bahasa yang kompeten harus menyerahkan dokumentasi pengalaman mereka dalam hal
penerjemahan kepada rumah sakit dan JCI. Dokumentasi tersebut dapat meliputi, namun tidak terbatas pada,
hal-hal di bawah ini:
Bukti pendidikan lanjut dalam Bahasa Inggris dan dalam bahasa yang digunakan di rumah sakit
Bukti pengalaman menerjemahkan, terutama dalam bidang kedokteran
Bukti pekerjaan sebagai penerjemah dan juru bahasa profesional, paling baik apabila sebagai
penerjemah atau juru bahasa profesional penuh waktu
Bukti pendidikan berkelanjutan dalam penerjemahan, terutama dalam bidang kedokteran
Keanggotaan dalam organisasi penerjemah atau juru bahasa profesional
Hasil ujian kecakapan penerjemahan, bila sesuai
Sertifikasi penerjemahan, bila sesuai
Kredensial penerjemahan lain yang relevan
Dalam beberapa kasus, JCI dapat memberikan daftar penerjemah yang memenuhi syarat-syarat di atas
kepada rumah sakit

Integritas dari proses penilaian langsung, begitu juga dengan integritas hasil akhir, bergantung pada
pemahaman percakapan yang tepat tanpa adanya bias antara staf dan pelaku survei (surveyor); dan staf
rumah sakit bisa berkomunikasi dengan efektif dalam bahasa mereka sendiri kepada pelaku survei
(surveyor). Untuk memastikan ketepatan dan tidak adanya bias dalam proses penerjemahan, maka
disediakan individu yang berlisensi untuk memenuhi jasa penerjemahan dan juru bahasa, dengan bukti
pengalaman dalam jasa penerjemahan bidang kesehatan. Individu yang menyediakan jasa penerjemahan
bukan merupakan mantan pegawai rumah sakit dan tidak memiliki konflik kepentingan, seperti hubungan
kekeluargaan atau merupakan pegawai rumah sakit di cabang yang lain. Individu yang menyediakan jasa
penerjemah tidak pernah melayani konsultasi apapun dari rumah sakit dalam hubungannya dengan akreditasi
atau persiapan akreditasi, dengan pengecualian dalam hal bantuan penerjemahan dokumen yang dibutuhkan
oleh JCI dalam bahasa Inggris atau memberikan jasa penerjemah pada survei sebelumnya.
Evaluasi APR.10
Rumah sakit akan mengajukan lisensi dan resume penerjemah yang terpilih tidak lebih dari enam (6) minggu
sebelum dimulainya survei langsung JCI. Staf kantor Akreditasi JCI akan mengumpulkan pernyataan yang
ditandatangani dari tiap penerjemah bahwa penerjemah tersebut tidak memiliki konflik kepentingan dengan
rumah sakit. Untuk survei tanpa pemberitahuan, pelaku survei (surveyor) dan/atau staf Akreditasi JCI akan
mengevaluasi kredensial penerjemah.

Ketika penerjemah didapati tidak kompeten akibat kurangnya pengalaman profesional dan/atau kualifikasi
lainnya, atau karena tidak ditandatanganinya pernyataan konflik kepentingan, survei akan dihentikan hingga
40
ditemukan penerjemah pengganti yang layak. Rumah sakit bertanggung jawab untuk seluruh biaya yang
berhubungan dengan keterlambatan, termasuk penjadwalan ulang dari anggota survei jika dibutuhkan.
Persyaratan: APR.11
Rumah sakit memberitahukan kepada masyarakat mengenai cara menghubungi pihak manajemen rumah
sakit dan JCI untuk melaporkan kekhawatiran akan mutu dan keselamatan pasien.
Metode pemberitahuan dapat berupa, namun tidak terbatas pada, penerbitan dan distribusi informasi
mengenai JCI, termasuk informasi kontak dalam bentuk brosur atau situs rumah sakit yang memuat
informasi.
Tautan berikut ini dapat digunakan untuk melaporkan masalah keselamatan pasien dan mutu pelayanan ke
JCI: http://www.jointcommissioninternational.org/contact-us/report-a-quality-and-safety-issue/.
Rumah sakit yang sedang mencari akreditasi pertama harus bersiap-siap mendiskusikan rencana mengenai
bagaimana kepatuhan terhadap APR ini akan dilaksanakan begitu akreditasi diperoleh.

Standar JCI bagi rumah sakit mensyaratkan bahwa rumah sakit harus memiliki mekanisme penerimaan dan
tanggapan keluhan/aduan, konflik dan kekhawatiran akan mutu dan keselamatan perawatan pasien secara
tepat waktu. Rumah sakit harus mengumumkan kepada masyarakat yang menjadi target pelayanan mengenai
cara mengakses proses ini.
Rumah sakit juga harus menginformasikan kepada masyarakat tentang cara melaporkan kekhawatiran dalam
hal mutu dan keselamatan pasien kepada JCI, khususnya ketika rumah sakit belum mampu memecahkan
masalah tersebut secara efektif.
Evaluasi APR.11
Pelaku survei (surveyor) akan menilai bagaimana rumah sakit memenuhi persyaratan selama proses evaluasi
lapangan.

Rencana pengambangan strategis (Renstra) harus dibuat ketika rumah sakit didapati tidak memenuhi
persyaratan.
Persyaratan: APR.12
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kepada pasien dalam lingkungan yang tidak memiliki risiko atau
mengancam keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, ataupun keselamatan staf.

Pasien, staf, dan masyarakat percaya bahwa rumah sakit merupakan tempat yang aman dan memiliki risiko
rendah. Oleh karena itu, rumah sakit harus menjaga kepercayaan tersebut dengan melakukan peninjauan dan
pengawasan terhadap praktik keselamatan.
Evaluasi APR.12
Penilaian dilaksanakan terutama selama proses survei lapangan dan juga melalui laporan atau pengaduan
dari rumah sakit lain, dan/atau sanksi dari pihak yang berwenang selama seluruh fase akreditasi.

Ancaman langsung yang dijumpai saat survei akan menyebabkan dihentikannya proses survei selama
ancaman tersebut ditangani atau hingga rumah sakit, tim survei, dan staf Akreditasi JCI bisa memediasi
permasalahan tersebut. Hingga permasalahan tersebut ditangani, rumah sakit tersebut dianggap Berisiko
Gagal Akreditasi dan terfokus akan dilaksanakan survei untuk tujuan tertentu.
41
Bagian II:
Standar yang Berfokus
pada Pasien
42
Sasaran Internasional
Keselamatan Pasien (IPSG)
Gambaran Umum
Bab ini menjelaskan tentang Sasaran Keselamatan Pasien Internasional (International Patient Safety Goals,
IPSG), seperti yang disyaratkan bagi seluruh rumah sakit yang terakreditasi Joint Commission International
(JCI) di bawah Standar Internasional untuk Rumah Sakit yang mulai diberlakukan pada tanggal 1 Januari
2011.
Tujuan dari IPSG adalah untuk mempromosikan beberapa peningkatan yang khusus dalam hal keselamatan
pasien. Sasaran-sasaran ini menitikberatkan area bermasalah dalam pelayanan kesehatan serta menjabarkan
dasar bukti dan solusi berupa konsensus para ahli untuk masalah-masalah tersebut. Menyadari bahwa
rancangan sistem yang baik diperlukan untuk menciptakan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu tinggi,
sasaran-sasaran ini sedapat mungkin berfokus kepada solusi tingkat sistem.
Sasaran-sasaran ini disusun dengan cara yang sama dengan standar lain, termasuk standar (pernyataan
tujuan), maksud dan tujuan, serta elemen penilaian. Sasaran-sasaran ini akan dinilai dengan cara yang serupa
dengan standar lain yakni
akreditasi meliputi penilaian kepatuhan terhadap Sasaran Keselamatan Pasien Internasional sebagai
peraturan keputusan yang terpisah.
Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan, prosedur, program, atau dokumen tertulis lain
untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang
setelah teks isi standar tersebut.
Standar
Berikut ini adalah daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut
disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen
penilaiannya. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya
dari bab ini, yakni bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.
Sasaran 1: Mengidentifikasi Pasien dengan Tepat

IPSG.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan ketepatan
identifikasi pasien.
Sasaran 2: Meningkatkan Komunikasi Efektif

IPSG.2 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para pemberi pelayanan.
IPSG.2.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses serah terima
untuk hasil kritis dari pemeriksaan diagnostik.
IPSG.2.2 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses komunikasi untuk
serah terima.
Sasaran 3: Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Risiko Tinggi

IPSG.3 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan
keamanan penggunaan obat-obatan risiko tinggi.
IPSG.3.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk mengatur
keamanan penggunaan elektrolit pekat.
43
Sasaran 4: Memastikan Keamanan Operasi
IPSG.4 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk verifikasi praoperasi dan
penandaan lokasi operasi/tindakan invasif.
IPSG.4.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses time out di kamar
operasi sesaat sebelum operasi/tindakan invasif dan untuk proses sign out
yang dilakukan setelah tindakan selesai.
Sasaran 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

IPSG.5 Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan pedoman kebersihan tangan yang berbasis bukti
untuk mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan.
Sasaran 6: Mengurangi Risiko Cedera Pasien akibat Jatuh

IPSG.6 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang bertujuan mengurangi risiko
cedera pasien akibat jatuh.
IPSG.6.1 Rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses untuk mengurangi risiko
pasien cedera akibat jatuh pada populasi rawat jalan.
Sasaran, Standar, Maksud dan Tujuan, serta

Elemen Penilaian
Standar IPSG.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan ketepatan identifikasi
pasien.
Maksud dan Tujuan IPSG.1

Keliru mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua aspek diagnosis dan pengobatan. Dalam
keadaan pasien masih dibius, mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; mungkin pindah tempat
tidur, pindah kamar, atau pindah lokasi di dalam rumah sakit; mungkin juga pasien memiliki cacat indra atau
rentan terhadap situasi berbeda yang dapat menimbulkan kekeliruan pengidentifikasian. Tujuan sasaran ini
adalah dua hal: pertama, dengan tepat mengidentifikasi pasien tertentu sebagai individu yang akan diberi
layanan atau pengobatan tertentu; kedua, mencocokkan layanan atau perawatan dengan individu yang tepat.
(Lihat juga MMU.4.1).
Proses identifikasi yang digunakan di seluruh rumah sakit ini memerlukan setidaknya dua cara untuk
mengidentifikasi pasien, seperti nama pasien, nomor kartu identitas/KTP, tanggal lahir, gelang berkode
batang atau cara lain. (Lihat juga MOI.9, EP 2 dan MOI.9.1, EP 1). Nomor kamar pasien atau lokasi tidak
dapat digunakan untuk identifikasi. Proses yang menggunakan dua penanda identitas yang berbeda
digunakan secara seragam di seluruh rumah sakit. Namun demikian, dua penanda identitas yang digunakan
di unit rawat inap dapat berbeda dari dua penanda identitas di unit rawat jalan. Sebagai contoh, nama pasien
dan nomor identifikasi atau nomor rekam medis dapat digunakan di seluruh area rawat inap, dan nama pasien
serta tanggal lahir dapat digunakan di seluruh unit rawat jalan, seperti di unit gawat darurat, unit pelayanan
rawat ambulatory atau area rawat jalan lainnya.
Terdapat situasi khusus di mana rumah sakit dapat menyusun proses khusus untuk identifikasi pasien;
sebagai contoh, ketika terdapat pasien koma atau pasien yang mengalami kebingungan/disorientasi dan
datang tanpa identitas, pada kasus bayi baru lahir di mana orang tua belum menentukan nama dengan segera,
dan contoh lainnya. Proses tersebut mempertimbangkan kebutuhan unik dari pasien, dan staf menggunakan
proses identifikasi pasien pada situasi khusus tersebut untuk mencegah terjadinya kesalahan.
Dua macam jenis penanda identitas yang berbeda diperlukan pada keadaan apapun yang melibatkan tindakan
intervensi pada pasien. Sebagai contoh, pasien diidentifikasi sebelum mendapatkan terapi (seperti
pemberian obat, pemberian darah atau produk darah; menyajikan nampan untuk pasien dengan diet ketat;
atau melakukan terapi radiasi); sebelum melakukan tindakan (seperti memasukkan jalur intravena atau
44
hemodialisis); dan sebelum tindakan diagnosis (seperti mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium penunjang), atau sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan
radiologi diagnostik. Mengidentifikasi pasien koma yang tidak memiliki penanda identitas juga termasuk
dalam hal ini.
Elemen Penilaian IPSG.1

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua macam penanda identitas pasien, tidak termasuk penggunaan
nomor kamar pasien atau lokasi di rumah sakit. (Lihat juga MMU.5.2, EP 4 dan MOI.9, EP 2)
2. Pasien diidentifikasi sebelum melakukan tindakan diagnostik, memberikan terapi dan melakukan
tindakan lain. (Lihat juga IPSG.4.1; AOP.5.7, EP 2; MMU.5.2, EP 4; dan MMU.6.1)
3. Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus, seperti pada pasien
koma atau pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama. (Lihat juga COP.3)
Standar IPSG.2
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi
lisan dan/atau telepon di antara para pemberi pelayanan.
Standar IPSG.2.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses serah terima untuk hasil kritis dari pemeriksaan
diagnostik.
Standar IPSG.2.2
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses komunikasi untuk serah terima.
Maksud dan Tujuan IPSG.2 sampai IPSG.2.2

Komunikasi efektif, yaitu komunikasi yang singkat, akurat, lengkap, jelas dan mudah dimengerti oleh
penerima pesan akan mengurangi kesalahan sehingga meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat
dilakukan secara elektronik, lisan, atau tertulis. Pelayanan pasien dapat dipengaruhi secara kritis oleh
komunikasi yang tidak baik termasuk instruksi lisan atau telepon untuk tata laksana pasien, atau komunikasi
via telepon untuk melaporkan nilai kritis pemeriksaan, serta komunikasi serah terima.
Kesalahan instruksi pasien yang diberikan secara lisan dan per telepon, bila diizinkan oleh peraturan dan
undang-undang, adalah kesalahan komunikasi yang paling sering terjadi. Perbedaan logat, dialek, dan ejaan
dapat menyulitkan penerima dalam memahami instruksi yang diberikan. Sebagai contoh, nama obat dan
angka yang terdengar serupa, seperti eritromisin dan azitromisin atau lima belas dan tiga belas, dapat
memengaruhi ketepatan instruksi. Latar belakang suara, gangguan, dan nama obat dan istilah yang tidak
umum sering kali justru menambah masalah. Setelah diterima, instruksi verbal wajib dipindahkan menjadi
instruksi tertulis, yang mana menambah kompleksitas dan risiko dari proses instruksi (Lihat juga COP.2.2
dan MMU.4, EP 1)
Pelaporan nilai kritis dari suatu uji diagnostik juga merupakan suatu masalah dalam keselamatan pasien. Uji
diagnostik meliputi, namun tidak terbatas pada, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi,
pemeriksaan kedokteran nuklir, prosedur ultrasonografi, MRI dan pemeriksaan diagnostik jantung.
Termasuk juga di dalamnya nilai kritis untuk pemeriksaan diagnosis di samping tempat tidur pasien, seperti
pemeriksaan di tempat perawatan pasien (point-of-care testing), radiografi portabel, USG di samping tempat
tidur pasien, atau ekhokardiografi transesofagus. Hasil uji yang berada di luar kisaran normal dapat
menandakan kondisi dengan risiko tinggi atau mengancam nyawa. Sistem pelaporan formal yang
mendeskripsikan dengan jelas nilai kritis dari uji diagnostik dikomunikasikan kepada para praktisi
kesehatan, dan proses dokumentasi informasi akan mengurangi risiko pasien. (Lihat juga AOP.5.4)
45
Serah terima pelayanan pasien di dalam rumah sakit terjadi antara
Sesama praktisi kesehatan (sebagai contoh, antardokter atau dari dokter ke perawat,
antarperawat, dan lain-lain);
Antaratingkat perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit (sebagai contoh, saat pasien
dipindahkan dari ruang perawatan intensif ke ruang perawatan penyakit dalam atau dari
instalasi gawat darurat ke ruang operasi); dan
Dari ruang perawatan pasien ke departemen lain untuk tindakan diagnostik atau terapeutik lain
seperti radiologi atau fisioterapi; dan
antara staf dan pasien/keluarga, seperti pada saat pemulangan. (Lihat juga ACC.4.1)
Ketidaklengkapan informasi dalam komunikasi dapat terjadi dalam proses serah terima pasien dan akan
berakhir dengan kejadian yang tidak diharapkan. Latar belakang suara, interupsi dan gangguan lain yang
berasal dari aktivitas unit dapat menghambat proses komunikasi mengenai informasi pasien yang penting.
Standardisasi yang mencakup hal-hal penting dalam komunikasi antara pasien, keluarga, penjaga pasien, dan
praktisi kesehatan akan menciptakan perbaikan yang signifikan dalam luaran yang berkaitan dengan proses
serah terima dalam pelayanan pasien. (Lihat juga ACC.3)
Formulir, alat bantu, atau metode terstandar lain mendukung proses serah terima yang konsisten dan lengkap.
Isi dari komunikasi serah terima, serta formulir, alat bantu, atau metode yang digunakan harus distandardisasi
sesuai dengan jenis serah terima. Proses serah terima dapat berbeda untuk setiap jenis serah terima dalam
rumah sakit. Sebagai contoh, serah terima perawatan pasien dari unit gawat darurat ke departemen penyakit
dalam mungkin membutuhkan proses atau isi yang berbeda dibandingkan serah terima dari kamar operasi
ke unit perawatan kritis; tetapi serah terima untuk seluruh jenis perawatan harus terstandardisasi. Formulir
serah terima atau alat bantu, bila digunakan oleh rumah sakit, tidak perlu dimasukkan ke dalam rekam medis.
Di samping itu, informasi rinci yang dikomunikasikan pada saat serah terima tidak harus didokumentasikan
dalam rekam medis; namun demikian, rumah sakit mungkin ingin mempunyai dokumentasi bahwa serah
terima telah dilakukan. Sebagai contoh, praktisi kesehatan akan mencatat bahwa proses serah terima telah
dilakukan dan kepada siapa pelayanan diserahterimakan, dan kemudian dapat dibubuhkan tanda tangan,
tanggal dan waktu pencatatan. (Lihat juga MOI.11.1, EP 1, 2, dan 3).
Praktik yang aman mengenai proses komunikasi lisan atau telepon termasuk butir di bawah ini:
Membatasi komunikasi lisan untuk proses peresepan obat atau instruksi pemberian obat untuk
situasi darurat di mana komunikasi tertulis atau elektronik memang tidak mungkin dilakukan.
Sebagai contoh, instruksi lisan tidak diperbolehkan bila penulis resep berada di lokasi di mana
rekam medis pasien tersedia. Instruksi lisan dibatasi untuk situasi sulit atau situasi di mana tidak
mungkin melakukan penulisan di dokumen atau secara elektronik, seperti saat melakukan tindakan
yang mengharuskan tangan steril.
Pembuatan panduan untuk permintaan dan penerimaan hasil uji untuk keadaan darurat atau
pemeriksaan CITO, identifikasi dan definisi dari pemeriksaan kritis dan nilai kritis, kepada siapa
dan oleh siapa nilai kritis tersebut dilaporkan, serta pemantauan kepatuhan. (Lihat juga AOP.5.1.1,
EP 3)
Penerima informasi menuliskan (atau memasukkan ke dalam komputer) instruksi lengkap atau hasil
pemeriksaan; penerima informasi membaca ulang instruksi atau hasil pemeriksaan; dan pemberi
informasi melakukan konfirmasi bahwa semua informasi yang disampaikan sudah ditulis, dan
pembacaan ulangnya (read back) sudah benar/akurat. Penggunaan alternatif diizinkan dalam
keadaan di mana tidak memungkinkan untuk melakukan pembacaan ulang (read back), seperti di
dalam ruang operasi dan situasi darurat di unit gawat darurat atau unit perawatan intensif. (Lihat
COP.2.2; MMU.4)
Penggunaan isi penting yang terstandar dalam komunikasi antara pasien, keluarga, praktisi
kesehatan, dan pihak lain yang terlibat dalam perawatan pasien selama serah terima perawatan
pasien.
Penggunaan metode, formulir, atau alat bantu yang terstandar untuk membantu konsistensi dan
kelengkapan serah terima perawatan pasien.

1. Instruksi lisan yang lengkap didokumentasikan dan dibaca ulang (read back) oleh penerima pesan serta
dikonfirmasi oleh pemberi instruksi. (Lihat juga MMU.4.1)
46
2. Instruksi via telepon didokumentasikan dan dibaca ulang oleh penerima pesan serta dikonfirmasi oleh
pemberi instruksi. (Lihat juga MMU.4.1)
3. Hasil pemeriksaan didokumentasikan dengan lengkap dan dibaca ulang oleh penerima pesan serta
dikonfirmasi oleh individu yang melaporkan hasil tersebut.
Elemen Penilaian IPSG.2.1

1. Rumah sakit memiliki definisi dari nilai kritis untuk masing-masing jenis pemeriksaan diagnostik.
2. Rumah sakit telah mengidentifikasi oleh siapa dan kepada siapa akan dilaporkan hasil kritis dari suatu
pemeriksaan diagnostik.
3. Rumah sakit mengidentifikasi rincian informasi yang harus dicantumkan dalam rekam medis pasien.
Elemen Penilaian IPSG.2.2.

1. Isi penting yang telah distandarisasi dikomunikasikan oleh praktisi kesehatan selama proses serah terima
berlangsung.
2. Formulir, alat bantu, dan metode yang telah distandarisasi mendukung proses serah terima yang lengkap
dan konsisten.
3. Data kejadian tidak diharapkan akibat komunikasi serah terima ditelusuri dan digunakan untuk
mengidentifikasi bagaimana cara memperbaiki proses serah terima dan upaya perbaikan tersebut
dilaksanakan.
Standar IPSG.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan
obat-obatan risiko tinggi.
Standar IPSG.3.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk mengatur keamanan penggunaan
elektrolit pekat.
Maksud dan Tujuan IPSG.3 dan IPSG.3.1

Manajemen yang memadai diperlukan untuk memastikan keselamatan pasien ketika rencana tata laksana
pasien mencakup pemberian obat-obatan. Obat apapun, bahkan yang dapat dibeli tanpa resep, bila tidak
digunakan secara benar dapat menyebabkan cedera. Namun, cedera yang disebabkan oleh obat-obatan
berisiko tinggi lebih sering terjadi, dan cedera yang diakibatkan umumnya lebih berat bila pemberiannya
tidak benar. Hal tersebut dapat memperberat penderitaan pasien dan berpotensi untuk menambah biaya
perawatan pasien. Yang disebut obat-obatan berisiko tinggi (high alert medication) adalah obat-obatan yang
memiliki persentase kesalahan dan/atau kejadian sentinel yang tinggi, begitu juga obat-obat dengan risiko
tinggi untuk penyalahgunaan atau luaran yang tidak diharapkan. Contoh dari obat-obat risiko tinggi
termasuk obat-obat yang sedang diteliti, obat-obatan NAPZA, obat-obat therapeutic range yang sempit,
kemoterapi, antikoagulan, obat-obat psikotropika, dan obat-obat dengan nama obat dan rupa mirip
(NORUM/LASA).
Obat-obatan dengan nama obat atau rupa mirip (NORUM/LASA) jumlahnya sangat banyak. Kebingungan
akan nama obat merupakan penyebab kesalahan yang kerap terjadi dalam penggunaan obat-obatan di seluruh
dunia. Berikut adalah hal yang berperan dalam terjadinya kebingungan:
Pengetahuan akan nama obat yang tidak lengkap;
Produk yang baru beredar;
Kemasan atau label yang serupa;
Kegunaan klinis yang serupa; dan
Resep yang sulit dibaca atau kesalahpahaman dalam proses instruksi lisan.
Contoh daftar obat-obat risiko tinggi dan obat-obatan dengan nama obat atau rupa mirip (NORUM/LASA)
dapat diperoleh dari organisasi seperti Institut Praktik Pengobatan Aman (Institute for Safe Medication
Practices, ISMP) dan Badan Kesehatan Dunia (World Health Organization, WHO). Untuk pengelolaan yang
47
aman, rumah sakit perlu menyusun daftar obat-obat risiko tinggi berdasarkan pola penggunaan obat-obat
yang unik dan data internal mengenai kejadian nyaris cedera, kesalahan pengobatan dan kejadian sentinel
(Lihat juga MMU.7.1 and QPS.7). Daftar ini harus meliputi obat-obat yang diidentifikasi berisiko tinggi
menyebabkan kejadian tidak diharapkan. Informasi dari literatur dan/atau kementerian kesehatan dapat juga
berguna dalam membantu mengidentifikasi obat-obat yang perlu dimasukkan dalam daftar. Obat-obat
tersebut harus disimpan dengan cara yang dapat mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan pemberian
atau dengan cara yang dapat memberikan panduan akan penggunaan obat-obat yang aman. Strategi untuk
meningkatkan keamanan obat-obat risiko tinggi dapat disesuaikan dengan risiko yang khusus dari setiap
obat dan juga mempertimbangkan peresepan, penyiapan, pemberian dan proses pemantauan, di samping
strategi penyimpanan yang aman.
Obat-obat dengan risiko membingungkan karena nama obat dan rupa yang mirip, seperti nama obat serupa
dan produk dengan kemasan serupa, dapat menyebabkan potensi bahaya akan kesalahan pengobatan. Rumah
sakit perlu menjalankan strategi manajemen risiko untuk mengurangi kejadian tidak diharapkan dengan obat-
obat NORUM/LASA dan meningkatkan keselamatan pasien. (Lihat juga MMU.4.1)
Masalah kekeliruan obat yang kerap dikutip adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak disengaja,
(sebagai contoh, kalium klorida [sama atau lebih besar dari 2 mEq/mL], kalium fosfat [sama atau lebih
besar dari 3 mmol/mL], natrium klorida [lebih besar dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama atau lebih besar
dari 50%]). Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau melenyapkan kejadian ini adalah dengan
menyusun proses manajemen elektrolit pekat yang meliputi pemindahan perbekalan elektrolit pekat dari unit
perawatan pasien ke farmasi. (Lihat juga MMU.3). Rumah sakit mengidentifikasi area di mana elektrolit
pekat diperlukan secara klinis dalam format konsentrat yang ditentukan sesuai dengan bukti dan praktik
profesional, seperti pada unit kritis atau pada unit khusus pembedahan jantung, serta mengidentifikasi
bagaimana sebaiknya melakukan pelabelan yang jelas dan penyimpanan obat-obat di area tersebut dengan
membatasi akses untuk mencegah kesalahan pemberian.

1. Rumah sakit mengidentifikasi secara tertulis daftar obat-obat risiko tinggi dan menyusun serta
menerapkan proses manajemen obat-obat risiko tinggi tersebut.
2. Rumah sakit mempunyai daftar obat-obat dengan nama obat dan rupa mirip dan menyusun serta
menerapkan proses manajemen obat-obat dengan nama obat dan rupa mirip.
3. Proses pengelolaan obat-obat risiko tinggi dan proses pengelolaan obat-obat dengan nama obat dan rupa
mirip harus seragam di seluruh rumah sakit.

1. Rumah sakit memiliki proses untuk mencegah pemberian elektrolit pekat secara tidak sengaja.
2. Elektrolit pekat hanya boleh disimpan di unit-unit pelayanan pasien di mana obat-obat tersebut
dibutuhkan secara klinis dalam bentuk belum diencerkan (Lihat juga MMU.5.2, ME 2).
3. Diperlukan penyimpanan dan pemberian label yang jelas untuk elektrolit pekat yang berada di unit
pelayanan pasien untuk membatasi akses dan mendukung penggunaan yang aman.
Standar IPSG.4
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk verifikasi praoperasi dan penandaan lokasi
tindakan operasi/invasif.
Standar IPSG.4.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses time out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan
operasi/invasif dimulai dan untuk proses sign-out yang dilakukan setelah tindakan selesai.

Cedera pasien yang bermakna dan kejadian tidak diharapkan serta kejadian sentinel akibat kesalahan lokasi,
kesalahan prosedur, dan kesalahan pasien operasi adalah masalah yang terus menerus terjadi di rumah sakit.
48
Kejadian tersebut dapat terjadi karena komunikasi yang tidak efektif atau kurang komunikasi antara anggota
tim yang melakukan tindakan operasi/invasif, tidak dilakukannya proses penandaan lokasi prosedur, dan
kurangnya keterlibatan pasien pada penandaan lokasi. Di samping itu, faktor-faktor yang sering kali turut
berperan adalah: kurangnya keterlibatan pasien dalam pengkajian, tidak dilakukannya tinjauan rekam medis,
budaya yang tidak mendukung komunikasi secara terbuka antara anggota tim bedah, masalah akibat tulisan
tangan yang tak terbaca, dan penggunaan singkatan-singkatan.
Tindakan operasi dan invasif meliputi semua tindakan yang melibatkan insisi atau pungsi, termasuk, tetapi
tidak terbatas pada, operasi terbuka, aspirasi perkutan, injeksi obat tertentu, biopsi, tindakan intervensi atau
diagnostik vaskuler dan kardiak perkutan, laparoskopi, dan endoskopi.
Rumah sakit perlu mengidentifikasi semua area dalam rumah sakit di mana operasi dan tindakan invasif
dilakukan; sebagai contoh, lab kateterisasi jantung, departemen radiologi intervensi, lab gastrointestinal,
dan lainnya. Pendekatan yang dapat diambil rumah sakit untuk memastikan keamanan operasi dilakukan di
seluruh area di rumah sakit di mana operasi dan tindakan invasif dilakukan.
Protokol Universal untuk Pencegahan Pembedahan Salah Lokasi, Salah Prosedur dan Salah Pasien dari Joint
Commission Amerika Serikat (
Wrong Procedure, Wrong Person Surgery a disusun berdasarkan prinsip dari penggunaan
strategi berlipat untuk mencapai sasaran yakni selalu mengidentifikasi benar pasien, benar prosedur dan
benar lokasi. Proses-proses penting dalam Protokol Universal itu adalah:
Menandai lokasi operasi;
Proses verifikasi sebelum operasi; dan
Time Out dilakukan sesaat sebelum memulai tindakan.
Proses Verifikasi Praoperasi

Verifikasi praoperasi merupakan proses pengumpulan informasi dan konfirmasi secara terus-menerus.
Tujuan dari proses verifikasi praoperasi adalah
Melakukan verifikasi terhadap lokasi yang benar, prosedur yang benar dan pasien yang benar;
Memastikan bahwa semua dokumen, gambar atau citra, dan pemeriksaan yang relevan telah
tersedia, sudah diberi label dan ditampilkan; serta
Melakukan verifikasi bahwa produk darah, peralatan medis khusus dan/atau implan yang diperlukan
sudah tersedia. (Lihat juga ASC.7.4)
Di dalam proses verifikasi praoperasi terdapat beberapa elemen yang dapat dilengkapi sebelum pasien tiba
di area praoperasi seperti memastikan bahwa dokumen, foto hasil radiologi, dan hasil pemeriksaan sudah
tersedia, dilabeli, dan sesuai dengan penanda identitas pasien. Menunggu sampai pada saat proses time out
untuk melengkapi proses verifikasi praoperasi maka dapat menyebabkan penundaan yang tidak perlu.
Beberapa proses verifikasi praoperasi dapat dilakukan lebih dari sekali dan tidak hanya di satu tempat saja.
Sebagai contoh, persetujuan tindakan bedah dapat diambil di ruang periksa dokter spesialis bedah dan
verifikasi kelengkapannya dapat dilakukan di area tunggu praoperasi.
Penandaan Lokasi
Penandaan lokasi operasi harus melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang langsung dapat dikenali
an
serta dapat berpotensi menyebabkan kesalahan dalam perawatan
pasien. Tanda yang dibuat harus konsisten di seluruh rumah sakit. Dalam semua kasus yang melibatkan ke-
lateral-an, struktur ganda (jari tangan, jari kaki, lesi), atau tingkatan berlapis (tulang belakang), lokasi operasi
harus ditandai.
Penandaan lokasi tindakan operasi/invasif dilakukan oleh individu yang akan melakukan tindakan tersebut.
Individu tersebut akan melakukan seluruh prosedur operasi/invasif dan tetap berada dengan pasien selama
tindakan berlangsung. Pada tindakan operasi, DPJP bedah pada umumnya adalah individu yang akan
melakukan operasi dan kemudian melakukan penandaan lokasi. Ada beberapa istilah yang digunakan untuk
menunjukkan operator penanggung jawab, seperti operator konsultan atau operator utama. Untuk tindakan
invasif nonoperasi, penandaan dapat dilakukan oleh dokter yang akan melakukan tindakan, dan dapat
dilakukan di area di luar area kamar operasi.
49
Terdapat situasi di mana peserta didik dapat melakukan penandaan lokasi misalnya ketika peserta didik
akan melakukan keseluruhan tindakan, tidak memerlukan supervisi atau memerlukan supervisi minimal dari
operator/dokter penanggung jawab. Pada situasi tersebut, peserta didik dapat menandai lokasi operasi.
Ketika seorang peserta didik menjadi asisten dari operator/dokter penanggung jawab, hanya operator/dokter
penanggung jawab yang dapat melakukan penandaan lokasi.
Penandaan lokasi dapat terjadi kapan saja sebelum tindakan operasi/invasif selama pasien terlibat secara
aktif dalam proses penandaan lokasi jika memungkinkan dan tanda tersebut harus tetap dapat terlihat
walaupun setelah pasien dipersiapkan dan telah ditutup kain. Contoh keadaan di mana partisipasi pasien
tidak memungkinkan meliputi kasus di mana pasien tidak kompeten untuk membuat keputusan akan
perawatan, pasien anak, dan pasien yang memerlukan operasi darurat.
Jeda (Time Out)

Time out dilakukan sesaat sebelum tindakan dimulai dan dihadiri semua anggota tim. Selama time out, tim
menyetujui komponen sebagai berikut:
a) Benar identitas pasien
b) Benar prosedur yang akan dilakukan
c) Benar lokasi prosedur operasi/invasif
Proses time out digunakan untuk dapat menjawab pertanyaan atau kebingungan. Time out dilakukan di
tempat di mana tindakan akan dilakukan dan membutuhkan keterlibatan aktif dari seluruh tim bedah. Pasien
tidak berpartisipasi dalam time out. Ketika time out selesai, tidak ada orang dari tim tersebut yang dapat
meninggalkan ruangan. Keseluruhan proses time out didokumentasikan dan meliputi tanggal serta jam time
out selesai. Rumah sakit menentukan bagaimana proses time out didokumentasikan.
Sign-Out
Ceklis keamanan operasi dari WHO meliputi proses sign-out, yang dilakukan di area tempat tindakan
berlangsung sebelum pasien meninggalkan ruangan. Pada umumnya, perawat sebagai anggota tim
melakukan konfirmasi secara lisan untuk komponen sign-out sebagai berikut:
d) Nama tindakan operasi/invasif yang dicatat/ditulis
e) Kelengkapan perhitungan instrumen, kasa dan jarum (bila ada)
f) Pelabelan spesimen (ketika terdapat spesimen selama proses sign-out, label dibacakan dengan jelas,
meliputi nama pasien) (Lihat juga IPSG.1, EP 2 dan AOP.5.7, EP 2)
g) Masalah peralatan yang perlu ditangani (bila ada)

1. Rumah sakit melaksanakan proses verifikasi praoperasi melalui penggunaan ceklis atau mekanisme lain
untuk dokumentasi sebelum tindakan operasi/invasif dilakukan, bahwa tindakan tersebut sudah sesuai
dengan isi informed consent; verifikasi bahwa sudah benar pasien, benar tindakan dan benar lokasi; dan
semua persyaratan dokumen, produk darah, peralatan medis dan implan alat kesehatan sudah tersedia,
tepat dan berfungsi.
2. Rumah sakit menggunakan tanda yang mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
mengidentifikasi lokasi tindakan bedah/invasif secara konsisten di seluruh rumah sakit.
3. Penandaan lokasi tindakan bedah/ invasif dilakukan oleh individu yang akan melakukan tindakan dan
melibatkan pasien pada saat proses penandaan tersebut.

1. Seluruh tim berpartisipasi aktif pada proses time out, yang meliputi a) sampai c) pada bagian maksud
dan tujuan, di lokasi tempat tindakan operasi/invasif akan dilakukan, sesaat sebelum tindakan dimulai.
Kelengkapan proses time out didokumentasikan (Lihat juga MOI.11.1).
2. Sebelum pasien meninggalkan area di mana prosedur operasi/invasif dilakukan, dilakukan proses sign-
out yang meliputi setidaknya d) sampai g) pada maksud dan tujuan.
3. Rumah sakit menggunakan proses yang sama untuk memastikan keamanan operasi pada tindakan
bedah/invasif yang dilakukan di luar kamar operasi, termasuk tindakan medis dan gigi.
50
Standar IPSG.5
Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan pedoman kebersihan tangan yang berbasis bukti untuk
mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan.
Maksud dan Tujuan IPSG.5

Pada sebagian besar lokasi perawatan kesehatan, pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan suatu
masalah. Semakin meningkatnya angka infeksi karena perawatan kesehatan membuat pasien dan para
praktisi kesehatan sungguh prihatin. Infeksi yang umum terjadi di semua lokasi perawatan kesehatan adalah
infeksi saluran urin akibat pemakaian kateter, infeksi aliran darah, dan radang paru pneumonia (sering
dikaitkan dengan ventilasi mekanik).
Kebersihan tangan yang memadai penting dalam usaha memberantas infeksi-infeksi ini serta jenis infeksi
lainnya. Panduan kebersihan tangan yang sudah diterima secara internasional adalah panduan dari Badan
Kesehatan Dunia (WHO), Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit di Amerika Serikat (United States
Centers for Disease Control and Prevention, US CDC), dan berbagai organisasi nasional dan internasional
lainnya. (Lihat juga GLD.11.2)
Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan panduan kebersihan tangan berbasis bukti terkini. Panduan
kebersihan tangan tersebut dipajang di area-area yang relevan, dan staf diberikan edukasi mengenai prosedur
cuci tangan dan disinfeksi tangan yang benar. Sabun, desinfektan, dan handuk atau alat pengering lainnya
terdapat di area yang mewajibkan prosedur pencucian tangan dan desinfeksi tangan. (Lihat juga PCI.9)

1. Rumah sakit telah mengadopsi panduan kebersihan tangan berbasis bukti terkini.
2. Rumah sakit menerapkan program kebersihan tangan di seluruh rumah sakit.
3. Prosedur kebersihan tangan dan desinfeksi tangan dilaksanakan sesuai dengan pedoman kebersihan
tangan di seluruh rumah sakit. (Lihat juga IPSG.9, EP 4)
Standar IPSG.6
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang bertujuan mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh untuk populasi rawat inap.
Standar IPSG.6.1
Rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh untuk
populasi rawat jalan.

Cedera pada pasien rawat inap atau rawat jalan di rumah sakit banyak disebabkan oleh jatuh. Risiko jatuh
berhubungan dengan pasien, situasi, dan/atau lokasi. Risiko yang berhubungan dengan pasien yaitu riwayat
jatuh, penggunaan obat-obatan, konsumsi alkohol, gangguan keseimbangan atau cara jalan, gangguan
penglihatan, dan perubahan status mental, dan lain-lain. Pasien yang sebelumnya memiliki risiko rendah
untuk jatuh dapat meningkat risikonya secara mendadak menjadi risiko tinggi untuk jatuh. Alasan perubahan
risiko meliputi, namun tidak terbatas pada, tindakan pembedahan dan/atau anestesi, perubahan mendadak
pada kondisi pasien, dan penyesuaian obat-obatan yang diberikan. Banyak pasien memerlukan pengkajian
ulang selama proses rawat inap. (Lihat juga AOP.1.4)
51
Kriteria risiko jatuh mengidentifikasi jenis pasien yang dinilai mempunyai risiko untuk jatuh. Kriteria dan
intervensi yang digunakan harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien karena dapat memberikan
bukti untuk mendukung penentuan kategori risiko jatuh pasien. Rumah sakit mempunyai tanggung jawab
untuk mengidentifikasi jenis populasi pasien yang mempunyai risiko tinggi untuk jatuh. Kriteria yang
terdokumentasi membantu kesinambungan perawatan antarpraktisi kesehatan dalam merawat pasien. (Lihat
juga ACC.3) Sebagai contoh, praktisi yang merawat pasien setelah meninggalkan kamar operasi mungkin
tidak akan tahu bahwa pasien tersebut, yang mempunyai risiko tinggi untuk jatuh, telah dikaji dan diberikan
intervensi yang sesuai, jika tindakan tersebut tidak didokumentasikan.
Rumah sakit yang dalam konteksnya melakukan pelayanan terhadap populasi, dengan tipe pelayanan yang
dimiliki serta fasilitasnya, harus melakukan penilaian pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk
mengurangi risiko jatuh dan mengurangi risiko cedera bila kejadian jatuh telah terjadi. Rumah sakit membuat
program penurunan risiko jatuh berdasarkan kebijakan dan/atau prosedur yang sesuai. Program untuk
menurunkan angka kejadian jatuh berupa pengkajian risiko dan pengkajian ulang berkala terhadap pasien
tertentu dan/atau terhadap lingkungan di mana pelayanan diberikan (seperti halnya ronde penilaian
keselamatan yang dilakukan secara berkala). Tindakan dan intervensi dilakukan untuk menurunkan risiko
jatuh untuk pasien, situasi, dan lokasi yang telah teridentifikasi mempunyai risiko.
Terdapat situasi khusus yang dapat menyebabkan risiko jatuh. Satu contoh kemungkinan risiko situasional
adalah ketika pasien datang ke departemen rawat jalan dari fasilitas perawatan jangka panjang dengan
ambulans untuk pemeriksaan radiologi. Pasien tersebut mungkin berisiko untuk jatuh ketika ditransfer dari
brankar ambulans ke meja pemeriksaan, atau ketika berubah posisi pada saat berbaring di atas meja
pemeriksaan yang sempit.
Semua pasien rawat inap dikaji risiko jatuhnya menggunakan alat bantu/metode pengkajian yang sesuai
dengan populasi pasien rumah sakit. Sebagai contoh, pasien anak memerlukan alat bantu pengkajian risiko
jatuh anak, karena alat bantu yang disusun untuk dewasa tidak dapat secara akurat mengkaji risiko jatuh
populasi pasien tersebut.
Di unit rawat jalan, dilakukan uji tapis (skrining) untuk risiko jatuh pasien; tetapi hanya untuk pasien dengan
kondisi, diagnosis, situasi, dan/atau lokasi yang menyebabkan risiko jatuh. Jika dari hasil skrining didapati
bahwa pasien memiliki risiko jatuh, harus dilakukan tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko
jatuh pasien tersebut.
Skrining pada umumnya melibatkan evaluasi sederhana kepada pasien untuk menentukan apakah pasien
tersebut memiliki risiko jatuh. Alat bantu skrining pada umumnya digunakan, dan meliputi pertanyaan untuk
mengidentifikasi risiko jatuh pasien. Sebagai contoh, pertanyaan mungkin memerlukan jawaban sederhana
ya/tidak, atau alat bantu dapat meliputi pemberian nilai untuk setiap butir respons pasien.
Rumah sakit menentukan pasien rawat jalan mana yang akan dilakukan skrining risiko jatuh. Risiko lokasi
dan situasional, begitu juga kondisi dan karakter pasien, dapat membantu mengidentifikasi individu yang
perlu menjalani skrining risiko jatuh. Contoh dapat meliputi semua pasien di departemen rehabilitasi medis
rawat jalan, semua pasien dari fasilitas perawatan jangka panjang yang datang dengan ambulans untuk
pemeriksaan rawat jalan, pasien yang dijadwalkan untuk operasi rawat jalan dengan anestesi atau sedasi
prosedural, pasien dengan gangguan jalan atau keseimbangan, pasien dengan gangguan penglihatan, pasien
anak di bawah usia dua tahun, dan seterusnya.

1. Rumah sakit menerapkan proses pengkajian untuk semua pasien rawat inap yang memiliki risiko jatuh
dan menggunakan alat bantu/metode pengkajian yang sesuai dengan pasien yang diberikan layanan.
2. Rumah sakit melaksanakan proses pengkajian ulang untuk pasien rawat inap yang dapat berisiko jatuh
karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh berdasarkan
dokumentasi hasil pengkajian.
3. Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh dilaksanakan bagi pasien, situasi dan lokasi
rawat inap yang sudah teridentifikasi memiliki risiko. Intervensi tersebut didokumentasikan.
52
1. Rumah sakit melaksanakan proses skrining pasien rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi dapat menyebabkan pasien tersebut memiliki risiko jatuh, dan menggunakan alat bantu/metode
skrining yang sesuai dengan pasien-pasien yang diberikan layanan.
2. Ketika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh, tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk
mengurangi risiko jatuh untuk pasien rawat jalan yang telah teridentifikasi memiliki risiko, dan skrining
dan intervensi didokumentasikan.
3. Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh dilaksanakan pada situasi dan lokasi di
departemen rawat jalan yang dinilai memiliki risiko jatuh.
53
Akses ke Perawatan dan
Kesinambungan Perawatan
(ACC)
Pendahuluan
Organisasi pemberi pelayanan kesehatan saat ini berupaya untuk melakukan pendekatan yang lebih
komprehensif dan terintegrasi dalam memberikan pelayanan kesehatan. Pendekatan ini ditandai dengan
adanya kolaborasi tingkat tinggi dan komunikasi antarpraktisi kesehatan. Rumah sakit perlu
mempertimbangkan perawatan yang diberikan sebagai bagian dari sistem yang terintegrasi, antara
pelayanan, praktisi kesehatan, dan tingkat perawatan, yang membentuk suatu kesatuan rangkaian
perawatan. Tujuannya adalah untuk secara tepat mencocokkan kebutuhan perawatan pasien dengan
pelayanan yang tersedia, untuk mengoordinasikan pelayanan yang diberikan kepada pasien di rumah sakit,
dan kemudian merencanakan pemulangan serta tindak lanjut. Hasilnya adalah luaran pasien yang lebih baik
dan penggunaan sumber daya yang tersedia dengan lebih efisien.
Informasi sangatlah penting dalam membuat suatu keputusan yang tepat mengenai
kebutuhan pasien mana yang dapat dipenuhi oleh organisasi pemberi pelayanan kesehatan;
prioritas untuk pasien yang memiliki kebutuhan yang mendesak atau segera;
alur pelayanan yang efisien untuk pasien;
akses ke perawatan intensif atau pelayanan khusus;
koordinasi dan kesinambungan perawatan;
rujukan, transfer atau pemulangan pasien ke rumah atau ke tempat perawatan lainnya; dan
transportasi pasien dengan aman
Standar
Berikut adalah daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan
di sini tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya, demi kenyamanan Anda, Untuk
informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni
bagian Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.
Skrining untuk Penerimaan Pasien di Rumah Sakit

ACC.1 Pasien yang akan diterima sebagai pasien rawat inap atau yang mencari layanan rawat jalan
menjalani proses skrining untuk mengidentifikasi apakah kebutuhan perawatan kesehatan
mereka sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit.
ACC.1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera, diberi prioritas untuk
pengkajian dan pengobatan.
ACC.1.2 Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi
informasi kepada pasien ketika ada penundaan yang tidak lazim dalam
mendapatkan pelayanan diagnostik dan/ atau perawatan.
Penerimaan di Rumah Sakit

ACC.2 Rumah sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat
jalan.
54
ACC.2.1 Kebutuhan pasien akan layanan preventif, kuratif, paliatif dan rehabilitatif
diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada saat diterima di rumah sakit
sebagai pasien rawat inap.
ACC.2.2 Ketika masuk sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapatkan
edukasi dan orientasi tentang bangsal rawat inap, informasi tentang perawatan
yang diusulkan, perkiraan biaya perawatan yang diusulkan, dan perkiraan
luaran yang diharapkan dari perawatan pasien.
ACC.2.2.1 Rumah sakit menyusun suatu proses untuk mengelola alur
pasien di seluruh rumah sakit.
ACC.2.3 Penerimaan pasien di departemen/bangsal yang menyediakan layanan intensif
atau khusus ditentukan oleh kriteria baku.
ACC.2.3.1 Pemulangan atau pemindahan pasien dari departemen/bangsal
yang menyediakan layanan intensif atau khusus ditentukan
oleh kriteria baku.
Kesinambungan Pelayanan
ACC.3 Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk memberikan pelayanan pasien yang
berkesinambungan di seluruh rumah sakit dan memastikan adanya koordinasi antarpraktisi
kesehatan.
ACC.3.1 Di setiap fase perawatan selama rawat inap, selalu ada individu kompeten
yang teridentifikasi sebagai orang yang bertanggung jawab atas perawatan
pasien tersebut.
ACC.3.2 Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien dipindahkan bersama
dengan pasien.
Pemulangan Pasien, Rujukan dan Tindak Lanjut

ACC.4 Terdapat proses untuk merujuk atau memulangkan pasien yang didasarkan pada status
kesehatan pasien dan kebutuhan akan perawatan atau pelayanan selanjutnya.
ACC.4.1 Edukasi dan instruksi bagi pasien dan keluarganya, berhubungan dengan
kebutuhan perawatan pasien selanjutnya.
ACC.4.2 Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan dan instansi luar untuk
memastikan perujukan yang sesuai dan tepat waktu.
ACC.4.3 Resume pasien pulang disiapkan dan diisi lengkap untuk semua pasien rawat
inap.
ACC.4.3.1 Edukasi pasien dan instruksi tindak lanjut diberikan dalam

bentuk dan bahasa yang dapat dipahami oleh pasien.
ACC.4.3.2 Rekam medis pasien rawat inap berisi salinan resume medis
pasien pulang.
ACC.4.4 Rekam medis pasien rawat jalan yang membutuhkan perawatan yang
kompleks atau dengan diagnosis yang kompleks berisi profil perawatan medis
dan dapat diakses oleh praktisi kesehatan yang memberikan perawatan pada
pasien tersebut.
ACC.4.5 Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien
yang menyampaikan keinginannya kepada petugas rumah sakit untuk pulang
atas permintaan sendiri.
ACC.4.5.1 Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola pasien yang
pulang paksa tanpa memberitahukannya kepada petugas rumah
sakit.
55
Transfer Pasien
ACC.5 Pasien ditransfer ke institusi lain berdasarkan status pasien, kebutuhan perawatan pasien
selanjutnya, dan kemampuan institusi penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien
tersebut.
ACC.5.1 Rumah sakit perujuk menyusun sebuah proses transfer untuk memastikan
pasien ditransfer secara aman.
ACC.5.2 Rumah sakit penerima diberi rangkuman tertulis tentang kondisi klinis pasien
dan tindakan intervensi yang telah dilakukan di rumah sakit perujuk.
ACC.5.3 Proses transfer ini didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
Transportasi
ACC.6 Pelayanan transportasi yang dimiliki rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang
yang berlaku dan memenuhi persyaratan transportasi yang bermutu dan aman.
Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian
Standar ACC.1
Pasien yang akan diterima sebagai pasien rawat inap atau yang mencari layanan rawat jalan menjalani
proses skrining untuk mengidentifikasi apakah kebutuhan perawatan kesehatan mereka sesuai dengan misi
serta sumber daya rumah sakit.
Maksud dan Tujuan ACC.1

Mencocokkan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit bergantung pada perolehan
informasi tentang kebutuhan dan kondisi pasien melalui skrining, yang biasanya dilakukan pada pertemuan
pertama. Proses skrining ini dapat melalui kriteria triase, evaluasi visual, pemeriksaan fisik, atau hasil-hasil
pemeriksaan fisik, psikologis, laboratorium klinis, atau pencitraan diagnostik yang dilakukan sebelumnya.
Proses skrining ini bisa dilakukan di organisasi perujuk, selama transportasi darurat, atau ketika pasien tiba
di rumah sakit. Yang penting adalah bahwa keputusan untuk mengobati, memindahkan atau merujuk
dilakukan hanya setelah hasil evaluasi skrining tersedia. Hanya pasien yang kebutuhan perawatan klinisnya
bisa ditangani oleh rumah sakit, dan sesuai dengan misi rumah sakitlah yang dipertimbangkan sebagai pasien
rawat inap atau didaftarkan sebagai pasien rawat jalan. Ada pemeriksaan skrining atau pemeriksaan
diagnostik yang mungkin diperlukan untuk setiap pasien yang akan diterima sebagai pasien rawat inap, atau
rumah sakit bisa saja menetapkan skrining dan pemeriksaan khusus untuk populasi pasien tertentu. Sebagai
contoh, semua pasien dengan diare aktif perlu dilakukan skrining terhadap Clostridium difficile, atau tipe
pasien tertentu membutuhkan skrining terhadap Staphylococcus aureus resisten metisilin, seperti semua
pasien yang sudah mendapatkan perawatan jangka panjang di fasilitas lain. Pemeriksaan atau evaluasi
skrining tertentu diidentifikasi ketika rumah sakit mensyaratkannya sebelum registrasi atau penerimaan
pasien. Ketika rumah sakit tidak memiliki kemampuan klinis untuk menyediakan pelayanan yang
dibutuhkan, pasien ditransfer, dirujuk, atau dibantu dalam mengidentifikasi sumber pelayanan yang bisa
memenuhi kebutuhan pasien tersebut. (Lihat juga AOP.1)
Elemen Penilaian ACC.1

1. Berdasarkan hasil skrining, ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya
rumah sakit (Lihat juga GLD.3.1, EP 1)
2. Pasien diterima hanya jika rumah sakit dapat memberikan pelayanan yang diperlukan dan tempat
perawatan rawat jalan atau rawat inap yang sesuai untuk perawatan.
3. Jika kebutuhan pasien tidak sesuai dengan misi dan sumber daya yang dimiliki rumah sakit, rumah sakit
akan melakukan transfer, rujukan, atau membantu pasien dalam mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber pelayanan yang sesuai dengan kebutuhannya (Lihat juga ACC.5, EP 1)
4. Terdapat proses untuk menyerahkan hasil-hasil pemeriksaan diagnostik kepada mereka yang berwenang
untuk menentukan apakah pasien harus diterima, dipindahkan, atau dirujuk.
56
5. Jika rumah sakit mensyaratkan dilakukannya pemeriksaan skrining atau evaluasi yang spesifik sebelum
pendaftaran atau penerimaan pasien, maka pemeriksaan atau evaluasi tersebut ditentukan.
6. Pasien tidak boleh diterima, dipindahkan, atau dirujuk sebelum hasil pemeriksaan yang diperlukan untuk
mengambil keputusan ini tersedia.
Standar ACC.1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, diberi prioritas untuk pengkajian dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan ACC.1.1

Baik di departemen gawat darurat atau klinik rawat jalan untuk perawatan mendesak/segera, pasien dengan
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi menggunakan suatu proses triase yang telah diakui.
Termasuk dalam proses triase adalah deteksi dini tanda-tanda dan gejala-gejala dari penyakit menular.
Ketika diidentifikasi sebagai kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, pasien-pasien ini diperiksa dan
diberikan perawatan sesegera mungkin. Pasien yang diidentifikasi sebagai kemungkinan pasien dengan
penyakit menular dipisahkan dan/atau diisolasi sesuai kebutuhan. (Lihat juga PCI.8, EP 2). Pasien-pasien
ini bisa dikaji oleh seorang dokter atau individu kompeten lainnya sebelum mengkaji pasien lain, dan
mendapatkan layanan diagnostik secepat mungkin, dan memulai pengobatan sesuai kebutuhan mereka.
Ketika memungkinkan dan diperlukan, proses triase dapat meliputi juga kriteria berbasis fisiologis. Rumah
sakit melatih staf untuk menentukan pasien mana yang membutuhkan perawatan segera dan bagaimana
memprioritaskan perawatan mereka. Bila rumah sakit tidak mampu memenuhi kebutuhan pasien dengan
kondisi gawat darurat dan pasien perlu dipindahkan ke tingkat perawatan yang lebih tinggi, maka rumah
sakit yang memindahkan harus memberikan dan mendokumentasikan terapi stabilisasi sesuai kapasitas dan
kemampuan rumah sakit, sebelum melakukan pemindahan.
Elemen Penilaian ACC.1.1.

1. Rumah sakit menggunakan suatu proses triase yang telah diakui yang meliputi deteksi dini penyakit
menular, untuk memprioritaskan pasien yang membutuhkan perawatan segera. (Lihat juga PCI.8.2, EP
2)
2. Staf dilatih untuk menggunakan kriteria tersebut.
3. Pasien diprioritaskan berdasarkan tingkat urgensi dari kebutuhannya.
4. Pasien dalam kondisi gawat akan dikaji dan distabilisasi sesuai dengan kapasitas rumah sakit sebelum
ditransfer. (Lihat juga COP.1)
5. Terapi stabilisasi yang diberikan sebelum transfer didokumentasikan dalam rekam medis oleh rumah
sakit yang melakukan transfer. (Lihat juga MOI.10)
Standar ACC.1.2
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi informasi kepada pasien ketika ada
penundaan yang tidak lazim dalam mendapatkan pelayanan diagnostik dan/ atau perawatan.

Pasien diberitahu jika ada waktu tunggu yang lama untuk layanan diagnostik dan/atau perawatan tertentu
atau ketika pasien mungkin perlu dimasukkan dalam daftar antrian untuk mendapatkan perawatan yang
direncanakan. Pasien diberitahu tentang alasan penundaan dan alternatif yang tersedia. Hal ini berlaku untuk
seluruh perawatan pasien rawat inap dan rawat jalan dan/atau layanan diagnostik; hal ini tidak berlaku untuk
untuk penundaan kecil dalam perawatan jalan atau rawat inap seperti ketika dokter datang terlambat atau
bila unit gawat darurat terlalu ramai dan ruang tunggunya penuh. (Lihat juga ACC.2.2.1) Untuk layanan
tertentu, seperti onkologi atau transplantasi, penundaan mungkin sesuai dengan norma nasional untuk
pelayanan tersebut, dan karenanya berbeda dengan penundaan di bidang pelayanan diagnostik.
Elemen Penilaian ACC.1.2

1. Pasien rawat inap maupun rawat jalan diinformasikan bila akan ada penundaan dalam pelayanan
dan/atau pengobatan.
2. Pasien diberikan informasi mengenai alasan penundaan dan mengenai tindakan alternatif yang tersedia
sesuai dengan kebutuhan klinis pasien.
3. Informasi tersebut didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
57
Standar ACC.2
Rumah Sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.

Proses untuk menerima pasien rawat inap untuk dirawat di rumah sakit dan proses untuk mendaftarkan
pasien rawat jalan harus distandarisasi. (Lihat juga ACC.2.2). Staf sudah mengetahui dan mematuhi proses
yang telah distandarisasi tersebut.
Proses tersebut mengatur mengenai

Pendaftaran layanan rawat jalan atau penerimaan pasien rawat inap;
Penerimaan langsung dari layanan gawat darurat ke unit rawat inap; dan
Proses untuk menahan pasien untuk diobservasi.

1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandarisasi.
2. Proses penerimaan pasien rawat inap distandarisasi.
3. Terdapat proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap.
4. Terdapat proses untuk menahan pasien untuk diobservasi.
5. Staf sudah mengetahui dan mematuhi semua proses penerimaan dan registrasi pasien.
Standar ACC.2.1
Kebutuhan pasien akan layanan preventif, kuratif, paliatif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan
kondisi pasien pada saat diterima di rumah sakit sebagai pasien rawat inap.

Ketika pasien dipertimbangkan untuk masuk sebagai pasien rawat inap di rumah sakit, penilaian skrining
dapat membantu praktisi kesehatan untuk mengidentifikasi dan memprioritaskan layanan preventif, kuratif,
rehabilitatif, dan paliatif yang dibutuhkan pasien; kemudian memilih layanan atau unit yang paling sesuai
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang paling mendesak atau yang paling diprioritaskan.

1. Penilaian skrining membantu staf mengidentifikasi kebutuhan pasien.
2. Layanan atau unit yang dipilih untuk memenuhi kebutuhan tersebut berdasarkan temuan penilaian
skrining.
3. Kebutuhan pasien terkait layanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.
Standar ACC.2.2
Ketika masuk sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapatkan edukasi dan orientasi tentang
bangsal rawat inap, informasi tentang perawatan yang diusulkan, perkiraan biaya perawatan yang diusulkan,
dan luaran yang diharapkan dari perawatan pasien.

Selama proses penerimaan, pasien dan keluarga memperoleh informasi yang cukup untuk membuat
keputusan yang tepat. (Lihat juga ACC.2.) Informasi yang diberikan adalah mengenai usulan perawatan,
luaran yang diharapkan, dan semua perkiraan biaya yang harus ditanggung oleh pasien atau keluarganya
untuk perawatan tersebut, jika biaya tersebut tidak ditanggung oleh dana dari sumber-sumber pemerintah
atau swasta. Ketika terjadi kendala keuangan terkait dengan biaya perawatan, rumah sakit berupaya
mengatasi kendala tersebut. Informasi ini dapat disajikan dalam bentuk tertulis atau secara lisan, dan dicatat
dalam rekam medis pasien.
58
Keselamatan pasien adalah salah satu aspek perawatan pasien yang penting. Orientasi lingkungan di bangsal
rawat inap dan peralatan yang terkait dalam pemberian perawatan dan pelayanan yang diberikan merupakan
salah satu komponen penting dari keselamatan pasien.

1. Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang
bangsal rawat inap. (Lihat juga COP.3.1, EP 4)
2. Pasien dan keluarga mendapat informasi tentang perawatan yang diusulkan. (Lihat juga PFR.2, EP 2)
3. Pasien dan keluarga mendapat informasi tentang luaran yang diharapkan dari perawatan. (Lihat juga
PFR.2, EP 3)
4. Pasien dan keluarga mendapat informasi tentang perkiraan biaya perawatan yang diusulkan, yang akan
ditanggung oleh pasien atau keluarga.
Standar ACC.2.2.1
Rumah sakit menyusun suatu proses untuk mengelola alur pasien di seluruh rumah sakit.
Maksud dan Tujuan ACC.2.2.1

Mengelola alur pasien selama berada di rumah sakit penting untuk mencegah kepadatan pasien di Unit Gawat
Darurat (UGD) dan penumpukan pasien akibat pemberian perawatan sementara di UGD atau di semua lokasi
perawatan sementara di rumah sakit sambil menunggu ketersediaan tempat tidur di unit rawat inap.
Perawatan pasien sementara dan kepadatan pasien di UGD mengganggu ketepatan waktu perawatan dan
pada akhirnya mengurangi keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap proses yang berlaku di
seluruh rumah sakit, yang mendukung alur pasien (seperti penerimaan pasien, pengkajian dan
penatalaksanaan, transfer pasien, penggantian shift, dan pemulangan pasien) dapat meminimalkan
penundaan pelayanan. Komponen proses alur pasien menjelaskan topik-topik berikut:
a) Ketersediaan tempat tidur pasien rawat inap
b) Rancangan fasilitas untuk mengalokasi ruang, utilitas, peralatan, peralatan medis, dan perbekalan
untuk mendukung perawatan pasien yang dirawat di lokasi perawatan sementara di dalam rumah sakit
c) Pola ketenagaan untuk mendukung perawatan pasien yang dirawat di lokasi perawatan sementara di
dalam rumah sakit atau UGD atau tempat penitipan sementara
d) Alur pasien di seluruh area di mana pasien mendapatkan perawatan, pengobatan, dan pelayanan
(seperti unit rawat inap, laboratorium, ruang operasi, telemetri, radiologi, dan unit perawatan
pascaanestesi)
e) Efisiensi dari pelayanan nonklinis yang mendukung perawatan dan pengobatan pasien (seperti
petugas rumah tangga dan transportasi)
f) Pemberian pelayanan kepada pasien yang dirawat/dititipkan sementara sambil menunggu
ketersediaan tempat tidur di unit rawat inap dalam tingkatan yang sama dengan perawatan pasien di
ruang/bangsal rawat inap. (Lihat juga COP.1, EP 1)
g) Akses terhadap pelayanan penunjang untuk pasien yang dirawat/dititipkan sementara (seperti pekerja
sosial, dukungan spiritual dan agama, dan sejenisnya)
Mengawasi dan memperbaiki proses-proses tersebut merupakan strategi yang bermanfaat untuk mengurangi
masalah alur pasien. Staf dari departemen dan disiplin ilmu yang berbeda di seluruh rumah sakit unit/
bangsal rawat inap, UGD, dokter, perawat, petugas administrasi, layanan lingkungan, dan manajemen risiko
dapat memberikan kontribusi yang bermakna untuk memahami dan mengatasi masalah dalam alur pasien.
Indikator dan target dapat membantu mengidentifikasi dampak pada seluruh unit, menunjukkan siklus dan
pola dari waktu ke waktu, serta mendukung pertanggungjawaban di seluruh tingkatan organisasi.
Perawatan pasien sementara di UGD hanya boleh digunakan sebagai solusi sementara untuk kepadatan di
rumah sakit. Perencanaan rumah sakit harus mengidentifikasi batas waktu di mana pasien yang dirawat
sementara di UGD dan tempat perawatan sementara lain di dalam rumah sakit sudah harus ditransfer ke
tempat perawatan pasien yang seharusnya. Ekspektasi ini diharapkan dapat menjadi pedoman bagi rumah
sakit dalam menyediakan lokasi yang aman, jumlah staf yang sesuai dan cukup untuk perawatan yang
diberikan, pengkajian pasien, pengkajian ulang pasien, serta perawatan pasien (sesuai dengan kemampuan)
untuk pasien-pasien yang ditempatkan dalam area perawatan sementara sambil menunggu ketersediaan
tempat tidur rawat inap (Lihat juga ACC.1.2).
59
Elemen Penilaian ACC.2.2.1
1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses yang mendukung alur pasien di seluruh
rumah sakit yang termasuk butir a) sampai g) di bagian Maksud dan Tujuan. (Lihat juga GLD.3.1, EP
1)
2. Rumah sakit merencanakan dan menyediakan pelayanan bagi pasien yang membutuhkan layanan rawat
inap dan dirawat sementara di UGD atau area/ lokasi perawatan sementara di rumah sakit.
3. Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan batas waktu untuk pasien yang dirawat sementara sambil
menunggu ketersediaan tempat tidur di bangsal rawat inap.
4. Individu yang mengelola proses alur pasien mengkaji efektivitas proses untuk mengidentifikasi dan
melakukan perbaikan proses.
Standar ACC.2.3
Penerimaan pasien di departemen/ bangsal yang menyediakan layanan intensif atau khusus ditentukan oleh
kriteria baku.
Standar ACC.2.3.1
Pemulangan atau pemindahan pasien dari departemen/bangsal yang menyediakan layanan intensif atau
khusus ditentukan oleh kriteria baku.
Maksud dan Tujuan ACC.2.3 dan ACC.2.3.1

Departemen/bangsal yang menyediakan layanan intensif atau khusus (sebagai contoh, unit layanan intensif
pascabedah, perawatan pasien dengan luka bakar, atau perawatan pasien transplantasi organ/jaringan)
memakan biaya besar dan biasanya memiliki ruang dan petugas yang terbatas, sehingga rumah sakit dapat
menetapkan batasan masuk untuk departemen/ruang rawat inap khusus tersebut (sebagai contoh, masuk ke
departemen/ruang rawat intensif bisa dibatasi hanya untuk pasien dengan kondisi medis yang dapat pulih,
dan tidak diizinkan untuk pasien dengan kondisi yang telah diidentifikasi sebagai kondisi terminal).
Pada kasus-kasus tersebut, rumah sakit harus menetapkan kriteria untuk menentukan pasien-pasien yang
membutuhkan tingkat perawatan yang diberikan dalam departemen/ruang perawatan khusus ini.
Untuk memastikan adanya konsistensi, kriteria harus mencantumkan prioritas dan parameter diagnostik
dan/atau objektif termasuk kriteria berdasarkan kondisi fisiologis, jika memungkinkan. Untuk rumah sakit
dengan pelayanan psikiatri, masuknya pasien ke departemen/ruang perawatan psikiatri yang terkunci bisa
menggunakan kriteria tingkat keparahan penyakit, yang bisa termasuk atau tidak termasuk kriteria fisiologis.
Individu dari UGD, unit perawatan intensif, atau unit layanan khusus harus ikut serta dalam menyusun
kriteria tersebut. Kriteria itu digunakan untuk menentukan apakah pasien dapat diterima langsung di unit
tersebut; sebagai contoh, dapat langsung diterima dari UGD. Kriteria tersebut juga digunakan untuk
menerima pasien dari unit lain di rumah sakit atau dari luar rumah sakit (bila pasien ditransfer dari rumah
sakit lain).
Pasien yang diterima di unit khusus membutuhkan pengkajian ulang dan evaluasi ulang untuk
mengidentifikasi apakah kondisi pasien sudah berubah, sehingga layanan khusus sudah tidak dibutuhkan
lagi. Sebagai contoh, ketika status fisiologis pasien sudah stabil dan tidak lagi membutuhkan observasi dan
pengobatan intensif, atau ketika status pasien benar-benar memburuk sampai pada titik di mana perawatan
dan pelayanan khusus tidak akan diberikan lagi, maka pasien dapat ditransfer dari departemen/bangsal
khusus ke unit yang menyediakan layanan dengan tingkat lebih rendah (seperti bangsal medis/bedah,
hospice, atau departemen/bangsal perawatan paliatif). Kriteria yang digunakan untuk mentransfer pasien dari
unit layanan khusus ke unit dengan tingkat layanan yang lebih rendah harus merupakan kriteria yang
digunakan untuk menerima pasien di tingkatan layanan selanjutnya. Sebagai contoh, ketika kondisi pasien
memburuk sampai layanan intensif tidak lagi dianggap membantu, penerimaan pasien di perawatan hospice
atau perawatan paliatif harus memenuhi kriteria penerimaan pasien untuk layanan tersebut.
60
1. Rumah sakit telah menyusun sebuah kriteria masuk dan/atau kriteria transfer untuk memasukkan pasien
ke departemen/bangsal layanan intensif dan khusus, guna memenuhi kebutuhan khusus pasien. (Lihat
juga ACC.3, EP 4 dan GLD.10, EP 2)
2. Kriteria menggunakan pertimbangan prioritas, parameter diagnosis dan/atau temuan objektif, termasuk
kriteria berbasis kondisi fisiologis pasien, bila memungkinkan.
3. Individu yang bekerja di unit layanan intensif/khusus ikut serta dalam penyusunan kriteria.
4. Staf dilatih untuk menerapkan kriteria tersebut.
5. Rekam medis pasien yang dimasukkan ke departemen/bangsal layanan intensif/khusus menunjukkan
bukti bahwa pasien memenuhi kriteria untuk layanan tersebut. (Lihat juga ACC.3, EP 5)

1. Rumah sakit mengembangkan kriteria pemulangan dan/atau transfer pasien dari departemen/bangsal
layanan intensif dan khusus ke departemen/bangsal lain dengan tingkat layanan berbeda (Lihat juga
ACC.3, EP 4 dan GLD. 10, EP 2)
2. Kriteria yang digunakan untuk pemindahan atau transfer pasien harus mencakup kriteria untuk
menerima pasien ke unit dengan tingkat layanan berikutnya.
3. Individu dari departemen/bangsal layanan intensif atau layanan khusus terlibat dalam mengembangkan
kriteria tersebut.
4. Staf dilatih untuk menerapkan kriteria tersebut.
5. Rekam medis pasien yang ditransfer atau dipindahkan dari departemen/bangsal yang memberikan
layanan intensif atau layanan khusus mencantumkan bukti bahwa pasien tersebut memang tidak lagi
memenuhi kriteria untuk tetap mendapatkan layanan tersebut. (Lihat juga ACC.3, EP 5)
Standar ACC.3
Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk memberikan pelayanan pasien yang
berkesinambungan di seluruh rumah sakit dan memastikan adanya koordinasi antarpraktisi kesehatan .

Sepanjang pasien berada di rumah sakit dari saat diterima sampai dipulangkan atau ditransfer, beberapa unit
pelayanan atau departemen serta beberapa praktisi kesehatan dapat ikut terlibat dalam perawatan pasien
tersebut. Selama seluruh fase perawatan, kebutuhan pasien disesuaikan dengan sumber daya yang
dibutuhkan dan tersedia di rumah sakit, serta juga di luar rumah sakit, apabila diperlukan. Kesinambungan
dapat ditingkatkan apabila seluruh praktisi kesehatan memiliki informasi riwayat kesehatan pasien yang lalu
dan sekarang guna membantu dalam mengambil keputusan; dan, apabila terdapat beberapa pengambil
keputusan dalam perawatan pasien, seluruh pengambil keputusan tersebut setuju dengan perawatan dan
layanan yang akan diberikan.
Rekam medis pasien merupakan sumber utama informasi tentang proses perawatan serta kemajuan pasien
sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini dapat bermanfaat dan mendukung
kesinambungan pelayanan kesehatan pasien, rekam medis harus tersedia saat rawat inap, rawat jalan, dan
saat lain bila dibutuhkan; serta perlu diperbaharui dengan informasi terkini. Catatan rekam medis dari dokter,
perawat dan catatan perawatan pasien lainnya, tersedia untuk semua praktisi kesehatan yang merawat pasien,
yang membutuhkan rekam medis tersebut untuk merawat pasien. (Lihat juga IPSG.6; IPSG.6.1; AOP.2;
COP.2; dan MOI.11.1.1)
Agar perawatan pasien berkesinambungan tanpa terputus, rumah sakit perlu merancang dan menerapkan
proses-proses untuk kesinambungan dan koordinasi pelayanan kesehatan antar dokter, perawat, dan praktisi
kesehatan lain di
a) unit gawat darurat dan penerimaan rawat inap;
b) layanan diagnostik dan pengobatan;
c) layanan bedah dan nonbedah;
d) program rawat jalan; dan
e) organisasi lain dan tempat perawatan lain.
61
Kepala departemen dan unit pelayanan bekerja sama untuk merancang dan menerapkan proses-proses
pelayanan yang terkoordinasi dan berkesinambungan. Proses-proses tersebut dapat didukung oleh
penggunaan perangkat-perangkat seperti pedoman, alur klinis (clinical pathway), rencana perawatan,
formulir rujukan, daftar tilik dan sejenisnya. Rumah sakit menentukan individu yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi antar layanan. Individu ini bisa mengoordinasi seluruh perawatan pasien (sebagai
contoh, antardepartemen) atau bertanggung jawab melakukan koordinasi perawatan pasien tertentu (sebagai
contoh, case manager). Koordinasi perawatan ini dapat tercapai dengan baik bila menggunakan kriteria atau
kebijakan baku yang menentukan kelayakan untuk transfer di dalam rumah sakit. (Lihat juga IPSG.2.2;
COP.8.3; COP.9.3, EP 2; ASC.7.2; dan MOI.1)

1. Kepala departemen dan unit pelayanan merancang dan menerapkan proses-proses yang mendukung
kesinambungan dan koordinasi perawatan, termasuk setidaknya butir a) sampai e) dalam bagian Maksud
dan Tujuan. (Lihat juga ACC.4.4; GLD.9; dan GLD.10, EP 2)
2. Rekam medis pasien tersedia bagi petugas kesehatan yang berhak memiliki akses dan membutuhkannya
untuk merawat pasien. (Lihat juga AOP.1.1; ASC.7.2, EP 3; MMU.4, EP 4; dan MMU.5.1, EP 5)
3. Rekam medis pasien diperbarui untuk memastikan informasi terkini dapat dikomunikasikan. (Lihat juga
COP.2.3, EP 3; ASC.7.2, EP 3; MMU.4, EP 4; MMU.5.1, EP 5)
4. Proses perawatan yang berkesinambungan dan terkoordinasi didukung oleh perangkat-perangkat, seperti
rencana perawatan, pedoman pelayanan, dan perangkat-perangkat sejenis lain. (Lihat juga ACC.2.3, EP
1; ACC.2.3.1, EP 1, ACC.3; dan ASC.7.2, EP 1)
5. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dalam seluruh fase perawatan pasien. (Lihat juga ACC.2.3, EP
5 dan ACC.2.3.1, EP 5)
Standar ACC.3.1
Selama semua fase perawatan selama rawat inap, selalu ada individu kompeten yang ditentukan sebagai
penanggung jawab atas perawatan pasien tersebut.

Untuk menjaga kesinambungan perawatan selama pasien dirawat di rumah sakit, harus ditentukan dengan
jelas siapa yang bertanggung jawab secara menyeluruh untuk koordinasi dan kesinambungan perawatan
pasien atau untuk fase tertentu perawatan pasien. Individu ini mungkin seorang dokter atau individu
kompeten lainnya. Penanggung jawab ini diidentifikasi di dalam rekam medis pasien. Seorang individu
tunggal yang mengawasi perawatan pasien selama berada di rumah sakit akan meningkatkan
kesinambungan, koordinasi, kepuasan pasien, mutu, dan hasil luaran pasien; dan karenanya lebih diperlukan
bagi pasien kompleks tertentu atau pasien lain yang ditentukan oleh rumah sakit. Individu ini perlu
berkolaborasi dan berkomunikasi dengan praktisi kesehatan lain. Sebagai tambahan, kebijakan rumah sakit
mengidentifikasi proses pengalihan tanggung jawab dari seorang penanggung jawab ke penanggung jawab
yang lain di hari libur, hari raya, dan periode lainnya. Dalam kebijakan ini diidentifikasi siapa saja para
konsultan, dokter jaga, pengganti sementara (locum tenentes) atau orang lain yang akan bertanggung jawab
dan bagaimana mereka akan melaksanakan tanggung jawab itu serta mendokumentasikan peran atau
cakupan mereka.
Ketika seorang pasien berpindah dari satu tempat perawatan ke tempat lain (sebagai contoh, dari unit bedah
ke unit rehabilitasi), individu yang bertanggung jawab untuk perawatannya dapat berubah atau dapat juga
tetap individu yang sama melanjutkan pengawasan pelayanan pasien tersebut.

1. Individu yang bertanggung jawab melakukan koordinasi terhadap perawatan pasien diidentifikasi dalam
rekam medis pasien dan tersedia dalam seluruh fase layanan rawat inap pasien
2. Individu tersebut kompeten untuk dapat ditunjuk sebagai penanggung jawab perawatan pasien
3. Terdapat proses pemindahan tanggung jawab untuk melakukan koordinasi perawatan dari satu individu
ke individu lain
4. Proses tersebut mengidentifikasi bagaimana individu ini menerima tanggung jawab yang dipindahkan
ke dirinya dan mendokumentasikan partisipasi atau cakupannya.
62
Standar ACC.3.2
Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien dipindahkan bersama dengan pasien.

Selama mendapatkan perawatan dan pengobatan, pasien sering harus dipindahkan dari satu layanan atau
bangsal perawatan ke layanan atau bangsal perawatan lain di dalam rumah sakit. Apabila terdapat perubahan
tim perawatan sebagai akibat dari perpindahan ini, demi kesinambungan perawatan pasien, maka informasi
penting yang berkaitan dengan pasien perlu dipindahkan bersama pasien. Dengan demikian, pengobatan dan
perawatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa gangguan, dan status pasien dapat dipantau dengan tepat. Untuk
memastikan bahwa setiap tim perawatan menerima informasi yang diperlukan untuk memberikan perawatan,
rekam medis pasien dipindahkan atau informasi data pasien dari rekam medis pasien dibuatkan resume/
ringkasannya dan diberikan pada tim perawatan yang menerima pasien, pada saat pemindahan terjadi.
Ringkasan tersebut berisi alasan untuk dirawat, hasil temuan yang bermakna, diagnosis, prosedur yang
dilakukan, obat-obatan dan perawatan lainnya, dan kondisi pasien saat dipindahkan.

1. Rekam medis pasien atau ringkasan/resume medis pasien dipindahkan bersama pasien ketika pasien
dipindahkan ke layanan atau unit lain di dalam rumah sakit.
2. Resume medis berisi alasan dirawat.
3. Resume medis berisi temuan klinis yang bermakna.
4. Resume medis berisi semua diagnosis pasien.
5. Resume medis berisi semua tindakan yang dilakukan pada pasien, serta obat-obatan dan pengobatan lain
yang diberikan.
6. Resume medis berisi kondisi pasien saat ditransfer.
Standar ACC.4
Terdapat proses untuk merujuk atau memulangkan pasien yang didasarkan pada status kesehatan pasien
dan kebutuhan akan perawatan atau pelayanan selanjutnya.

Merujuk atau memulangkan pasien ke praktisi kesehatan di luar rumah sakit, lokasi perawatan lain, ataupun
ke rumah atau keluarganya harus didasarkan pada kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan layanan atau
perawatan lanjutannya. Dokter atau penanggung jawab perawatan pasien harus menentukan apakah pasien
sudah siap dipulangkan, sesuai kebijakan dan kriteria atau indikasi rujukan dan pemulangan yang ditetapkan
oleh rumah sakit. Kriteria tertentu juga dapat dipakai untuk menentukan apakah pasien sudah siap
dipulangkan. Kebutuhan lanjutan pasien bisa berarti merujuk pasien ke dokter spesialis, ahli terapi
rehabilitasi atau bahkan menentukan langkah-langkah kesehatan preventif yang akan dilakukan oleh
keluarga di rumah. Sebuah proses yang terorganisir memastikan bahwa setiap kebutuhan lanjutan pasien
akan terpenuhi oleh praktisi kesehatan tertentu atau organisasi lain. Bila diperlukan, proses ini termasuk
merujuk pasien ke sumber perawatan di luar wilayah. Ketika ada indikasi, rumah sakit merancang kebutuhan
perawatan lanjutan sedini mungkin. Keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan pemulangan, agar sesuai
dengan pasien dan kebutuhannya. Ketika rumah sakit mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit untuk
Proses untuk merujuk dan/atau memulangkan pasien meliputi memahami kebutuhan transportasi pasien dan
memastikan pasien selamat sampai ke rumah atau tempat perawatan lain. Khususnya, rumah sakit perlu
mengkaji kebutuhan transportasi dari pasien yang membutuhkan bantuan. Sebagai contoh, pasien dari
fasilitas perawatan jangka panjang atau pusat rehabilitasi, yang membutuhkan pelayanan rawat jalan atau
evaluasi di gawat darurat, bisa tiba dengan ambulans atau transportasi medis lainnya. Setelah perawatannya
diberikan, pasien bisa jadi membutuhkan bantuan transportasi untuk kembali ke rumahnya atau ke fasilitas
perawatan lainnya. Dalam situasi lain, bisa jadi pasien datang sendiri dengan kendaraannya ke rumah sakit
untuk menjalani suatu tindakan yang akan mengganggu kemampuannya untuk berkendara saat pulang
(misalnya, operasi mata, tindakan yang membutuhkan sedasi, dan tindakan-tindakan lainnya). Mengkaji
63
kebutuhan transportasi pasien dan memastikan transportasi yang aman untuk pasien-pasien yang
membutuhkan bantuan merupakan tanggung jawab rumah sakit. Tergantung pada kebijakan rumah sakit dan
hukum dan peraturan yang berlaku untuk daerah tersebut, biaya transportasi bisa ditanggung atau tidak
ditanggung rumah sakit. Jenis transportasi bisa bervariasi dan bisa melalui ambulans atau kendaraan lain
yang dimiliki atau dikontrak oleh rumah sakit; selain itu, transportasi juga bisa diberikan oleh keluarga dari
sumber luar atau diberikan langsung oleh keluarga, dan/atau teman pasien. (Lihat juga ACC.6) Rumah sakit
memastikan bahwa transportasi pasien sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.

1. Pasien dirujuk dan/atau dipulangkan berdasarkan status kesehatan pasien dan kebutuhannya akan
perawatan lanjutan.
2. Kesiapan pasien untuk dipulangkan ditentukan dengan menggunakan kriteria atau indikasi yang
memastikan keselamatan pasien.
3. Rencana perujukan dan/atau pemulangan pasien sudah dilakukan pada saat awal proses perawatan
pasien. (Lihat juga AOP.1.8, EP 1)
4. Terdapat proses untuk pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit selama periode perawatan
dengan izin pulang untuk jangka waktu tertentu.
5. Proses merujuk dan/atau memulangkan pasien meliputi pengkajian kebutuhan transportasi untuk pasien
yang mungkin memerlukan bantuan.
6. Transportasi yang diberikan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien. (Lihat juga
ACC.5.1, ME 1)
Standar ACC.4.1
Edukasi dan instruksi bagi pasien dan keluarganya berhubungan dengan kebutuhan perawatan pasien
selanjutnya.

Rumah sakit secara rutin memberikan edukasi di area-area yang berisiko tinggi bagi pasien. Edukasi ini
dilakukan untuk mendukung kembalinya fungsi-fungsi kesehatan seperti semula dan pemeliharaan
kesehatan yang optimal. (Lihat juga IPSG.2.2; ACC.4.5, EP 3;dan PFE.1, EP 1)
Rumah sakit menggunakan materi dan proses standar dalam memberikan edukasi bagi pasien, setidaknya
untuk topik-topik berikut ini:
Penggunaan obat-obatan yang aman dan efektif oleh pasien (tidak hanya obat yang diberikan pada
saat pemulangan), termasuk kemungkinan efek samping obat
Penggunaan peralatan medis yang aman dan efektif
Kemungkinan adanya interaksi antarobat (termasuk obat yang dijual bebas) serta interaksi obat dan
makanan
Diet dan nutrisi
Tata laksana nyeri
Teknik rehabilitasi

1. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai penggunaan obat-obatan yang aman dan efektif, kemungkinan
efek samping obat, dan pencegahan dari kemungkinan interaksi obat dengan obat yang dijual bebas
dan/atau makanan.
2. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai penggunaan peralatan medis yang aman dan efektif.
3. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai diet dan nutrisi yang tepat.
4. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai tata laksana nyeri.
5. Pasien dan keluarga diedukasi mengenai teknik rehabilitasi.
Standar ACC.4.2
Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan dan instansi luar untuk memastikan perujukan tepat
waktu.
64
Untuk memberikan rujukan yang tepat waktu ke praktisi, organisasi, atau instansi yang paling tepat untuk
memenuhi kebutuhan lanjutan pasien dibutuhkan perencanaan. Rumah sakit menjalin hubungan baik dengan
para praktisi kesehatan di dalam komunitasnya sehingga akan mampu memahami jenis pasien yang mereka
rawat dan layanan apa saja yang tersedia, serta membangun hubungan dengan praktisi kesehatan tersebut,
baik formal maupun informal. Bila pasien berasal dari komunitas yang berbeda, maka rumah sakit berupaya
merujuk pasien kepada individu kompeten atau instansi yang berada di komunitas asal pasien tersebut.
Selain itu, pada saat pemulangan dari rumah sakit, pasien mungkin membutuhkan layanan pendukung dan
layanan medis. Sebagai contoh, mungkin pasien memerlukan dukungan sosial, gizi, keuangan, psikologis
atau dukungan lainnya. Ketersediaan dan pemberian layanan pendukung ini mungkin saja akan membantu
memutuskan apakah pasien membutuhkan pelayanan medis yang berkelanjutan. Maka proses rencana
pemulangan juga mencakup jenis layanan pendukung yang diperlukan dan ketersediaan layanan tersebut.

1. Proses rencana pemulangan termasuk kebutuhan akan layanan pendukung maupun layanan medis yang
berkelanjutan.
2. Bila memungkinkan, rujukan ke luar rumah sakit ditujukan kepada individu atau instansi tertentu di
komunitas tempat tinggal pasien.
3. Rujukan dilakukan untuk layanan pendukung.
Standar ACC.4.3
Resume pasien pulang disiapkan dan diisi lengkap untuk semua pasien rawat inap.

Resume pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien selama berada di rumah sakit. (Lihat juga
MOI.4, EP 5). Resume tersebut dapat digunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung jawab atas
lanjutan perawatan pasien. Resume ini berisi hal-hal tersebut di bawah ini :
Alasan pasien masuk rumah sakit, diagnosis dan komorbiditas
Hasil pemeriksaan fisik dan temuan lain yang bermakna
Tindakan diagnostik dan terapeutik yang dilakukan
Obat-obatan yang diberikan selama rawat inap beserta efek residual setelah obat dihentikan
penggunaannya, dan semua obat pulang pasien yang akan digunakan di rumah.
Kondisi/status pasien saat dipulangkan (co
sejenisnya)
Instruksi tindak lanjut

1. Resume pulang berisi alasan dirawat, diagnosis, dan komorbiditas.
2. Resume pulang berisi temuan fisik dan temuan lain yang bermakna.
3. Resume pulang berisi tindakan diagnostik dan terapi yang dilakukan.
4. Resume pulang berisi pengobatan yang bermakna, termasuk obat-obatan yang diberikan saat pulang.
5. Resume pulang berisi kondisi/status pasien saat dipulangkan.
6. Resume pulang berisi instruksi tindak lanjut.
Standar ACC.4.3.1
Edukasi pasien dan instruksi tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan bahasa yang mudah dipahami oleh
pasien.

Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk atau ditransfer ke praktisi kesehatan lain, instruksi yang jelas
tentang di mana dan bagaimana mendapatkan perawatan lanjutan penting untuk memastikan luaran
perawatan yang optimal dan untuk memastikan bahwa seluruh kebutuhan perawatan dapat terpenuhi dengan
baik. Instruksi ini berisi nama dan lokasi tempat perawatan lanjutan, jadwal kembali ke rumah sakit untuk
pemeriksaan tindak lanjut, dan kondisi di mana pasien harus segera ke rumah sakit untuk mendapatkan
perawatan yang mendesak. Bila kondisi atau kemampuan pasien tidak memungkinkan pasien untuk
65
memahami instruksi tindak lanjut tersebut, maka keluarga dilibatkan dalam proses ini. Keluarga juga
dilibatkan bila mereka ikut berperan dalam memberikan proses perawatan lanjutan. Rumah sakit
memberikan instruksi kepada pasien, dan bila diperlukan, kepada keluarga pasien, dalam bentuk yang
sederhana dan mudah dimengerti. Instruksi diberikan dalam bahasa yang dimengerti oleh pasien. Instruksi
diberikan secara tertulis atau dalam bentuk yang paling mudah dimengerti oleh pasien apabila pasien tidak
dapat membaca instruksi tertulis.

1. Instruksi tindak lanjut diberikan dalam bahasa yang dipahami pasien. (Lihat juga MOI.4, EP 5)
2. Instruksi tindak lanjut diberikan secara tertulis, verbal atau dalam bentuk lain yang dimengerti oleh
pasien.
3. Instruksi berisi kapan pasien harus kembali ke rumah sakit untuk perawatan tindak lanjut.
4. Instruksi berisi kapan pasien membutuhkan perawatan yang mendesak.
Standar ACC.4.3.2
Rekam medis pasien rawat inap berisi salinan resume medis pasien pulang.

Resume/ringkasan tentang perawatan pasien disiapkan ketika pasien akan keluar rumah sakit. Setiap
individu kompeten dapat menyiapkan resume pasien pulang, misalnya DPJP, residen atau petugas
administrasi.
Salinan resume pulang diberikan ke dokter yang bertanggung jawab melakukan perawatan lanjutan. Salinan
resume pulang juga diberikan ke pasien bila sesuai dengan aturan rumah sakit atau sesuai dengan kebiasaan
budaya dan hukum setempat. Dalam kondisi di mana rincian mengenai perawatan lanjutan tidak diketahui,
misalnya untuk pasien yang datang dari negara atau daerah lain, maka salinan resume pulang akan diberikan
ke pasien. Salinan resume pasien pulang disimpan dalam rekam medis pasien.

1. Resume pulang disiapkan oleh individu yang kompeten. (Lihat juga MOI.4, EP 5)
2. Salinan resume pulang diberikan ke praktisi yang bertanggung jawab akan perawatan lanjutan pasien.
3. Salinan resume pulang diberikan ke pasien pada kondisi di mana praktisi yang bertanggung jawab akan
perawatan lanjutan pasien tidak diketahui
4. Salinan resume pulang disimpan di rekam medis pasien dalam kerangka waktu yang telah ditentukan
oleh rumah sakit.
Standar ACC.4.4
Rekam medis pasien rawat jalan yang membutuhkan perawatan yang kompleks atau dengan diagnosis yang
kompleks berisi profil perawatan medis dan dapat diakses oleh praktisi kesehatan yang memberikan
perawatan pada pasien tersebut.

Bila rumah sakit memberikan perawatan dan pengobatan bagi pasien rawat jalan dengan diagnosis yang
kompleks dan/atau membutuhkan perawatan yang kompleks (sebagai contoh, pasien yang datang untuk
kontrol dengan beberapa penyakit, mendapat beberapa macam terapi, dirawat oleh beberapa klinik, dan/atau
sejenisnya), dapat terjadi akumulasi jumlah diagnosis dan obat serta riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
yang selalu berubah. Adalah hal yang sangat penting bagi praktisi kesehatan di semua tempat perawatan
yang memberikan layanan rawat jalan bagi pasien tersebut untuk memiliki akses terhadap informasi
mengenai perawatan yang telah diberikan. (Lihat juga ACC.3, EP 1). Informasi bisa terdapat dalam profil
pasien atau tinjauan singkat lainnya yang sejenis. Tujuan dari profil ini adalah agar praktisi kesehatan bisa
mendapatkan informasi penting dengan cepat dan mudah, terutama jika terdapat beberapa penyedia layanan
rawat jalan. Profil ini perlu disusun, baik untuk Unit Rawat Jalan yang menggunakan rekam medis manual
ataupun rekam medis elektronik.
66
Proses untuk menyediakan informasi tersebut bagi praktisi kesehatan meliputi
Mengidentifikasi tipe pasien yang mendapat layanan kesehatan yang kompleks dan/atau dengan
diagnosis yang kompleks (misalnya pasien yang dirawat di klinik jantung dengan berbagai penyakit
penyerta, atau pasien dengan gagal ginjal terminal);
Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para klinisi yang merawat pasien tersebut;
Menetapkan proses yang akan digunakan untuk memastikan informasi medis yang dibutuhkan oleh
klinisi dapat tersedia dalam format yang mudah diakses dan ditinjau; serta
Mengevaluasi proses untuk memastikan bahwa informasi dan implementasi yang dilakukan dapat
memenuhi kebutuhan klinisi dan meningkatkan mutu dan keselamatan layanan klinik rawat jalan.

1. Rumah sakit mengidentifikasi tipe pasien rawat jalan yang mendapat perawatan yang kompleks dan/atau
memiliki diagnosis yang kompleks dan membutuhkan profil pasien rawat jalan.
2. Informasi yang disertakan dalam profil pasien rawat jalan diidentifikasi oleh klinisi yang merawat
pasien-pasien tersebut.
3. Rumah sakit menggunakan sebuah proses yang memastikan bahwa profil pasien rawat jalan tersedia
dalam format yang mudah diakses dan ditinjau.
4. Proses tersebut dievaluasi untuk menilai apakah dapat memenuhi kebutuhan dan meningkatkan mutu
serta keselamatan kunjungan pasien di klinik rawat jalan.
Standar ACC.4.5
Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang menyampaikan
keinginannya kepada petugas rumah sakit untuk pulang atas permintaan sendiri.
Standar ACC.4.5.1
Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola pasien yang pulang paksa tanpa memberitahukannya kepada
petugas rumah sakit.
Maksud dan Tujuan ACC.4.5 dan ACC.4.5.1

Bila pasien, baik pasien rawat inap maupun rawat jalan, memutuskan untuk meninggalkan rumah sakit
setelah selesai diperiksa atau diberi rencana pengobatan; hal ini termasuk dalam kategori pulang atas
permintaan sendiri . Pasien rawat inap dan rawat jalan (termasuk pasien UGD) memiliki hak untuk menolak
pengobatan dan/atau pulang atas permintaan sendiri. Namun, pasien-pasien tersebut berisiko mendapatkan
pelayanan yang tidak adekuat dan dapat mengakibatkan kecacatan permanen atau bahkan kematian. Ketika
pasien rawat inap maupun rawat jalan yang kompeten memutuskan untuk meninggalkan rumah sakit atas
permintaan sendiri, dokter yang memberikan rencana perawatan atau wakil yang ditunjuk, harus
menjelaskan risiko medis yang dapat terjadi sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Prosedur
pemulangan pasien dilakukan seperti biasa, apabila pasien mengizinkan. Apabila pasien memiliki dokter
keluarga yang tidak terlibat sebelumnya namun dikenal oleh rumah sakit, maka dokter keluarga tersebut
harus diinformasikan mengenai keputusan pasien. Upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab
pasien pulang atas permintaan sendiri. Rumah sakit perlu memahami alasan tersebut guna memperbaiki
komunikasi kepada pasien dan/atau keluarga serta untuk mengidentifikasi kemungkinan untuk perbaikan
proses.
Bila pasien meninggalkan rumah sakit atas permintaan sendiri, tanpa menyampaikan keinginannya ke
petugas rumah sakit, atau bila pasien rawat jalan dengan perawatan yang kompleks atau pengobatan untuk
menyelamatkan nyawa, seperti hemodialisis, kemoterapi atau radioterapi, tidak kembali untuk menjalani
pengobatan, rumah sakit harus melakukan usaha untuk menghubungi pasien dan menginformasikan kepada
pasien risiko yang dapat terjadi. Bila pasien memiliki dokter keluarga yang dikenal oleh rumah sakit, rumah
sakit harus memberikan informasi kepada dokter keluarga tersebut untuk mengurangi risiko atau bahaya
yang mungkin terjadi.
Rumah sakit merancang sebuah proses yang sesuai dan sejalan dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Pada kondisi tertentu, rumah sakit melaporkan kasus-kasus penyakit menular dan memberikan informasi
yang menyangkut kemungkinan pasien membahayakan diri sendiri atau orang lain di masyarakat, kepada
dinas kesehatan setempat atau tingkat nasional.
67
1. Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat inap dan rawat jalan yang menyampaikan keinginannya
ke petugas rumah sakit untuk pulang atas permintaan sendiri.
2. Proses tersebut termasuk menginformasikan kepada pasien mengenai risiko medis bila tidak dilakukan
pengobatan yang tepat.
3. Pasien dipulangkan sesuai dengan proses pemulangan pasien yang berlaku di rumah sakit. (Lihat juga
ACC.4.1)
4. Dokter keluarga pasien diinformasikan mengenai keputusan pasien untuk pulang atas permintaan
sendiri, bila dokter keluarga pasien tersebut dikenal dan tidak terlibat dalam proses sebelumnya.
5. Rumah sakit memiliki proses untuk mencoba mengidentifikasi alasan pasien pulang atas permintaan
sendiri.
6. Proses tersebut sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku, termasuk kewajiban untuk
melaporkan kasus penyakit infeksi menular dan kasus di mana pasien dapat membahayakan diri sendiri
atau orang lain di dalam masyarakat. (Lihat juga PCI.3, EP 3 dan GLD.2, EP 5)

1. Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat inap maupun rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
atas permintaan sendiri tanpa memberitahukannya kepada petugas rumah sakit.
2. Terdapat proses untuk mengelola pasien rawat jalan yang sedang menjalani pengobatan yang kompleks
namun tidak datang untuk pengobatan tersebut.
3. Apabila terdapat dokter keluarga yang dikenal oleh rumah sakit, dan belum terlibat dalam proses
perawatan, rumah sakit menginformasikan kondisi pasien ke dokter keluarganya.
4. Proses tersebut sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku, termasuk kewajiban untuk
melaporkan kasus penyakit infeksi menular dan kasus di mana pasien dapat membahayakan diri sendiri
atau orang lain di dalam masyarakat. (Lihat juga PCI.3, EP 3 dan GLD.2, EP 5)
Standar ACC.5
Pasien ditransfer ke institusi lain berdasarkan status pasien, kebutuhan perawatan pasien selanjutnya, dan
kemampuan institusi penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut.

Transfer pasien ke institusi di luar rumah sakit didasarkan atas status pasien dan kebutuhan pasien akan
perawatan kesehatan lanjutan. Transfer dapat dilakukan sebagai respons atas kebutuhan pasien akan
konsultasi dan penanganan khusus, layanan kegawatdaruratan, atau layanan lain yang kurang intensif seperti
layanan subakut atau rehabilitasi jangka panjang. Kriteria digunakan untuk mengidentifikasi apakah
dibutuhkan transfer untuk memastikan kebutuhan pasien dapat terpenuhi.
Saat merujuk pasien ke organisasi lain, rumah sakit yang merujuk harus menentukan apakah organisasi yang
akan menerima dapat memberikan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien dan memiliki kapasitas untuk
menerima pasien. Penentuan ini biasanya dilakukan sebelumnya, dan persetujuan untuk menerima pasien
serta prasyarat kondisi selama transfer dijabarkan dalam perjanjian formal maupun nonformal. Penentuan di
awal ini dapat memastikan adanya kesinambungan perawatan dan terpenuhinya kebutuhan pasien. Transfer
dapat ditujukan ke sumber pelayanan atau pengobatan khusus tanpa perjanjian transfer, baik formal maupun
nonformal.

1. Transfer pasien dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan oleh rumah sakit agar memenuhi
kebutuhan pasien akan perawatan lanjutan. (Lihat juga ACC.1, EP 3)
2. Rumah sakit yang merujuk menentukan apakah organisasi yang akan menerima dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang akan ditransfer.
3. Perjanjian, baik formal maupun nonformal, dilakukan dengan organisasi penerima, bila pasien sering
ditransfer ke organisasi yang sama.
68
Standar ACC.5.1
Rumah sakit perujuk menyusun sebuah proses transfer untuk memastikan pasien ditransfer secara aman.

Proses transfer pasien langsung ke institusi kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan
pasien sadar penuh dan dapat berbicara, namun dapat juga merupakan proses memindahkan pasien dalam
keadaan koma yang membutuhkan pengawasan medis dan perawatan yang terus-menerus. Pada kedua kasus
tersebut, pasien membutuhkan pengawasan dan mungkin membutuhkan peralatan medis tertentu, namun
kualifikasi dari petugas yang melakukan pengawasan dan jenis peralatan medis yang dibutuhkan tentunya
akan jauh berbeda. Oleh karena itu, kondisi dan status kesehatan pasien menentukan kualifikasi petugas
kesehatan dan peralatan medis yang dibutuhkan selama transfer.
Dibutuhkan sebuah proses yang konsisten untuk melakukan transfer pasien dari satu organisasi ke organisasi
lainnya untuk memastikan bahwa pasien ditransfer secara aman. Proses tersebut meliputi:
Pengalihan tanggung jawab antarpraktisi kesehatan dan institusi;
Kriteria yang menentukan kapan transfer dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien;
Siapa yang bertanggung jawab selama transfer pasien;
Obat-obatan, perbekalan, dan peralatan medis yang dibutuhkan selama transfer;
Mekanisme tindak lanjut yang menjelaskan kondisi pasien selama transfer dan saat diterima di
organisasi yang dituju; dan
Tindakan yang dilakukan bila transfer ke institusi lain tidak memungkinkan.
Rumah sakit mengevaluasi mutu dan keselamatan proses transfer untuk memastikan bahwa pasien ditransfer
bersama dengan staf yang kompeten dan dengan peralatan medis yang sesuai dengan kondisi pasien.

1. Rumah sakit menyusun sebuah proses transfer yang mengidentifikasi bagaimana dan kapan tanggung
jawab perawatan lanjutan pasien dilimpahkan ke praktisi atau institusi lain. (Lihat juga ACC.4, EP 6)
2. Proses transfer mengidentifikasi siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan pengawasan pasien
selama transfer dan kualifikasi petugas yang dibutuhkan sesuai dengan jenis pasien yang akan ditransfer.
(Lihat juga ACC.6, EP 3)
3. Proses transfer mengidentifikasi obat-obatan, perbekalan, dan peralatan medis yang dibutuhkan selama
transfer.
4. Proses transfer menjabarkan mekanisme tindak lanjut yang memberikan informasi mengenai kondisi
pasien saat diterima di organisasi penerima.
5. Proses transfer menjabarkan situasi di mana tidak memungkinkan dilakukan transfer.
6. Terdapat proses untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan dari proses transfer.
Standar ACC.5.2
Rumah sakit penerima diberi rangkuman tertulis tentang kondisi klinis pasien dan tindakan intervensi yang
telah dilakukan di rumah sakit perujuk.

Untuk memastikan kesinambungan perawatan, informasi tentang pasien ditransfer bersama pasien. Salinan
resume medis pasien pulang atau catatan klinis lainnya diberikan kepada organisasi penerima, bersama
dengan pasien. Resume berisi kondisi atau status klinis pasien, berbagai prosedur dan tindakan intervensi
lain yang diberikan, serta kebutuhan pasien selanjutnya.

1. Catatan klinis atau resume medis pasien ditransfer bersama dengan pasien. (Lihat juga MOI.4, EP 5)
2. Resume medis berisi status kondisi pasien.
3. Resume medis berisi berbagai prosedur dan tindakan intervensi lain yang telah diberikan.
4. Resume medis berisi kebutuhan perawatan pasien selanjutnya.
69
Standar ACC.5.3
Proses transfer ini didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

Rekam medis setiap pasien yang dipindahkan ke rumah sakit lain berisi dokumentasi pemindahan tersebut.
Dokumentasi mencakup nama rumah sakit dan nama petugas yang menyetujui penerimaan pasien, alasan
rujukan tersebut, dan persyaratan khusus untuk pelaksanaan rujukan (misalnya kapan ruangan di rumah sakit
penerima siap atau status kondisi pasien). Selain itu, dicatat pula apakah kondisi atau status pasien berubah
selama proses rujukan (sebagai contoh, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). Dokumentasi lain
yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit (sebagai contoh, tanda tangan perawat atau dokter
yang menerima, nama orang yang memantau pasien selama proses pemindahan) juga dimasukkan ke dalam
rekam medis tersebut. (Lihat juga MOI.9.1, EP 4)

1. Rekam medis pasien yang dirujuk mencantumkan nama rumah sakit dan nama petugas yang menyetujui
penerimaan pasien.
2. Rekam medis pasien yang dirujuk berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan
kebijakan rumah sakit yang merujuk.
3. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat alasan rujukan tersebut.
4. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat setiap kondisi khusus yang berhubungan dengan rujukan.
Standar ACC.6
Pelayanan transportasi yang dimiliki rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang yang berlaku
serta memenuhi persyaratan transportasi yang bermutu dan aman.

Proses rumah sakit dalam melakukan rujukan, transfer, atau pemulangan pasien harus mencakup pemahaman
kebutuhan pasien akan transportasi. Jenis transportasi yang digunakan dapat bervariasi; dapat berupa
ambulans atau kendaraan lain yang dimiliki atau dikontrak oleh rumah sakit, atau dari sumber lain yang
dipilih oleh keluarga. (Lihat juga ACC.4). Jenis transportasi yang dipilih tergantung pada kondisi dan status
kesehatan pasien. Rumah sakit memastikan bahwa staf yang melakukan pemantauan atas pasien atau
memberikan perawatan pasien selama transportasi memiliki kualifikasi yang diperlukan untuk merawat
pasien yang ditransfer.
Bila rumah sakit memiliki kendaraan transpor, operasional, kondisi, dan pemeliharaan kendaraan tersebut
harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Rumah sakit mengidentifikasi situasi transportasi
yang memiliki risiko penularan infeksi dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko infeksi tersebut.
(Lihat juga PCI.5, PCI.7, EP 5 dan EP 6; PCI.7.1; PCI.7.2; PCI.7.3; PCI.8, EP 1; dan PCI.9). Jenis obat-
obatan dan perbekalan lain yang diperlukan di dalam kendaraan ditentukan oleh jenis pasien yang akan
diangkut. Sebagai contoh, terdapat perbedaan antara mengantar pasien geriatri pulang setelah kunjungan
rawat jalan dengan mentransfer pasien dengan penyakit infeksi atau luka bakar ke rumah sakit lain.
Bila rumah sakit mengontrak perusahaan lain untuk layanan transportasi, rumah sakit harus memastikan
bahwa perusahaan tersebut menyediakan transportasi yang memenuhi standar keamanan untuk pasien dan
kendaraan. Bila layanan transportasi disediakan oleh Kementerian Kesehatan, perusahaan asuransi, atau
organisasi lain yang tidak berada dalam kendali atau supervisi dari rumah sakit, maka rumah sakit perlu
memberikan laporan ketika terjadi masalah terkait mutu dan keselamatan, kepada organisasi tersebut, untuk
memberikan masukan dan umpan balik yang dapat membantu dalam membuat keputusan yang terkait
dengan mutu transportasi pasien.
Dalam semua kondisi tersebut, rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu dan keamanan layanan
transportasi. Hal ini termasuk penerimaan, evaluasi, dan respons terhadap keluhan terkait transportasi yang
disediakan atau diaturkan.
70
1. Kendaraan transpor milik rumah sakit harus mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku terkait dengan
operasional, kondisi dan pemeliharaannya.
2. Jasa layanan transportasi, termasuk yang dikontrak, harus memenuhi persyaratan rumah sakit mengenai
mutu dan keamanan transportasi.
3. Staf yang bertanggung jawab melakukan pemantauan pada pasien atau memberikan perawatan pasien
selama transportasi memiliki kualifikasi yang diperlukan untuk merawat pasien yang ditransfer. (Lihat
juga ACC.5.1, EP 2)
4. Seluruh kendaraan yang digunakan untuk transportasi, baik yang dikontrak maupun yang dimiliki rumah
sakit, harus sesuai dengan program pengendalian infeksi, dan memiliki peralatan medis, perbekalan,
serta obat-obatan yang memadai, sesuai dengan kebutuhan pasien yang dipindahkan. (Lihat juga
MMU.3 dan GLD.6, EP 1)
5. Terdapat proses untuk memantau mutu dan keselamatan transportasi yang disediakan atau diatur oleh
rumah sakit, termasuk proses untuk mengatasi keluhan pasien.
71
Hak Pasien dan Keluarga
(PFR)
Gambaran Umum
Setiap pasien dan keluarganya memiliki kekhasan, dengan kebutuhan, kekuatan, nilai dan anutan
kepercayaan yang berbeda satu sama lain. Organisasi penyedia layanan kesehatan bekerja untuk
mendapatkan kepercayaan dan melakukan komunikasi terbuka dengan pasien serta untuk memahami dan
menjaga nilai-nilai budaya, psikososial dan spiritual dari masing-masing pasien.
Hasil akhir dari perawatan pasien dapat ditingkatkan bila pasien dan keluarganya, dan/atau mereka yang
mengambil keputusan atas nama pasien, mendapatkan informasi yang cukup serta dilibatkan dalam
pengambilan keputusan, dan prosesnya sesuai dengan ekspektasi budaya mereka.
Untuk meningkatkan pemenuhan hak pasien dan pelayanan berbasis pasien, maka rumah sakit memulai
dengan mendefinisikan hak-hak pasien tersebut dan melibatkan pasien serta keluarganya dalam pengambilan
keputusan akan perawatan pasien. Pasien perlu mendapatkan informasi yang cukup mengenai hak mereka
dan bagaimana melaksanakan hak tersebut. Anggota tim multidisiplin diajarkan untuk memahami dan
menghormati kepercayaan dan nilai pasien serta menyediakan perawatan yang menghargai dan penuh
pertimbangan sehingga dapat memelihara dan menjaga harkat dan martabat pasien.
Bab ini menjabarkan proses:

Mengidentifikasi, menjaga, dan memajukan hak pasien;
Memberikan informasi kepada pasien akan hak mereka;
Apabila memungkinkan, melibatkan keluarga pasien dalam pengambilan keputusan mengenai
perawatan pasien;
Memperoleh persetujuan atas dasar informasi (informed consent)
Edukasi staf mengenai hak pasien
Bagaimana proses ini dijalankan di dalam organisasi penyedia pelayanan kesehatan akan tergantung kepada
undang-undang dan peraturan di masing-masing negara, perjanjian dan hasil konvensi internasional, ataupun
persetujuan mengenai hak asasi manusia yang dikedepankan oleh masing-masing negara.
Proses tersebut berhubungan dengan bagaimana organisasi penyedia pelayanan kesehatan memberikan
pelayanan kesehatan secara adil, berkaitan dengan struktur sistem pemberian pelayanan kesehatan dan
mekanisme pendanaan pelayanan kesehatan di negara tersebut.
Standar
Berikut ini terdapat daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut
PFR.1 Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan
keluarganya selama dirawat.
PFR.1.1 Rumah sakit berusaha untuk mengurangi hambatan fisik, bahasa, kebudayaan,
atau hambatan lain terhadap akses dan pemberian pelayanan.
72
PFR.1.2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien,
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi
permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.
PFR.1.3 Hak pasien atas privasi dan kerahasiaan atas perawatan serta informasi
dihargai oleh pihak rumah sakit.
PFR.1.4 Rumah sakit mengambil langkah-langkah untuk melindungi harta benda
pasien dari pencurian atau kehilangan.
PFR.1.5 Pasien dilindungi dari serangan fisik, dan populasi yang berisiko diidentifikasi
serta dilindungi dari kerentanan tambahan.
PFR.2 Pasien diberikan informasi mengenai semua aspek perawatan dan penanganan medis serta
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan mengenai terapi dan perawatan.
PFR.2.1 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajiban
mereka untuk menolak atau menghentikan pengobatan, menolak diberikan
pelayanan resusitasi, dan melepaskan atau menghentikan pengobatan yang
menunjang hidup.
PFR.2.2 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan
manajemen nyeri serta perawatan yang penuh hormat serta welas asih pada
akhir hayatnya.
PFR.3 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana rumah sakit
menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila ada konflik dan perbedaan
pendapat tentang perawatan pasien, serta hak pasien untuk berperan dalam semua proses
ini.
PFR.4 Semua pasien diberitahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan cara dan bahasa
yang mudah dipahami.
Persetujuan Umum
PFR.5 Persetujuan umum untuk perawatan yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan, memiliki lingkup dan batasan yang
jelas.
Informed Consent
PFR.5.1 Informed consent pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dalam bahasa yang mudah
dipahami pasien.
PFR.5.2 Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, penggunaan darah
dan produk darah, serta prosedur dan perawatan berisiko tinggi lainnya.
PFR.5.3 Pasien dan keluarganya memperoleh informasi memadai mengenai kondisi
pasien, usulan perawatan atau tindakan, dan praktisi kesehatan sehingga mereka
dapat memberi persetujuan dan mengambil keputusan tentang perawatannya.
PFR.5.4 Rumah sakit menentukan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain,
sesuai dengan konteks hukum dan budaya yang berlaku.
Donasi Organ
PFR.6 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang bagaimana cara
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.
PFR.6.1 Rumah sakit memberikan pengawasan untuk proses pengadaan organ dan
jaringan.
73
Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen
Penilaian
Standar PFR.1
Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya
selama dirawat.
Maksud dan Tujuan PFR.1

Pimpinan rumah sakit pertama-tama bertanggung jawab atas bagaimana rumah sakit itu memperlakukan
pasiennya. Dengan demikian, pimpinan harus mengetahui dan memahami hak-hak pasien dan keluarganya
serta tanggung jawab organisasi mereka sebagaimana tercantum dalam undang-undang dan peraturan.
Pimpinan kemudian memberikan arahan untuk memastikan bahwa seluruh karyawan dalam organisasi ikut
bertanggung jawab untuk melindungi hak-hak ini. Agar bisa melindungi dan mengutamakan hak pasien
secara efektif, pimpinan bekerja sama dan berupaya untuk memahami tanggung jawab mereka terkait dengan
masyarakat yang dilayani rumah sakit tersebut. (Lihat juga GLD.3.1)
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa keadaan tertentu juga hak keluarga pasien,
terutama hak prerogatif pasien untuk menentukan apa saja informasi mengenai perawatan yang boleh
disampaikan kepada keluarga atau orang lain, dan di bawah kondisi apa saja. Sebagai contoh, pasien
mungkin tidak ingin diagnosis penyakitnya diberitahukan kepada keluarganya, atau pihak keluarga tidak
menginginkan pasien mengetahui diagnosisnya.
Hak pasien dan keluarga merupakan unsur mendasar dari seluruh hubungan antara organisasi, staf, dan
pasien serta keluarganya. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur perlu dikembangkan dan diterapkan untuk
memastikan agar seluruh karyawan menyadari dan bertanggung jawab atas hak pasien dan keluarganya
ketika mereka berinteraksi dengan dan merawat pasien di rumah sakit tersebut. Rumah sakit menerapkan
proses kolaboratif dan inklusif untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur, dan apabila diperlukan, juga
melibatkan para pasien dan keluarganya selama proses tersebut. (Lihat juga COP.9).
Elemen Penilaian PFR.1

1. Pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk melindungi dan meningkatkan hak pasien dan keluarganya.
2. Pimpinan rumah sakit memahami hak pasien dan keluarganya sebagaimana tercantum dalam peraturan
dan undang-undang, sesuai dengan praktik budaya masyarakat atau setiap pasien yang dilayaninya.
3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam kondisi tertentu juga hak keluarga pasien, terutama
hak prerogatif untuk menentukan apa saja informasi tentang perawatan yang dapat dibagikan ke
keluarga pasien dan dalam kondisi apa.
4. Karyawan atau petugas memiliki pengetahuan cukup tentang hak-hak pasien serta tanggung jawab
mereka dalam melindungi hak-hak pasien.
Standar PFR.1.1
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi hambatan fisik, bahasa, kebudayaan, atau hambatan lain terhadap
akses dan pemberian pelayanan.
Maksud dan Tujuan PFR.1.1

Rumah sakit sering kali melayani komunitas dengan populasi yang beragam. Pasien mungkin berusia tua,
memiliki cacat, berbicara dengan dialek atau bahasa yang berbeda, memiliki latar belakang kebudayaan yang
luas, atau memiliki hambatan lainnya yang dapat membuat akses atau penerimaan perawatan sangat sulit.
Rumah sakit telah mengidentifikasi hambatan tersebut serta menerapkan proses untuk mengurangi atau
menyingkirkan hambatan tersebut bagi pasien-pasien yang memerlukan perawatan. Rumah sakit juga
mengambil langkah untuk mengurangi dampak dari hambatan-hambatan tersebut dalam proses pemberian
pelayanan. (Lihat juga COP.1, PFE.2.1, dan GLD.12).
Elemen Penilaian PFR.1.1

1. Pimpinan dan staf departemen/unit pelayanan rumah sakit mengidentifikasi hambatan dalam akses dan
penerimaan perawatan yang paling umum dijumpai dalam populasi pasien mereka.
74
2. Pimpinan dan staf departemen/unit pelayanan rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses
untuk mengatasi atau membatasi hambatan bagi pasien yang memerlukan perawatan.
3. Pimpinan dan staf departemen/unit pelayanan rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses
untuk membatasi dampak dari hambatan tersebut dalam proses pemberian pelayanan.
Standar PFR.1.2
Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan
kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan
spiritual.

Salah satu kebutuhan manusia yang paling penting adalah keinginan untuk dihargai dan memiliki martabat.
Sering kali, pasien mengalami perasaan kehilangan akibat semakin meningkatnya ketergantungan, seperti
meningkatnya kebutuhan untuk dibantu makan, dibantu berpindah/bergerak, dan membersihkan diri. Pasien
memiliki hak untuk selalu dirawat dengan penuh penghormatan dan tenggang rasa, dalam berbagai keadaan,
serta perawatan yang menjaga harkat dan martabat pasien.
Setiap pasien membawa nilai-nilai dan kepercayaan masing-masing ke dalam proses perawatan. Sebagian
nilai dan kepercayaan yang umumnya dimiliki oleh semua pasien sering kali berasal dari budaya atau
agamanya. Nilai-nilai dan kepercayaan lainnya dapat berasal dari diri pasien itu sendiri. Semua pasien
dianjurkan untuk menjalankan kepercayaannya masing-masing dengan cara yang menghormati kepercayaan
orang lain.
Nilai-nilai dan kepercayaan yang dipegang kuat dapat membentuk proses perawatan dan bagaimana pasien
menanggapi perawatannya. Oleh karena itu, semua staf perlu berusaha memahami perawatan dan pelayanan
yang ia berikan dalam konteks dari nilai-nilai dan kepercayaan pasien. (Lihat juga COP.7)
Ketika seorang pasien atau keluarga ingin berbicara dengan seseorang tentang kebutuhan religius atau
spiritual dan melaksanakan kegiatan sehubungan dengan ketaatan terhadap agama tertentu, rumah sakit
memiliki proses untuk menanggapi keinginan tersebut. Proses ini dapat dijalankan melalui staf pemuka
agama di rumah sakit, dari tokoh agama setempat, atau dari pihak lain yang dikenal oleh keluarga. Proses
untuk merespons bersifat lebih kompleks; sebagai contoh, ketika suatu rumah sakit atau negara tidak secara
resmi mengakui dan/atau memiliki sumber daya terkait dengan satu agama atau kepercayaan yang diminta
pasien.

1. Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan memerhatikan harkat dan martabat
pasien.
2. Nilai-nilai dan kepercayaan yang dianut pasien diidentifikasi oleh rumah sakit. (Lihat juga PFE.3, EP
1)
3. Staf memberikan perawatan yang menghargai nilai-nilai dan kepercayaan pasien.
4. Rumah sakit memberikan tanggapan terhadap permintaan rutin ataupun kompleks yang terkait dengan
dukungan religius atau spiritual.
Standar PFR.1.3
Hak pasien atas privasi dan kerahasiaan atas perawatan serta informasi dihargai oleh pihak rumah sakit.

Hak privasi pasien, terutama ketika diwawancara, diperiksa, dirawat dan dipindahkan adalah hal yang sangat
penting. Pasien mungkin menginginkan privasinya terlindung dari para karyawan, pasien lain, dan bahkan
dari anggota keluarga. Di samping itu, pasien mungkin tidak ingin diambil fotonya, direkam atau
diikutsertakan dalam survei wawancara tentang akreditasi. Meskipun ada beberapa cara pendekatan umum
untuk memberikan privasi bagi seluruh pasien, setiap pasien memiliki harapan privasi yang berbeda atau
tambahan privasi serta kebutuhan sesuai dengan situasi mereka. Harapan akan kebutuhan ini mungkin saja
berubah seiring dengan waktu. Oleh karena itu, para karyawan dan petugas yang melayani dan merawat
pasien harus menanyakan tentang kebutuhan privasi pasien dan harapan yang terkait dengan perawatan atau
layanan tersebut. Komunikasi antara anggota staf dan pasien akan membangun kepercayaan dan komunikasi
terbuka. Hal ini tidak perlu didokumentasikan.
75
Informasi medis dan kesehatan lainnya, ketika didokumentasikan dan dikumpulkan, bersifat penting guna
memahami pasien dan kebutuhannya serta memberikan perawatan dan pelayanan seiring dengan waktu.
Informasi ini dapat berupa kertas atau dalam bentuk elektronik ataupun kombinasi dari keduanya. Rumah
sakit menghargai kerahasiaan informasi tersebut dan menerapkan kebijakan serta prosedur yang melindungi
informasi tersebut dari kehilangan atau penyalahgunaan. Kebijakan dan prosedur yang ada mencakup
informasi yang dapat diberikan sesuai ketentuan peraturan dan undang-undang lainnya.
Staf menghargai privasi dan kerahasiaan pasien dengan tidak mencantumkan informasi rahasia pasien pada
pintu pasien atau meja perawat dan tidak mengadakan diskusi yang terkait dengan pasien di ruang publik.
Staf menyadari peraturan dan undang-undang yang mengatur tentang kerahasiaan informasi serta
memberitahu pasien tentang bagaimana rumah sakit menghargai privasi dan kerahasiaan informasi mereka.
Pasien juga diberikan informasi mengenai kapan dan dalam kondisi seperti apa informasi tersebut dapat
diberikan dan bagaimana cara mendapatkan izin atas hal tersebut.
Rumah sakit memiliki kebijakan yang menunjukkan apakah pasien memiliki akses terhadap informasi
kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses jika diizinkan.

1. Anggota staf mengidentifikasi ekspektasi dan kebutuhan pasien untuk privasi selama perawatan dan
pengobatan.
2. Permintaan pasien untuk privasi dihargai dalam semua wawancara klinis, pemeriksaan, tindakan/
pengobatan, serta transpor pasien.
3. Kerahasiaan dari informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan dan undang-undang. (Lihat juga
MOI.2 dan MOI.6).
4. Izin dari pasien akan diminta untuk pemberian informasi yang tidak tercantum dalam peraturan dan
undang-undang.
Standar PFR.1.4
Rumah sakit mengambil langkah-langkah untuk melindungi harta benda pasien dari pencurian atau
kehilangan.

Rumah sakit menyatakan tanggung jawab mereka, bila ada, atas harta benda pasien kepada seluruh pasien
dan keluarganya masing-masing. Ketika rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atas segala atau seluruh
harta benda pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit, terdapat proses untuk menghitung harta benda
tersebut dan memastikan agar harta benda pasien tidak dicuri atau hilang. Proses ini termasuk harta benda
pasien di kamar gawat darurat, pasien yang menjalani layanan bedah rawat sehari (one day surgery), pasien
rawat inap, pasien yang tidak mampu mengambil langkah alternatif untuk menjaga keamanan harta benda
mereka, dan pasien yang tidak bisa lagi mengambil keputusan mengenai harta benda mereka. (Lihat juga
FMS.4.1).

1. Rumah sakit telah menetapkan tingkatan pertanggungjawaban atas harta benda pasien.
2. Pasien mendapat informasi tentang tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda pribadi
mereka.
3. Harta benda pasien dilindungi bila rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atau ketika pasien tidak
mampu memikul tanggung jawab tersebut.
Standar PFR.1.5
Pasien dilindungi dari serangan fisik, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari
kerentanan tambahan..

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi pasien dari penganiayaan fisik yang dilakukan
pengunjung, pasien lain, dan petugas. Tanggung jawab ini terutama penting bagi bayi dan anak-anak, lansia,
76
dan orang lain yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri atau memberi tanda butuh bantuan. Rumah
sakit berupaya mencegah penganiayaan melalui berbagai proses seperti memeriksa orang-orang yang berada
di lokasi tanpa identifikasi yang jelas, memantau wilayah yang terpencil atau terisolasi, dan cepat
menanggapi serta membantu mereka yang berada dalam bahaya atau dianiaya.
Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang rentan dan berisiko serta menentukan cara untuk
melindungi hak-hak perorangan dalam kelompok tersebut. Kelompok pasien yang rentan terhadap kekerasan
dan tanggung jawab rumah sakit telah diatur sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku. Para
petugas atau karyawan memahami tanggung jawab mereka dalam proses ini. Anak-anak, orang dengan
keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang berisiko lainnya akan dilindungi. Pasien dalam keadaan
koma dan mereka yang menderita gangguan mental atau emosional, jika masuk rumah sakit, juga termasuk
kelompok yang dilindungi. Perlindungan demikian memiliki jangkauan yang lebih luas dari sekadar
penganiayaan fisik hingga ke ranah keselamatan lainnya, seperti perlindungan terhadap kekerasan, kelalaian
perawatan, layanan yang kurang, atau bantuan sekiranya terjadi kebakaran. (Lihat juga FMS.4.1 dan FMS.7)

1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua pasien dari serangan.
2. Populasi yang rentan terhadap risiko tambahan diidentifikasi.
3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi populasi yang rentan. terhadap
permasalahan keselamatan lainnya.
4. Area fasilitas yang terisolasi atau jauh dimonitor.
5. Anggota staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan.
Standar PFR.2
Pasien diberikan informasi mengenai semua aspek perawatan dan penanganan medis serta berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan mengenai terapi dan perawatan.

Pasien dan keluarganya ikut berperan serta dalam proses perawatan dengan membuat keputusan mengenai
perawatan, mengajukan pertanyaan tentang perawatan, dan bahkan menolak prosedur diagnostik dan
pengobatan. (Lihat juga COP.7, EP 5) Agar pasien dan keluarga dapat berpartisipasi dalam keputusan
perawatan, mereka memerlukan informasi dasar mengenai kondisi medis yang dijumpai dalam pemeriksaan,
termasuk diagnosis pasti, dan rencana tindakan serta perawatan. Selama proses perawatan, pasien juga
memiliki hak untuk diberitahu mengenai hasil akhir yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan,
seperti hal-hal yang tidak dapat diantisipasi dan dapat terjadi selama tindakan operatif atau pada terapi obat
yang diresepkan atau pada terapi lain. Pasien dan keluarga memahami bahwa mereka memiliki hak atas
informasi ini dan siapa yang bertanggung jawab untuk memberi tahu mereka. Bagi pasien haruslah jelas
siapa yang akan memberikan informasi mengenai kondisi medis, perawatan, terapi, luaran, serta kejadian
yang tidak dapat diantisipasi, dan lain sebagainya. (Lihat juga COP.8.5; PFE.1; dan PFE.2)
Pasien dan keluarga pasien memahami jenis keputusan yang harus diambil mengenai perawatan dan
bagaimana mereka berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tersebut. Walaupun sebagian pasien tidak
ingin tahu diagnosis pasti mereka atau tidak ingin berpartisipasi dalam pengambilan keputusan akan
perawatan medisnya, mereka diberikan kesempatan dan dapat memilih untuk berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan melalui anggota keluarga, teman atau wali.
Ketika pasien meminta pendapat kedua, diharapkan rumah sakit tidak akan menghambat, mencegah ataupun
menghalangi pasien yang mencari pendapat kedua tersebut, namun sebaliknya, rumah sakit harus
memfasilitasi permintaan akan pendapat kedua itu dengan menyediakan informasi mengenai kondisinya
kepada pasien, seperti informasi mengenai hasil pemeriksaan, diagnosis, rekomendasi terapi, dan
sebagainya. Rumah sakit tidak boleh menyimpan informasi ini jika pasien meminta informasi tersebut dalam
usahanya mencari pendapat kedua. Rumah sakit tidak diharapkan menyediakan dan membayar biaya
mencari pendapat kedua bila diminta oleh pasien. Harus ada kebijakan yang membicarakan mengenai hak
pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa rasa takut hal ini akan mengganggu perawatannya, baik di dalam
maupun di luar rumah sakit.
77
Rumah sakit mendukung dan menganjurkan keterlibatan pasien dan keluarga dalam semua aspek perawatan.
Semua anggota staf diajarkan mengenai kebijakan dan prosedur serta peranan mereka dalam mendukung
hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses perawatan.

1. Rumah sakit mendukung dan menganjurkan partisipasi pasien dan keluarga dalam proses-proses
perawatan. (Lihat juga AOP.1.8, EP 3 dan MMU.6.1, EP 4)
2. Partisipasi dalam proses perawatan termasuk di dalamnya memberikan informasi kepada pasien
mengenai kondisi medisnya diagnosis pasti, dan rencana perawatan serta terapi. (Lihat juga ACC.2.2,
EP 2 dan MMU.6.1, EP 4)
3. Pasien diberikan informasi mengenai ekspektasi luaran perawatan dan terapi serta luaran lain yang
belum diantisipasi. (Lihat juga ACC.2.3, EP 3)
4. Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu takut akan
memengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah sakit.
5. Pasien dan keluarga mendapat informasi mengenai hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan
perawatan dan sesuai dengan dengan sejauh mana mereka menginginkan informasi tersebut
6. Anggota staf diajarkan mengenai kebijakan dan prosedur serta peranan mereka dalam mendukung
partisipasi pasien dan keluarga dalam proses-proses perawatan.
Standar PFR.2.1
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai mengenai hak dan kewajibannya
untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan atau
menghentikan terapi penunjang kehidupan.

Pasien, atau orang-orang yang mengambil keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak
melanjutkan rencana perawatan atau terapi ataupun menghentikan perawatan atau terapi setelah hal tersebut
dimulai. Beberapa keputusan yang paling sulit terkait penolakan atau penghentian perawatan adalah
keputusan terkait penolakan tindakan resusitasi ataupun terkait pelepasan atau penghentian terapi penunjang
hidup. Keputusan tersebut sulit tidak hanya untuk pasien dan keluarga, tetapi juga bagi para praktisi
kesehatan serta rumah sakit. Tidak ada satupun proses yang dapat mengantisipasi semua situasi di mana
perlu dilakukan pengambilan keputusan tersebut. Untuk alasan itulah, penting bagi rumah sakit untuk
mengembangkan sebuah kerangka kerja dalam pengambilan keputusan-keputusan sulit. Kerangka kerja
tersebut:
Membantu rumah sakit menentukan posisinya dalam masalah-masalah tersebut;
Memastikan posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan norma budaya dalam komunitas
dan sesuai dengan ketentuan hukum dan undang-undang, terutama saat ketentuan hukum mengenai
resusitasi tidak sesuai dengan keinginan pasien;
Menanggulangi situasi di mana keputusan ini dimodifikasi dalam perawatan; dan
Membimbing praktisi kesehatan melalui masalah etik dan legal yang muncul saat mengabulkan
keinginan pasien
Untuk memastikan proses pengambilan keputusan yang terkait dengan keinginan pasien dilakukan secara
konsisten, rumah sakit mengembangkan kebijakan-kebijakan dan prosedur yang melibatkan berbagai
profesional dan sudut pandang dalam proses pengembangannya. Kebijakan dan prosedur mengidentifikasi
garis akuntabilitas dan kewajiban serta bagaimana proses tersebut dicantumkan di dalam rekam medis
pasien.
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak mereka untuk membuat
keputusan tersebut, potensi hasil akhir dari keputusan itu, dan tanggung jawab rumah sakit yang terkait
dengan keputusan itu. Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai perawatan dan terapi lain sebagai
alternatifnya.

1. Rumah sakit mengidentifikasi posisinya dalam tidak memberikan pelayanan resusitasi dan dalam
melepaskan atau menghentikan terapi penunjang kehidupan.
2. Posisi rumah sakit haruslah sesuai dengan norma agama dan budaya dalam komunitas serta dengan
ketentuan hukum dan undang-undang yang berlaku.
78
3. Rumah sakit memberi informasi pasien dan keluarga mengenai hak mereka untuk menolak atau untuk
menghentikan terapi serta tanggung jawab rumah sakit terkait dengan keputusan tersebut.
4. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien mengenai konsekuensi dari keputusan mereka.
5. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien mengenai perawatan yang tersedia serta terapi pilihan
atau alternatif lain.
6. Rumah sakit memberikan bimbingan bagi para praktisi kesehatan mengenai pertimbangan etik dan legal
dalam mengabulkan keinginan pasien akan pilihan terapi lain.
Standar PFR.2.2
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan manajemen nyeri serta perawatan
yang penuh hormat serta welas asih pada akhir hayatnya.

Nyeri adalah bagian yang lazim dalam pengalaman sebagai pasien, dan nyeri yang tidak diatasi akan
memiliki efek fisik serta fisiologis yang negatif. Pasien sering kali berespons terhadap nyeri sesuai konteks
sosial dan tradisi kebudayaan dan agama. Oleh karena itu, pasien perlu didukung dan dianjurkan untuk
melaporkan nyeri yang ia rasakan.
Pasien di akhir hayat memiliki kebutuhan khas yang juga dapat dipengaruhi oleh tradisi budaya dan agama.
Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien memandu semua aspek perawatan di akhir hayat. Untuk
mencapai hal ini, semua anggota staf harus menyadari kebutuhan khas seorang pasien di akhir hayatnya.
Kebutuhan-kebutuhan ini meliputi pengobatan gejala primer dan sekunder; manajemen nyeri; tanggapan
terhadap kekhawatiran psikologis, sosial, emosional, agama, dan kultural pasien serta keluarganya; serta
keterlibatan dalam keputusan perawatan.
Proses perawatan yang diberikan rumah sakit harus menjunjung tinggi dan mencerminkan hak dari semua
pasien untuk mendapatkan pengkajian dan manajemen nyeri serta pengkajian dan manajemen atas kebutuhan
pasien yang khas di akhir hayatnya. (Lihat juga COP.6 dan COP.7, EP 3)

1. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan manajemen
nyeri.
2. Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan manajemen
terhadap kebutuhan pasien di akhir hayat.
3. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, dan sosial terhadap pengalaman pasien dalam
menghadapi nyeri.
4. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, dan sosial terhadap pengalaman pasien akan
kematian dan prosesnya.
Standar PFR.3
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana rumah sakit menerima dan
menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila ada konflik dan perbedaan pendapat tentang perawatan
pasien, serta hak pasien untuk berperan dalam semua proses ini .

Pasien memiliki hak untuk mengutarakan keluhan tentang perawatan mereka dan keluhan tersebut harus
ditanggapi dan bilamana mungkin diselesaikan. Di samping itu, keputusan terkait perawatan kadang-kadang
dapat menimbulkan pertanyaan, konflik atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau
pengambil keputusan yang lain. Dilema ini mungkin timbul dari masalah akses, perawatan, atau proses
pemulangan. Hal-hal ini mungkin sangat sulit dipecahkan ketika berkaitan dengan masalah yang
menyangkut, sebagai contoh, keputusan untuk tidak diberikan layanan resusitasi atau menghentikan tata
laksana penunjang hidup.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencari penyelesaian dari dilema dan keluhan tersebut. (Lihat juga
APR.11) Rumah sakit mengidentifikasi kebijakan dan prosedur bagi mereka yang perlu dilibatkan dalam
proses ini dan bagaimana pasien dan keluarganya dapat ikut berperan serta. (Lihat juga SQE.11)
79
1. Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keberatan, konflik, dan perbedaan
pendapat.
2. Keberatan, konflik, dan perbedaan pendapat diteliti lebih lanjut oleh rumah sakit.
3. Keberatan, konflik, dan perbedaan pendapat yang muncul selama proses perawatan harus diselesaikan.
4. Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya.
Standar PFR.4
Semua pasien diberitahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami.

Menjadi pasien rawat inap atau rawat jalan di sebuah rumah sakit kadang-kadang cukup membingungkan
dan menimbulkan rasa takut bagi pasien serta menyulitkan mereka untuk bertindak sesuai hak-hak mereka
serta memahami tanggung jawab mereka selama proses perawatan. Dengan demikian, rumah sakitlah yang
harus mempersiapkan pernyataan tertulis tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya yang
diberikan ketika diterima sebagai pasien rawat inap atau terdaftar rawat jalan. Pernyataan ini harus selalu
tersedia di setiap kunjungan atau selama mereka dirawat. Sebagai contoh, pernyataan tersebut dapat
dipajang di kamar pasien.
Pernyataan ini sesuai dengan usia, pemahaman, dan bahasa yang digunakan pasien. Ketika komunikasi
tertulis tidak lagi sesuai atau efektif, pasien dan keluarganya diberitahu tentang hak dan kewajiban mereka
dalam bahasa dan cara yang mudah dipahami.

1. Informasi mengenai hak dan kewajiban pasien diberikan kepada setiap pasien dalam bahasa yang mereka
pahami. (Lihat juga MOI.4, EP 5).
2. Pernyataan tentang hak dan kewajiban pasien tersedia dalam bentuk tertulis atau cara lain yang dipahami
oleh pasien.
3. Pernyataan tentang hak dan kewajiban pasien dipajang atau setidaknya dapat disediakan oleh staf
sepanjang waktu.
Standar PFR.5
Persetujuan umum untuk perawatan yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau didaftarkan
pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan, memiliki lingkup dan batasan yang jelas.

Berbagai rumah sakit meminta persetujuan umum (bukan tergantung hanya pada persetujuan yang tersirat
saja) untuk pengobatan ketika pasien diterima rawat inap di rumah sakit atau ketika pasien didaftarkan untuk
pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan. Jika persetujuan umum itu telah diperoleh, pasien diberi
informasi tentang lingkup persetujuan umum tersebut, misalnya berbagai tes dan perawatan yang termasuk
dalam persetujuan umum. Rumah sakit akan menentukan bagaimana persetujuan umum didokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
Terlepas dari apakah general consent (persetujuan umum) akan dibuat atau tidak, semua pasien diberikan
informasi mengenai semua pemeriksaan dan terapi di mana informed consent terpisah akan dibuat. Selain
itu, semua pasien menerima informasi mengenai kemungkinan adanya siswa, seperti siswa perawat, siswa
fisioterapis, dan siswa lainnya, serta mahasiswa kedokteran dan residen yang terlibat dalam proses
perawatan.

1. Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai cakupan dari persetujuan umum, jika digunakan
oleh rumah sakit.
80
2. Rumah sakit telah menentukan bagaimana persetujuan umum, jika digunakan, didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
3. Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan dan pengobatan mana yang
memerlukan informed consent. (Lihat juga PFR.5.1)
4. Terlepas dari apakah persetujuan umum akan dibuat atau tidak, setiap pasien menerima informasi
mengenai kemungkinan keterlibatan siswa, mahasiswa, dan residen yang berpartisipasi dalam proses
perawatan.
Standar PFR.5.1
Informed consent pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh
petugas terlatih dalam bahasa yang mudah dipahami pasien.
Maksud dan Tujuan PFR .5.1

Salah satu cara penting di mana pasien dapat terlibat dalam pengambilan keputusan tentang perawatan
mereka adalah dengan memberikan informed consent. Untuk memberikan persetujuan ini, pasien harus
diberitahu lebih dulu tentang faktor-faktor yang terkait dengan rencana perawatan yang dibutuhkan untuk
mengambil keputusan. Informed consent dapat diperoleh di beberapa titik tahapan proses perawatan.
Sebagai contoh, informed consent dapat diperoleh ketika pasien diterima rawat inap di rumah sakit dan
sebelum dilakukan tindakan atau perawatan tertentu yang berisiko cukup tinggi. Proses persetujuan sudah
didefinisikan secara jelas oleh rumah sakit dalam kebijakan dan prosedur. (Lihat juga GLD.17, EP 4) Kaidah
peraturan dan undang-undang yang berlaku juga telah dimasukkan dalam kebijakan dan prosedur.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan, dan pengobatan mana yang
memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (sebagai contoh, diberikan
secara lisan, dengan menandatangani lembar persetujuan, atau melalui cara lainnya). Edukasi oleh staf rumah
sakit diberikan kepada pasien dan keluarga sebagai bagian dari proses mendapatkan informed consent untuk
pengobatan (sebagai contoh, untuk pembedahan dan anestesi).
Pasien dan keluarga memahami siapa saja, selain pasien sendiri, yang dapat memberikan persetujuan.
Anggota staf tertentu telah dilatih dan ditunjuk untuk memberikan informasi kepada pasien dan untuk
mendapatkan serta mendokumentasikan persetujuan pasien. (Lihat juga PFR.5, EP 3 dan GLD.18)

1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas
dan melatih staf yang terlibat di dalam proses tersebut.
2. Pasien diberikan informasi mengenai proses meminta informed consent dan kapan informed consent
dibutuhkan.
3. Pasien mempelajari proses untuk memberikan informed consent dengan cara dan bahasa yang mudah
dimengerti oleh pasien. (Lihat juga MOI.4, EP 5)
4. Pasien memberikan informed consent yang sesuai dengan proses ini.
5. Terdapat pencatatan yang seragam untuk informed consent.
6. Identitas dari individu yang memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dicantumkan di dalam
rekam medis pasien.
Standar PFR.5.2
Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, penggunaan darah dan produk darah, serta
prosedur dan perawatan berisiko tinggi lainnya.

Bilamana perawatan yang direncanakan meliputi prosedur pembedahan atau tindakan invasif, anestesi,
sedasi prosedural, penggunaan darah dan produk darah, perawatan atau tindakan berisiko tinggi, maka
diperlukan persetujuan secara terpisah. (Lihat juga COP.3, ASC.3, ASC.3.3, ASC.5.1, dan ASC.7.1) Dalam
proses permintaan persetujuan ini, diberikan informasi yang dicantumkan dalam PFR.5.3 dan identitas orang
yang memberikan informasi harus didokumentasikan. (Lihat juga COP.8.5 and COP.9.1)
81
Tidak semua pengobatan dan prosedur memerlukan persetujuan khusus atau terpisah. Setiap rumah sakit
mengidentifikasi perawatan dan prosedur berisiko tinggi, rentan masalah, atau prosedur dan perawatan
lainnya yang membutuhkan persetujuan. (Lihat juga COP.3 dan GLD.7) Rumah sakit membuat daftar
prosedur dan perawatan ini serta mengedukasi petugas untuk memastikan bahwa proses untuk memperoleh
persetujuan itu harus bersifat konsisten. Daftar itu dikembangkan bersama-sama oleh para dokter dan orang
lain yang memberikan perawatan atau melakukan tindakan. Daftar ini meliputi tindakan dan perawatan yang
disiapkan bagi pasien rawat jalan dan pasien rawat inap. Tindakan dan perawatan yang diberikan untuk
pasien rawat jalan dan pasien rawat inap juga harus dimasukkan dalam daftar tersebut.

1. Persetujuan harus didapatkan sebelum tindakan bedah dan invasif.
2. Persetujuan harus didapatkan sebelum anestesi atau sedasi prosedural.
3. Persetujuan harus didapatkan sebelum pemberian darah atau produk darah. (Lihat juga COP.3.3)
4. Rumah sakit memiliki daftar tindakan atau pengobatan tambahan yang memerlukan lembar persetujuan
terpisah.
5. Persetujuan didapatkan sebelum pengobatan atau tindakan berisiko tambahan lainnya dikerjakan.
6. Identitas dari individu yang memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dicatat dalam rekam
medis pasien
Standar PFR.5.3
Pasien dan keluarganya memperoleh informasi memadai mengenai kondisi pasien, usulan perawatan atau
tindakan, dan praktisi kesehatan sehingga mereka dapat memberi persetujuan dan mengambil keputusan
tentang perawatannya.

Apabila informed consent diperlukan untuk suatu terapi atau prosedur, maka berikut ini adalah butir-butir
yang perlu disertakan di dalam informed consent dan penjelasan yang diberikan kepada pasien sebelum
persetujuan diberikan:
a) Kondisi pasien;
b) Usulan perawatan;
c) Nama petugas yang memberikan pengobatan;
d) Manfaat dan kekurangannya;
e) Alternatif lain;
f) Kemungkinan keberhasilan;
g) Kemungkinan masalah terkait dengan proses pemulihan; dan
h) Kemungkinan konsekuensi akibat tidak dilakukannya perawatan tersebut. (Lihat juga PFR.5.2)
Saat informed consent tidak diperlukan, anggota staf menjabarkan dengan jelas terapi atau tindakan yang
direncanakan kepada pasien dan keluarganya. Informasi yang diberikan mencakup butir a) sampai h) yang
sesuai dengan kondisi pasien dan terapi yang direncanakan.
Anggota staf juga memberitahu pasien nama dokter atau praktisi kesehatan lainnya yang paling bertanggung
jawab atas perawatan pasien atau siapa yang berwenang melakukan prosedur pengobatan. Sering kali, pasien
ingin bertanya tentang pengalaman dokter yang menangani mereka, lama perawatan di rumah sakit dan
pertanyaan lain yang sejenisnya. Rumah sakit harus memiliki proses atau cara menanggapi permintaan
pasien untuk informasi tambahan terutama dari para praktisi kesehatan yang bertanggung jawab akan kasus
mereka.

1. Pasien diberitahu tentang butir a) sampai h) dalam maksud dan tujuan sebagai bagian dari proses
pengambilan informed consent saat informed consent diperlukan untuk terapi atau tindakan. (Lihat juga
PFE.2)
2. Saat informed consent tidak diperlukan, pasien diberikan informasi mengenai butir a) sampai h) yang
sesuai dengan kondisi dan terapi atau tindakan yang direncanakan. (Lihat juga ASC.3.3, EP 1; ASC.5.1,
EP 1; serta ASC.7.1, EP 1 dan 2)
82
3. Pasien mengetahui identitas para dokter atau praktisi kesehatan lain yang bertanggung jawab atas
perawatan mereka.
4. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk menanggapi permintaan pasien untuk
mendapatkan informasi tambahan mengenai dokter yang bertanggung jawab dalam perawatannya.
Standar PFR .5.4

Rumah sakit menentukan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan konteks hukum
dan budaya yang berlaku.

Terkadang dibutuhkan orang lain selain pasien (baik sendiri maupun bersama pasien) untuk ikut terlibat
dalam keputusan mengenai perawatan pasien dalam proses pemberian informed consent untuk perawatan.
Hal ini terutama berlaku ketika pasien tidak memiliki kemampuan mental atau fisik untuk mengambil
keputusan tentang perawatan, ketika latar belakang budaya atau kebiasaan menuntut orang lain yang
mengambil keputusan tentang perawatan atau ketika pasien masih kanak-kanak. Ketika pasien tidak dapat
membuat keputusan tentang perawatannya, maka ditentukan wakil untuk mengambil keputusan tersebut.
Ketika ada orang lain selain pasien itu yang memberi persetujuan, nama orang itu dicatat dalam rekam medis
pasien.

1. Rumah sakit memiliki proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain selain pasien.
2. Proses tersebut harus mematuhi hukum, budaya dan adat istiadat.
3. Orang lain di samping pasien yang memberi persetujuan harus dicatat namanya dalam rekam medis
pasien.
Catatan: Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dalam situasi di mana transplantasi organ
atau jaringan tidak akan dilakukan namun untuk waktu di mana pasien meminta informasi mengenai donasi
organ atau jaringan dan/atau ketika donasi organ atau jaringan dapat terjadi. Ketika donasi organ atau
jaringan serta transplantasi dilaksanakan, akan berlaku standar untuk program transplantasi organ dan
jaringan (dapat ditemukan di COP.8 hingga COP.9.3).
Standar PFR.6
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang bagaimana cara memilih untuk
mendonorkan organ dan jaringan lainnya.
Standar PFR.6.1
Rumah sakit memberikan pengawasan untuk proses pengadaan organ dan jaringan.
Maksud dan Tujuan PFR.6 dan PFR.6.1

Terbatasnya ketersediaan organ untuk transplantasi telah mendorong banyak negara untuk mengembangkan
prosedur dan sistem untuk meningkatkan perbekalan tersebut. Di beberapa negara, hukum menentukan
bahwa semua orang adalah donor kecuali dijelaskan sebaliknya (yang dianggap sebagai persetujuan tersirat).
Di negara lainnya, diperlukan persetujuan donasi organ yang eksplisit. Rumah sakit bertanggung jawab
untuk mendefinisikan proses untuk mendapatkan dan mencatat persetujuan untuk donasi organ, jaringan dan
sel terkait dengan standar etik internasional serta tata cara bagaimana pengadaan organ diatur di negaranya
masing-masing. Rumah sakit memiliki kewajiban untuk menjamin bahwa pengawasan yang memadai telah
diberlakukan untuk mencegah pasien merasa tertekan untuk memberikan donasi.
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarga untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya untuk
penelitian atau transplantasi. Diberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai proses donasi serta
bagaimana pengadaan organ diatur di tingkat komunitas, regional, atau negara (seperti jaringan atau agensi
pengadaan organ regional atau nasional).
Keterbatasan organ untuk transplantasi telah menyebabkan dilakukannya praktik yang dipertanyakan dalam
proses pengadaan dan transplantasi organ. Praktik mendorong individu atau kelompok yang rentan (seperti
83
orang yang tidak mampu atau tidak bisa membaca, imigran yang tidak memiliki dokumentasi, tahanan, dan
pengungsi akibat masalah politik atau ekonomi) untuk menjadi donor hidup, praktik penyelundupan organ
(pemberian dan penjualan organ melalui perdagangan pasar gelap), pengambilan organ tanpa persetujuan
dari tahanan yang dieksekusi atau pasien yang meninggal serta wisata dengan tujuan transplantasi tidaklah
sesuai dengan upaya menjamin keselamatan donor dan penerima organ.
Pengawasan untuk proses pengadaan organ dan jaringan meliputi definisi proses donasi yang konsisten
dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku, menghormati nilai budaya dan agama masyarakat,
memastikan praktik yang etis, serta mengidentifikasi persyaratan untuk persetujuan. Staf rumah sakit dilatih
mengenai proses donasi yang mendukung pilihan pasien dan keluarga. Staf juga dilatih dalam hal dan
kekhawatiran terkini terkait dengan donasi organ dan ketersediaan transplan. Rumah sakit bekerja sama
dengan rumah sakit dan agensi lainnya di masyarakat yang bertanggung jawab untuk sebagian atau seluruh
proses pengadaan, penyimpanan, pemindahan, atau transplantasi. (Lihat juga COP.9)

1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarga untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.
2. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai proses donasi.
3. Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai bagaimana proses organisasi
pengadaan organ dilakukan.
4. Rumah sakit memastikan bahwa pengawasan yang memadai telah diterapkan untuk mencegah pasien
merasa tertekan untuk memberikan donasi.

1. Rumah sakit mendefinisikan proses terkait dengan donasi organ dan jaringan serta memastikan bahwa
proses tersebut konsisten dengan peraturan dan undang-undang setempat serta nilai-nilai agama dan
budaya.
2. Rumah sakit mengidentifikasi persyaratan persetujuan dan mengembangkan proses persetujuan yang
sesuai dengan persyaratan tersebut.
3. Staf dilatih mengenai hal dan kekhawatiran terkini terkait dengan donasi organ dan ketersediaan
transplan.
4. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit dan agensi lain yang terkait dalam masyarakat untuk
menghargai dan untuk menerapkan pilihan berdonasi.
84
Pengkajian Pasien
(AOP)
Gambaran Umum
Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yang akan
memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien. Proses pengkajian pasien yang efektif akan
menentukan keputusan mengenai kebutuhan pengobatan pasien untuk keadaan gawat darurat, elektif, atau
perawatan yang terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Pengkajian pasien merupakan proses yang
berkelanjutan dan dinamis yang berlangsung di unit rawat jalan, unit rawat inap, departemen, dan klinik.
Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama:
1. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat kesehatan
pasien
2. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan pencitraan diagnostik,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan kesehatan
3. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi
Kebutuhan pasien harus dikaji selama perawatan, pengobatan, dan pelayanan. Pengkajian ulang merupakan
kunci untuk memahami respons pasien terhadap perawatan, pengobatan, dan pelayanan yang diberikan serta
penting untuk mengidentifikasi apakah keputusan mengenai perawatan sudah sesuai dan efektif.
Aktivitas pengkajian dapat bervariasi antar tempat layanan sesuai definisi dari pimpinan rumah sakit.
Informasi yang dikumpulkan saat kontak pertama dengan pasien dapat mengindikasikan kebutuhan akan
data yang lebih banyak atau pengkajian yang lebih intensif. Minimal, kebutuhan akan pengkajian lebih lanjut
ditentukan dari perawatan, pengobatan, dan pelayanan yang pasien cari serta kondisi pasien saat datang.
Pengkajian pasien dikatakan sesuai ketika mempertimbangkan kondisi pasien, usia, kebutuhan kesehatan,
serta permintaan atau preferensi. Proses-proses ini dapat dikerjakan dengan paling efektif apabila berbagai
praktisi kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien bekerja bersama.
Standar
AOP.1 Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan
kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
AOP.1.1 Pengkajian awal untuk tiap pasien meliputi pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan serta evaluasi faktor-faktor psikologis, spiritual/kultural (yang
sesuai), sosial, dan ekonomi.
AOP.1.2 Kebutuhan medis dan dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan
pengkajian awal, yang dilengkapi dan didokumentasikan dalam rekam medis
dalam 24 jam pertama sesudah penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap,
atau dapat dilakukan lebih awal sesuai dengan kondisi pasien.
AOP.1.2.1 Kebutuhan medis dan dan keperawatan pasien diidentifikasi
berdasarkan pengkajian awal, yang dilengkapi dan
didokumentasikan dalam rekam medis dalam 24 jam pertama
85
sesudah penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap, atau
dapat dilakukan lebih awal sesuai dengan kondisi pasien.
AOP.1.3 Rumah sakit memiliki proses untuk menerima pengkajian medis awal yang
dilakukan oleh dokter dari tempat praktik pribadi atau tempat layanan rawat
jalan lainnya sebelum penerimaan masuk rumah sakit atau prosedur di layanan
rawat jalan dilakukan.
AOP.1.3.1 Pengkajian praoperasi didokumentasikan sebelum anestesi
atau tata laksana pembedahan dan mencakup kebutuhan medis,
fisik, psikologis, dan spiritual/budaya pasien.
AOP.1.4 Pasien menjalani skrining terhadap status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan
kebutuhan khusus lainnya, dan dirujuk untuk pengkajian serta tata laksana
lebih lanjut bila diperlukan.
AOP.1.5 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan menjalani skrining mengenai nyeri
dan pengkajian lebih mendalam harus dilakukan bila terdapat nyeri
AOP.1.6 Pengkajian awal medis dan keperawatan perseorangan dilakukan untuk
populasi-populasi khusus yang dirawat oleh rumah sakit.
AOP.1.7 Pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dikaji dan dikaji ulang
berdasarkan kebutuhan mereka masing-masing.
AOP.1.8 Pengkajian awal mencakup penentuan kebutuhan untuk rencana pemulangan.
AOP.2 Semua pasien dikaji ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan tata laksana
mereka untuk menentukan respons mereka terhadap tata laksana dan untuk merencanakan
kelanjutan tata laksana atau pemulangan.
AOP.3 Individu yang kompeten melaksanakan pengkajian dan pengkajian ulang.
AOP.4 Dokter, perawat, serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap
perawatan pasien bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan pengkajian
pasien serta memprioritaskan kebutuhan perawatan pasien yang paling mendesak/penting.
Layanan Laboratorium
AOP.5 Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan
tersebut memenuhi standar lokal dan nasional, serta undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
AOP.5.1 Seorang (beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk
mengelola layanan laboratorium klinis atau layanan patologi.
AOP.5.1.1 Individu yang berkualifikasi bertanggung jawab untuk
mengawasi program point-of-care testing.
AOP.5.2 Semua staf laboratorium memiliki pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang sesuai dengan persyaratan untuk dapat memberikan dan
melakukan pengujian serta mengintepretasi hasilnya.
AOP.5.3 Terdapat suatu program keselamatan laboratorium yang dijalankan, diikuti,
dan didokumentasikan, serta patuh terhadap manajemen fasilitas dan program
pengendalian infeksi.
AOP.5.3.1 Laboratorium menggunakan proses terkoordinasi untuk
mengurangi risiko-risiko infeksi akibat dari paparan penyakit-
penyakit infeksius dan bahan biologis berbahaya dan beracun
dan limbah.
AOP.5.4 Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan
oleh rumah sakit.
AOP.5.5 Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi,
dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Dokumentasi yang sesuai dibuat
untuk kegiatan tersebut.
AOP.5.6 Reagen penting dan persediaan lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan ketepatan hasil.
86
AOP.5.7 Prosedur-prosedur yang digunakan untuk pengumpulan, identifikasi,
penanganan, transpor secara aman, dan pembuangan spesimen ditetapkan dan
diterapkan.
AOP.5.8 Nilai rujukan dan rentang yang ditetapkan digunakan untuk menginterpretasi
dan melaporkan hasil laboratorium klinis.
AOP.5.9 Terdapat prosedur yang dijalankan, diikuti dan didokumentasikan mengenai
pengendalian mutu layanan laboratorium.
AOP.5.9.1 Terdapat proses untuk uji profisiensi dari layanan
laboratorium.
AOP.5.10 Laboratorium rujukan (kontrak) yang digunakan oleh rumah sakit harus
memiliki perizinan, terakreditasi, atau disertifikasi oleh pihak berwenang.
AOP.5.10.1 Rumah sakit mengidentifikasi tindakan-tindakan pemantauan
terhadap mutu layanan yang diberikan oleh laboratorium
rujukan (kontrak).
Bank Darah dan/atau Unit Layanan Transfusi

AOP.5.11 Individu yang kompeten bertanggung jawab untuk bank darah dan/atau
layanan transfusi dan menjamin bahwa layanan yang diberikan mematuhi
undang-undang dan peraturan-peraturan serta standar praktik yang diakui.
Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

AOP.6 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien,
dan semua layanan tersebut memenuhi standar lokal dan nasional, serta undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
AOP.6.1 Seorang (beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk
mengelola layanan radiologi dan pencitraan diagnostik.
AOP.6.2 Individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai melakukan
pemeriksaan pencitraan diagnostik, menginterpretasikan hasil, dan
melaporkan hasilnya.
AOP.6.3 Terdapat program keselamatan radiasi untuk staf dan pasien yang sudah
berjalan, diikuti, dan didokumentasikan, serta patuh terhadap manajemen
fasilitas dan program pengendalian infeksi.
AOP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat
waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
AOP.6.5 Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan radiologi dan
pencitraan diagnostik diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala.
Kegiatan tersebut didokumentasikan dengan baik.
AOP.6.6 Film sinar-X dan persediaan lainnya tersedia tersedia ketika rumah sakit perlu
menggunakan film sinar-X.
AOP.6.7 Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, divalidasi, dan
didokumentasikan.
AOP.6.8 Rumah sakit meninjau hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua
sumber layanan diagnostik di luar rumah sakit.

Standar AOP.1
Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu
proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
Maksud dan Tujuan AOP.1

Sebuah proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan pasien untuk
mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk perawatan gawat darurat, elektif, atau
87
terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah sebuah proses
berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di banyak tempat rawat inap dan rawat jalan serta di
departemen-departemen dan poliklinik-poliklinik. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer:
1) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta riwayat
kesehatan pasien.
2) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan,
untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien.
3) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah diidentifikasi.
Pada saat seorang pasien telah terdaftar atau masuk ke dalam rumah sakit untuk perawatan/tata laksana rawat
inap ataupun rawat jalan, baik secara langsung atau melalui layanan virtual, pengkajian lengkap perlu
dilaksanakan berkaitan dengan alasan pasien datang berobat. Informasi spesifik yang dibutuhkan rumah sakit
pada tahap ini, dan prosedur untuk mendapatkannya, tergantung pada kebutuhan pasien dan tempat
perawatan tersebut diberikan (sebagai contoh, rawat inap atau rawat jalan). Bagaimana proses ini berjalan
dan informasi apa yang perlu dikumpulkan dan didokumentasikan ditetapkan oleh kebijakan dan prosedur
rumah sakit. (Lihat juga ACC.1)
Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan, dalam
kebijakan-kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin
klinis lainnya. Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, sesuai dengan
perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi. Hanya individu yang kompeten yang
berhak melakukan pengkajian. Setiap formulir-formulir pengkajian yang digunakan pada saat pengkajian
harus menggambarkan kebijakan ini. Rumah sakit menetapkan aktivitas pengkajian pada rawat inap dan
rawat jalan tempat layanan itu diberikan. (Lihat juga ASC.3.2, EP 1 dan ASC.4, EP 1) Rumah sakit
mendefinisikan elemen-elemen yang umum ditemukan pada seluruh pengkajian dan mendefinisikan
perbedaan-perbedaan yang ada, bila diizinkan, dalam ruang lingkup kedokteran umum dan pengkajian
layanan spesialis. Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu
individu yang kompeten dan dilakukan pada beberapa waktu yang berbeda. Semua isi harus sudah tersedia
saat tata laksana dimulai (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1)
Elemen Penilaian AOP.1

1. Isi minimum dari pengkajian rawat inap didefinisikan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan
pengkajian dan merinci elemen-elemen yang dibutuhkan dari riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
(Lihat juga ASC.3.2, EP 1 dan ASC.4, EP 1)
2. Isi minimum dari pengkajian rawat jalan didefinisikan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan
pengkajian dan merinci elemen-elemen yang dibutuhkan dari riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis.
(Lihat juga ASC.3.2, EP 1 dan ASC.4, EP 1)
3. Hanya individu yang kompeten, diperbolehkan oleh perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku, atau bersertifikasi yang diperbolehkan untuk melakukan pengkajian. (Lihat juga SQE.10, EP
3)
4. Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang perlu didokumentasikan untuk pengkajian. (Lihat juga
MMU.4, EP 5)
Standar AOP.1.1
Pengkajian awal untuk tiap pasien meliputi pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan serta evaluasi faktor-
faktor psikologis, spiritual/kultural (yang sesuai), sosial, dan ekonomi.
Maksud dan Tujuan AOP.1.1
Untuk mengenal kebutuhan pasien dan memulai proses perawatannya, penting dilakukan pengkajian awal
terhadap seorang pasien rawat jalan maupun rawat inap. Pengkajian awal tersebut menyediakan informasi
untuk
memahami perawatan yang dicari pasien;
memilih jenis perawatan terbaik untuk pasien;
menentukan diagnosis awal; dan
memahami respons pasien terhadap perawatan sebelumnya.
88
Untuk menyediakan informasi ini, pengkajian awal mencakup evaluasi status medis pasien melalui
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Pengkajian psikologis menentukan status emosional pasien
(sebagai contoh, apakah pasien mengalami depresi, merasa takut atau bersikap agresif dan dapat melukai
dirinya sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial pasien bukan dimaksudkan untuk
l, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor-
faktor penting yang dapat memengaruhi responsnya terhadap penyakit dan tata laksana. Keluarga dapat
sangat membantu dalam area pengkajian ini dan dalam memahami keinginan dan pilihan pasien selama
proses pengkajian. Faktor ekonomi dinilai sebagai bagian dari pengkajian sosial, atau dapat dikaji terpisah
jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab akan biaya untuk semua atau sebagian perawatan selama
rawat inap atau setelah pemulangan. Berbagai individu yang kompeten dapat dilibatkan dalam pengkajian
pasien. Faktor yang paling penting adalah pengkajian tersebut lengkap dan tersedia (lihat juga ACC.3, EP
2) bagi mereka yang merawat pasien.
Pengkajian pasien paling bermanfaat bila mempertimbangkan juga kondisi pasien, usia dan kebutuhan
kesehatan, serta permintaan atau pilihan pasien. Proses-proses ini paling efektif dijalankan bila berbagai
praktisi kesehatan yang bertanggung jawab terhadap pasien bekerja sama. (Lihat juga COP.8. dan MOI.9.1,
EP 2)
Elemen Penilaian AOP.1.1

1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan menjalani pengkajian awal yang mencakup riwayat kesehatan
dan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit.
(Lihat juga MMU.4, EP 5)
2. Setiap pasien menerima pengkajian psikologis awal seperti yang diindikasikan oleh kebutuhannya.
(Lihat juga COP.8.7 dan COP.9.2)
3. Setiap pasien menjalani pengkajian sosial dan ekonomi awal seperti yang diindikasikan oleh
kebutuhannya. (Lihat juga COP.8.5)
4. Setiap pasien menerima pengkajian spiritual/kultural awal, jika sesuai, menurut kebutuhannya.
5. Pengkajian awal menghasilkan diagnosis awal.
Standar AOP.1.2
Kebutuhan medis dan dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal, yang dilengkapi
dan didokumentasikan dalam rekam medis dalam 24 jam pertama sesudah penerimaan pasien sebagai pasien
rawat inap, atau dapat dilakukan lebih awal sesuai dengan kondisi pasien.
Standar AOP.1.2.1
Pengkajian medis dan keperawatan awal pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi
mereka.
Maksud dan Tujuan AOP.1.2 dan AOP.1.2.1

Tujuan utama pengkajian pasien adalah untuk memahami kebutuhan medis dan keperawatan pasien supaya
perawatan dan tata laksana dapat dimulai. Untuk mencapai hal ini, rumah sakit menentukan isi minimum
pengkajian medis dan keperawatan awal serta pengkajian lainnya (lihat juga AOP.1), kurun waktu
penyelesaian pengkajian, dan persyaratan dokumentasi untuk pengkajian (lihat juga AOP.1.3). Meskipun
pengkajian medis dan keperawatan adalah yang utama untuk memulai perawatan, pengkajian tambahan
dapat pula dilaksanakan oleh praktisi kesehatan lain, termasuk pengkajian khusus (lihat juga AOP.1.4 dan
AOP.1.5) dan pengkajian yang khas untuk individu tertentu (lihat juga AOP.1.6). Pengkajian-pengkajian ini
harus diintegrasikan dan kebutuhan perawatan yang paling mendesak harus diidentifikasi (lihat juga AOP.4).
Pengkajian medis dan keperawatan harus dilengkapi dalam kurun waktu 24 jam sesudah penerimaan masuk
rumah sakit dan dapat tersedia untuk digunakan oleh semua orang yang merawat pasien. Bila dibutuhkan
sesuai dengan kondisi pasien, pengkajian medis dan/atau keperawatan dapat dikerjakan dan disediakan lebih
awal. Sehingga, pasien-pasien gawat darurat dapat segera dikaji , dan harus ada kebijakan yang menetapkan
bahwa beberapa kelompok pasien tertentu harus dikaji lebih awal dari 24 jam.
Dalam keadaan gawat darurat, mungkin saja pengkajian medis dan keperawatan awal hanya terbatas pada
kebutuhan dan kondisi pasien yang terlihat. Di samping itu, apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat
89
dan melakukan pemeriksaan fisik lengkap bagi seorang pasien gawat darurat yang membutuhkan
pembedahan, maka harus dibuat catatan singkat dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum pembedahan.
(Lihat juga MOI.10.1, EP 3)

1. Pengkajian medis awal, termasuk di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan beberapa
pengkajian lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam
kurun waktu 24 jam pertama sejak penerimaan sebagai pasien rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan
sesuai dengan kondisi pasien.
2. Pengkajian medis awal menghasilkan sebuah daftar diagnosis medis spesifik yang mencakup kondisi
utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
3. Pengkajian keperawatan awal dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama
sejak penerimaan sebagai pasien rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
4. Pengkajian keperawatan awal menghasilkan sebuah daftar kondisi atau kebutuhan asuhan keperawatan,
intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik .
Elemen Penilaian AOP.1.2.1

1. Pengkajian medis untuk pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka, dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
2. Pengkajian keperawatan untuk pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka,
dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
3. Sebelum pembedahan dilakukan, terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan untuk pasien gawat darurat yang membutuhkan pembedahan gawat darurat. (Lihat
juga ASC.7)
Standar AOP.1.3
Rumah sakit memiliki proses untuk menerima pengkajian medis awal yang dilakukan oleh dokter dari tempat
praktik pribadi atau tempat layanan rawat jalan lainnya sebelum penerimaan masuk rumah sakit atau
prosedur di layanan rawat jalan dilakukan.

Bila pengkajian medis awal dilakukan oleh dokter di tempat praktik pribadi atau di layanan rawat jalan lain
sebelum pasien dirawat inap di rumah sakit atau sebelum prosedur di layanan rawat jalan lain seperti operasi
di hari yang sama (same-day surgery), maka pengkajian tersebut haruslah dilakukan dalam kurun waktu 30
hari terakhir. Bila pengkajian medis tersebut pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap sudah
dilakukan lebih dari 30 hari yang lalu, riwayat medis harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik harus diulang.
Untuk pengkajian medis yang dikerjakan dan didokumentasikan dalam 30 hari atau kurang sebelum pasien
diterima sebagai pasien rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan, setiap perubahan bermakna
penerimaan. Pembaharuan ini dan/atau pemeriksaan ulang dapat dilakukan oleh individu yang kompeten.
(Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1 mengenai rangka waktu dan persyaratan dokumentasi untuk pengkajian
awal yang dikerjakan di rumah sakit).
Apabila suatu pengkajian diselesaikan sebagian atau seluruhnya di luar rumah sakit (sebagai contoh, di
tempat praktik konsultan bedah) maka hasilnya ditinjau ulang dan/atau diverifikasi pada saat penerimaan
sebagai pasien rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan, sesuai dengan jeda waktu antara
pelaksanaan pengkajian luar tersebut dan saat penerimaan, sejauh mana kritisnya hasil tersebut, kompleksitas
pasien, serta perawatan dan tata laksana yang direncanakan (sebagai contoh, peninjauan ulang untuk
mengonfirmasi kejelasan diagnosis dan prosedur atau tata laksana yang direncanakan; peralatan radiografi
yang dibutuhkan dalam pembedahan; dan adanya perubahan pada kondisi pasien, seperti kontrol terhadap
gula darah; serta mengidentifikasi tes laboratorium penting yang mungkin perlu diulang). (Lihat juga
AOP.4)
90
1. Pengkajian medis awal yang dilakukan sebelum penerimaan sebagai pasien rawat inap atau sebelum
pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit haruslah dilakukan kurang atau sama
dengan 30 hari yang lalu.
2. Untuk pengkajian yang berusia kurang atau sama dengan 30 hari, perubahan atau tidak adanya
perubahan bermakna pada kondisi pasien sejak pengkajian didokumentasikan dalam rekam medis pasien
pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur di layanan rawat jalan dilakukan.
3. Bila pengkajian medis berusia lebih dari 30 hari pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap atau
sebelum menjalani prosedur di layanan rawat jalan, riwayat medis harus diperbaharui dan pemeriksaan
fisik harus diulang.
4. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat
penerimaan sebagai pasien rawat inap.
Standar AOP.1.3.1
Pengkajian praoperasi didokumentasikan sebelum anestesi atau tata laksana pembedahan dan mencakup
kebutuhan medis, fisik, psikologis, dan spiritual/budaya pasien.
Maksud dan Tujuan AOP.1.3.1

Pengkajian praoperasi adalah pengkajian risiko klinis yang mengkaji kesehatan pasien untuk menentukan
apakah pasien dapat menjalani prosedur anestesi dan pembedahan dengan aman.
Pengkajian praoperasi awal mencakup kebutuhan medis, fisik, psikologis, sosial dan ekonomis pasien
sebelum pembedahan. Selain itu, pengkajian terhadap kebutuhan perawatan pasien sesudah dipulangkan
merupakan komponen penting dalam pengkajian praoperasi. (Lihat juga ASC.7).
Hasil dari pengkajian medis dan setiap uji diagnostik, bersama dengan potensi kebutuhan-kebutuhan pasien
sesudah pasien dipulangkan, dicatat dalam rekam medis pasien sebelum anestesi atau pembedahan.

1. Pasien-pasien yang direncanakan untuk menjalani pembedahan harus terlebih dahulu menjalani
pengkajian praoperasi sebelum pembedahan.
2. Pengkajian praoperasi mencakup kebutuhan medis, fisik, psikologis, sosial, dan ekonomis pasien serta
kebutuhan saat pemulangan.
3. Pengkajian praoperasi pada pasien bedah didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum
pembedahan.
Standar AOP.1.4
Pasien menjalani skrining terhadap status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, dan
dirujuk untuk pengkajian serta tata laksana lebih lanjut bila diperlukan.

Informasi yang dikumpulkan pada saat pengkajian medis dan/atau keperawatan awal, dengan menggunakan
kriteria skrining tertentu, dapat menunjukkan bahwa pasien tersebut membutuhkan pengkajian lebih lanjut
atau yang lebih mendalam tentang status nutrisi atau status fungsionalnya, termasuk pengkajian terhadap
risiko jatuh (fall-risk assessment) (lihat juga IPSG.6). Pengkajian yang lebih mendalam tersebut mungkin
diperlukan untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan intervensi nutrisi dan pasien yang
membutuhkan layanan rehabilitasi atau layanan lainnya yang berkaitan dengan kemampuannya untuk
berfungsi secara mandiri atau sejauh potensi terbesar yang dimilikinya.
Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan nutrisi atau fungsional adalah
dengan kriteria skrining. Skrining biasanya melibatkan evaluasi tingkat tinggi yang sederhana pada pasien
untuk menentukan apakah pasien memiliki risiko yang mungkin membutuhkan pengkajian lebih mendalam.
Sebagai contoh, formulir pengkajian keperawatan awal dapat mencantumkan kriteria dasar untuk skrining
nutrisi, seperti misalnya lima atau enam pertanyaan sederhana dengan skor angka yang berkaitan dengan
penurunan asupan makanan akhir-akhir ini, penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir, mobilitas, dan
91
masalah serupa lainnya. Total skor pasien akan dapat mengidentifikasi pasien dengan risiko nutrisi yang
membutuhkan pengkajian nutrisi lebih mendalam.
Pada setiap kasus, kriteria skrining dikembangkan oleh individu kompeten yang mampu untuk melakukan
pengkajian lanjutan, dan bila diperlukan, memberikan tata laksana yang dibutuhkan pasien. Sebagai contoh,
kriteria skrining untuk risiko nutrisi dapat dikembangkan oleh perawat yang nantinya akan menggunakan
kriteria tersebut, ahli gizi yang akan memberikan rekomendasi intervensi diet, dan ahli nutrisi yang dapat
mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien. (Lihat juga COP.4 dan COP.5)
Kriteria skrining diimplementasikan secara konsisten di seluruh rumah sakit di manapun kriteria tersebut
dibutuhkan.
Informasi yang dikumpulkan pada saat pengkajian medis dan/atau keperawatan awal dapat juga
mengidentifikasi kebutuhan untuk pengkajian lain, seperti pengkajian gigi, pendengaran, penglihatan dan
sebagainya. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1) Rumah sakit merujuk pasien untuk pengkajian lebih lanjut
dalam lingkup rumah sakit bila tersedia, atau melalui layanan yang ada di komunitas sesudah pasien
dipulangkan.

1. Individu yang memenuhi kualifikasi mengembangkan dan menerapkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang membutuhkan pengkajian nutrisi lebih lanjut dan kriteria tersebut diimplementasikan secara
konsisten di seluruh rumah sakit di manapun kriteria tersebut dibutuhkan..
2. Pasien yang memiliki risiko nutrisi harus menjalani pengkajian nutrisi.
3. Individu yang kompeten mengembangkan kriteria skrining untuk mengidentifikasi pasien yang
membutuhkan pengkajian fungsional lebih lanjut, dan kriteria tersebut diimplementasikan secara
konsisten di seluruh rumah sakit di manapun kriteria tersebut dibutuhkan.
4. Pasien yang membutuhkan pengkajian fungsional dirujuk untuk mendapatkan pengkajian tersebut.
5. Ketika kebutuhan pengkajian khusus tambahan telah diidentifikasi, pasien dapat dirujuk dalam lingkup
rumah sakit atau di luar rumah sakit.
6. Pengkajian khusus yang dikerjakan di dalam rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan pada
rekam medis pasien.
Standar AOP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan menjalani skrining mengenai nyeri dan pengkajian lebih mendalam
harus dilakukan bila terdapat nyeri.

Selama pengkajian awal dan pengkajian ulang, prosedur skrining digunakan untuk mengidentifikasi pasien
dengan nyeri. Contoh pertanyaan-pertanyaan yang dapat digunakan pada pemeriksaan skrining mencakup
berikut ini:
Apakah anda merasakan nyeri saat ini?
Apakah rasa nyeri ini membuat anda sulit tidur pada malam hari?
Apakah rasa nyeri ini membuat anda sulit berpartisipasi dalam kegiatan tertentu?
Apakah anda merasakan nyeri ini setiap hari?
Jawaban positif untuk pertanyaan-pertanyaan tersebut menunjukkan adanya kebutuhan untuk pengkajian
lebih mendalam dari nyeri yang dirasakan pasien. Ketika nyeri telah diidentifikasi pada layanan rawat jalan,
pasien dapat dikaji lebih teliti dan ditata laksana di rumah sakit atau diberikan rujukan untuk pengkajian dan
tata laksana lebih lanjut. Ruang lingkup tata laksana tergantung pada area perawatan dan jenis layanan yang
diberikan. (Lihat juga COP.6)
Ketika pasien merupakan pasien rawat inap di rumah sakit, pengkajian yang lebih komprehensif dilakukan
segera sesudah nyeri diidentifikasi. Pengkajian ini disesuaikan menurut usia pasien, dan menilai intensitas
dan kualitas nyeri, seperti karakter nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Informasi tambahan dapat mencakup
riwayat nyeri, apa yang meringankan atau memperburuk nyeri, apa sasaran pasien dalam perbaikan nyeri,
dan sebagainya. Pengkajian ini dicatat sedemikian rupa untuk memudahkan pengkajian ulang rutin dan
92
tindak lanjut sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan sesuai dengan kebutuhan
pasien. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1).

1. Pasien menjalani skrining mengenai nyeri.
2. Ketika nyeri telah diidentifikasi dari pemeriksaan skrining awal, pengkajian nyeri yang lebih
komprehensif harus dilakukan pada pasien tersebut.
3. Pengkajian tersebut dicatat sedemikian rupa untuk memudahkan pengkajian ulang rutin dan tindak lanjut
sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan sesuai dengan kebutuhan pasien.
Standar AOP.1.6
Pengkajian awal medis dan keperawatan perorangan dilakukan untuk populasi-populasi khusus yang dirawat
oleh rumah sakit.

Pengkajian awal terhadap jenis pasien tertentu atau populasi pasien tertentu membutuhkan modifikasi proses
pengkajian. Modifikasi tersebut berdasarkan pada karakteristik atau kebutuhan unik dari setiap populasi
pasien. Tiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok dan populasi pasien khusus tersebut dan memodifikasi
proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka. Secara khusus, apabila rumah sakit melayani
satu atau lebih pasien atau populasi berkebutuhan khusus seperti yang tercantum di bawah ini, rumah sakit
harus melakukan pengkajian individual. Populasi berkebutuhan khusus tersebut meliputi:
Anak-anak
Remaja
Orang tua yang lemah
Pasien dengan penyakit terminal/menjelang ajal
Pasien dengan nyeri yang hebat atau kronis
Wanita bersalin
Wanita yang mengalami terminasi kehamilan
Pasien dengan gangguan emosi atau kejiwaan
Pasien yang diduga memiliki ketergantungan obat dan/atau alkohol
Korban kekerasan dan penelantaran
Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit
Pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi
Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh
Pengkajian pasien yang diduga menderita ketergantungan terhadap obat-obatan dan/atau alkohol serta
pengkajian terhadap korban kekerasan dan penelantaran dipengaruhi oleh budaya dari populasi pasien
tersebut. Pengkajian ini tidak dimaksudkan sebagai proses pencarian kasus secara proaktif. Namun,
pengkajian dari pasien-pasien ini merupakan tanggapan terhadap kebutuhan dan kondisi pasien, yang
dilakukan dengan cara yang dapat diterima sesuai budaya yang ada dan dijaga kerahasiaannya. Proses
pengkajian dimodifikasi sehingga konsisten dengan undang-undang dan peraturan setempat serta standar-
standar profesional yang berhubungan dengan populasi dan situasi tersebut, serta juga dapat melibatkan
keluarga bila memang sesuai atau dibutuhkan. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1).

1. Rumah sakit mengidentifikasi secara tertulis, kelompok dan populasi pasien khusus yang dilayaninya
yang membutuhkan modifikasi dalam pengkajian.
2. Proses pengkajian pada populasi pasien berkebutuhan khusus dimodifikasi untuk dapat menggambarkan
kebutuhan mereka.
3. Proses pengkajian yang dimodifikasi konsisten dengan undang-undang dan peraturan setempat serta
memadukan standar-standar profesional yang berhubungan dengan populasi tersebut.
4. Pengkajian medis dan keperawatan perorangan dilakukan dan didokumentasikan.
93
Standar AOP.1.7
Pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dikaji dan dikaji ulang berdasarkan kebutuhan mereka masing-
masing.

Pengkajian dan pengkajian ulang perlu disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga pasien
saat pasien berada di akhir hayatnya. (Lihat juga COP.7) Pengkajian dan pengkajian ulang harus
mengevaluasi pasien, sesuai dengan gejala dan kondisi pasien, serta berdasarkan kebutuhannya. Gejala,
kondisi, dan kebutuhan akan layanan kesehatan yang dimaksud meliputi:
gejala seperti mual dan kesulitan bernapas;
faktor yang meringankan atau memperburuk gejala fisik;
manajemen gejala saat ini dan respons pasien; dan
kebutuhan akan tempat perawatan atau tingkat perawatan lain;
Pasien dan keluarga dapat juga menerima pengkajian dan pengkajian ulang jika dibutuhkan, untuk kebutuhan
spiritual, psikososial, dan pelayanan penunjang yang sesuai dan tergantung pada kebutuhan individual dan
preferensi budaya. Elemen yang perlu dipertimbangkan adalah sebagai berikut:
Orientasi spiritual pasien dan keluarganya dan, bila diperlukan, keterlibatan dalam suatu kelompok
keagamaan;
Kekhawatiran atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya, seperti keputusasaan, perasaan
menderita, perasaan bersalah atau kebutuhan untuk dimaafkan;
Status psikososial pasien dan keluarga, seperti hubungan keluarga, kecukupan lingkungan rumah
jika perawatan diberikan di sana, mekanisme mengatasi masalah, dan reaksi pasien beserta
keluarganya terhadap penyakit;
Kebutuhan untuk layanan dukungan atau peristirahatan terakhir bagi pasien, keluarga atau pemberi
perawatan lainnya;
Faktor risiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi kesedihan dan
potensi timbulnya reaksi berkabung yang patologis.

1. Pasien yang menjelang ajal dikaji dan dikaji ulang gejalanya, kondisinya, dan kebutuhan akan pelayanan
kesehatan yang ditunjukkan dan sesuai dengan kebutuhan-kebutuhan yang telah teridentifikasi. (Lihat
juga AOP.2, ME 2, dan COP.7, EP 2)
2. Pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dikaji dan dikaji ulang jika dibutuhkan, untuk kebutuhan
spiritual, psikososial, dan pelayanan penunjang yang sesuai dan tergantung pada kebutuhan individual
dan preferensi budaya.
3. Hasil-hasil pengkajian didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (Lihat juga MOI.9.1, EP 3)
Standar AOP.1.8
Pengkajian awal mencakup penentuan kebutuhan untuk rencana pemulangan.

Kesinambungan perawatan membutuhkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk sejumlah pasien,
seperti rencana pemulangan. Proses untuk membuat rencana pulang dimulai sejak awal pada saat proses
pengkajian. Pengkajian awal dapat membantu mengidentifikasi pasien yang harus memiliki rencana
pemulangan sehubungan dengan antara lain usianya, kurangnya mobilitas, kebutuhan medis dan perawatan
yang berkelanjutan, atau kebutuhan akan bantuan untuk aktivitas sehari-hari. Oleh karena pengaturan untuk
pemulangan mungkin membutuhkan waktu, proses pengkajian dan proses perencanaan dimulai sesegera
mungkin setelah penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.
Rencana pemulangan termasuk edukasi khusus yang mungkin dibutuhkan pasien berkaitan dengan
perawatan berkelanjutan di luar rumah sakit. (Lihat juga PFE.2) Sebagai contoh, pasien yang baru
didiagnosis dengan diabetes tipe I akan membutuhkan edukasi mengenai diet dan nutrisi, dan juga instruksi
tentang pemberian injeksi insulin. Pasien yang masuk dengan infark miokard akut mungkin membutuhkan
94
rehabilitasi kardiak sesudah pasien dipulangkan, dan juga instruksi nutrisi. Kesuksesan pemulangan
bergantung pada perencanaan yang efektif.

1. Rumah sakit memulai proses perencanaan pulang sejak awal pada saat proses pengkajian untuk
mengidentifikasi pasien-pasien yang rencana pulangnya sangat penting. (Lihat juga ACC 4, EP 3).
2. Rencana pemulangan pasien mencakup identifikasi kebutuhan edukasi khusus dan pengembangan serta
penerapan rencana untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan tersebut.
3. Pasien, keluarga yang sesuai, dan staf yang terlibat dalam dalam perawatan pasien berpartisipasi dalam
proses perencanaan pulang. (Lihat juga PFR 2, EP 1).
Standar AOP.2
Semua pasien dikaji ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan tata laksana mereka untuk
menentukan respons mereka terhadap tata laksana dan untuk merencanakan kelanjutan tata laksana atau
pemulangan.

Pengkajian ulang oleh semua praktisi kesehatan yang merawat pasien merupakan kunci penting untuk
memahami apakah keputusan perawatan tepat dan efektif. Pasien dikaji ulang selama proses perawatan pada
interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana perawatan mereka atau sebagaimana ditetapkan dalam
kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil pengkajian ulang tersebut dicantumkan dalam rekam medis pasien
sebagai informasi untuk digunakan oleh semua yang merawat pasien tersebut. (Lihat juga ACC.3)
Pengkajian ulang oleh seorang dokter merupakan bagian integral dari perawatan pasien yang sedang
berlangsung. Seorang dokter mengkaji pasien perawatan akut setidaknya setiap hari, termasuk selama akhir
pekan, dan ketika terdapat perubahan bermakna pada kondisi pasien.
Pengkajian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien
pada interval teratur selama perawatan (sebagai contoh, staf keperawatan mencatat secara berkala
tanda-tanda vital, pengkajian nyeri, serta suara paru-paru dan jantung, sebagaimana yang
dibutuhkan berdasarkan kondisi pasien);
oleh seorang dokter untuk pasien perawatan akut setiap harinya;
sebagai respons terhadap perubahan bermakna pada kondisi pasien;
jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan revisi rencana; dan
untuk menentukan apakah obat-obatan atau tata laksana lainnya telah berhasil dan pasien dapat
dipindahkan atau dipulangkan.
Beberapa pasien non-akut mungkin tidak membutuhkan pengkajian harian dokter; sebagai contoh, pasien
psikiatri yang stabil yang sedang mendapatkan sesi terapi kelompok, atau seorang pasien yang sudah
melewati fase akut penyakitnya atau pembedahan dan hanya diberikan terapi rehabilitatif. Rumah sakit
mengidentifikasi secara tertulis pasien-pasien yang tidak membutuhkan pengkajian harian.

1. Pasien dikaji ulang untuk menentukan respons mereka terhadap tata laksana dan untuk merencanakan
kelanjutan tata laksana dan/atau pemulangan. (Lihat juga COP.5, EP 3; ASC.6.1; dan MMU.7, EP 1)
2. Pasien dikaji ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan ketika terdapat perubahan
bermakna pada kondisi mereka, pada rencana perawatan, atau pada kebutuhan individual. (Lihat juga
AOP.1.7, EP 2)
3. Dokter mengkaji ulang pasien setidaknya setiap hari, termasuk selama akhir pekan, selama fase akut
perawatan dan tata laksana mereka.
4. Untuk pasien non-akut, rumah sakit menetapkan secara tertulis keadaan dan jenis pasien atau populasi
pasien yang dapat dikaji oleh dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval pengkajian
ulang minimum untuk pasien-pasien ini.
5. Pengkajian ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
95
Standar AOP.3
Individu yang kompeten melaksanakan pengkajian dan pengkajian ulang.

Pengkajian dan pengkajian ulang pasien merupakan proses penting yang membutuhkan pendidikan,
pelatihan, pengetahuan dan keterampilan khusus. Oleh karena itu, untuk setiap jenis pengkajian, individu-
individu yang kompeten untuk melakukan pengkajian harus diidentifikasi dan tanggung jawab mereka harus
ditetapkan secara tertulis. Secara khusus, individu-individu yang kompeten untuk melakukan pengkajian
gawat darurat atau pengkajian kebutuhan asuhan keperawatan harus diidentifikasi dengan jelas. Pengkajian
dilakukan oleh tiap disiplin dalam ruang lingkup praktik, perizinan, sertifikasi, ataupun undang-undang dan

1. Individu yang kompeten untuk melakukan pengkajian dan pengkajian ulang pasien harus diidentifikasi
dan tanggung jawab mereka harus ditetapkan secara tertulis. (Lihat juga SQE.1.1, EP 2)
2. Yang dapat melakukan pengkajian pasien hanya individu yang mempunyai perizinan, dan yang
diperbolehkan menurut undang-undang dan peraturan yang berlaku ataupun sertifikasi.
3. Pengkajian gawat darurat harus dilakukan oleh individu yang kompeten untuk melakukannya.
4. Pengkajian keperawatan dilakukan oleh individu yang kompeten untuk melakukannya.
Standar AOP.4
Dokter, perawat, serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien bekerja
sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan pengkajian pasien serta memprioritaskan kebutuhan
perawatan pasien yang paling mendesak/penting.

Seorang pasien dapat menjalani berbagai pengkajian di luar dan di dalam rumah sakit oleh berbagai
departemen dan layanan. Akibatnya, mungkin terdapat berbagai informasi, hasil pengujian, dan data lainnya
dalam rekam medis pasien (lihat juga AOP.1.3). Pasien paling banyak mendapatkan manfaat jika para staf
yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama untuk menganalisis hasil pengkajian dan menggabungkan
informasi tersebut menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien. Dari kerja sama ini,
kebutuhan-kebutuhan pasien dapat diidentifikasi, urutan kepentingannya dapat ditetapkan, dan keputusan
perawatan dapat dibuat. Integrasi hasil-hasil pengkajian pada titik ini juga akan memudahkan koordinasi
pemberian perawatan. (Lihat juga AOP.1.2 dan AOP.1.2.1 serta COP.2).
Proses kerja sama bersifat sederhana dan informal ketika kebutuhan pasien tidak kompleks. Pertemuan
formal tim tata laksana, konferensi pasien, dan ronde klinis mungkin diperlukan untuk pasien-pasien dengan
kebutuhan yang kompleks atau tidak jelas. Pasien, keluarga pasien, dan pihak-pihak lain yang membuat
keputusan atas nama pasien diikutsertakan dalam proses pengambilan keputusan jika diperlukan.

1. Data dan informasi pengkajian pasien dianalisis dan diintegrasikan.
2. Orang-orang yang bertanggung jawab atas perawatan pasien berpartisipasi dalam proses tersebut.
3. Prioritas kebutuhan pasien ditetapkan berdasarkan hasil pengkajian.
Standar AOP.5
Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut memenuhi
standar lokal dan nasional, serta undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan laboratorium, termasuk layanan patologi
klinis, yang dibutuhkan oleh populasi pasien, oleh layanan-layanan klinis yang ditawarkan rumah sakit, dan
96
oleh praktisi kesehatan. Layanan laboratorium tersebut diatur dan diberikan dengan cara yang memenuhi
standar lokal dan nasional, serta undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Layanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk keadaan gawat darurat, dapat disediakan dalam
rumah sakit, melalui perjanjian dengan organisasi lain, atau keduanya. Layanan laboratorium tersedia setelah
jam kerja untuk keadaan gawat darurat. Selain itu, apabila dibutuhkan, rumah sakit dapat mengidentifikasi
dan menghubungi tenaga ahli dalam bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau
toksikologi.
Sumber di luar rumah sakit mudah diakses oleh pasien. Rumah sakit memilih sumber di luar rumah sakit
berdasarkan rekomendasi pimpinan laboratorium atau individu lain yang bertanggung jawab atas layanan
laboratorium. Sumber layanan laboratorium di luar rumah sakit mematuhi undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan memiliki catatan layanan yang akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu apabila sumber
layanan laboratorium di luar rumah sakit dimiliki oleh dokter yang merujuk.

1. Layanan laboratorium memenuhi standar lokal dan nasional serta undang-undang dan peraturan yang
berlaku. (Lihat juga GLD.2, EP 5)
2. Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan yang berkaitan dengan misi rumah sakit dan
populasi pasien, kebutuhan perawatan kesehatan masyarakat, dan kebutuhan gawat darurat, termasuk
kebutuhan yang muncul di luar jam kerja normal.
3. Tenaga ahli dalam bidang diagnostik khusus dihubungi ketika dibutuhkan.
4. Sumber di luar rumah sakit dipilih berdasarkan catatan yang dapat diterima dan kepatuhan terhadap
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
5. Pasien diberitahu mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dengan sumber layanan laboratorium
di luar rumah sakit. (Lihat juga GLD.12.1, EP 1)
Standar AOP.5.1
Seorang (beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan laboratorium
klinis atau layanan patologi.

Layanan laboratorium klinis berada di bawah arahan seseorang yang kompeten berdasarkan pelatihan,
keahlian dan pengalaman yang didokumentasikan, serta sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang
berlaku. Individu tersebut bertanggung jawab secara profesional atas fasilitas laboratorium dan layanan yang
disediakan di laboratorium, serta juga pengujian-pengujian yang dilaksanakan di luar laboratorium, seperti
pengujian yang dilakukan di ruangan tempat pasien dirawat (point-of-care testing). Pengawasan layanan di
luar laboratorium mencakup pemastian konsistensi kebijakan-kebijakan dan praktik-praktik di seluruh
rumah sakit, seperti antara lain pelatihan dan manajemen persediaan. Pengawasan tersebut tidak mencakup
pengawasan harian aktivitas tersebut. Pengawasan harian tetap merupakan tanggung jawab pimpinan
departemen atau unit di mana pengujian tersebut dilakukan.
Apabila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, ia haruslah seorang dokter, dan lebih
baik lagi jika merupakan seorang ahli patologi. Layanan laboratorium spesialis atau subspesialis berada di
bawah arahan individu kompeten yang sesuai. Tanggung jawab seorang pimpinan laboratorium mencakup:
mengembangkan, menerapkan, dan memelihara kebijakan dan prosedur;

mengawasi administrasi;
menjaga setiap program pengendalian mutu yang diperlukan;
merekomendasikan sumber layanan laboratorium di luar rumah sakit; serta
memantau dan meninjau semua layanan laboratorium.

1. Laboratorium klinis dan layanan laboratorium lainnya di seluruh rumah sakit, berada di bawah arahan
dan pengawasan satu atau lebih individu yang kompeten. (Lihat juga GLD.9, EP 1)
97
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga kebijakan dan prosedur ditetapkan
dan dijalankan.
3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dijalankan.
4. Tanggung jawab untuk menjaga program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan.
5. Tanggung jawab untuk merekomendasikan layanan laboratorium rujukan (kontrak) ditetapkan dan
dijalankan. (Lihat juga GLD.6, EP 4 dan GLD.6.1, EP 3)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan meninjau semua layanan laboratorium di dalam dan di luar
laboratorium ditetapkan dan dijalankan.
Standar AOP.5.1.1
Individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengawasi program point-of-care testing.

Point-of-care testing (POCT) didefinisikan oleh the College of American Pathologists
didesain untuk digunakan di atau dekat dengan tempat di mana pasien berada, yang tidak membutuhkan
ruang permanen dan khusus dan yang dilakukan di luar fasilitas fisik dari laboratorium klinis
Ketika POCT termasuk dalam pelayanan rumah sakit, pengawasan untuk pelayanan, terlepas di mana
pelayanan diberikan, dilakukan oleh individu yang bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan
laboratorium atau yang ditunjuk. Rumah sakit harus memiliki pendekatan yang didefinisikan dengan jelas
dan terstruktur baik terkait POCT untuk memastikan bahwa itu dilakukan dengan aman dan tepat dan hasil
yang dikeluarkan akurat dan dapat dipercaya. 1-3
Program POCT meliputi perencanaan terperinci dengan para pemimpin yang memilih untuk
mengimplementasikan POCT di bangsal departemennya. Perencanaan meliputi pemilihan tes yang akan
dilakukan, identifikasi staf yang akan melakukan pemeriksaannya, dan protokol untuk melaporkan hasil tes
yang abnormal, termasuk proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis. Staf yang melakukan POCT
membutuhkan pelatihan terkait tiap tes yang dilakukan serta evaluasi kompetensi untuk memastikan bahwa
hasilnya akurat.
Kendali mutu kinerja, dokumentasi, dan evaluasi perlu dilakukan dalam spesifikasi yang jelas, secara umum
direkomendasi oleh pabrikan, dikerjakan setiap hari serta di antara kelompok perlengkapan pemeriksaan
yang baru. Sampel kendali mutu dapat disertakan dengan perlengkapan pemeriksaan atau perlu dibeli dari
pabrikan atau perwakilan yang diberi kuasa. Semua staf yang melakukan POCT perlu mengikuti prosedur
kendali mutu yang telah ditentukan dan memahami tindakan apa yang perlu dilakukan apabila sampel
kendali mutu tidak sesuai spesifikasi.
Program POCT harus dimonitor dan dievaluasi untuk memastikan bahwa program memenuhi kebutuhan
pelanggannya (praktisi kesehatan, staf yang menguji, dan pasien). Hal ini bisa dicapai dengan membuat dan
memantau indikator peningkatan mutu, melalui survei pasien dan atau telaah dari kendali mutu dan hasil uji
profisiensi, dan laporan utilisasi.

1. Orang yang bertanggung jawab untuk mengatur pelayanan laboratorium, atau orang yang ditunjuk,
melakukan pengawasan program POCT. (Lihat juga GLD.9, EP1).
2. Staf yang melakukan point-of-care testing memiliki kualifikasi dan pelatihan yang dibutuhkan dan
kompeten untuk melakukan POCT. (Lihat juga SQE.4, EP 1).
3. Program POCT meliputi proses yang jelas untuk melaporkan hasil uji abnormal, termasuk melaporkan
hasil kritis. (Lihat juga IPSG.2.1).
4. Program POCT meliputi kendali mutu kinerja, dokumentasi, dan evaluasi. (Lihat juga AOP.5.9)
5. Program POCT dimonitor dan dievaluasi dan termasuk dalam aktivitas perbaikan mutu. (Lihat juga.
AOP.5.9)
Standar AOP.5.2
Semua staf laboratorium memiliki pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang sesuai dengan
persyaratan untuk dapat memberikan dan melakukan pengujian serta mengintepretasi hasilnya.
98
Rumah sakit mengidentifikasi pendidikan, pelatihan, kualifikasi, dan pengalaman setiap anggota staf
laboratorium yang mengerjakan dan mengintepretasi uji laboratorium, menentukan siapa saja yang diizinkan
untuk mengerjakan uji skrining di ruangan tempat pasien dirawat (point-of-care), dan siapa saja yang
mengatur atau mengawasi staf yang mengerjakan pengujian. Staf pengawas dan staf teknis harus memiliki
orientasi terhadap pekerjaannya. Staf teknis diberikan tugas pekerjaan yang sesuai dengan pelatihan dan
pengalamannya. Selain itu, laboratorium menerapkan program pengaturan staf sehingga staf dapat
mengerjakan tugasnya dengan segera dan menjamin staf laboratorium tersedia sepanjang jam kerja dan untuk
gawat darurat. (Lihat juga SQE.4)

1. Setiap staf laboratorium memiliki kredensial yang dibutuhkan untuk memberikan, mengerjakan, dan
menginterpretasi hasil pengujian. (Lihat juga SQE.4, EP 1)
2. Program pengaturan staf diterapkan sehingga staf dapat mengerjakan pengujian sesegera mungkin dan
staf tersedia sepanjang jam kerja dan selama kegawatdaruratan. (Lihat juga SQE.6, EP 2)
3. Staf pengawas laboratorium harus diidentifikasi dan memiliki kualifikasi serta pengalaman yang sesuai.
(Lihat juga SQE.4, EP 1)
Standar AOP.5.3
Terdapat suatu program keselamatan laboratorium yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan, serta
patuh terhadap manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi.

Laboratorium memiliki suatu program keselamatan aktif yang dijalankan sesuai dengan risiko dan bahaya
yang dihadapi dalam laboratorium tersebut. Program tersebut membahas praktik-praktik untuk menjamin
keselamatan dan tindakan-tindakan pencegahan (sebagai contoh, tempat untuk mencuci mata (eye-wash
station), perlengkapan untuk mengatasi tumpahan (spill kit), dan semacamnya) bagi staf laboratorium, staf
lain, dan pasien jika ada. Program laboratorium tersebut dikoordinasikan dengan manajemen fasilitas dan
program pengendalian infeksi rumah sakit.
Program manajemen keselamatan laboratorium mencakup

kepatuhan terhadap standar mengenai manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi;
kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan setempat;
ketersediaan perangkat-perangkat keselamatan yang sesuai dengan praktik-praktik di
laboratorium dan jenis bahaya yang dihadapi;
orientasi untuk semua staf laboratorium mengenai prosedur dan praktik keselamatan; dan
edukasi dalam unit pelayanan (in-service) untuk prosedur-prosedur baru dan bahan-bahan
berbahaya yang baru diperoleh atau dikenal. (Lihat juga PCI.5, FMS.4, FMS.4.1, dan FMS.5)

1. Suatu program keselamatan laboratorium membahas risiko keselamatan yang berpotensi terjadi di
laboratorium dan area lain di luar laboratorium di mana layanan laboratorium disediakan. (Lihat juga
FMS.4, EP 1)
2. Program tersebut merupakan bagian dari manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi rumah
sakit serta dilaporkan kepada struktur organisasi yang mengatur keselamatan rumah sakit tersebut
setidaknya setahun sekali dan jika ada suatu peristiwa yang terjadi. (Lihat juga PCI.5, EP 3 dan 4)
3. Risiko keselamatan yang diidentifikasi ditanggulangi oleh suatu proses dan/atau perangkat tertentu
untuk mengurangi risiko terhadap keselamatan. (Lihat juga FMS.5, EP 3)
4. Staf laboratorium menerima orientasi mengenai prosedur dan praktik keselamatan serta mendapatkan
edukasi dan pelatihan berkelanjutan untuk praktik dan prosedur baru. (Lihat juga FMS.11, EP 1; GLD.9,
EP 4; serta SQE.8, EP 3 dan 4)
Standar AOP.5.3.1
Laboratorium menggunakan proses yang terkoordinasi untuk mengurangi risiko-risiko infeksi sebagai akibat
dari paparan terhadap penyakit infeksi dan bahan-bahan serta limbah biologis berbahaya.
99
Terdapat kebijakan, prosedur dan praktik yang diterapkan untuk mengurangi bahaya paparan terhadap
bahan-bahan biologis berbahaya. Infeksi yang didapatkan dari laboratorium dilaporkan secara internal dan,
bila diperlukan, kepada badan kesehatan masyarakat. Ancaman bahaya dan praktik yang melibatkan bahan-
bahan biologis berbahaya berikut ini disampaikan dengan prosedur tertulis, dan persyaratan-persyaratan dari
prosedurnya adalah sebagai berikut:
a) Paparan terhadap aerosol dan droplet harus dikendalikan (sebagai contoh, ketika mencampur,
vibrasi ultrasonik (sonicating), sentrifus, dan pembakaran lup inokulasi).
b) Jas, gaun, atau seragam laboratorium harus dikenakan untuk melindungi pakaian-pakaian luar
laboratorium dan mencegah kontaminasi.
c) Lemari-lemari penyimpanan untuk keamanan biologis digunakan bila diperlukan.
d) Harus ada peraturan yang mengatur tentang cara mengatasi paparan di laboratorium terhadap bahan-
bahan infeksius, bila terjadi perlukaan, luka tertusuk jarum, tidak sengaja tertelan, dan kontak
membran mukosa dengan bahan-bahan yang berpotensi infeksius. Peraturan-peraturan ini meliputi
prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi bila dibutuhkan tata laksana gawat darurat,
dan lokasi serta kegunaan peralatan pengaman.
e) Terdapat prosedur tertulis mengenai pengumpulan, transportasi, dan penanganan semua spesimen
secara aman. Prosedur ini termasuk melarang siapa pun yang bekerja di area teknis laboratorium
untuk makan, minum, merokok, berdandan, memanipulasi lensa kontak, dan menggunakan pipet
dengan mulut.
f) Jika relevan dengan pekerjaannya, staf diberikan pelatihan tentang tindakan kewaspadaan, cara
transmisi, dan tindakan pencegahan terhadap patogen yang ditularkan melalui darah.
g) Laboratorium juga memiliki prosedur untuk mencegah paparan terhadap penyakit infeksi, seperti
Ebola, MERS, tuberkulosis, Zika, dan lain-lain. (Lihat juga PCI.8.2)
Ketika masalah dalam praktik telah diidentifikasi, atau bila terjadi kecelakaan, tindakan koreksi segera
dikerjakan, didokumentasikan dan ditinjau. (Lihat juga PCI.7.2)

1. Laboratorium memiliki proses tetap untuk mengurangi risiko infeksi. (Lihat juga PCI.5, EP 2,3, dan 4)
2. Infeksi yang didapatkan dari laboratorium dilaporkan sesuai dengan kebijakan, serta mematuhi undang-
undang dan peraturan yang berlaku. (Lihat juga PCI.3, EP 3)
3. Laboratorium mengikuti peraturan tentang keamanan biologis yang sesuai dengan praktiknya seperti
yang tercantum pada elemen a) sampai g) dari bagian maksud dan tujuan. (Lihat juga PCI.5, EP 2, 3,dan
4)
4. Bila masalah dalam praktik telah diidentifikasi, atau bila terjadi kecelakaan, tindakan koreksi segera
dilakukan, didokumentasikan, dan ditinjau.
Standar AOP.5.4
Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan kurun waktu untuk pelaporan hasil uji laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kurun
waktu yang sesuai dengan kebutuhan pasien, layanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Termasuk
di sini pengujian yang dilakukan secara gawat darurat atau setelah lewat jam kerja, serta di akhir pekan.
Hasil-hasil dari pengujian darurat, seperti yang berasal dari departemen gawat darurat, kamar operasi, dan
unit perawatan intensif, diberikan perhatian khusus dalam hal proses penilaian mutu. Selain itu, apabila
layanan laboratorium tersedia melalui kontrak dengan organisasi luar, laporan-laporan tersebut juga
diberikan tepat waktu, sebagaimana diatur oleh kebijakan rumah sakit atau kontrak. (Lihat juga IPSG.2.1)

1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan yang diharapkan untuk hasil pengujian laboratorium.
2. Ketepatan waktu pelaporan pengujian gawat darurat dinilai.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kurun waktu tertentu untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Lihat
juga ASC.7, EP 1)
100
Standar AOP.5.5
Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara
berkala. Dokumentasi yang sesuai dibuat untuk kegiatan tersebut.

Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan dan perangkat medis, termasuk
perangkat medis yang digunakan untuk pengujian di ruangan tempat pasien dirawat (point-of-care) berfungsi
pada tingkat yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi operatornya. Laboratorium
mengembangkan dan menerapkan program untuk mengelola peralatan dan perangkat medis yang membahas
pemilihan dan perolehan peralatan medis dan laboratorium;
identifikasi dan inventarisasi peralatan medis dan laboratorium;
pengkajian penggunaan peralatan medis dan laboratorium melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi, dan
pemeliharaan;
pemantauan dan pengambilan tindakan atas peringatan bahaya, penarikan kembali (recall), insiden,
masalah, dan kegagalan yang dapat dilaporkan atas peralatan laboratorium tersebut; dan
dokumentasi program manajemen
Frekuensi pengujian, pemeliharaan, dan kalibrasi harus berkaitan dengan penggunaan peralatan laboratorium
tersebut serta riwayat layanan yang didokumentasikan. (Lihat juga FMS.8 dan FMS.8.1)

1. Laboratorium mengembangkan, menerapkan dan mendokumentasikan sebuah program untuk
mengelola peralatan laboratorium.
2. Program tersebut mengidentifikasi bagaimana peralatan laboratorium dipilih dan diperoleh.
3. Terdapat dokumen inventarisasi dari semua peralatan laboratorium.
4. Peralatan laboratorium diinspeksi dan diuji ketika masih baru, dan setelahnya dilakukan menurut usia,
penggunaan, dan rekomendasi pabrik, dan inspeksi tersebut didokumentasikan.
5. Peralatan laboratorium dikalibrasi dan dipelihara menurut rekomendasi pabrik, dan kalibrasi serta
pemeliharaan tersebut didokumentasikan.
6. Rumah sakit memiliki sistem yang sudah berjalan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan atas
peringatan bahaya pada peralatan laboratorium, pengambilan kembali, serta insiden, masalah, dan
kegagalan yang dilaporkan. (Lihat juga FMS.8.1, EP 1)
Standar AOP.5.6
Reagen penting dan persediaan lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
ketepatan hasil.

Rumah sakit telah mengidentifikasi reagen-reagen dan persediaan yang diperlukan untuk memberikan
layanan laboratorium secara teratur bagi pasien. Terdapat proses untuk memesan atau untuk mengamankan
reagen-reagen penting dan persediaan lainnya.
Semua reagen disimpan dan dikeluarkan sesuai petunjuk dari pabrik atau petunjuk yang tercantum pada
kemasan. Semua reagen dievaluasi berdasarkan pedoman tertulis. Pedoman tertulis ini akan memastikan
pemberian label yang akurat dan lengkap pada semua reagen dan larutan, serta memastikan akurasi dan
ketepatan semua hasil. (Lihat juga AOP.5.9 dan FMS.5)

1. Reagen dan persediaan penting diidentifikasi. (Lihat juga FMS.5, EP 1)
2. Reagen dan persediaan penting tersedia, dan terdapat suatu proses untuk mengatasi kondisi apabila
reagen tidak tersedia.
3. Semua reagen disimpan dan dikeluarkan sesuai petunjuk pabrik atau instruksi kemasan. (Lihat juga
FMS.5, EP 2)
4. Laboratorium memiliki dan mengikuti pedoman tertulis untuk mengevaluasi semua reagen yang
bertujuan untuk menjamin akurasi dan ketepatan hasil. (Lihat juga AOP.5.9, EP 4)
5. Semua reagen dan cairan diberi label dengan lengkap dan akurat. (Lihat juga FMS.5, EP 4)
101
Standar AOP.5.7
Prosedur-prosedur yang digunakan untuk pengumpulan, identifikasi, penanganan, transpor secara aman, dan
pembuangan spesimen ditetapkan dan diterapkan.

Prosedur-prosedur ditetapkan dan diterapkan untuk
permintaan pengujian;
pengumpulan dan identifikasi spesimen;
transportasi, penyimpanan, dan pengawetan spesimen; serta
penerimaan, pencatatan, dan pelacakan spesimen.
Prosedur-prosedur ini harus diamati untuk spesimen-spesimen yang dikirim ke layanan laboratorium rujukan
(kontrak) untuk pengujian.

1. Prosedur-prosedur untuk permintaan pengujian ditetapkan dan diterapkan.
2. Prosedur-prosedur untuk pengumpulan dan identifikasi spesimen ditetapkan dan diterapkan. (Lihat juga
IPSG.1, EP 3)
3. Prosedur-prosedur untuk transpor, penyimpanan, dan pengawetan spesimen ditetapkan dan diterapkan.
4. Prosedur-prosedur untuk penerimaan dan penelusuran spesimen ditetapkan dan diterapkan.
5. Prosedur untuk pembuangan spesimen dibuat dan diterapkan. (Lihat juga FMS.5.1 EP 4)
6. Prosedur-prosedur diikuti ketika layanan laboratorium rujukan (kontrak) digunakan.
Standar AOP.5.8
Nilai rujukan dan rentang yang ditetapkan digunakan untuk menginterpretasi dan melaporkan hasil
laboratorium klinis.
Rentang tersebut disertakan dalam rekam medis, baik sebagai bagian dari laporan atau dengan memasukkan
daftar terkini nilai tersebut yang disetujui oleh pimpinan laboratorium. Rentang disediakan apabila layanan
laboratorium luar (kontrak) melaksanakan pengujian tersebut. Rentang rujukan tersebut sesuai untuk kondisi
geografis dan demografis rumah sakit serta ditinjau dan diperbaharui apabila ada perubahan metode.

1. Laboratorium menetapkan rentang rujukan untuk setiap pengujian yang dikerjakan.
2. Rentang rujukan tersebut dimasukkan dalam rekam medis pada saat hasil pengujian tersebut dilaporkan.
3. Rentang rujukan disediakan ketika pengujian dilakukan oleh layanan laboratorium luar (kontrak).
4. Rentang rujukan yang digunakan sesuai dengan karakteristik geografis dan demografis rumah sakit.
5. Rentang rujukan ditinjau dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan.
Standar AOP.5.9
Terdapat prosedur yang dijalankan, diikuti dan didokumentasikan mengenai pengendalian mutu layanan
laboratorium.
Standar AOP.5.9.1
Terdapat proses untuk uji profisiensi dari layanan laboratorium.

Sistem pengendalian mutu yang baik penting bagi penyediaan layanan laboratorium klinis dan patologi yang
baik. (Lihat juga AOP.5.1.1, EP 4 dan 5) Prosedur pengendalian mutu mencakup
validasi metode pengujian yang digunakan untuk akurasi, ketepatan, dan rentang yang dilaporkan;
pengawasan harian terhadap hasil pengujian, yang dilakukan oleh staf laboratorium yang kompeten;
pengujian reagen (lihat juga AOP.5.6);
102
tindakan koreksi yang cepat apabila ditemukan suatu kekurangan; dan
dokumentasi hasil dan tindakan-tindakan korektif.
Pengujian profisiensi menentukan bagaimana mutu hasil sebuah laboratorium bila dibandingkan dengan
laboratorium lainnya yang menggunakan metodologi yang sama. Pengujian tersebut dapat mengidentifikasi
masalah kinerja yang tidak diketahui melalui mekanisme internal. Jadi, laboratorium harus berpartisipasi
dalam program pengujian profisiensi yang telah disetujui apabila tersedia. Sebagai alternatif lain, bila
program yang disetujui tidak tersedia, laboratorium tersebut dapat bertukar sampel dengan laboratorium dari
organisasi lain dengan tujuan untuk uji perbandingan. Laboratorium menyimpan catatan kumulatif dari
setiap partisipasi dalam proses pengujian profisiensi ini. Uji profisiensi, atau alternatifnya, berlaku juga pada
seluruh program laboratorium spesialis bila tersedia. (Lihat juga AOP.5.10 dan GLD.11).

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program pengendalian mutu untuk laboratorium klinis.
2. Program tersebut mencakup validasi metode pengujian.
3. Program tersebut mencakup pengawasan harian dan dokumentasi hasil pengujian.
4. Program tersebut mencakup pengujian reagen-reagen.
5. Program tersebut mencakup tindakan koreksi yang cepat dan dokumentasi kekurangan yang ada.

1. Laboratorium berpartisipasi dalam program uji profisiensi atau alternatifnya, untuk semua layanan
spesialistik dan pengujian laboratorium. (Lihat juga AOP.5.10, EP 3)
2. Hasil uji profisiensi laboratorium untuk setiap layanan spesialistik, subspesialistik, pengukuran
substansi (analyte), atau pengujian, memenuhi kriteria kinerja yang memuaskan sesuai dengan undang-
undang dan peraturan.
3. Laboratorium menyimpan catatan dari setiap partisipasi dalam program uji profisiensi.
Standar AOP.5.10
Laboratorium rujukan/kontrak yang digunakan oleh rumah sakit harus memiliki perizinan, terakreditasi, atau
disertifikasi oleh pihak berwenang.
Standar AOP.5.10.1
Rumah sakit mengidentifikasi tindakan-tindakan pemantauan terhadap mutu layanan yang diberikan oleh
laboratorium rujukan/kontrak.

Ketika rumah sakit menggunakan jasa layanan laboratorium rujukan/kontrak baik untuk melakukan
pemeriksaan-pemeriksaan tertentu atau untuk mengerjakan seluruh layanan laboratorium informasi
berikut ini diperlukan:
a) Fotokopi perizinan laboratorium dari badan perizinan yang berwenang

b) Fotokopi sertifikat atau surat tanda akreditasi atau sertifikasi dari badan akreditasi atau program
sertifikasi laboratorium yang diakui*
c) Dokumentasi bahwa laboratorium rujukan (kontrak) tersebut telah berpartisipasi dalam program uji
profisiensi yang dikerjakan di luar rumah sakit (Lihat juga AOP.5.9.1)
Sebagai tambahan, rumah sakit mengidentifikasi tindakan-tindakan pemantauan mutu layanan yang
disediakan oleh seluruh laboratorium rujukan (kontrak) sebagai contoh, waktu yang dibutuhkan untuk
penyelesaian pengujian (turnaround time), pelaporan hasil kritis, dan permasalahan-permasalahan dengan
spesimen seperti hilangnya tanda identifikasi spesimen, atau penolakan spesimen. Individu yang kompeten
melakukan tinjauan dan menindaklanjuti hasil-hasil dari pemantauan mutu. (Lihat juga GLD.6.1)

1. Rumah sakit menyimpan fotokopi perizinan dari badan perizinan yang diakui, untuk semua laboratorium
rujukan yang digunakan oleh rumah sakit.
103
2. Rumah sakit menyimpan fotokopi sertifikat atau surat akreditasi atau sertifikasi dari badan akreditasi
atau program sertifikasi laboratorium yang diakui, untuk semua laboratorium rujukan yang digunakan
oleh rumah sakit.
3. Rumah sakit menyimpan dokumentasi yang menunjukkan bahwa seluruh laboratorium rujukan yang
digunakan oleh rumah sakit telah berpartisipasi dalam program uji profisiensi yang dikerjakan di luar
rumah sakit. (Lihat juga AOP.5.9.1, EP 1)

1. Frekuensi dan jenis kinerja yang diharapkan dari laboratorium rujukan ditentukan oleh rumah sakit.
(Lihat juga GLD.6.1, EP 1)
2. Individu yang kompeten dan bertanggung jawab atas laboratorium, atau staf yang kompeten dan yang
ditunjuk, melakukan tinjauan terhadap data kinerja yang diharapkan dari laboratorium rujukan. (Lihat
juga GLD.6, EP 4)
3. Individu yang bertanggung jawab, atau staf yang kompeten dan yang ditunjuk, melakukan tindak lanjut
sesuai dengan hasil.
4. Laporan tahunan data yang berasal dari laboratorium rujukan diberikan kepada pimpinan rumah sakit
untuk memudahkan pengelolaan kontrak dan pembaharuan kontrak. (Lihat juga GLD.6.1, EP 2)
Standar AOP.5.11
Individu yang kompeten bertanggung jawab untuk bank darah dan/atau layanan transfusi dan menjamin
bahwa layanan yang diberikan mematuhi undang-undang dan peraturan-peraturan serta standar praktik yang
diakui.
Maksud dan tujuan AOP.5.11

Bank darah dan/atau layanan transfusi, jika disediakan oleh rumah sakit, berada di bawah arahan individu
yang memiliki kualifikasi berdasarkan dokumentasi pelatihan, keahlian, dan pengalaman, yang sesuai
dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini melaksanakan tanggung jawab profesional
untuk semua aspek layanan bank darah yang disediakan di rumah sakit. Pengawasan layanan mencakup
penetapan, penerapan, dan dokumentasi dari proses
a) seleksi donor darah;
b) skrining darah untuk mengidentifikasi penyakit;
c) pengambilan darah;
d) penyimpanan darah;
e) uji kompatibilitas; dan
f) distribusi darah
Proses pengendalian mutu bagi semua layanan bank darah ditetapkan, diterapkan, dan didokumentasikan
untuk menjamin keamanan bank darah dan layanan transfusi. Donor darah dan layanan transfusi dipandu
oleh undang-undang dan peraturan dan standar praktik yang diakui.
Elemen penilaian AOP.5.11

1. Individu yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab atas bank darah dan/atau layanan transfusi.
(Lihat juga COP.3.3, EP 1 dan GLD.9, EP 1)
2. Bank darah menetapkan, menerapkan, dan mendokumentasikan proses untuk butir a) sampai f) pada
bagian maksud dan tujuan (Lihat juga COP.3.3, EP 2)
3. Tindakan pengendalian mutu dilaksanakan untuk semua layanan bank darah dan transfusi dan
ditetapkan, diterapkan, dan didokumentasikan.
4. Bank darah dan layanan transfusi mematuhi undang-undang dan peraturan serta standar praktik yang
diakui.
104
Standar AOP.6
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan
tersebut memenuhi standar lokal dan nasional, serta undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang
dibutuhkan oleh populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan, dan kebutuhan praktisi kesehatan.
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi semua standar lokal dan nasional serta undang-
undang, dan peraturan yang berlaku.
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik, termasuk yang dibutuhkan pada kegawatdaruratan, dapat
disediakan dalam lingkup rumah sakit, melalui perjanjian dengan organisasi lain, atau keduanya. Layanan
radiologi dan pencitraan diagnostik disediakan sesudah jam kerja untuk kasus gawat darurat. Sebagai
tambahan, rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi tenaga ahli di bidang diagnostik khusus,
seperti radiasi fisik, radiasi onkologi, atau kedokteran nuklir, bila dibutuhkan. Rumah sakit mengatur jadwal
rotasi dari ahli-ahli tersebut.
Sumber di luar rumah sakit mudah diakses oleh pasien, dan laporan diterima tepat waktu untuk menunjang
kesinambungan perawatan. Rumah sakit memilih sumber di luar rumah sakit berdasarkan rekomendasi
pimpinan laboratorium atau individu lain yang bertanggung jawab atas layanan radiologi dan pencitraan
diagnostik. Sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah sakit memenuhi undang-
undang dan peraturan yang berlaku serta memiliki catatan layanan yang akurat dan tepat waktu. Pasien
diberitahu apabila sumber di luar rumah sakit dimiliki oleh dokter yang merujuk.

1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi standar lokal dan nasional serta undang-undang
dan peraturan yang berlaku. (Lihat juga GLD.2, EP 5)
2. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan terkait misi rumah
sakit dan populasi pasien, kebutuhan komunitas akan layanan kesehatan, dan kebutuhan gawat darurat,
termasuk setelah jam kerja.
3. Rumah sakit menyimpan daftar nama tenaga ahli di area diagnostik khusus dan memastikan daftar
tersebut dapat diakses oleh staf yang membutuhkannya.
4. Sumber-sumber di luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi dari individu yang bertanggung
jawab akan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik serta memiliki catatan kinerja yang tepat waktu
dan patuh pada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
5. Pasien diberitahukan mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dan sumber-sumber layanan
radiologi dan/atau pencitraan diagnostik di luar rumah sakit. (Lihat juga GLD.12.1, EP 1)
Standar AOP.6.1
Seorang (beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan radiologi dan
pencitraan diagnostik.

Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik, yang disediakan di lokasi manapun di dalam rumah sakit,
berada di bawah arahan seseorang yang kompeten melalui pendidikan, pelatihan, keahlian, dan pengalaman
yang telah didokumentasikan, sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini
bertanggung jawab secara profesional untuk fasilitas radiologi dan pencitraan diagnostik serta layanan yang
diberikan. Apabila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, maka ia haruslah seorang
dokter, lebih baik jika seorang ahli radiologi. Apabila layanan terapi radiasi atau layanan khusus lainnya
disediakan, layanan tersebut berada di bawah arahan individu yang memenuhi kualifikasi yang sesuai.
105
Tanggung jawab pimpinan radiologi dan pencitraan diagnostik mencakup
mengembangkan, menerapkan, serta memelihara kebijakan dan prosedur;
mengawasi administrasi;
menjalankan program pengendalian mutu yang diperlukan;
merekomendasikan sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah sakit; serta
memantau dan meninjau semua layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. (Lihat juga GLD.9)

1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang
kompeten. (Lihat juga GLD.9, EP 1)
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, serta memelihara kebijakan dan prosedur
ditetapkan dan dijalankan.
3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dijalankan.
4. Tanggung jawab untuk menjalankan program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan.
5. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar
rumah sakit ditetapkan dan dijalankan. (Lihat juga GLD.6, EP 4)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan meninjau semua layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
ditetapkan dan dijalankan.
Standar AOP.6.2
Individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai melakukan pemeriksaan pencitraan diagnostik,
menginterpretasikan hasil, dan melaporkan hasilnya.

Rumah sakit mengidentifikasi anggota staf radiologi dan pencitraan diagnostik mana yang melakukan
pemeriksaan diagnostik dan pencitraan, mana yang disetujui untuk melakukan pengujian point-of-care di
samping tempat tidur pasien, mana yang memenuhi kualifikasi untuk menginterpretasikan hasil atau untuk
melakukan verifikasi dan melaporkan hasil, serta mana yang mengarahkan atau mengawasi proses tersebut.
Staf pengawas dan teknis memiliki pelatihan, pengalaman dan keterampilan yang sesuai dan memadai, dan
mendapatkan pengarahan mengenai pekerjaan mereka. Anggota staf teknis diberikan tugas pekerjaan yang
konsisten dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Sebagai tambahan, terdapat jumlah staf yang cukup
untuk melakukan, menginterpretasikan, dan melaporkan pemeriksaan dengan segera, dan untuk
menyediakan staf yang diperlukan selama jam kerja dan untuk gawat darurat. (Lihat juga SQE.4)

1. Individu yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan pencitraan atau mengarahkan atau mengawasi
pemeriksaan tersebut harus diidentifikasi. (Lihat juga SQE.4, EP 1)
2. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai melakukan pemeriksaan diagnostik dan pencitraan.
(Lihat juga SQE.4, EP 1)
3. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang sesuai menginterpretasikan hasil pemeriksaan. (Lihat juga
SQE.10, EP 3)
4. Staf yang kompeten melakukan verifikasi dan melaporkan hasil pemeriksaan. (Lihat juga SQE.10, EP
3)
5. Terdapat jumlah staf yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien (Lihat juga GLD.9, EP 2 dan
SQE.6, EP 2)
6. Staf pengawas memiliki kualifikasi dan pengalaman yang sesuai. (Lihat juga SQE.4, EP 1)
Standar AOP.6.3
Terdapat program keselamatan radiasi untuk staf dan pasien yang sudah berjalan, diikuti, dan
didokumentasikan, serta patuh terhadap manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi.

Pencitraan diagnostik adalah uji untuk menyelamatkan nyawa yang digunakan secara luas di rumah sakit.
Namun, paparan radiasi dapat menimbulkan risiko yang potensial mengakibatkan gangguan jangka panjang,
tergantung dari dosis radiasi yang diberikan dan jumlah tes yang dilakukan untuk satu orang. 14-16 Semakin
106
tinggi dosis, semakin besar risiko untuk gangguan jangka panjang, dan dosis berulang memiliki efek
kumulatif yang juga bisa menyebabkan risiko lebih besar. Praktisi kesehatan harus berhati-hati ketika
meminta pencitraan diagnostik dan ditimbang kebutuhan medis akan paparan radiasi dibandingkan
risikonya. Paparan yang tidak perlu terhadap radiasi harus dihindari. Prosedur diagnostik yang paling sering
dikaitkan dengan dosis radiasi yang bisa dihindari yaitu computed tomography, kedokteran nuklir, dan
fluoroskopi.
Rumah sakit memiliki program keselamatan radiasi yang aktif berlaku, yang mencakup semua komponen
dalam layanan radiologi dan pencitraan diagnostik rumah sakit, termasuk onkologi radiasi dan laboratorium
kateterisasi jantung. Program keselamatan radiasi menggambarkan risiko dan bahaya yang dihadapi.
Program tersebut membahas praktik-praktik yang aman dan tindakan pencegahan bagi staf radiologi dan
pencitraan diagnostik, staf lain, dan pasien. Program tersebut terkoordinasi dengan program manajemen
keselamatan rumah sakit.
Program manajemen keselamatan radiasi tersebut mencakup

kepatuhan terhadap standar, undang-undang, dan peraturan yang berlaku;
kepatuhan terhadap standar yang mengatur manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi;
ketersediaan perangkat perlindungan diri yang sesuai dengan praktik dan bahaya yang dihadapi;
orientasi prosedur dan praktik keselamatan untuk setiap staf radiologi dan pencitraan diagnostik;
serta
edukasi dalam unit pelayanan (in-service) untuk prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya yang
baru diperoleh atau dikenali. (Lihat juga FMS.4, FMS.4.1 dan FMS.5)

1. Terdapat suatu program keselamatan radiasi untuk staf dan pasien yang komprehensif, sudah berjalan,
dan membahas risiko keselamatan potensial dan bahaya yang dihadapi di dalam atau di luar departemen.
2. Program keselamatan radiasi meliputi edukasi tentang pemberian obat/agen (dosing) di departemen
radiologi.
3. Protokol yang mengidentifikasi dosis maksimal radiasi untuk setiap jenis pemeriksaan diadaptasi dan
diterapkan.
4. Risiko keselamatan radiasi yang telah diidentifikasi ditangani oleh suatu proses atau perangkat khusus
untuk mengurangi risiko keselamatan (seperti baju pelindung radiasi berlapis timah, alat pengukur dosis
paparan radiasi (radiation badges), dan semacamnya).
5. Staf radiologi dan pencitraan diagnostik mendapatkan orientasi mengenai prosedur dan praktik
keselamatan, serta mendapatkan edukasi dan pelatihan berkelanjutan mengenai prosedur dan peralatan
baru. (Lihat juga FMS.11.1, EP 1; GLD.9, EP 4; serta SQE.8, EP 3 dan 4)
6. Program keselamatan merupakan bagian dari manajemen fasilitas rumah sakit dan program
pengendalian infeksi, serta digunakan dalam memberikan laporan kepada komite keselamatan rumah
sakit paling tidak setiap tahunnya dan ketika terjadi kejadian tak diharapkan terkait keselamatan (Lihat
juga FMS.3)
Standar AOP.6.4
Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu seperti yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan kurun waktu untuk pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dan
pencitraan diagnostik. Hasil dilaporkan dalam kurun waktu tertentu berdasarkan kebutuhan pasien, layanan
yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Termasuk juga pengujian gawat darurat dan kebutuhan
pengujian setelah lewat jam kerja dan di akhir pekan. Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik
yang mendesak, seperti yang berasal dari departemen gawat darurat, ruang operasi, dan unit perawatan
intensif, diberikan perhatian khusus dalam proses penilaian mutu. Pemeriksaan radiologi dan pencitraan
diagnostik yang dilakukan oleh layanan di luar rumah sakit (kontrak) dilaporkan sesuai dengan kebijakan
rumah sakit atau persyaratan dalam kontrak.
107
1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan hasil yang diharapkan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan yang mendesak/gawat darurat dinilai.
3. Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik dilaporkan dalam kurun waktu tertentu untuk
memenuhi kebutuhan pasien. (Lihat juga ASC.7, EP 1)
Standar AOP.6.5
Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik
diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan tersebut didokumentasikan dengan baik.

Staf radiologi dan pencitraan diagnostik bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi pada
tingkat yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi operator. Unit radiologi dan pencitraan
diagnostik mengembangkan dan menerapkan suatu program untuk mengelola peralatan yang mencakup
pemilihan dan perolehan peralatan;
identifikasi dan inventarisasi peralatan;
pengkajian penggunaan peralatan melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi, dan pemeliharaan;
pemantauan dan tindak lanjut terhadap peringatan bahaya, penarikan kembali, insiden, masalah,
serta kegagalan yang dapat dilaporkan untuk peralatan tersebut; dan
dokumentasi program manajemen.
Frekuensi pengujian, pemeliharaan, dan kalibrasi berkaitan dengan penggunaan serta dokumentasi riwayat
layanan peralatan tersebut. (Lihat juga FMS.8 dan FMS.8.1)

1. Unit radiologi dan pencitraan diagnostik mengembangkan, menerapkan, dan mendokumentasikan
sebuah program untuk mengelola peralatan medis. (Lihat juga FMS.8, EP 1)
2. Program tersebut mengidentifikasi bagaimana peralatan radiologi dipilih dan diperoleh.
3. Terdapat dokumentasi inventarisasi bagi semua peralatan radiologis. (Lihat juga FMS.8, EP 2)
4. Peralatan radiologi diinspeksi dan diuji ketika masih baru, dan menurut usia, penggunaan, dan
rekomendasi pabrik. (Lihat juga FMS.8, EP 3)
5. Peralatan radiologi dikalibrasi dan dipelihara sesuai rekomendasi pabrik. (Lihat juga FMS.8, EP 3)
6. Rumah sakit memiliki sistem yang sudah dijalankan untuk pemantauan dan tindak lanjut terhadap
peringatan bahaya, penarikan kembali, insiden, masalah, dan kegagalan peralatan radiologi yang
dilaporkan. (Lihat juga FMS.8.1, EP 1)
Standar AOP.6.6
Film sinar-X dan persediaan yang dibutuhkan tersedia ketika rumah sakit perlu menggunakan film sinar-X.

Apabila menggunakan film sinar-X, rumah sakit mengidentifikasi film, reagen-reagen, dan persediaan yang
diperlukan untuk memberikan pelayanan radiologi dan diagnostik pencitraan secara teratur untuk pasien.
Terdapat suatu proses yang efektif untuk memesan atau mengamankan kebutuhan film, reagen-reagen, dan
persediaan penting lainnya. Semua persediaan disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan prosedur yang
memadukan rekomendasi pabrik. Evaluasi berkala terhadap reagen-reagen yang sesuai dengan rekomendasi
pabrik menjamin akurasi dan ketepatan hasil. (Lihat juga AOP.6.5; AOP.6.8 dan FMS.5)

1. Film sinar-X, reagen, dan persediaan penting diidentifikasi dan tersedia saat perlu digunakan di rumah
sakit.
2. Semua persediaan disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan panduan. (Lihat juga FMS.5, EP 2)
3. Semua persediaan dievaluasi berdasarkan rekomendasi pabrikan terkait akurasi dan hasil. (Lihat juga
AOP.6.7, EP 4).
4. Semua persediaan diberi label dengan lengkap dan akurat. (Lihat juga FMS.5, EP 4)
108
Standar AOP.6.7
Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan.

Sistem pengendalian mutu yang baik sangat penting untuk memberikan layanan radiologi dan pencitraan
diagnostik yang baik. (Lihat juga GLD.11) Prosedur pengendalian mutu mencakup
validasi dari metode pengujian yang digunakan dalam menentukan akurasi dan ketepatan;
surveilans harian dari hasil pencitraan yang dilakukan oleh staf radiologi yang memenuhi
kualifikasi;
tindakan koreksi yang cepat apabila terdapat kekurangan;
pengujian reagen-reagen dan cairan; dan
dokumentasi dari hasil dan tindakan koreksi.

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program pengendalian mutu untuk layanan radiologi dan
pencitraan diagnostik.
2. Pengendalian mutu mencakup validasi metode-metode pengujian.
3. Pengendalian mutu mencakup surveilans harian dan dokumentasi hasil pencitraan.
4. Pengendalian mutu mencakup pengujian reagen dan cairan, serta dokumentasi hasil pengujian. (Lihat
juga AOP.6.6, EP 3)
5. Pengendalian mutu mencakup tindakan koreksi yang cepat apabila terdapat suatu kekurangan.
Standar AOP.6.8
Rumah sakit meninjau hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber layanan diagnostik di
luar rumah sakit.

Apabila rumah sakit menggunakan sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik di luar rumah sakit,
rumah sakit menerima dan meninjau secara berkala hasil pengendalian mutu sumber tersebut. Individu yang
kompeten meninjau hasil pengendalian mutu tersebut. Apabila data pengendalian mutu pencitraan diagnostik
dari sumber di luar rumah sakit sulit untuk diperoleh, pimpinan departemen/layanan mengembangkan suatu
pendekatan alternatif untuk pengawasan mutu. (Lihat juga AOP.6.6)

1. Frekuensi dan jenis data pengendalian mutu dari sumber di luar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit.
(Lihat juga GLD.6.1, EP 1)
2. Individu yang kompeten dan bertanggung jawab atas pengendalian mutu radiologi, atau individu yang
ditunjuk yang memenuhi kualifikasi, meninjau hasil pengendalian mutu dari sumber kontrak di luar
rumah sakit. (Lihat juga GLD.6, EP 4)
3. Individu yang bertanggung jawab atas pengendalian, atau individu kompeten yang ditunjuk, mengambil
tindakan berdasarkan hasil pengendalian mutu. (Lihat juga GLD.6, EP 4)
4. Laporan tahunan data pengendalian mutu dari sumber di luar rumah sakit disediakan untuk pimpinan
rumah sakit untuk memudahkan pengelolaan kontrak dan pembaharuan kontrak. (Lihat juga GLD.6.1,
EP 2)
109
Perawatan Pasien (COP)
Gambaran Umum
Tanggung jawab terpenting dari rumah sakit dan stafnya adalah untuk memberikan perawatan dan pelayanan
pasien yang aman dan efektif. Hal ini membutuhkan komunikasi efektif, kolaborasi dan proses yang
terstandardisasi untuk memastikan bahwa perencanaan, koordinasi, dan implementasi perawatan menunjang
dan berespons terhadap kebutuhan dan tujuan yang unik dari masing-masing pasien.
Perawatan dapat bersifat preventif, kuratif, atau rehabilitatif dan dapat mencakup pemberian anestesi, bedah,
pengobatan dan terapi suportif, atau kombinasi hal tersebut yang didasarkan pada pengkajian dan pengkajian
ulang masing-masing pasien. Area perawatan berisiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi
organ dan jaringan) dan perawatan populasi berisiko tinggi atau berkebutuhan khusus membutuhkan
perhatian tambahan.
Perawatan pasien diberikan oleh berbagai disiplin dan staf penunjang. Semua individu yang terlibat dalam
perawatan pasien harus mempunyai peran yang jelas yang ditentukan berdasarkan izin; kredensial;
sertifikasi; peraturan dan undang-undang; keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman khusus seorang
individu; dan kebijakan rumah sakit atau uraian tugas. Beberapa perawatan dapat dilakukan oleh pasien,
keluarga pasien, atau perawat terlatih.
Pemberian perawatan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua individu yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Bekerja sama dengan pasien dan keluarga, individu tersebut harus
memastikan bahwa
berdasarkan pengkajian, pelayanan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan yang unik dari setiap
pasien
perawatan yang terencana tersebut diberikan kepada setiap pasien;
respons pasien terhadap perawatan dipantau; dan
perawatan yang terencana tersebut dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons pasien
setelah teks isi standar tersebut
Standar
Perawatan untuk Semua Pasien

COP.1 Keseragaman perawatan diberikan untuk semua pasien dengan mengikuti undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
COP.2 Terdapat suatu proses untuk mengintegrasi dan mengoordinasikan perawatan yang
diberikan kepada setiap pasien.
COP.2.1 Rencana perawatan yang bersifat individual disusun dan didokumentasikan
untuk masing-masing pasien.
COP.2.2 Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses yang seragam dalam
menuliskan instruksi untuk pasien.
COP.2.3 Prosedur diagnostik dan klinis, serta tata laksana dilakukan dan
didokumentasikan sesuai instruksi, dan hasil atau luaran didokumentasikan di
rekam medis pasien.
110
Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi
COP.3 Terdapat panduan praktik profesi, peraturan dan undang-undang untuk memandu
perawatan pasien berisiko tinggi dan penyediaan layanan berisiko tinggi.
Pengenalan Perubahan Kondisi Pasien

COP.3.1 Staf klinis dilatih untuk mengenali dan memberikan respons terhadap
perubahan kondisi pasien.
Pelayanan Resusitasi
COP.3.2 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh bagian rumah sakit.
COP.3.3 Terdapat panduan klinis dan prosedur yang diterapkan untuk penanganan,
penggunaan dan pemberian darah dan produk darah.
Terapi Makanan dan Gizi

COP.4 Berbagai pilihan makanan yang sesuai untuk status gizi pasien dan konsisten dengan
perawatan klinis pasien tersedia secara teratur.
COP.5 Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi.
Manajemen Nyeri
COP.6 Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya.
Perawatan di Akhir Hayat

COP.7 Rumah sakit menyediakan perawatan di akhir hayat untuk pasien menjelang ajal yang
sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien.
Rumah Sakit yang Menyediakan Pelayanan Transplantasi Organ dan/atau

Jaringan
COP.8 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung program transplantasi
organ/jaringan.
COP.8.1 Pimpinan program transplantasi yang kompeten bertanggung jawab untuk
program transplantasi.
COP.8.2 Program transplantasi meliputi tim multidisiplin yang terdiri dari orang-orang
dengan kemampuan yang relevan dalam program transplantasi organ spesifik.
COP.8.3 Terdapat mekanisme koordinasi yang telah ditetapkan untuk semua kegiatan
transplantasi yang melibatkan dokter, perawat, dan praktisi kesehatan lain.
COP.8.4 Program transplantasi menggunakan kriteria ketepatan dan kesesuaian klinis,
psikologis, sosial dalam transplantasi organ spesifik untuk para kandidat
transplantasi.
COP.8.5 Program transplantasi memintakan persetujuan tindakan secara spesifik untuk
transplantasi organ dari kandidat transplantasi.
COP.8.6 Program transplantasi mendokumentasikan protokol, panduan praktik klinis,
atau prosedur untuk pemulihan organ dan penerimaan organ guna memastikan
kompatibilitas, keamanan, efikasi, dan mutu sel, jaringan, serta organ manusia
untuk transplantasi.
COP.8.7 Rencana perawatan pasien yang bersifat individual memandu perawatan
pasien transplantasi.
Program Transplantasi Menggunakan Organ dari Donor Hidup

COP.9 Program transplantasi yang melakukan transplantasi donor hidup menaati undang-undang
dan peraturan setempat serta melindungi hak-hak donor hidup yang sekarang maupun yang
akan datang.
COP.9.1 Program transplantasi yang melakukan transplantasi donor hidup memintakan
persetujuan tindakan spesifik untuk donasi organ dari calon donor hidup.
111
COP.9.2 Program transplantasi yang melakukan transplantasi donor hidup
menggunakan kriteria pemilihan klinis dan psikologis untuk menetapkan
kecocokan potensi donor hidup.
COP.9.3 Rencana perawatan pasien individual memandu perawatan donor hidup.
Standar, Maksud dan Tujuan serta Elemen Penilaian
Standar COP.1
Keseragaman perawatan diberikan untuk semua pasien dengan mengikuti undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
Maksud dan Tujuan COP.1

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan perawatan yang sama berhak menerima perawatan dengan
mutu yang sama di seluruh rumah sakit. Para pemimpin departemen/ unit layanan perlu merencanakan dan
khusus, kebijakan dan prosedur dibuat agar dapat menghasilkan layanan perawatan yang seragam untuk
populasi pasien yang serupa di beberapa departemen. Di samping itu, pemimpin departemen/ unit layanan
memastikan bahwa setiap hari sepanjang minggu dan setiap shift kerja tersedia perawatan dengan kualitas
yang sama. Kebijakan dan prosedur tersebut mematuhi peraturan dan undang-undang yang berlaku untuk
menciptakan proses perawatan yang lebih baik dengan sistem kolaborasi. Keseragaman perawatan pasien
tercermin dalam hal-hal berikut:
a) Akses ke dan ketepatan untuk perawatan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan pasien
untuk membayar atau sumber pembayaran.
b) Akses ke perawatan dan pengobatan yang tepat oleh praktisi kesehatan yang kompeten tidak
bergantung pada hari atau jam.
c) Kondisi akut pasien menentukan sumber daya yang dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya.
d) Tingkat perawatan yang diberikan kepada pasien (sebagai contoh, perawatan anestesi) sama di
seluruh rumah sakit.
e) Pasien dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang sama menerima tingkat perawatan yang
sebanding di seluruh rumah sakit.
Keseragaman perawatan untuk semua pasien menghasilkan penggunaan sumber daya yang efektif dan
memungkinkan evaluasi hasil perawatan yang serupa di seluruh rumah sakit. (Lihat juga PFR.1.1 dan
GLD.12)
Elemen Penilaian COP.1

1. Pemimpin departemen/unit layanan rumah sakit berkolaborasi untuk memberikan proses perawatan
yang seragam. (Lihat juga ACC.2.2.1)
2. Ketentuan keseragaman perawatan mencerminkan peraturan dan undang-undang lokal dan regional.
3. Keseragaman perawatan yang diberikan memenuhi persyaratan a) sampai e) sebagaimana tercantum
dalam maksud dan tujuan.
Standar COP.2
Terdapat suatu proses untuk mengintegrasi dan mengoordinasikan perawatan yang diberikan kepada setiap
pasien.

Proses perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi kesehatan serta pelbagai jenis
perawatan, departemen, dan unit layanan. (Lihat juga COP.9.3) Integrasi dan koordinasi kegiatan perawatan
pasien merupakan tujuan yang akan menghasilkan proses-proses perawatan yang efisien, penggunaan
sumber daya manusia dan lainnya yang efektif, serta kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik.
Oleh karena itu, pemimpin departemen/unit layanan menerapkan pelbagai perangkat dan teknik untuk
112
mengintegrasi dan mengoordinasikan perawatan pasien dengan lebih baik (sebagai contoh, perawatan
diberikan oleh tim, kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh pelbagai departemen, formulir perencanaan
perawatan bersama, rekam medis yang terintegrasi, manajer-manajer kasus). (Lihat juga ACC.3)
Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan koordinasi perawatan. Secara khusus, setiap
praktisi kesehatan mencatat pengamatan dan tata laksana dalam rekam medis. Selain itu, hasil atau
kesimpulan dari pertemuan tim perawatan pasien kolaboratif atau diskusi pasien yang serupa ditulis dalam
rekam medis. (Lihat juga AOP.4)

1. Perencanaan perawatan terintegrasi dan terkoordinasi antara berbagai setting, departemen dan layanan.
2. Pemberian perawatan terintegrasi dan terkoordinasi antara berbagai setting, departemen dan layanan.
3. Hasil atau kesimpulan rapat tim perawatan pasien atau diskusi kolaboratif lainnya ditulis di dalam rekam
medis.
Standar COP.2.1
Rencana perawatan yang bersifat individual disusun dan didokumentasikan untuk masing-masing pasien.
Maksud dan Tujuan COP.2.1

Rencana perawatan merangkum perawatan dan tata laksana yang diberikan kepada masing-masing pasien.
Rencana perawatan mengidentifikasi sejumlah tindakan yang akan diterapkan oleh tim medis untuk
menegakkan atau mendukung diagnosis yang diidentifikasi dari pengkajian. Tujuan umum rencana
perawatan adalah untuk mencapai luaran klinis yang optimal. (Lihat juga COP.3; COP.8.7 dan COP.9.3)
Proses perencanaan bersifat kolaboratif dan menggunakan data dari pengkajian awal dan pengkajian ulang
berkala yang dilakukan oleh dokter, perawat, dan praktisi kesehatan lain untuk mengidentifikasi dan
memprioritaskan tata laksana, prosedur, asuhan keperawatan, dan perawatan lain yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga terlibat dalam proses perencanaan bersama dengan tim
medis. Rencana perawatan disusun dalam 24 jam setelah menjadi pasien rawat inap. Berdasarkan pengkajian
ulang yang dilakukan oleh praktisi kesehatan yang menangani pasien, rencana perawatan diperbaharui sesuai
keperluan sehingga mencerminkan perubahan kondisi pasien. Rencana perawatan dicatat di dalam rekam
medis pasien.
Rencana perawatan seorang pasien harus berhubungan dengan kebutuhannya yang telah teridentifikasi.
Kebutuhan-kebutuhan tersebut dapat berubah seiring dengan hasil perbaikan klinis atau informasi baru yang
didapat dari pengkajian ulang rutin (sebagai contoh, hasil laboratorium atau radiologis abnormal), atau dari
perubahan mendadak kondisi pasien (sebagai contoh, hilangnya kesadaran) (lihat juga COP.8.7 dan
COP.9.3). Rencana perawatan direvisi berdasarkan perubahan-perubahan tersebut dan dicatat dalam rekam
medis sebagai catatan pada rencana awal, atau dapat dituliskan menjadi rencana perawatan yang baru.
Salah satu metode dalam menyusun rencana perawatan adalah dengan mengidentifikasi dan menetapkan
tujuan terukur. Tujuan terukur dapat ditentukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP), berkolaborasi
dengan perawat dan praktisi kesehatan lain. Tujuan terukur merupakan target yang dapat diamati dan dicapai,
terkait perawatan pasien dan luaran klinis yang diharapkan. Tujuan tersebut harus bersifat realistis, spesifik
terhadap pasien, dan berbasis waktu untuk dapat menjadi alat pengukur kemajuan dan luaran klinis terkait
rencana perawatan. Contoh tujuan terukur yang realistis adalah sebagai berikut:
Pasien akan mencapai dan mempertahankan curah jantung yang ditandai dengan normalnya denyut
jantung, irama jantung, dan tekanan darah.
Pasien akan dapat melakukan penyuntikan insulin secara mandiri dengan tepat sebelum dipulangkan
dari rumah sakit.
Pasien akan dapat berjalan dari tempat tidurnya menuju ke ruang pengunjung dengan alat bantu
standar untuk berjalan, tumpuan berat badan sesuai yang dapat di toleransi pada kaki yang terkena.
Catatan: Rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang mengidentifikasi tujuan-tujuan terukur dari
masing-masing praktisi kesehatan lebih dianjurkan. Rencana perawatan yang dapat mencerminkan tujuan-
113
tujuan terukur secara individual dan objektif untuk memfasilitasi pengkajian ulang dan revisi rencana
perawatan merupakan praktik yang baik. (Lihat juga PFE.4)
Elemen Penilaian COP.2.1

1. Perawatan masing-masing pasien direncanakan oleh DPJP, perawat, dan praktisi kesehatan lain dalam
24 jam sejak pasien masuk rawat inap.
2. Rencana perawatan bersifat individual berdasarkan data pengkajian awal dan kebutuhan-kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi. (Lihat juga ASC.7.3, EP 3)
3. Rencana perawatan diperbaharui atau direvisi dan ditinjau oleh tim multidisiplin berdasarkan pengkajian
ulang pasien yang dilakukan oleh para praktisi kesehatan.
4. Rencana perawatan awal dan setiap revisi dari rencana perawatan tersebut didokumentasikan di dalam
rekam medis.
5. Rencana perawatan masing-masing pasien ditinjau oleh tim multidisiplin pada saat awal disusun dan
saat direvisi berdasarkan perubahan kondisi pasien, dan didokumentasikan di dalam rekam medis. (Lihat
juga ASC.7.3, EP 4)
6. Rencana perawatan diberikan untuk masing-masing pasien, dan dibuktikan terdapat di rekam medis
pasien melalui dokumentasi oleh praktisi kesehatan yang memberikan perawatan. (Lihat juga COP.2.3;
ASC.3; ASC.5; dan MOI.10.1, ME 4)
Standar COP.2.2
Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses yang seragam dalam menuliskan instruksi untuk pasien.

Banyak aktivitas perawatan pasien yang mensyaratkan seorang individu yang berkompetensi untuk
menuliskan instruksi untuk aktivitas tersebut di dalam rekam medis. Aktivitas tersebut dapat meliputi,
sebagai contoh, instruksi untuk pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, asuhan keperawatan spesifik,
terapi nutrisi, terapi rehabilitatif, dan yang sejenisnya. Aktivitas perawatan pasien yang memerlukan
instruksi harus diinstruksikan oleh individu yang kompeten untuk memberikan instruksi tersebut. Instruksi
tersebut harus mudah diakses bila akan dijalankan pada waktu yang tepat. Menempatkan instruksi dalam
lembaran tertentu atau pada lokasi yang seragam di dalam rekam medis akan memfasilitasi dijalankannya
instruksi tersebut. Instruksi yang tertulis membantu staf untuk memahami hal spesifik dari instruksi tersebut,
kapan instruksi tersebut harus dijalankan, dan siapa yang akan menjalankan instruksi tersebut. Instruksi
dapat ditulis di suatu lembar instruksi yang dipindahkan ke dalam rekam medis pasien secara berkala atau
saat pasien dipulangkan, atau dapat menggunakan sistem input instruksi terkomputerisasi bila rumah sakit
menggunakan rekam medis elektronik.
Masing-masing rumah sakit memutuskan

Instruksi mana yang harus dituliskan/didokumentasikan, dan bukan melalui telepon, verbal,
atau pesan teks (jika instruksi melalui verbal, telepon, atau pesan teks diizinkan). Sebagai
contoh, instruksi melalui telepon dibatasi untuk keadaan darurat ketika dokter tidak ada di
tempat, instruksi verbal dibatasi untuk keadaan ketika dokter yang memberikan instruksi sedang
melakukan prosedur steril, dan instruksi dengan pesan teks dibatasi hanya untuk pemeriksaan
diagnostik;
Instruksi pemeriksaan pencitraan dan laboratorium mana yang harus dilengkapi dengan indikasi
klinis/rasional;
Pengecualian tertentu pada lokasi khusus, seperti unit gawat darurat dan unit perawatan intensif;
(Lihat juga MMU.4.1, EP 3)
Siapa yang diizinkan untuk memberikan instruksi (Lihat juga MMU.4.2 dan MOI.11); dan
Di mana instruksi dituliskan di dalam rekam medis. termasuk instruksi yang dapat diterima
melalui pesan teks. (Lihat juga MMU.4, ME 1, MMU.4.3 dan MOI.9).
Karena perkembangan teknologi, banyak praktisi mandiri berlisensi telah mulai menggunakan perangkat
seluler pribadi untuk mengetik instruksi ke rumah sakit dalam rangka perawatan pasien, tata laksana, maupun
pelayanan. Penggunaan pesan teks yang kini dipakai dapat berperan secara fungsional untuk mengatasi
kepedulian terdahulu tentang akurasi, ketepatan waktu, dokumentasi, kerahasiaan, keamanan informasi, dan
keselamatan pasien.
114
Jika rumah sakit memilih mengizinkan instruksi disampaikan melalui pesan teks, rumah sakit memastikan
bentuk penyampaian pesan teks yang aman diterapkan dan mencakup hal-hal berikut ini7:
a) Proses sign-on yang aman
b) Pesan terenkripsi
c) Pelarangan penggunaan pesan teks yang tidak aman (sebagai contoh, penggunaan pesan teks
singkat atau SMS)
d) Bukti pesan tersampaikan dan dibaca
e) Stempel tanggal dan waktu
f) Rentang waktu tertentu untuk retensi pesan teks
g) Suatu proses otentikasi atau pembuktian keaslian oleh dokter yang memberikan instruksi.
Selain itu, rumah sakit mengumpulkan data dalam rangka memonitor proses komunikasi untuk klarifikasi
apabila terdapat pertanyaan terhadap instruksi yang diberikan melalui pesan teks. Rumah sakit yang
mengizinkan pemberian instruksi melalui pesan teks diharapkan menaati standar Manajemen Penggunaan
Obat (MMU), MMU.4 dan MMU.4.1, tentang elemen-elemen yang diperlukan untuk pemberian instruksi
medis yang lengkap dan langkah yang diambil apabila instruksi tidak lengkap atau tidak jelas.

1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses yang seragam untuk pemberian instruksi pasien yang
tertulis/didokumentasikan yang mencakup penentuan instruksi yang dapat diterima secara lisan melalui
telepon, dan melalui pesan teks. (Lihat juga MOI.9, ME 3).
2. Instruksi untuk pemeriksaan laboratorium klinis dan pencitraan diagnostik menyertakan indikasi
klinis/rasional jika memerlukan interpretasi. (Lihat juga MOI.9.1, EP 3)
3. Instruksi diberikan hanya oleh orang-orang yang memiliki kompetensi untuk memberikan instruksi.
(Lihat juga MMU.4.2, EP 1 dan MOI.11, EP 2)
4. Instruksi ditemukan pada lokasi yang seragam dalam rekam medis pasien. (Lihat juga MMU.4.3, EP 3
dan MOI.9, EP 3)
5. Apabila rumah sakit mengizinkan instruksi disampaikan melalui pesan teks, rumah sakit memastikan
bahwa proses ini melalui bentuk pesan teks yang aman dan sesuai dengan a) sampai g) pada maksud dan
tujuan. (Lihat juga MOI.2, EP 1 dan MOI.11.1)
6. Apabila rumah sakit mengizinkan instruksi disampaikan melalui pesan teks, rumah sakit mengumpulkan
data untuk memonitor proses komunikasi untuk klarifikasi apabila terdapat pertanyaan.
Standar COP.2.3
Prosedur diagnostik dan klinis serta tata laksana dilakukan dan didokumentasikan sesuai instruksi, dan hasil
atau luaran didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

Prosedur diagnostik dan klinis, tata laksana yang dilakukan, serta hasil atau luaran, didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien. (Lihat juga MOI.9.1) Contoh prosedur dan tata laksana berupa endoskopi,
kateterisasi jantung, terapi radiasi, pemeriksaan computerized tomography (CT), dan tata laksana serta
prosedur diagnostik invasif dan noninvasif lainnya. Informasi mengenai siapa yang meminta dilakukannya
prosedur atau tata laksana tersebut, dan alasan dilakukannya prosedur atau tata laksana tersebut tercakup
dalam dokumentasi. (Lihat juga COP.2.1, EP 6 dan ASC.7.2)

1. Prosedur dan tata laksana dilakukan sesuai instruksi dan didokumentasikan di dalam rekam medis.
(Lihat juga MMU.4.3, EP 1 dan MMU.6.1, EP 6)
2. Individu yang meminta, dan alasan meminta dilakukan prosedur atau tata laksana tersebut
didokumentasikan di dalam rekam medis.(Lihat juga MOI.9.1, EP 4 dan MOI.11.1, EP 1)
3. Hasil prosedur dan tata laksana yang dilakukan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (Lihat
juga ACC.3, EP 3)
115
Standar COP.3
Terdapat panduan praktik profesi, peraturan dan undang-undang untuk memandu perawatan pasien berisiko
tinggi dan penyediaan layanan berisiko tinggi.

Rumah sakit merawat berbagai pasien dengan berbagai kebutuhan perawatan kesehatan. Beberapa pasien
dianggap berisiko tinggi karena usianya, kondisinya atau memiliki kebutuhan yang kritis. Anak-anak dan
orang-orang lanjut usia umumnya termasuk dalam kelompok ini karena mereka tidak dapat mengekspresikan
diri mereka sendiri, tidak memahami proses perawatan dan tidak dapat mengambil keputusan mengenai
perawatan mereka. Hal yang sama berlaku pula bagi pasien yang ketakutan, kebingungan, koma atau pasien
gawat darurat yang tidak dapat memahami proses perawatan, di saat proses itu perlu diberikan secara efisien
dan secepatnya.
Rumah sakit juga menyediakan berbagai layanan, beberapa di antaranya dianggap berisiko tinggi karena
memerlukan peralatan medis kompleks untuk menangani kondisi yang mengancam jiwa (pasien dialisis)
atau karena sifat pengobatannya (pasien dengan alat bantuan hidup), atau adanya potensi bahaya kepada
pasien (alat pengekang/restrain), atau adanya efek toksik obat-obatan berisiko tinggi tertentu (sebagai
contoh, kemoterapi). (Lihat juga PFR.5.2)
Perawatan pasien berisiko tinggi ditunjang oleh penggunaan sarana seperti panduan, prosedur, rencana
perawatan, clinical pathway, dan sarana serupa. (Lihat juga COP.2.1) Semua ini merupakan sarana yang
penting bagi staf untuk melaksanakan perawatan pasien sehingga staf dapat memahami serta untuk
merespons secara menyeluruh, kompeten dan seragam. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
Mengidentifikasi pasien dan layanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
Menggunakan proses kolaboratif untuk mengembangkan panduan dan prosedur untuk perawatan;
dan
Melatih staf dalam menerapkan panduan dan prosedur pelayanan.
Sarana tertulis untuk perawatan pasien ini perlu disesuaikan untuk populasi pasien berisiko atau layanan
berisiko tinggi tertentu. Penyesuaian ini bertujuan mengurangi risiko tersebut secara efektif dan tepat. Sangat
penting bahwa prosedur tersebut menetapkan
Bagaimana perencanaan akan berlangsung, termasuk identifikasi perbedaan-perbedaan antara
populasi dewasa dan anak-anak, atau pertimbangan khusus lainnya;
Dokumentasi yang akan dibutuhkan untuk tim perawatan agar dapat bekerja dan berkomunikasi
secara efektif;
Pertimbangan mengenai adanya persetujuan khusus, jika diperlukan;
Persyaratan pemantauan pasien;
Kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses perawatan; dan
Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus.
Saat melayani salah satu pasien risiko tinggi di bawah ini, atau memberikan salah satu pelayanan risiko
tinggi di bawah ini, rumah sakit menetapkan dan menerapkan panduan serta prosedur untuk pelayanan yang
diberikan dan pasien yang dilayani. (Lihat juga PCI.8 dan PCI.8.1) Pelayanan risiko tinggi adalah untuk
a) Pasien gawat darurat;
b) Pasien koma;
c) Pasien dengan alat bantuan hidup;
d) Perawatan pasien dengan penyakit menular;
e) Perawatan pasien imunosupresi;
f) Perawatan pasien yang menjalani dialisis;
g) Perawatan pasien dengan alat pengekang (restrain);
h) Perawatan pasien yang mendapatkan kemoterapi; dan
116
i) Perawatan populasi pasien yang rentan, termasuk lanjut usia yang lemah, anak yang bergantung
pada orang lain, dan pasien yang memiliki risiko penganiayaan dan/atau penelantaran.
j) Perawatan pasien yang berisiko bunuh diri
Pasien dan pelayanan tambahan lain juga termasuk dalam kategori ini bila mereka juga terwakili dalam
populasi pasien rumah sakit dan dalam pelayanan yang ditawarkan.
Pimpinan rumah sakit juga mengidentifikasi risiko tambahan akibat prosedur atau rencana perawatan
(sebagai contoh, kebutuhan untuk mencegah trombosis vena dalam, ulkus dekubitus, dan infeksi terkait
ventilator pada pasien dengan alat bantuan hidup; cedera neurologis dan sirkulasi pada pasien yang
menggunakan restrain; paparan patogen darah pada pasien dialisis; infeksi akses jalur sentral; dan jatuh).
Risiko-risiko tersebut, jika ada, perlu diperhatikan dan dicegah dengan mendidik para staf dan menyusun
kebijakan, panduan, dan prosedur yang sesuai. (Lihat juga PFR.5.2.) Rumah sakit menggunakan informasi
penilaian untuk mengevaluasi pelayanan yang diberikan kepada pasien-pasien risiko tinggi, dan
mengintegrasikan informasi tersebut ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit secara umum.

1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi pasien-pasien dan pelayanan berisiko tinggi yang mencakup
minimal a) sampai j) dari maksud dan tujuan apabila pelayanan diselenggarakan oleh rumah sakit.
2. Pimpinan menetapkan dan melaksanakan kebijakan, prosedur, dan/atau prinsip perawatan pelayanan
berisiko tinggi tersebut yang diselenggarakan oleh rumah sakit, (Lihat juga MOI.8.1, EP 3)
3. Staf telah dilatih dan menggunakan sarana tertulis untuk memberikan perawatan dan layanan berisiko
tinggi.
4. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat memengaruhi pasien dan pelayanan
risiko tinggi serta menerapkan indikator untuk mengurangi dan/atau mencegah risiko tambahan.
5. Berkembangnya risiko yang didapat dari rumah sakit dirunut dan dimasukkan ke dalam program
peningkatan mutu rumah sakit.
Standar COP.3.1
Staf klinis dilatih untuk mengenali dan memberikan respons terhadap perubahan kondisi pasien.

Staf yang tidak bekerja di area perawatan kritis kemungkinan tidak memiliki pengetahuan dan pelatihan
yang mencukupi untuk mengkaji dan memantau pasien dengan kondisi kritis. Namun demikian, sejumlah
pasien yang berada di luar area perawatan kritis dapat mengalami kejadian kritis. Seringkali, pasien
menunjukkan tanda-tanda bahaya dini (sebagai contoh, perburukan tanda vital atau sedikit perubahan pada
status neurologis) beberapa saat sebelum mengalami penurunan kondisi klinis bermakna, yang berujung
pada kejadian besar. (Lihat juga AOP.2) Literatur menyebutkan kriteria fisiologis yang dapat membantu staf
dalam deteksi dini penurunan kondisi pasien. Mayoritas pasien yang mengalami henti jantung paru atau henti
napas menunjukkan perburukan klinis sebelum henti jantung/napas. Bila staf mampu mengidentifikasi
pasien-pasien tersebut lebih dini dan meminta bantuan tambahan dari individu yang telah dilatih secara
khusus, luaran klinis akan membaik.
Semua staf klinis memerlukan edukasi dan pelatihan untuk memberikan pengetahuan dan kemampuan guna
mengenali dan melakukan intervensi bila pengkajian pasien menunjukkan adanya tanda fisiologis di luar
rentang normal, yang menandai adanya potensi perburukan pasien. Respons dini terhadap perubahan kondisi
pasien berpotensi mencegah perburukan lebih lanjut. Rumah sakit yang menyusun suatu pendekatan
sistematik untuk pengenalan dan intervensi dini pasien yang mengalami perburukan dapat menurunkan
angka kejadian henti jantung paru dan mortalitas pasien. (Lihat juga SQE.3)

1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses sistematik untuk pengenalan dan respons staf terhadap
pasien yang tampak mengalami perburukan kondisi.
117
2. Rumah sakit menyusun dan menerapkan kriteria tertulis yang mendeskripsikan tanda bahaya dini dari
perubahan atau perburukan kondisi pasien, dan kapan perlu mencari bantuan lebih lanjut.
3. Berdasarkan pada kriteria bahaya dini yang ditetapkan rumah sakit, staf akan mencari bantuan tambahan
jika mereka memiliki kekhawatiran terhadap kondisi pasien.
4. Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga mengenai cara mencari bantuan jika mereka
memiliki kekhawatiran mengenai kondisi pasien. (Lihat juga ACC.2.2, EP 1)
Standar COP.3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh bagian rumah sakit.

Pelayanan resusitasi dapat didefinisikan sebagai intervensi klinis untuk penanganan pasien yang mengalami
kejadian kritis yang mengancam jiwa, seperti henti jantung atau napas. Saat henti jantung atau napas terjadi,
inisiasi kompresi dada atau bantuan napas dengan segera dapat bermakna perbedaan antara hidup dan mati
atau, paling minimal dapat membantu mencegah kerusakan otak berat yang berpotensi terjadi.
Keberhasilan resusitasi pasien yang mengalami henti jantung dan napas bergantung pada intervensi kritis,
seperti defibrilasi dini dan implementasi bantuan hidup lanjutan secara akurat. Pelayanan ini harus tersedia
untuk semua pasien, 24 jam dalam sehari, setiap hari. Untuk dapat memberikan intervensi kritis tersebut,
peralatan medis yang terstandarisasi, obat-obat resusitasi, dan staf yang yang telah terlatih resusitasi dengan
baik harus tersedia dengan cepat. Bantuan hidup dasar harus diterapkan sesegera mungkin setelah dikenali
adanya henti jantung atau napas, dan harus ada proses yang dilakukan untuk memberikan bantuan hidup
lanjutan dalam waktu kurang dari 5 menit. Hal ini mencakup peninjauan resusitasi yang secara aktual
dilakukan di rumah sakit, dan juga pelatihan respons simulasi henti jantung. Pelayanan resusitasi yang
tersedia dalam rumah sakit, termasuk peralatan medis dan staf yang terlatih, harus didasarkan pada bukti
klinis dan populasi yang dilayani (sebagai contoh, bila rumah sakit memiliki populasi pasien anak, peralatan
medis untuk resusitasi anak harus tersedia) (Lihat juga ASC.3, ME 4; SQE.8.1; GLD.9, ME 2; dan FMS.8)
Catatan: Semua area rumah sakit meliputi area manapun yang di dalamnya melakukan tata laksana dan
pelayanan pasien, termasuk area diagnostik atau tata laksana di gedung bangunan yang terpisah dalam rumah
sakit.

1. Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan untuk seluruh pasien 24 jam sehari, setiap hari, di semua
area rumah sakit.
2. Peralatan medis untuk resusitasi dan obat-obatan untuk bantuan hidup dasar dan lanjutan terstandarisasi
dan tersedia untuk digunakan sesuai kebutuhan populasi yang dilayani. (Lihat juga ASC.3, EP 3)
3. Di semua area rumah sakit, bantuan hidup dasar diterapkan segera setelah dikenali adanya henti jantung
atau napas, dan bantuan hidup lanjutan diterapkan dalam waktu kurang dari 5 menit.
Standar COP.3.3
Terdapat panduan klinis dan prosedur yang diterapkan untuk penanganan, penggunaan dan pemberian darah
dan produk darah.

Darah harus diberikan sesuai standar praktik dan cara yang konsisten untuk memastikan keselamatan
resipien. Oleh karena itu, panduan klinis dan prosedur mendeskripsikan proses untuk
a) Persetujuan pasien terhadap pemberian produk darah; (Lihat juga PFR.5.2, EP 3)
b) Pengadaan darah dari bank darah atau area penyimpanan darah;
c) Identifikasi pasien;
d) Pemberian darah;
e) Pemantauan pasien; dan
f) Identifikasi dan respons terhadap potensi timbulnya reaksi transfusi.
118
Seorang individu yang memiliki pendidikan, pengetahuan, dan kemampuan untuk mengawasi pemberian
darah dan produk darah memastikan bahwa proses, prosedur, dan panduan klinis transfusi jelas dan
diterapkan. (Lihat juga QPS.8)

1. Individu yang memiliki pendidikan, pengetahuan, dan keahlian mengawasi pemberian darah dan produk
darah. (Lihat juga AOP.5.11, ME 1)
2. Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk penanganan, penggunaan, dan pemberian
darah serta produk darah. (Lihat juga AOP.5.11, ME 2)
3. Panduan klinis dan prosedur membahas proses untuk butir a) sampai f) dalam maksud dan tujuan. (Lihat
juga GLD.11.2)
Standar COP.4
Berbagai pilihan makanan yang sesuai untuk status gizi pasien dan konsisten dengan perawatan klinis pasien
tersedia secara teratur.

Makanan dan gizi yang tepat penting untuk kesejahteraan dan kesembuhan pasien. Beberapa pertimbangan
pilihan makanan untuk pasien yaitu yang sesuai untuk usia, budaya setempat dan preferensi diet, serta
rencana perawatan pasien, yang dapat meliputi kebutuhan diet khusus seperti rendah kolesterol, diet diabetes,
pemberian cairan bening, yang tergantung pada diagnosis pasien. Dokter pasien ataupun pemberi pelayanan
yang kompeten lainnya memesan makanan atau nutrisi lain yang tepat untuk pasien berdasarkan penilaian
kebutuhan dan perencanaan perawatannya. (Lihat juga AOP.1.4)
Pasien dapat ikut serta dalam merencanakan dan memilih makanan. Keluarga pasien, jika diperlukan, dapat
ikut berperan dalam penyediaan makanan yang sesuai dengan budaya, agama, dan tradisi lainnya selama
sesuai dengan diagnosis pasien. Apabila keluarga pasien atau lainnya yang menyediakan makanan bagi
pasien, mereka diberi edukasi mengenai makanan yang dikontraindikasikan bagi pasien sesuai dengan
kebutuhan dan rencana perawatan pasien, termasuk informasi mengenai obat-obatan yang mungkin
berinteraksi dengan makanan. Makanan yang disediakan oleh keluarga atau orang lain harus disimpan dalam
kondisi yang baik untuk mencegah kontaminasi.

1. Berbagai pilihan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara teratur.
2. Sebelum makanan diberikan kepada pasien, semua pasien rawat inap telah memiliki pesanan atau
instruksi makanan yang tercantum dalam rekam medis mereka.
3. Instruksi didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.
4. Pembagian makanan tepat waktu, dan permintaan khusus pasien dipenuhi.
5. Apabila keluarga menyediakan makanan, mereka diberi edukasi mengenai batasan-batasan diet pasien.
6. Makanan yang disediakan oleh keluarga atau orang lain disimpan dalam kondisi yang baik untuk
mencegah kontaminasi.
Standar COP.5
Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi.

Pada pengkajian awal, pasien dilakukan penapisan apakah mereka miliki risiko menderita gangguan gizi.
(Lihat juga AOP.1.4) Jika pasien memiliki risiko maka ia dirujuk ke ahli gizi untuk penilaian lebih lanjut.
Apabila pasien tersebut telah ditetapkan memiliki risiko gangguan gizi, maka suatu rencana terapi gizi akan
disusun dan dijalankan. Perkembangan pasien dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat,
ahli layanan gizi, dan keluarga pasien, apabila diperlukan, bekerja sama untuk merencanakan dan
menyediakan terapi gizi itu.
119
1. Pasien yang dinilai memiliki risiko gangguan gizi menerima terapi gizi.
2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi.
3. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (Lihat juga AOP.2,
EP1)
Standar COP.6
Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya.

Nyeri dapat menjadi bagian yang lazim dari apa yang dialami pasien dan dapat berhubungan dengan kondisi
atau penyakit pasien yang sedang ditangani. Nyeri juga dapat menjadi bagian dari tata laksana, prosedur,
atau pemeriksaan tertentu yang sudah dapat diduga. Sebagai bagian dari perencanaan perawatan, pasien
diinformasikan mengenai kemungkinan timbulnya nyeri jika hal tersebut merupakan efek yang perlu
diantisipasi dari suatu tata laksana, prosedur, atau pemeriksaan, dan pilihan penanganan nyeri apa yang
tersedia. Apapun sumber nyerinya, nyeri yang tidak tertangani dapat menimbulkan efek fisis dan psikologis
yang tidak diharapkan. Oleh karena itu, pasien yang mengalami nyeri memiliki hak untuk mendapatkan
pengkajian dan penanganan nyeri yang tepat. (Lihat juga PFR.2.3 dan AOP.1.5)
Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mengakses dan mengelola
rasa nyeri dengan tepat, termasuk:
a) Menetapkan pasien yang menderita nyeri pada saat pengkajian awal dan pengkajian ulang;
b) Memberikan informasi kepada pasien mengenai nyeri yang dapat timbul terkait suatu tata laksana,
prosedur, atau pemeriksaan;
c) Melakukan tata laksana nyeri, tanpa memandang asal nyeri, menurut panduan atau protokol dan
sesuai dengan sasaran tata laksana nyeri pasien;
d) mengomunikasikan dengan pasien dan keluarga serta memberikan edukasi mengenai nyeri dan tata
laksana gejala dalam konteks keyakinan pribadi, budaya dan agama mereka; dan
e) memberikan edukasi kepada praktisi kesehatan mengenai pengkajian dan tata laksana nyeri.

1. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi
pasien yang mengalami nyeri
2. Bilamana nyeri diharapkan muncul akibat perawatan, prosedur ataupun pemeriksaan yang dilakukan,
pasien diberi informasi mengenai kemungkinan munculnya nyeri serta pilihan tata laksana nyeri.
3. Pasien yang menderita nyeri mendapatkan perawatan berdasarkan pedoman tata laksana nyeri dan
berdasarkan sasaran tata laksana nyeri pasien.
4. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk berkomunikasi dengan
dan memberikan edukasi pada pasien dan keluarganya mengenai nyeri.
5. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mendidik staf
mengenai nyeri.
Para pasien yang mendekati penghujung hidup membutuhkan perawatan yang berfokus pada kebutuhan
spesial mereka. Pasien yang sedang dalam keadaan menjelang ajal dapat mengalami gejala-gejala, baik yang
berkaitan dengan proses penyakitnya atau pengobatan kuratifnya. Mereka juga mungkin memerlukan
bantuan dalam menghadapi masalah psikososial, spiritual dan kultural yang terkait dengan kematian dan
keadaan sekarat. Keluarga dan pemberi pelayanan pun mungkin memerlukan istirahat dari tugasnya merawat
anggota keluarga mereka yang sedang menderita sakit stadium akhir itu, atau mereka sendiri membutuhkan
bantuan dalam menghadapi kesedihan dan rasa kehilangan.
120
Sasaran rumah sakit dalam pemberian perawatan di akhir hayat ini antara lain mempertimbangkan tempat di
mana perawatan atau layanan diberikan (seperti hospice atau unit perawatan paliatif), jenis perawatan yang
diberikan, dan jenis pasien yang dilayani. Rumah sakit menyusun proses-proses untuk mengelola perawatan
di akhir hayat tersebut. Proses-proses tersebut
memastikan bahwa gejala apapun akan dikaji dan ditangani dengan tepat;
memastikan bahwa pasien yang menderita sakit stadium akhir akan diperlakukan secara terhormat
dan bermartabat;
mengkaji pasien sesering yang diperlukan untuk mengidentifikasi gejala-gejala yang dialaminya;
merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik untuk mengelola gejala-gejala itu; dan
mengedukasi pasien dan staf mengenai bagaimana mengelola gejala-gejala yang dialami pasien.
Standar COP.7
Rumah sakit menyediakan perawatan di akhir hayat untuk pasien menjelang ajal yang sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien.

Pasien yang menjelang ajal memiliki kebutuhan khusus akan perawatan yang penuh hormat dan berbelas
kasih yang diindikasikan berdasarkan pengkajian mereka. Untuk mencapai hal ini, semua staf perlu
disadarkan tentang kebutuhan khusus pasien di akhir hayatnya. Semua aspek perawatan di akhir hayat
seorang pasien harus mengutamakan kenyamanan dan harga dirinya. Perawatan di akhir hayat yang
disediakan rumah sakit mencakup
melakukan intervensi untuk tata laksana nyeri; (Lihat juga COP.6)
menyediakan penanganan yang tepat untuk gejala dan sesuai dengan keinginan pasien dan keluarga;
menangani secara sensitif masalah seperti otopsi dan donor organ;
menghormati nilai-nilai, agama, dan preferensi budaya pasien;
melibatkan pasien dan keluarga dalam semua aspek perawatan; dan
menanggapi masalah psikologis, emosional, spiritual dan kultural pasien dan keluarga.
Untuk mencapai tujuan ini, semua staf perlu disadarkan akan kebutuhan khusus pasien dan keluarganya di
akhir hayat pasien. (Lihat juga PFR.1.2 dan SQE.3)

1. Staf diberikan edukasi mengenai kebutuhan khusus pasien di akhir hayatnya.
2. Perawatan di akhir hayat ditujukan terhadap gejala, kondisi, dan kebutuhan perawatan kesehatan pasien
menjelang ajal yang diindikasikan berdasarkan pengkajian mereka. (Lihat juga AOP.1.7, EP 1)
3. Perawatan di akhir hayat ditujukan terhadap nyeri pasien yang menjelang ajal. (Lihat juga PFR.2.2).
4. Perawatan di akhir hayat ditujukan terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural dan spiritual
pasien dan keluarga, sebagaimana dibutuhkan, berkenaan dengan keadaan menjelang ajal dan berduka.
(Lihat juga AOP.1.7, EP 2).
5. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan perawatan. (Lihat juga PFR.2)
Catatan: Standar-standar berikut ini membahas tentang tanggung jawab rumah sakit untuk transplantasi
organ dan jaringan, donor, dan penyediaan.
Transplantasi organ sering kali menjadi prosedur yang bersifat menyelamatkan jiwa, dan transplantasi organ
dan jaringan kadang menjadi satu-satunya pilihan tata laksana untuk sejumlah besar penyakit. Kemajuan
terkini dalam hal transplantasi telah meningkatkan angka keberhasilan transplantasi organ dan jaringan.
Namun demikian, transplantasi tidaklah tanpa risiko. Penularan infeksi dari donor ke resipien merupakan
masalah keselamatan yang paling banyak didokumentasikan. Penyakit yang diketahui dapat ditularkan dan
muncul setelah transplantasi dari donor yang terinfeksi di antaranya adalah HIV, hepatitis B dan C, dan
penyakit Creutzfeldt-Jakob. Resipien juga dapat mengalami infeksi bakteri atau jamur melalui kontaminasi
saat transportasi, penyimpanan, atau penanganan.
121
Komitmen pimpinan untuk menciptakan budaya yang kondusif untuk donasi organ dan jaringan dapat
memberikan dampak yang bermakna bagi kesuksesan upaya pengadaan organ dan jaringan di rumah sakit
secara umum. Hal ini mencakup juga individu yang secara medis dianggap sesuai dan ditetapkan untuk
donasi oleh organisasi pengadaan organ. Jika rumah sakit memiliki sumber daya yang diperlukan untuk
menunjang pemulihan organ dan jaringan setelah kematian jantung, donor yang tidak lagi memiliki denyut
jantung perlu dimasukkan ke dalam upaya pengadaan organ.
Standar COP.8
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung program transplantasi organ/jaringan.

Program transplantasi organ/jaringan membutuhkan staf dengan pendidikan dan pelatihan khusus serta
sumber daya lain untuk memberikan pelayanan yang aman dan bermutu tinggi. (Lihat juga SQE.3, EP 1)
Pendidikan dan pelatihan staf harus spesifik terhadap tanggung jawab dan persyaratan transplantasi
organ/jaringan. Sumber daya lain yang juga penting mencakup perbekalan, ruangan pasien dengan ventilasi
yang diperlukan untuk jenis prosedur transplantasi tertentu (sebagai contoh, ventilasi tekanan positif),
kebutuhan farmasi untuk jenis prosedur transplantasi tertentu, pemeriksaan laboratorium untuk memastikan
bahwa jaringan/organ tidak terkontaminasi, dan sumber daya lain sebagaimana diidentifikasi oleh pimpinan
program pelayanan. Sebagai tambahan, sumber daya yang berhubungan dengan sistem manajemen informasi
diperlukan untuk membantu pengumpulan data terkait risiko, luaran, dan informasi lain yang mendukung
mutu program transplantasi. (Lihat juga GLD.7; dan GLD.9, EP 2)

1. Staf terlatih tersedia untuk memberikan perawatan program transplantasi organ/jaringan yang aman dan
bermutu tinggi.
2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya untuk program transplantasi organ/jaringan. (Lihat
juga GLD.1.1, EP 3)
3. Sistem manajemen informasi digunakan untuk mendukung mutu program transplantasi organ/jaringan.
(Lihat juga MOI.1)
Standar COP.8.1
Pimpinan program transplantasi yang kompeten bertanggung jawab untuk program transplantasi.

Sebuah rumah sakit yang menawarkan pelayanan transplantasi organ dan jaringan bertanggung jawab
memberikan perawatan yang aman dan bermutu tinggi untuk donor dan resipien transplantasi. Inti dari
tanggung jawab tersebut adalah sebuah infrastruktur yang mampu menunjang seluruh kegiatan program
transplantasi organ/jaringan. Elemen kunci dari infrastruktur ini adalah individu yang bertanggung jawab
untuk mengawasi program transplantasi organ/jaringan. Bekerja purna-waktu ataupun paruh-waktu, individu
tersebut memiliki tugas pengawasan sebagai bagian dari tanggung jawab atau uraian tugasnya. Individu ini
memiliki kompetensi dalam manajemen transplantasi melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman, surat izin,
dan/atau sertifikasi. Kualifikasi yang diprasyaratkan bergantung pada kegiatan yang dilakukan. (Lihat juga
GLD.9, ME 1)

1. Program transplantasi mempunyai infrastruktur yang mampu menunjang semua aspek dalam aktivitas
program transplantasi.
2. Satu atau beberapa individu berkompeten untuk mengawasi ruang lingkup dan kompleksitas program
transplantasi organ/jaringan. (Lihat juga GLD.9, ME 1).
3. Individu tersebut memenuhi tanggung jawabnya dalam hal pengawasan program sebagaimana
didefinisikan dalam program transplantasi.
Standar COP.8.2
Program transplantasi meliputi tim multidisiplin yang terdiri dari orang-orang dengan kemampuan yang
relevan dalam program transplantasi organ spesifik.
122
Keberhasilan program transplantasi dan luaran positif untuk resipien transplan dan juga donor hidup
bergantung pada tim praktisi kesehatan yang memiliki pengetahuan dan kemampuan klinis tentang
transplantasi spesifik organ. Kebutuhan keperawatan, psikologis, farmakologis, dan nutrisi dari seorang
resipien organ dan donor organ hidup sangatlah unik. Terkait dengan jenis transplantasi, tim multidisiplin
terdiri dari individu yang berasal dari
kedokteran;
keperawatan;
nutrisi;
farmakologi;
pengendalian infeksi;
pelayanan sosial; pelayanan psikologis; dan
pelayanan rehabilitasi.
Tim ini harus memiliki kualifikasi, pelatihan, dan pengalaman untuk memberikan perawatan dan pelayanan
kepada resipien transplantasi dan donor hidup.

1. Program transplantasi mendokumentasikan komposisi tim transplantasi organ/jaringan spesifik.
2. Program transplantasi mendokumentasikan tanggung jawab masing-masing anggota tim.
3. Berdasarkan pada pelayanan yang diberikan oleh tim transplantasi, tim mencakup individu yang
berpengalaman dalam hal kedokteran, keperawatan, nutrisi, farmakologi, pengendalian infeksi,
pelayanan sosial, pelayanan psikologis, pelayanan rehabilitasi, dan koordinasi transplantasi. (Lihat juga
GLD.9, EP 3)
4. Program transplantasi melakukan evaluasi terhadap kualifikasi, pelatihan, dan pengalaman masing-
masing anggota tim, pada saat individu-individu tersebut dipertimbangkan untuk menjadi bagian dari
tim transplantasi.
Standar COP.8.3
Terdapat mekanisme koordinasi yang telah ditetapkan untuk semua kegiatan transplantasi yang melibatkan
dokter, perawat, dan praktisi kesehatan lain.

Pelayanan transplantasi memiliki risiko kritis tersendiri untuk resipien organ/jaringan, dan juga untuk donor
jika menggunakan donor hidup. Komponen yang penting untuk memastikan perawatan yang aman dan
bermutu tinggi di seluruh fase proses donor/resipien adalah menentukan individu yang memiliki tanggung
jawab menyeluruh terhadap koordinasi dan kesinambungan perawatan resipien dan donor hidup. Individu
ini dapat merupakan seorang dokter, perawat, atau praktisi kesehatan lainnya yang kompeten. (Lihat juga
ACC.3)

1. Individu yang bertanggung jawab untuk koordinasi perawatan resipien transplantasi dan donor hidup
ditentukan dan ada sepanjang keseluruhan fase perawatan transplantasi.
2. Koordinator transplantasi klinis memfasilitasi kesinambungan perawatan pasien transplantasi (kandidat
dan resipien) dari pratransplantasi, transplantasi, hingga fase pemulangan setelah transplantasi.
3. Koordinator transplantasi klinis memfasilitasi kesinambungan perawatan donor hidup selama evaluasi,
donasi, dan fase pemulangan setelah donasi.
4. Koordinasi kegiatan organ/ transplantasi dikomunikasikan kepada seluruh staf yang terlibat dalam
kegiatan program transplantasi.
Standar COP.8.4
Program transplantasi menggunakan kriteria ketepatan dan kesesuaian klinis, psikologis, sosial dalam
transplantasi organ spesifik untuk para kandidat transplantasi.
123
Terdapat sejumlah area yang perlu dipertimbangkan saat keputusan akan diambil untuk mengalokasi organ
ke resipien. Pertimbangan perlu dilakukan mengenai kebutuhan yang akan timbul dari seorang pasien
transplantasi, manfaat yang akan didapat pasien dari transplantasi, ketersediaan tata laksana alternatif,
perbaikan kualitas hidup pasien yang diharapkan, dan jumlah sumber daya yang diperlukan untuk menunjang
keberhasilan tata laksana.
Mengingat terbatasnya jaringan dan organ manusia yang tersedia untuk transplantasi, disusun suatu kriteria
untuk pemilihan resipien. Kriteria untuk pemilihan resipien transplantasi membantu menemukan pasien yang
paling tepat dan membatasi potensi bias. Oleh karena itu, kriteria untuk akses terhadap organ dan jaringan
harus didefinisikan secara transparan, berdasarkan evaluasi kebutuhan medis yang objektif.
Sebagai tambahan, terdapat kriteria organ spesifik yang harus dimasukkan dalam memutuskan alokasi
sebuah organ. Sebagai contoh, viabilitas organ di luar tubuh bervariasi antara satu organ dengan organ
lainnya. Untuk itu, perlu dilakukan pertimbangan mengenai waktu yang dibutuhkan sebuah organ hingga
mencapai resipien. (Lihat juga AOP.1.1)

1. Program transplantasi mendokumentasikan kriteria kelayakan klinis yang spesifik organ untuk kandidat
transplantasi.
2. Program transplantasi mendokumentasikan kriteria kesesuaian psikologis dan sosial untuk kandidat
transplantasi.
3. Hasil evaluasi medis digunakan dalam penentuan kecocokan transplantasi.
4. Program transplantasi mendokumentasikan konfirmasi kompatibilitas organ dalam rekam medis
kandidat transplantasi.
Standar COP.8.5
Program transplantasi memintakan persetujuan tindakan secara spesifik untuk transplantasi organ dari

Untuk memberikan persetujuan, pasien harus terlebih dahulu diinformasikan mengenai faktor-faktor yang
terkait dengan rencana perawatan yang diperlukan untuk pengambilan keputusan. Faktor yang dapat
memengaruhi keberhasilan cangkok atau kesehatan kandidat sebagai resipien mencakup namun tidak
terbatas pada hal-hal berikut ini,
a) Anamnesis/riwayat donor;
b) Kondisi organ yang digunakan;
c) Usia organ; dan
d) Potensi risiko mengalami penyakit infeksius jika penyakit tersebut tidak dapat terdeteksi dari donor
yang terinfeksi.
Sebagai tambahan, terdapat faktor psikologis, etis, finansial, dan faktor-faktor lain yang berbeda antara
pasien transplantasi dengan pasien lainnya, seperti kebutuhan akan obat imunosupresif dan perkiraan angka
harapan hidup. (Lihat juga AOP.1.1) Pasien perlu diinformasikan mengenai semua pertimbangan khusus
sebagai bagian dari proses persetujuan. Program transplantasi juga mengikuti kebijakan rumah sakit
mengenai surat persetujuan tindakan, dan juga mengikuti peraturan dan undang-undang lokal dan regional
yang berlaku. (Lihat juga PFR.5.2)

1. Program transplantasi mengikuti kebijakan rumah sakit saat memintakan persetujuan tindakan dari
2. Sebagai tambahan dari informasi yang biasa diberikan untuk pasien pembedahan apapun sebagai bagian
dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon kandidat
transplantasi mengenai potensi risiko psikososial.
124
transplantasi mengenai faktor risiko donor organ yang dapat memengaruhi keberhasilan cangkok atau
kesehatan kandidat sebagai resipien, termasuk, namun tidak terbatas pada yang tercantum dalam maksud
dan tujuan butir a) sampai d).
4. Sebagai tambahan dari informasi yang biasa diberikan untuk pasien yang akan menjalani operasi apapun
sebagai bagian dari proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon
kandidat transplantasi mengenai angka kesintasan satu tahun yang diamati dan diharapkan dari pusat
transplantasi tersebut; atau apabila program transplantasi baru beroperasi kurang dari 18 bulan,
dijelaskan angka kesintasan satu tahun seperti yang terdapat dalam literatur.
transplantasi mengenai obat-obat imunosupresif dan kemungkinan biaya terkait.
transplantasi mengenai tata laksana alternatif.
Standar COP.8.6
Program transplantasi mendokumentasikan protokol, panduan praktik klinis, atau prosedur untuk pemulihan
organ dan penerimaan organ guna memastikan kompatibilitas, keamanan, efikasi, dan mutu sel, jaringan,
serta organ manusia untuk transplantasi.

Untuk mengurangi risiko penolakan organ, ahli bedah transplantasi harus memastikan kompatibilitas organ
donor dengan resipien. Pemeriksaan yang paling sering digunakan untuk kompatibilitas meliputi golongan
darah (blood typing) dan uji kecocokan silang (crossmatching) dan pemeriksaan jaringan (tissue typing).
Ahli bedah transplantasi memastikan bahwa uji kompatibilitas dilakukan sebelum pemulihan organ dan
transplantasi organ berlangsung.
Penularan penyakit infeksius dan keganasan adalah risiko potensial yang mungkin dialami seorang resipien
donor organ atau jaringan. Oleh karena itu, tingkat keamanan, efikasi, dan mutu sel, jaringan, dan organ
manusia untuk transplantasi harus dipastikan. Evaluasi donor organ dan jaringan dapat menemukan donor
yang memiliki risiko lebih tinggi untuk infeksi patogen yang berpotensi membahayakan. Skrining/penapisan
donor melalui anamnesis klinis dan pemeriksaan penyakit menular dapat secara bermakna menurunkan
insidens penularan penyakit donor. Skrining donor sebaiknya meliputi evaluasi riwayat medis, faktor risiko
perilaku, dan pemeriksaan fisis. Pemeriksaan donor harus mencakup pemeriksaan HIV, hepatitis B, hepatitis
C, dan pemeriksaan-pemeriksaan lain yang direkomendasikan.
Untuk transplantasi bagian tubuh manapun dari manusia, kemampuan untuk dapat dilacak harus dapat
dipastikan sepanjang masa hidup donor dan resipien. Kesepakatan kode internasional untuk identifikasi
jaringan dan sel yang digunakan dalam transplantasi penting untuk keterlacakan penuh. (Lihat juga
GLD.11.2)

1. Tim transplantasi mengikuti protokol, panduan praktik klinis, atau prosedur pengambilan organ yang
tertulis, yang mencakup peninjauan data donor dan resipien yang penting untuk memastikan
kompatibilitas sebelum pemulihan organ berlangsung. (Lihat juga COP.3)
2. Ahli bedah transplantasi bertanggung jawab untuk mengonfirmasi secara tertulis mengenai kecocokan
medis organ donor untuk ditransplantasikan kepada resipien.
3. Saat organ tiba di pusat transplantasi, ahli bedah transplantasi dan minimal satu tenaga profesi medis
lain yang memiliki izin di pusat transplantasi melakukan verifikasi bahwa golongan darah donor dan
data penting lainnya kompatibel dengan resipien sebelum transplantasi.
4. Ahli bedah transplantasi bertanggung jawab untuk mengonfirmasi bahwa evaluasi donor dan
pemeriksaan donor untuk penyakit infeksius dan keganasan telah diselesaikan dan didokumentasikan
dalam rekam medis sebelum pengambilan organ dan transplantasi organ berlangsung.
5. Saat organ tiba di pusat transplantasi, ahli bedah transplantasi dan minimal satu tenaga kerja profesional
lain yang memiliki izin di pusat transplantasi melakukan verifikasi dan mendokumentasikan bahwa
125
evaluasi dan pemeriksaan organ donor menunjukkan bukti tidak adanya penyakit dan kondisi organ
sesuai untuk transplantasi.
Standar COP.8.7
Rencana perawatan pasien yang bersifat individual memandu perawatan pasien transplantasi.

Perawatan pasien yang menerima transplantasi organ atau jaringan berbeda-beda bergantung pada jenis
organ atau jaringan yang ditransplantasi. Riwayat kesehatan pasien memiliki dampak terhadap
pemulihannya. Selain itu, status psikologis pasien mungkin akan berdampak terhadap keberhasilan
transplantasi. Evaluasi psikologis akan dilakukan oleh psikiater, psikolog, atau pekerja sosial yang
berpengalaman dalam hal transplantasi untuk menentukan kemampuan pasien mengambil keputusan dan
skrining ada tidaknya penyakit psikiatri yang mendasari. (Lihat juga AOP.1.1, EP 2) Rencana perawatan
individual disusun untuk memandu perawatan pasien transplantasi. (Lihat juga AOP.1.1 dan COP.2.1)

1. Program transplantasi mendokumentasikan panduan praktik klinis spesifik organ untuk fase
pratransplantasi, transplantasi, dan pemulangan setelah transplantasi.
2. Setiap pasien transplantasi berada di dalam perawatan tim perawatan pasien multidisiplin yang
dikoordinasikan oleh dokter penanggung jawab transplantasi pasien sepanjang fase pratransplantasi,
transplantasi, hingga pemulangan.
3. Kandidat transplantasi menjalani evaluasi kesesuaian pada tata laksana medis atau pembedahan lain
yang dapat memberikan kesintasan jangka pendek dan panjang sebanding dengan dengan transplantasi.
4. Kandidat transplantasi menjalani evaluasi psikologis oleh psikiater, psikolog, atau pekerja sosial yang
berpengalaman dalam hal transplantasi untuk menentukan kemampuan pasien mengambil keputusan
dan skrining ada tidaknya penyakit psikiatri yang mendasari.
5. Program transplantasi senantiasa memperbarui informasi klinis dalam rekam medis pasien transplantasi.
Standar COP.9
Program transplantasi yang melakukan transplantasi donor hidup mematuhi undang-undang dan peraturan
setempat yang berlaku serta memberikan perlindungan hak donor hidup yang sekarang maupun yang akan
datang.

Kebutuhan yang semakin berkembang dan keterbatasan ketersediaan organ dari donor yang telah meninggal
menyebabkan meningkatnya upaya untuk meningkatkan donasi organ hidup. Standar donor hidup untuk
pemilihan kandidat yang tepat untuk donasi, persetujuan tindakan, dan perawatan pascadonasi belum ada
secara universal. Donor hidup memiliki keputusan sulit dan berpotensi memiliki risiko komplikasi jangka
panjang, dan tidak boleh merasa dipaksa atau ditekan untuk melakukan donasi organ. Untuk membantu
memutuskan dan memastikan bahwa hak-hak donor dilindungi, harus ditetapkan seorang individu yang
memiliki pengetahuan mengenai donasi organ hidup, transplantasi, etik kedokteran, dan persetujuan
tindakan. (Lihat juga PFR.1 dan PFR.6)

1. Program transplantasi dari donor hidup mematuhi undang-undang dan peraturan setempat yang berlaku.
2. Donor organ hidup memiliki hak untuk mengambil keputusan tentang donasi tanpa paksaan dan tekanan.
(Lihat juga GLD.2, EP 5)
3. Individu yang memiliki pengetahuan tentang donasi organ hidup, transplantasi, etik kedokteran, dan
persetujuan tindakan ditetapkan sebagai pendamping/penasihat donor hidup.
126
4. Individu yang ditunjuk sebagai pendamping/penasihat donor hidup tidak terlibat dalam kegiatan
transplantasi rutin.
5. Individu yang ditunjuk sebagai pendamping/penasihat donor hidup memberikan informasi, mendukung,
dan menghargai donor hidup dengan cara yang tepat dan berbudaya selama proses pengambilan
keputusan.
Standar COP.9.1
Program transplantasi yang menggunakan donor transplantasi hidup memintakan persetujuan tindakan
spesifik untuk donasi organ dari calon donor hidup.

Calon donor perlu memahami sepenuhnya seluruh aspek proses donasi, terutama memahami risiko dan
manfaat menjadi donor hidup. Banyak donor hidup memberikan organ mereka kepada anggota keluarga atau
kolega; namun demikian, beberapa donor hidup tidak memengaruhi penempatan organ yang mereka
donasikan. Aspek yang sangat penting dari memintakan persetujuan tindakan adalah memastikan calon
donor bersedia mendonorkan dan tidak mendapatkan paksaan atau janji kompensasi, dan memahami bahwa
ia dapat mengurungkan niat donasi kapan saja. (Lihat juga PFR.5.2)

1. Persetujuan tindakan untuk donor hidup dilakukan oleh staf terlatih dan dalam bahasa yang dapat
dipahami oleh calon donor hidup.
2. Sebagai tambahan dari informasi yang diberikan kepada pasien pembedahan apapun sebagai bagian dari
proses persetujuan tindakan, program transplantasi menginformasikan kepada calon donor hidup tentang
risiko psikologis donasi.
potensi komplikasi dan risiko terkait donasi organ hidup.
potensi masalah kesehatan di masa yang akan datang.
5. Program transplantasi menginformasikan calon donor hidup tentang alternatif tata laksana lain untuk
6. Program transplantasi menginformasikan calon donor hidup mengenai hak donor untuk membatalkan
rencana donasi kapan saja sepanjang proses donasi.
Standar COP.9.2
Program transplantasi yang menggunakan transplantasi donor hidup menggunakan kriteria pemilihan klinis
dan psikologis untuk menetapkan kecocokan potensi donor hidup.

Donor organ harus dievaluasi kecocokannya, baik fisis maupun psikologis, sebagai donor organ. Evaluasi
medis menentukan kemampuan fisis donor untuk melakukan donasi dan menemukan risiko kesehatan jangka
pendek serta risiko kesehatan yang mungkin timbul di masa yang akan datang. Evaluasi psikologis akan
dilakukan oleh psikiater, psikolog, dan pekerja sosial yang berpengalaman dalam transplantasi untuk
menentukan kapasitas pengambilan keputusan, menapis penyakit psikiatrik apapun yang telah ada
sebelumnya, dan mengevaluasi adanya potensi paksaan. Donor juga harus menjalani evaluasi mengenai
kemampuannya memahami proses donasi dan potensi luaran, termasuk kemungkinan terjadinya luaran yang
tidak diharapkan. (Lihat juga AOP.1.1, EP 2)

1. Program transplantasi mendokumentasikan kriteria pemilihan donor hidup spesifik organ yang telah
ditetapkan. (Lihat juga COP.3)
2. Kriteria pemilihan donor hidup yang dimiliki program transplantasi harus konsisten dengan peraturan
dan undang-undang serta prinsip etik kedokteran. (Lihat juga GLD.2, EP 5 dan GLD.12)
3. Hasil evaluasi medis terkait kesehatan fisis donor hidup disertakan dalam penentuan kecocokan donasi.
127
4. Hasil pemeriksaan medis dalam rangka mencari penyakit infeksius dan keganasan disertakan dalam
penentuan kecocokan donasi.
5. Hasil evaluasi psikologis yang dilakukan oleh psikiater, psikolog, atau pekerja sosial yang
berpengalaman dalam hal transplantasi digunakan dalam penentuan kecocokan donasi.
6. Program transplantasi mendokumentasikan konfirmasi kompatibilitas organ dalam rekam medis donor
hidup.
Standar COP.9.3
Rencana perawatan pasien individual memandu perawatan donor hidup.

Sebagai tambahan dari kebutuhan perawatan kesehatan umum pasien yang menjalani prosedur pembedahan,
donor hidup memiliki kebutuhan perawatan kesehatan dan tata laksana yang unik dan membutuhkan
pertimbangan spesifik. Rencana perawatan individual disusun dan diterapkan untuk semua donor hidup.
(Lihat juga COP.2.1)

1. Program transplantasi yang menggunakan transplantasi donor hidup menggunakan panduan tertulis
perawatan donor hidup sepanjang fase evaluasi, donasi, dan pemulangan setelah donasi pada
perawatannya. (Lihat juga COP.3 dan GLD.11.2)
2. Program transplantasi yang menggunakan transplantasi donor hidup memberikan perawatan
multidisiplin oleh tim yang dikoordinasi oleh dokter untuk masing-masing donor sepanjang fase evaluasi
donor, donasi, dan pemulangan setelah donasi. (Lihat juga ACC.3 dan COP.2)
3. Kandidat donor hidup senantiasa mendapatkan dukungan psikologis berkesinambungan pascadonasi.
128
Perawatan Anestesi dan Bedah
(ASC)
Gambaran Umum
Pelaksanaan anestesi pembedahan, sedasi prosedural, dan intervensi bedah merupakan proses yang
kompleks dan sering dilakukan di rumah sakit. Prosedur ini membutuhkan pengkajian pasien yang lengkap
dan komprehensif, rencana perawatan yang terintegrasi, pemantauan pasien yang berkelanjutan, dan transfer
berdasarkan kriteria untuk kesinambungan pelayanan, rehabilitasi, dan transfer akhir serta pemulangan
pasien.
Anestesi dan sedasi prosedural biasanya dipandang sebagai kontinuitas dari sedasi minimal hingga anestesi
penuh. Karena respons pasien dapat berubah dalam kontinuitas tersebut, anestesi dan sedasi prosedural harus
diatur secara terintegrasi. Oleh karena itu, bab ini ditujukan untuk membahas anestesi dan sedasi prosedural
yang mana refleks protektif pasien untuk mempertahankan jalan nafas tetap terbuka dan fungsi pernapasan
menjadi terpapar risiko. Bab ini tidak membahas penggunaan sedasi untuk kepentingan ansiolisis atau sedasi
di ruang rawat intensif untuk toleransi ventilator.
Karena berisiko tinggi, pembedahan membutuhkan perencanaan dan pelaksanaan yang teliti. Informasi
tentang prosedur operasi dan perawatan pascaoperasi direncanakan, berdasarkan pengkajian pasien, dan
didokumentasikan. Pertimbangan khusus diberikan untuk pembedahan yang menggunakan implan alat
medis, termasuk pelaporan alat yang malfungsi dan juga proses pemantauan pasien apabila terjadi
penarikan/recall implan.
Catatan: Standar anestesi dan bedah dapat diterapkan pada semua kondisi yang menggunakan anestesi
dan/atau prosedur sedasi, serta pada pembedahan dan prosedur invasif lainnya yang memerlukan
persetujuan (lihat juga PFR 5.2). Kondisi seperti ini termasuk kamar operasi, bedah rawat sehari (day
surgery) dan unit rawat sehari (day hospital units), endoskopi, radiologi intervensi, klinik gigi serta klinik
rawat jalan lainnya, layanan gawat darurat, area perawatan intensif, dan lain-lain.
Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu
dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang setelah teks isi standar
tersebut.
Standar
Berikut ini adalah daftar semua standar yang berkaitan dengan fungsi ini. Standar-standar tersebut disajikan
di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta elemen penilaiannya. Untuk
informasi lebih lanjut mengenai standar-standar ini, silakan lihat bagian berikutnya dari bab ini, yakni bagian
Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.
Pengaturan dan Manajemen

ASC.1 Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan
tersebut memenuhi standar profesional serta standar, undang-undang dan peraturan lokal dan
nasional yang berlaku.
ASC.2 Seorang (atau beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola
layanan sedasi dan anestesi.
Perawatan Sedasi
ASC.3 Pemberian sedasi prosedural distandarisasi untuk seluruh rumah sakit.
ASC.3.1 Praktisi yang bertanggung jawab untuk sedasi prosedural dan individu yang
bertanggung jawab untuk pemantauan pasien yang menerima sedasi prosedural,
adalah praktisi dan individu yang kompeten.
129
ASC.3.2 Sedasi prosedural diberikan dan dimonitor sesuai dengan panduan praktik
profesional.
ASC.3.3 Risiko, manfaat dan alternatif yang terkait dengan prosedur sedasi didiskusikan
dengan pasien, keluarga pasien, atau orang-orang yang membuat keputusan
untuk pasien.
Perawatan Anestesi
ASC.4 Seorang individu yang kompeten melaksanakan pengkajian pra-anestesi dan pengkajian
prainduksi.
ASC.5 Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien, dengan mencantumkan jenis anestesi dan teknik yang digunakan.
ASC.5.1 Risiko, manfaat dan alternatif terkait anestesi dan pengendalian nyeri
pascaoperasi didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien, atau orang-orang
yang membuat keputusan untuk pasien.
ASC.6 Status fisiologis setiap pasien selama anestesi dan pembedahan dipantau sesuai dengan
panduan praktik profesional dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
ASC.6.1 Status pascaanestesi masing-masing pasien dipantau dan didokumentasikan,
dan pasien dipulangkan dari area pemulihan oleh individu yang kompeten
dengan menggunakan kriteria yang jelas.
Perawatan Bedah
ASC.7 Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil-hasil
pengkajian.
ASC.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif prosedur didiskusikan dengan pasien, keluarga
pasien atau orang yang membuat keputusan untuk pasien.
ASC.7.2 Informasi mengenai prosedur pembedahan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien untuk memudahkan perawatan yang berkesinambungan.
ASC.7.3 Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan.
ASC.7.4 Perawatan bedah yang mencakup implantasi perangkat medis direncanakan
dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan
prosedur standar.
Standar ASC.1
Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut
memenuhi standar profesional serta standar, undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang berlaku.
Maksud dan Tujuan ASC.1

Sedasi dan anestesi secara umum dipandang sebagai suatu kesinambungan, mulai dari sedasi minimal hingga
anestesi penuh. Respons pasien dapat berubah selama kesinambungan tersebut, selama refleks protektif jalan
napas pasien terpapar risiko. Penggunaan sedasi dan anestesi adalah suatu proses yang kompleks, yang harus
diintegrasikan ke dalam perencanaan perawatan pasien. Sedasi dan anestesi memerlukan pengkajian pasien
yang lengkap dan menyeluruh, pemantauan pasien berkelanjutan dan kriteria pemulihan yang objektif.
Rumah sakit memiliki sebuah sistem untuk pemberian layanan sedasi dan anestesi yang diperlukan oleh
populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan praktisi kesehatan. Pelayanan sedasi dan
anestesi diberikan berdasarkan standar praktik profesional pelayanan dan sesuai dengan undang-undang dan
peraturan lokal dan nasional yang berlaku. Layanan sedasi dan anestesi tersedia setelah jam kerja normal
untuk kegawatdaruratan.
130
Layanan sedasi dan anestesi (termasuk layanan yang diperlukan untuk kegawatdaruratan) dapat diberikan
oleh rumah sakit, melalui kesepakatan dengan pihak luar (sebagai contoh, seorang ahli anestesi atau praktik
kelompok anestesi), atau keduanya. Penggunaan sumber daya anestesi dari luar dilakukan berdasarkan
rekomendasi dari pimpinan layanan sedasi dan anestesi. Sumber daya luar memenuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku, serta memiliki kualitas dan rekam jejak keamanan pasien yang dapat diterima, yang
didefinisikan di dalam kontrak untuk pemberian layanan. (Lihat juga GLD.6 dan GLD.6.1)
Elemen Penilaian ASC.1

1. Layanan sedasi dan anestesi memenuhi praktik standar profesional, undang-undang serta peraturan lokal
dan nasional yang berlaku.
2. Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk kegawatdaruratan setelah jam kerja normal.
4. Sumber daya sedasi dan anestesi dari luar dipilih berdasarkan rekomendasi dari pimpinan layanan sedasi
dan anestesi, catatan kinerja yang dapat diterima, serta kepatuhan terhadap undang-undang dan
peraturan yang berlaku. (Lihat juga GLD.2, EP 5)
5. Terdapat kontrak untuk layanan sedasi dan anestesi dari luar apabila digunakan.
Standar ASC.2
Seorang (atau beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan sedasi dan
anestesi.

Layanan sedasi dan anestesi berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang memenuhi kualifikasi
melalui pelatihan, keahlian dan pengalaman yang didokumentasikan, serta konsisten dengan undang-undang
dan peraturan yang berlaku. Individu ini bertanggung jawab secara profesional untuk layanan anestesi yang
diberikan. Tanggung jawabnya meliputi:
mengembangkan, menerapkan, dan memelihara kebijakan dan prosedur;
melakukan pengawasan administratif;
menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan;
merekomendasikan sumber daya dari luar untuk layanan sedasi dan anestesi; dan
memantau dan menelaah semua layanan sedasi dan anestesi.

1. Layanan sedasi dan anestesi seragam di seluruh rumah sakit
2. Layanan sedasi dan anestesi berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang kompeten. (Lihat juga
GLD.9, EP 1)
3. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber daya dari luar untuk layanan sedasi dan anestesi
didefinisikan dan dijalankan.
4. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah semua layanan sedasi dan anestesi didefinisikan dan
dijalankan. (Lihat juga GLD.8, EP 1)
Standar ASC.3
Pemberian sedasi prosedural distandarisasi untuk seluruh rumah sakit.

an atau tanpa
analgetik untuk menginduksi perubahan tingkat kesadaran yang memungkinkan pasien menoleransi
jenis obat, dosis, atau rute pemberiannya, apabila obat diberikan dengan tujuan mengubah status kognitif
pasien dalam rangka memfasilitasi suatu prosedur tertentu, maka hal ini tetap dianggap sebagai sedasi
prosedural. Sedasi prosedural sering kali dilakukan di banyak area rumah sakit di luar kamar operasi. Karena
sedasi prosedural, seperti halnya anestesi, mempunyai potensi risiko yang cukup bermakna bagi pasien,
pemberian sedasi harus seragam di seluruh rumah sakit. Kualifikasi dari staf yang terlibat dalam prosedur,
131
peralatan medis, persediaan dan pemantauan harus sama di manapun sedasi prosedural dilakukan di dalam
rumah sakit. Untuk itu, rumah sakit harus mengembangkan panduan spesifik tentang bagaimana dan di mana
sedasi boleh dilakukan.
Standardisasi sedasi prosedural didukung oleh kebijakan dan prosedur serta mengidentifikasi
a) area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi prosedural dapat dilakukan;
b) kualifikasi atau keterampilan khusus dari staf yang terlibat dalam proses sedasi prosedural; (Lihat
juga SQE.3)
c) perbedaan antara populasi anak, dewasa dan geriatri ataupun pertimbangan khusus lainnya;
d) ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus dengan segera, yang sesuai dengan usia dan
riwayat pasien; dan
e) adanya persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya. (Lihat juga
PFR.5.2)
Selama sedasi prosedural, individu yang terlatih untuk bantuan hidup lanjut serta peralatan dan perlengkapan
medis darurat yang sesuai dengan usia, riwayat pasien, dan tipe prosedur tersedia dengan segera.

1. Pemberian sedasi prosedural distandarisasi untuk seluruh rumah sakit.
2. Standarisasi dari sedasi prosedural termasuk mengidentifikasi dan mencakup paling sedikit butir a)
sampai e) pada bagian maksud dan tujuan.
3. Peralatan dan perbekalan gawat darurat selalu tersedia dan disesuaikan dengan jenis sedasi yang
dilakukan serta dengan usia dan kondisi medis pasien. (Lihat juga COP.3.2, EP2)
4. Individu yang sudah terlatih dalam Bantuan Hidup Lanjut sesuai dengan usia dan riwayat pasien harus
segera siaga ketika prosedur sedasi sedang dilakukan. (Lihat juga COP.3.2)
Standar ASC.3.1
Praktisi yang bertanggung jawab untuk sedasi prosedural dan individu yang bertanggung jawab untuk
pemantauan pasien yang menerima sedasi prosedural, adalah praktisi dan individu yang kompeten.
Maksud dan Tujuan ASC.3.1

Kualifikasi dari dokter, dokter gigi, atau individu lain yang bertanggung jawab untuk pasien yang menerima
sedasi prosedural sangatlah penting. Pemahaman metode sedasi sehubungan dengan kondisi pasien dan jenis
dari prosedur yang dilakukan dapat meningkatkan toleransi pasien terhadap prosedur yang tidak nyaman
atau nyeri dan dapat mengurangi risiko komplikasi. Komplikasi terkait sedasi prosedural terutama mencakup
menurunnya fungsi jantung atau pernapasan. Oleh sebab itu, diperlukan setidaknya sertifikasi untuk Bantuan
Hidup Dasar. Selain itu, pengetahuan tentang farmakologi dari agen sedasi yang digunakan, serta agen
pembalik efek, dapat menurunkan risiko hasil yang tidak diharapkan. Karena itu, individu yang bertanggung
jawab untuk sedasi prosedural harus kompeten dalam
a) teknik dan berbagai cara sedasi;
b) farmakologi obat sedasi dan penggunaan agen pembalik efek;
c) persyaratan pemantauan; dan
d) respons terhadap komplikasi. (Lihat juga SQE.10)
Praktisi kesehatan yang melakukan prosedur sebaiknya tidak sekaligus bertanggung jawab memberikan
pemantauan berkelanjutan terhadap pasien. Harus ada individu lain yang kompeten, seperti dokter spesialis
anestesi atau perawat yang terlatih, yang bertanggung jawab untuk melakukan pemantauan
berkesinambungan terhadap parameter fisiologis pasien dan membantu dalam tindakan penopang atau
resusitasi. Individu yang bertanggung jawab melakukan pemantauan harus kompeten dalam
e) persyaratan pemantauan;
f) respons terhadap komplikasi;
g) penggunaan agen pembalik efek; dan
h) kriteria pemulihan. (Lihat juga SQE.3)
Elemen Penilaian ASC.3.1

1. Praktisi kesehatan yang bertanggung jawab memberikan sedasi prosedural kompeten paling tidak dalam
butir a) sampai d) pada bagian maksud dan tujuan. (Lihat juga SQE.3, EP 1 dan SQE.10, EP 3)
132
2. Individu yang bertanggung jawab terhadap pemantauan pasien selama sedasi prosedural kompeten
paling tidak dalam butir e) sampai h) pada bagian maksud dan tujuan. (Lihat juga SQE.3, EP 1)
3. Kompetensi sedasi prosedural untuk semua staf yang terlibat dalam sedasi didokumentasikan dalam
arsip personalia. (Lihat juga SQE.5, EP 4)
Standar ASC.3.2
Sedasi prosedural diberikan dan dimonitor sesuai dengan panduan praktik profesional.

Derajat sedasi berlangsung dalam suatu kesinambungan mulai dari sedasi ringan hingga berat, dan pasien
dapat berubah dari satu derajat ke derajat lainnya. Banyak faktor yang memengaruhi respons pasien terhadap
sedasi dan hal ini dapat memengaruhi derajat sedasi seorang pasien. Faktor-faktor tersebut termasuk obat-
obatan yang diberikan, rute pemberian dan dosis, usia pasien (anak, dewasa atau geriatri), serta riwayat medis
pasien. Sebagai contoh, riwayat gangguan organ utama, pengobatan saat ini yang dapat berinteraksi dengan
obat-obatan sedasi, alergi obat, respons yang tidak diharapkan terhadap anestesi atau sedasi sebelumnya, dan
penyalahgunaan zat, masing-masing memiliki dampak pada respons pasien terhadap sedasi prosedural. Bila
status fisik pasien berisiko tinggi, diberikan pertimbangan terhadap tambahan kebutuhan klinis pasien dan
ketepatan sedasi prosedural.
Pengkajian prasedasi membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat memengaruhi respons pasien
terhadap sedasi prosedural dan juga membantu mengidentifikasi temuan-temuan yang mungkin bermakna
dari pemantauan selama dan setelah prosedur. Praktisi kesehatan yang memiliki kualifikasi bertanggung
jawab melakukan pengkajian prasedasi dari pasien untuk
a) mengidentifikasi masalah jalan napas yang dapat memengaruhi jenis sedasi yang digunakan;
b) mengevaluasi pasien-pasien yang berisiko agar dapat diberikan sedasi prosedural yang sesuai;
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat sedasi yang diperlukan pasien berdasarkan prosedur yang
dilakukan;
d) memberikan sedasi dengan aman; dan
e) menginterpretasikan temuan dari pemantauan pasien selama prosedur sedasi dan pemulihan.
Cakupan dan isi dari pengkajian ini berdasarkan pada panduan profesional dan didefinisikan dalam kebijakan
rumah sakit.
Pasien yang menjalani sedasi prosedural memerlukan pemantauan tingkat kesadaran, ventilator dan status
oksigenasi, serta variabel hemodinamik dengan frekuensi sesuai dengan jenis dan jumlah obat-obatan yang
diberikan, durasi prosedur, dan jenis serta kondisi pasien. Pertimbangan penting selama prosedur sedasi
termasuk kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif; jalan napas independen yang selalu
paten, dan kemampuan untuk berespons terhadap stimulasi fisik atau perintah verbal. Individu yang
kompeten bertanggung jawab untuk memberikan pemantauan berkesinambungan terhadap parameter fisik
pasien serta membantu tindakan penopang atau resusitasi hingga pasien pulih kembali dengan aman.
Setelah prosedur selesai, pasien masih dapat terpapar risiko komplikasi akibat tertundanya absorpsi total dari
obat sedasi, depresi napas, dan/atau kurangnya stimulasi akibat prosedur. Pasien tetap memerlukan
pemantauan hingga mereka hampir mencapai tingkat kesadaran dan parameter hemodinamik awal mereka.
Kriteria objektif dapat membantu mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan/atau siap untuk
dipulangkan. (Juga lihat QPS.8, EP 6)

1. Terdapat pengkajian prasedasi yang dilakukan dan didokumentasikan, yang mencakup paling tidak butir
a) sampai e) dalam maksud dan tujuan untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi prosedural untuk
pasien. (Lihat juga AOP.1, EP 1 dan 2; serta COP.2.1, EP 6)
2. Seorang individu yang kompeten bertanggung jawab untuk memantau pasien selama periode sedasi dan
mendokumentasikan pemantauan.
3. Kriteria yang jelas digunakan dan didokumentasikan untuk proses pemulihan dan pemulangan pasien
setelah sedasi prosedural.
Standar ASC.3.3
Risiko, manfaat dan alternatif yang terkait dengan prosedur sedasi didiskusikan dengan pasien, keluarga
pasien, atau orang-orang yang membuat keputusan untuk pasien.
133
Proses perencanaan sedasi prosedural mencakup edukasi kepada pasien, keluarga pasien, atau pembuat
keputusan, mengenai risiko, manfaat dan alternatif terkait sedasi prosedural tersebut. Diskusi ini dilakukan
sebagai bagian dari proses memperoleh persetujuan untuk sedasi prosedural seperti yang disyaratkan dalam
(Lihat juga PFR.5.2). Seorang individu yang kompetenlah yang memberikan edukasi ini.

1. Pasien, keluarga dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi tentang risiko, manfaat dan alternatif
dari sedasi prosedural. (Lihat juga PFR.5.3, EP 2)
2. Pasien, keluarga dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi tentang analgesia pascaprosedur.
3. Individu yang kompetenlah yang memberikan edukasi tersebut.
Standar ASC.4
Seorang individu yang kompeten melaksanakan pengkajian pra-anestesi dan pengkajian prainduksi.

Karena anestesi memiliki risiko tingkat tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati-hati.
Pengkajian pra-anestesi pasien adalah dasar dari rencana tersebut, untuk mengidentifikasi temuan selama
pemantauan anestesi dan pemulihan yang mungkin bermakna, dan untuk menentukan penggunaan analgesia
pascaoperasi. Pengkajian pra-anestesi memberikan informasi yang diperlukan untuk
identifikasi masalah jalan napas;
pemilihan anestesi dan perencanaan perawatan anestesi;
pemberian obat anestesi secara aman berdasarkan pengkajian pasien, risiko yang teridentifikasi, dan
jenis prosedur;
interpretasi temuan dari pemantauan pasien selama anestesi dan pemulihan; serta
pemberian informasi untuk penggunaan analgesia setelah pembedahan.
Seorang ahli anestesi atau individu lain yang kompeten melaksanakan pengkajian pra-anestesi tersebut.
Penilaian pra-anestesi dapat dilaksanakan beberapa saat sebelum penerimaan pasien ke dalam rumah sakit
atau sebelum prosedur bedah dilakukan ataupun sesaat sebelum operasi dimulai, seperti yang dilakukan
untuk pasien gawat darurat dan kebidanan. (Lihat juga AOP.1.3) Pengkajian prainduksi terpisah dengan
pengkajian pra-anestesi, karena pengkajian tersebut berfokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien
untuk anestesi dan dilaksanakan segera sebelum induksi anestesi. Apabila anestesi harus diberikan secara
darurat, pengkajian pra-anestesi dan pengkajian prainduksi dapat dilaksanakan segera secara berurutan, atau
secara bersama-sama, tetapi didokumentasikan secara terpisah. (Lihat juga ASC.6)

1. Pengkajian pra-anestesi dilaksanakan untuk setiap pasien. (Lihat juga AOP.1, EP 1 dan 2)
2. Pengkajian prainduksi yang terpisah dilaksanakan untuk mengevaluasi ulang pasien segera sebelum
induksi anestesi.
3. Kedua pengkajian tersebut dilaksanakan oleh seorang individu atau lebih yang kompeten untuk
melaksanakannya dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Standar ASC.5
Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien, dengan
mencantumkan dengan anestesi dan teknik yang digunakan

Perawatan anestesi direncanakan dengan hati-hati dan didokumentasikan dalam catatan anestesi. Rencana
perawatan tersebut mencakup juga informasi dari pengkajian pasien lainnya dan mengidentifikasi anestesi
yang akan digunakan, metode pemberian, obat-obatan dan cairan lainnya, prosedur pemantauan, dan
perawatan pascaanestesi yang diantisipasi. Agen anestesi, dosis (bila dapat diterapkan), dan teknik anestesi
didokumentasikan dalam catatan anestesi pasien. (Lihat juga COP.2.1; QPS.8, EP 6; dan MOI.9.1, EP 4)
134
1. Perawatan anestesi untuk masing-masing pasien direncanakan dan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
2. Agen anestesi, dosis (bila dapat diterapkan), dan teknik anestesi didokumentasikan dalam catatan
anestesi pasien.
3. Ahli anestesi dan/atau perawat anestesi serta penata anestesi diidentifikasi dalam catatan anestesi pasien.
(Lihat juga MOI.11.1, EP 1)
Standar ASC.5.1
Risiko, manfaat dan alternatif terkait anestesi dan pengendalian nyeri pascaoperasi didiskusikan dengan
pasien, keluarga pasien, atau orang-orang yang membuat keputusan untuk pasien.

Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi kepada pasien, keluarga pasien, atau pembuat keputusan
mengenai risiko, manfaat, dan alternatif yang berkaitan dengan anestesi dan analgesia pascaoperasi yang
direncanakan. Diskusi ini merupakan bagian dari proses untuk memperoleh persetujuan anestesi seperti yang
disyaratkan dalam PFR.5.2. Seorang ahli anestesi atau individu yang kompeten memberikan edukasi ini.

1. Pasien, keluarga, dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi tentang risiko, manfaat dan alternatif
dari anestesi. (Lihat juga PFR.5.3, EP 2)
2. Pasien, keluarga, dan/atau pembuat keputusan diberikan edukasi sebelum prosedur dilakukan, tentang
pilihan yang tersedia untuk tata laksana nyeri pascaoperasi.
3. Ahli anestesi atau individu lain yang kompeten memberikan dan mendokumentasikan edukasi ini. (Lihat
juga PFE.4, EP 2)
Standar ASC.6
Status fisiologis setiap pasien selama anestesi dan pembedahan dipantau sesuai dengan panduan praktik
profesional dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Pemantauan fisiologis memberikan informasi yang dapat dipercaya mengenai status pasien selama anestesi
(umum, spinal, regional dan lokal) dan masa pemulihan. Hasil dari pemantauan menjadi dasar untuk
mengambil keputusan intraoperasi yang penting dan juga menjadi dasar pengambilan keputusan
pascaoperasi seperti pembedahan ulang, pemindahan ke tingkat perawatan lain, atau pemulangan pasien.
Informasi dari pemantauan akan memandu perawatan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi
kebutuhan diagnostik dan layanan lainnya. Temuan pemantauan dimasukkan ke dalam rekam medis pasien.
Metode pemantauan bergantung pada status pra-anestesi pasien, pemilihan jenis anestesi, dan kerumitan
pembedahan atau prosedur lainnya yang dilakukan selama anestesi. Meskipun demikian, pemantauan
menyeluruh selama anestesi dan pembedahan dalam semua kasus harus sesuai dengan praktik profesional
dan didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit. Hasil-hasil pemantauan didokumentasikan dalam rekam
medis. (Lihat juga ASC.4)

1. Frekuensi dan jenis pemantauan selama anestesi dan pembedahan didasarkan pada status pra-anestesi
pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
2. Pemantauan dari status fisiologis pasien sesuai dengan praktik profesional. (Lihat juga GLD.7, EP 3)
3. Hasil dari pemantauan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Standar ASC.6.1
Status pascaanestesi masing-masing pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipulangkan dari
area pemulihan oleh individu yang kompeten dengan menggunakan kriteria yang jelas.
135
Pemantauan selama periode anestesi adalah dasar dari pemantauan saat periode pemulihan pascaanestesi.
Pengumpulan dan analisis data secara berkesinambungan dan sistematis terhadap status pasien saat
pemulihan akan menentukan keputusan mengenai pemindahan pasien ke tempat lain dan layanan yang
kurang intensif. Pencatatan data pemantauan akan memberikan dokumentasi yang akan menjadi dasar
penghentian pemantauan di area pemulihan ataupun dasar keputusan untuk memulangkan pasien. Bila pasien
ditransfer langsung dari kamar operasi ke unit rawat inap, pemantauan dan dokumentasi akan tetap sama
seperti saat di ruang pemulihan.
Pemindahan pasien dari area pemulihan pascaanestesi atau penghentian pemantauan pemulihan dilakukan
dengan salah satu dari beberapa alternatif cara berikut ini:
a) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang ahli anestesi yang
kompeten atau oleh individu lain yang diizinkan oleh individu yang bertanggung jawab mengelola
layanan anestesi.
b) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang perawat atau individu
dengan kualifikasi yang setara berdasarkan kriteria pascaanestesi yang ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit, dan rekam medis menunjukkan bukti bahwa kriteria tersebut terpenuhi.
c) pasien tersebut dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan pascaanestesi atau
pascasedasi untuk pasien-pasien khusus, seperti di antaranya unit perawatan intensif kardiovaskular,
atau unit perawatan intensif bedah saraf.
Waktu kedatangan dan pemindahan dari area pemulihan (atau waktu mulai dan dihentikannya pemantauan
pemulihan) didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (Lihat juga AOP.2)

1. Pasien dipantau selama masa pemulihan pascaanestesi.
2. Temuan-temuan dalam pemantauan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
3. Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
alternatif yang dijabarkan pada butir a) hingga c) dalam maksud dan tujuan. (Lihat juga AOP.3, EP 1)
4. Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.
Standar ASC.7
Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil-hasil pengkajian.

Pembedahan memiliki risiko tinggi, oleh karena itu pelaksanaannya direncanakan dengan hati-hati.
Pengkajian pasien merupakan dasar untuk memilih prosedur bedah yang sesuai serta untuk mengidentifikasi
temuan selama pemantauan yang mungkin bermakna. Pengkajian tersebut menyediakan informasi yang
diperlukan untuk:
memilih prosedur yang sesuai dan waktu yang optimal;
melaksanakan prosedur dengan aman; dan
menginterpretasikan temuan-temuan dalam pemantauan pasien.
Pemilihan prosedur bergantung pada riwayat pasien, status fisik, data diagnostik serta risiko dan manfaat
prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari pengkajian saat pasien masuk,
uji diagnostik, dan sumber lain yang tersedia. Bila seorang pasien gawat darurat membutuhkan pembedahan,
waktu pelaksanaan proses pengkajian itu dipersingkat. (Lihat juga AOP.1.2.1, EP 3)
Perawatan bedah yang direncanakan untuk pasien tersebut didokumentasikan dalam rekam medis, termasuk
diagnosis praoperasi. Nama prosedur bedah saja bukan merupakan suatu diagnosis. (Lihat juga AOP.1.3.1
dan MOI.10.1)

1. Informasi pengkajian yang digunakan untuk menyusun dan mendukung prosedur invasif yang
direncanakan, didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter penanggung jawab sebelum
prosedur dilaksanakan. (Lihat juga AOP.5.4, EP 3; dan AOP.6.4, EP 3)
136
2. Perawatan bedah setiap pasien direncanakan berdasarkan informasi pengkajian.
3. Suatu diagnosis praoperasi dan prosedur yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien oleh dokter penanggung jawab sebelum prosedur dilaksanakan. (Lihat juga MOI.9.1, EP 2 dan
3)
Standar ASC.7.1
Risiko, manfaat, dan alternatif prosedur didiskusikan dengan pasien, keluarga pasien atau orang yang
membuat keputusan untuk pasien.

Pasien dan keluarga pasien atau pembuat keputusan memperoleh informasi yang cukup untuk mengambil
keputusan tentang perawatan dan untuk membuat persetujuan medis (informed consent) yang diperlukan
berdasarkan PFR 5.2. Informasi tersebut mencakup
risiko prosedur yang direncanakan;
manfaat prosedur yang direncanakan;
kemungkinan komplikasi; dan
pilihan (alternatif) bedah dan nonbedah yang tersedia untuk menangani pasien.
Selain itu, apabila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, informasi tentang risiko dan alternatifnya
didiskusikan. Dokter bedah pasien atau individu lain yang kompeten memberikan informasi tersebut.

1. Pasien, keluarga pasien, dan pembuat keputusan diedukasi mengenai risiko, manfaat, kemungkinan
komplikasi, dan alternatif yang berkaitan dengan prosedur bedah yang direncanakan. (Lihat juga
PFR.5.3, EP 2)
2. Edukasi tersebut mencakup kebutuhan, risiko dan manfaat, serta alternatif penggunaan darah dan produk
darah. (Lihat juga PFR.5.3, EP 2)
3. Dokter bedah pasien atau individu lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut dan
mendokumentasikannya. (Lihat juga PFE.4, EP 2)
Standar ASC.7.2
Informasi mengenai prosedur pembedahan didokumentasikan dalam rekam medis pasien untuk
memudahkan perawatan yang berkesinambungan.

Perawatan pascaoperasi pasien tergantung pada kejadian dan temuan selama prosedur bedah. Hal yang
paling penting adalah bahwa semua tindakan dan hasil akhir yang bermakna sehubungan dengan kondisi
pasien dimasukkan ke dalam rekam medis pasien. Informasi ini dapat disajikan dalam bentuk template
baik di kertas ataupun secara elektronik ataupun dalam bentuk laporan operasi, seperti laporan jalannya
operasi secara tertulis. Untuk mendukung perawatan suportif pascaoperasi yang berkelanjutan, informasi
tentang pembedahan dicatat dalam rekam medis pasien segera setelah pembedahan, sebelum pasien
dipindahkan dari kamar operasi atau area pemulihan pascaanestesi. Dokumentasi informasi tentang
pembedahan mencakup paling tidak
a) diagnosis pascaoperasi;
b) nama operator bedah dan para asistennya;
c) prosedur yang dilakukan dan penjabaran setiap temuan yang didapatkan dalam prosedur tersebut;
d) komplikasi perioperatif;
e) spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan;
f) jumlah darah yang hilang dan jumlah darah yang ditransfusikan; dan
g) tanggal, waktu dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
Sebagian informasi mungkin tercantum dalam bagian lain dalam rekam medis. Sebagai contoh, jumlah
darah yang hilang dan darah yang ditransfusikan mungkin dicatat dalam catatan anestesi, atau informasi
tentang perangkat yang diimplantasikan mungkin dapat ditunjukkan dengan menggunakan stiker dari
pabriknya.
untuk pemberi perawatan berikutnya. Bila dokter bedah menemani pasien dari kamar operasi menuju unit
137
atau area pelayanan berikutnya, maka catatan operasi, template, atau catatan perkembangan dapat ditulis di
unit/area perawatan tersebut. (Lihat juga ACC.3; COP.2.3; dan QPS.8, EP 5)

1. Laporan bedah, template, atau catatan perkembangan operasi mencakup paling tidak butir a) sampai g)
dari bagian maksud dan tujuan. (Lihat juga ACC.3, EP 4)
2. Rumah sakit mengidentifikasi informasi yang mungkin secara rutin dicatat pada lokasi spesifik lain dari
rekam medis. (Lihat juga MOI.9, EP 3)
3. Laporan bedah, template, atau catatan perkembangan operasi tersedia segera setelah pembedahan
sebelum pasien dipindahkan ke tingkat perawatan berikutnya. (Lihat juga ACC.3, EP 2 dan 3)
Standar ASC.7.3
Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan.

Kebutuhan medis dan keperawatan pascabedah masing-masing pasien berbeda, tergantung pada prosedur
pembedahan yang dilakukan dan riwayat medis pasien. Selain itu, beberapa pasien mungkin membutuhkan
perawatan dari layanan lain seperti fisioterapi atau rehabilitasi. Karena itu, perawatan tersebut perlu
direncanakan, termasuk tingkat perawatan, tempat perawatan, pemantauan atau pengobatan lanjutan, serta
kebutuhan obat-obatan atau tata laksana dan layanan lainnya.
Perencanaan perawatan pascabedah dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan pengkajian kebutuhan
dan kondisi pasien serta jenis pembedahan yang dilakukan. Rencana perawatan pascabedah juga mencakup
kebutuhan pascabedah yang harus segera dipenuhi. Perawatan yang terencana ini didokumentasikan dalam
rekam medis pasien dalam waktu 24 jam dan diverifikasi oleh layanan yang bertanggung jawab untuk
memastikan kesinambungan layanan selama periode pemulihan atau rehabilitasi.
Kebutuhan pascabedah dapat menurut hasil dari perbaikan klinis atau informasi baru dari pengkajian ulang
rutin, atau mungkin berdasarkan perubahan mendadak dari kondisi pasien. Rencana perawatan pascabedah
dapat direvisi berdasarkan perubahan ini dan didokumentasikan dalam rekam medis sebagai catatan pada
rencana awal, atau sebagai rencana perawatan yang direvisi ataupun rencana perawatan baru. (Lihat juga
COP.2.1)

1. Perawatan pascabedah yang diberikan oleh tenaga medis, perawat, dan lainnya memenuhi kebutuhan
pascabedah segera.
2. Rencana pascabedah yang berkelanjutan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam 24 jam
oleh dokter bedah penanggung jawab atau rencana tersebut ditulis oleh perwakilan dokter bedah tersebut
dan diverifikasi oleh dokter bedah penanggung jawab.
3. Rencana perawatan pascabedah berkelanjutan mencakup medis, keperawatan dan lainnya sesuai dengan
kebutuhan pasien. (Lihat juga COP.2.1, EP 2)
4. Apabila terdapat indikasi akibat perubahan kebutuhan pasien, rencana perawatan pascabedah
diperbaharui atau direvisi sesuai dengan pengkajian ulang pasien oleh praktisi kesehatan. (Lihat juga
COP.2.1, EP 5)
Standar ASC.7.4
Perawatan bedah yang mencakup implantasi perangkat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus
tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.

Banyak prosedur pembedahan melibatkan implantasi suatu perangkat medis. Suatu implan medis
didefinisikan sebagai implan yang secara permanen dipasang dalam kavitas alami atau kavitas buatan
melalui prosedur operasi di tubuh untuk secara terus-menerus membantu, mengembalikan, atau
menggantikan fungsi atau struktur tubuh sepanjang masa hidup implan tersebut.
Implan medis permanen sebagai contoh dapat berupa protesis (seperti protesis panggul), stent, defibrilator
kardioversi, alat pacu jantung, lensa intraokular, dan pompa infus.
138
Perawatan bedah rutin harus dimodifikasi untuk jenis prosedur bedah yang melibatkan pemasangan implan
medis secara permanen sesuai pertimbangan faktor-faktor khusus seperti:
a) pemilihan perangkat yang sesuai dengan keilmuan dan riset yang tersedia;
b) pemastian bahwa implan tersedia di kamar operasi; (Lihat juga IPSG.4)
c) kualifikasi dan pelatihan dari staf teknis luar yang diperlukan selama prosedur pemasangan implan
(sebagai contoh, perwakilan pabrik alat yang mungkin diperlukan untuk kalibrasi alat);
d) proses pelaporan kejadian tak diharapkan terkait implan;
e) pelaporan implan yang malfungsi kepada badan pengawas;
f) pertimbangan khusus untuk pengendalian infeksi; dan
g) instruksi khusus untuk pasien saat pulang
Pertimbangan khusus ini dapat dipadukan ke dalam panduan, protokol, kebijakan operasi, atau dokumen
lainnya untuk memandu tim bedah sehingga menghasilkan proses dan luaran yang konsisten. (Lihat juga
SQE.10)
Kemampuan untuk melacak implan medis penting untuk mengikuti apakah terdapat infeksi luka operasi dan
mengidentifikasi pasien yang mungkin menerima implan tidak steril. Selain itu, proses rekam jejak
memungkinkan rumah sakit menilai keandalan proses sterilisasi. Oleh karena itu, rumah sakit mempunyai
proses untuk melakukan rekam jejak implan medis. (Lihat juga ASC.7.2 dan GLD.7.1)
Apabila terjadi penarikan/recall suatu implan medis, rumah sakit menginformasikan dan memantau pasien
yang menerima implan tersebut. Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan proses untuk mengontak
dan memantau pasien, termasuk pasien-pasien yang mungkin berada di luar negeri. Rumah sakit menentukan
jangka waktu mengontak pasien (sebagai contoh, dalam waktu 24 jam setelah pemberitahuan
penarikan/recall dari implan yang bersifat menyelamatkan nyawa). Jangka waktu ini boleh lebih lama untuk
implan yang tidak bersifat menyelamatkan nyawa.

1. Layanan bedah rumah sakit mengidentifikasi jenis perangkat implan yang termasuk dalam cakupan
layanannya.
2. Kebijakan dan praktik mencakup butir a) sampai g) dari maksud dan tujuan.
3. Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis. (Lihat juga FMS.8.1, ME 1)
4. Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan proses untuk mengontak dan memantau pasien dalam
jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu implan
medis.
139
Manajemen dan Penggunaan
Obat-obatan (MMU)
Gambaran umum
Obat-obatan adalah komponen penting dari perawatan yang diberikan kepada pasien dan digunakan untuk
diagnostik, simtomatik, preventif, kuratif, dan terapi paliatif serta tata laksana penyakit dan kondisi. Sistem
pengobatan yang mendukung manajemen obat optimal harus mencakup proses yang mendukung
penggunaan obat-obatan yang aman dan efektif. Penggunaan obat yang aman dan efektif mencakup upaya
praktisi kesehatan yang terkoordinir dan multidisiplin dalam menerapkan prinsip-prinsip desain proses,
implementasi, dan pengembangan semua aspek proses manajemen obat, yang meliputi pemilihan,
pengadaan, penyimpanan, instruksi/peresepan, transkripsi/penyalinan, distribusi, penyiapan, penyerahan,
pemberian, pencatatan, dan pemantauan terapi pengobatan. Walaupun peran praktisi kesehatan dalam
manajemen obat sangat bervariasi antar satu negara dengan negara lain, proses manajemen obat yang baik
untuk keselamatan pasien bersifat universal, dan harus didukung dengan bukti ilmiah serta petunjuk untuk
orang yang meresepkan seperti halnya dalam penyusunan program pengendalian resistensi antibiotik
(antibiotic stewardship) dan penggunaan panduan praktik pengobatan yang diterima.
Catatan: Obat-obatan didefinisikan sebagai obat apapun yang diresepkan; obat sampel; obat herbal;
vitamin; nutrasetikal; obat bebas (over-the-counter); vaksin; atau agen kontras dan diagnostik yang
digunakan pada atau diberikan kepada orang untuk mendiagnosis, untuk mengobati, atau untuk mencegah
penyakit atau kondisi abnormal lain; obat radioaktif; pengobatan terapi pernapasan; nutrisi parenteral;
turunan darah; dan larutan intravena (polos, dengan elektrolit dan/atau obat), demikian pula larutan yang
digunakan/diberikan pada pasien oleh tim bedah selama tindakan invasif/pembedahan
tersebut.
Standar
Pengaturan dan Manajemen

MMU.1 Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit diatur untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku, dan diarahkan serta
dipantau oleh seorang apoteker berizin atau petugas profesional lain yang memenuhi
kualifikasi.
MMU.1.1 Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program untuk penggunaan
antibiotik secara bijak berdasarkan prinsip pengendalian resistensi antibiotik
(antibiotic stewardship).
Pemilihan dan Pengadaan

MMU.2 Terdapat stok obat untuk peresepan atau instruksi pengobatan, dan terdapat proses untuk
menyediakan obat yang tidak ada di dalam stok atau yang biasanya tidak tersedia di rumah
sakit ataupun untuk waktu-waktu saat farmasi tutup.
MMU.2.1 Terdapat suatu metode untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit dan
penggunaan obat-obatan tersebut.
140
Penyimpanan
MMU.3 Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman.
MMU.3.1 Terdapat suatu proses untuk manajemen obat dan produk nutrisi yang
membutuhkan penanganan khusus.
MMU.3.2 Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, tersimpan secara seragam,
terpantau dan aman bila disimpan di luar farmasi rumah sakit.
MMU.3.3 Rumah sakit memiliki sistem untuk penarikan kembali obat-obatan.
Permintaan dan Penyalinan

MMU.4 Peresepan, permintaan/instruksi pengobatan dan penyalinan resep diatur oleh kebijakan dan
prosedur.
MMU.4.1 Rumah sakit menetapkan elemen-elemen instruksi pengobatan atau resep
yang lengkap.
MMU.4.2 Rumah sakit mengidentifikasi orang-orang yang memenuhi kualifikasi dan
diizinkan untuk melakukan peresepan atau membuat permintaan/instruksi
pengobatan.
MMU.4.3 Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis dalam rekam medis.
Penyiapan dan Penyerahan

MMU.5 Obat disiapkan dan diserahkan dalam lingkungan yang aman dan bersih.
MMU.5.1 Resep atau instruksi pengobatan ditelaah kesesuaiannya.
MMU.5.2 Digunakan suatu sistem untuk menyerahkan obat secara aman dan dengan
dosis yang tepat, untuk pasien yang tepat, pada saat yang tepat.
Pemberian
MMU.6 Rumah sakit mengidentifikasi orang-orang yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk
memberikan obat.
MMU.6.1 Pemberian obat meliputi proses verifikasi bahwa obat tersebut tepat sesuai
dengan peresepan/instruksi pengobatan.
MMU.6.2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam
rumah sakit untuk dikonsumsi sendiri oleh pasien atau sebagai sampel.
Pemantauan
MMU.7 Efek obat pada pasien dipantau.
MMU.7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan
menindaklanjuti kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris cedera.
Standar MMU.1
Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien dan sesuai
dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku, dan diarahkan serta dipantau oleh seorang apoteker
berizin atau petugas profesional lain yang memenuhi kualifikasi.
Maksud dan Tujuan MMU.1

Obat-obatan, yang merupakan sumber daya penting dalam perawatan pasien, harus diatur secara efektif dan
efisien. Sistem manajemen obat yang aman membahas proses-proses pengobatan rumah sakit, yang pada
banyak rumah sakit mencakup hal-hal berikut ini (sesuai dengan yang dapat diterapkan):
a) Perencanaan
b) Pemilihan dan pengadaan
141
c) Penyimpanan
d) Permintaan/instruksi pengobatan
e) Penyiapan dan penyerahan
f) Pemberian
g) Pemantauan
h) Evaluasi
Manajemen obat bukan hanya tanggung jawab pelayanan farmasi saja, namun juga merupakan tanggung
jawab manajer dan praktisi kesehatan. Pembagian tanggung jawab tersebut tergantung pada struktur dan staf
rumah sakit. Untuk rumah sakit yang tidak memiliki pelayanan farmasi, obat-obatan dapat dikelola di setiap
unit klinis sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Untuk rumah sakit dengan farmasi pusat yang besar, farmasi
tersebut dapat mengatur dan mengendalikan obat-obatan di seluruh rumah sakit. Manajemen obat-obatan
yang efektif melibatkan seluruh bagian rumah sakit, unit rawat inap, unit rawat jalan, dan unit-unit khusus.
Bagaimanapun cara pengaturan obat-obatan di rumah sakit, aktivitas farmasi atau pelayanan farmasi secara
langsung diawasi oleh individu yang kompeten. Individu tersebut telah terlatih, dan memiliki izin dan/atau
sertifikasi jika disyaratkan. Struktur organisasi dan pelaksanaan sistem manajemen obat-obatan di rumah
sakit sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku.
Untuk menjamin manajemen dan penggunaan obat-obatan yang efektif dan efisien, sistem ini ditinjau oleh
rumah sakit setidaknya setahun sekali. Telaah tahunan mengidentifikasi seberapa baik sistem bekerja dengan
menarik semua informasi dan pengalaman terkait manajemen obat sebagaimana yang teridentifikasi dalam
a) sampai h) di atas. Telaah tersebut memungkinkan rumah sakit untuk memahami kebutuhan dan prioritas
pengembangan sistem berkelanjutan dalam mutu dan keamanan penggunaan obat.
Elemen Penilaian MMU.1

1. Terdapat dokumen tertulis yang membahas butir a) sampai h) dari maksud dan tujuan yang sesuai, dan
mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat-obatan diatur dan dikelola di seluruh rumah sakit. (Lihat
juga MMU.2.1, EP 4)
2. Semua tata cara, pelayanan, dan individu yang mengatur pengelolaan obat-obatan dimasukkan ke dalam
struktur organisasi. (Lihat juga MMU.2.1 EP 2)
3. Ahli farmasi yang telah memiliki izin atau individu lain yang kompeten mengawasi secara langsung
aktivitas farmasi atau pelayanan farmasi. (Lihat juga GLD.9, EP 1)
4. Terdapat sedikitnya 1 telaah yang terdokumentasi mengenai sistem manajemen obat-obatan yang
membahas butir a) sampai h) dari maksud dan tujuan yang sesuai dalam 12 bulan terakhir.
5. Farmasi atau pelayanan farmasi dan penggunaan obat-obatan sesuai dengan peraturan dan undang-
undang yang berlaku. (Lihat juga MMU.3, EP 2; MMU.5, EP 2; dan GLD.2, EP 5)
6. Tersedia sumber informasi obat untuk orang-orang yang terlibat dalam penggunaan obat-obatan. (Lihat
juga QPS.3)
Standar MMU.1.1
Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program untuk penggunaan antibiotik secara bijak
berdasarkan pada prinsip pengendalian resistensi antibiotik (antibiotic stewardship).
Maksud dan Tujuan MMU.1.1

Penggunaan berlebihan dan penyalahgunaan antibiotik telah mengakibatkan pertumbuhan kuman super
(super-bugs) yang mengalami peningkatan resistensi terhadap antibiotik-antibiotik yang tersedia. Menurut
US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), bakteri yang resisten terhadap obat menyebabkan
23.000 kematian dan 2 juta kejadian sakit setiap tahunnya. The Institute for Healthcare Improvement
melaporkan bahwa 25.000 orang meninggal setiap tahunnya di Eropa akibat resistensi antimikroba, dan
resistensi mikroba berkembang di Timur Tengah, Afrika, dan Asia. Beberapa memperkirakan bahwa lebih
dari 700.000 kematian terjadi di dunia setiap tahunnya akibat resistensi antibiotik.
Selain resistensi dan pertumbuhan kuman super, sering kali ada efek samping dan/atau komplikasi dari terapi
antibiotik, termasuk terkena Clostridium difficile, kerusakan ginjal atau hati, kehilangan pendengaran,
anemia hemolitik, dan komplikasi lainnya. Ketepatan penggunaan antibiotik penting untuk mencegah
komplikasi yang tidak diharapkan dari penggunaan antibiotik secara tidak tepat.
142
Praktisi kesehatan berkontribusi dalam berkembangnya resistensi antibiotik dengan beberapa cara. Sebagai
contoh, melanjutkan antibiotik saat sudah tidak lagi diperlukan, menggunakan antibiotik spektrum luas saat
tidak dibutuhkan atau melanjutkan antibiotik spektrum luas yang tidak lagi diperlukan saat hasil uji
sensitivitas telah diterima, menggunakan antibiotik yang salah atau meresepkan dosis yang salah, atau
melanjutkan antibiotik profilaksis setelah sudah tidak lagi direkomendasikan.
Untuk mengurangi berkembangnya dan penyebaran bakteri resisten serta menghasilkan luaran pasien yang
lebih baik, rumah sakit harus menerapkan tindakan-tindakan untuk memastikan penggunaan antibiotik
secara optimal. (Lihat juga PCI.6 dan PCI.6.1) Implementasi program pengendalian resistensi antibiotik
(antibiotic stewardship) akan membantu rumah sakit mencapai tujuan pemberian antibiotik yang tepat pada
pasien yang membutuhkan terapi antibiotik, pada waktu yang tepat, dengan dosis yang tepat, dan dengan
durasi yang tepat.
Program pengendalian resistensi antibiotik dapat meliputi elemen-elemen berikut ini: melacak pola
peresepan dan resistensi antibiotik; menginformasikan kepada staf tentang penggunaan dan resistensi
antibiotik secara berkala; dan mengedukasi staf tentang penggunaan antibiotik secara optimal. Program
tersebut wajib mendapatkan dukungan dari pimpinan rumah sakit, yang mencakup komitmen pimpinan
untuk memberikan dukungan yang mencakup staf, finansial, sumber daya berbasis bukti, dan teknologi
informasi untuk menjamin suatu program pengendalian resistensi antibiotik. Selain profesional pencegahan
dan pengendalian infeksi, program pengendalian resistensi antibiotik meliputi para dokter, perawat,
apoteker, peserta didik (trainee), pasien, keluarga, dan lainnya.
Melacak efikasi program adalah elemen penting dari keberhasilan program. Contoh dari mengidentifikasi
efikasi dapat mencakup bukti penurunan penggunaan antibiotik yang tidak tepat dan organisme yang resisten
terhadap banyak jenis obat, dokumentasi bahwa orang-orang yang meresepkan mengikuti panduan praktik
yang diterima, dan penggunaan optimal antibiotik profilaksis secara tepat. Berhasilnya pelacakan efikasi
program membutuhkan suatu mekanisme pengawasan. Pengawasan dapat meliputi individual, kelompok
kerja kecil, komite koordinator, satuan tugas, atau beberapa mekanisme lain.
Elemen Penilaian MMU.1.1

1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program untuk pengendalian resistensi antibiotik yang
mencakup profesional pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter, perawat, apoteker, peserta didik
(trainee), pasien, keluarga, dan lainnya. (Lihat juga PCI.2, EP 2 dan 3)
2. Program didasarkan pada bukti ilmiah, panduan praktik yang diterima, serta peraturan dan undang-
undang lokal. (Lihat juga QPS.3 dan GLD.2, EP 5)
3. Program meliputi panduan penggunaan optimal terapi antibiotik untuk pengobatan infeksi, termasuk
penggunaan terapi antibiotik profilaksis secara tepat. (Lihat juga GLD.11.2)
4. Terdapat suatu mekanisme untuk mengawasi program pengendalian resistensi antibiotik (antibiotic
stewardship). (Lihat juga MMU.2.1, ME 1).
5. Dilakukan pemantauan terhadap efikasi program pengendalian resistensi antibiotik.
Standar MMU.2
Terdapat stok obat untuk peresepan atau instruksi pengobatan, dan terdapat proses untuk menyediakan obat
yang tidak ada di dalam stok atau yang biasanya tidak tersedia di rumah sakit ataupun untuk waktu-waktu
saat farmasi tutup.

Semua rumah sakit harus memilih obat-obatan mana yang harus disediakan untuk peresepan dan instruksi
pengobatan oleh para praktisi kesehatan. Keputusan ini berdasarkan misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan
jenis pelayanan yang disediakan. Rumah sakit menyusun suatu daftar (juga sering disebut sebagai
formularium) semua obat-obatan yang disediakan rumah sakit atau yang tersedia dengan mudah dari sumber-
sumber di luar rumah sakit. Dalam kasus-kasus tertentu, peraturan dan undang-undang dapat menetapkan
obat-obatan yang harus termuat dalam daftar tersebut maupun sumber obat-obatan tersebut. Pemilihan obat-
obatan merupakan proses kolaboratif yang mempertimbangkan kebutuhan dan keselamatan pasien selain
143
juga nilai-nilai ekonomis. Terkadang stok obat-obatan dapat habis akibat keterlambatan pengiriman,
kekurangan secara nasional, atau alasan-alasan lainnya yang tidak terantisipasi melalui pengendalian
inventaris normal. Terdapat proses untuk memberitahu penulis resep mengenai kekurangan ini dan obat
pengganti yang disarankan.
Kadangkala, obat-obatan tidak ada dalam persediaan atau tidak tersedia dengan segera bagi rumah sakit saat
dibutuhkan. Terdapat suatu proses untuk menyetujui dan mengadakan obat-obatan tersebut. Selain itu,
kadang obat-obatan dibutuhkan pada malam hari atau pada saat farmasi tutup. Setiap rumah sakit perlu
memiliki perencanaan untuk menghadapi kejadian-kejadian tersebut dan perlu mendidik stafnya mengenai
prosedur yang harus dijalankan apabila hal tersebut terjadi. (Lihat juga MMU.3.2, ME1)

1. Terdapat daftar obat-obatan yang tersedia di rumah sakit atau yang dapat segera disediakan oleh pihak
di luar rumah sakit.
2. Proses yang digunakan untuk membuat daftar tersebut (kecuali ditentukan oleh peraturan atau pihak
berwenang dari luar rumah sakit) melibatkan perwakilan dari seluruh pihak yang melakukan peresepan
dan manajemen obat-obatan di rumah sakit.
3. Terdapat proses untuk mendapatkan obat di malam hari atau ketika unit farmasi tutup. (Lihat juga
MMU.3.2, EP 1)
Standar MMU.2.1
Terdapat suatu metode untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit dan penggunaan obat-obatan
tersebut.

Rumah sakit mempunyai metode, misalnya dengan membentuk suatu komite, untuk mengurus dan
memantau daftar obat-obatan serta untuk memantau penggunaan obat-obatan tersebut di rumah sakit;
sebagai contoh, memantau penggunaan antibiotik. Orang-orang yang terlibat dalam pengawasan daftar
tersebut mencakup petugas kesehatan yang terlibat dalam proses instruksi pengobatan, penyerahan,
pemberian dan pemantauan obat-obatan. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat-obatan dari
daftar tersebut diatur menurut kriteria yang mencakup indikasi penggunaan, efektivitas, risiko dan biaya.
Terdapat suatu proses atau mekanisme untuk memantau respons pasien terhadap obat-obatan yang baru
ditambahkan. Sebagai contoh, bila ada obat jenis baru atau obat dari kelas yang baru diputuskan untuk
ditambahkan ke dalam daftar tersebut, maka terdapat suatu proses untuk memantau kesesuaian indikasinya,
bagaimana obat tersebut diresepkan (sebagai contoh, dosis atau jalur pemberian), dan adakah efek atau
kondisi yang tidak diharapkan terkait dengan obat baru tersebut selama masa pengenalan. Daftar tersebut
ditinjau setidaknya setahun sekali berdasarkan informasi yang muncul mengenai keselamatan dan efikasi
obat tersebut, serta informasi mengenai penggunaan dan efek sampingnya.

1. Terdapat metode untuk mengawasi penggunaan obat-obatan dalam rumah sakit. (Lihat juga MMU.1,
EP 1 dan MMU.1.1, EP 4)
2. Praktisi kesehatan yang terlibat dalam proses instruksi pengobatan, penyerahan, pemberian dan
pemantauan pasien dilibatkan dalam evaluasi dan pemeliharaan daftar obat-obatan. (Lihat juga MMU.1,
EP 2)
3. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat-obatan dari daftar tersebut diatur oleh suatu kriteria.
4. Ketika terdapat obat-obatan yang baru saja ditambahkan ke dalam daftar tersebut, terdapat suatu proses
atau mekanisme untuk mengumpulkan, menggabungkan dan memantau data bagaimana obat tersebut
digunakan dan adakah efek samping dari obat tersebut.
5. Daftar tersebut ditinjau setidaknya setahun sekali berdasarkan informasi keselamatan dan efikasi obat
tersebut.
144
Standar MMU.3
Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman.

Obat-obatan dapat disimpan dalam area penyimpanan, dalam farmasi atau layanan farmasitik, atau pada unit
farmasi yang terletak di unit perawatan pasien atau pos perawat dalam unit klinis. Standar MMU.1
menyediakan mekanisme pengawasan untuk semua lokasi tempat obat disimpan. Di semua lokasi tempat
obat disimpan, hal-hal berikut harus jelas:
Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk, termasuk obat yang
disimpan dalam unit perawatan pasien individual dan ambulans (jika sesuai). (Lihat juga ACC.6,
EP 4)
NAPZA (controlled substances) dicatat secara akurat sesuai dengan peraturan dan undang-undang
yang berlaku.
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat
dengan keterangan isi, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan.
Elektrolit pekat tidak disimpan di unit perawatan kecuali jika dibutuhkan secara klinis, dan apabila
disimpan dalam unit perawatan, terdapat pengamanan untuk mencegah pemberian yang tidak
dimaksudkan (dinilai dalam IPSG.3.1).
Semua area penyimpanan obat, termasuk area penyimpanan obat di unit perawatan pasien dan
ambulans (jika sesuai), diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan
bahwa obat tersimpan secara tepat. (Lihat juga ACC.6, EP 4)
Obat-obatan tersebut dilindungi dari kehilangan atau pencurian di semua area rumah sakit.

1. Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk, termasuk obat-obatan yang
disimpan dalam masing-masing unit perawatan pasien dan ambulans (jika sesuai).
2. NAPZA dicatat secara akurat sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku. (Lihat juga
MMU.1, EP 5)
3. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat dengan
keterangan isi, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan. (Lihat juga FMS.5, EP 4)
4. Semua area penyimpanan obat, termasuk area penyimpanan obat di unit perawatan pasien dan ambulans
(jika sesuai), diinspeksi secara berkala sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk memastikan bahwa
obat-obat tersimpan secara tepat.
5. Obat-obatan dilindungi dari kehilangan atau pencurian di semua area rumah sakit. (Lihat juga FMS.4.1,
EP 3)
Standar MMU.3.1
Terdapat suatu proses untuk manajemen obat dan produk nutrisi yang membutuhkan penanganan khusus.

Terdapat beberapa jenis obat-obatan dan produk nutrisi yang membutuhkan proses khusus untuk pelabelan,
penyimpanan, dan pengendalian penggunaan. Sebagai contoh obat-obatan radioaktif menimbulkan risiko
keselamatan, obat-obatan yang dibawa oleh pasien menimbulkan tantangan terkait identifikasi dan
penyimpanan, serta terdapat peluang yang berpotensi untuk penyalahgunaan (abuse) atau penggunaan salah
(misuse) dengan obat-obatan sampel dan obat-obatan kegawatdaruratan. Produk-produk nutrisi tertentu,
seperti air susu ibu, dapat menimbulkan tantangan untuk pelabelan dan penyimpanan yang sesuai.
Dokumentasi tertulis terhadap obat dan produk nutrisi harus meliputi:

a) Penerimaan;
b) Identifikasi;
c) Pelabelan;
d) Penyimpanan; dan
e) Pengendalian serta distribusi. (Lihat juga FMS.4.1)
145
1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu proses yang mencakup butir a) sampai e) dari maksud
dan tujuan, untuk produk nutrisi.
dan tujuan, untuk obat-obatan radioaktif, penelitian, dan obat-obatan serupa. (Lihat juga FMS.5, EP 2
dan 4)
dan tujuan, untuk obat-obatan sampel. (Lihat juga MMU.6.2, EP 3)
dan tujuan, untuk obat-obatan yang dibawa oleh pasien. (Lihat juga MMU.6.2, EP 2)
Standar MMU.3.2
Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, tersimpan secara seragam, terpantau dan aman bila disimpan di
luar farmasi rumah sakit.

Bila ada pasien dengan keadaan darurat, akses cepat ke obat-obatan darurat yang tepat sangat penting. Setiap
rumah sakit merencanakan lokasi obat-obatan darurat dan obat-obatan yang harus disediakan di lokasi
tersebut. Sebagai contoh, obat untuk membalikkan efek anestesi tersedia di ruang operasi. Lemari, troli, tas
atau kotak darurat dapat digunakan untuk meletakkan obat-obatan ini. Obat-obatan kegawatdaruratan
disimpan secara seragam untuk memfasilitasi akses cepat terhadap obat-obatan yang tepat. Sebagai contoh,
di setiap troli emergensi dalam rumah sakit, obat-obatan kegawatdaruratan berada dalam laci yang sama dan
obat-obatan ditata dengan cara yang sama dalam laci pada tiap-tiap troli. Hal ini khususnya penting untuk
staf yang mungkin membutuhkan akses ke obat-obatan kegawatdaruratan dari troli yang tidak biasa mereka
gunakan. Penyimpanan obat-obatan dalam troli emergensi anak berbeda dengan troli emergensi dewasa;
namun demikian, obat-obatan disimpan secara seragam pada tiap-tiap jenis troli.
Untuk memastikan adanya akses ke obat-obatan darurat bila dibutuhkan, rumah sakit menetapkan suatu
prosedur atau proses untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau hilangnya obat-obatan ini. Proses
tersebut memastikan bahwa obat diganti jika digunakan, rusak, atau kedaluwarsa. Rumah sakit memahami
keseimbangan antara ketersediaan akses dan keamanan lokasi penyimpanan obat-obatan darurat itu. Sebagai
contoh, bila akses ke obat-obatan kegawatdaruratan membutuhkan individu yang spesifik dalam unit
tersebut untuk membuka kunci troli emergensi, dan individu tersebut tidak berada di tempat, obat-obatan
menjadi tidak terjangkau walaupun obat-obatan tersebut tersimpan aman. (Lihat juga FMS.4.1)

1. Obat-obatan darurat tersedia dalam unit-unit di mana obat-obatan tersebut dibutuhkan atau dapat
tersedia dengan segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan darurat (Lihat juga MMU.2, EP
3).
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses mengenai bagaimana obat-obatan darurat disimpan
secara seragam, dijaga dan dilindungi dari bahaya hilang atau dicuri.
3. Obat-obatan darurat dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan, bila kedaluwarsa, atau rusak,
sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
Standar MMU.3.3
Rumah sakit memiliki sistem untuk penarikan kembali obat-obatan.

Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi, mendapatkan kembali dan mengembalikan atau
memusnahkan dengan aman dan tepat obat yang telah ditarik kembali dari pasaran oleh produsen atau
pemasok. Terdapat suatu kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan atau pemusnahan obat yang
diketahui sudah kedaluwarsa (expired) atau outdated. Obat-obatan yang kedaluwarsa adalah obat yang telah
melampaui tanggal kedaluwarsa yang tertera di kemasan asli dari pabrik. Obat-obatan yang outdated adalah
obat yang telah dibuka dan secara umum aman dan efektif untuk digunakan dalam jangka waktu pendek
tertentu setelah dibuka (shelf life). Obat-obatan outdated ini harus ditandai dengan tanggal kedaluwarsa
berdasarkan kapan obat tersebut dibuka agar staf mengetahui kapan batas akhir tanggal penggunaan.
146
1. Terdapat sistem penarikan kembali obat-obatan.
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses penggunaan obat-obatan kedaluwarsa yang belum
dibuka dan obat-obatan outdated.
3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk memusnahkan obat yang diketahui sudah
kedaluwarsa atau ketinggalan zaman.
Standar MMU.4
Peresepan, permintaan/instruksi pengobatan, dan penyalinan resep diatur oleh kebijakan dan prosedur.

Peresepan, permintaan/instruksi pengobatan, dan penyalinan yang aman diatur oleh kebijakan dan prosedur
rumah sakit. Staf medis, keperawatan, farmasi rumah sakit dan staf administratif bekerja sama untuk
menyusun dan memantau kebijakan dan prosedur tersebut. Staf yang relevan dilatih dalam praktik-praktik
peresepan, permintaan/instruksi pengobatan, dan penyalinan yang benar. Berhubung resep obat atau pesanan
yang tidak terbaca dapat membahayakan keselamatan pasien dan menunda tata laksana, kebijakan rumah
sakit menetapkan tindakan-tindakan untuk mengurangi risiko tidak terbacanya suatu resep atau instruksi
pengobatan. Dalam rekam medis pasien tercatat daftar semua obat terkini dan daftar ini tersedia bagi unit
farmasi rumah sakit, perawat dan dokter. Rumah sakit menerapkan proses untuk membandingkan daftar obat
pasien sebelum masuk rumah sakit dengan instruksi pengobatan awal di rumah sakit.(Lihat juga IPSG.2 dan
COP.2.2)

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses yang mengatur peresepan, permintaan/instruksi
pengobatan dan penyalinan instruksi pengobatan yang aman dalam rumah sakit. (Lihat juga IPSG.2,
dan COP.2.2)
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses penanganan resep dan instruksi pengobatan yang
tidak terbaca, termasuk tindakan-tindakan untuk mencegah hal ini terjadi berulang kali. (Lihat juga
MOI.12, EP 3)
3. Staf dilatih dalam proses peresepan, permintaan/instruksi pengobatan dan penyalinan yang benar.
4. Rekam medis pasien memuat daftar obat-obatan terkini sebelum masuk atau pendaftaran sebagai pasien
rawat jalan, dan informasi ini tersedia bagi unit farmasi dan para petugas medis yang merawat pasien
sesuai kebutuhan. (Lihat juga ACC.3, EP 2 dan 3)
5. Instruksi pengobatan awal dibandingkan dengan daftar obat yang dikonsumsi sebelum masuk ke rumah
sakit, sesuai dengan proses yang ditetapkan rumah sakit. (Lihat juga AOP.1, EP 4 dan AOP.1.1, EP 1)
Standar MMU.4.1
Rumah sakit menetapkan elemen-elemen permintaan/instruksi pengobatan atau resep yang lengkap.

Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit menjabarkan elemen-elemen
resep atau instruksi pengobatan yang lengkap. Elemen-elemen yang dibahas dalam kebijakan tersebut
mencakup setidaknya sebagai berikut:
a) Data yang diperlukan untuk mengidentifikasi pasien secara akurat
b) Unsur-unsur esensial instruksi pengobatan atau resep
c) Kapan nama generik atau nama dagang obat dapat diterima atau diperlukan
d) Kapan dan bilamana, berdasarkan instruksi obat, diperlukan penulisan indikasi penggunaan pada
resep seperti PRN (pro re nata
e) Jenis instruksi pengobatan yang berdasarkan berat badan atau memerlukan penyesuaian, seperti
untuk anak-anak, manula, dan populasi sejenisnya.
f) Kecepatan pemberian saat memberikan instruksi infus intravena
g) Instruksi khusus lain seperti instruksi titrasi, penurunan bertahap (tapering), atau kisaran
147
Terdapat cara untuk mengatur
Instruksi pengobatan yang tidak lengkap, tidak terbaca, atau tidak jelas;
Kewaspadaan/perhatian khusus untuk menginstruksikan obat-obatan yang tampak mirip atau
terdengar mirip (Lihat juga IPSG.3)
Instruksi pengobatan khusus, seperti instruksi pengobatan gawat darurat, instruksi pengobatan tetap,
atau instruksi pengobatan yang nantinya akan dihentikan secara otomatis, dan unsur khusus lain
yang terkait dengan instruksi pengobatan tersebut; dan
Instruksi pengobatan secara lisan dan melalui telepon serta proses verifikasi instruksi pengobatan
tersebut (dinilai pada IPSG.2, EP 1).
Oleh karena itu, standar ini mengatur bagaimana ekspektasi instruksi pengobatan di seluruh rumah sakit.
Proses tersebut tercermin dari instruksi pengobatan yang lengkap yang dituliskan pada rekam medis, unit
farmasi atau unit yang menyerahkan obat mendapatkan informasi yang diperlukan untuk menyerahkan obat,
dan pemberian obat didasarkan pada instruksi pengobatan yang lengkap. (Lihat juga COP.2.2 dan MOI.10)

1. Instruksi obat atau resep yang lengkap setidaknya memuat unsur a) hingga e) sebagaimana yang
disebutkan dalam maksud dan tujuan sesuai kebutuhan instruksi tersebut.
2. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengatur instruksi pengobatan yang tidak
lengkap, tidak terbaca, atau tidak jelas. (Lihat juga MOI.12, EP 3)
3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk mengelola instruksi pengobatan khusus,
seperti instruksi pengobatan gawat darurat, instruksi pengobatan tetap, atau instruksi pengobatan dengan
penghentian otomatis, dan unsur khusus lain yang terkait dengan instruksi pengobatan tersebut. (Lihat
juga COP.2.2)
4. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk memantau kelengkapan dan akurasi
instruksi pengobatan dan resep.
Standar MMU.4.2
Rumah sakit mengidentifikasi orang-orang yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk melakukan
peresepan atau membuat instruksi pengobatan.

Menentukan obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman spesifik. Setiap
rumah sakit bertanggung jawab menetapkan orang-orang yang memiliki pengetahuan dan pengalaman yang
dibutuhkan serta orang-orang yang diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, peraturan dan undang-undang
untuk melakukan peresepan atau untuk membuat instruksi pengobatan. Rumah sakit dapat saja menentukan
batasan sampai berapa kali seseorang boleh melakukan peresepan atau membuat instruksi pengobatan
tertentu, seperti misalnya NAPZA, obat kemoterapi atau obat-obatan radioaktif dan obat-obatan dalam
penelitian. Individu yang diizinkan untuk melakukan peresepan atau membuat instruksi pengobatan
diberitahukan kepada unit farmasi atau lainnya yang mengeluarkan obat. Dalam keadaan darurat, rumah
sakit menetapkan individu lain yang diizinkan untuk melakukan peresepan atau membuat instruksi
pengobatan. (Lihat juga COP.2.2,SQE.10,dan MOI.11)

1. Hanya orang-orang yang diizinkan oleh rumah sakit dan sah berdasarkan lisensi, peraturan, dan undang-
undang yang relevan, yang dapat melakukan peresepan atau membuat instruksi pengobatan. (Lihat juga
COP.2.2, EP 4 dan MOI.11, EP 2)
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk pembatasan, jika sesuai, dalam melakukan
peresepan atau membuat instruksi pengobatan oleh individu-individu tertentu. (Lihat juga SQE.12, EP
1)
3. Individu yang diizinkan untuk melakukan peresepan dan membuat instruksi pengobatan diketahui oleh
unit farmasi ataupun orang-orang yang bertugas mengeluarkan obat. (Lihat juga SQE.10, EP 3)
Standar MMU.4.3
Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis dalam rekam medis.
148
Rekam medis setiap pasien penerima obat memuat daftar obat-obatan yang diresepkan atau diinstruksikan
untuk pasien tersebut beserta dosis dan waktu pemberiannya, termasuk juga obat-obatan yang diberikan
khusus untuk obat, maka formulir tersebut
dimasukkan ke dalam rekam medis pasien pada saat pemulangan atau transfer pasien.

1. Obat-obatan yang diresepkan atau diinstruksikan dicatat untuk setiap pasien. (Lihat juga COP.2.3, EP
1)
2. Setiap pemberian obat dicatat.
3. Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau dimasukkan ke dalam rekam medis tersebut
pada saat pemulangan atau transfer. (Lihat juga COP.2.2, EP 5)
Standar MMU.5
Obat disiapkan dan diserahkan dalam lingkungan yang aman dan bersih.

Layanan farmasi atau farmasitik serta unit lainnya yang beranggotakan individu terlatih yang berpengalaman
menyiapkan dan menyerahkan obat dalam lingkungan yang bersih, aman, dan sesuai dengan peraturan dan
undang-undang serta standar praktik profesional. Rumah sakit menetapkan standar praktik untuk lingkungan
penyiapan dan penyerahan obat yang aman dan bersih. Sebagai contoh, standar praktik dapat mencakup
bagaimana seharusnya area penyiapan obat dibersihkan dan kapan masker harus digunakan, atau bagaimana
pelindung bertudung (laminar airflow hoods) harus digunakan untuk penyiapan obat. Obat-obatan yang
disimpan dan diserahkan dari area di luar unit farmasi rumah sakit (sebagai contoh, unit perawatan pasien)
mematuhi peraturan keamanan dan kebersihan yang sama. Staf yang menyiapkan produk steril yang
dicampur (seperti IV dan epidural) atau menyiapkan obat-obatan yang menggunakan vial multidosis, terlatih
dalam prinsip-prinsip teknik aseptik. Demikian pula, pelindung bertudung (laminar airflow hoods) tersedia
dan digunakan jika diperlukan oleh praktik-praktik profesional (sebagai contoh, obat-obatan sitotoksik).

1. Obat disiapkan dan diserahkan di area yang bersih, rapi, aman, dan terpisah secara fungsional dengan
menggunakan perlengkapan dan peralatan medis yang sesuai. (Lihat juga PCI.5, EP 3 dan 4)
2. Penyiapan dan penyerahan obat mengikuti peraturan dan undang-undang serta standar praktik
profesional. (Lihat juga MMU.1, EP 5)
3. Staf yang menyiapkan produk steril atau menyiapkan obat-obatan dengan vial multidosis, terlatih dalam
prinsip-prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik. (Lihat juga MMU.5, EP 3 dan 4)
Standar MMU.5.1
Resep atau instruksi pengobatan ditelaah kesesuaiannya.

Manajemen obat yang baik mencakup 2 peninjauan untuk setiap resep atau instruksi pengobatan:
Telaah kesesuaian obat untuk pasien dan kebutuhan klinisnya yang dilakukan pada saat obat tersebut
diresepkan atau dimintakan/diinstruksikan
Verifikasi pada saat pemberian bahwa obat tersebut sesuai dengan yang dimintakan/diinstruksikan
atau diresepkan (lihat MMU.6.1)
Pemeriksaan pertama dilakukan oleh orang yang berbeda dengan individu yang memberikan instruksi,
seperti ahli farmasi yang telah memiliki izin, atau tenaga profesional lain yang memiliki izin, seperti seorang
perawat atau dokter, yang berkompeten memiliki pengetahuan yang dibutuhkan untuk telaah kesesuaian
secara lengkap. Telaah kesesuaian dilakukan untuk setiap resep atau permintaan/instruksi pengobatan ketika
baru diresepkan atau diminta, yang meliputi elemen a) hingga g) di bawah ini. Telaah kesesuaian yang baru
harus dilakukan saat dosis atau faktor kesesuaian lainnya di bawah ini mengalami perubahan; sebagai
149
contoh, ketika obat baru diresepkan dan terdapat masalah duplikasi terapeutik. Rumah sakit menetapkan apa
saja informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah kesesuaian instruksi pengobatan atau resep.
Telaah kesesuaian dilakukan oleh individu kompeten yang telah mendapatkan pendidikan dan pelatihan,
sesuai dengan kewenangannya untuk praktisi mandiri berlisensi atau kompetensi yang ditunjukkan oleh
perawat atau profesional lain pada saat proses telaah. Individu tersebut dapat merupakan seorang apoteker
pada saat jam operasional unit farmasi. Proses untuk meninjau permintaan/instruksi pengobatan atau resep
sebelum penyerahan meliputi evaluasi oleh petugas profesional yang terlatih dalam segi
a) kesesuaian obat, dosis, frekuensi dan jalur pemberian;
b) duplikasi terapeutik;
c) alergi atau sensitivitas yang nyata atau berpotensi terjadi;
d) interaksi yang nyata atau berpotensi terjadi antara obat dengan obatan-obatan lain atau makanan;
e) variasi dari kriteria penggunaan obat yang dikeluarkan oleh rumah sakit;
f) berat badan pasien dan informasi fisiologis lainnya; serta
g) kontraindikasi lainnya.
Telaah kesesuaian harus dilakukan meskipun dalam keadaan tidak ideal. Sebagai contoh, jika farmasi pusat
atau unit farmasi tidak buka, dan obat akan diserahkan dari stok yang ada di unit perawatan, telaah kesesuaian
tetap harus dilakukan bersamaan dengan verifikasi sebelum pemberian obat bila obat diberikan dan
pemantauan pemberian obat akan dilakukan oleh individu yang sama dengan yang memberikan instruksi.
Saat individu yang menginstruksikan obat tidak berada di tempat untuk memberikan obat dan memantau
pasien, elemen penting telaah kesesuaian untuk pemberian dosis pertama obat dapat dilakukan oleh individu
lain yang terlatih. Telaah kesesuaian secara menyeluruh harus dilakukan oleh apoteker yang memiliki izin,
atau profesional lain yang memiliki izin, seperti seorang perawat atau dokter, berkompeten dalam memiliki
pengetahuan yang dibutuhkan untuk telaah kesesuaian secara lengkap, sebelum pemberian dosis berikutnya.
Elemen penting untuk telaah kesesuaian mencakup setidaknya hal-hal berikut ini:
h) Alergi
i) Interaksi obat/obat yang membahayakan
j) Penentuan dosis berdasarkan berat badan
k) Potensi toksisitas organ (sebagai contoh, pemberian diuretik hemat kalium pada pasien dengan
gagal ginjal)
Elemen penting telaah kesesuaian dapat dilakukan oleh individu terlatih lain yang memiliki izin saat pihak
farmasi tidak ada. Individu-individu ini memiliki bukti dokumentasi pelatihan dalam melakukan elemen-
elemen penting dari telaah kesesuaian dan akan didukung oleh bahan-bahan rujukan, program komputer, dan
sumber daya lain. Oleh karena itu, saat seorang dokter menelepon dan memberikan instruksi obat baru untuk
pasien di malam hari, individu yang terlatih akan menuliskan dan membacakan kembali instruksi tersebut,
kemudian melakukan telaah kesesuaian untuk elemen penting yang diidentifikasi. Telaah kedua akan perlu
dilakukan oleh apoteker yang memiliki izin atau profesional lain yang memiliki izin, seperti seorang perawat
atau dokter yang berkompeten memiliki pengetahuan yang dibutuhkan untuk telaah kesesuaian secara
lengkap, dalam 24 jam.
Telaah kesesuaian formal mungkin tidak praktis dilakukan pada beberapa keadaan tertentu, seperti saat
gawat darurat atau saat dokter yang memberikan instruksi hadir untuk menginstruksikan, memberikan, dan
memantau pasien (sebagai contoh, ruang operasi atau unit gawat darurat), atau saat pemberian kontras oral,
rektal, atau injeksi yang merupakan bagian dari prosedur di unit radiologi intervensi atau pencitraan
diagnostik.
Untuk memudahkan telaah, terdapat catatan (profil) semua obat-obatan yang diberikan kepada pasien,
kecuali obat gawat darurat dan obat yang diberikan sebagai bagian dari prosedur tertentu. Catatan ini dapat
disimpan di unit farmasi dan/atau secara online untuk diperiksa saat farmasi tutup. Informasi ini penting
untuk pelaksanaan telaah kesesuaian.
Bila untuk pemeriksaan silang (cross-check) obat-obatan dalam hal interaksi obat dan alergi obat digunakan
program peranti lunak pada komputer, program tersebut diperbarui menurut rekomendasi dari produsen
program tersebut. Selain itu, bila menggunakan bahan rujukan tertulis, harus menggunakan bahan dengan
versi yang terkini.
150
1. Rumah sakit menetapkan informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk proses telaah yang efektif,
dan sumber serta ketersediaan dari informasi ini selalu siap untuk digunakan setiap waktu bila unit
layanan farmasi tersebut buka ataupun tutup.
2. Selain pengecualian yang disebutkan dalam maksud dan tujuan, setiap resep atau instruksi pengobatan
ditelaah kesesuaiannya oleh profesional berizin yang berkompeten dalam memiliki pengetahuan yang
dibutuhkan untuk melakukan telaah kesesuaian secara lengkap sebelum penyerahan dan pemberian serta
mencakup elemen a) sampai g) dari maksud dan tujuan.
3. Individu yang diizinkan untuk menelaah instruksi pengobatan atau resep dinilai kompeten untuk
melakukannya dan dilengkapi dengan sumber daya yang dapat menunjang proses telaah. (Lihat juga
SQE.14, EP 1)
4. Saat profesional berizin yang ditunjuk tidak ada di tempat untuk melakukan telaah kesesuaian secara
lengkap, individu yang terlatih melakukan telaah elemen-elemen penting h) sampai k) dari maksud dan
tujuan untuk dosis pertama, dan telaah kesesuaian secara lengkap dilakukan dalam 24 jam oleh
profesional berizin yang ditunjuk. (Lihat juga SQE.5 EP 4; SQE.10, EP 3; SQE.14, EP 1; dan SQE.16,
EP 1)
5. Telaah difasilitasi oleh catatan (profil) untuk semua pasien yang menerima obat, dan catatan ini tersedia
setiap waktu, baik saat unit layanan farmasi buka maupun tutup. (Lihat juga ACC.3, EP 3 dan 4)
6. Program komputer dan bahan rujukan tertulis yang digunakan untuk pemeriksaan silang (cross-check)
obat-obatan dalam hal interaksi obat dan alergi harus selalu diperbarui dan yang terkini. (Lihat juga
QPS.3)
Standar MMU.5.2
Digunakan suatu sistem untuk menyerahkan obat dengan dosis yang tepat bagi pasien yang tepat pada saat
yang tepat.

Penggunaan obat-obatan telah menjadi semakin kompleks, dan kesalahan pengobatan (medication errors)
merupakan penyebab terbesar cedera pada pasien yang sebenarnya dapat dicegah. Sistem yang seragam
untuk menyerahkan dan mendistribusikan obat-obatan dapat membantu menurunkan risiko kesalahan
pengobatan. Rumah sakit menyerahkan obat dalam bentuk yang paling siap diberikan untuk mengurangi
peluang terjadinya kesalahan pada saat distribusi dan pemberian. Masalah tentang bentuk obat yang paling
siap untuk diberikan menjadi penting saat situasi darurat di mana pemberian obat-obatan dengan segera
bersifat menyelamatkan jiwa. Sebagai contoh: saat resusitasi. Farmasi pusat dan titik distribusi obat-obatan
lain di seluruh bagian rumah sakit menggunakan sistem yang sama. Sistem mendukung penyerahan obat
secara akurat dengan waktu yang tepat.
Saat obat-obatan disiapkan oleh orang yang berbeda dengan orang yang memberikan obat-obatan tersebut,
risiko kesalahan pengobatan menjadi meningkat. Oleh karena itu, saat obat-obatan dikeluarkan dari kemasan
aslinya dan diserahkan dalam bentuk/wadah yang berbeda -dan tidak segera diberikan kepada pasien- obat-
obatan harus dilabeli dengan nama obat, dosis/konsentrasi obat, tanggal penyiapan, tanggal kedaluwarsa,
dan dua penanda identitas pasien (identifier). Saat obat-obatan disiapkan untuk digunakan dalam prosedur
pembedahan di kamar operasi dan bagian yang tidak digunakan akan segera dibuang setelah prosedur
pembedahan, nama pasien dan tanggal kedaluwarsa dapat tidak diperlukan.

1. Terdapat sistem penyerahan dan distribusi obat yang seragam dalam rumah sakit, yang mematuhi
peraturan dan undang-undang lokal dan regional. (Lihat juga GLD.2, EP 5)
2. Obat diserahkan dalam bentuk yang paling siap diberikan. (Lihat juga IPSG.3.1, EP 2 dan MMU.6.1)
3. Sistem tersebut mendukung penyerahan yang akurat dan tepat waktu serta dokumentasi praktik
penyerahan.
4. Setelah penyiapan, obat diberi label dengan nama obat, dosis/konsentrasi obat, tanggal penyiapan,
tanggal kedaluwarsa dan dua penanda identitas (identifier) pasien. (Lihat juga IPSG.1, EP 2)
151
Standar MMU.6
Rumah sakit mengidentifikasi orang-orang yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk memberikan
obat.

Pemberian obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman khusus. Rumah sakit
bertanggung jawab menetapkan orang-orang dengan pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan dan
mereka yang diizinkan oleh lisensi, sertifikasi, atau peraturan dan undang-undang untuk memberikan obat.
Rumah sakit dapat saja menetapkan pembatasan penyerahan obat oleh individu, seperti untuk NAPZA atau
obat-obatan radioaktif dan obat-obatan dalam penelitian. Rumah sakit menetapkan siapa saja orang lain yang
diizinkan untuk memberikan obat dalam keadaan darurat.(Lihat juga SQE.3 dan SQE.10)
1. Rumah sakit menetapkan individu-individu yang berdasarkan uraian tugas atau proses pemberian
kewenangan, memiliki wewenang untuk memberikan obat. (Lihat juga SQE.3, EP 1 dan SQE.10, EP 3)
2. Hanya individu-individu yang diizinkan rumah sakit dan sah berdasarkan lisensi serta peraturan dan
undang-undang yang relevan yang dapat memberikan obat. (Lihat juga SQE.10, EP 3; SQE.14, EP 1;
dan SQE.16, EP 1)
3. Terdapat proses untuk menetapkan pembatasan, jika sesuai, untuk pemberian obat oleh individu. (Lihat
juga SQE.12, EP 3; SQE.14, EP 2; dan SQE.16, EP 2)
Standar MMU.6.1
Pemberian obat meliputi proses verifikasi bahwa obat tersebut tepat sesuai dengan peresepan atau instruksi
pengobatan.

Pemberian obat yang aman mencakup verifikasi
a) Obat yang tertera di resep atau instruksi pengobatan; (Lihat juga MMU.5.1)
b) Waktu dan frekuensi pemberian dengan yang tertera di resep atau instruksi pengobatan;
c) Besarnya dosis dengan yang tertera di resep atau instruksi pengobatan;
d) Jalur pemberian dengan yang tertera di resep atau instruksi pengobatan;dan
e) Identitas pasien (dinilai di IPSG.1, EP 3).
Rumah sakit menetapkan proses verifikasi untuk digunakan pada pemberian obat. Proses telaah kesesuaian
yang dijabarkan dalam MMU.5.1 juga harus dilaksanakan oleh individu yang memenuhi kualifikasi, bila
obat disiapkan dan diserahkan oleh unit perawatan pasien. (Lihat juga MMU.5.2, EP 2)

1. Obat diverifikasi dengan resep atau instruksi pengobatan. (Lihat juga MMU.5.1)
2. Besarnya dosis obat diverifikasi dengan resep atau instruksi pengobatan
3. Jalur pemberian diverifikasi dengan resep atau instruksi pengobatan
4. Pasien diberikan informasi tentang obat-obatan yang akan mereka dapatkan dan diberikan kesempatan
untuk bertanya. (Lihat juga PFR.2, EP 1 dan 2)
5. Obat diberikan tepat waktu.
6. Obat diberikan sesuai resep dan dicatat dalam rekam medis pasien. (Lihat juga COP.2.3, EP 1)
Standar MMU.6.2
Kebijakan dan prosedur mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk dikonsumsi
sendiri oleh pasien atau sebagai sampel.

Untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit, terlebih dahulu pihak rumah sakit perlu memahami
sumber dan penggunaan obat-obatan yang tidak diserahkan oleh unit farmasi rumah sakit yang bersangkutan,
seperti obat-obatan yang dibawa masuk oleh pasien dan keluarganya maupun obat-obatan sampel. Obat-
152
obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit oleh pasien atau keluarganya harus dengan sepengetahuan
dokter yang merawat pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien. Obat yang diminum sendiri baik yang
dibawa ke dalam rumah sakit maupun yang diresepkan atau diminta dalam rumah sakit diketahui oleh
dokter yang merawat pasien dan dicatat dalam rekam medis pasien. Rumah sakit mengendalikan
ketersediaan sampel obat-obatan serta memiliki proses untuk mengelola, menggunakan dan
mendokumentasikan obat-obatan tersebut.

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur konsumsi obat-obatan yang diminum
sendiri oleh pasien.
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur dokumentasi, penggunaan dan
pengelolaan obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien. (Lihat juga
MMU.3.1, EP 4)
3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengatur ketersediaan, pengelolaan,
penggunaan dan dokumentasi sampel obat-obatan. (Lihat juga MMU.3.1, EP 3)
Standar MMU.7
Efek obat pada pasien dipantau.

Pasien, dokter yang merawat pasien, perawat dan petugas medis lainnya bekerja sama untuk memantau
pasien yang menjalani pengobatan. Tujuan pemantauan ini ialah untuk mengevaluasi efek obat terhadap
gejala-gejala atau penyakit pasien, serta jumlah sel darah, fungsi ginjal, fungsi hati, dan pemantauan lainnya
dengan obat pilihan, selain juga mengevaluasi efek yang tidak diharapkan. Berdasarkan hasil pemantauan
tersebut, dosis atau jenis obat dapat disesuaikan jika diperlukan. Respons pasien terhadap dosis pertama obat
baru perlu dipantau secara ketat. Pemantauan tersebut dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapi
yang diantisipasi, serta respons alergi, interaksi obat yang tidak terduga, atau perubahan sistem
keseimbangan pasien yang dapat meningkatkan risiko jatuh dan sebagainya.
Pemantauan efek obat mencakup pengamatan dan dokumentasi setiap efek yang tak diharapkan. Rumah
sakit memiliki kebijakan untuk mengidentifikasi semua efek tak diharapkan yang harus dicatat dan yang
harus dilaporkan. Jika disyaratkan, rumah sakit menetapkan mekanisme pelaporan kejadian tidak
diharapkan, dan kurun waktu untuk pelaporan tersebut.

1. Efek obat pada pasien dipantau (lihat juga AOP.2, EP 1)
2. Efek obat yang tidak diharapkan pada pasien dipantau dan didokumentasikan.
3. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk mencatat efek yang tidak diharapkan terkait penggunaan obat
dalam rekam medis pasien, dan melaporkan efek yang tidak diharapkan kepada rumah sakit. (Lihat juga
QPS.8)
4. Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien begitu teridentifikasi.
5. Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kurun waktu yang disyaratkan.
Standar MMU.7.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan menindaklanjuti kesalahan
pengobatan dan kejadian nyaris cedera.

Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pengobatan dan kejadian
nyaris cedera (near-miss). Proses tersebut mencakup definisi kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris
cedera, penggunaan format yang distandarisasi untuk pelaporan, dan penyuluhan staf mengenai proses dan
pentingnya pelaporan. Definisi dan proses disusun melalui suatu proses kerja sama yang mengikutsertakan
semua yang terlibat di tingkat-tingkat yang berbeda-beda dalam manajemen obat-obatan. Proses pelaporan
merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Laporan tersebut ditujukan ke
153
satu atau lebih orang yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan. Fokus program tersebut adalah
mencegah terjadinya kesalahan pengobatan dengan memahami jenis-jenis kesalahan yang terjadi di rumah
sakit dan di rumah sakit lain serta mengapa kejadian nyaris cedera bisa terjadi. (Lihat juga IPSG.3) Perbaikan
dalam proses pengobatan dan pelatihan staf bertujuan mencegah terjadinya kesalahan di masa mendatang.
Unit farmasi rumah sakit turut berpartisipasi dalam pelatihan staf semacam itu.

1. Rumah sakit menetapkan definisi untuk kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris cedera. (Lihat juga
QPS.9, EP 1)
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan menindaklanjuti kesalahan
pengobatan dan kejadian nyaris cedera. (Lihat juga QPS.8 dan QPS.9, EP 2)
3. Mereka yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan tersebut telah ditetapkan.
4. Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris cedera untuk
memperbaiki proses penggunaan obat. (Lihat juga QPS.9, EP 4)
154
Penyuluhan Pasien dan
Keluarga Pasien (PFE)
Gambaran Umum
Penyuluhan pasien dan keluarga pasien membantu pasien untuk lebih memahami dan berpartisipasi dalam
perawatan yang diterimanya dan membuat keputusan terkait perawatan dengan mendapatkan informasi yang
cukup. Berbagai staf dalam rumah sakit berkontribusi terhadap proses edukasi pasien dan keluarga pasien.
Edukasi berlangsung ketika pasien berinteraksi dengan praktisi kesehatannya dalam tim multidisipliner.
Edukasi pasien dimulai saat pasien memasuki fasilitas layanan kesehatan dan berlanjut sepanjang masa
perawatan, sering kali hingga setelah pemulangan. Dokter dan perawat dapat memulai proses tersebut
sementara staf lain memberikan edukasi di saat mereka melakukan layanan tertentu, seperti memberikan
terapi rehabilitasi atau nutrisi, atau mempersiapkan pasien untuk pemulangan dan kelanjutan perawatan.
Dikarenakan terdapat banyak staf yang membantu memberikan edukasi terhadap pasien dan keluarga,
penting bagi para anggota staf untuk mengoordinasikan kegiatan mereka dan fokus pada hal-hal yang perlu
dipelajari oleh pasien. Penting bahwa informasi ini dibagikan di antara tim kesehatan multidisipliner
sehingga masing-masing anggota mengetahui edukasi apa saja yang telah diberikan, edukasi apa yang perlu
ditingkatkan terus-menerus, dan edukasi apa yang belum disampaikan.
Edukasi yang efektif dengan demikian dimulai dengan penilaian terhadap kebutuhan pembelajaran pasien
dan keluarganya. Penilaian ini tidak hanya menentukan apa saja yang perlu dipelajari oleh pasien dan
anggota keluarganya melainkan juga bagaimana proses pembelajaran terbaik dapat dilakukan, Pembelajaran
yang paling efektif adalah ketika pembelajaran tersebut memenuhi preferensi belajar, nilai agama dan
budaya, serta kemampuan membaca dan berbahasa dari individu tersebut. Pembelajaran juga dipengaruhi
oleh kapan proses tersebut berlangsung selama proses perawatan.
Edukasi mencakup pengetahuan yang diperlukan oleh tim multidisipliner selama proses perawatan dan
ditransfer kepada pasien, juga pengetahuan yang dibutuhkan setelah pasien pasien dipulangkan ke rumah
atau tempat perawatan lainnya. Dengan demikian, edukasi juga mencakup informasi terkait sumber daya
yang ada di masyarakat untuk perawatan tambahan dan perawatan tindak lanjut lain yang dibutuhkan, serta
bagaimana mengakses layanan gawat darurat ketika dibutuhkan. Penyuluhan pasien dan keluarga pasien
yang efektif harus tersedia dalam berbagai format untuk memenuhi kebutuhan edukasi dari populasi pasien.
Standar
PFE.1 Rumah sakit memberikan edukasi yang mendukung partisipasi pasien dan keluarganya
dalam keputusan perawatan dan proses perawatan.
PFE.2 Kebutuhan edukasi setiap pasien dinilai dan dimasukkan ke dalam rekam medisnya.
PFE.2.1 Kemampuan dan kemauan pasien serta keluarganya untuk belajar dinilai.
PFE.3 Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi pasien
dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien,
keluarga pasien, dan staf sehingga terjadi proses pembelajaran.
PFE.4 Praktisi kesehatan yang merawat pasien bekerja sama untuk memberikan edukasi.
155
Standar PFE.1
Rumah sakit memberikan edukasi yang mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam keputusan
perawatan dan proses perawatan.
Maksud dan Tujuan PFE.1

Rumah sakit memberikan edukasi bagi pasien dan keluarganya sehingga mereka memiliki pengetahuan dan
keterampilan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan pasien dan pembuatan keputusan dalam
perawatan. (Lihat juga PFR.2) Setiap rumah sakit memasukkan edukasi ke dalam proses perawatan
berdasarkan misi, pelayanan yang disediakan, serta populasi pasiennya. Edukasi direncanakan sedemikian
rupa sehingga setiap pasien mendapatkan tawaran tentang edukasi yang dibutuhkan oleh pasien tersebut.
Rumah sakit menentukan sendiri tentang pengaturan sumber daya edukasi secara efisien dan efektif. Oleh
karena itu, rumah sakit dapat memilih untuk menunjuk seorang koordinator edukasi atau komite edukasi,
membuat pelayanan edukasi khusus, atau langsung bekerja bersama seluruh staf untuk memberikan edukasi
secara terkoordinasi.
Elemen Penilaian PFE.1

1. Rumah sakit merencanakan edukasi yang konsisten dengan misi, layanan, dan populasi pasiennya.
(Lihat juga ACC.4.1)
2. Terdapat suatu struktur atau mekanisme untuk edukasi yang ditetapkan di dalam seluruh rumah sakit.
3. Struktur dan sumber daya edukasi dikelola dengan efektif.
Standar PFE.2
Kebutuhan edukasi setiap pasien dinilai dan dimasukkan ke dalam rekam medisnya.

Edukasi berfokus pada pengetahuan dan keterampilan spesifik yang dibutuhkan oleh pasien beserta
keluarganya untuk membuat keputusan perawatan, berpartisipasi dalam perawatannya, serta melanjutkan
perawatan saat di rumah. Hal ini perlu dibedakan dengan alur informasi secara umum antara staf dan pasien
yang bersifat informatif tetapi pada dasarnya tidak bersifat edukatif.
Untuk memahami kebutuhan edukasi dari setiap pasien beserta keluarganya, perlu diadakan proses
pengkajian yang mengidentifikasi tipe pembedahan, prosedur invasif lainnya atau pengobatan yang
direncanakan, kebutuhan keperawatan yang menyertainya, serta kebutuhan perawatan berkelanjutan saat
pasien sudah dipulangkan. Pengkajian ini memungkinkan pengurus pasien tersebut untuk merencanakan dan
memberikan edukasi yang dibutuhkan.
Edukasi oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien beserta keluarganya untuk mendukung keputusan
dalam proses perawatan. (Lihat juga PFE.2) Edukasi diberikan sebagai bagian dari proses mendapatkan
informed consent untuk suatu pengobatan (sebagai contoh, untuk pembedahan dan anestesi) dan dicatat
dalam rekam medis pasien. (Lihat juga PFR.5.3, EP 1) Selain itu, apabila pasien atau keluarganya
berpartisipasi langsung dalam memberikan perawatan (sebagai contoh, mengganti pembalut, memberi
makan pasien, memberikan pengobatan dan tata laksana) maka mereka perlu mendapatkan edukasi.
Setelah kebutuhan edukasi teridentifikasi, hal tersebut dicatat dalam rekam medis pasien. Hal ini membantu
agar semua pengurus pasien berpartisipasi dalam proses edukasi. Tiap rumah sakit menentukan lokasi dan
format untuk dokumentasi pengkajian edukasi, perencanaan, dan pemberian informasi dalam rekam medis
pasien.

1. Kebutuhan edukasi pasien dan keluarganya dinilai.
2. Hasil yang ditemukan dari penilaian kebutuhan edukasi ditulis dalam rekam medis pasien.
3. Terdapat pencatatan yang seragam untuk edukasi pasien oleh semua staf. (Lihat juga MOI.9, EP 3)
156
Standar PFE.2.1
Menilai kemampuan dan kemauan pasien serta keluarganya untuk belajar.
Maksud dan Tujuan PFE.2.1

Kelebihan dan kekurangan dalam pengetahuan dan keterampilan diidentifikasi dan digunakan untuk
merencanakan edukasi. Terdapat banyak variabel pasien yang menentukan apakah pasien dan keluarga
pasien bersedia dan mampu untuk belajar. Dengan demikian, untuk merencanakan edukasi, rumah sakit
harus menilai
Kecakapan baca tulis, termasuk tingkat pengetahuan tentang kesehatan, tingkat pendidikan, dan
bahasa pasien serta keluarganya;
Hambatan emosional dan motivasi; serta
Keterbatasan fisik dan kognitif.
Elemen Penilaian PFE.2.1

1. Kecakapan baca tulis pasien, termasuk tingkat pengetahuan tentang kesehatan tingkat pendidikan dan
bahasa pasien telah dikaji.
2. Hambatan emosional dan motivasi pasien telah dikaji.
3. Keterbatasan fisik dan kognitif pasien telah dikaji.
4. Temuan dari pengkajian tersebut digunakan untuk merencanakan edukasi yang diberikan.
Standar PFE.3
Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi pasien dan keluarganya
serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf sehingga
terjadi proses pembelajaran.

Pembelajaran terjadi ketika metode yang digunakan untuk memberikan edukasi pada pasien serta
keluarganya diperhatikan dengan baik. Pemahaman tentang pasien serta keluarganya akan membantu rumah
sakit untuk memilih edukator dan metode penyuluhan yang sesuai dengan nilai dan preferensi dari pasien
dan keluarganya, mengidentifikasi peranan keluarga serta metode instruksi yang akan diberikan. Pasien
beserta keluarganya disarankan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan dengan berbicara secara
terbuka dan menanyakan kembali pada staf untuk memastikan pemahaman yang tepat dan partisipasi yang
diharapkan. Staf mengenali pentingnya peranan pasien dalam pemberian perawatan yang aman dan bermutu
tinggi. Kesempatan untuk berinteraksi antar sesama staf, pasien, dan keluarganya akan memungkinkan
umpan balik untuk memastikan informasi yang disampaikan dapat dipahami, bermanfaat, dan dapat
digunakan. Rumah sakit memutuskan kapan dan bagaimana edukasi lisan diperkuat dengan bahan tertulis
untuk meningkatkan pemahaman dan untuk memberikan referensi untuk bahan edukasi di masa depan.

1. Proses edukasi memperhitungkan nilai dan preferensi belajar pasien dan keluarganya. (Lihat juga
PFR.1.2, EP 2)
2. Terdapat proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya menerima dan memahami edukasi
yang diberikan.
3. Mereka yang memberikan edukasi mendorong pasien serta keluarganya untuk bertanya dan
mengutarakan pikirannya sebagai partisipan yang aktif.
4. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien serta konsisten
dengan preferensi pembelajaran pasien dan keluarganya.
Standar PFE.4
Petugas profesional kesehatan yang merawat pasien bekerja sama untuk memberikan edukasi.

Jika para petugas profesional kesehatan saling memahami kontribusi masing-masing terhadap edukasi
pasien, mereka akan dapat bekerja sama secara lebih efektif. Kerja sama ini nantinya akan membantu
memastikan bahwa informasi yang diterima pasien dan keluarganya bersifat menyeluruh, konsisten dan
seefektif mungkin. Kerja sama didasarkan pada kebutuhan pasien dan karenanya tidak selalu diperlukan.
157
Agar edukasi berlangsung dengan efektif, hal-hal berikut perlu dipertimbangkan, antara lain pengetahuan
tentang materi edukasi, tersedianya waktu yang cukup, dan kemampuan untuk berkomunikasi efektif. (Lihat
juga COP.2.1)

1. Edukasi pasien dan keluarga pasien disediakan secara kolaboratif jika diindikasikan.
2. Mereka yang memberikan edukasi memiliki pengetahuan tentang materi edukasi. (Lihat juga ASC.5.1,
EP 3 dan ASC.7.1, EP 3)
3. Mereka yang memberikan edukasi memiliki waktu yang cukup untuk melakukan edukasi.
4. Mereka yang memberikan edukasi memiliki keterampilan komunikasi untuk melakukan edukasi.
158
Bagian III:
Standar Manajemen
Organisasi Pelayanan
Kesehatan
159
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (QPS)
Gambaran Umum
Sangat penting bagi organisasi untuk mempunyai kerangka untuk mendukung kesinambungan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Bab ini menjelaskan pendekatan yang terpadu untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang memengaruhi semua aspek dari operasional rumah sakit. Pendekatan ini meliputi
Masukan dan partisipasi dari tingkat departemen pada program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
Penggunaan data objektif dan tervalidasi untuk mengukur seberapa baik proses-proses berjalan;
Penggunaan data yang efektif sebagai perbandingan untuk fokus program; dan
Melaksanakan dan mempertahankan perubahan yang menghasilkan perbaikan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien:

Dipimpin oleh pimpinan;
Bertujuan untuk mengubah budaya organisasi;;
Secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi variasi;
Menggunakan data untuk menentukan fokus prioritas masalah; dan mencapai perbaikan yang dapat
dipertahankan.
Mutu dan keselamatan berakar pada kegiatan kerja sehari-hari dari seluruh staf di suatu rumah sakit. Bab ini
dapat membantu staf klinis untuk memahami bagaimana caranya melakukan perbaikan yang dapat
membantu pasien dan mengurangi risiko, sembari mengejakan kegiatan mereka sehari-hari, yakni mengkaji
kebutuhan pasien dan memberikan perawatan untuk pasien. Sejalan dengan itu, staf nonklinis dapat
menggunakan standar ini dalam pekerjaan mereka sehari-hari dan untuk memahami bagaimana proses yang
ada dapat menjadi lebih efisien, bagaimana sumber daya yang ada dapat digunakan dengan lebih bijak, dan
bagaimana mengurangi risiko fisik.
Standar akreditasi internasional ini menjelaskan secara penuh semua spektrum kegiatan organisasi pelayanan
kesehatan yang meliputi kerangka untuk meningkatkan mutu kegiatan tersebut dan mengurangi risiko yang
berkaitan dengan variasi dalam proses.
Oleh karena itu, kerangka kerja yang digambarkan dalam standar ini sesuai untuk struktur program secara
luas serta dengan pendekatan informal untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Kerangka ini dapat
juga menggabungkan program pengukuran yang bersifat lebih tradisional, seperti yang berkaitan dengan
kejadian yang tidak diantisipasi (manajemen risiko) dan penggunaan sumber daya (manajemen utilitas).
Dari waktu ke waktu, organisasi yang mengikuti kerangka kerja ini akan
Mendapat dukungan lebih besar dari pimpinan untuk program organisasi secara luas;
Melatih dan melibatkan lebih banyak staf;
Dengan jelas menetapkan prioritas apa yang akan diukur;
Mengambil keputusan berdasarkan data pengukuran; dan
Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan organisasi lain, baik nasional maupun
internasional
tersebut.
160
Standar
Manajemen Kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien
QPS.1 Individu yang kompeten memberikan arahan untuk pelaksanaan dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit serta mengelola kegiatan yang harus dilakukan
demi menjalankan program yang efektif dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang berkesinambungan.
Seleksi Indikator dan Pengumpulan Data

QPS.2 Staf untuk program mutu dan keselamatan pasien mendukung proses pemilihan indikator
di seluruh rumah sakit dan menggalang koordinasi dan integrasi dari kegiatan pengukuran
di seluruh rumah sakit.
QPS.3 Program mutu dan keselamatan pasien menggunakan informasi ilmiah dan informasi
lainnya yang terkini untuk mendukung perawatan pasien, pendidikan tenaga profesional
kesehatan, penelitian klinis, dan manajemen.
Analisis dan Validasi Data Pengukuran

QPS.4 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan
sesuai dengan persyaratan untuk posisi tersebut.
QPS.4.1 Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat
bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara
sistematis.
QPS.5 Proses analisis data mencakup setidaknya satu penentuan dampak dari prioritas perbaikan
rumah sakit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi per tahunnya.
QPS.6 Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.
QPS.7 Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan
mengelola kejadian sentinel.
QPS.8 Data selalu dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu.
QPS.9 Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan
menganalisis kejadian nyaris cedera.
Mencapai dan Mempertahankan Perbaikan

QPS.10 Peningkatan mutu dan keselamatan dicapai dan dipertahankan.
QPS.11 Semua program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi
dan mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya
pada pasien dan staf.

Catatan: Dalam semua standar QPS, yang disebut pemimpin/kepala adalah para individu dan yang disebut
pimpinan adalah kelompok pemimpin secara keseluruhan. Pertanggungjawaban dijelaskan pada tingkat
perorangan atau secara keseluruhan. Lihat juga Governance,
Leadership, and Direction
Keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien di sebuah rumah sakit harus disetujui oleh badan tata
kelola (lihat GLD.2), dengan kepemimpinan rumah sakit mendefinisikan struktur dan mengalokasikan
161
sumber daya untuk pelaksanaan program tersebut (Lihat GLD.4). Kepemimpinan juga mengidentifikasi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan untuk pengukuran dan perbaikan (lihat GLD.5), dengan pimpinan
departemen / unit pelayanan mengidentifikasi prioritas untuk pengukuran dan perbaikan dalam departemen
/ unit pelayanan mereka (lihat GLD.11 dan GLD.11.1).
Standar dalam bab QPS ini mengidentifikasi struktur, pimpinan dan kegiatan untuk mendukung
pengumpulan data, analisis data dan peningkatan mutu untuk prioritas yang telah ditentukan baik yang
mencakup keseluruhan rumah sakit dan juga khusus untuk setiap departemen/ unit pelayanan. Hal ini
termasuk pengumpulan, analisis dan tanggapan atas kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, dan
kejadian nyaris cedera di seluruh rumah sakit. Standar ini juga menjelaskan peran sentral untuk
mengoordinasi peningkatan mutu dan inisiatif keselamatan pasien dalam rumah sakit serta menyediakan
arahan dan pedoman bagi pelatihan staf dan komunikasi atas informasi mutu dan keselamatan pasien.
Standar ini tidak mengidentifikasi sebuah struktur organisasi, misalnya departemen, karena keputusan ini
diserahkan pada masing-masing rumah sakit.
Standar QPS.1
Individu yang kompeten memberikan arahan untuk pelaksanaan dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit serta mengelola kegiatan yang harus dilakukan demi menjalankan program
yang efektif dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berkesinambungan.
Maksud dan Tujuan QPS.1

Perbaikan yang berkesinambungan dalam mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit membutuhkan
program yang terlaksana dengan baik.
Walaupun badan tata kelola telah menyetujui program dan pimpinan telah menyediakan sumber daya untuk
menerapkan program ini, arahan yang tepat dan pengelolaan tetap dibutuhkan setiap hari untuk menjalankan
program dan membuat perbaikan yang berkesinambungan sebagai suatu bagian dari cara rumah sakit
mencapai misi dan prioritas strategisnya. (Lihat juga GLD.4)
Satu atau lebih individu yang kompeten mengawasi bagaimana program ini dilaksanakan. Hal ini
membutuhkan pengetahuan dan pengalaman dalam berbagai segi dari pengumpulan data, validasi data dan
analisis data, serta dalam menerapkan perbaikan yang dapat dipertahankan. Para individu yang mengawasi
program mutu juga memilih staf program mutu dengan keahlian yang dibutuhkan untuk program tersebut.
Seringkali, beberapa individu kunci mutu berada dalam sebuah departemen/unit pelayanan dalam rumah
sakit. Para individu ini harus diberikan dukungan berupa informasi dan bantuan. Staf program mutu juga
mengerti bagaimana menentukan prioritas rumah sakit secara keseluruhan dan prioritas di tingkat
departemen/unit pelayanan serta mengemas prioritas-prioritas tersebut menjadi suatu program keseluruhan
yang terkoordinasi dengan baik. Staf dari program mutu akan mengoordinasi dan mengatur unsur
pengukuran di seluruh organisasi serta menyediakan penunjang berupa kegiatan pengukuran yang terkait
dengan prioritas rumah sakit.
Pelatihan dan komunikasi juga merupakan suatu keharusan. Staf dari program mutu mendukung
pengumpulan data di seluruh rumah sakit dengan memberikan bantuan terhadap perihal yang berhubungan
dengan pengumpulan data, seperti membuat formulir untuk pengumpulan data, mengidentifikasi data seperti
apa yang harus dikumpulkan, dan cara untuk memvalidasi data. Staf di seluruh rumah sakit mungkin butuh
bantuan untuk memvalidasi data dan menganalisis data, menerapkan perbaikan dan untuk mengevaluasi
apakah perbaikan dapat dipertahankan. Staf dari program mutu harus terus menerus terlibat dalam pelatihan
dan komunikasi tentang masalah mutu dan keselamatan pasien di seluruh rumah sakit. (Lihat juga GLD.9)
Elemen Penilaian QPS.1

1. Individu yang berpengalaman dalam metode dan proses perbaikan dipilih untuk memandu penerapan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
2. Individu yang mengawasi program peningkatan mutu memilih dan mendukung staf yang kompeten
untuk program tersebut dan mendukung staf yang bertanggung jawab terhadap mutu dan keselamatan
pasien di seluruh rumah sakit. (Lihat juga SQE.1)
3. Program mutu memberikan dukungan dan koordinasi bagi pimpinan departemen/layanan untuk
pengukuran-pengukuran semacamnya di seluruh rumah sakit serta untuk prioritas perbaikan (Lihat juga
GLD.11.4)
162
4. Program mutu menerapkan program pelatihan untuk semua staf yang sesuai dengan peran staf tersebut
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (Lihat juga SQE.14.1, EP 1 dan SQE.16.1,
EP 1)
5. Program mutu bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada
semua staf.
Standar QPS.2
Staf untuk program mutu dan keselamatan pasien mendukung proses pemilihan indikator di seluruh rumah
sakit dan menggalang koordinasi dan integrasi dari kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit.

Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. GLD.5 menjelaskan bagaimana pimpinan rumah
sakit memutuskan area prioritas untuk pengukuran di seluruh rumah sakit, dan GLD.11 serta GLD.11.1
menjelaskan proses pemilihan indikator untuk setiap departemen/unit pelayanan. Semua departemen dan
unit pelayanan baik klinis dan manajerial memilih indikator yang terkait dengan prioritas mereka. Di
rumah sakit yang besar dapat diantisipasi adanya kemungkinan indikator yang serupa dipilih oleh beberapa
departemen. Sebagai contoh, departemen/ unit pelayanan farmasi, pengendalian infeksi dan penyakit
menular mungkin masing-masing memilih prioritas yang terkait dengan pengurangan penggunaan antibiotik
di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien yang dijabarkan dalam standar-standar QPS ini
mempunyai peran yang penting dalam membantu departemen/unit pelayanan untuk menyetujui pendekatan
bersama terhadap pengukuran dan memudahkan pengambilan data untuk pengukuran yang ditetapkan.
Program mutu dan keselamatan pasien juga bertugas untuk mengintegrasi semua kegiatan pengukuran di
dalam rumah sakit, termasuk pengukuran budaya rasa aman dan sistem pelaporan kejadian yang tidak
diharapkan. Integrasi akan semua sistem pengukuran ini akan memungkinkan solusi dan perbaikan yang
terintegrasi. (Lihat juga GLD.4)

1. Program mutu dan keselamatan pasien mendukung pemilihan indikator di seluruh rumah sakit dalam
tingkat departemen/ unit pelayanan atau secara keseluruhan rumah sakit.
2. Program mutu dan keselamatan pasien menggalang koordinasi dan integrasi dari kegiatan pengukuran
di seluruh rumah sakit.
3. Program mutu dan keselamatan pasien mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian, pengukuran budaya
rasa aman dan lainnya demi tercapainya solusi dan perbaikan yang terintegrasi.
4. Program mutu dan keselamatan pasien mengikuti kemajuan dari pengumpulan yang sudah direncanakan
atas data indikator untuk prioritas terpilih.
Standar QPS.3
Program mutu dan keselamatan pasien menggunakan informasi ilmiah dan informasi lainnya yang terkini
untuk mendukung perawatan pasien, pendidikan tenaga profesional kesehatan, penelitian klinis, dan
manajemen.

Para praktisi kesehatan, peneliti, pendidik dan manajer sering membutuhkan informasi untuk membantu
mereka dalam pelaksanaan tugas. Informasi tersebut dapat meliputi literatur ilmiah dan manajemen,
pedoman praktik klinis (clinical practice guidelines), temuan penelitian dan metodologi pendidikan.
Internet, bahan cetak di perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, dan bahan-bahan pribadi merupakan
sumber informasi terkini yang berharga. (Lihat juga MMU.1, EP 6; MMU.5.1, EP 6; PCI.3, EP 1; GLD.7;
GLD.11.2; dan FMS.5.1, EP 3)

1. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung perawatan pasien.
2. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung pendidikan klinis.
3. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung penelitian.
163
4. Informasi profesional terkini dan informasi lainnya mendukung manajemen.
5. Informasi disediakan dalam kurun waktu yang memenuhi harapan pengguna.
Standar QPS.4
Program mutu dan keselamatan pasien mencakup agregasi dan analisis data untuk mendukung perawatan
pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu serta mendukung partisipasi dalam database
eksternal.

Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis kumpulan data ini untuk mendukung perawatan pasien dan
manajemen organisasi. Kumpulan data yang ada menyusun profil rumah sakit dari waktu ke waktu dan
memungkinkan dibuatnya perbandingan kinerja antara rumah sakit dengan rumah sakit lainnya. Dengan
demikian, kumpulan data merupakan bagian penting dari kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit. Secara
khusus, kumpulan data manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, pencegahan & pengendalian infeksi,
serta tinjauan utilisasi dapat membantu rumah sakit dalam memahami kinerjanya saat ini dan mencari
peluang perbaikan. Database eksternal juga penting dalam pengawasan praktik profesional seperti yang
dijabarkan di SQE.11.
Dengan berpartisipasi dalam database kinerja eksternal, rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya
dengan kinerja rumah sakit lain yang serupa baik di skala lokal, nasional maupun internasional.
Perbandingan kinerja merupakan alat efektif untuk mencari peluang perbaikan dan untuk
mendokumentasikan tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan organisasi rumah sakit dan organisasi lain yang
membeli atau mendanai jasa pelayanan kesehatan sering membutuhkan informasi semacam itu. Database
eksternal amat bervariasi dari jenis database asuransi hingga database yang dibuat oleh masyarakat
profesional. Bisa saja undang-undang atau peraturan mewajibkan rumah sakit untuk berkontribusi ke
beberapa database eksternal. Dalam database manapun, keamanan serta kerahasiaan data dan informasinya
dijaga.

1. Program mutu dan keselamatan pasien memiliki proses untuk mengagregasi data.
2. Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian
praktik profesional serta program mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh. (Lihat juga SQE.11,
EP 2 dan MOI.5, EP 1 dan 4)
3. Kumpulan data dan informasi disajikan kepada badan di luar rumah sakit bila diwajibkan secara hukum
dan peraturan.
4. Terdapat proses untuk berkontribusi terhadap dan belajar dari database eksternal untuk tujuan
perbandingan. (Lihat juga PCI.6 dan PCI.6.1)
5. Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga dalam memakai dan berkontribusi terhadap database eksternal.
(Lihat juga MOI.2)
Standar QPS.4.1
Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit secara sistematis.
Maksud dan Tujuan QPS.4.1

Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus digabungkan, dianalisis dan diubah
menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkan individu yang memahami manajemen informasi,
mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan
berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada individu yang bertanggung jawab akan
proses atau hasil yang diukur. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada individu yang bertanggung jawab
akan proses atau hasil yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti hasil-hasil tersebut. Individu ini dapat
berlatar belakang klinis, manajerial atau kombinasi keduanya. Dengan demikian, analisis data menyediakan
164
masukan berkesinambungan yang membantu individu tersebut mengambil keputusan dan terus-menerus
memperbaiki proses klinis dan manajerial.
Pengertian akan teknik statistik akan berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menafsirkan
variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control
charts), histogram, dan diagram Pareto adalah contoh dari metode statistik yang sangat berguna dalam
memahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan.
Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus dikumpulkan dan dianalisis.
Frekuensi dari proses ini bergantung dari kegiatan program tersebut dan area yang diukur serta frekuensi
pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan mutu data dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap
minggu untuk mematuhi peraturan lokal, dan data tentang pasien jatuh mungkin dianalisis setiap bulan
apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka, pengumpulan data pada titik-titik waktu tertentu akan
memungkinkan rumah sakit untuk menilai stabilitas dari proses tertentu ataupun menilai dapat diprediksinya
hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada.
Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal:
1) Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun
ke tahun
2) Dengan rumah sakit sejenis, seperti melalui database referensi
3) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional
ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang-undang atau peraturan
4) Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice
(praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (pedoman
praktik)
Perbandingan-perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan penyebab
perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan. (Lihat juga GLD.5)
Elemen Penilaian QPS.4.1

1. Data digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna untuk mengidentifikasi ruang
untuk perbaikan. (Lihat juga PCI.6, EP 2)
2. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat berpartisipasi dalam proses
tersebut.
3. Metode dan teknik-teknik statistik digunakan dalam proses analisis, jika sesuai.
4. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses atau hasil akhir yang diperiksa. (Lihat juga QPS.8)
5. Hasil analisis dilaporkan kepada pihak yang berwenang untuk dapat mengambil tindakan.(Lihat juga
GLD.1.2, EP 2)
6. Analisis data mendukung perbandingan internal seiring dengan jalannya waktu, termasuk perbandingan
dengan database dari organisasi yang serupa, dengan praktik terbaik (best practices), dan sumber
profesional ilmiah yang objektif.
Standar QPS.5
Proses analisis data mencakup setidaknya satu penentuan dampak dari prioritas perbaikan rumah sakit secara
keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi per tahunnya.

Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak prioritas perbaikan yang didukung
oleh pimpinan (Lihat GLD.5, EP 4). Sebagai contoh, terdapat bukti yang mendukung pernyataan bahwa
penggunaan panduan praktik klinis untuk standardisasi perawatan memberikan dampak yang signifikan
untuk efisiensi perawatan dan penurunan lama hari rawat, yang pada akhirnya menurunkan biaya. Staf
program mutu dan keselamatan pasien menyusun sarana untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya
untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat berupa sumber daya manusia (sebagai contoh, waktu
yang dipakai untuk setiap langkah dalam proses tersebut) atau dapat pula melibatkan penggunaan teknologi
dan sumber daya lainnya. Analisis ini akan memberikan informasi yang berguna atas perbaikan mana yang
berdampak terhadap efisiensi dan biaya.
165
1. Data mengenai jumlah dan jenis sumber daya dikumpulkan atas setidaknya satu prioritas perbaikan
rumah sakit secara keseluruhan secara tahunan, serta menunjukkan data sebelum dan sesudah adanya
perbaikan.
2. Staf program mutu dan keselamatan pasien bekerja dengan unit yang lain seperti sumber daya manusia,
teknologi informasi, dan keuangan dalam memutuskan data mana yang harus dikumpulkan.
3. Hasil dari analisis ini akan digunakan untuk merampungkan proses tersebut dan akan dilaporkan melalui
mekanisme koordinasi mutu kepada pimpinan.
Standar QPS.6
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.

Program peningkatan mutu hanya bisa valid bila data yang dikumpulkan valid. Bila data yang dikumpulkan
cacat, upaya perbaikan tidak akan efektif. Karena itu, keandalan dan validitas pengukuran merupakan inti
dari semua upaya perbaikan. Untuk menjamin bahwa data yang terkumpul itu baik dan bermanfaat, perlu
dilaksanakan suatu proses internal untuk memvalidasi data. Validasi data penting ketika
a) Terdapat suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, pengukuran klinis yang dimaksudkan untuk
membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)
b) Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara lain
c) Terdapat suatu perubahan pada pengukuran yang ada, seperti jika ada alat pengumpulan data telah
diubah atau proses abstraksi data atau abstractor telah diubah
d) Data yang dihasilkan dari pengukuran sebelumnya berubah tanpa alasan yang jelas;
e) Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke bentuk elektronik
sehingga sumber data berubah menjadi data elektronik dan data cetak; atau
f) Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, perubahan
protokol penelitian, penerapan pedoman praktik baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi
perawatan baru
Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di
mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pengambil keputusan. Validasi data menjadi salah satu
langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, ekstraksi dan
pengumpulan data, analisis data, dan penggunaan data untuk perbaikan.
Apabila suatu rumah sakit mempublikasikan data mengenai luaran klinis, keselamatan pasien, atau area
lainnya, atau dengan cara lain membuat data tersebut tersebar secara umum, misalnya pada situs web rumah
sakit, rumah sakit tersebut mempunyai kewajiban etis untuk menyediakan informasi yang akurat bagi
masyarakat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data tersebut valid.
Keandalan dan validitas pengukuran dan mutu data dapat dipastikan melalui proses validasi data internal
rumah sakit atau sebagai alternatif, lewat penilaian pihak ketiga yang independen, seperti vendor eksternal
yang dikontrakkan oleh rumah sakit (Lihat juga GLD.6).

1. Validasi data digunakan oleh program mutu sebagai suatu komponen dalam proses perbaikan seperti
yang ditentukan oleh pimpinan.
2. Data akan divalidasi apabila kondisi yang dijabarkan pada a) sampai f) dalam Maksud dan Tujuan telah
terpenuhi.
3. Proses validasi data menggunakan metodologi yang sudah terjamin.
4. Pimpinan rumah sakit mengemban tanggung jawab untuk validitas mutu dari hasil data yang disebarkan
secara umum. (Lihat juga GLD.3.1, EP 3)
Standar QPS.7
Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian
sentinel.
166
Kejadian sentinel adalah peristiwa tak terduga yang melibatkan kematian atau cedera yang serius secara fisik
dan psikologis. Cedera fisik yang serius khususnya melibatkan kehilangan tangan/kaki atau fungsi badan.
Kejadian ini disebut sentinel karena kejadian ini membutuhkan penyelidikan dan tanggapan yang segera.
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional tentang kejadian sentinel yang mencakup setidaknya
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit dasar seorang
pasien (sebagai contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi dan emboli paru yang didapat di
rumah sakit);
Kematian atas bayi cukup bulan; dan
Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah atau transplantasi
organ atau jaringan yang terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah; dan
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau
kehilangan fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota
staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika
berada dalam lingkungan rumah sakit. (Lihat juga SQE.8.2)
Definisi rumah sakit untuk kejadian sentinel meliputi a) hingga f) di atas dan dapat meliputi kejadian-
kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam undang-undang atau peraturan atau dianggap sesuai oleh
rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi syarat
dikaji melalui analisis akar masalah yang dapat dipercaya, oleh karena itu, analisis akar masalah harus
dilakukan sesegera mungkin setelah kejadian sentinel itu terjadi. Analisis dan rencana tindakan harus
diselesaikan dalam 45 hari setelah kejadian atau setelah disadarinya kejadian tersebut. Tujuan melakukan
analisis akar masalah adalah agar rumah sakit dapat memahami dengan lebih baik alasan terjadinya kejadian
sentinel tersebut. Apabila analisis akar masalah tersebut menunjukkan bahwa perbaikan sistem atau
tindakan-tindakan lainnya dapat mencegah atau mengurangi risiko terjadinya kejadian sentinel semacam itu,
rumah sakit mengubah proses dan mengambil tindakan apapun yang sesuai untuk mengurangi risiko dan
mencegah kejadian sentinel tersebut. (Lihat juga IPSG.3)
Adalah suatu hal yang penting untuk mengetahui bahwa kejadian sentinel dan kesalahan medis bukanlah hal
yang sama. Tidak semua kesalahan mengakibatkan kejadian sentinel, dan kejadian sentinel bukan hanya
disebabkan dari kesalahan. Mengidentifikasi sebuah peristiwa sebagai suatu kejadian sentinel bukan
merupakan suatu indikator untuk pertanggungjawaban secara hukum. (Lihat juga QPS.11 dan GLD.4.1, EP
2)

1. Pimpinan rumah sakit menentukan definisi kejadian sentinel yang setidaknya meliputi a) hingga f) yang
tercantum dalam Maksud dan Tujuan
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah pada semua kejadian sentinel pada suatu periode yang
ditentukan oleh para pimpinan rumah sakit yang tidak melebihi 45 hari sejak tanggal kejadian tersebut
terjadi atau disadari.
3. Analisis akar masalah mengidentifikasi sumber asal dari kejadian yang dapat mengarah pada perbaikan
dan/atau tindakan dalam mencegah atau mengurangi risiko dari kejadian sentinel berulang
4. Pimpinan rumah sakit menindaklanjuti hasil analisis akar masalah
Standar QPS.8
Data selalu dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu.
167
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai area perawatan pasien yang berbeda-beda secara periodik.
Dalam melakukan proses tersebut diperlukan mekanisme yang tepercaya dalam melaporkan luaran untuk
memastikan mutu pelayanan. Hal-hal yang dapat menyebabkan risiko untuk keselamatan pasien harus
diidentifikasi dan dipantau. Pengumpulan data harus memadai agar dapat mendeteksi pola dan tren serta
mungkin akan bervariasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien. (Lihat juga
MMU.7.l; QPS.4.l, ME 4; QPS.11)
Pengumpulan data dan analisis mendalam dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (Lihat juga COP.3.3)
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit (Lihat juga MMU.7, EP 3)
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit (Lihat juga MMU.7.1, EP 2)
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi; sebagai contoh,
diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur
aneurisme aorta abdominalis (AAA)
e) Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa
memandang cara pemberian (Lihat juga ASC.3.2 dan ASC.5)
f) Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara
pemberian
g) Kejadian-kejadian lain; sebagai contoh, infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau
wabah penyakit menular (Lihat juga PCI.7.1, EP 6)

1. Proses pengumpulan data yang jelas disusun dan dilaksanakan untuk memastikan akurasi data dalam
pengumpulan, analisis dan pelaporan
2. Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan
3. Pengumpulan data dan analisis dilakukan sesuai a) sampai g) dari maksud dan tujuan.
4. Hasil analisis digunakan untuk melaksanakan tindakan yang dapat meningkatkan mutu dan keamanan
pelayanan, perawatan, atau fungsi. (Lihat juga PCI.l0, ME 3)
5. Data luaran (outcome) dilaporkan kepada badan tata kelola sebagai bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (Lihat juga GLD.4.1, ME 1)
Standar QPS.9
Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan menganalisis kejadian
nyaris cedera.

Dalam upaya mempelajari secara proaktif bagian mana sistem mungkin rentan terhadap terjadinya peristiwa
yang tak diinginkan, rumah sakit mengumpulkan data dan informasi tentang kejadian-kejadian yang
diidentifikasi sebagai near miss (KNC, kejadian nyaris cedera) dan mengevaluasi kejadian-kejadian tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian tersebut. Pertama, rumah sakit menetapkan definisi near miss dan
jenis kejadian yang harus dilaporkan. Yang dimaksud dengan kejadian nyaris cedera lebih dari sekedar
potensi kesalahan pengobatan. Kejadian nyaris cedera juga meliputi jenis lain dari kejadian tidak diharapkan.
Kedua, dibuat suatu mekanisme pelaporan, dan akhirnya, dibuat suatu proses untuk mengumpulkan dan
menganalisis data untuk mempelajari di mana perubahan proses yang proaktif akan mengurangi atau
menghilangkan kejadian nyaris cedera atau kejadian lain yang berhubungan dengan kejadian nyaris cedera
tersebut (lihat juga MMU.7.1 dan QPS.11)

1. Rumah sakit menetapkan definisi kejadian near miss (Kejadian Nyaris Cedera, KNC) (Lihat juga
MMU.7.1, EP 1)
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan.
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melaporkan kegagalan. (Lihat juga MMU.7.1, EP 2)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi terjadinya KNC. (Lihat juga MMU.7.1, EP 4)
168
Standar QPS.10
Peningkatan mutu dan keselamatan dicapai dan dipertahankan.

Rumah sakit menggunakan informasi dari analisis data untuk mengidentifikasi kemungkinan-kemungkinan
perbaikan atau untuk mengurangi (ataupun mencegah) kejadian-kejadian yang merugikan. Data pengukuran
rutin, di samping data dari penilaian intensif, berperan dalam tercapainya pemahaman mengenai di area mana
perbaikan perlu direncanakan dan prioritas apa yang harus diberikan untuk perbaikan tersebut. Secara
khusus, perbaikan-perbaikan direncanakan untuk area pengumpulan data yang diprioritaskan oleh pimpinan.
Setelah perencanaan perbaikan, data dikumpulkan selama suatu masa uji untuk menunjukkan bahwa
perubahan yang direncanakan merupakan perbaikan. Untuk menjamin bahwa perbaikan dapat
dipertahankan, data pengukuran dikumpulkan untuk analisis yang terus menerus. Perubahan yang efektif
dimasukkan ke dalam prosedur operasional standar, dan pendidikan staf yang diperlukan harus dilaksanakan.
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan-perbaikan yang berhasil dicapai dan dipertahankan, sebagai
bagian dari program manajemen dan peningkatan mutu.

1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien direncanakan, diuji dan diterapkan
2. Tersedia data untuk menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan (Lihat juga
GLD.11, EP 3)
3. Dibuat perubahan-perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, melaksanakan dan
mempertahankan perbaikan
4. Perbaikan yang baik didokumentasikan.
Standar QPS.11
Semua program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi
Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf.

Terdapat beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada rumah sakit. Kategori risiko tersebut meliputi:
Strategis (berkaitan dengan tujuan akhir organisasi);
Operasional (penyusunan rencana untuk mencapai tujuan akhir organisasi);
Keuangan (perlindungan aset);
Kepatuhan (ketaatan pada peraturan dan undang-undang); dan
Reputasi (pencitraan kepada publik)
Rumah sakit perlu memakai suatu pendekatan proaktif untuk manajemen risiko yang meliputi penyusunan
strategi pengurangan risiko dengan tujuan akhir untuk mengurangi atau menghilangkan dampak potensi
bahaya kemungkinan risiko ataupun risiko yang sudah diketahui. Salah satu caranya adalah dengan program
manajemen risiko formal yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
a) Identifikasi risiko
b) Prioritas risiko
c) Pelaporan risiko
d) Manajemen risiko, meliputi analisis risiko (Lihat juga MMU.7.1, QPS.7, QPS.8, dan QPS.9); dan
e) Manajemen klaim yang terkait
Elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya proses untuk mengevaluasi near-miss
(KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya di mana gagalnya proses tersebut dapat menyebabkan terjadinya
kejadian sentinel. Terdapat beberapa sarana yang dapat membantu dilakukannya analisis proaktif semacam
terhadap proses kritis dan berisiko tinggi. Contoh sarana yang umum digunakan adalah analisis efek modus
kegagalan (failure mode effect analysis, FMEA) dan analisis kerentanan terhadap bahaya (hazard
vulnerability analysis, HVA).
169
Untuk menggunakan sarana ini atau sarana-sarana lainnya yang serupa secara efektif, pimpinan perlu untuk
mengerti potensi risiko yang berkaitan dengan setiap kategori dan memprioritaskan risiko yang dapat
menyebabkan pengaruh paling besar pada keselamatan pasien dan staf, begitu juga pada mutu dan
keselamatan perawatan pasien. Informasi tersebut dapat digunakan untuk memprioritaskan alokasi sumber
daya untuk menganalisis risiko terbesar dan mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses-proses yang
ada atau mengambil tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-proses yang ada. Proses
pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan pelaksanaannya didokumentasikan.

1. Kerangka kerja manajemen risiko rumah sakit memuat a) hingga e) dalam maksud dan tujuan.
2. Pimpinan mengidentifikasi dan memprioritaskan potensi risiko berkaitan dengan setidaknya fungsi
strategis, keuangan, dan operasional dari rumah sakit
3. Rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penerapan sarana pengurangan risiko proaktif
setidaknya setiap tahun pada salah satu proses prioritas risiko
4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses berisiko tinggi berdasarkan
analisis.
170
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PCI)
Gambaran Umum
Tujuan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi suatu organisasi adalah untuk mengidentifikasi
dan untuk mengurangi atau menyingkirkan risiko dari infeksi yang didapat dan ditularkan di antara pasien,
staf, praktisi kesehatan, pekerja kontrak, sukarelawan, mahasiswa, pengunjung, dan masyarakat. Selain itu,
pengembangan inisiatif rumah sakit terkait dengan berkembangnya praktik dan/atau keprihatinan kesehatan,
seperti program pengendalian resistensi antibiotik dan program untuk menanggapi penyakit menular global,
merupakan komponen penting dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Kegiatan program dan risiko infeksi akan berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit yang lain, tergantung
pada kegiatan dan pelayanan klinis dalam organisasi tersebut, populasi pasien yang dilayani, lokasi
geografis, volume pasien, dan jumlah staf. Prioritas program sebaiknya mencerminkan risiko yang telah
teridentifikasi dalam rumah sakit tersebut, perkembangan global dan masyarakat setempat, serta
kompleksitas dari pelayanan-pelayanan yang diberikan.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif memiliki kesamaan, di mana terdapat individu
yang ditunjuk sebagai pimpinan, staf yang terlatih, metode untuk mengidentifikasi dan membahas secara
proaktif mengenai risiko infeksi pada individu dan lingkungan, kebijakan dan prosedur yang layak, edukasi
staf, dan koordinasi di semua bagian rumah sakit.
tersebut.
Standar
Tanggung Jawab
PCI.1 Semua tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi diawasi oleh satu atau lebih individu.
Individu tersebut memiliki kompetensi di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi
yang didapat dari pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi.
PCI.2 Semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki mekanisme koordinasi
yang melibatkan para dokter, perawat, dan lain-lain, berdasarkan ukuran dan kompleksitas
rumah sakit.
Sumber Daya
PCI.3 Program pencegahan dan pengendalian infeksi didasarkan pada pengetahuan ilmiah terkini,
pedoman praktik yang diterima, peraturan dan undang-undang yang berlaku, serta standar-
standar untuk sanitasi dan kebersihan.
PCI.4 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang memadai untuk mendukung
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
171
Tujuan Program Pengendalian Infeksi
PCI.5 Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program pengendalian infeksi terpadu yang
mengidentifikasi prosedur dan proses-proses terkait dengan risiko infeksi serta menerapkan
strategi untuk mengurangi risiko infeksi.
PCI.6 Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan fokus program
pencegahan dan penurunan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
PCI.6.1 Rumah sakit melacak risiko infeksi, angka infeksi, dan tren dalam infeksi
terkait pelayanan kesehatan untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
Peralatan, Perangkat, dan Perbekalan Medis

PCI.7 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan, perangkat, dan perbekalan
medis/bedah dengan memastikan kebersihan, disinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang
memenuhi syarat; dan mengimplementasikan suatu proses untuk mengelola perbekalan
yang kedaluwarsa.
PCI.7.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola
penggunaan kembali perangkat sekali pakai yang konsisten dengan peraturan
dan undang-undang regional dan lokal.
Limbah Infeksius
PCI.7.2 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi melalui pembuangan limbah secara
tepat.
PCI.7.3 Rumah sakit menerapkan praktik penanganan dan pembuangan benda tajam
serta jarum secara aman.
Pelayanan Makanan
PCI.7.4 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi terkait pelaksanaan pelayanan
gizi/makanan.
Risiko Konstruksi
PCI.7.5 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan
pengendalian mekanis dan teknis, serta pada saat dilakukannya
pembongkaran, pembangunan, dan renovasi.
Penularan Infeksi
PCI.8 Rumah sakit menyediakan alat pelindung untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan
prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta
melindungi pasien imunosupresi dari infeksi yang rentan mereka alami.
PCI.8.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk
menangani lonjakan mendadak pasien-pasien dengan infeksi yang dapat
ditularkan melalui udara (airborne infections) dan bila ruang bertekanan
negatif tidak tersedia.
PCI.8.2 Rumah sakit mengembangkan, menerapkan, dan menguji program kesiagaan
kedaruratan dalam menanggapi adanya penyakit menular global.
PCI.9 Sarung tangan, masker, pelindung mata, alat pelindung lainnya, sabun, dan desinfektan
tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan.
Peningkatan Mutu dan Edukasi Program

PCI.10 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit
keseluruhan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dengan menggunakan
parameter-parameter yang secara epidemiologis penting untuk rumah sakit.
PCI.11 Rumah sakit melakukan edukasi mengenai praktik pencegahan dan pengendalian infeksi
kepada staf, dokter, pasien, keluarga, dan petugas perawatan lainnya bila terindikasi,
berdasarkan keterlibatan mereka dalam perawatan.
172
Standar PCI.1
Semua tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi diawasi oleh satu atau lebih individu. Individu
tersebut memiliki kompetensi di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi yang didapat dari pendidikan,
pelatihan, pengalaman atau sertifikasi.
Maksud dan Tujuan PCI.1

Tujuan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit adalah mengidentifikasi dan
menurunkan risiko terjangkit dan tertularnya infeksi di antara pasien, staf, tenaga profesi kesehatan, pekerja
pihak ketiga, sukarelawan, pelajar, dan pengunjung.
Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya,
bergantung pada pelayanan dan kegiatan klinis rumah sakit, populasi pasien yang dilayani, lokasi geografis,
volume pasien, dan jumlah pekerja. Oleh karena itu, pengawasan program pencegahan dan pengendalian
infeksi berkaitan dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, serta tingkat risiko, dan demikian pula
dengan ruang lingkup program. Satu atau lebih individu, baik purna waktu ataupun paruh waktu, melakukan
pengawasan tersebut sebagai bagian dari uraian tugas atau tanggung jawab yang diserahkan kepadanya.
(Lihat juga SQE.1.1) Kualifikasi mereka bergantung pada kegiatan yang akan dilaksanakan dan dapat
dipenuhi melalui:
Pendidikan;
Pelatihan;
Pengalaman; dan
Sertifikasi atau surat izin (Lihat juga GLD.9)
Elemen Penilaian PCI.1

1. Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga GLD.9,
EP 1)
2. Individu tersebut memiliki kualifikasi yang sesuai untuk ukuran, tingkat risiko, ruang lingkup dan
kompleksitas program rumah sakit.
3. Individu tersebut bertanggung jawab mengawasi program seperti yang ditugaskan atau dijabarkan dalam
uraian tugas. (Lihat juga SQE.3, EP 2)
Standar PCI.2
Semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki mekanisme koordinasi yang melibatkan para
dokter, perawat, dan lain-lain, berdasarkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau setiap bagian organisasi pelayanan kesehatan
dan melibatkan individu di berbagai departemen dan pelayanan (sebagai contoh, bagian klinis,
pemeliharaan fasilitas, jasa makanan (catering), tata graha (housekeeping), laboratorium, farmasi dan
pelayanan sterilisasi). Selain itu, terdapat risiko masuknya infeksi ke rumah sakit melalui pasien, keluarga,
staf, sukarelawan, pengunjung, vendor, organisasi mandiri, serta orang lain. Oleh karena itu, semua area
rumah sakit di mana individu-individu ini berada harus tercakup dalam program pengawasan, pencegahan,
dan pengendalian infeksi.
Terdapat mekanisme yang ditetapkan untuk mengoordinasikan program tersebut secara keseluruhan.
Mekanisme tersebut dapat berupa kelompok kerja kecil, komite koordinasi, satuan tugas atau mekanisme
lainnya. Tanggung jawab yang dimiliki meliputi, sebagai contoh, menetapkan kriteria untuk mendefinisikan
infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, menyelenggarakan metode pengumpulan data
(pemantauan), merancang strategi untuk menangani risiko-risiko akibat pencegahan dan pengendalian
infeksi, dan bagaimana proses pelaporannya. Koordinasi juga mencakup berkomunikasi dengan semua
bagian rumah sakit untuk memastikan bahwa program tersebut berkelanjutan dan bersifat proaktif.
173
Terlepas dari mekanisme apapun yang dipilih oleh rumah sakit untuk mengoordinasikan program
pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter dan perawat harus terwakili dan tergabung dalam kegiatan
dengan para profesional di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi. Pihak lain dapat pula dilibatkan
sesuai dengan ukuran dan kompleksitas layanan rumah sakit (sebagai contoh, ahli epidemiologi, ahli
pengumpulan data, ahli statistik, manajer sterilisasi pusat, ahli mikrobiologi, apoteker, pelayanan
housekeeping, pelayanan lingkungan atau fasilitas, pengawas ruangan operasi).

1. Terdapat mekanisme yang ditetapkan untuk mengoordinasi program pencegahan dan pengendalian
infeksi yang melibatkan tenaga profesional untuk pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga
MMU.1.1).
2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan para dokter dan perawat, serta
pihak lainnya berdasarkan pada ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
3. Semua area rumah sakit termasuk dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga
PCI, EP 1 dan 2).
4. Semua staf di area rumah sakit termasuk dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat
juga PCI, EP 1 dan 2 serta SQE.8.2.1, EP 3)
Standar PCI.3
Program pencegahan dan pengendalian infeksi didasarkan pada pengetahuan ilmiah terkini, pedoman praktik
yang diterima, peraturan dan undang-undang yang berlaku, serta standar-standar untuk sanitasi dan
kebersihan.

Informasi merupakan hal yang penting dalam suatu program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Informasi ilmiah terkini dibutuhkan untuk memahami dan melaksanakan kegiatan pengawasan dan
pengendalian yang efektif dan dapat berasal dari banyak sumber nasional maupun internasional; sebagai
contoh, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Infeksi Amerika Serikat (United States Centers for Disease
Control and Prevention, US CDC), Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization, WHO),
Institut Peningkatan Kesehatan (Institute for Healthcare Improvement, IHI), badan perlindungan kesehatan
masyarakat regional, dan organisasi serupa lainnya dapat menjadi sumber yang bermakna sebagai panduan
dan praktik berbasis bukti. Selain itu, program pencegahan dan pengendalian infeksi mengidentifikasi
standar-standar terkait kebersihan dan disinfeksi lingkungan serta permukaan sekitarnya serta binatu dan
kain-kain tempat tidur di rumah sakit, yang diterbitkan oleh lembaga-lembaga kesehatan pengendalian
infeksi yang diakui.
Panduan praktik dan bundel perawatan (sebagaimana dikembangkan oleh IHI) menyediakan informasi
tentang praktik-praktik pencegahan dan infeksi yang terkait dengan pelayanan klinis dan penunjang.
Peraturan dan undang-undang yang berlaku mendefinisikan elemen-elemen pada program dasar, respons
terhadap wabah penyakit menular, dan segala persyaratan pelaporan.

1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi didasarkan pada pengetahuan ilmiah terkini, panduan
praktik yang diterima, serta peraturan dan undang-undang setempat. (Lihat juga QPS.3 dan GLD.2, EP
5)
2. Program pencegahan dan pengendalian infeksi mengidentifikasikan standar-standar dari program
pengendalian infeksi yang diakui untuk membahas kebersihan dan disinfeksi lingkungan
3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi mengidentifikasi standar-standar dari program
pengendalian infeksi yang diakui untuk membahas perawatan linen dan kain-kain tempat tidur.
4. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada badan kesehatan masyarakat
sebagaimana disyaratkan. (Lihat juga ACC.4.5, EP 6; AOP.5.3.1, EP 2; dan GLD.2, EP 6)
5. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang tepat terhadap laporan-laporan dari badan kesehatan
masyarakat yang terkait. (Lihat juga GLD.2, EP 6)
174
Standar PCI.4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang memadai untuk mendukung program pencegahan
dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan staf untuk mencapai tujuan program dan
kebutuhan rumah sakit. Jumlah staf ditentukan berdasarkan ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, dan
tingkat risiko, demikian pula dengan ruang lingkup program. Penentuan staf disetujui oleh kepemimpinan
rumah sakit. Selain itu, program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan sumber daya untuk
memberikan edukasi kepada seluruh staf dan untuk membeli perbekalan, seperti cairan pencuci tangan
berbasis alkohol untuk kebersihan tangan. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa program tersebut
memiliki sumber daya yang mencukupi untuk dapat menjalankan program secara efektif.
Sistem manajemen informasi merupakan sumber daya yang penting untuk mendukung penelusuran risiko,
angka, dan tren pada infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Analisis dan interpretasi data serta
presentasi temuannya didukung oleh peran manajemen informasi. Selain itu, informasi dan data program
pencegahan dan pengendalian infeksi diolah bersama dengan informasi dan data program peningkatan dan
manajemen mutu rumah sakit.

1. Penentuan staf program pencegahan dan pengendalian infeksi ditentukan berdasarkan ukuran rumah
sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, demikian juga dengan ruang lingkup program. (Lihat juga
SQE.6, EP 1 dan 2)
2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan dan menyetujui penentuan staf dan sumber daya yang dibutuhkan
untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga GLD.1.1, EP 3)
3. Sistem manajemen informasi mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Lihat juga
MOI.1)
Standar PCI.5
Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program program pengendalian infeksi terpadu yang
mengidentifikasi prosedur dan proses-proses terkait dengan risiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko infeksi.

Rumah sakit mengkaji dan merawat pasien dengan menggunakan banyak proses yang sederhana maupun
rumit, di mana tiap proses terkait dengan tingkat risiko infeksi tertentu bagi pasien dan staf. Penting bagi
rumah sakit untuk mengukur dan meninjau proses-proses tersebut serta untuk menerapkan kebijakan,
prosedur, edukasi, dan kegiatan berbasis bukti lain yang dirancang dan dibutuhkan untuk mengurangi risiko
infeksi. (Lihat juga ACC.6)
Suatu program pencegahan dan pengendalian infeksi harus komprehensif, mencakup baik kesehatan pasien
maupun staf. Program tersebut mengidentifikasi dan menangani masalah-masalah infeksi yang penting
secara epidemiologis bagi rumah sakit. Selain itu, program memerlukan sejumlah strategi lintas tingkatan
rumah sakit berdasarkan ukuran, lokasi geografis, pelayanan, dan pasien rumah sakit. Program tersebut
mencakup kebersihan tangan, sistem untuk mengidentifikasi infeksi dan untuk menginvestigasi wabah
penyakit menular, penerapan program vaksinasi untuk staf dan pasien, serta pengawasan untuk peningkatan
penggunaan antimikroba yang aman. Program ini dipandu dengan suatu pengkajian risiko dan penetapan
tujuan-tujuan penurunan risiko secara berkala. (Lihat juga AOP.5.3)

1. Terdapat program menyeluruh mencakup seluruh tingkatan di rumah sakit untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien. (Lihat juga PCI.2, EP 3 dan 4)
175
2. Terdapat program terpadu yang mencakup seluruh tingkatan di rumah sakit untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan pada staf rumah sakit. (Lihat juga AOP.5.3.1, EP 1 dan 3; PCI.2, EP
3 dan 4; SQE.8.2; dan SQE.8.2.1)
3. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses-proses terkait dengan risiko infeksi. (Lihat juga AOP.5.3, EP
2; AOP.5.3.1, EP 1 dan 3; MMU.5, EP 1 dan 3).
4. Rumah sakit telah menerapkan strategi, edukasi, dan kegiatan berbasis bukti lainnya untuk mengurangi
risiko infeksi pada proses-proses tersebut. (Lihat juga AOP.5.3, EP 2; AOP.5.3.1, EP 1 dan 3; MMU.5,
EP 1 dan 3; serta PCI.7, EP 1).
5. Rumah sakit mengidentifikasi risiko-risiko mana yang memerlukan kebijakan dan/atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik, serta kegiatan lain untuk mendukung penurunan risiko.
Standar PCI.6
Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan fokus program pencegahan dan
penurunan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
Standar PCI.6.1
Rumah sakit melacak risiko infeksi, angka infeksi, dan tren dalam infeksi terkait pelayanan kesehatan untuk
menurunkan risiko infeksi tersebut.
Maksud dan Tujuan PCI.6 dan PCI.6.1

Tiap rumah sakit harus mengidentifikasi infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis, lokasi infeksi,
dan peralatan, prosedur serta praktik-praktik terkait, yang akan menjadi fokus upaya pencegahan dan
penurunan risiko serta insidens infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Pendekatan berbasis risiko
membantu rumah sakit mengidentifikasi praktik-praktik dan infeksi-infeksi seperti apa yang harus menjadi
fokus program mereka. Pendekatan berbasis risiko menggunakan surveilans sebagai komponen penting
untuk mengumpulkan dan menganalisis data yang memandu pengkajian risiko.
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeksi dan lokasinya yang relevan sebagai
berikut:
a) Saluran pernapasan seperti prosedur dan peralatan medis yang berkaitan dengan intubasi,
tunjangan ventilasi mekanis, trakeostomi, dan sebagainya.
b) Saluran kemih seperti peralatan medis dan prosedur-prosedur invasif yang berkaitan dengan
kateter urin yang terpasang (indwelling catheters), sistem drainase urin, perawatannya, dan
sebagainya.
c) Peralatan intravaskular invasif seperti pemasangan dan perawatan kateter vena sentral, infus vena
perifer, dan sebagainya
d) Lokasi bedah seperti perawatannya, jenis balutan, dan prosedur aseptik terkait
e) Penyakit dan organisme yang bermakna secara epidemiologis organisme yang resisten terhadap
banyak jenis obat, infeksi yang sangat virulen (Lihat juga PCI.10, EP 2 dan SQE.8.2.1, EP 1)
f) Infeksi yang timbul atau timbul kembali dalam komunitas (Lihat juga SQE.8.2.1, EP 1)
Selain itu, penerapan pengetahuan ilmiah terkait pengendalian infeksi melalui strategi-strategi berupa
penggunaan panduan praktik klinis (lihat juga GLD.11.2), program pengendalian resistensi antibiotik
(antibiotic stewardship) (lihat juga MMU.1.1), program penurunan infeksi yang didapat dari komunitas
ataupun rumah sakit, dan inisiatif untuk menurunkan penggunaan alat invasif yang tidak perlu dapat
menurunkan angka kejadian infeksi secara bermakna.
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi pada pasien, staf,
dan lainnya. Untuk mencapai tujuan tersebut, rumah sakit harus secara proaktif mengidentifikasi dan
menelusuri risiko, angka kejadian, dan tren dalam infeksi terkait pelayanan kesehatan. Rumah sakit
menggunakan informasi hasil penilaian untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
serta untuk menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan serendah mungkin. Rumah sakit dapat
memanfaatkan sebaik mungkin data dan informasi penilaian dengan memahami angka kejadian dan tren di
rumah sakit lain yang setara dan dengan memasukkan data ke dalam basis data terkait infeksi.(Lihat juga
QPS.4, EP 4, dan GLD.5)
176
1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui kumpulan data yang terkait butir a) sampai f)
dalam maksud dan tujuan.
2. Data yang terkumpul dalam a) melalui f) dianalisis untuk mengidentifikasi prioritas untuk menurunkan
angka infeksi. (Lihat juga QPS.4.1, EP 1)
3. Strategi pengendalian infeksi diterapkan untuk menurunkan angka infeksi sesuai prioritas yang
ditetapkan.
Elemen Penilaian PCI.6.1

1. Risiko, angka kejadian, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan dapat ditelusuri.
2. Proses dirancang ulang berdasarkan pada risiko, angka kejadian, serta tren data dan informasi. (Lihat
juga QPS.4.1, EP 6)
3. Rumah sakit mengkaji risiko pengendalian infeksi minimal sekali dalam setahun dan mengambil
tindakan untuk memfokuskan atau memfokuskan ulang program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Standar PCI.7
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan, perangkat, dan perbekalan medis/bedah dengan
memastikan kebersihan, disinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi syarat; dan menerapkan
suatu proses untuk mengelola perbekalan yang kedaluwarsa.

Prosedur yang melibatkan kontak dengan peralatan, perangkat, dan perbekalan medis/bedah, dapat menjadi
sumber utama patogen yang menyebabkan infeksi. Kegagalan dalam membersihkan, mendisinfeksi, maupun
mensterilisasi dengan baik, serta penggunaan maupun penyimpanan yang tidak layak terhadap peralatan,
perangkat, dan perbekalan, tak hanya menimbulkan risiko bagi pasien, namun juga membawa risiko infeksi
penularan orang per orang. Sangat penting bahwa petugas kesehatan mengikuti standar praktik dalam
kebersihan, disinfeksi, dan sterilisasi. Risiko infeksi diminimalisasi dengan proses pembersihan, disinfeksi,
dan sterilisasi yang baik.
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (CDC) mengartikan pembersihan sebagai: ". . .disingkirkannya
suatu materi asing (yaitu tanah, dan materi organik) dari suatu benda." CDC juga mengatakan bahwa
secara normal dapat dilakukan menggunakan air dan deterjen atau produk-produk enzimatik.
Pembersihan yang mendetil menjadi syarat sebelum disinfeksi tingkat tinggi dan sterilisasi karena materi-
materi anorganik dan organik yang tersisa pada permukaan instrumen medis dapat mengganggu efektivitas
proses ini.
Disinfeksi peralatan dan perangkat medis melibatkan teknik tingkat rendah dan tingkat tinggi. Disinfeksi
tingkat rendah digunakan untuk benda-benda seperti stetoskop, pengukur gula darah, dan peralatan
noninvasif lainnya. Disinfeksi tingkat rendah juga digunakan untuk benda-benda seperti keyboard komputer,
telepon, dan pengendali televisi. (Lihat juga PCI.9, EP 3) Disinfeksi tingkat tinggi digunakan jika sterilisasi
tidak memungkinkan, seperti untuk perangkat endoskopi dan laringoskop fleksibel.
Sterilisasi perbekalan medis/bedah dan perangkat serta peralatan invasif lain meliputi beberapa metode, dan
terdapat kelebihan serta kekurangan untuk tiap metode. Jenis sterilisasi yang digunakan tergantung pada
situasi di mana sterilisasi terjadi dan benda apa yang disterilisasi. Sebagai contoh, panas yang lembab dalam
bentuk uap jenuh bertekanan adalah yang metode yang paling banyak digunakan dan paling dapat
diandalkan. Namun demikian, sterilisasi uap hanya dapat digunakan pada benda-benda yang tahan terhadap
panas dan kelembaban. Sterilisasi suhu rendah umumnya digunakan untuk sterilisasi perangkat dan
perbekalan medis yang sensitif terhadap suhu dan kelembaban. Sterilisasi kilat (juga dikenal sebagai
sterilisasi uap segera) digunakan dalam situasi di mana tidak terdapat cukup waktu untuk mensterilisasi objek
dalam bentuk sudah dikemas dan menggunakan metode uap jenuh bertekanan. Rumah sakit mengikuti
panduan praktik profesional untuk teknik sterilisasi yang paling sesuai pada situasi tertentu untuk jenis
sterilisasi dan jenis benda serta perbekalan yang disterilisasi. (Lihat juga PCI.8, EP 5)
177
Pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi dapat dilakukan di area sterilisasi tersentral atau, dengan pengawasan
yang baik, di area lain di rumah sakit, seperti klinik gastroenterologi atau klinik endoskopi. Metode
pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi harus mengikuti standar yang sama namun hal-hal tersebut dilakukan
di rumah sakit. (Lihat juga ACC.6) Merupakan hal yang sangat penting bahwa staf mengikuti praktik standar
untuk meminimalisasi risiko. Staf yang memroses peralatan, perangkat, dan perbekalan medis/bedah harus
sudah diberikan orientasi, terlatih, dan kompeten dalam praktik pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi serta
diberikan pengawasan yang baik.
Untuk mencegah kontaminasi, perbekalan bersih dan steril disimpan dengan layak di area penyimpanan yang
ditetapkan yang bersih dan kering serta terlindung dari debu, kelembaban, dan perubahan suhu yang drastis.
Idealnya, perbekalan steril disimpan terpisah dari perbekalan bersih, dan area penyimpanan steril memiliki
akses terbatas. Beberapa objek yang didisinfeksi mensyaratkan prinsip pengeringan dan penyimpanan
tertentu untuk memastikan disinfeksi berjalan lengkap dan menyeluruh. Sebagai contoh, setelah disinfeksi,
peralatan endoskopi harus dapat digantung dengan bebas tanpa bersentuhan dengan lantai guna menghindari
akumulasi cairan di bagian bawah scope.
Sebagian besar instrumen medis (cairan intravena, benang jahit operasi, dan materi medis lain) dicetak
dengan tanggal kedaluwarsa. Saat tanggal kedaluwarsa benda-benda ini sudah terlampaui, produsen tidak
menjamin sterilitas, keamanan, maupun stabilitas objek tersebut. Beberapa material memiliki pernyataan
bahwa isinya bersifat steril selama kemasan masih utuh. Proses untuk memastikan penanganan perbekalan-
perbekalan yang sudah kedaluwarsa harus ditentukan dalam suatu kebijakan.
Catatan: Pembersihan tambahan dan disinfeksi disyaratkan untuk peralatan medis/bedah, perangkat, dan
perbekalan yang digunakan dengan pasien yang diisolasi sebagai bagian dari implementasi pencegahan
penularan penyakit.

1. Rumah sakit mengikuti panduan praktik profesional untuk teknis sterilisasi yang paling sesuai dengan
jenis situasi sterilisasi serta perangkat dan perbekalan yang disterilisasi. (Lihat juga PCI.5, EP 3 dan 4).
2. Rumah sakit mengikuti panduan praktik profesional untuk disinfeksi tingkat rendah dan tingkat tinggi
yang sesuai dengan jenis perangkat dan peralatan yang didisinfeksi. (Lihat juga GLD.7, EP 3).
3. Staf yang memroses peralatan, perangkat, dan perbekalan medis/bedah, telah diberikan orientasi, dilatih,
dan kompeten dalam pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat supervisi yang layak. (Lihat
juga GLD.4, EP 1).
4. Metode untuk pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi medis/pembedahan dikoordinasikan dan
diterapkan secara seragam di semua area di rumah sakit.
5. Perbekalan bersih dan steril disimpan dengan baik di area penyimpanan yang ditetapkan, yang bersifat
bersih dan kering dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang drastis. (Lihat juga
ACC.6)
6. Rumah sakit menerapkan suatu proses yang konsisten dengan undang-undang dan peraturan nasional
serta standar profesional untuk menentukan proses pengelolaan perbekalan yang kedaluwarsa (Lihat
juga ACC.6; GLD.2, EP 5; dan GLD.7, EP 3)
Standar PCI.7.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan suatu proses untuk mengelola penggunaan kembali
perangkat sekali pakai sesuai dengan undang-undang dan peraturan lokal dan regional.
Maksud dan Tujuan PCI.7.1.

Beberapa alat sekali pakai dapat digunakan kembali dalam keadaan tertentu. Ada dua risiko terkait dengan
penggunaan kembali peralatan sekali pakai: Terdapat potensi meningkatnya risiko infeksi, dan terdapat
risiko bahwa kinerja perangkat tersebut mungkin tidak memadai atau tidak dapat diterima setelah mengalami
pemrosesan ulang. Saat peralatan sekali pakai digunakan kembali, harus ada kebijakan rumah sakit yang
memandu penggunaan ulang tersebut. (Lihat pula ACC.6) Kebijakan ini harus sesuai dengan undang-undang
dan peraturan nasional, standar profesional, serta mencakup identifikasi:
a) alat dan bahan sekali pakai yang digunakan kembali;
178
b) proses untuk mengidentifikasi kapan perangkat sekali pakai tidak lagi aman atau layak untuk
digunakan kembali;
c) proses pembersihan untuk tiap perangkat dimulai segera setelah penggunaannya dan mengikuti
protokol yang jelas;
d) identifikasi pasien kepada siapa perangkat medis sekali pakai digunakan kembali; and
e) suatu evaluasi proaktif terkait keselamatan penggunaan ulang perangkat sekali pakai.
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data kejadian tidak diharapkan terkait dengan penggunaan
ulang alat dan bahan sekali pakai untuk mengidentifikasi risiko dan melakukan tindakan guna menurunkan
risiko dan memperbaiki proses.

1. Rumah sakit menentukan alat dan bahan sekali pakai yang mungkin dapat digunakan kembali.
2. Terdapat proses untuk mengidentifikasi saat perangkat sekali pakai tidak lagi aman untuk digunakan
atau tidak cocok untuk penggunaan ulang.
3. Rumah sakit memiliki protokol jelas untuk pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi yang layak untuk
setiap peralatan sekali pakai yang dapat didaur ulang.
4. Proses pembersihan untuk setiap peralatan sesuai dengan protokol.
5. Rumah sakit mengidentifikasi pasien yang menggunakan perangkat sekali pakai dalam perawatannya.
6. Jika terjadi kejadian tidak diharapkan akibat penggunaan kembali peralatan sekali pakai, pasien yang
menggunakan peralatan dapat ditelusuri dan dilakukan analisis yang hasilnya digunakan untuk
mengidentifikasi dan menerapkan perbaikan. (Lihat juga QPS.8)
Standar PCI.7.2.
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi melalui pembuangan limbah secara tepat.
Maksud dan Tujuan PCI.7.2

Rumah sakit menghasilkan limbah cukup banyak setiap harinya. Seringkali, limbah bersifat atau dapat
bersifat infeksius. Oleh karena itu, pembuangan limbah secara tepat dapat berkontribusi terhadap penurunan
risiko infeksi di rumah sakit.6 (Lihat juga ACC.6 dan FMS.5.1). Hal ini berlaku untuk pembuangan cairan
tubuh dan materi yang terkontaminasi cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah, serta
pembuangan limbah dari daerah kamar mayat dan postmortem, jika ada. (Lihat juga AOP.5.3.1)

1. Pembuangan limbah dan cairan tubuh infeksius dikelola untuk meminimalkan risiko penularan infeksi.
(Lihat juga FMS.5.1, EP 4)
2. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah dikelola untuk meminimalkan risiko
penularan infeksi.
3. Kegiatan kerja di daerah kamar mayat dan postmortem dikelola untuk meminimalkan risiko penularan
infeksi.
Standar PCI.7.3
Rumah sakit menerapkan praktik penanganan dan pembuangan benda tajam dan jarum secara aman.

Salah satu bahaya dari cedera tertusuk jarum adalah kemungkinan tertularnya penyakit yang bersifat
ditularkan melalui darah (blood-borne diseases). Penanganan dan pembuangan benda tajam serta jarum yang
tidak tepat merupakan tantangan besar untuk keselamatan staf. Praktik kerja memengaruhi risiko cedera dan
potensi paparan penyakit. Identifikasi dan penerapan praktik berbasis bukti untuk menurunkan risiko cedera
akibat benda tajam dapat meminimalkan paparan terhadap cedera tersebut. Rumah sakit perlu memberikan
edukasi kepada staf terkait penanganan dan pengelolaan benda tajam dan jarum secara aman.
179
Pembuangan jarum dan benda tajam secara tepat juga menurunkan risiko cedera dan paparan. Pembuangan
yang tepat mencakup penggunaan wadah yang dapat ditutup, antitusuk, dan antibocor pada bagian sisi-sisi
dan dasarnya. Wadah harus mudah terjangkau oleh staf dan tidak boleh terisi terlalu penuh.
Pembuangan jarum, pisau bedah, dan benda tajam lainnya setelah digunakan, bila tidak dilakukan dengan
tepat, dapat menimbulkan risiko kesehatan pada masyarakat umum dan pada mereka yang bekerja di
pengelolaan limbah. Pembuangan wadah benda tajam ke laut sebagai contoh, dapat menimbulkan risiko
bagi masyarakat apabila wadah rusak dan terbuka. Rumah sakit harus membuang benda tajam dan jarum
secara aman atau memiliki kontrak dengan organisasi yang dapat memastikan pembuangan wadah limbah
medis secara tepat dan sesuai dengan peraturan dan undang-undang.
Rumah sakit menerapkan kebijakan yang secara memadai mencakup semua tahapan proses, termasuk
identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses
pembuangan. (Lihat juga ACC.6)

1. Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan praktik-praktik untuk menurunkan risiko cedera dan
infeksi akibat penanganan serta pengelolaan benda tajam dan jarum.
2. Benda tajam dan jarum dikumpulkan dalam wadah khusus yang dapat ditutup, antitusuk, antibocor, dan
tidak digunakan ulang.
3. Rumah sakit membuang benda-benda tajam dan jarum dengan aman atau melakukan kontrak dengan
sumber-sumber yang memastikan benda-benda tajam dan wadahnya dibuang ke tempat-tempat
pembuangan khusus limbah berbahaya atau sebagaimana ditetapkan oleh peraturan dan undang-undang
nasional.
Standar PCI.7.4
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi terkait pelaksanaan layanan gizi/makanan.

Makanan yang tidak disimpan dan disiapkan secara tepat dapat menyebabkan penyakit, seperti keracunan
makanan atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan dengan makanan dapat berbahaya dan bahkan
mengancam jiwa pasien rawat inap dengan kondisi tubuh yang sudah melemah karena penyakit atau cedera.
Penyimpanan makanan yang aman mungkin mengikuti prinsip-prinsip seperti first in, first out (FIFO) yang
membantu memastikan bahan makanan sudah digunakan sebelum tanggal kedaluwarsanya. Sistem rotasi
makanan yang efektif penting dalam mencegah penyakit yang menular melalui makanan. Rumah sakit harus
menyediakan perbekalan makanan dan nutrisi yang aman dan akurat dengan memastikan makanan disimpan
dan disiapkan pada suhu yang sesuai untuk mencegah risiko pertumbuhan bakteri.
Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke makanan yang telah dimasak, adalah salah satu
sumber infeksi makanan. Kontaminasi silang dapat disebabkan oleh tangan yang terkontaminasi, permukaan
meja, papan alas untuk memotong makanan, ataupun kain yang digunakan untuk mengelap permukaan meja
atau mengeringkan piring. Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; alat makan,
perlengkapan masak, panci, dan wajan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; dan juga nampan,
piring, serta alat makan yang digunakan untuk menyajikan makanan juga dapat menimbulkan risiko infeksi
apabila tidak dibersihkan dan disanitasi secara tepat.

1. Rumah sakit menyimpan makanan dan produk nutrisi dengan aturan sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembaban, ventilasi, dan keamanan yang dapat menurunkan risiko infeksi.
2. Rumah sakit menyiapkan makanan dan produk nutrisi dengan sanitasi dan suhu yang tepat.
3. Parameter-parameter sanitasi dapur diterapkan untuk mencegah risiko kontaminasi silang
180
Standar PCI.7.5.
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis,
serta pada saat dilakukannya pembongkaran, pembangunan, dan renovasi.
Maksud dan Tujuan PCI.7.5.

Pengendalian teknis, seperti sistem ventilasi positif, atap pelindung biologis (biological hoods) di
laboratorium, serta termostat pada unit pendingin dan pada pemanas air yang digunakan untuk mensterilkan
piring-piring dan peralatan dapur, merupakan contoh peran penting standar dan pengendalian lingkungan
terhadap sanitasi yang baik serta penurunan risiko infeksi dalam rumah sakit.
Pembongkaran, pembangunan, atau renovasi di manapun di dalam rumah sakit, dapat menjadi risiko besar
pengendalian infeksi. Paparan terhadap debu dan debris bangunan, bising, getaran, dan bahaya lain dapat
berpotensi membahayakan fungsi paru serta keselamatan staf dan pengunjung. Rumah sakit menggunakan
kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pembangunan baru dalam hal persyaratan mutu udara,
pencegahan dan pengendalian infeksi, persyaratan utilitas, tingkat kebisingan, getaran, prosedur kedaruratan.
(Lihat juga FMS.4, EP 3)
Elemen Penilaian PCI.7.5.

1. Pengendalian teknis diterapkan untuk meminimalkan risiko infeksi di rumah sakit.
2. Rumah sakit menyusun program yang menggunakan kriteria risiko untuk mengkaji dampak dari
renovasi atau pembangunan baru, serta menerapkan program saat pembongkaran, pembangunan, atau
renovasi dilakukan.
3. Risiko dan dampak dari pembongkaran, pembangunan, atau renovasi terhadap mutu udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dikaji dan dikelola. (Lihat juga FMS.4.2.1)
Standar PCI.8
Rumah sakit menyediakan alat pelindung untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi
yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien imunosupresi
dari infeksi yang rentan mereka alami.
Standar PCI.8.1.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak pasien-
pasien dengan infeksi yang dapat ditularkan melalui udara (airborne infections) dan bila ruang bertekanan
negatif tidak tersedia.
Maksud dan Tujuan PCI.8 dan PCI.8.1

Rumah sakit menyusun kebijakan dan SOP yang menetapkan prosedur isolasi dan pelindung untuk rumah
sakit. Kebijakan dan SOP ini disusun berdasarkan cara penularan penyakit dan membahas setiap individu
pasien yang mungkin menularkan penyakit atau mengalami imunosupresi. Prosedur isolasi juga mencakup
perlindungan staf dan pengunjung serta lingkungan pasien. (Lihat juga COP.3)
Kewaspadaan untuk ruang isolasi penyakit yang ditularkan melalui udara (airborne infection isolation
rooms, AIIR) perlu dilakukan untuk mencegah transmisi agen infeksius yang dapat bertahan di udara untuk
jangka waktu yang lama. Penempatan yang paling baik untuk pasien dengan infeksi yang dapat menular
melalui udara adalah di dalam ruang bertekanan negatif. Bila struktur bangunan tidak memungkinkan untuk
segera dibangun ruang bertekanan negatif, rumah sakit dapat mengupayakan ruang isolasi bertekanan negatif
sementara (temporary negative-pressure isolation, TNPI) saat dibutuhkan isolasi untuk infeksi yang menular
melalui udara namun AIIR tidak tersedia atau tidak memenuhi syarat. Hal ini mungkin dibutuhkan saat
terjadi wabah penyakit yang menular melalui udara dengan jumlah pasien menular yang banyak. Dua sistem
181
paling efektif untuk menciptakan TNPI meliputi penggunaan sistem penyaringan partikulat udara dengan
efisiensi tinggi (high-efficiency particulate air, HEPA) yang melepaskan udara ke luar atau melepaskan
udara ke sistem pertukaran udara balik. Penggunaan TNPI mengikuti panduan yang ada dan harus mematuhi
semua peraturan mengenai bangunan dan penanganan kebakaran.
Rumah sakit sebaiknya memiliki program yang mengatur cara penanganan pasien dengan infeksi yang dapat
menular melalui udara untuk waktu singkat di saat ruang bertekanan negatif atau sistem filtrasi HEPA tidak
tersedia, demikian pula saat adanya peningkatan jumlah pasien dengan infeksi menular.
Pembersihan ruangan secara tepat selama pasien dirawat di rumah sakit dan pembersihan akhir ruangan
setelah pasien dipulangkan, dilakukan sesuai panduan pengendalian infeksi.

1. Pasien yang diketahui atau diduga mengalami penyakit menular diisolasi sesuai panduan yang
direkomendasikan. (Lihat juga ACC.6)
2. Pasien dengan penyakit menular harus dipisahkan dari pasien dan staf yang memiliki risiko lebih besar
akibat imunosupresi atau alasan lain.
3. Ruang bertekanan negatif dipantau secara rutin dan tersedia untuk pasien infeksius yang membutuhkan
isolasi untuk penyakit yang ditularkan melalui udara;
4. Saat ruang bertekanan negatif tidak dapat tersedia dengan cepat, dapat dibuat suatu ruangan sementara
yang bertekanan negatif yang mengikuti panduan standar yang dapat diterima dan sesuai dengan
peraturan mengenai bangunan dan penanganan kebakaran. (Lihat pula PCI.8.2).
5. Pembersihan ruangan selama pasien dirawat dan setelah pasien dipulangkan mengikuti panduan
pengendalian infeksi. (Lihat juga PCI.3, EP 2 dan PCI.7)

1. Rumah sakit menyusun dan menerapkan sebuah proses yang mengatur penanganan pasien dengan
infeksi yang ditularkan melalui udara untuk jangka waktu singkat di saat ruang bertekanan negatif tidak
tersedia. (Lihat juga PCI.8.2)
2. Rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu proses untuk menangani lonjakan jumlah pasien dengan
penyakit menular. (Lihat juga PCI.8.2)
3. Staf diedukasi mengenai penanganan pasien infeksius saat terjadi lonjakan mendadak atau saat ruang
bertekanan negatif tidak tersedia.
Standar PCI.8.2
Rumah sakit mengembangkan, menerapkan, dan menguji program kesiagaan kedaruratan dalam menanggapi
adanya penyakit menular global.

Masyarakat yang semakin global telah meningkatkan kemungkinan penyebaran penyakit menular dari satu
negara ke negara lain secara cepat. Penyakit menular yang sebelumnya endemik di area tertentu kini dapat
ditemukan di seluruh dunia. WHO telah mengidentifikasi pentingnya deteksi dini penularan penyakit
menular dan menghentikan mortalitas, penularan, serta potensi dampaknya. Salah satu unsur penting untuk
mendeteksi dan membatasi penularan infeksi mencakup komunikasi dengan badan-badan pemerintah lokal
dan regional atau pusat-pusat unggulan (center of excellence) di universitas yang berpartisipasi dalam
kegiatan surveilans sedunia yang secara global mengidentifikasi dan menelusuri infeksi-infeksi yang timbul.
Contoh organisasi yang berpartisipasi dalam kegiatan surveilans ini termasuk UK Public Health Laboratory
Service, French Pasteur Institutes, Training in Epidemiology and Public Health Intervention Network
(TEPHINET) dan US Centers for Disease Control and Prevention. Selain itu, rumah sakit perlu berhubungan
dengan unit epidemiologi dinas kesehatan setempat jika ada.
Hal ini terutama penting untuk memberikan edukasi kepada staf mengenai pengenalan dini, termasuk staf
nonklinis yang pertama kali berhubungan dengan pasien, seperti juru ketik bagian pendaftaran. Tidak cukup
dengan hanya mengetahui bahwa suatu penyakit menular dapat ditularkan. Jika staf tidak dilatih untuk
mengenali tanda-tanda dan gejala untuk bertindak lebih awal, tingkat paparan dan risiko penularan infeksi
dapat meningkat secara signifikan. Pengenalan dini sangat penting khususnya saat pasien diterima di titik
182
entri pertama di dalam rumah sakit, seperti di Unit Gawat Darurat maupun klinik-klinik rawat jalan lain.
(Lihat juga SQE.8.2.1).
Untuk menanggapi meningkatnya penyakit menular global secara efektif, rumah sakit mengembangkan
suatu program untuk mengelola potensi kondisi kedaruratan. Program tersebut menyediakan proses-proses
untuk
a) Komunikasi dengan organisasi yang berpartisipasi dalam kegiatan surveilans sedunia;
b) Pengembangan dan penerapan dari strategi-strategi pemisahan dan isolasi; (Lihat juga PCI.8, EP 4
dan PCI.8.1, EP 1)
c) Pelatihan, termasuk demonstrasi, tentang penggunaan alat pelindung diri dengan baik yang tepat
untuk penyakit infeksius;
d) Pengembangan dan penerapan strategi komunikasi; serta
e) Identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf. (Lihat juga AOP.5.3.1)
Program ini diuji per tahun untuk memastikan respons yang layak saat kejadian sebenarnya terjadi. Jika
rumah sakit mengalami kejadian yang sebenarnya, mengaktivasi programnya, dan setelahnya melakukan
diskusi dengan baik, hal ini merupakan penggambaran yang setara dengan pengujian tahunan. Diskusi
setelah suatu pengujian tahunan atau kejadian sebenarnya dapat mengidentifikasi proses yang lemah yang
mungkin perlu dievaluasi kembali.

1. Pimpinan rumah sakit bersama dengan individu-individu yang bertanggung jawab untuk program
pencegahan dan pengendalian infeksi mengembangkan dan mengimplementasi program kesiagaan
kedaruratan dalam menanggapi adanya penyakit menular global yang mencakup sekurang-kurangnya
butir a) sampai dengan e) yang tertera pada maksud dan tujuan standar ini. (Lihat juga FMS.6, EP 3)
2. Rumah sakit mengidentifikasi titik-titik kontak pertama pasien ke dalam rumah sakit dan menargetkan
edukasi mengenai pengenalan awal dan aksi yang cepat di lokasi-lokasi ini. (Lihat juga ACC.1.1, EP 1).
3. Keseluruhan program diujikan per tahun.
4. Di akhir setiap pengujian, dilakukan diskusi mengenai pengujian tersebut. (Lihat juga FMS.6, EP 5)
5. Tindak lanjut atas hasil pengujian dan diskusi ditentukan dan dilaksanakan. (Lihat juga FMS.6, EP 6)
Standar PCI.9
Sarung tangan, masker, pelindung mata, alat pelindung lainnya, sabun, dan desinfektan tersedia dan
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.

Higiene tangan (seperti penggunaan cairan sanitasi tangan), teknik pelindung (seperti penggunaan alat
pelindung diri), dan agen desinfektan merupakan sarana dasar untuk pencegahan dan pengendalian infeksi
secara tepat, sehingga perlu tersedia di lokasi perawatan manapun yang sekiranya memerlukan. Rumah sakit
mengidentifikasi situasi-situasi di mana alat pelindung diri seperti masker, pelindung mata, jubah, atau
sarung tangan disyaratkan dan mengadakan pelatihan mengenai cara penggunaan yang tepat. Sebagai
contoh, mengenakan sarung tangan dan pelindung wajah saat penyedotan seorang pasien atau mengenakan
sarung tangan, gaun, pelindung wajah, dan masker wajah yang layak untuk pasien dalam isolasi karena
adanya penyakit menular. Sabun cair, desinfektan, dan handuk atau sarana pengering lainnya tersedia di area
di mana prosedur cuci tangan dan desinfektan disyaratkan. Mengikuti pedoman yang ada sangat penting
untuk memastikan bahwa dispenser sabun cair telah dibersihkan dengan seksama dan benar sebelum
pengisian ulang. Staf diedukasi mengenai cara yang tepat untuk mencuci tangan, desinfeksi tangan, atau
prosedur desinfeksi permukaan lainnya, demikian juga tentang cara penggunaan alat pelindung diri secara
tepat. (Lihat juga IPSG.5 dan ACC.6)

1. Rumah sakit mengidentifikasi keadaan yang mensyaratkan penggunaan alat pelindung diri, dan
memastikan ketersediaannya di lokasi perawatan manapun yang sekiranya memerlukan. (Lihat juga
FMS.5.1, EP 2)
2. Staf telah terlatih dan dapat mengenakan alat pelindung diri dengan tepat dalam setiap situasi yang
diidentifikasi. (Lihat juga FMS.5.1, EP 2).
183
3. Prosedur desinfeksi permukaan diterapkan pada area dan situasi di rumah sakit yang diidentifikasi
memiliki risiko penularan infeksi. (Lihat juga PCI.7)
4. Sabun cair, desinfektan, dan handuk atau sarana pengering lainnya ditempatkan di area yang
mensyaratkan prosedur pencucian tangan dan desinfeksi tangan. (Lihat juga IPSG.5, EP 3)
Standar PCI.10
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dengan menggunakan parameter-parameter yang secara
epidemiologis penting untuk rumah sakit.

Rumah sakit menggunakan informasi penilaian untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi dan untuk menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan serendah mungkin. Sebuah rumah
sakit dapat memanfaatkan sebaik mungkin data dan informasi penilaian dengan memahami angka dan tren
serupa pada rumah sakit lain yang setara dan memasukkan data ke dalam basis data yang berhubungan
dengan infeksi. Seluruh departemen/layanan diharuskan berpartisipasi dalam prioritas penilaian yang
relevan untuk skala rumah sakit dan juga memilih parameter yang akan dijadikan prioritas spesifik untuk
masing-masing departemen/pelayanan dalam hal program pencegahan dan pengendalian infeksi.

1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan
keselamatan pasien dan mutu rumah sakit. (Lihat juga GLD.4 dan GLD.11, EP 1)
2. Data pemantauan dikumpulkan dan dianalisis untuk kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi serta
mencakup infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis. (Lihat juga PCI.6)
3. Data pemantauan digunakan untuk mengevaluasi dan menunjang peningkatan program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (Lihat juga QPS.8, EP 4)
4. Data pemantauan didokumentasikan dan laporan analisis data beserta rekomendasinya diserahkan
kepada pimpinan setiap tiga bulan. (Lihat juga GLD.4.1, EP 1)
Standar PCI.11
Rumah sakit melakukan edukasi mengenai praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter,
pasien, keluarga, dan petugas perawatan lainnya bila terindikasi, berdasarkan keterlibatan mereka dalam
perawatan.

Untuk dapat memiliki program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif, rumah sakit harus
mengedukasi anggota staf mengenai program tersebut pada saat mereka mulai bekerja di rumah sakit. Selain
itu, staf juga mendapat edukasi dan pelatihan berkelanjutan terkait tren yang terjadi dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi. Program edukasi ini mencakup staf profesional, staf penunjang klinis dan nonklinis,
pasien dan keluarganya, dan bahkan termasuk pengunjung dengan kepentingan klinis bisnis dan pengunjung-
pengunjung lainnya. Para pasien dan keluarganya juga dianjurkan untuk berpartisipasi dalam penerapan dan
penggunaan praktik pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
Edukasi ini dilakukan sebagai bagian dari orientasi bagi semua staf baru dan diulang secara berkala, atau
setidaknya apabila ada perubahan dalam kebijakan, prosedur, dan praktik yang memandu program
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.
184
1. Rumah sakit memberikan edukasi mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi kepada semua staf
dan tenaga profesional lainnya pada saat mereka mulai bekerja di rumah sakit. (Lihat juga SQE.7).
2. Semua staf menerima edukasi dan pelatihan berkelanjutan terkait tren yang terjadi dalam pencegahan
dan pengendalian infeksi. (Lihat juga SQE.8, EP 3)
3. Rumah sakit memberikan edukasi mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien dan
keluarga.
4. Temuan dan tren dari kegiatan peningkatan mutu dikomunikasikan kepada semua staf dimasukkan
sebagai bagian dari pendidikan/edukasi staf.
185
Tata Kelola, Kepemimpinan
dan Arah (GLD)
Gambaran Umum
Untuk memberikan pelayanan yang baik bagi pasien, dibutuhkan kepemimpinan yang efektif.
Kepemimpinan yang efektif dimulai dengan memahami berbagai tanggung jawab dan wewenang dari
masing-masing individu yang tergabung dalam rumah sakit dan bagaimana individu-individu tersebut dapat
bekerja sama. Individu-individu yang mengatur tata kelola, manajemen dan kepemimpinan rumah sakit
memiliki wewenang maupun tanggung jawab. Baik secara kolektif maupun individual, individu-individu
inilah yang bertanggung jawab untuk menaati peraturan dan undang-undang serta untuk memenuhi tanggung
jawab rumah sakit terhadap populasi pasien yang dilayani.
Seiring berjalannya waktu, kepemimpinan yang efektif akan dapat menanggulangi tantangan yang ada serta
masalah komunikasi antardepartemen dan antarlayanan dalam rumah sakit, dan rumah sakit tersebut akan
menjadi lebih efisien dan efektif. Layanannya akan menjadi semakin terintegrasi. Secara khusus, integrasi
semua kegiatan manajemen dan peningkatan mutu di seluruh rumah sakit akan menyebabkan meningkatkan
layanan yang diterima pasien.
Catatan: Pada semua standar GLD, istilah pemimpin mengacu pada satu atau lebih orang bertanggung jawab
terhadap ekspektasi yang terdapat pada standar. Pimpinan mengacu pada sekelompok pemimpin yang secara
bersama-sama bertanggung jawab terhadap ekspektasi yang tertulis pada standar.
Standar pada bab ini dikelompokkan dengan menggunakan hierarki kepemimpinan (dan diilustrasikan pada
gambar di bawah ini):
Tata kelola mengacu pada badan tata kelola dalam rumah sakit yang dapat memiliki berbagai konfigurasi.
Sebagai contoh, badan tata kelola dapat berupa sekelompok orang (seperti dewan komunitas), satu atau
lebih pemilik perorangan, atau untuk rumah sakit pemerintah, badan tata kelola adalah Kementrian
Kesehatan. Setiap orang, badan, atau kelompok yang bertanggung jawab pada persyaratan yang terdapat
pada GLD.1.1 merupakan badan tata kelola rumah sakit. Standar lain yang meliputi persyaratan dan
ekspektasi untuk badan tata kelola adalah GLD.1 dan GLD.1.2
Eksekutif rumah sakit yang paling senior, yang biasanya disebut sebagai direksi, merupakan posisi yang
ditempati oleh satu atau beberapa orang yang dipilih oleh badan tata kelola untuk mengatur rumah sakit
setiap hari. Posisi ini biasanya ditempati oleh dokter, administrator, atau keduanya dengan saling bekerja
sama. Di rumah sakit pendidikan, dekan fakultas kedokteran dapat berada pada level eksekutif ini di rumah
sakit. GLD.2 menjabarkan akuntabilitas dan ekspektasi terhadap Jajaran Direksi.
Beberapa standar memberikan pimpinan rumah sakit sejumlah tanggung jawab dengan tujuan secara
keseluruhan untuk membimbing rumah sakit mencapai misinya. Biasanya, pimpinan rumah sakit terdiri dari
direktur medis yang mewakili staf medis rumah sakit, direktur keperawatan yang mewakili semua tingkatan
perawat di rumah sakit, administrator senior, dan semua orang lain yang ditentukan rumah sakit, seperti
ketua bagian mutu, atau wakil direktur sumber daya manusia. Di rumah sakit yang besar, dengan struktur
organisasi yang memiliki beberapa divisi, pimpinan rumah sakit dapat mencakup pimpinan divisi-divisi
186
tersebut. Setiap rumah sakit menentukan pimpinan rumah sakit dan standar GLD.3 hingga GLD.7.1
menjelaskan tanggung jawab kelompok ini. Catatan: GLD.8 menjelaskan tanggung jawab kepala layanan
klinis, namun pengaturan staf klinis ini dapat secara formal maupun informal. Di rumah sakit pendidikan,
pimpinan fakultas kedokteran dan pimpinan penelitian klinis dapat menjadi bagian dari pimpinan rumah
sakit.
Agar pelayanan klinis dan manajemen rumah sakit sehari-hari menjadi efektif dan efisien, rumah sakit
umumnya dibagi menjadi subkelompok yang kohesif seperti departemen, unit, atau jenis layanan tertentu,
yang berada di bawah arahan kepala departemen/unit pelayanan. Standar GLD.9 sampai GLD.11.2
menjelaskan ekspektasi dari pimpinan departemen atau pelayanan tertentu ini. Biasanya subgrup terdiri dari
departemen klinis seperti medis, bedah, obstetrik, anak, dan lain sebagainya; satu atau lebih subgrup
keperawatan; pelayanan atau departemen diagnostik seperti radiologi dan laboratorium klinis; pelayanan
farmasi, baik yang tersentralisasi maupun yang terdistribusi di seluruh rumah sakit; serta pelayanan
penunjang yang di antaranya meliputi bagian transportasi, pekerjaan sosial, keuangan, pembelian,
manajemen fasilitas, dan sumber daya manusia. Umumnya rumah sakit besar juga mempunyai manajer di
dalam subgrup ini. Sebagai contoh, perawat dapat memiliki satu manajer di kamar operasi dan satu manajer
di unit rawat jalan, departemen medis dapat mempunyai manajer-manajer untuk setiap unit klinis pasien,
dan bagian bisnis rumah sakit dapat mempunyai beberapa manajer untuk fungsi bisnis yang berbeda, di
antaranya seperti untuk kontrol tempat tidur, penagihan, dan pembelian.
Akhirnya, terdapat persyaratan dalam bab GLD yang bersentuhan dengan semua level di atas. Persyaratan
ini dapat ditemukan pada GLD.12 hingga GLD.19 dan mencakup budaya rasa aman, etika, serta pendidikan
dan penelitian profesional kesehatan, apabila ada. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan
atau prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai
dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.
Level I: GLD.1 GLD.1.2

Badan Tata Kelola
Level II: GLD. 2

Direksi
Level III: GLD.3 GLD.7.1

Pimpinan Rumah Sakit
Medis Keperawatan Administrasi Lainnya
Level IV: GLD.8 GLD.11.2

Pimpinan Departemen/Layanan
Departemen Pelayanan Farmasi Pelayanan
Klinis Diagnostik Penunjang
Manajer Layanan Klinis dan Nonklinis
GLD.12 GLD.19
Budaya Rasa Aman
Etika
Pendidikan Profesional Kesehatan
Penelitian Klinis
187
Standar
Tata Kelola Rumah Sakit

GLD.1 Struktur dan wewenang badan tata kelola dideskripsikan dalam peraturan internal rumah
sakit (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen lain yang serupa.
GLD.1.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas operasional badan tata kelola dijelaskan
dalam dokumen tertulis.
GLD.1.2 Badan tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk program mutu dan
keselamatan pasien dan secara berkala menerima dan bertindak berdasarkan
laporan-laporan program mutu dan keselamatan pasien.
GLD.2 Direksi bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati peraturan dan
undang-undang yang berlaku.
GLD.3 Pimpinan rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk
mendefinisikan misi rumah sakit dan membuat rencana serta kebijakan yang diperlukan
untuk memenuhi misi tersebut.
GLD.3.1 Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan
klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit tersebut.
GLD.3.2 Pimpinan rumah sakit memastikan adanya komunikasi yang efektif di seluruh
rumah sakit.
GLD.3.3 Pimpinan rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk
perekrutan, retensi, pengembangan dan pendidikan lanjutan untuk semua staf.
Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Mutu dan Keselamatan Pasien

GLD.4 Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
GLD.4.1 Pimpinan rumah sakit mengomunikasikan informasi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada badan tata kelola dan staf rumah sakit secara
berkala.
GLD.5 Pimpinan rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program
perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang akan diterapkan, dan bagaimana
mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Kontrak Pihak Ketiga

GLD.6 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk meninjau, memilih, dan memantau kontrak
klinis dan nonklinis.
GLD.6.1 Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa kontrak dan perjanjian-perjanjian
lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
GLD.6.2 Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa dokter praktisi mandiri yang bukan
merupakan karyawan rumah sakit memiliki kredensial yang tepat sesuai
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah sakit.
Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Keputusan Terkait Sumber Daya

GLD.7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan yang berhubungan dengan pembelian atau
penggunaan sumber daya manusia dan teknis dengan pengertian mengenai mutu dan
implikasi keselamatan dari keputusan tersebut.
188
GLD.7.1 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi
mengenai keselamatan dalam rantai perbekalan melindungi pasien dan staf
dari produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
Organisasi Staf Klinis dan Pertanggungjawaban

SQE.8 Pimpinan medis, keperawatan dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan
struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka.
.
Arahan untuk Departemen dan Unit Layanan Rumah Sakit

GLD.9 Satu atau lebih individu yang kompeten memberikan arahan untuk setiap departemen atau
unit layanan dalam rumah sakit.
GLD.10 Setiap departemen/unit layanan mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan
oleh departemen tersebut, serta mengintegrasikan dan mengoordinasikan pelayanan
tersebut dengan pelayanan dari departemen lain.
GLD.11 Kepala departemen/unit layanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam peningkatan prioritas secara menyeluruh di dalam rumah sakit dan
dalam pengawasan dan peningkatan perawatan pasien secara spesifik di setiap
departemen/unit layanan.
GLD.11.1 Untuk mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan
profesional lainnya yang berpartisipasi dalam proses perawatan klinis,
digunakan indikator sesuai yang dipilih oleh departemen/unit layanan.
GLD.11.2 Kepala departemen/unit layanan memilih dan menerapkan pedoman praktik
klinis serta alur dan/atau protokol klinis terkait untuk mengarahkan perawatan
klinis.
Etika Klinis dan Organisasi

GLD.12 Rumah sakit menetapkan kerangka kerja manajemen etis yang mendukung budaya praktik
etis dan pengambilan keputusan yang dapat memastikan bahwa perawatan pasien diberikan
dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien
dan hak-hak pasien.
GLD.12.1 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi
permasalahan bisnis dan operasional yang mencakup pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan pernyataan kepemilikan serta
konflik bisnis dan profesional yang mungkin bertentangan dengan
kepentingan pasien.
GLD.12.2 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi
permasalahan etis dan pengambilan keputusan dalam perawatan klinis.
GLD.13 Pimpinan rumah sakit menciptakan dan mendukung program budaya rasa aman di seluruh
rumah sakit.
GLD.13.1 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya rasa aman di seluruh rumah sakit.
Pendidikan Tenaga Medis

GLD.14 Pendidikan profesional kesehatan, bila dilakukan di rumah sakit, dipandu oleh parameter-
parameter pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor akademis dan pimpinan
rumah sakit.
Penelitian dengan Subjek Manusia

GLD.15 Penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian, apabila dilakukan dalam lingkup
rumah sakit, harus berpedoman kepada peraturan, undang-undang dan kepemimpinan
rumah sakit.
189
GLD.16 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang cara memperoleh akses ke
penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis yang melibatkan manusia.
GLD.17 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang memilih
berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis akan dilindungi.
GLD.18 Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis,
investigasi klinis dan uji klinis.
GLD.19 Rumah sakit memiliki komite atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian dalam
rumah sakit yang melibatkan pasien/manusia.
Standar GLD. 1
Struktur dan wewenang badan tata kelola dideskripsikan dalam aturan internal rumah sakit (bylaws),
kebijakan dan prosedur, atau dokumen lain yang serupa.
Maksud dan Tujuan GLD.1

Terdapat suatu badan tata kelola sebagai contoh, sekelompok individu (seperti dewan pengawas atau
dewan perwakilan dari masyarakat), satu atau lebih individu yang merupakan pemilik, atau untuk sebagian
besar rumah sakit umum milik pemerintah, Kementrian Kesehatan yang bertanggung jawab mengawasi
kegiatan kerja rumah sakit dan bertanggung jawab untuk menyediakan layanan kesehatan yang dapat
dilakukan oleh rumah sakit. Badan tata kelola ini bertanggung jawab untuk persyaratan yang tercantum
dalam standar GLD.1.1. Struktur dan wewenang dari badan tata kelola ini dijabarkan dalam suatu peraturan
internal, kebijakan dan SOP, atau dokumen serupa lainnya yang menentukan bagaimana struktur dan
wewenang tersebut akan diterapkan.
Terdapat suatu evaluasi tahunan yang dilaksanakan terhadap badan tata kelola. Evaluasi tahunan ini dapat
bersifat sederhana saja; sebagai contoh, tiga atau empat pertanyaan yang berhubungan dengan apakah badan
tata kelola ini sudah memenuhi tanggung jawabnya, seperti yang dijabarkan dalam standar GLD.1.1-
menyetujui misi, rencana strategis dan operasional, budget, dan lain sebagainya. Dapat dikembangkan suatu
survei online atau pertanyaan-pertanyaan tersebut dapat dikirimkan melalui e-mail ataupun melalui pos
kepada anggota badan tata kelola.
Apabila rumah sakit merupakan salah satu dari sekian banyak rumah sakit yang melapor kepada satu badan
pemerintahan, misalnya untuk rumah-rumah sakit tertentu yang melapor ke Kementrian Kesehatan
(Kemenkes) yang bertindak sebagai badan tata kelola, meminta evaluasi tahunan seperti ini tentunya dapat
menjadi tantangan. Dalam situasi semacam ini, rumah sakit harus melakukan upaya yang dapat dipercaya
untuk memperoleh masukan dan tindak lanjut yang dibutuhkan dari badan tata kelola. Yang dimaksud
dengan upaya yang dapat dipercaya adalah upaya yang dilakukan beberapa kali dengan berbagai metode
(sebagai contoh, melalui telepon, email, dan/atau surat) dan harus ada dokumentasi yang dilakukan untuk
upaya-upaya tersebut serta untuk hasil akhir dari komunikasi yang dilakukan. (Lihat juga GLD.1.2)
Struktur tata kelola rumah sakit disajikan atau ditampilkan dalam suatu bagan organisasi atau dokumen lain
yang memperlihatkan aliran wewenang dan akuntabilitas.
Elemen Penilaian GLD.1

1. Struktur badan tata kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan orang-orang yang
bertanggung jawab untuk tata kelola dan pelaksanaannya diidentifikasi berdasarkan jabatan atau nama.
2. Wewenang badan tata kelola rumah sakit dijabarkan dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan
SOP, atau dokumen lain yang serupa.
3. Dokumen tersebut menjelaskan kapan dan bagaimana wewenang badan tata kelola dan para direksi akan
dapat didelegasikan.
4. Terdapat evaluasi kinerja tahunan terhadap badan tata kelola dan hasil evaluasi tersebut
didokumentasikan.
190
Standar GLD.1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas operasional badan tata kelola dijelaskan dalam dokumen tertulis.
Maksud dan Tujuan GLD.1.1

Tanggung jawab dan akuntabilitas badan badan tata kelola dijelaskan dalam satu atau beberapa dokumen
yang menunjukkan bagaimana hal tersebut dilaksanakan. Badan tata kelola mempunyai tanggung jawab
penting yang harus dilakukan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dapat beroperasi
secara efisien, dan menyediakan pelayanan kesehatan bermutu tinggi. Tanggung jawab ini biasanya berupa
pemberian persetujuan dan mencakup:
menyetujui dan mengkaji misi rumah sakit secara periodik dan memastikan bahwa masyarakat
mengetahui misi rumah sakit;
menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional rumah sakit serta kebijakan dan prosedur yang
diperlukan untuk berjalannya rumah sakit sehari-hari;
menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian
serta mengawasi mutu program-program tersebut; (lihat juga GLD.14 dan GLD.15)
menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan
untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi misi serta rencana strategis rumah sakit; dan
menunjuk atau menyetujui direksi rumah sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-masing individu dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku.
Elemen Penilaian GLD.1.1

1. Badan tata kelola menyetujui, meninjau secara periodik dan menyebarluaskan pernyataan misi rumah
sakit kepada masyarakat.
2. Badan tata kelola menyetujui rencana strategis, rencana operasional, kebijakan, dan prosedur rumah
sakit.
3. Badan tata kelola menyetujui permodalan dan dana operasional serta mengalokasikan sumber daya lain
yang diperlukan demi tercapainya misi rumah sakit. (Lihat juga COP.8, EP 2; PCI.4, EP 2; dan FMS.4.2,
EP 2)
4. Badan tata kelola menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan profesional kesehatan dan
penelitian, serta mengawasi mutu program-program tersebut.
5. Badan tata kelola menunjuk dan melakukan evaluasi tahunan terhadap direksi rumah sakit dengan
menggunakan kriteria dan proses yang sudah baku.
Standar GLD.1.2
Badan tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk program mutu dan keselamatan pasien dan secara
berkala menerima dan bertindak berdasarkan laporan-laporan program mutu dan keselamatan pasien.

Badan tata kelola menyetujui atau menyediakan semua hal yang diperlukan untuk semua program dan
kebijakan rumah sakit serta mengalokasikan sumber daya untuk memenuhi misi rumah sakit. Salah satu
kewajiban yang penting adalah bertanggung jawab terutama dalam mendukung peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Investasi peningkatan mutu ini harus direncanakan, diberikan sumber daya yang cukup,
dan dipantau perkembangannya. Oleh karena itu, badan tata kelola menyetujui program peningkatan mutu
yang biasanya dilakukan satu tahun sekali, dan secara periodik mendapatkan laporan upaya peningkatan
mutu tersebut. Laporan dapat bersifat umum, maupun berfokus pada pelayanan klinis, kelompok pasien, atau
beberapa aspek operasional tertentu. Sehingga dengan berjalannya waktu, semua aspek program mutu,
termasuk kejadian tak diinginkan dan kejadian sentinel, akan dipresentasikan kepada badan tata kelola
sebagai informasi dan bahan diskusi. Apabila dari diskusi tersebut diputuskan untuk melakukan suatu
tindakan, misalnya alokasi tambahan sumber daya, semua tindakan tersebut harus dicatat secara mendetail
dan dievaluasi ulang pada pertemuan berikutnya.
Meminta hasil tinjauan dan tindak lanjut terhadap laporan program mutu dan keselamatan pasien dari badan
tata kelola dapat menjadi suatu tantangan bagi sebagian rumah sakit, terutama untuk rumah sakit yang
melapor kepada suatu badan pemerintahan, seperti Kementrian Kesehatan (Kemenkes). Jika badan tata
kelola terus tidak menanggapi permintaan tersebut, maka rumah sakit harus melakukan upaya yang dapat
191
dipercaya untuk menghubungi badan tersebut. Yang dimaksud dengan upaya yang dapat dipercaya adalah
upaya yang dilakukan beberapa kali dengan berbagai metode dan harus ada dokumentasi yang dilakukan
untuk upaya-upaya tersebut serta untuk hasil akhir dari komunikasi yang dilakukan. (Lihat juga GLD.1)

1. Badan tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien setiap tahunnya.
2. Badan tata kelola paling sedikit setiap tiga bulan menerima dan bertindak berdasarkan laporan program
mutu dan keselamatan pasien, termasuk laporan tentang kejadian tak diinginkan dan kejadian sentinel.
(Lihat juga QPS.4.1, EP 5; FMS.3; dan FMS.10, EP 3)
3. Notulen yang dicatat mencerminkan tindakan dan pemantauan terhadap tindakan tersebut.
Standar GLD.2
Direksi bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati peraturan dan undang-undang
yang berlaku.

Agar mampu beroperasi secara efisien dan memenuhi misinya, rumah sakit sangat membutuhkan
kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan merupakan apa yang dilakukan secara individual atau secara
bersama-sama bagi rumah sakit dan dapat dilakukan oleh berapapun jumlah individu.
Direksi rumah sakit bertanggung jawab akan operasi sehari-hari rumah sakit secara keseluruhan. Hal ini
meliputi pembelian dan inventarisasi bahan-bahan pokok, pemeliharaan fasilitas fisik, manajemen keuangan,
manajemen mutu dan tanggung jawab lainnya. Pendidikan dan pengalaman individu-individu tersebut
memenuhi persyaratan yang termuat dalam uraian tugas. Direksi bekerja sama dengan manajer-manajer
rumah sakit untuk mendefinisikan misi rumah sakit dan untuk merencanakan kebijakan, prosedur dan
layanan klinis yang berkaitan dengan misi tersebut. Setelah disetujui oleh badan tata kelola, direksi
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh kebijakan dan memastikan bahwa semua kebijakan dipatuhi
oleh staf rumah sakit.
Direksi rumah sakit bertanggung jawab akan:

Kepatuhan rumah sakit terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku
Tanggapan rumah sakit terhadap setiap laporan dari pemeriksaan dan badan pengatur; dan
Proses rumah sakit untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan lain-
lain.

1. Pendidikan dan pengalaman direksi sesuai dengan persyaratan yang diperlukan untuk menduduki
posisinya.
2. Direksi mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan
dalam uraian tugas.
3. Direksi merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran biaya kepada badan tata
kelola.
4. Direksi memastikan kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui.
5. Direksi memastikan kepatuhan terhadap peraturan dan undang-undang yang berlaku. (Lihat juga
ACC.4.5, EP 6; ACC.4.5.1, EP 4; AOP.5, EP 1; AOP.6, EP 1; COP.9, EP 1; COP.9.2, EP 2; ASC.1, EP
4; MMU.1, EP 5; MMU.1.1, EP 2; MMU.5.2, EP 1; PCI.3, EP 1; PCI.7, EP 6; FMS.1, EP 1; FMS.4.2,
EP 1, FMS.5, EP 5; SQE.9, EP 2; SQE.9.1, EP 1; SQE.14, EP 2; SQE.16, EP 2; MOI.2, EP 2)
6. Direksi memberikan respons terhadap semua laporan dari bagian inspeksi dan regulasi. (Lihat juga
PCI.3, EP 3 dan 4; serta FMS.1, EP 3)
192
Standar GLD.3
Pimpinan rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk mendefinisikan misi rumah
sakit dan membuat rencana serta kebijakan yang diperlukan untuk memenuhi misi tersebut.

Pimpinan rumah sakit berasal dari banyak sumber. Dewan pengawas menunjuk direksi rumah sakit. Direksi
dapat menunjuk manajer-manajer lain. Pimpinan mungkin memiliki gelar-gelar formal, seperti Direktur
Medis atau Direktur Keperawatan, atau diakui secara informal dari kesenioritasan, mutu, ataupun kontribusi
mereka pada rumah sakit. Penting sekali bahwa semua pimpinan rumah sakit diakui dan dilibatkan dalam
proses untuk mendefinisikan misi rumah sakit. Berdasarkan misi tersebut, pimpinan bekerja sama untuk
menyusun rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut. Apabila misi dan
kerangka kerja kebijakan ditetapkan oleh pemilik atau badan di luar rumah sakit, pimpinan bekerja sama
untuk melaksanakan misi dan kebijakan tersebut.

1. Direksi dan pimpinan rumah sakit diidentifikasi berdasarkan gelar serta nama, dan kewajiban bersama
dewan direksi dituliskan dalam dokumen tertulis.
2. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk mendefinisikan misi rumah sakit.
3. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk menciptakan kebijakan dan prosedur yang diperlukan
untuk melaksanakan misi rumah sakit.
4. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa kebijakan dan prosedur tersebut dilaksanakan.
Standar GLD.3.1
Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit tersebut.
Maksud dan Tujuan GLD.3.1.

Pelayanan pasien perlu direncanakan dan dirancang untuk merespons kebutuhan pasien. Jenis pelayanan
yang akan diberikan harus ditulis dan harus konsisten dengan misi rumah sakit. Pimpinan rumah sakit
menentukan pimpinan dari setiap departemen klinis dan unit layanan yang ada di rumah sakit, baik layanan
diagnostik, terapeutik, rehabilitatif, dan layanan penting lainnya untuk kepentingan pasien. Pimpinan rumah
sakit juga membuat rencana bersama dengan pimpinan departemen/unit layanan layanan tentang cakupan
dan intensitas pelayanan-pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik secara langsung maupun
tidak langsung. Apabila sesuai dengan misi, pimpinan rumah sakit merencanakan dan berpartisipasi dengan
masyarakat, rumah sakit lokal, dan pihak-pihak lain dalam memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat.
Bentuk pelayanan yang direncanakan ini mencerminkan arah strategis rumah sakit dan perspektif pasien
yang dirawat oleh rumah sakit.
Merencanakan pelayanan perawatan pasien juga melibatkan pimpinan rumah sakit dalam menentukan
komunitas dan populasi pasien untuk rumah sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang
dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku
kepentingan utama dalam komunitas. (Lihat juga PFR.1) Komunikasi dapat secara langsung ditujukan
kepada individu atau melalui media massa dan melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis
informasi yang disampaikan meliputi:
Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
Informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

1. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan departemen/pelayanan menentukan dan merencanakan
jenis pelayanan yang akan diberikan oleh rumah sakit yang harus konsisten dengan misi rumah sakit dan
kebutuhan pasien yang dilayani di rumah sakit (Lihat juga ACC.1, EP 1 dan ACC.2.2.1, EP 1)
193
2. Pimpinan rumah sakit berkomunikasi dengan pemangku kepentingan utama dalam komunitas untuk
memfasilitasi akses ke pelayanan dan akses ke informasi tentang pelayanan pasien yang diberikan.
(Lihat juga MOI.1, EP 3)
3. Pimpinan rumah sakit memberikan data dan informasi tentang mutu pelayanan yang ada di rumah sakit
kepada pemangku kepentingan. (Lihat juga QPS.6, EP 4)
4. Pimpinan rumah sakit mendeskripsikan dan menuliskan bentuk pelayanan dan perawatan yang akan
diberikan.
Standar GLD.3.2
Pimpinan rumah sakit memastikan adanya komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit.

Komunikasi yang efektif dalam suatu organisasi merupakan tanggung jawab pimpinan rumah sakit. Karena
itu, para pimpinan rumah sakit harus memahami dinamika komunikasi antara lain antar- dan antara
kelompok profesional; unit-unit struktural seperti departemen; antara kelompok profesional dan
nonprofesional; sebagai contoh antara praktisi kesehatan dan manajemen, antara praktisi kesehatan dan
pihak keluarga; serta antara praktisi kesehatan dan organisasi di luar rumah sakit. Pimpinan rumah sakit tidak
hanya mengatur parameter komunikasi yang efektif, tetapi juga bertindak memberikan teladan melalui
komunikasi efektif mengenai misi, strategi, rencana dan informasi terkait lainnya. Para pimpinan
memperhatikan keakuratan dan ketepatan waktu pembagian dan komunikasi informasi dalam rumah sakit.
Untuk mengoordinasi dan mengintegrasi perawatan pasien, pimpinan mengembangkan budaya yang
menekankan kerja sama dan komunikasi. Pimpinan mengembangkan metode formal (sebagai contoh,
komisi tetap, tim gabungan) dan informasi (sebagai contoh, buletin dan poster) untuk meningkatkan
komunikasi antar layanan dan anggota staf. Koordinasi layanan klinis berasal dari pemahaman misi dan
layanan setiap departemen serta kolaborasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur umum.

1. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk mengomunikasikan informasi yang
relevan ke seluruh rumah sakit pada waktu yang tepat. (Lihat juga MOI.1, EP 2)
2. Pimpinan rumah sakit memastikan adanya komunikasi yang efektif antara departemen klinis dan
nonklinis, unit-unit layanan, dan masing-masing anggota staf. (Lihat juga MOI.1, EP 1)
3. Pimpinan rumah sakit mengomunikasikan visi, misi, tujuan, kebijakan, dan rencana rumah sakit kepada
staf.
Standar GLD.3.3
Pimpinan rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk perekrutan, retensi, pengembangan
dan pendidikan lanjutan untuk semua staf.

Kemampuan rumah sakit dalam merawat pasien berkaitan langsung dengan kemampuannya menarik dan
mempertahankan staf yang bermutu dan kompeten. Pimpinan rumah sakit harus sadar bahwa
mempertahankan staf memberikan keuntungan jangka panjang yang lebih besar daripada perekrutan tenaga
kerja baru. Retensi staf akan tetap meningkat apabila pimpinan mendukung kemajuan staf melalui
pendidikan berkelanjutan. Karena itu, pimpinan harus bekerja sama untuk merencanakan dan menerapkan
program dan proses yang seragam untuk perekrutan, retensi (mempertahankan staf), pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan untuk tiap kategori staf. (Lihat juga SQE.2, EP 4) Program perekrutan rumah sakit
menggunakan panduan-panduan yang sudah diterbitkan, seperti yang diterbitkan oleh Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO), International Council of Nurses, dan World Medical Association sebagai bahan
pertimbangan.

1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk perekrutan staf. (Lihat juga SQE.2,
EP 1)
2. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk mempertahankan staf.
194
3. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan masing-masing staf. (Lihat juga SQE.8, EP 2)
4. Perencanaan ini bersifat keseluruhan dan mencakup semua departemen dan unit layanan yang ada di
rumah sakit.
Standar GLD.4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Standar GLD.4.1
Pimpinan rumah sakit mengomunikasikan informasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
badan tata kelola dan staf rumah sakit secara berkala.
Maksud dan Tujuan GLD.4 dan GLD.4.1

Jika rumah sakit ingin berhasil dalam memulai dan mempertahankan perbaikan serta mengurangi risiko bagi
pasien dan staf, kepemimpinan dan perencanaan merupakan hal yang penting. Kepemimpinan dan
perencanaan dimulai dari badan tata kelola rumah sakit, bersama-sama dengan orang-orang yang mengatur
dan memimpin aktivitas klinis dan manajerial di rumah sakit sehari-hari. Secara bersama-sama, orang-orang
ini mewakili pimpinan dari departemen atau pelayanan di rumah sakit. Pimpinan rumah sakit bertanggung
jawab untuk memulai dan menyediakan dukungan berkelanjutan dalam hal komitmen rumah sakit terhadap
mutu. Pimpinan rumah sakit mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien untuk mendapatkan
persetujuan dari badan tata kelola, dan melalui visi serta dukungan badan tata kelola, membentuk suatu
budaya mutu di rumah sakit. (Lihat juga QPS.1)
Pimpinan rumah sakit memilih pendekatan yang digunakan oleh rumah sakit untuk mengukur, menilai, dan
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Di samping itu, pimpinan rumah sakit juga menentukan
bagaimana program akan diarahkan dan diatur setiap harinya, misalnya dengan suatu departemen mutu, dan
memastikan bahwa program tersebut mempunyai sumber daya yang cukup agar dapat berjalan efektif.
Pimpinan rumah sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau dan melakukan
koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di rumah sakit. Tindakan ini memastikan adanya
koordinasi di seluruh departemen dan seluruh pelayanan dalam upaya pengukuran dan perbaikan. Koordinasi
ini dapat tercapai melalui pemantauan dari konsil/komite mutu, atau struktur lainnya. Koordinasi ini
mendukung pendekatan sistem untuk pemantauan mutu dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi
duplikasi usaha; misalnya terdapat dua departemen yang secara independen mengukur suatu proses atau
luaran yang sama. (Lihat juga QPS.2 dan PCI.10, EP 1).
Pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab untuk sedikitnya setiap tiga bulan memantau laporan mutu
yang disiapkan untuk ditinjau oleh badan tata kelola dan untuk melihat apakah tindak lanjut dari badan tata
kelola sehubungan dengan laporan program mutu tersebut telah dilaksanakan. Di samping laporan setiap
tiga bulan, setidaknya setiap enam bulan terdapat laporan mutu kepada badan tata kelola yang mencakup:
jumlah dan jenis kejadian sentinel serta analisis akar masalahnya;
apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian
tersebut;
apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
Komunikasi informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala kepada
staf merupakan hal yang penting. Alur komunikasi mutu ini dilakukan melalui jalur yang efektif, seperti
buletin, papan cerita, pertemuan staf, dan proses sumber daya manusia. Informasi yang diberikan antara lain
dapat berupa proyek baru atau proyek yang baru saja selesai, perkembangan dalam pencapaian Sasaran
195
Internasional Keselamatan Pasien, hasil analisis kejadian sentinel atau kejadian tidak diinginkan lainnya,
ataupun penelitian terkini maupun program benchmark.

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam mengembangkan dan menerapkan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di seluruh rumah sakit.
2. Pimpinan rumah sakit memilih dan menerapkan proses yang diterapkan di seluruh rumah sakit untuk
mengukur, mengkaji data, merencanakan perubahan, dan mempertahankan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, serta menyediakan pendidikan staf dalam proses peningkatan mutu ini.
3. Pimpinan rumah sakit menentukan bagaimana program akan dilaksanakan dan diatur setiap harinya serta
memastikan bahwa program tersebut memiliki teknologi yang adekuat dan sumber daya yang cukup
agar berjalan efektif.
4. Pimpinan rumah sakit menerapkan struktur dan proses untuk memantau dan mengoordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1. Pimpinan rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan pasien setiap tiga bulan kepada badan
tata kelola. (Lihat juga QPS.8, EP 5 dan PCI.10, EP 4)
2. Pimpinan rumah sakit melaporkan kepada badan tata kelola setidaknya setiap enam bulan, tentang
jumlah dan jenis kejadian sentinel serta akar masalahnya, apakah pasien dan keluarga mendapatkan
informasi tentang kejadian sentinel, tindakan apa yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan
sebagai respons terhadap kejadian tersebut, dan apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
(Lihat juga QPS.7)
3. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala dikomunikasikan
kepada staf, antara lain mencakup perkembangan dalam pencapaian Sasaran Internasional Keselamatan
Pasien. (Lihat juga QPS.5, EP 5)
Standar GLD.5
Pimpinan rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program perbaikan dan
kegiatan keselamatan pasien yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di
seluruh rumah sakit ini.

Karena adanya keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di rumah sakit dapat diukur dan
diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh karena itu, tanggung jawab utama jajaran direksi dan pimpinan
rumah sakit adalah menetapkan prioritas pengukuran dan perbaikan di seluruh rumah sakit. Prioritas ini
meliputi upaya pengukuran dan perbaikan yang memengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat
di berbagai departemen dan pelayanan. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit berfokus pada upaya
pengukuran dan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk pengukuran dan aktivitas yang berhubungan
dengan kepatuhan penuh terhadap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien. Prioritas dapat berfokus pada
pencapaian tujuan strategis; sebagai contoh, untuk menjadi pusat rujukan regional bagi pasien kanker.
Serupa dengan itu, jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit dapat memberikan prioritas untuk proyek yang
meningkatkan efisiensi, menurunkan angka perawatan kembali, menghilangkan masalah alur pasien di unit
gawat darurat, atau menyelenggarakan proses pemantauan mutu pelayanan yang diberikan oleh pihak ketiga.
Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit memprioritaskan perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan
dapat terjadi di seluruh rumah sakit; sebagai contoh, meningkatkan sistem manajemen obat di rumah sakit.
Proses penetapan prioritas meliputi pertimbangan berdasarkan data yang ada, yang sistem dan prosesnya
memperlihatkan variasi penerapan dan luaran yang paling banyak. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit
memastikan bahwa apabila ada, penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran juga menjadi salah
satu prioritas.
Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit juga menilai dampak dari perbaikan, misalnya penilaian perbaikan
efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya
yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan
menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya
manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit
196
mendukung pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada
proses yang lama dan pada proses yang baru. Pemahaman baik tentang dampak perbaikan pada luaran pasien
dan biaya relatif serta hasil dari efisiensi proses, berperan dalam penentuan prioritas di masa depan, baik
pada tingkatan rumah sakit maupun pada tingkatan departemen/unit layanan. Apabila informasi ini
digabungkan di seluruh rumah sakit, pimpinan rumah sakit dapat lebih memahami bagaimana
mengalokasikan sumber daya mutu dan keselamatan pasien yang tersedia. (Lihat juga QPS.2, QPS.4.1,
PCI.6, PCI.6.1, dan GLD.11)

1. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang ada dalam menetapkan suatu
kumpulan prioritas untuk aktivitas penilaian dan perbaikan di seluruh rumah sakit serta
mempertimbangkan kemungkinan untuk memperbaiki sistem. (Lihat juga FMS.3)
2. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit meyakinkan bahwa apabila ada, penelitian klinis dan program
pendidikan kedokteran dijadikan sebagai prioritas.
3. Prioritas jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit meliputi kepatuhan penuh terhadap Sasaran
Internasional Keselamatan Pasien.
4. Jajaran direksi dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan
dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
(Lihat juga QPS.5)
Standar GLD.6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk meninjau, memilih, dan memantau kontrak klinis dan
nonklinis.

Rumah sakit kerap memiliki pilihan apakah akan menyediakan layanan klinis dan manajemen secara
langsung atau menyediakan layanan tersebut melalui rujukan, konsultasi, perjanjian kontrak atau perjanjian
lainnya. Layanan tersebut dapat meliputi layanan radiologi dan pencitraan diagnostik hingga layanan
akuntansi keuangan dan layanan yang disediakan untuk housekeeping, makanan dan linen. Pimpinan rumah
sakit menjabarkan secara tertulis jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian
kontrak.
Apabila kontrak berhubungan dengan staf profesional kesehatan sebagai contoh, kontrak perawat untuk
perawatan kritis kontrak harus menyebutkan bahwa staf profesional tersebut memenuhi persyaratan rumah
sakit bagi staf yang demikian. (Lihat juga SQE.7, EP 2 dan SQE.14, EP 5) Sebagai contoh, perawat untuk
perawatan kritis harus memenuhi persyaratan dari SQE.13, EP 6. Dalam semua hal, pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab terhadap kontrak atau pengaturan lain untuk memastikan bahwa pelayanan dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan merupakan bagian dari kegiatan manajemen dan peningkatan mutu rumah
sakit. (Lihat juga QPS.6 dan GLD.7.1) Pimpinan departemen atau unit layanan berpartisipasi dalam
meninjau dan memilih semua kontrak klinis dan nonklinis serta bertanggung jawab untuk memantau kontrak
tersebut. (Lihat juga ASC.1 dan MOI.13)

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
manajemen. (Lihat juga ACC.6, EP 4)
2. Rumah sakit mempunyai paparan tertulis tentang bentuk dan ruang lingkup pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
3. Staf profesional kesehatan yang dikontrak perlu melalui peninjauan kredensial seperti halnya proses
peninjauan yang diterapkan di rumah sakit.
4. Pimpinan departemen atau unit layanan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak klinis dan nonklinis (Lihat juga AOP.5.1, EP 5; AOP.5.10.2, EP 2; AOP.6.1, EP 5;
serta AOP.6.8, EP 2 dan 3)
5. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan
dari pelayanan pasien.
197
Standar GLD.6.1
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya dimasukkan sebagai
bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

Untuk memastikan mutu dan keamanan perawatan pasien, perlu dilakukan evaluasi untuk semua layanan
yang disediakan baik secara langsung oleh rumah sakit maupun melalui kontrak. Karena itu, rumah sakit
perlu menerima, lalu menganalisis, untuk kemudian mengambil tindakan terhadap informasi mutu yang
datang dari sumber-sumber luar. Kontrak dengan sumber layanan dari luar mencantumkan apa saja yang
diharapkan dalam soal mutu dan keselamatan pasien, data apa saja yang harus disetorkan kepada rumah
sakit, frekuensi penyetoran data tersebut, serta formatnya. Pimpinan departemen/unit layanan menerima
laporan mutu dari agen-agen yang dikontrak tersebut, untuk kemudian menindaklanjuti, dan memastikan
bahwa laporan-laporan tersebut diintegrasikan ke dalam proses penilaian mutu rumah sakit. (Lihat juga
AOP.5.10.1, ASC.1 dan MOI.13).

1. Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi
mutu tidak terpenuhi. (Lihat juga AOP.5.10, EP 1 dan AOP.6.8, EP 1)
2. Data mutu yang dilaporkan oleh suatu kontrak tertentu merupakan bagian dari program pemantauan
mutu rumah sakit. (Lihat juga AOP.5.10, EP 4 dan AOP.6.8, EP 4)
3. Pimpinan klinis dan manajerial yang relevan ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dengan melakukan analisis informasi mutu dan keselamatan yang dilakukan oleh kontrak luar. (Lihat
juga AOP.5.1, EP 5)
Standar GLD.6.2
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa dokter praktisi mandiri yang bukan merupakan karyawan rumah
sakit memiliki kredensial dan diberikan kewenangan yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan
kepada pasien rumah sakit.

Pimpinan klinis dapat merekomendasikan kontrak atau mengatur layanan dari dokter, dokter gigi, dan
praktisi mandiri lainnya dari luar rumah sakit (sebagai contoh, layanan diagnostik seperti pembacaan
patologi atau elektrokardiogram) atau mengatur kedatangan praktisi-praktisi tersebut ke rumah sakit untuk
memberikan layanan kepada pasien (sebagai contoh, mengontrak seorang ahli kardiologi intervensi untuk
datang melakukan angiografi diagnostik setiap seminggu sekali). Dalam beberapa kasus, individu-individu
ini bahkan dapat ditempatkan di luar wilayah atau negara rumah sakit. Layanan itu dapat mencakup
telemedicine atau teleradiology. Apabila layanan yang diberikan menentukan pilihan perawatan ataupun alur
perawatan pasien, praktisi tersebut harus melalui proses kredensial dan pengurusan izin praktik di rumah
sakit.

1. Pimpinan rumah sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktisi mandiri di luar
rumah sakit. (Lihat juga SQE.10)
2. Semua pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktisi mandiri di
luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), patologi,
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, menjalani
proses pemeriksaan kredensial dan diberikan kewenangan oleh rumah sakit untuk melakukan pelayanan
tersebut.
3. Dokter praktisi mandiri yang memberikan pelayanan perawatan pasien bertempat di rumah sakit namun
bukan merupakan karyawan rumah sakit atau anggota staf klinis menjalani proses pemeriksaan
kredensial dan diberikan kewenangan klinis serta dievaluasi seperti yang menjadi persyaratan dalam
SQE.9 hingga SQE.12.
198
4. Semua staf penunjang yang datang bersama dengan praktisi mandiri dan ikut memberikan pelayanan
dan perawatan di rumah sakit harus mematuhi ketentuan mengenai verifikasi sumber primer. (Lihat juga
SQE.13, EP 6; SQE.15, EP 5)
5. Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktisi mandiri dari luar rumah sakit dipantau sebagai
bagian dari program peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat juga AOP.5.10.1, EP 1)
Standar GLD.7
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan yang berhubungan dengan pembelian atau penggunaan sumber
daya manusia dan teknis dengan pengertian mengenai mutu dan implikasi keselamatan dari keputusan
tersebut.

Pimpinan rumah sakit akan memperbaiki pengambilan keputusan ketika mereka mempunyai data yang dapat
dipakai untuk membuat keputusan tersebut. Sebagai contoh, ketika rumah sakit perlu mengganti atau
menambah pompa infus, informasi mengenai ketentuan pemeliharaan, pelatihan staf dan ketentuan pelatihan
ulang, informasi mengenai tingkat kegagalan dan insiden keselamatan pasien, preferensi dari staf, masalah
dengan alarm, dan lain lain akan memengaruhi keputusan menjadi lebih berdasarkan segi mutu dan
keselamatan pasien daripada hanya dari segi biaya. Demikian pula, ketika mengambil keputusan mengenai
pengurangan atau pemindahan staf keperawatan, pertimbangan mengenai implikasi terhadap mutu dari
perawatan dan keselamatan pasien harus dikedepankan dalam mengambil keputusan (lihat juga SQE.6).
Pimpinan rumah sakit mengembangkan suatu proses untuk mengumpulkan data dan informasi untuk
pembelian utama ataupun keputusan mengenai sumber daya untuk memastikan bahwa keputusan itu
mengandung unsur keselamatan dan uji tuntas untuk mutu. (Lihat juga GLD.7.1)
Satu unsur dari pengumpulan data yang terkait dengan keputusan mengenai sumber daya adalah memahami
kebutuhan dan rekomendasi dalam peralatan medis, perbekalan dan obat-obatan yang dibutuhkan untuk
menyediakan pelayanan. Rekomendasi mengenai peralatan medis, perbekalan dan obat-obatan dapat datang
dari badan pemerintah, organisasi profesional nasional dan internasional serta sumber berwenang lainnya.
(Lihat juga QPS.3)
Investasi teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan suatu sumber daya yang penting bagi rumah sakit.
TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan penyebaran informasi
pasien, seperti rekam medis elektronik. Selain itu, TIK juga meliputi metode untuk menyimpan dan
menganalisis data, mengomunikasikan informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan
perawatan dengan lebih baik, serta untuk menerima informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis
dan memberikan perawatan yang aman bagi pasien. Implementasi sumber daya TIK yang sukses
membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan dari pimpinan rumah sakit. (Lihat juga MOI.13) Ketika
keputusan mengenai sumber daya dibuat oleh pihak ketiga contohnya Kementerian Kesehatan pimpinan
rumah sakit menyediakan data dan informasi kepada pihak ketiga tersebut mengenai pengalaman dan
preferensi mereka untuk dapat menginformasikan dengan lebih baik keputusan mengenai sumber daya di
masa mendatang.
Ketika suatu rumah sakit menggunakan peralatan medis dan/atau obat-

perawatan pasien (peralatan medis maupun obat tersebut telah teridentifikasi sebagai teknologi ataupun
menyetujui penggunaannya. (Lihat juga GLD.19) Persetujuan ini harus diberikan sebelum teknologi maupun
obat-obatan tersebut digunakan dalam perawatan pasien. Harus diputuskan apakah penggunaan teknologi
atau obat-obatan terebut membutuhkan persetujuan khusus dari pasien. (Lihat juga PFR.5.2, COP.8, dan
SQE.11)

1. Pimpinan rumah sakit mencari data untuk menginformasikan keputusan terkait dengan pembelian dan
penggunaan peralatan baru.
199
2. Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan
dalam pemilihan ketenagakerjaan.
3. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya
dalam mengambil keputusan mengenai sumber daya. (Lihat juga ASC.6, EP 2; PCI.3, EP 2; serta PCI.7,
EP 2 dan 6)
4. Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap sumber daya TIK
5. Pimpinan rumah sakit memantau hasil dari keputusan mereka dan menggunakan data tersebut untuk
mengevaluasi dan memperbaiki mutu dari keputusan mengenai pembelian dan pengalokasian sumber
daya.
Standar GLD.7.1
Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data dan informasi mengenai keselamatan dalam rantai
perbekalan untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.

Manajemen rantai perbekalan merupakan kunci untuk memastikan keamanan dan mutu perbekalan rumah
sakit. Rantai perbekalan meliputi langkah-langkah yang dimulai dari produsen hingga pengantaran
perbekalan ke rumah sakit. Jenis dan jumlah perbekalan yang digunakan rumah sakit sangat bervariasi, dan
oleh karena itu rumah sakit harus mengelola begitu banyak rantai perbekalan. Karena staf dan sumber daya
yang ada terbatas, tidak semua rantai perbekalan dapat dilacak dan dievaluasi di saat yang sama. Oleh karena
itu, rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko tidak
stabil, mengalami kontaminasi, rusak, atau ditukar dengan produk palsu/imitasi.7-12
Untuk perbekalan-perbekalan yang paling berisiko, rumah sakit menentukan langkah-langkah yang
dibutuhkan untuk mengelola rantai perbekalan. Meskipun informasi ini mungkin tidak lengkap dan sulit
untuk dirangkaikan menjadi satu, minimal rumah sakit harus memutuskan di manakah terdapat risiko yang
paling tinggi. Sebagai contoh, dapat digunakan suatu bagan alir untuk memetakan setiap langkah, atau titik,
dalam rantai perbekalan. Titik dalam bagan alir tersebut mungkin dapat mencantumkan produsen, fasilitas
gudang, vendor, distributor, dan sebagainya. Rumah sakit dapat menunjukkan titik mana dalam bagan alir
tersebut yang sudah ditentukan sebagai titik yang memiliki risiko paling signifikan. Sebagai contoh, rumah
sakit menentukan insulin sebagai obat yang paling berisiko dalam rumah sakit, dan menyusun suatu bagan
alir yang menunjukkan setiap langkah dalam rantai perbekalan obat tersebut. Rumah sakit menentukan titik-
titik mana yang berisiko, seperti titik produsen, vendor, gudang, dan pengiriman, serta menentukan elemen-
elemen penting yang harus dipertimbangkan seperti kepatuhan produsen terhadap regulasi yang ada,
pengendalian dan pemantauan suhu di gudang, serta pembatasan jarak tempuh antar satu titik ke titik yang
lain dalam rantai perbekalan. Namun demikian, pada saat meninjau risiko potensial dalam suatu rantai
perbekalan, rumah sakit mengetahui bahwa vendor baru saja menandatangani kontrak dengan perusahaan
pengiriman logistik yang layanannya kurang memuaskan, termasuk pengiriman yang terlambat dan
dokumentasi pemantauan suhu yang tidak konsisten selama pengiriman. Setelah mengkaji situasi ini, rumah
sakit dapat menggolongkan hal ini sebagai risiko yang signifikan dalam rantai perbekalan. Pimpinan rumah
sakit harus mengambil keputusan untuk membuat perubahan terhadap rantai perbekalan dan menentukan
prioritas pengambilan keputusan terkait pembelian berdasarkan pemahaman mereka akan titik risiko dalam
rantai perbekalan tersebut. (Lihat juga GLD.6 dan GLD.7)
Manajemen rantai perbekalan bukan hanya mengenai evaluasi prospektif terhadap perbekalan yang berisiko
tinggi, proses ini juga meliputi pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang ada setelah perbekalan
tersebut diantarkan ke rumah sakit.13 Rumah sakit harus memiliki proses untuk mengidentifikasi obat-
obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dan
melacak kembali perbekalan-perbekalan tersebut untuk menentukan sumber atau penyebab masalah yang
ada, jika memungkinkan. (Lihat juga ASC.7.4) Apabila sesuai, rumah sakit dapat memberitahui produsen
dan/atau distributor apabila ditemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dalam
pelacakan retrospektif..
Ketika perbekalan rumah sakit dibeli, disimpan dan didistribusikan oleh badan pemerintah, rumah sakit
berpartisipasi dalam program yang dapat menemukan dan melaporkan perbekalan yang yang diduga tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu serta mengambil tindakan untuk mencegah kemungkinan bahaya
bagi pasien. Meski sebuah rumah sakit umum mungkin tidak tahu integritas dari setiap pemasok dalam rantai
200
perbekalan, rumah sakit tersebut dapat mempunyai wawasan tentang berapa banyak perbekalan yang dibeli
dan dikelola oleh badan pemerintah ataupun badan nonpemerintah.

1. Pimpinan rumah sakit menguraikan langkah-langkah dalam rantai perbekalan untuk perbekalan yang
digolongkan sebagai perbekalan yang memiliki risiko paling tinggi.
2. Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam langkah-langkah rantai perbekalan.
3. Pimpinan rumah sakit membuat keputusan mengenai sumber daya berdasarkan pengertian tentang risiko
dalam rantai perbekalan.
4. Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang
didapati tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
5. Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Standar GLD.8
Pimpinan medis, keperawatan dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur organisasi
yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka.

Pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan layanan klinis lainnya mempunyai tanggung jawab
khusus kepada pasien dan kepada rumah sakit. Para pemimpin ini:
Mendukung komunikasi yang baik antartenaga profesional;
Bersama-sama merencanakan dan menyusun kebijakan; serta protokol, alur klinis, dan dokumen
lain yang mengatur pelaksanaan layanan klinis; (Lihat juga GLD.11.2)
Melaksanakan praktik etis dari profesi mereka; (Lihat juga GLD.12.1) dan
Mengawasi mutu perawatan pasien (lihat juga GLD.11.2 dan GLD.12.1)
Pimpinan staf medis dan keperawatan membentuk struktur staf profesional yang sesuai dan efektif untuk
menjalankan tanggung jawab tersebut. Adapun struktur staf profesional tersebut beserta degan proses dan
komite yang terkait dengannya, sebagai contoh, struktur staf profesional dapat terdiri dari staf profesional
tunggal seperti dokter, perawat dan praktisi kesehatan lain ataupun terdiri dari struktur staf medis yang
terpisah dari struktur staf keperawatan. Struktur yang dipilih dapat merupakan struktur yang sangat
terorganisir dengan adanya komite, anggaran rumah tangga, peraturan dan tata tertib tapi bisa pula
terorganisir secara informal. Secara umum, struktur yang dipilih harus:
Mencakup semua staf klinis yang sesuai;
Konsisten dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakit;
Konsisten dengan kompleksitas dan besarnya staf profesional rumah sakit; dan
Efektif dalam menjalankan tanggung jawab yang tercantum di atas (lihat juga SQE.1)

1. Terdapat struktur staf profesional yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan dan
departemen/unit layanan lainnya untuk mengemban tanggung jawab dan kewenangan mereka. (Lihat
juga ASC.2, EP 4 dan SQE.1, EP 1)
2. Struktur ini sesuai dengan besar dan tingkat kompleksitas rumah sakit. (Lihat juga SQE.1, EP 1)
3. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung budaya rasa aman dan komunikasi secara
profesional.
4. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung perencanaan klinis dan penyusunan kebijakan.
(Lihat juga GLD.11.2)
5. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung pengawasan atas masalah etika profesional.
6. Struktur-struktur organisasi dan prosesnya mendukung pengawasan atas mutu perawatan klinis.
201
Standar GLD.9
Satu atau lebih individu yang kompeten memberikan arahan untuk setiap departemen atau unit layanan
dalam rumah sakit.

Perawatan klinis, hasil perawatan pasien, dan manajemen suatu rumah sakit secara keseluruhan dihasilkan
dari kegiatan klinis dan manajerial tiap departemen dan unit layanan. Kinerja departemen atau unit layanan
yang baik membutuhkan kepemimpinan yang jelas dari individu yang kompeten. Dalam departemen atau
unit layanan yang lebih besar, kepemimpinannya dapat dipisah-pisahkan. Dalam hal semacam itu, masing-
masing tanggung jawab didefinisikan secara tertulis.
Tiap pemimpin departemen mengomunikasikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya
kepada direksi rumah sakit. Hal ini dilakukan untuk memastikan bahwa staf, ruang, peralatan dan sumber
daya lainnya yang memadai tersedia setiap saat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Meskipun para kepala
departemen/unit layanan telah membuat rekomendasi mengenai kebutuhan sumber daya manusia dan
sumber daya lainnya, kebutuhan tersebut kadang-kadang berubah atau tidak terpenuhi. Karena itu, kepala
departemen harus memiliki proses untuk merespons kekurangan sumber daya supaya perawatan yang aman
dan efektif terjamin bagi semua pasien.
Pemimpin departemen dan unit layanan mempertimbangkan pelayanan yang diberikan dan direncanakan
oleh departemen atau unit layanan tersebut serta pendidikan, keahlian, pengetahuan dan pengalaman yang
diperlukan oleh staf profesional dari departemen tersebut dalam melakukan pelayanan. Pemimpin
departemen dan unit layanan menyusun kriteria yang mencerminkan pertimbangan ini dan kemudian
memilih staf berdasarkan kriteria tersebut. Pemimpin departemen dan unit layanan juga dapat bekerja sama
dengan departemen sumber daya manusia dan departemen lainnya dalam proses seleksi berdasarkan
rekomendasi mereka.
Pemimpin departemen dan unit layanan memastikan bahwa semua staf dalam departemen atau unit layanan
memahami tanggung jawab mereka dan mengadakan kegiatan orientasi dan pelatihan bagi karyawan baru.
Kegiatan orientasi mencakup misi dari rumah sakit dan departemen/unit layanan, lingkup dari pelayanan
yang diberikan, serta kebijakan dan prosedur yang terkait dalam memberikan pelayanan. Sebagai contoh,
semua staf memahami prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit dan dalam
departemen/unit layanan tersebut. Bila ada revisi maupun kebijakan atau prosedur yang baru, para staf akan
diberikan pelatihan yang sesuai. (Lihat juga ACC.3, EP 1; AOP.5.1; AOP.6.1; AOP.5.11, EP 1; ASC.2;
MMU.1; QPS.1; dan PCI.1)

1. Setiap departemen dan unit layanan dalam rumah sakit dipimpin oleh seorang individu yang mempunyai
pelatihan, pendidikan dan pengalaman yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan. (Lihat juga
AOP.5.1, EP 1; AOP.5.1.1, EP 1; AOP.5.11, EP 1; AOP..6.1, EP 1; COP.8.1, EP 2; ASC.2, EP 2;
MMU.1, EP 3; PCI.1, EP 1; dan FMS.3, EP 1)
2. Pemimpin departemen dan unit layanan memberikan rekomendasi atas tempat, peralatan medis,
peralatan, ketenagakerjaan, teknologi, dan sumber daya lain yang diperlukan oleh departemen/ unit
layanan serta mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan. (Lihat juga
AOP.6.2, EP 5; COP..3.2; COP.8; FMS.3; SQE.6, EP 2; SQE.6.1, EP 2 dan 3)
3. Pemimpin departemen/unit layanan memberikan rekomendasi atas kriteria untuk proses seleksi staf
profesional dan memilih atau memberikan rekomendasi atas individu yang memenuhi kriteria tersebut.
(Lihat juga COP.8.2, EP 3 dan SQE.6, EP 2)
4. Pemimpin departemen/unit layanan mengadakan orientasi dan pelatihan bagi semua staf mengenai tugas
dan tanggung jawab mereka untuk setiap departemen/ unit layanan di mana mereka bekerja (Lihat juga
AOP.5.3, EP 4; AOP.6.3, EP 5; dan SQE.7, EP 1)
202
Standar GLD.10
Setiap departemen/unit layanan mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh departemen
tersebut, serta mengintegrasikan dan mengoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari
departemen lain.

Para kepala departemen klinis rumah sakit bekerja sama untuk menentukan format dan isi yang seragam dari
dokumen perencanaan yang spesifik untuk tiap departemen. Secara umum, dokumen yang disiapkan oleh
tiap departemen klinis tersebut mendefinisikan tujuannya, serta mengidentifikasi layanan yang disediakan
saat ini dan yang direncanakan. Kebijakan dan prosedur departemen mencerminkan tujuan dan layanan
departemen serta pengetahuan, keterampilan dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk melakukan
pengkajian dan memenuhi kebutuhan perawatan pasien. (Lihat juga ACC.3, EP 1)
Layanan klinis bagi pasien terkoordinasi dan terintegrasi dalam tiap departemen layanan. Sebagai contoh,
terdapat integrasi layanan medis dan keperawatan. Selain itu, tiap departemen dan unit mengoordinasikan
dan mengintegrasikan layanannya dengan departemen dan unit lainnya. Duplikasi layanan yang tidak
diperlukan dihindari dan dihilangkan untuk menghemat sumber daya.

1. Kepala departemen atau unit layanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan.
2. Dokumen departemen atau unit layanan menjelaskan layanan yang disediakan saat ini dan yang
direncanakan oleh tiap departemen atau unit layanan. (Lihat juga ACC.2.3, EP 1; ACC.2.3.1, EP 1; dan
ACC.3, EP 1)
3. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau unit layanan mengatur pengaduan untuk layanan tersebut.
4. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau unit layanan membahas pengetahuan dan keterampilan
staf yang diperlukan untuk melakukan pengkajian dan memenuhi kebutuhan pasien.
5. Ada koordinasi dan integrasi layanan dalam tiap departemen atau unit layanan. (Lihat juga ACC.3)
Standar GLD.11
Kepala departemen/unit layanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
peningkatan prioritas secara menyeluruh di dalam rumah sakit dan dalam pengawasan dan peningkatan
perawatan pasien secara spesifik di setiap departemen/unit layanan.

Pimpinan departemen/unit pelayanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan perbaikan yang
mencerminkan prioritas rumah sakit secara menyeluruh (lihat GLD.5) dan menanggapi kegiatan klinis dan
nonklinis yang spesifik untuk departemen/ unit layanan tersebut. Sebagai contoh, departemen atau unit
layanan dapat berpartisipasi dalam upaya menyeluruh di rumah sakit untuk memperbaiki komunikasi serah
terima dan dapat juga memonitor dan mengurangi variasi dalam suatu proses internal seperti pemesanan uji
diagnostik untuk pasien dengan kondisi yang sama. Demikian pula, departemen manajerial dapat terlibat
dalam proyek otomasi untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan juga dapat memonitor dan
memperbaiki akurasi untuk pembayaran pasien.
Kepala departemen/unit layanan klinis mempertimbangkan isi dari Kamus Indikator JCI (Joint Commission
International Library of Measures) International dan/atau indikator berbasis-bukti lain yang jelas sesuai
dengan pelayanan yang diberikan oleh departemen dan unit layanan tersebut.
Oleh sebab itu, pimpinan departemen/unit layanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara
spesifik terhadap departemen/unit layanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:
Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka
Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi
variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan
tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi.
203
Pemilihan dari unsur penilaian sebaiknya berdasarkan aktivitas dan proses yang membutuhkan perbaikan di
setiap departemen/unit layanan. Untuk setiap unsur penilaian, harus ada suatu target yang ditetapkan. Masuk
akal jika pada penilaian pertama didapatkan bahwa target tidak terpenuhi, namun saat strategi perbaikan
telah dilaksanakan, maka pimpinan departemen/unit layanan berharap dapat melihat adanya perbaikan
menuju tercapainya target tersebut. Ketika target telah tercapai dan dipertahankan untuk setidaknya empat
periode penilaian, akan diadakan pemilihan untuk unsur penilaian yang baru.
Pimpinan dari departemen/unit layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan
penilaian dapat memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi para staf maupun proses perawatan. Karena
itu, seiring dengan berjalannya waktu, penilaian harus mencakup semua pelayanan yang tersedia. Hasil dari
data dan informasi yang didapatkan dalam penilaian adalah hal yang penting dalam upaya perbaikan di setiap
departemen/unit layanan, serta juga penting terhadap peningkatan mutu rumah sakit dan program
keselamatan pasien. (Lihat juga QPS.1, EP 3; dan QPS.2)
Catatan: Sejumlah departemen, seperti departemen pengendalian infeksi, pengelolaan fasilitas, radiologi
dan laboratorium klinis, mempunyai program berkala untuk upaya pengawasan dan pengendalian yang
tercantum dalam prioritas penilaian dan dijabarkan dalam standar terkait dengan pelayanan tersebut. (Lihat
juga AOP.5.9, dan AOP.6.7)

1. Pimpinan departemen/unit layanan menerapkan penilaian mutu secara keseluruhan dalam rumah sakit
sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh departemen/unit layanan mereka, termasuk semua layanan
kontrak yang termasuk tanggung jawab mereka. (Lihat juga PCI.10, EP 1 dan FMS.10, EP 1)
2. Pimpinan departemen/unit layanan menerapkan penilaian mutu untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam departemen/unit layanan tersebut, termasuk penerapan dari penilaian yang
tercantum dalam Kamus Indikator JCI (Joint Commission International Library of Measures) atau
sumber indikator klinis lainnya yang berbasis-bukti dan jelas.
3. Pimpinan departemen/unit layanan memilih unsur penilaian berdasarkan kebutuhan untuk perbaikan dan
memilih unsur penilaian yang baru bila perbaikan sudah dapat dipertahankan. (Lihat juga QPS.1, EP 3
dan QPS.10, EP 2)
4. Penilaian mutu departemen dan unit layanan terintegrasi dan didukung oleh pengelolaan mutu dan
struktur koordinasi dari organisasi rumah sakit. (Lihat juga QPS.10)
Standar GLD.11.1
Untuk mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya yang
berpartisipasi dalam proses perawatan klinis, digunakan indikator sesuai yang dipilih oleh departemen/unit
layanan.

Para kepala departemen bertanggung jawab untuk memastikan mutu perawatan dan pelayanan yang
diberikan oleh departemen/unit layanannya. Kegiatan pengukuran indikator memberikan kesempatan untuk
mengevaluasi layanan-layanan ini. Kepala departemen/unit layanan terlibat dalam penunjukan, delineasi
kewenangan, pemantauan dan evaluasi berkelanjutan, serta penugasan kembali dokter-dokter yang bertugas
dalam departemen atau unit layanan tersebut. Kegiatan pengukuran indikator mutu penting untuk
memastikan bahwa kepala departemen/unit layanan memiliki informasi yang objektif untuk menunjang
kegiatan ini. Seiring berjalannya waktu, pengukuran indikator mutu dapat meliputi semua layanan yang
diberikan oleh departemen atau unit layanan, dan dapat meliputi semua kewenangan klinis yang dimiliki
para dokter yang bekerja di sana. Bagian "Hasil Klinis" dalam maksud dan tujuan SQE.11 menyajikan
informasi tambahan mengenai proses evaluasi berkelanjutan untuk dokter. Pada sebagian kasus, indikator-
indikator ini akan dihubungkan dengan panduan praktik klinis yang diterapkan dalam departemen atau unit
layanan (lihat juga GLD.11.2). Bila sesuai, indikator dapat diambil dari Kamus Indikator Joint Commission
International agar suatu standar yang terstandardisasi dapat digunakan dalam departemen atau unit layanan.
Sejalan dengan itu, dibutuhkan juga data untuk mendukung evaluasi perawat dan praktisi kesehatan lain
yang bekerja dalam departemen tersebut. Meskipun individu-individu ini memiliki uraian tugas sebagai ganti
kewenangan klinis, kepala departemen/unit layanan tetap bertanggung jawab untuk mengevaluasi kinerja
mereka. Standar SQE.3 menjabarkan proses evaluasi untuk individu-individu ini, dan kegiatan pengukuran
204
indikator dalam standar ini dapat mendukung tujuan proses evaluasi tersebut. Dalam sebagian besar kasus,
panduan praktik klinis yang diterapkan dalam departemen atau unit layanan akan memiliki alur klinis serta
protokol yang juga mendukung pengumpulan data indikator untuk staf perawat dan praktisi kesehatan
profesional lain. (Lihat juga QPS.2 dan SQE.10)

1. Jika sesuai, kepala departemen/unit layanan memasukkan hasil kegiatan pengukuran indikator mutu ke
dalam penilaian praktik profesional berkelanjutan terhadap para dokter yang bertugas dalam departemen
atau unit layanan tersebut. (Lihat juga SQE.11, EP 4)
2. Jika sesuai, kepala departemen/unit layanan memasukkan hasil kegiatan pengukuran indikator mutu
yang berguna ke dalam evaluasi kinerja staf perawat. (Lihat juga SQE.14.1, EP 2)
3. Jika sesuai, kepala departemen/unit layanan memasukkan hasil kegiatan pengukuran indikator mutu
yang berguna ke dalam evaluasi kinerja praktisi kesehatan profesional lainnya. (Lihat juga SQE.16.1,
EP 2)
Standar GLD.11.2
Kepala departemen/unit layanan memilih dan menerapkan pedoman praktik klinis serta alur dan/atau
protokol klinis terkait untuk mengarahkan perawatan klinis.

Tujuan rumah sakit mencakup:
Standarisasi proses perawatan klinis;
Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan, khususnya yang berhubungan dengan
langkah-langkah pengambilan keputusan yang bersifat kritis
Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber daya yang tersedia
secara efisien; dan
Secara konsisten menyediakan perawatan bermutu tinggi dengan menggunakan praktik-praktik
yang berbasis bukti (evidence-based practices)
Rumah sakit dapat menggunakan berbagai sarana untuk mencapai tujuan-tujuan di atas maupun tujuan
lainnya. Sebagai contoh, yang diupayakan para praktisi kesehatan adalah mengembangkan proses
perawatan klinis dan membuat keputusan berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang tersedia. Untuk upaya ini,
pedoman praktik klinis merupakan sarana yang bermanfaat untuk memahami dan menerapkan sains terbaik
pada diagnosis dan kondisi-kondisi tertentu. (Lihat juga PCI.6.1) Rumah sakit hanya menggunakan pedoman
praktik klinis yang telah dikaji dan didukung dari sumber terkait yang berwenang, seperti contohnya, asosiasi
atau konsil profesional nasional atau organisasi internasional yang membukukan pedoman yang disetujui
tersebut. Apabila pedoman praktik klinis disusun oleh rumah sakit, maka pedoman itu harus dimasukkan
pada sumber yang berwenang untuk persetujuan.
Seringkali, penerapan pedoman praktik klinis yang efektif akan membutuhkan adaptasi dan penyusunan alur
perawatan dan protokol klinis. Alur dan protokol adalah alat yang berguna dalam untuk memastikan
pengurutan, integrasi dan koordinasi yang efektif dalam perawatan dan penggunaan yang efektif atas sumber
daya yang tersedia.
Pedoman praktik klinis, alur perawatan klinis (clinical care pathway), dan protokol klinis yang sesuai dengan
populasi pasien dan misi rumah sakit harus:
a) Dipilih dari semua hal yang dapat diberlakukan terhadap jenis layanan dan pasien rumah sakit yang
bersangkutan (jika ada, pedoman nasional yang bersifat wajib disertakan dalam proses ini);
b) Dievaluasi kesesuaiannya bagi populasi pasien rumah sakit
c) Jika perlu, disesuaikan, dengan teknologi, obat-obatan dan sumber daya lainnya yang tersedia di
rumah sakit atau dengan norma profesional yang diakui secara nasional;
d) Dinilai seberapa jauh pedoman tersebut terbukti secara ilmiah;
e) Disetujui atau diterapkan oleh rumah sakit secara formal;
f) Diterapkan dan diukur konsistensi penggunaan dan efektivitasnya;
g) Didukung oleh staf yang terlatih untuk menerapkan pedoman atau alur klinis (pathway);
205
h) Diperbarui secara berkala berdasarkan perubahan-perubahan yang ada dalam bukti dan evaluasi
terhadap proses dan hasilnya
Karena pedoman, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa departemen dan unit
layanan klinis, maka pimpinan secara keseluruhan diharapkan untuk melakukan hal-hal sebagai berikut
setiap tahunnya:
Pimpinan departemen/unit layanan secara keseluruhan menentukan paling sedikit lima area prioritas
fokus untuk seluruh rumah sakit misalnya antara lain, diagnosis pasien seperti stroke, atau
tindakan seperti transplantasi, ataupun populasi seperti populasi pasien geriatri, maupun penyakit
seperti diabetes, di mana pedoman tersebut akan berdampak pada mutu dan keselamatan pasien
serta dapat mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan. (Lihat juga APR.7 dan GLD.11.1)
Menyelesaikan proses yang dijabarkan dalam a) sampai h) dalam pedoman terkait dengan area
prioritas fokus yang telah ditentukan.
Proses pemilihan secara keseluruhan ini tidak melarang departemen/unit layanan tersendiri untuk memilih
pedoman tambahan, dan protokol atau alur terkait lainnya yang lebih spesifik terhadap pelayanan yang
diberikan oleh departemen/unit layanan tersebut. (Lihat juga IPSG.5; COP.3.3, EP 3; COP.8.6; COP.9.3,
EP 1; PCI.6; GLD.8, EP 4; dan SQE.11)

1. Setiap tahun, pimpinan klinis menentukan setidaknya lima area prioritas di mana penggunaan pedoman,
alur dan/atau protokol klinis akan difokuskan.
2. Rumah sakit mengikuti proses yang dijabarkan dari a) hingga h) dalam menerapkan pedoman praktik
klinis, alur dan/atau protokol klinis.
3. Rumah sakit menerapkan suatu pedoman klinis dan alur atau protokol klinis untuk tiap area prioritas
yang ditentukan.
4. Pimpinan klinis dapat mendemonstrasikan bagaimana pedoman praktik klinis alur dan/atau protokol
klinis telah berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil.
Standar GLD.12
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi permasalahan bisnis dan operasional yang
mencakup pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan pernyataan kepemilikan
serta konflik bisnis dan profesional yang mungkin bertentangan dengan kepentingan pasien.
Standar GLD. 12.1

Rumah sakit menetapkan kerangka kerja manajemen etis yang mendukung budaya praktik etis dan
pengambilan keputusan yang dapat memastikan bahwa perawatan pasien diberikan dengan mengindahkan
norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien.
Standar GLD.12.2
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi permasalahan etis dan pengambilan
keputusan dalam perawatan klinis.
Maksud dan Tujuan GLD.12 sampai GLD.12.2

Rumah sakit menghadapi banyak tantangan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu tinggi. Dengan adanya kemajuan dalam bidang teknologi medis, hambatan keuangan dan harapan
yang terus meningkat, dilema etis dan kontroversi telah menjadi suatu hal yang lazim. Pimpinan rumah sakit
mempunyai tanggung jawab secara profesional dan hukum untuk menciptakan dan mendukung suatu
lingkungan dan budaya yang bekerja dalam suatu kerangka etis. Kerangka etis ini harus diterapkan dengan
bobot yang sama pada kegiatan bisnis maupun kegiatan klinis rumah sakit. Pimpinan rumah sakit harus
menunjukkan perilaku etis dan menyusun pedoman untuk kinerja dan sikap organisasi. Aksi dari pimpinan
206
rumah sakit dan pedoman rumah sakit harus selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai rumah sakit,
kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya.
Kerangka ini dapat membantu praktisi kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi
dilema etis dalam perawatan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan
dokter mengenai keputusan dalam perawatan. Bantuan ini siap tersedia dan mencakup sumber daya etis dan
pelatihan untuk praktisi kesehatan dan staf lainnya. Selain itu, norma-norma nasional dan internasional
terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional harus dipertimbangkan dalam menyusun kerangka
etis dan dokumen pedoman lainnya.
Rumah sakit beroperasi sesuai kerangka ini untuk

Menyingkap kepemilikan dan konflik kepentingan;
Menggambarkan pelayanannya pada pasien secara jujur;
Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
Menyediakan kebijakan yang jelas mengenai pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien;
Menagih biaya untuk pelayanan yang diberikan secara akurat dan memastikan bahwa insentif
finansial dan pengaturan pembayaran tidak mengganggu perawatan pasien;
Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran kinerja klinis dan kinerja organisasi;
Menetapkan sebuah mekanisme di mana praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan
kesalahan klinis atau mengajukan kekhawatiran etis dengan bebas dari hukuman, termasuk
melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait dengan masalah klinis ataupun operasional;
Mendukung lingkungan yang memperkenankan diskusi secara bebas mengenai masalah/ isu etis
tanpa ada ketakutan atas sanksi;
Menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etis yang ada;
Memastikan praktik nondiskriminasi dalam hubungan kerja (lihat Glosarium) dan ketentuan atas
perawatan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara;
Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk pelayanan kesehatan dan hasil klinis (Lihat juga
COP.1, PFR.1.1, dan GLD.8)

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan sebuah kerangka untuk pengelolaan etis rumah sakit yang
mendukung budaya praktik etis dan pengambilan keputusan yang memastikan perlindungan pasien dan
hak pasien. (Lihat juga GLD.8)
2. Kerangka etis memastikan bahwa perawatan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis,
keuangan, etis dan hukum.
3. Memastikan praktik nondiskriminasi dalam hubungan kerja dan ketentuan atas perawatan pasien dengan
mengingat norma hukum dan budaya negara;
4. Pimpinan rumah sakit mempertimbangkan norma etis nasional dan internasional untuk dimasukkan
dalam penyusunan kerangka perilaku etis rumah sakit.

1. Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta konflik kepentingan lainnya. (Lihat juga AOP.5,
EP 5 dan AOP.6, EP 5)
2. Rumah sakit secara jujur menjelaskan layanannya kepada pasien
3. Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial
dan pengaturan pembayaran tidak memengaruhi perawatan pasien.

1. Kerangka rumah sakit untuk manajemen etis menetapkan sebuah mekanisme di mana praktisi kesehatan
dan staf lainnya dapat mengajukan masalah etis tanpa takut dikenakan sanksi.
2. Penunjang untuk identifikasi dan penanggulangan persoalan etik sudah siap tersedia dan mencakup
sumber daya etis serta pelatihan untuk praktisi kesehatan dan staf lainnya.
3. Rumah sakit menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etis yang ada.
207
Standar GLD.13
Pimpinan rumah sakit menciptakan dan mendukung program budaya rasa aman di seluruh rumah sakit.
Standar GLD.13.1
Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau, dan mengambil tindakan untuk memperbaiki program
budaya rasa aman di seluruh rumah sakit.
Maksud dan Tujuan GLD.13 dan GLD.13.1
dapat saling menghargai satu sama lain, para pimpinan dapat menggerakkan kerja sama tim yang efektif dan
mendorong keselamatan psikologis, anggota tim dapat belajar dari kesalahan dan kejadian nyaris cedera,
para pemberi perawatan dapat menyadari adanya keterbatasan manusia yang bekerja dalam suatu sistem
yang kompleks (pengenalan stres), dan terdapat suatu proses belajar dan upaya mendorong perbaikan yang
nyata melalui debriefing
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat
terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menunjukkan
komitmen mereka terhadap budaya rasa aman dan menetapkan ekspektasi untuk orang-orang yang bekerja
di dalam rumah sakit tersebut. Perilaku yang tidak sesuai dengan budaya rasa aman dan mengintimidasi
sesama serta memengaruhi semangat juang atau perputaran staf dapat membahayakan perawatan pasien.
Intisari dari program budaya rasa aman mencakup
Pengakuan atas kegiatan rumah sakit yang berisiko tinggi dan kebulatan tekad untuk mencapai
keselamatan secara konsisten;
Adanya lingkungan di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan kejadian nyaris cedera
tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran;
Dukungan untuk kolaborasi antarjabatan dan mata pekerjaan untuk mencari solusi atas masalah
keselamatan pasien; dan
Komitmen dari organisasi untuk sumber daya, seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode
yang aman untuk melaporkan masalah dan hal-hal yang serupa untuk menanggulangi masalah
keselamatan.
Pelayanan kesehatan masih memiliki budaya untuk menyalahkan suatu pihak, yang akhirnya merugikan
kemajuan budaya rasa aman. Ada saat-saat di mana individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu
kekeliruan; sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang buruk antara pasien dan staf, ketika perlu adanya
pengambilan keputusan secara cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia dalam pola proses
perawatan. Namun, terdapat juga kesalahan tertentu yang merupakan hasil dari perilaku yang sembrono dan
hal ini membutuhkan pertanggungjawaban. Contoh dari perilaku sembrono mencakup kegagalan dalam
mengikuti pedoman kebersihan tangan, tidak melakukan time-out (jeda) sebelum mulainya operasi, atau
tidak memberi tanda pada lokasi pembedahan. Budaya rasa aman mencakup mengenali dan menujukan
masalah yang terkait dengan sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada saat yang sama,
rumah sakit harus memelihara pertanggungjawaban dengan tidak menoleransi perilaku sembrono.
Pertanggungjawaban membedakan kesalahan unsur manusia (seperti kekeliruan), perilaku yang berisiko
(contohnya mengambil jalan pintas), dan perilaku sembrono (seperti mengabaikan langkah-langkah
keselamatan yang sudah ditetapkan).
Pimpinan rumah sakit mengevaluasi budaya ini secara teratur dengan menggunakan metode yang beragam,
seperti survei formal, kelompok fokus, wawancara dengan staf dan analisis data. Pimpinan rumah sakit
mendorong kerja sama dan membangun struktur, proses, dan program yang memberikan jalan bagi
perkembangan budaya positif ini. Pimpinan rumah sakit harus menanggapi perilaku yang tidak terpuji dari
semua individu dari semua jenjang rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan
nonklinis, dokter praktisi mandiri dan anggota badan tata kelola.

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan dan mendukung budaya organisasi yang mengembangkan
akuntabilitas dan transparansi.
208
2. Pimpinan rumah sakit membangun dan mendokumentasikan kode etik serta mengidentifikasi dan
membetulkan perilaku yang tidak dapat diterima.
3. Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka
dan laporan) yang terkait dengan budaya rasa aman rumah sakit bagi semua individu yang bekerja dalam
rumah sakit.
4. Pimpinan rumah sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya rasa aman dalam rumah sakit
dapat diidentifikasi dan dikendalikan.
5. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya rasa aman
di dalam rumah sakit.

1. Pimpinan rumah sakit menyediakan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses untuk
melaporkan masalah yang terkait dengan budaya rasa aman dalam rumah sakit.
2. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa semua laporan terkait budaya rasa aman rumah sakit dapat
diselidiki secara tepat waktu.
3. Rumah sakit mengidentifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan praktisi kesehatan melakukan
perilaku yang berbahaya.
4. Pimpinan rumah sakit menggunakan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya rasa aman
dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut.
5. Pimpinan rumah sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian terhadap individu yang
melaporkan masalah terkait budaya rasa aman tersebut.
Catatan: Standar ini berlaku untuk rumah sakit yang menyelenggarakan pendidikan tenaga kesehatan
profesional namun tidak memenuhi ketentuan kriteria untuk mendapat akreditasi JCI sebagai Rumah Sakit
Pendidikan.
Standar GLD.14
Pendidikan profesional kesehatan, bila dilakukan di rumah sakit, dipandu oleh parameter-parameter
pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor akademis dan pimpinan rumah sakit.

Seringkali, rumah sakit memasukkan peran pendidikan dalam misi rumah sakit dan rumah sakit juga dapat
menjadi tempat pelatihan klinis untuk mahasiswa kedokteran, mahasiswa keperawatan, mahasiswa praktisi
kesehatan lain serta pelatihan siswa lainnya. Sebagai contoh, mahasiswa kedokteran dapat menjalani
beberapa bulan pendidikan profesi di rumah sakit pendidikan daerah, atau program studi keperawatan
mungkin saja bertempat di dalam suatu rumah sakit. Rumah sakit ini mempunyai peran yang penting, namun
dapat tidak terakreditasi oleh JCI sebagai Rumah Sakit Pendidikan sehubungan dengan hal-hal yang
dijelaskan dalam standar ini.
Apabila rumah sakit berpartisipasi dalam program pendidikan semacam ini, rumah sakit harus:
Menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program
Memperoleh dan menerima parameter-parameter program akademik sponsor
Memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit
Memiliki dokumentasi mengenai status pendaftaran, lisensi atau sertifikasi yang diperoleh serta
klasifikasi akademik tenaga magang
Memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan tingkat
tenaga magang; dan
Mengintegrasi tenaga magang ke dalam program orientasi rumah sakit, mutu, keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya.
209
1. Rumah sakit menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program pendidikan.
2. Rumah sakit memperoleh dan menerima parameter-parameter program sponsor akademik.
3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit.
4. Rumah sakit memiliki dokumentasi mengenai status pendaftaran, lisensi dan sertifikasi yang diperoleh
serta klasifikasi akademik tenaga magang.
5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan
tingkat tenaga magang.
6. Rumah sakit mengintegrasikan tenaga magang ke dalam program orientasi, mutu, keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya. (Lihat juga SQE.7, EP 4)
Standar GLD.15
Penelitian dengan subjek manusia, apabila dilakukan dalam lingkup rumah sakit, harus berpedoman kepada
peraturan, undang-undang dan kepemimpinan rumah sakit.

Penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian baik dalam skala besar maupun kecil adalah suatu hal
yang rumit dan merupakan proses pembelajaran yang penting bagi suatu rumah sakit. Pimpinan rumah sakit
mengetahui tingkat komitmen dan keterlibatan yang dibutuhkan untuk mengembangkan penelitian ilmiah
dengan mengedepankan perlindungan bagi pasien sebab rumah sakit telah bertekad untuk mendiagnosis dan
merawat pasien tersebut.
Komitmen pimpinan rumah sakit terhadap penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian tidak
terpisah dari komitmen mereka terhadap perawatan pasien komitmen ini harus menjadi bagian dalam
semua jenjang. Karena itu, pertimbangan etis, komunikasi yang baik, pimpinan yang bertanggung jawab,
kepatuhan terhadap hukum, dan sumber daya keuangan dan nonkeuangan merupakan komponen dari
komitmen ini. Salah satu contoh dari sumber daya ini adalah asuransi tanggungan untuk mengganti kerugian
pasien atas kejadian tak diharapkan yang disebabkan oleh protokol penelitian. Pimpinan rumah sakit
mengakui kewajiban mereka untuk melindungi pasien, terlepas dari sponsor penelitian. (Lihat juga GLD.1.1)
Bila penelitian yang dilaksanakan rumah sakit mengharuskan pasien untuk dirawat inap dalam suatu bangsal
khusus, admisi tersebut harus dilakukan sesuai dengan kriteria atau protokol yang telah ditetapkan. Anggota
tim peneliti atau program lainnya terlibat dalam menyusun kriteria atau protokol tersebut. Admisi ke dalam
program penelitian atau program lain tersebut harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
meliputi kriteria atau protokol yang digunakan dalam proses admisi pasien.

1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi pegawai yang bertanggung jawab untuk memelihara
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua kebijakan dan prosedur untuk penelitian dengan manusia
sebagai subjek penelitian.
2. Pimpinan rumah sakit mengemban tanggung jawab untuk perlindungan pasien ,terlepas dari sponsor
penelitian.
3. Pimpinan rumah sakit mengetahui dan menetapkan mekanisme untuk kepatuhan terhadap hukum dan
ketentuan profesional yang terkait dengan penelitian.
4. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat sumber daya untuk asuransi tanggungan demi
mengganti kerugian bagi pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis dan mengalami kejadian
yang tidak diharapkan.
5. Rumah sakit menetapkan kriteria masuk dan/atau kriteria transfer untuk admisi ke dalam suatu bangsal
khusus untuk kepentingan penelitian dan/atau program khusus lainnya dalam rangka memenuhi
kebutuhan pasien.
210
Standar GLD.16
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang cara memperoleh akses ke penelitian klinis,
investigasi klinis atau uji klinis yang melibatkan manusia.

Sebuah rumah sakit yang melakukan penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis terhadap manusia
memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang cara memperoleh akses ke kegiatan yang
relevan dengan kebutuhan perawatan pasien. Bilamana pasien diminta ikut berpartisipasi, mereka
memerlukan informasi yang dapat menjadi dasar untuk keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi:
Manfaat yang akan diperoleh;
Kemungkinan terjadinya ketidaknyamanan dan risiko;
Alternatif lain yang bisa membantu mereka; dan
Prosedur yang harus diikuti
Pasien diberitahu bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau membatalkan partisipasinya dan
bahwa penolakan atau pembatalan itu tidak akan mengganggu akses mereka terhadap layanan rumah sakit.
Rumah sakit memiliki kebijakan dan prosedur untuk memberitahu pasien dan keluarganya tentang hal itu.

1. Pasien dan keluarga yang sesuai dengan penelitian diidentifikasi dan diberitahu mengenai cara untuk
memperoleh akses ke penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis yang terkait dengan kebutuhan
perawatan mereka.
2. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai keuntungan
yang diharapkan.
3. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai risiko dan
kemungkinan ketidaknyamanan.
4. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai pilihan lain
yang mungkin juga dapat membantu mereka.
5. Pasien dan keluarga yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai prosedur yang
harus diikuti.
6. Pasien dan keluarga diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau keputusan untuk
mengundurkan diri dari penelitian tidak akan mengganggu akses mereka terhadap pelayanan rumah
sakit.
Standar GLD.17
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang memilih berpartisipasi
dalam penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis akan dilindungi.

Sebuah rumah sakit yang menyelenggarakan penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis yang
melibatkan manusia sebagai subjek mengetahui bahwa tanggung jawab mereka yang terbesar adalah
terhadap kesehatan dan kesejahteraan pasien. Demi membantu pengambilan keputusan untuk berpartisipasi
dalam penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis, rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya
mengenai
Penelitian tersebut dan peran pasien di dalamnya;
Potensi risiko dan keuntungan bagi pasien;
Hak pasien terkait dengan pengunduran diri dari penelitian;
Hak pasien terkait dengan kerahasiaan dan keamanan informasi; dan
Bagaimana memperoleh persetujuan pasien (informed consent) untuk partisipasi dalam penelitian.
(Lihat juga GLD.18)

1. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai penelitian yang akan dilakukan dan kemungkinan
risiko serta keuntungan bagi pasien yang memutuskan untuk berpartisipasi.
211
2. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai hak mereka untuk mengundurkan diri dari
penelitian.
3. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai hak mereka yang terkait dengan kerahasiaan dan
keamanan informasi. (Lihat juga MOI.2)
4. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai proses rumah sakit dalam mendapatkan
persetujuan pasien (informed consent). (Lihat juga PFR.5.1)
Standar GLD.18
Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis dan uji
klinis.

Bilamana pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis,
informed consent diberikan. Informasi yang diberikan pada saat keputusan ikut serta diambil menjadi dasar
dari informed consent (lihat juga PFR.5.1 dan GLD.17). Individu yang memberikan informasi dan
mendapatkan persetujuan dicatat dalam dokumen informed consent dan disimpan dalam berkas protokol
penelitian.

1. Persetujuan pasien (informed consent) didapatkan ketika pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam
penelitian klinis, investigasi klinis dan uji klinis.
2. Identitas dari para individu yang memberikan informasi dan memberikan persetujuan dicatat dalam
dokumen informed consent dan disimpan dalam berkas protokol penelitian.
3. Persetujuan didokumentasikan dan diberi tanggal dalam dalam dokumen informed consent dengan tanda
tangan atau bukti atas persetujuan lisan.
Standar GLD.19
Rumah sakit memiliki komite atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian dalam rumah sakit yang
melibatkan pasien/manusia.

Ketika rumah sakit menyelenggarakan penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis dengan
menggunakan manusia sebagai subjek penelitian, maka terdapat sebuah komite atau mekanisme lain seperti
dewan peninjau institusi (Institutional Review Board, IRB)) yang bersifat spesifik untuk rumah sakit tersebut
atau bersama-sama dengan institusi lain harus ditetapkan untuk mengawasi semua kegiatan dalam rumah
sakit tersebut. Rumah sakit menyusun sebuah pernyataan tujuan untuk semua kegiatan pengawasan.
Kegiatan pengawasan mencakup proses pengkajian atas semua protokol penelitian, proses untuk menimbang
risiko relatif dan keuntungan bagi para subjek serta proses yang terkait dengan kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian. (Lihat juga GLD.7)

1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain seperti dewan peninjau institusi
(Institutional Review Board, IRB) yang bersifat spesifik untuk rumah sakit tersebut atau bersama-sama
dengan institusi lainnya.
2. Rumah sakit menyusun pernyataan tujuan yang jelas mengenai kegiatan pengawasan.
3. Kegiatan pengawasan mencakup proses peninjauan.
4. Kegiatan pengawasan mencakup proses untuk menimbang risiko relatif dan keuntungan bagi para
subjek.
5. Kegiatan pengawasan mencakup proses untuk menjamin kerahasiaan dan keamanan informasi
penelitian.
212
Manajemen dan Keamanan
Fasilitas (FMS)
Gambaran Umum
Organisasi-organisasi kesehatan bekerja untuk menyediakan fasilitas yang aman, fungsional, dan
mendukung bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan ini, fasilitas fisik, peralatan
medis dan peralatan lainnya, serta sumber daya manusianya harus dikelola secara efektif. Secara khusus,
manajemen organisasi kesehatan harus berupaya untuk
Mengurangi dan mengendalikan bahaya serta risiko;
Mencegah kecelakaan dan cedera; dan
Memelihara kondisi yang aman.
Manajemen yang efektif meliputi perencanaan, edukasi, dan pemantauan yang bersifat multidisiplin seperti
berikut ini:
Para pimpinan merencanakan tempat, perlengkapan, dan sumber daya yang diperlukan untuk
mendukung pelayanan klinis yang ada secara aman dan efektif.
Semua staf diberikan edukasi mengenai fasilitas, bagaimana cara menurunkan risiko, dan bagaimana
memantau serta melaporkan situasi yang berisiko.
Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem-sistem yang penting dan untuk mengidentifikasi
upaya perbaikan yang dibutuhkan.
Program-program tertulis harus disusun dan mencakup 6 area berikut ini, jika sesuai dengan fasilitas dan
kegiatan yang dijalankan rumah sakit:
1. Keselamatan dan Keamanan
Keselamatan Tingkat di mana bangunan, area konstruksi, pekarangan, dan peralatan milik
organisasi tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, maupun pengunjung.
Keamanan Perlindungan terhadap kehilangan, kerusakan, sabotase, atau akses maupun
penggunaan yang tidak absah.
2. Bahan Berbahaya dan Beracun Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan radioaktif serta
bahan lainnya dikendalikan, dan limbah beracun dibuang dengan aman.
3. Manajemen kedaruratan Risiko diidentifikasi dan tanggapan terhadap epidemi, bencana, dan
kedaruratan direncanakan dan bersifat efektif, termasuk evaluasi integritas struktural dari lingkungan
perawatan pasien.
4. Keselamatan kebakaran Menjalankan pengkajian risiko terus-menerus untuk meningkatkan
perlindungan dari kebakaran dan asap baik bagi properti maupun penghuni.
5. Peralatan medis Peralatan dipilih, dipelihara, dan digunakan dengan cara sedemikian rupa untuk
mengurangi risiko.
6. Sistem utilitas Listrik, air, dan sistem utilitas lain dipelihara untuk meminimalisasi risiko kegagalan
operasional.
Jika terdapat suatu badan usaha nonrumah sakit yang melaksanakan kegiatan di dalam fasilitas perawatan
pasien yang hendak disurvei (misalnya, kedai kopi atau toko cendera mata milik perorangan), rumah sakit
memiliki kewajiban untuk memastikan bahwa badan usaha milik perorangan ini mematuhi program-program
manajemen fasilitas dan keselamatan berikut:
Program Keselamatan dan Keamanan
Program Bahan Berbahaya dan Beracun
Program Manajemen Kedaruratan
Program Keselamatan Kebakaran
Undang-undang, peraturan, dan inspeksi oleh pihak berwenang setempat sebagian besar menentukan
bagaimana suatu fasilitas dirancang, dimanfaatkan, dan dipelihara. Semua organisasi, terlepas dari ukuran
dan sumber dayanya, wajib mematuhi syarat-syarat ini sebagai bagian dari tanggung jawab mereka terhadap
pasien, keluarga, staf, dan pengunjung.
213
Rumah sakit wajib mematuhi undang-undang dan peraturan, termasuk regulasi bangunan dan keselamatan
kebakaran. Rumah sakit harus mengetahui rincian fasilitas fisik yang ada dengan melakukan inspeksi
fasilitas secara berkala. Rumah sakit juga harus secara proaktif mengumpulkan data dan menjalankan strategi
untuk mengurangi risiko dan untuk lebih meningkatkan lingkungan perawatan pasien.
Catatan: Beberapa standar mensyaratkan rumah sakit untuk memiliki kebijakan tertulis, prosedur, program,
atau dokumen tertulis lain untuk proses-proses tertentu. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang
Standar
disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta e lemen
Kepemimpinan dan Perencanaan

FMS.1 Rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang, regulasi bangunan dan penanganan
kebakaran serta persyaratan inspeksi/pemeriksaan fasilitas yang relevan.
FMS.2 Rumah sakit menyusun dan memelihara program tertulis yang menggambarkan proses
pengelolaan risiko yang bisa timbul pada pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.
FMS.3 Perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko dalam lingkungan
perawatan diawasi oleh satu atau lebih individu yang kompeten untuk hal tersebut.
Keselamatan dan Keamanan

FMS.4 Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk menyediakan fasilitas
fisik yang aman, melalui pemeriksaan dan perencanaan untuk mengurangi risiko.
FMS.4.1 Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk
menciptakan lingkungan fisik yang aman bagi pasien, keluarga pasien, staf,
dan pengunjung.
FMS.4.2 Rumah sakit membuat perencanaan dan anggaran berdasarkan pemeriksaan
fasilitas untuk peningkatan atau penggantian sistem-sistem utama, bangunan,
atau komponen-komponen yang sesuai dengan peraturan dan undang-undang.
FMS.4.2.1 Saat merencanakan pembongkaran, konstruksi, atau renovasi,
rumah sakit melakukan pengkajian risiko prakonstruksi.
Bahan-bahan Berbahaya
FMS.5 Rumah sakit memiliki program untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan bahan-bahan dan limbah berbahaya.
FMS.5.1 Rumah sakit memiliki program pengendalian dan pembuangan bahan-bahan
dan limbah berbahaya.
Kesiagaan Menghadapi Bencana

FMS.6 Rumah sakit menyusun, menjalankan, dan menguji program pengelolaan keadaan darurat
untuk menanggapi keadaan darurat, epidemi, serta bencana alam maupun bencana lainnya
yang mungkin terjadi dalam masyarakat.
Penanganan Kebakaran
FMS.7 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan, deteksi dini,
supresi, pengurangan bahaya kebakaran, dan penyediaan jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai tanggapan terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
214
FMS.7.1 Rumah sakit menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap,
termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman, serta
mendokumentasikan hasil ujinya.
FMS.7.2 Program penanggulangan kebakaran meliputi membatasi merokok bagi staf
dan pasien hanya di area yang sudah ditentukan di luar wilayah perawatan
pasien.
Peralatan Medis
FMS.8 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program untuk menginspeksi, menguji, dan
memelihara peralatan medis serta mendokumentasikan hasilnya.
FMS.8.1 Rumah sakit memiliki suatu sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan
pengambilan tindakan terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis
yang berbahaya, penarikan, insiden yang dapat dilaporkan, masalah, dan
kegagalan.
Sistem Utilitas
FMS.9 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan suatu program untuk menjamin semua sistem
utilitas berjalan secara efektif dan efisien.
FMS.9.1 Dilakukan inspeksi, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
FMS.9.2 Program sistem utilitas rumah sakit memastikan air bersih dan tenaga listrik
selalu tersedia setiap saat, juga menetapkan dan mengoperasikan sumber air
dan listrik alternatif apabila sistem yang ada terganggu, terkontaminasi, atau
terjadi kegagalan sistem.
FMS.9.2.1 Rumah sakit menguji sistem air dan listrik darurat serta
mendokumentasikan hasil pengujian tersebut.
FMS.9.3 Individu atau pihak yang berwenang yang ditetapkan memantau kualitas air
secara berkala.
Pemantauan Program Manajemen dan Keamanan Fasilitas

FMS.10 Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data dari setiap program manajemen dan
keamanan fasilitas untuk menunjang program penggantian atau perbaikan peralatan medis,
teknologi, serta sistem, dan untuk menunjang program pengurangan risiko lingkungan.
Edukasi Staf
FMS.11 Rumah sakit memberikan edukasi, melatih dan menguji semua anggota staf mengenai peran
mereka dalam menyediakan fasilitas perawatan pasien yang aman dan efektif.
FMS.11.1 Anggota staf dilatih dan memiliki pengetahuan mengenai peran mereka dalam
program pengelolaan kebakaran, keamanan, bahan-bahan berbahaya dan
keadaan darurat dalam rumah sakit.
FMS.11.2 Staf dilatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan
sistem utilitas.
Standar FMS.1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang, regulasi gedung dan penanganan kebakaran, serta
persyaratan inspeksi/pemeriksaan fasilitas yang relevan.
215
Maksud dan Tujuan FMS.1
Peraturan, undang-undang, dan pemeriksaan oleh pemerintah setempat secara garis besar menentukan
bagaimana suatu fasilitas dirancang, digunakan, dan dirawat. Semua rumah sakit, tanpa memandang ukuran
dan sumber daya, harus mematuhi persyaratan tersebut sebagai bagian dari tanggung jawabnya terhadap
pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Persyaratan tersebut bisa saja berbeda, bergantung pada umur dan
lokasi fasilitas dan juga faktor-faktor lainnya. Sebagai contoh, sejumlah regulasi konstruksi bangunan dan
regulasi keselamatan kebakaran, contohnya untuk sistem sprinkler, hanya diterapkan pada bangunan dengan
konstruksi baru. Rumah sakit memulai dengan mematuhi peraturan dan undang-undang.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk:

Memahami peraturan nasional dan daerah, peraturan, regulasi gedung dan penanganan kebakaran,
serta ketentuan lain yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit;
Menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui; dan
Merencanakan dan membuat anggaran untuk peningkatan atau penggantian yang diperlukan seperti
yang tercatat dalam data pemantauan atau untuk memenuhi ketentuan yang berlaku untuk
menunjukkan bukti kemajuan perbaikan. (Lihat juga FMS.4.2, EP 1, 2, dan 3)
Bila rumah sakit dianggap tidak memenuhi ketentuan yang ada, pimpinan rumah sakitlah yang bertanggung
jawab merencanakan dan memenuhi ketentuan tersebut dalam kurun waktu yang ditentukan.
Elemen Penilaian FMS.1

1. Pimpinan rumah sakit dan individu-individu yang bertanggung jawab atas manajemen fasilitas
memahami peraturan dan undang-undang, regulasi gedung dan penanganan kebakaran, serta ketentuan
lainnya yang berlaku untuk fasilitas rumah sakit
2. Pimpinan rumah sakit dan individu-individu yang bertanggung jawab atas manajemen fasilitas
menerapkan peraturan nasional dan daerah, undang-undang, regulasi bangunan dan penanganan
kebakaran, serta ketentuan atau alternatif lain yang disetujui.
3. Pimpinan rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi ketentuan pelaporan fasilitas atau memenuhi
panggilan pemeriksaan/inspeksi oleh pihak yang berwenang. (Lihat juga GLD.2, EP 6)
Standar FMS.2
Rumah sakit menyusun dan memelihara program tertulis yang menggambarkan proses pengelolaan risiko
yang bisa timbul pada pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.

Perencanaan diperlukan untuk mengelola risiko-risiko di lingkungan perawatan pasien dan tempat kerja staf.
Rumah sakit menyusun satu program induk atau beberapa program terpisah yang meliputi sebagai berikut:
a) Keselamatan dan keamanan
Keselamatan sejauh mana bangunan, wilayah, dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung.
Keamanan perlindungan terhadap kerugian, kerusakan, gangguan, atau akses maupun penggunaan
oleh pihak yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan lainnya
dikendalikan, dan limbah berbahaya ditangani secara aman.
c) Keadaan darurat respons terhadap wabah, bencana dan keadaan darurat direncanakan dan berjalan
efektif.
d) Pengelolaan kebakaran properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis pemilihan, pemeliharaan, dan penggunaan peralatan dengan cara yang
mengurangi risiko.
f) Sistem utilitas pemeliharaan sistem listrik, air, dan utilitas lainnya dengan tujuan untuk
mengurangi risiko kegagalan operasional.
Program-program manajemen fasilitas di atas harus dibuat dalam bentuk tertulis dan selalu diperbarui
sehingga mencerminkan kondisi lingkungan rumah sakit yang terkini. Terdapat proses untuk meninjau dan
memperbarui program-program tersebut. Apabila di dalam rumah sakit terdapat badan usaha yang tidak
terkait dengan rumah sakit yang melaksanakan kegiatan di dalam fasilitas perawatan pasien yang hendak
216
disurvei (misalnya kedai kopi atau toko cendera mata milik perorangan), rumah sakit memiliki kewajiban
untuk memastikan badan usaha milik perorangan tersebut mematuhi program keselamatan dan manajemen
fasilitas.

1. Terdapat program tertulis yang membahas area-area berisiko dalam maksud dan tujuan butir a) sampai
f).
2. Program tersebut masih berlaku dan diterapkan sepenuhnya.
3. Rumah sakit memiliki proses untuk meninjau dan memperbarui program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang-kurangnya setiap tahun.
4. Apabila terdapat badan usaha milik perorangan di dalam fasilitas perawatan pasien yang hendak
disurvei, maka rumah sakit harus memastikan bahwa badan usaha tersebut sudah mematuhi semua aspek
program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam maksud dan tujuan butir a) sampai d). (Lihat
juga FMS.11, EP 2)
Standar FMS.3
Perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko dalam lingkungan perawatan diawasi oleh
satu atau lebih individu yang kompeten untuk hal tersebut.

Rumah sakit berusaha untuk menyediakan fasilitas yang aman, fungsional, dan mendukung untuk pasien,
keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan tersebut, fasilitas fisik, peralatan, perangkat medis,
dan sumber daya manusia harus dikelola secara efektif. Secara khusus, pihak manajemen harus berupaya
untuk
Mengurangi dan mengendalikan sumber bahaya dan risiko;
Menghindari kecelakaan dan cedera; dan
Memelihara kondisi yang aman.
Manajemen yang efektif mencakup perencanaan multidisiplin, edukasi, dan pemantauan sebagai berikut:
Pimpinan rumah sakit membuat rencana kebutuhan tempat, peralatan medis, dan sumber daya untuk
mendukung pelayanan klinis yang efektif dan aman. (Lihat juga GLD.9, EP 2)
Seluruh staf diberikan edukasi mengenai fasilitas, cara mengurangi risiko, serta cara memantau dan
melaporkan situasi yang berisiko. (Lihat juga FMS.11, EP 1)
Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem-sistem yang penting dan untuk
mengidentifikasi perbaikan-perbaikan yang diperlukan. (Lihat juga GLD.5, EP 1)
Rumah sakit perlu menyusun suatu program manajemen risiko fasilitas/lingkungan yang membahas
pengelolaan risiko lingkungan melalui penyusunan rencana manajemen fasilitas dan penyediaan tempat,
peralatan medis, dan sumber daya. Satu individu atau lebih bertanggung jawab mengawasi program tersebut.
Dalam sebuah rumah sakit yang kecil, seorang individu dapat ditugaskan untuk bekerja paruh waktu. Di
rumah sakit yang lebih besar, beberapa insinyur atau individu-individu yang sudah terlatih secara khusus
dapat ditugaskan sebagai penanggung jawab. Bagaimanapun proses penugasannya, seluruh aspek dari
program tersebut harus dikelola secara efektif, konsisten, dan berkesinambungan. Pengawasan program
meliputi:
a) Perencanaan semua aspek program, seperti pengembangan rencana dan pemberian rekomendasi
untuk ruangan, peralatan medis, teknologi, serta sumber daya; (Lihat juga FMS.4.2.1, EP 3)
b) Pelaksanaan program;
c) Edukasi staf;
d) Pengujian dan pemantauan program;
e) Penilaian ulang ulang dan revisi program secara berkala;
f) Penyerahan laporan tahunan mengenai efektivitas program kepada badan tata kelola. (Lihat juga
GLD.1.2, EP 2)
Tergantung dari ukuran dan kompleksitas rumah sakit, suatu komite risiko fasilitas/lingkungan dapat
dibentuk dan diberikan tanggung jawab untuk mengawasi program ini serta kesinambungannya.
217
1. Pengawasan dan pengarahan program ditugaskan kepada satu individu atau lebih yang kompeten dalam
hal pengalaman atau pelatihan. (Lihat juga GLD.9, EP 1)
2. Bukti pelatihan dan pengalaman dari individu yang kompeten tersebut didokumentasikan. (Lihat juga
SQE.5, EP 4)
3. Individu tersebut merencanakan dan menerapkan program yang meliputi butir a) hingga g) dalam
maksud dan tujuan.
Standar FMS.4
Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman,
melalui pemeriksaan dan perencanaan untuk mengurangi risiko.
Standar FMS.4.1
Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk menciptakan lingkungan fisik yang aman
bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung.
Standar FMS.4.2
Rumah sakit membuat perencanaan dan anggaran berdasarkan pemeriksaan fasilitas untuk peningkatan atau
penggantian sistem-sistem utama, bangunan, atau komponen-komponen yang sesuai dengan undang-undang
dan peraturan.
Maksud dan Tujuan FMS.4 hingga FMS.4.2

Istilah keselamatan dan keamanan sering kali digunakan sebagai sinonim di banyak negara; namun di buku
ini istilah tersebut dibedakan definisinya. Istilah keselamatan di sini mengacu pada kegiatan untuk
memastikan gedung, properti, teknologi medis dan informasi, peralatan, serta sistem tidak mengakibatkan
risiko fisik terhadap pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Sedangkan keamanan di sini mengacu pada
kegiatan untuk melindungi properti miliki organisasi dan pasien, keluarga pasien, penunjung, serta staf dari
bahaya. Pencegahan dan perencanaan sangat penting untuk menciptakan fasilitas perawatan pasien yang
aman dan mendukung. Perencanaan yang efektif mengharuskan rumah sakit untuk waspada akan semua
risiko yang terdapat dalam fasilitasnya. Tujuannya adalah untuk mencegah kecelakaan dan cedera; untuk
mempertahankan kondisi yang selamat dan aman untuk pasien, keluarga, staf, dan pengunjung; serta untuk
mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko. (Lihat juga FMS.11.1, EP 2)
Sebagai bagian dari program keselamatan, rumah sakit menyusun dan menerapkan pengkajian risiko yang
komprehensif dan proaktif untuk mengidentifikasi area-area yang berpotensi menimbulkan cedera. Sebagai
contoh, risiko keselamatan yang dapat menimbulkan cedera atau bahaya termasuk di antaranya perabotan
yang tajam dan rusak, saluran linen yang tidak tertutup dengan baik, jendela yang pecah, kebocoran air di
eternit, dan lokasi-lokasi tanpa jalan keluar saat terjadi kebakaran. Pemeriksaan yang dilakukan secara
berkala ini didokumentasikan dan membantu rumah sakit merancang serta melakukan perbaikan-perbaikan
dan membuat anggaran untuk memperbaiki atau mengganti fasilitas dalam jangka panjang.
Selain program keselamatan, rumah sakit harus memiliki program keamanan untuk memastikan adanya
perlindungan terhadap kerugian pribadi dan dari kehilangan atau kerusakan properti bagi setiap orang yang
ada di rumah sakit. Staf, vendor, dan orang lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit, misalnya tenaga
sukarela dan pegawai subkontraktor, diidentifikasikan dengan kartu tanda pengenal (sementara atau
permanen) atau alat identifikasi lainnya. Orang lain, misalnya keluarga atau pengunjung di dalam rumah
sakit, dapat diidentifikasi sesuai dengan kebijakan rumah sakit, atau peraturan dan undang-undang yang
berlaku. Area-area terbatas seperti ruang bayi dan kamar operasi harus aman dan terpantau. Anak-anak,
manula, dan pasien-pasien rentan lainnya yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau meminta pertolongan
harus dilindungi dari bahaya. Selain itu, mungkin diperlukan kamera keamanan untuk area-area yang jauh
atau terpencil di fasilitas dan pekarangan. (Lihat juga PFR.1.4 dan PFR.1.5)
218
1. Rumah sakit memiliki suatu program untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman. (Lihat juga AOP.5.3,
EP 1 dan AOP.6.3, EP 1)
2. Rumah sakit melakukan kegiatan pemeriksaan terhadap fasilitas fisiknya yang terdokumentasi, terbaru,
akurat.
3. Berdasarkan inspeksi tersebut, rumah sakit mengembangkan suatu program pengkajian risiko yang
komprehensif dan proaktif untuk mengidentifikasi area di mana terdapat potensi terjadinya cedera.
(Lihat juga FMS.4.2.1, EP 2)
Elemen Penilaian FMS.4.1

1. Rumah sakit memiliki suatu program untuk menyediakan lingkungan yang aman, termasuk pemantauan
dan pengamanan area-area yang diidentifikasi berisiko keamanan. (Lihat juga AOP.5.3 and AOP.6.3)
2. Program ini memastikan semua staf, pegawai pihak ketiga, dan vendor sudah diidentifikasi.
3. Semua area berisiko keamanan dan area-area yang terbatas sudah diidentifikasi, didokumentasikan,
dipantau, dan terjaga keamanannya. (Lihat juga MMU.3, EP 4; MMU.3.1; dan MMU.3.2)

1. Rencana dan anggaran rumah sakit disusun sesuai dengan peraturan, undang-undang dan ketentuan lain
yang berlaku. (Lihat juga GLD.2, EP 5 dan FMS.1)
2. Rencana dan anggaran rumah sakit yang disusun untuk perbaikan atau penggantian sistem, bangunan,
atau komponen-komponen diperlukan agar fasilitas dapat beroperasi dengan selamat, aman, dan efektif
secara berkesinambungan. (Lihat juga GLD.1.1, EP 3; FMS.1; dan FMS.10, EP 2)
3. Pimpinan rumah sakit menerapkan anggaran sumber daya yang sudah ditetapkan untuk menyediakan
fasilitas yang selamat dan aman sesuai dengan program yang sudah disetujui. (Lihat juga FMS.1)
Standar FMS.4.2.1
Saat merencanakan pembongkaran, konstruksi, atau renovasi, rumah sakit melakukan pengkajian risiko
prakonstruksi.
Maksud dan Tujuan FMS.4.2.1

Merencanakan konstruksi baru dalam sebuah rumah sakit akan menimbulkan dampak bagi semua orang di
rumah sakit tersebut; namun, para pasien dapat mengalami dampak yang terbesar. Sebagai contoh, suara
dan getaran terkait dengan konstruksi dapat berdampak pada tingkat kenyamanan pasien, dan debu
konstruksi serta bau dapat mengubah kualitas udara (yang dapat menimbulkan ancaman bagi pernapasan
pasien).
Untuk mengkaji risiko terkait proyek konstruksi baru, rumah sakit perlu mengumpulkan semua unit kerja
yang terkena dampak konstruksi, termasuk perwakilan dari perencanaan proyek, manajemen proyek,
keamanan/keselamatan fasilitas, pencegahan infeksi, rumah tangga, teknik fasilitas, pelayanan informasi,
serta departemen dan unit layanan klinis.
Risiko terhadap pasien, keluarga, staf, pengunjung, vendor, pekerja kontrak, dan badan usaha nonrumahsakit
akan bervariasi tergantung dari tingkat aktivitas konstruksi dan dampaknya terhadap infrastruktur dan
utilitas. Selain itu, jarak lokasi konstruksi dengan area-area pelayanan pasien akan berdampak pada tingkat
risiko.
Sebagai contoh, jika konstruksi melibatkan sebuah gedung baru yang berlokasi jauh dari lokasi pelayanan
pasien saat ini, risiko terhadap pasien dan pengunjung kemungkinan akan minimal.
Risiko dievaluasi dengan melakukan pengkajian risiko prakonstruksi, yang juga dikenal sebagai PCRA.
Pengkajian risiko digunakan untuk mengevaluasi risiko secara komprehensif guna mengembangkan
perencanaan yang akan meminimalisasi dampak yang akan ditimbulkan konstruksi terhadap mutu dan
keselamatan pelayanan pasien. Area-area yang disyaratkan dalam pengkajian risiko prakonstruksi
mencakup:
a) kualitas udara;
b) pengendalian infeksi;
219
c) utilitas;
d) bising;
e) getaran;
f) bahan berbahaya dan beracun;
g) pelayanan kedaruratan, seperti respons terhadap kode-kode darurat; dan
h) risiko-risiko lain yang memengaruhi perawatan, penyembuhan, dan pelayanan.
Selain itu, rumah sakit memastikan bahwa kepatutan kontraktor juga dipantau, ditegakkan, dan
didokumentasikan.
Sebagai bagian dari pengkajian risiko, risiko pasien terhadap infeksi akibat konstruksi dievaluasi melalui
pengkajian risiko pengendalian infeksi yang juga dikenal sebagai ICRA. (Lihat pula PCI.7.5)
Elemen Penilaian FMS.4.2.1

1. Saat merencanakan pembongkaran, konstruksi, atau renovasi, organisasi melakukan pengkajian risiko
prakonstruksi (PCRA) untuk sekurang-kurangnya butir a) sampai dengan h) yang tertera pada maksud
dan tujuan bab ini.
2. Rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan pengkajian untuk meminimalisasi risiko saat
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi. (Lihat pula FMS.4, ME 3).
3. Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan.
(Lihat juga FMS.3)
Standar FMS.5
Rumah sakit memiliki program untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan-
bahan dan limbah berbahaya.
Standar FMS.5.1
Rumah sakit memiliki program pengendalian dan pembuangan bahan-bahan dan limbah berbahaya.
Maksud dan Tujuan FMS.5 dan FMS.5.1

Sebuah program untuk bahan-bahan dan limbah berbahaya yang mencakup identifikasi dan pengendalian
bahan-bahan berbahaya secara aman di seluruh fasilitas telah ditetapkan. (Lihat juga PCI.7.2) Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) mengidentifikasi bahan-bahan dan limbah berbahaya dengan kategori-kategori
berikut:
Limbah infeksius
Limbah patologi dan anatomi
Limbah obat-obat berbahaya
Limbah kimia berbahaya
Limbah dengan kandungan metal berat
Wadah bertekanan
Benda tajam
Limbah infeksius tingkat tinggi
Limbah genotoksik/sitotoksik
Limbah radioaktif
Penyusunan daftar inventaris bahan-bahan dan limbah berbahaya oleh rumah sakit dengan
mempertimbangkan kategori dari WHO . Program limbah berbahaya dimulai dari pencarian yang teliti di
seluruh area di dalam fasilitas di mana bahan-bahan dan limbah berbahaya dapat ditemukan. Dokumentasi
dari pencarian ini mencakup informasi mengenai lokasi, jenis, dan jumlah dari bahan-bahan dan limbah
berbahaya yang disimpan dan diperbarui bila terdapat perubahan dalam lokasi, penyimpanan, tipe, dan
jumlah dari bahan-bahan berbahaya.
220
Program bahan berbahaya meliputi proses untuk
Inventarisasi bahan-bahan dan limbah berbahaya;
Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan-bahan berbahaya;
Peralatan pelindung dan prosedur yang tepat selama penggunaan, tumpahan atau paparan;
Pemberian label bahan-bahan dan limbah berbahaya secara tepat;
Pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan terhadap bahan/limbah berbahaya, dan insiden
lainnya;
Pembuangan limbah berbahaya yang memadai; dan
Dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi atau persyaratan peraturan lainnya.
Informasi mengenai prosedur penanganan atau penggunaan bahan-bahan berbahaya secara aman harus
selalu tersedia dan mudah dicapai secara cepat. Prosedur tersebut mencakup informasi data fisik dari bahan
tersebut (misalnya titik didih, titik bakar, dan sebagainya), tingkat toksisitas, efek dari penggunaan bahan
tersebut terhadap kesehatan, identifikasi penyimpanan dan pembuangan yang tepat setelah pemakaian, jenis
alat pelindung diri yang diperlukan sewaktu menggunakan bahan, dan untuk menangani prosedur tumpahan,
serta mencakup pertolongan pertama untuk segala jenis paparan. Sejumlah produsen menyediakan informasi
tersebut dalam Safety Data Sheets (SDS). (Lihat juga AOP.5.3, AOP.5.6, AOP.6.6, MMU.3, dan MMU.3.1)

1. Rumah sakit mengidentifikasi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua bahan-bahan dan limbah berbahaya
serta memiliki data inventaris yang lengkap dan terbaru dari bahan-bahan tersebut di rumah sakit. (Lihat
juga AOP.5.6, EP 1)
2. Program tersebut menetapkan dan menerapkan penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan-
bahan dan limbah berbahaya secara aman. (Lihat juga AOP.5.6, EP 3; AOP.6.6, EP 2; dan AOP.6.3, EP
4)
3. Program tersebut menetapkan dan menerapkan cara penggunaan alat pelindung diri yang sesuai dan
prosedur yang dipersyaratkan sewaktu menggunakannya. (Lihat juga AOP.5.3, ME 3 dan AOP.6.3, EP
4)
4. Program tersebut menetapkan dan menerapkan pelabelan bahan-bahan dan limbah berbahaya yang
sesuai. (Lihat juga AOP.5.6, EP 5; AOP.6.6, EP 4; MMU.3; dan MMU.3.1, EP 2)
5. Program tersebut menetapkan dan menerapkan persyaratan dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi,
atau lainnya yang dipersyaratkan oleh peraturan yang berlaku. (Lihat juga GLD.2, EP 5)

1. Program tersebut menetapkan dan menerapkan mekanisme pelaporan dan penyelidikan untuk tumpahan,
paparan, dan insiden lainnya. (Lihat juga FMS.11.1, EP 3)
2. Program tersebut menetapkan dan menerapkan prosedur untuk mengelola tumpahan dan paparan,
termasuk penggunaan alat pelindung diri yang sesuai. (Lihat juga PCI.9, EP 1 dan 2 serta FMS.11.1, EP
3)
3. Informasi mengenai bahan-bahan berbahaya terkait dengan penanganan yang aman, prosedur
penanganan tumpahan, dan prosedur untuk mengelola pemaparan sudah yang terbaru dan selalu tersedia.
(Lihat juga QPS.3)
4. Rumah sakit membuang bahan berbahaya dan beracun serta limbahnya dengan aman atau
mengontrakkan jasa dari pihak-pihak yang dapat memastikan pembuangan bahan berbahaya dan
beracun serta limbahnya secara tepat di lokasi-lokasi pembuangan khusus limbah B3 atau sebagaimana
ditetapkan oleh undang-undang dan peraturan nasional. (Lihat pula AOP.5.7, EP 5; PCI.7.2, EP 1; dan
PCI.7.3, EP 3).
Standar FMS.6
Rumah sakit menyusun, menjalankan dan menguji program pengelolaan keadaan darurat untuk menanggapi
keadaan darurat, epidemi, serta bencana alam dan bencana lainnya yang mungkin terjadi dalam masyarakat.
221
Keadaan darurat, epidemi, dan bencana dalam masyarakat dapat melibatkan rumah sakit secara langsung,
seperti kerusakan pada area perawatan pasien sebagai akibat gempa, tsunami, atau serangan teroris yang
membuat staf tidak dapat datang bekerja. Penyusunan program tersebut dimulai dengan mengidentifikasi
jenis bencana yang mungkin terjadi di wilayah rumah sakit dan dampak bencana terhadap rumah sakit.
Sebagai contoh, angin puting beliung atau tsunami lebih mungkin terjadi di area dekat samudra namun kecil
kemungkinan untuk terjadi di negara-negara yang dikelilingi daratan. Berbeda dengan kerusakan fasilitas
atau kecelakaan massal yang dapat terjadi di rumah sakit manapun.
Salah satu elemen penting dalam menetapkan dampak dari suatu bencana adalah menetapkan dampak
bencana yang akan terjadi terhadap struktur lingkungan perawatan pasien. Mengidentifikasikan bagaimana
dampak dari gempa bumi atau ledakan terhadap gedung adalah aspek penting dalam mengembangkan
perencanaan evakuasi dan mengidentifikasi area-area prioritas untuk perbaikan gedung.
Mengidentifikasi dampak dari sebuah bencana sama pentingnya dengan mengidentifikasi jenis bencana. Hal
ini akan membantu dalam perencanaan strategi yang diperlukan saat bencana terjadi. Sebagai contoh,
bagaimanakah kemungkinan dari sebuah bencana alam, seperti gempa bumi, akan memengaruhi air dan
listrik? Apakah mungkin sebuah gempa bumi akan menghalangi staf untuk menanggapi bencana, misalnya
karena jalan tertutup atau mereka sendiri atau keluarga mereka juga menjadi korban bencana? Dalam situasi
seperti ini, dapat timbul konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan persyaratan rumah sakit dalam
menanggapi situasi darurat. Selain itu, rumah sakit perlu mengidentifikasi peran rumah sakit di dalam
masyarakat. Sebagai contoh, sumber daya apa saja yang diharapkan untuk disediakan oleh rumah sakit
untuk masyarakat di saat ada bencana terjadi, dan metode komunikasi apa saja yang akan digunakan di dalam
masyarakat?
Untuk merespons secara efektif, rumah sakit menyusun sebuah program untuk mengelola keadaan darurat
semacam itu. Program tersebut menyediakan proses untuk
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi, dan konsekuensi bahaya, ancaman, serta kejadian;
b) menentukan integritas struktural dari lingkungan perawatan pasien yang ada dan bagaimana dampak
bencana terhadap struktur tersebut;
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa semacam itu;
d) menentukan strategi komunikasi untuk kejadian-kejadian semacam itu;
e) pengelolaan sumber daya, termasuk sumber daya alternatif selama kejadian;
f) pengelolaan kegiatan-kegiatan klinis, termasuk tempat perawatan alternatif selama kejadian;
g) mengidentifikasi dan menugaskan peran serta tanggung jawab staf selama kejadian; (Lihat juga
FMS.11.1, EP 4) dan
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan
tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan perawatan pasien.
Program kesiapan menghadapi bencana diuji dengan

pengujian tahunan terhadap keseluruhan program secara internal maupun sebagai bagian dari
pengujian di tingkat masyarakat; atau
pengujian terhadap unsur-unsur kritis rencana program dari c) hingga g) yang dilaksanakan
sepanjang tahun.
Ketika rumah sakit menghadapi bencana yang sebenarnya, dan rumah sakit menjalankan program itu serta
melaksanakan debriefing dengan tepat segera sesudahnya, maka hal ini setara dengan uji tahunan.

1. Rumah sakit telah mengidentifikasi bencana-bencana besar internal dan eksternal, seperti keadaan gawat
darurat masyarakat, kejadian luar biasa, dan bencana alam atau bencana lainnya, termasuk juga kejadian
luar biasa besar yang risiko terjadinya tinggi dengan mempertimbangkan lokasi geografis rumah sakit
tersebut.
2. Rumah sakit mengidentifikasi kemungkinan dampak yang mungkin terjadi untuk setiap jenis bencana
terhadap semua aspek perawatan dan pelayanan. (Lihat juga MOI.14, EP 2 dan 3)
222
3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan sebuah program bencana yang mengidentifikasi respons
terhadap kemungkinan bencana, termasuk maksud dan tujuan butir a) sampai g). (Lihat juga PCI.8.2,
EP 1)
4. Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program, butir c) sampai g) diuji setiap tahun.
(Lihat juga PCI.8.2, EP 4)
5. Di akhir setiap ujian, dilakukan briefing ulang mengenai ujian tersebut.
6. Tindak lanjut yang telah diidentifikasi dari pengujian dan diskusi telah ditentukan dan diterapkan. (Lihat
juga PCI.8.2, EP 6)
Standar FMS.7
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan, deteksi dini, supresi,
pengurangan bahaya kebakaran dan penyediaan jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Standar FMS.7.1
Rumah sakit menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang
terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.

Rumah sakit harus waspada mengenai keselamatan kebakaran mengingat bahwa kebakaran adalah risiko
yang selalu ada di rumah sakit. Pengkajian kepatuhan secara terus-menerus terkait regulasi keselamatan
kebakaran adalah salah satu cara efektif untuk mengidentifikasi dan meminimalisasi risiko. Pengkajian risiko
mencakup hal-hal berikut ini:
a) Hubungan tekanan dalam ruang-ruang operasi
b) Separasi api
c) Separasi asap
d) Area-area berbahaya (dan ruang di atas langit-langit pada area-area tersebut) seperti ruang linen
kotor, ruang pengumpulan sampah, dan ruang penyimpanan oksigen
e) Pintu keluar darurat saat kebakaran
f) Perangkat memasak yang menghasilkan lemak dapur
g) Binatu dan saluran-saluran sampah
h) Sistem dan perangkat listrik darurat
i) Komponen-komponen sistem gas medis dan vakum
Setiap rumah sakit perlu merencanakan bagaimana cara menjaga penghuninya agar aman apabila terjadi
kebakaran atau asap. Selain itu, keadaan darurat lainnya, seperti kebocoran gas toksik, juga dapat
membahayakan pekerja. Rumah sakit menyusun sebuah program terutama untuk
pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-
bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis pengoksidasi yang mudah terbakar
seperti oksigen dan nitrat oksida;
penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun di atau yang berdekatan dengan
bangunan yang ditempati pasien;
penyediaan jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi apabila terjadi kebakaran;
sistem peringatan dini dan deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli
kebakaran (fire patrols); dan
mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical suppressants),
atau sistem penyemprot otomatis (sprinkler).
Penggabungan tindakan-tindakan tersebut saat terjadi kebakaran atau ada asap akan membantu memberi
waktu yang memadai bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung untuk keluar dengan selamat dari
fasilitas. Tindakan-tindakan tersebut harus efektif tanpa memandang usia, ukuran, maupun bentuk bangunan
fasilitas. Sebagai contoh, seluruh rumah sakit kecil bertingkat satu dari batu bata akan menggunakan metode
berbeda dari rumah sakit besar bertingkat banyak yang terbuat dari kayu.
223
Program penanggulangan kebakaran rumah sakit mengidentifikasi:
frekuensi dilakukannya inspeksi, pengujian dan pemeliharaan sistem perlindungan dan pengamanan
terhadap api, sesuai kebutuhan
program evakuasi yang aman jika terjadi kebakaran atau asap;
proses pengujian setiap bagian dari program dalam setiap kurun waktu 12 bulan;
pendidikan yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan mengevakuasi pasien secara efektif jika
terjadi keadaan darurat; dan
partisipasi staf dalam setidaknya satu uji penanganan kebakaran setiap tahunnya.
Pengujian program dapat dicapai dalam beberapa cara. Sebagai contoh, rumah sakit dapat menugaskan
yang akan mereka lakukan bila terjadi kebakaran di unit mereka. Kepada staf dapat diberikan pertanyaan-
pertanyaan
bagaimana Anda merawat pasien yang membutuhkan oksigen? Di mana letak alat pemadam api di unit
Anda? Bagaimana melaporkan kebakaran? Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu
-pertanyaan
tersebut dengan tepat. Jika tidak, hal ini harus didokumentasikan dan rencana untuk pendidikan ulang perlu
disusun. Komandan pemadam kebakaran harus memiliki catatan orang-orang yang berpartisipasi. Salah satu
bagian dari pengujian program juga dapat berupa ujian tertulis untuk staf mengenai penanganan kebakaran
yang dilakukan oleh rumah sakit. Semua inspeksi, pengujian dan pemeliharaan didokumentasikan. (Lihat
juga PFR 1.5)

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program untuk memastikan bahwa semua penghuni fasilitas
rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau keadaan darurat nonkebakaran lainnya.
2. Program tersebut mencakup penilaian kepatuhan terhadap regulasi keselamatan kebakaran dan
mencakup sekurang-kurangnya butir a) sampai i) yang tertera pada maksud dan tujuan.
3. Rumah sakit menjalankan strategi untuk kekurangan-kekurangan yang telah teridentifikasi.
4. Program tersebut meliputi deteksi dini kebakaran dan asap.
5. Program tersebut meliputi pengurangan api (abatement) dan pengurungan asap.
6. Program tersebut meliputi jalan keluar yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan kebakaran
maupun nonkebakaran.

1. Semua staf berpartisipasi dalam setidaknya satu uji program penanggulangan kebakaran dan asap tiap
tahunnya. (Lihat juga FMS.11 FMS.11.2)
2. Staf dapat mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien. (Lihat juga FMS.11.1, EP 1)
3. Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diinspeksi, diuji dan dipelihara sesuai dengan rekomendasi
produsen
4. Inspeksi, pengujian dan pemeliharaan peralatan dan sistem pemadam kebakaran didokumentasikan.
Standar FMS.7.2
Program penanggulangan kebakaran meliputi membatasi merokok bagi staf dan pasien hanya di area yang
telah ditentukan di luar wilayah perawatan pasien.
Maksud dan Tujuan FMS.7.2

Program penanggulangan kebakaran yang membahas mengenai pembatasan merokok
berlaku bagi semua pasien, keluarga, staf dan pengunjung; dan
mengeliminasi merokok di fasilitas rumah sakit atau paling tidak membatasi kegiatan merokok di
daerah khusus yang sudah ditentukan yang berada di luar wilayah perawatan pasien dan memiliki
ventilasi ke arah luar.
Program penanggulangan kebakaran yang membatasi kegiatan merokok memiliki pengecualian terkait
pasien, misalkan bila terdapat alasan medis atau kejiwaan sehingga pasien diizinkan merokok, dan siapa
yang berwenang memberikan pengecualian tersebut. Bila ada pengecualian tersebut, maka pasien merokok
di luar wilayah perawatan, di area yang sudah ditentukan dan jauh dari pasien-pasien lain.
224
1. Program penanggulangan kebakaran menghilangkan seluruh atau membatasi kegiatan merokok di dalam
fasilitas rumah sakit.
2. Program tersebut berlaku bagi pasien, keluarga pasien, pengunjung dan staf.
3. Program tersebut mengidentifikasi siapa yang berwenang memberikan pengecualian untuk merokok
bagi pasien dan kapan pengecualian tersebut berlaku.
Standar FMS.8
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program untuk menginspeksi, menguji, dan memelihara peralatan
medis dan mendokumentasikan hasil-hasilnya.

Untuk memastikan ketersediaan peralatan medis untuk digunakan dan berfungsi baik, rumah sakit
melakukan dan mendokumentasi
inventarisasi peralatan medis;
pemeriksaan peralatan medis secara berkala;
pengujian peralatan medis sesuai kegunaan dan persyaratan dari produsen; dan
melakukan pemeliharaan preventif.
Individu yang kompeten menyediakan layanan tersebut. Peralatan medis yang baru, akan dilakukan
pemeriksaan dan diuji, dan setelah itu secara berkesinambungan, sesuai dengan usia kegunaan dan
berdasarkan instruksi produsen. Hasil inspeksi, pengujian dan pemeliharaan didokumentasikan. Hal ini
bertujuan untuk membantu kelangsungan proses pemeliharaan dan membantu pada saat rumah sakit akan
merencanakan modal untuk penggantian, peningkatan alat, dan perubahan lainnya. (Lihat juga AOP.5.5,
AOP.6.5, dan COP.3.2).

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan sebuah program peralatan medis di seluruh rumah sakit.
(Lihat juga AOP.6.5, EP 1)
2. Seluruh peralatan medis terdaftar di dalam daftar inventaris. (Lihat juga AOP.6.5, EP 3)
3. Pemeriksaan dan pengujian peralatan medis dilakukan saat masih baru dan setelah itu sesuai umur,
penggunaan, dan rekomendasi produsen. (Lihat juga AOP.6.5, EP 4 dan 5)
4. Program peralatan medis mencakup pemeliharaan preventif.
5. Staf yang memberikan pelayanan tersebut merupakan staf yang kompeten dan telah dilatih untuk
pelayanan yang diberikan. (Lihat juga FMS.11.2, EP 1 dan 3)
Standar FMS.8.1
Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan terhadap
pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, penarikan, insiden-insiden yang dapat
dilaporkan, masalah, dan kegagalan.

Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan terhadap
pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, penarikan, insiden-insiden yang dapat
dilaporkan, masalah, dan kegagalan yang dikirimkan oleh produsen, pemasok, atau agen yang mengatur.
Sejumlah negara mempersyaratkan pelaporan peralatan medis yang terlibat dalam kematian, cedera parah
atau penyakit. Rumah sakit harus mengidentifikasi dan mematuhi peraturan dan undang-undang yang
berlaku dalam hal pelaporan insidens terkait peralatan medis. Program pengelolaan peralatan medis
membahas penggunaan semua peralatan medis yang telah dilaporkan memiliki masalah atau kegagalan, atau
merupakan subyek dari pemberitahuan bahaya atau ditarik. (Lihat juga AOP.5.5 and AOP.6.5)
225
1. Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan
terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis dan implan yang berbahaya, penarikan, insiden-
insiden yang dapat dilaporkan, masalah, dan kegagalan. (Lihat juga AOP.5.6, EP 6; AOP 6.5, EP 6; dan
ASC.7.4, EP 3)
2. Apabila dipersyaratkan oleh peraturan dan undang-undang yang berlaku, rumah sakit melaporkan
kematian, cedera parah, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis.
3. Program pengelolaan peralatan medis membahas penggunaan semua peralatan medis dengan masalah
atau kegagalan yang telah dilaporkan, atau yang menjadi subyek dari pemberitahuan bahaya atau ditarik.
Standar FMS.9
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan sebuah program untuk menjamin semua sistem utilitas agar
beroperasi secara efektif dan efisien.
Standar FMS.9.1
Dilakukan inspeksi, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.

Utilitas dapat didefinisikan sebagai sistem dan peralatan yang mendukung pelayanan mendasar perawatan
kesehatan yang aman. Sistem ini mencakup distribusi listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medis, pipa
air, pemanasan, limbah, dan sistem komunikasi dan data. Fungsi utilitas yang efektif di seluruh rumah sakit
akan menciptakan lingkungan perawatan pasien. Berjalannya utilitas dan sistem kunci lain secara aman,
efektif, dan efisien di rumah sakit sangat penting untuk keselamatan pasien, keluarga, staf, dan pengunjung
dan untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Perawatan pasien, baik rutin atau darurat, disediakan oleh
rumah sakit selama 24 jam dan setiap hari dalam seminggu. Oleh karena itu, sumber utilitas mendasar yang
berkesinambungan sangat penting untuk memenuhi kebutuhan perawatan pasien.
Sebuah program manajemen utilitas yang baik menjamin kehandalan sistem utilitas dan meminimalisasi
risiko yang mungkin terjadi. Sebagai contoh, kontaminasi limbah di area persiapan makanan, ventilasi yang
tidak memadai di laboratorium klinis, tabung oksigen yang tidak diamankan saat disimpan, kebocoran
saluran oksigen, dan kabel listrik yang terkelupas, semua dapat menyebabkan bahaya. Untuk menghindari
bahaya tersebut dan lainnya, rumah sakit mempunyai sebuah proses untuk memeriksa sistem tersebut secara
berkala dan melakukan pemeliharaan rutin dan pemeliharaan preventif. Sewaktu pengujian, perhatian
khusus diberikan kepada komponen-komponen kritis dari sistem (sebagai contoh, sakelar dan relay listrik).
Rumah sakit sebaiknya memiliki daftar inventaris yang lengkap untuk semua komponen sistem utilitas dan
mengidentifikasi komponen yang memiliki dampak yang terbesar untuk penopang hidup, pengendalian
infeksi, dukungan lingkungan, dan komunikasi. Program manajemen utilitas tersebut mencakup strategi-
strategi untuk pemeliharaan utilitas yang menjamin komponen-komponen sistem kunci, seperti listrik, air,
limbah, ventilasi, dan gas medis, diperiksa, dipelihara, dan, kalau diperlukan, diperbaiki secara berkala.

1. Rumah sakit membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya.
2. Rumah sakit mengidentifikasi, secara tertulis, kegiatan pemeriksaan dan pemeliharaan terhadap semua
komponen-komponen sistem utilitas yang beroperasi di dalam daftar inventaris.
3. Rumah sakit mengidentifikasikan, secara tertulis, jangka waktu untuk pemeriksaan, pengujian, dan
pemeliharaan semua komponen-komponen sistem utilitas yang beroperasi di dalam daftar inventaris,
berdasarkan kriteria seperti rekomendasi produsen, tingkat risiko, dan pengalaman rumah sakit.
4. Rumah sakit memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman
darurat secara keseluruhan atau sebagian.
226
1. Sistem utilitas dan semua komponennya diinspeksi berdasarkan kriteria yang disusun oleh rumah sakit.
2. Sistem utilitas dan semua komponennya diuji berdasarkan kriteria rumah sakit.
3. Sistem utilitas dan semua komponennya dipelihara berdasarkan kriteria rumah sakit.
4. Sistem utilitas dan semua komponennya ditingkatkan bila perlu.
Standar FMS.9.2
Program sistem utilitas rumah sakit memastikan air bersih dan tenaga listrik selalu tersedia setiap saat, juga
menetapkan dan menerapkan sumber air dan listrik alternatif apabila sistem terganggu, terkontaminasi, atau
terjadi kegagalan sistem.
Standar FMS.9.2.1
Rumah sakit menguji sistem air dan listrik darurat dan mendokumentasikan hasil pengujian tersebut.
Maksud dan Tujuan FMS.9.2 dan FMS.9.2.1

Perawatan pasien, baik rutin maupun darurat, disediakan selama 24 jam sehari, setiap hari dalam seminggu
di rumah sakit. Kebutuhan peralatan medis dan sistem utilitas berbeda-beda antara satu rumah sakit dengan
rumah sakit lainnya berdasarkan misi, kebutuhan pasien dan sumber daya masing-masing. Terlepas dari jenis
sistem dan tingkat sumber daya, semua rumah sakit perlu melindungi pasien dan staf di dalam keadaan
darurat, seperti kegagalan sistem, gangguan atau kontaminasi.
Sebuah sistem listrik darurat dipersyaratkan untuk semua rumah sakit yang ingin menyediakan pelayanan
yang berkesinambungan di dalam kondisi darurat. Sistem tersebut menyediakan tenaga listrik yang memadai
untuk meneruskan fungsi-fungsi mendasar di saat adanya listrik padam. Hal ini juga mengurangi risiko
terkait dengan padamnya listrik tersebut. Sumber tenaga listrik darurat dan cadangan diuji sesuai dengan
keadaan yang mungkin terjadi sebagai simulasi beban yang sebenarnya dibutuhkan. Sebagai contoh, untuk
pengujian per triwulan, syaratnya adalah bahwa pengujian dijalankan selama 30 menit dan mencapai 30%
dari beban yang tertera pada papan keterangan kapasitas. Kurun waktu 30 menit ini tidak termasuk waktu
yang diperlukan untuk memanaskan atau mendinginkan. Rumah sakit dapat memilih metode pengujian lain
yang memenuhi standar-standar industri.
Perbaikan-perbaikan dilakukan apabila diperlukan, seperti meningkatkan pelayanan listrik ke area-area yang
memiliki peralatan medis yang baru.
Kualitas air dapat berubah secara tiba-tiba karena banyak sebab, sebagian terjadi di luar rumah sakit, seperti
akibat kerusakan saluran air yang menuju ke rumah sakit. Bila ada gangguan di sumber air yang biasa
dipasok ke rumah sakit, persediaan air bersih harus langsung tersedia.
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit
mengidentifikasi peralatan, sistem, dan lokasi yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien
dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi lokasi yang membutuhkan penerangan,
pendinginan (lemari es), bantuan hidup, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat);
mengkaji dan meminimalisasi risiko kegagalan sistem utilitas di area-area tersebut;
merencanakan tenaga listrik darurat dan penyediaan sumber air bersih darurat untuk area-area dan
yang membutuhkan;
menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air darurat;
mendokumentasikan hasil-hasil pengujian; dan
memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air dan listrik dilakukan setidaknya setiap kuartal
atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan dan undang-undang lokal, rekomendasi
produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air. Kondisi dari sumber listrik dan air yang mungkin
dapat meningkatkan frekuensi dari pengujian mencakup
o perbaikan sistem air yang terjadi berulang-ulang;
o sumber air sering terkontaminasi;
o jaringan listrik yang tidak dapat diandalkan; dan
o pemadaman listrik yang tak terduga dan berulang-ulang.
227
Sewaktu sistem listrik darurat memerlukan sumber bahan bakar, jumlah bahan bakar yang disimpan di
tempat harus memperhitungkan pemadaman-pemadaman listrik yang telah terjadi sebelumnya dan masalah
penyaluran manapun yang sudah diantisipasi yang disebabkan oleh kekurangan, cuaca, dan kondisi dan
lokasi geografis. Rumah sakit dapat menentukan jumlah bahan bakar yang disimpan kecuali jumlahnya
sudah ditentukan instansi yang berwenang.

1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari dalam seminggu.
2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari dalam seminggu.
3. Rumah sakit mengidentifikasi area dan layanan yang memiliki risiko terbesar jika terjadi pemadaman
listrik atau kontaminasi atau gangguan air.
4. Rumah sakit berupaya untuk mengurangi risiko terjadinya hal-hal tersebut.
5. Rumah sakit merencanakan sumber-sumber listrik dan air alternatif dalam keadaan darurat.
Elemen Penilaian FMS.9.2.1

1. Rumah sakit menguji sumber-sumber air alternatif setidaknya tiap kuartal atau lebih jika dipersyaratkan
oleh peraturan dan undang-undang lokal atau oleh karena kondisi sumber air.
2. Rumah sakit mendokumentasikan hasil-hasil pengujian tersebut.
3. Rumah sakit menguji sumber-sumber alternatif listrik setidaknya tiap kuartal atau lebih jika diatur oleh
peraturan dan undang-undang lokal atau oleh karena kondisi sumber listrik.
4. Rumah sakit mendokumentasikan hasil-hasil pengujian tersebut.
5. Bila sumber listrik darurat membutuhkan bahan bakar, rumah sakit menetapkan dan menyediakan
simpanan bahan bakar di dalam area rumah sakit dalam jumlah yang cukup.
Standar FMS.9.3
Individu atau pihak yang berwenang yang ditetapkan memantau kualitas air secara berkala.

Seperti yang sudah disebutkan di FMS.9.2 dan FMS.9.2.1, kualitas air rentan terhadap perubahan yang tiba-
tiba, termasuk perubahan di luar kendali rumah sakit. Kualitas air juga merupakan sebuah faktor kritis dalam
proses-proses perawatan klinis, seperti dialisis ginjal. Oleh sebab itu, rumah sakit menetapkan sebuah proses
untuk memantau kualitas air, termasuk pengujian biologis air yang digunakan untuk dialisis ginjal. Apabila
kualitas air didapati tidak aman, maka harus diambil tindakan.
Kualitas air minum diujikan sekurang-kurangnya setiap triwulan, dan pengujian air yang bukan air minum
dilakukan sekurang-kurangnya setiap 6 (enam) bulan. Pengujian dilakukan lebih sering untuk air minum
dan/atau air yang bukan air minum jika disyaratkan demikian oleh undang-undang dan peraturan setempat,
jika terdapat indikasi dari kondisi sumber-sumber air, dan/atau jika terdapat pengalaman masalah kualitas
air sebelumnya. Air yang digunakan untuk dialisis ginjal diujikan per bulan untuk pertumbuhan bakteri dan
endotoksin dan diujikan per tahun untuk kontaminasi bahan kimia.
Pengujian dapat dilakukan oleh individu-individu yang ditunjuk oleh rumah sakit, seperti staf dari
laboratorium klinik, atau oleh badan kesehatan masyarakat yang berwenang atau badan pengendalian air di
luar rumah sakit yang dinilai kompeten untuk melakukan pengujian-pengujian tersebut. Baik dilakukan oleh
staf rumah sakit yang memenuhi kualifikasi maupun oleh pihak berwenang dari luar rumah sakit, merupakan
tanggung jawab rumah sakitlah untuk memastikan bahwa pengujian mutu sudah dilakukan dan
didokumentasikan.
Selain pengujian kualitas air, untuk mencegah dan mengurangi risiko kontaminasi dan pertumbuhan bakteri
seperti E. coli, Legionella, dan banyak bakteri lainnya, rumah sakit menerapkan langkah-langkah dan secara
rutin menginspeksi serta memantau efektivitas dari langkah-langkah yang dilakukan.

1. Kualitas air diuji setidaknya setiap kuartal atau lebih sering berdasarkan peraturan dan undang-undang
yang berlaku, kondisi dari sumber-sumber air, dan pengalaman dengan masalah kualitas air sebelumnya.
Hasil pengujian ini didokumentasikan.
228
2. Kualitas air yang bukan air minum diujikan sekurang-kurangnya setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering
tergantung hukum undang-undang dan peraturan daerah setempat, kondisi dari sumber-sumber air, dan
pengalaman sebelumnya terkait masalah kualitas air. Hasil pengujian didokumentasikan.
3. Air yang digunakan untuk dialisis ginjal diuji setiap bulan untuk pertumbuhan bakteri dan endotoksin
dan diujikan setiap tahun untuk kontaminasi kimia. Hasil pengujian didokumentasikan.
4. Diterapkan langkah-langkah untuk mencegah dan mengurangi risiko kontaminasi dan pertumbuhan
bakteri pada air. Efektivitas langkah-langkah ini dipantau.
5. Apabila kualitas air didapati tidak aman, maka diambil tindakan dan didokumentasikan.
Standar FMS.10
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data dari setiap program manajemen dan keamanan fasilitas
untuk menunjang program penggantian atau perbaikan peralatan medis, teknologi, serta sistem, dan untuk
menunjang program pengurangan risiko lingkungan.

Memantau setiap program manajemen fasilitas melalui pengumpulan dan analisis data memberikan
informasi yang membantu rumah sakit mencegah timbulnya masalah, mengurangi risiko, mengambil
keputusan dalam perbaikan sistem, dan merencanakan untuk memperbarui atau mengganti peralatan medis,
teknologi, dan sistem utilitas. Persyaratan pemantauan untuk program-program manajemen fasilitas
dikoordinasikan dengan persyaratan-persyaratan yang telah diidentifikasikan. Pemantauan data
didokumentasikan dan laporan setiap kuartal diberikan kepada pimpinan rumah sakit.

1. Data pemantauan dikumpulkan dan dianalisis untuk setiap program manajemen dan keamanan fasilitas.
2. Pemantauan data digunakan untuk mendukung perencanaan untuk mengganti atau memperbaiki
peralatan medis, teknologi, dan sistem-sistem, dan mengurangi di lingkungan. (Lihat juga FMS.4.2, EP
2)
3. Laporan-laporan mengenai pemantauan data dan rekomendasi-rekomendasi diberikan kepada
kepemimpinan rumah sakit setiap kuartal. (Lihat juga GLD.1.2, EP 2)
Standar FMS.11
Rumah sakit mendidik, melatih dan menguji semua anggota staf mengenai peran mereka dalam menyediakan
fasilitas perawatan pasien yang aman dan efektif.
Standar FMS.11.1
Anggota staf dilatih dan memiliki pengetahuan mengenai peran mereka dalam program pengelolaan
kebakaran, keamanan, bahan-bahan berbahaya dan keadaan darurat rumah sakit.
Standar FMS.11.2
Staf dilatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.
Maksud dan Tujuan FMS.11 hingga FMS.11.2

Staf rumah sakit merupakan sumber kontak utama dengan pasien, keluarga pasien dan pengunjung. Dengan
demikian, mereka perlu dibekali edukasi dan dilatih untuk menjalankan peran mereka dalam
mengidentifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan diri mereka sendiri, serta menciptakan
fasilitas yang aman dan terlindung. (Lihat juga FMS.7.1, EP 1).
229
Tiap rumah sakit harus memutuskan jenis dan tingkat pelatihan bagi stafnya, kemudian melaksanakan dan
mendokumentasikan program pelatihan dan edukasi tersebut. Program tersebut instruksi kelompok, materi
pendidikan yang dicetak, komponen dalam orientasi staf baru, atau mekanisme lain yang sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit. Program tersebut meliputi instruksi mengenai proses pelaporan potensi risiko,
pelaporan insiden dan cedera, serta penanganan bahan-bahan berbahaya dan bahan-bahan lainnya yang
berisiko bagi diri mereka sendiri dan orang lain.
Staf yang bertanggung jawab untuk operasional atau pemeliharaan peralatan medis mendapatkan pelatihan
khusus. Pelatihan tersebut dapat diberikan oleh rumah sakit, produsen peralatan medis tersebut, atau sumber
lain yang memiliki pengetahuan.
Rumah sakit merencanakan sebuah program yang dirancang untuk menguji pengetahuan staf akan proses
kedaruratan secara berkala, termasuk prosedur pengelolaan kebakaran, respons terhadap bahaya, seperti
tumpahan bahan berbahaya, dan penggunaan peralatan medis yang berisiko bagi pasien dan staf.
Pengetahuan dapat diuji melalui berbagai cara, misalnya demonstrasi oleh individu atau kelompok;
pengadaan simulasi kejadian seperti kejadian epidemik di masyarakat; penggunaan ujian tertulis atau
komputer; atau cara-cara lain yang sesuai dengan pengetahuan yang diuji. Rumah sakit mendokumentasikan
siapa yang diuji serta hasil-hasil pengujian tersebut.

1. Untuk tiap komponen program manajemen dan keselamatan fasilitas, terdapat edukasi untuk
memastikan bahwa anggota staf pada semua periode waktu tugas (shift) dapat menjalankan tanggung
jawab mereka secara efektif (Lihat juga AOP.5.3, EP 4 dan AOP.6.3, EP 5; dan FMS.3).
2. Edukasi tersebut meliputi pengunjung, vendor, pegawai pihak ketiga dan semua yang diidentifikasi oleh
rumah sakit. (Lihat juga FMS.2, EP 4)
3. Pengetahuan staf diuji terkait peran mereka dalam menjaga fasilitas yang aman dan efektif.
4. Pelatihan, pengujian dan hasil pengujian staf didokumentasikan untuk setiap anggota staf. (Lihat juga
SQE.5, EP 4)

1. Anggota staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan peran mereka bila terjadi kebakaran.
(Lihat juga FMS.7.1, EP 2)
2. Staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan tindakan-tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi, atau melaporkan risiko keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. (Lihat juga FMS.4 dan
FMS.4.1)
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan tindakan pencegahan, prosedur dan partisipasi
dalam keadaan darurat, termasuk penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas medis dan bahan-
bahan serta limbah berbahaya. (Lihat juga FMS.5.1, EP 1 dan 2)
4. Anggota staf dapat menjelaskan dan/atau mendemonstrasikan prosedur dan peran mereka dalam
keadaan darurat dan bencana baik yang terjadi internal maupun di dalam komunitas. (Lihat juga FMS.6)

1. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis berdasarkan kebutuhan pekerjaan mereka. (Lihat
juga FMS.8, EP 5)
2. Staf dilatih untuk mengoperasikan sistem utilitas berdasarkan kebutuhan pekerjaan mereka.
3. Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis berdasarkan kebutuhan pekerjaan mereka. (Lihat juga
FMS.8, EP 5)
4. Staf dilatih untuk mengoperasikan sistem utilitas berdasarkan kebutuhan pekerjaan mereka.
230
Kualifikasi dan Pendidikan Staf
(SQE)
Gambaran Umum
Sebuah organisasi layanan kesehatan membutuhkan orang-orang dengan beragam keterampilan dan
kualifikasi yang sesuai untuk mencapai misi organisasi dan memenuhi kebutuhan pasien. Para pemimpin
organisasi bekerja bersama-sama untuk mengidentifikasi jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan
rekomendasi dari departemen dan kepala-kepala layanan.
Perekrutan, evaluasi, dan pengangkatan staf paling baik dilakukan melalui proses yang terkoordinasi, efisien,
dan seragam. Satu hal esensial yaitu mendokumentasikan keterampilan, pengetahuan, pendidikan, dan
pengalaman kerja sebelumnya dari pelamar kerja. Penting juga diperhatikan untuk melakukan tinjauan
kredensial staf medis dan keperawatan secara teliti, karena mereka terlibat dalam proses pelayanan klinis
dan bekerja secara langsung dengan pasien.
Orientasi terhadap organisasi dan program-programnya, dan juga orientasi terhadap tugas-tugas spesifik
terkait posisi pekerjaan merupakan suatu proses yang penting. Organisasi layanan kesehatan harus
memberikan staf kesempatan untuk belajar dan berkembang secara personal dan profesional. Dengan
demikian, pendidikan selama bekerja (in-service education) dan kesempatan belajar lainnya sepatutnya
ditawarkan kepada staf.
Untuk memastikan kesehatan fisik dan mental staf, produktivitas, kepuasan staf, dan kondisi kerja yang
aman, organisasi menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf yang dapat ditawarkan oleh rumah
sakit atau disediakan melalui layanan yang dikontrak. Program ini mencakup hal-hal yang memengaruhi
kesehatan dan kesejahteraan staf seperti pemeriksaan kesehatan kerja awal, pengendalian pajanan kerja yang
berbahaya, imunisasi dan pemeriksaan preventif, penanganan pasien yang aman, staf sebagai second victim,
dan kondisi-kondisi umum terkait kerja. Catatan: Rumah sakit diharapkan menetapkan kebijakan atau
prosedur tertulis untuk proses-proses tertentu dalam beberapa standar. Standar-standar tersebut ditandai
dengan lambang setelah teks isi standar tersebut.
Standar
Perencanaan
SQE.1 Pimpinan departemen dan unit layanan di rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua anggota staf.
SQE.1.1 Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam uraian tugas yang
masih berlaku.
SQE.2 Pimpinan departemen dan unit layanan rumah sakit menyusun dan menerapkan proses-
proses untuk merekrut, mengevaluasi, dan mengangkat staf serta prosedur-prosedur terkait
lainnya yang diidentifikasi oleh rumah sakit.
SQE.3 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
SQE.4 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan
sesuai dengan persyaratan untuk posisi tersebut.
SQE.5 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf.
231
SQE.6 Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh
pimpinan departemen dan unit layanan, mengidentifikasi jumlah, jenis dan kualifikasi staf
yang diinginkan.
SQE.6.1 Rencana susunan kepegawaian ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui
sesuai kebutuhan.
SQE.7 Semua anggota staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit,
departemen atau unit layanan tempat mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab
pekerjaan spesifik mereka pada saat pengangkatan.
SQE.8 Tiap anggota staf diberikan pelatihan internal serta pendidikan dan pelatihan lain yang
berkelanjutan untuk menyokong atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.
SQE.8.1 Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang
diidentifikasi rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan kemampuan
melakukan teknik resusitasi yang tepat.
SQE.8.2 Rumah sakit menyediakan suatu program kesehatan dan keselamatan staf
yang membahas kesehatan fisik dan mental staf dan kondisi kerja yang aman.
SQE.8.2.1 Rumah sakit mengidentifikasi staf yang berisiko terhadap

pajanan dan kemungkinan transmisi penyakit yang dapat
dicegah dengan vaksin dan mengimplementasikan vaksinasi
staf dan program imunisasi.
Penentuan Keanggotaan Staf Medis

SQE.9 Rumah sakit mempunyai satu proses yang sama untuk mengumpulkan kredensial para
anggota staf medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa supervisi.
SQE.9.1 Rumah sakit melakukan verifikasi terhadap pendidikan, izin/registrasi, dan
kredensial lain para anggota staf medis sebagaimana disyaratkan oleh
peraturan atau undang-undang dan oleh rumah sakit serta menjaga agar
kredensial tersebut tetap berlaku dan aktual.
SQE.9.2 Terdapat proses pengambilan keputusan yang sama dan transparan untuk
setiap pengangkatan awal anggota staf medis.
Penugasan Kewenangan Klinis Staf Medis

SQE.10 Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang terstandar untuk
mengesahkan semua anggota staf medis untuk menerima dan merawat pasien serta untuk
memberikan pelayanan klinis lainnya yang konsisten dengan kualifikasi mereka.
Pemantauan dan Evaluasi Anggota Staf Medis yang Berkesinambungan

SQE.11 Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi
mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis.
Pengangkatan Kembali Staf Medis dan Pembaharuan Kewenangan Klinis

SQE.12 Sedikitnya setiap tiga tahun, berdasarkan pemantauan dan evaluasi berkelanjutan terhadap
setiap anggota staf medis, rumah sakit menentukan jika keanggotaan staf medis dan
kewenangan klinis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.
Staf Keperawatan
SQE.13 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin praktik, pendidikan, pelatihan, dan
pengalaman kerja).
SQE.14 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan
untuk membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf
keperawatan dan persyaratan menurut peraturan yang berlaku.
232
SQE.14.1 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf
keperawatan dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit,
termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan.
Praktisi Kesehatan Lainnya

SQE.15 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan
mengevaluasi kredensial anggota praktisi kesehatan lainnya (izin praktik, pendidikan,
pelatihan, dan pengalaman).
SQE.16 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengidentifikasi tanggung jawab
pekerjaan dan untuk membuat penugasan klinis berdasarkan kredensial praktisi kesehatan
lain dan persyaratan menurut peraturan yang berlaku.
SQE.16.1 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk menentukan partisipasi
anggota staf praktisi kesehatan lainnya dalam kegiatan-kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit.
Standar SQE.1
Pimpinan departemen dan unit layanan di rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua anggota staf.
Maksud dan Tujuan SQE.1

Pimpinan departemen/unit layanan menetapkan persyaratan tertentu mengenai penentuan susunan
kepegawaian untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pimpinan menentukan persyaratan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya untuk susunan kepegawaian secara individual ataupun
untuk susunan kepegawaian dalam jenjang yang sama dalam suatu unit; sebagai contoh, perawat unit
perawatan intensif. Pimpinan departemen/unit layanan menggunakan faktor-faktor berikut untuk
memproyeksikan kebutuhan susunan kepegawaian:
Misi rumah sakit
Populasi pasien yang dilayani oleh rumah sakit dan kompleksitas serta kepelikan kebutuhan mereka
Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit
Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan
Peralatan medis yang digunakan dalam perawatan pasien
Rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang yang mengatur tingkat pendidikan, keterampilan atau
persyaratan lainnya yang dibutuhkan tiap anggota staf atau yang mengatur jumlah atau bauran staf rumah
sakit. Pimpinan menggunakan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien di samping persyaratan peraturan dan
undang-undang.
Elemen Penilaian SQE.1

1. Misi rumah sakit, gabungan populasi pasien, pelayanan, dan peralatan medis digunakan dalam
perencanaan. (Lihat juga GLD.8)
2. Persyaratan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diinginkan ditentukan untuk tiap staf.
(Lihat juga QPS.1, EP 2)
3. Peraturan dan undang-undang yang berlaku dimasukkan dalam perencanaan.
Standar SQE.1.1
Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam uraian tugas yang masih berlaku.
233
Maksud dan Tujuan SQE.1.1
Tanggung jawab anggota staf yang tidak mempunyai izin praktik secara mandiri didefinisikan dalam uraian
tugas yang berlaku. Uraian tugas tersebut merupakan dasar anggota staf tersebut dalam melaksanakan tugas,,
dasar untuk orientasi kerja mereka, serta dasar untuk evaluasi mengenai seberapa baik mereka melaksanakan
tanggung jawab pekerjaan mereka.
Uraian tugas juga dibutuhkan untuk praktisi kesehatan jika:

a) individu tersebut memegang peranan terutama dalam bidang manajerial, seperti manajer
departemen, atau memegang peranan klinis dan manajerial sekaligus, dengan tanggung jawab
manajerial diidentifikasi dalam uraian tugas; (Lihat juga SQE.10)
b) individu tersebut memiliki beberapa tanggung jawab klinis tetapi belum berwenang untuk
berpraktik secara mandiri, misalnya praktisi mandiri yang sedang mempelajari peran baru atau
keterampilan baru;
c) individu tersebut sedang menjalani suatu program pendidikan dan berada di bawah pengawasan;
dalam hal ini, program akademik harus menentukan tahap atau tingkat pendidikan individu tersebut,
apa yang dapat dilakukan sendiri dan yang harus dilakukan di bawah pengawasan. Deskripsi
program dapat berfungsi sebagai uraian tugas dalam kasus-kasus semacam ini;
d) individu tersebut diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara dalam rumah sakit; sebagai
contoh, perawat dari agen pekerja sementara.
Apabila suatu rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau generik (sebagai contoh, uraian tugas
untuk jenis-jenis perawat tertentu (sebagai contoh, perawat ICU, perawat anak, atau perawat kamar operasi).
Bagi individu-individu yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk berpraktik secara mandiri,
terdapat suatu proses untuk menentukan dan memberi kuasa pada individu tersebut untuk berpraktik
berdasarkan pendidikan, pelatihan dan pengalamannya (lihat juga SQE.9, EP 2). Persyaratan untuk standar
sebagai contoh, staf purna-waktu, staf
paruh-waktu, pegawai, sukarela, atau sementara).
Elemen Penilaian SQE.1.1

1. Tiap anggota staf yang tidak diizinkan untuk berpraktik secara mandiri memiliki uraian tugas. (Lihat
juga MMU.6, EP 1; SQE.5, EP 3; SQE.14; dan SQE.16)
2. Individu yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, apabila bekerja dalam rumah
sakit, memiliki uraian tugas yang sesuai untuk kegiatan-kegiatan dan tanggung jawab mereka atau
diberikan hak istimewa jika hak istimewa tersebut tercatat sebagai alternatif (lihat juga AOP.3, EP 1;
PCI.1, EP 3; dan SQE.5, EP 3).
3. Uraian tugas harus masih berlaku sesuai kebijakan rumah sakit.
Standar SQE.2
Pimpinan departemen dan unit layanan rumah sakit menyusun dan menerapkan proses-proses untuk
merekrut, mengevaluasi, dan mengangkat staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya yang diidentifikasi
oleh rumah sakit.

Rumah sakit menyediakan suatu proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat untuk
merekrut individu untuk posisi-posisi yang ada;
mengevaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para kandidat; dan
mengangkat seseorang sebagai staf rumah sakit.
Apabila proses tersebut tidak terpusat, maka kriteria, proses, dan formulir yang serupa harus dapat
menghasilkan suatu proses yang seragam di seluruh rumah sakit. Para kepala departemen dan unit layanan
berpartisipasi dengan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf serta jabatan-jabatan pendukung
nonklinis yang dibutuhkan untuk menyediakan pelayanan klinis bagi pasien, dan juga untuk dapat
memenuhi tanggung jawab pendidikan, riset ataupun tanggung jawab departemen lainnya. Pimpinan
departemen dan unit layanan juga membantu mengambil keputusan mengenai orang-orang yang akan
diangkat sebagai staf. Karena itu, standar-standar dalam bab ini melengkapi standar-standar Tata Kelola,
234
Kepemimpinan, dan Arah (GLD) yang menjelaskan tanggung jawab seorang pimpinan departemen atau unit
layanan.

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk merekrut staf. (Lihat juga GLD.3.3, EP 1)
2. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. (Lihat juga
SQE.10; SQE.14, EP 1; dan SQE.16, EP 1)
3. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk mengangkat seseorang sebagai staf. (Lihat juga
SQE.9.2, EP 1)
4. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses yang seragam di seluruh rumah sakit untuk jenis staf
yang serupa. (Lihat juga GLD.3.3)
Standar SQE.3
Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

Anggota staf yang memiliki kualifikasi direkrut rumah sakit melalui suatu proses yang mencocokkan
persyaratan posisi tersebut dengan kualifikasi calon anggota staf. Proses ini juga memastikan bahwa
keterampilan anggota staf pada awalnya dan dari waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien.
Untuk praktisi kesehatan rumah sakit yang merupakan praktisi mandiri (yaitu staf yang tidak berpraktik
menggunakan uraian tugas), proses tersebut diidentifikasi dalam SQE.9 hingga SQE.12.
Untuk staf klinis yang menggunakan uraian tugas, proses tersebut meliputi
Evaluasi awal untuk memastikan bahwa individu tersebut dapat memikul tanggung jawab yang
tertera dalam uraian tugas. Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada saat mulai melaksanakan
ain untuk
mengawasi secara ketat dan mengevaluasi anggota staf klinis tersebut. Bisa juga proses tersebut
tidak berlangsung terlalu formal. Apa pun proses yang dijalankan, rumah sakit memastikan bahwa
staf yang memberikan pelayanan berisiko tinggi atau memberikan perawatan bagi pasien berisiko
tinggi dievaluasi pada saat mereka mulai memberikan perawatan, sebelum periode percobaan atau
orientasi selesai. Evaluasi mengenai keterampilan yang dibutuhkan, pengetahuan serta perilaku
kerja yang diinginkan, dilakukan oleh departemen atau unit di mana staf tersebut ditugaskan.
Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk evaluasi kemampuan staf dan frekuensi evaluasi
tersebut secara berkesinambungan.
Evaluasi yang berkesinambungan memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika diperlukan dan bahwa staf
tersebut mampu untuk memikul tanggung jawab baru atau diberikan perubahan tanggung jawab. Meskipun
evaluasi tersebut paling baik dilaksanakan secara terus-menerus, terdapat setidaknya satu evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap staf klinis yang bekerja menggunakan uraian tugas setiap tahunnya. (Lihat juga
COP.3.1, ASC.3.1, MMU.6, GLD.11.1, dan SQE.11).

1. Rumah sakit menggunakan proses yang jelas untuk menyesuaikan pengetahuan, keterampilan dan
kompetensi staf klinis dengan kebutuhan pasien. (Lihat juga COP.7, EP 1; COP.8; ASC.3.1, EP 1 dan
2; MMU.6, EP 1; serta SQE.14, EP 1)
2. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka.
3. Evaluasi dilaksanakan oleh departemen atau unit layanan di mana individu tersebut ditugaskan.
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf klinis yang berkelanjutan.
5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf klinis yang
bekerja menggunakan uraian tugas setiap tahunnya atau bahkan lebih sering seperti yang ditetapkan oleh
rumah sakit. (Lihat juga SQE.11, EP 1)
235
Standar SQE.4
Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan sesuai dengan persyaratan untuk posisi
tersebut.

Rumah sakit mencari staf yang sanggup memenuhi persyaratan posisi nonklinis. Supervisor anggota staf
nonklinis memberikan orientasi untuk posisi tersebut dan memastikan bahwa staf dapat memenuhi tanggung
jawab yang dicantumkan dalam uraian tugas. Anggota staf diberikan tingkat pengawasan yang diperlukan
dan secara berkala dievaluasi untuk memastikan kompetensi secara terus menerus pada posisi tersebut.

1. Rumah sakit menggunakan proses yang jelas untuk menyesuaikan pengetahuan dan keterampilan staf
nonklinis dengan persyaratan posisi tersebut. (Lihat juga AOP.5.1.1, EP 2; AOP.5.2, EP 1 dan 3; AOP.6,
EP 1, 2, dan 6; serta PCI.7, EP 3)
2. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka.
3. Evaluasi tersebut dilaksanakan oleh departemen atau unit layanan di mana individu ditugaskan.
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf yang berkesinambungan.
5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf nonklinis
setiap tahunnya seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit. (Lihat juga SQE.5, EP 5)
Standar SQE.5
Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf.

Berkas pegawai yang akurat berisikan dokumentasi terhadap pengetahuan, keterampilan, kompetensi, dan
pelatihan yang dibutuhkan oleh staf untuk menjalankan tanggung jawab kerja yang dimilikinya. Selain itu,
catatan tersebut juga menunjukkan bukti dari kinerja pegawai dan apakah mereka memenuhi ekspektasi dari
pekerjaannya. Berkas pegawai dapat mengandung informasi sensitif dan dengan demikian harus dijaga
kerahasiaannya.
Tiap anggota staf dalam rumah sakit, termasuk yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk
bekerja secara mandiri, memiliki berkas yang berisi informasi mengenai kualifikasi; membutuhkan
informasi kesehatan, seperti imunisasi dan bukti imunitas; bukti partisipasi dalam kegiatan orientasi serta
pendidikan selama bekerja yang tengah berlangsung dan pendidikan berkelanjutan; hasil evaluasi, termasuk
kinerja individual terhadap tanggung jawab kerja dan kompetensi mereka; serta riwayat kerja staf tersebut.
Berkas tersebut distandardisasi dan terus diperbarui sesuai dengan kebijakan rumah sakit. (Lihat juga
SQE.9.2, EP 3).

1. Informasi kepegawaian tiap anggota staf distandardisasi, masih berlaku dan dipelihara serta dijaga
kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit. (Lihat juga MOI.2, EP 1)
2. Berkas kepegawaian memuat kualifikasi dan riwayat pekerjaan anggota staf. (Lihat juga SQE.9, EP 3;
SQE.13, EP 4; dan SQE.15, EP 4)
3. Berkas kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf jika memungkinkan. (Lihat juga SQE.1.1, EP 1
dan 2)
4. Berkas kepegawaian memuat catatan orientasi anggota staf terhadap rumah sakit dan tanggung jawabnya
secara khusus, serta catatan mengenai pendidikan yang diikuti staf tersebut selama bekerja (Lihat juga
ASC.3.1, EP 3; MMU.5.1, EP 4, FMS.3, EP 2; FMS.11, EP 4; SQE.8, EP 3; dan SQE.8.1, EP 3)
5. Berkas kepegawaian memuat hasil evaluasi kinerja. (Lihat juga SQE.4, EP 5)
6. Berkas kepegawaian memuat informasi kesehatan yang diperlukan. (Lihat juga SQE.8.2, EP 2)
Standar SQE.6
Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pimpinan departemen
dan unit layanan, mengidentifikasi jumlah, jenis, dan kualifikasi staf yang diinginkan.
236
Standar SQE.6.1
Rencana susunan kepegawaian ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
Maksud dan Tujuan SQE.6 dan SQE.6.1

Kepegawaian yang sesuai dan adekuat sangat penting bagi perawatan pasien maupun seluruh kegiatan
pendidikan dan penelitian di rumah sakit. Perencanaan kepegawaian dilakukan oleh pimpinan
departemen/unit layanan. Proses perencanaan tersebut menggunakan metode-metode yang diakui untuk
menentukan tingkat susunan kepegawaian. Sebagai contoh, sistem akuitas pasien (patient acuity) digunakan
untuk menentukan jumlah perawat yang berlisensi dengan pengalaman di ICU pediatrik untuk menangani
ICU pediatrik dengan 10 tempat tidur.
Strategi tersebut didokumentasikan secara tertulis dan di dalamnya ditentukan jumlah dan jenis staf yang
dibutuhkan beserta dengan keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya yang dibutuhkan di tiap
departemen dan unit layanan. (Lihat juga SQE.14) Strategi tersebut membahas
alih fungsi staf dari satu departemen atau unit layanan ke departemen atau bagian lain dalam
menanggapi perubahan kebutuhan pasien atau kekurangan staf;
pertimbangan terhadap permintaan staf untuk alih fungsi tugas berdasarkan nilai-nilai budaya atau
agama dan kepercayaan; dan
kepatuhan terhadap peraturan dan undang-undang lokal.
Susunan kepegawaian yang terencana dan terlaksana, dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai
kebutuhan. Apabila dipantau pada tingkat departemen atau unit layanan, terdapat suatu proses terkoordinasi
antar pimpinan untuk memperbarui rencana tersebut secara keseluruhan (Lihat juga GLD.7 dan GLD.9, EP
2).

1. Pimpinan departemen/unit layanan rumah sakit menyusun suatu rencana tertulis untuk susunan
kepegawaian rumah sakit dengan mematuhi peraturan dan undang-undang lokal. (Lihat juga PCI.4, EP
1 dan GLD.2, EP 5)
2. Jumlah, jenis, dan kualifikasi staf yang diinginkan diidentifikasi dalam rencana tersebut dengan
menggunakan metode kepegawaian yang diakui. (Lihat juga AOP.5.2, EP 2; AOP.6.2, EP 5; PCI.4, EP
1; serta GLD.9, EP 2 dan 3)
3. Rencana tersebut membahas penugasan dan alih fungsi staf.

1. Efektivitas rencana susunan kepegawaian dipantau secara berkelanjutan.
2. Rencana tersebut direvisi dan diperbarui sesuai kebutuhan. (Lihat juga GLD.9, EP 2)
3. Rencana tersebut dikoordinasikan melalui proses yang melibatkan pimpinan departemen/unit layanan.
Standar SQE.7
Semua anggota staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit
layanan tempat mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka pada saat
pengangkatan.

Keputusan untuk mengangkat seseorang menjadi staf rumah sakit melibatkan sejumlah proses. Untuk dapat
bekerja dengan baik, seorang anggota staf baru, terlepas dari apapun status kepegawaiannya, perlu
memahami rumah sakit secara keseluruhan dan bagaimana tanggung jawab klinis maupun nonklinis mereka
berperan dalam tercapainya misi rumah sakit secara spesifik. Hal ini dicapai melalui suatu orientasi umum
mengenai rumah sakit dan mengenai peran staf tersebut dalam rumah sakit serta orientasi yang spesifik
mengenai tanggung jawab pekerjaan posisi staf tersebut. Orientasi tersebut mencakup orientasi mengenai
laporan kesalahan medis, praktik pencegahan dan pengendalian infeksi, kebijakan rumah sakit mengenai
permintaan obat melalui telepon, dan sebagainya. (Lihat juga PCI.11 dan GLD.9, EP 4). Pekerja kontrak,
237
sukarelawan, dan mahasiswa atau trainee juga diberikan orientasi oleh rumah sakit beserta penugasan dan
tanggung jawab spesifik mereka, seperti keselamatan pasien serta pencegahan dan pengendalian infeksi.

1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi mengenai rumah sakit, mengenai departemen
atau unit layanan tempat mereka ditugaskan, dan mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta
tugas-tugas spesifik lainnya. (Lihat juga GLD.9, EP 4)
2. Pekerja kontrak diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit layanan tempat mereka
ditugaskan, serta mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta tugas-tugas spesifik lainnya. (Lihat
juga GLD.6)
3. Sukarelawan diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan kepada
mereka.
4. Mahasiswa/trainee diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan
kepada mereka. (Lihat juga GLD.14, EP 6)
Standar SQE.8
Tiap anggota staf diberikan pelatihan internal serta pendidikan dan pelatihan lain yang berkelanjutan untuk
menyokong atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.

Rumah sakit mengumpulkan data dari beberapa sumber untuk memahami kebutuhan pendidikan staf yang
berkelanjutan. Salah satu sumber informasi untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf berasal dari hasil-
hasil kegiatan pengukuran dan keselamatan. Selain itu, data lainnya bersumber dari pemantauan program
manajemen fasilitas, pengenalan teknologi, keterampilan dan bidang pengetahuan baru yang diidentifikasi
melalui peninjauan kinerja, prosedur klinis baru dan rencana-rencana untuk menyediakan layanan baru di
masa yang akan datang. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikan
data dari berbagai sumber tersebut untuk merencanakan program pendidikan staf. Selain itu, rumah sakit
menentukan staf mana, misalnya praktisi kesehatan, yang diharuskan untuk memperoleh pendidikan
berkelanjutan untuk menjaga kemampuan mereka dan bagaimana pendidikan staf tersebut akan dipantau dan
didokumentasikan. (Lihat juga GLD.3.3, EP 3)
Untuk mempertahankan tingkat kinerja staf yang dapat diterima, mengajarkan keterampilan baru, dan
menyediakan pelatihan untuk pemakaian peralatan dan prosedur baru, rumah sakit menyediakan atau
mengatur fasilitas, tenaga pengajar, dan waktu serta bentuk pendidikan lainnya. Pendidikan ini relevan bagi
tiap anggota staf dan juga bagi kemajuan rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan pasien secara
berkesinambungan. Sebagai contoh, anggota staf medis dapat diberikan pendidikan tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi, perkembangan-perkembangan dalam praktik medis, atau peralatan medis baru.
Prestasi tiap anggota staf dalam pelatihan didokumentasikan dalam catatan kepegawaian.
Pimpinan rumah sakit mendukung komitmen terhadap edukasi staf selama bekerja dengan menyediakan
ruangan, peralatan, dan waktu untuk program pendidikan dan pelatihan. Ketersediaan informasi ilmiah yang
aktual mendukung pendidikan dan pelatihan. Pendidikan dan pelatihan dapat diadakan di lokasi terpusat atau
di beberapa lokasi pembelajaran dan pelatihan keterampilan yang lebih kecil yang tersebar di fasilitas rumah
sakit. Pendidikan dapat diberikan satu kali untuk semua staf atau dilakukan beberapa kali secara bergiliran
untuk meminimalisasi dampak terhadap aktivitas perawatan pasien.

1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil penilaian mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
2. Program-program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut. (Lihat juga
GLD.3.3, EP 3)
3. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan untuk staf rumah sakit selama bekerja. (Lihat juga
AOP.5.3, EP 4; AOP.6.3, EP 5; PCI.11, EP 2; dan SQE.5, EP 4)
4. Edukasi tersebut relevan dengan kemampuan setiap anggota staf dalam memenuhi kebutuhan pasien
dan/atau memenuhi persyaratan akan pendidikan berkelanjutan. (Lihat juga AOP.5.3, EP 4 dan
AOP.6.3, EP 5)
238
5. Rumah sakit menyediakan waktu dan fasilitas yang memadai bagi semua staf untuk berpartisipasi dalam
kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan.
Standar SQE.8.1
Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang diidentifikasi rumah sakit dilatih dan
dapat mendemonstrasikan kemampuan melakukan teknik resusitasi yang tepat.
Maksud dan Tujuan SQE.8.1

Tiap rumah sakit mengidentifikasi staf yang akan dilatih dalam teknik resusitasi dan tingkat pelatihan (dasar
atau lanjutan) yang sesuai bagi peran staf tersebut dalam rumah sakit. Tingkat pelatihan yang sesuai bagi
staf tersebut yang diidentifikasi harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang
diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa tiap anggota staf yang menghadiri pelatihan
benar-benar mencapai tingkat kompetensi yang diinginkan. (lihat juga COP.3.2)

1. Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang ditunjuk oleh rumah sakit untuk
mendapat pelatihan cardiac life support diidentifikasi.
2. Tingkat pelatihan yang sesuai diberikan dengan frekuensi yang memadai untuk memenuhi kebutuhan
staf.
3. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa seorang anggota staf telah lulus pelatihan tersebut. (Lihat juga
SQE.5, EP 4)
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk tiap individu harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan yang diakui.
Standar SQE.8.2
Rumah sakit menyediakan suatu program kesehatan dan keselamatan staf yang membahas kesehatan fisik
dan mental staf dan kondisi kerja yang aman.
Standar SQE.8.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi staf yang berisiko terhadap pajanan dan kemungkinan transmisi penyakit yang
dapat dicegah dengan vaksin dan mengimplementasikan vaksinasi staf dan program imunisasi.
Maksud dan Tujuan SQE.8.2 dan SQE.8.2.1

Program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit penting bagi pemeliharaan kesehatan fisik dan mental,
kepuasan, produktivitas, serta kondisi kerja yang aman bagi staf.
Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan staf, penyediaan lingkungan kerja yang aman,
pemeliharaan peralatan dan perangkat medis, pencegahan atau pengendalian infeksi terkait perawatan
kesehatan (health care-associated infections), dan beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dan
kesejahteraan staf. (Lihat juga PCI.2, EP 4) Program kesehatan dan keselamatan staf dapat berada di dalam
rumah sakit atau diintegrasikan ke dalam program eksternal. Program tersebut menyediakan sebagai berikut:
a) Pemeriksaan kesehatan kerja awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang berbahaya, seperti pajanan terhadap
obat-obatan beracun dan tingkat kebisingan yang berbahaya
c) Imunisasi dan pemeriksaan preventif berkala
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait penanganan pasien yang aman
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait manajemen kekerasan di tempat kerja
f) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang berpotensi menjadi second victim dari
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
g) Pengobatan terhadap kondisi umum terkait kerja, seperti cedera punggung, atau cedera yang lebih
mendesak
239
Apapun bentuk staf dan struktur program, staf harus memahami cara untuk melaporkan, mendapatkan
pengobatan, dan menerima konseling dan tindak lanjut untuk cedera seperti yang mungkin terjadi akibat
jarum suntik, paparan penyakit menular, atau tindakan kekerasan di tempat kerja; identifikasi risiko dan
kondisi berbahaya di fasilitas rumah sakit; dan masalah kesehatan dan keselamatan lainnya. Rancangan
program mencakup masukan dari staf dan penggunaan sumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan juga
di masyarakat.
Staf keperawatan dan staf lainnya yang membantu dalam memindahkan pasien berisiko tinggi terhadap
cedera punggung dan cedera muskuloskeletal lainnya dikarenakan tuntutan fisik dari penanganan pasien.
Teknik penanganan pasien yang tidak tepat juga dapat memberikan dampak negatif terhadap keselamatan
pasien dan mutu perawatan. Tugas-tugas pemindahan dan penanganan pasien dilakukan di berbagai jenis
situasi klinis. Dengan demikian, tidak terdapat satu solusi spesifik yang sesuai untuk seluruh area di mana
dilakukan pemindahan dan penanganan pasien. Contoh dari intervensi penanganan yang aman dapat
mencakup penggunaan sabuk pengaman, alat bantu transfer lateral, pelatihan terkait mekanika tubuh,
implementasi dari tim transfer, dan sejenisnya.
Tindakan kekerasan di tempat kerja telah menjadi masalah yang semakin umum dijumpai di organisasi
kesehatan. Kekurangan staf, peningkatan akuitas pasien (patient acuity), dan konsep yang salah bahwa
tindakan kekerasan tidak terjadi di organisasi kesehatan atau kalaupun terjadi, sudah merupakan bagian
dari pekerjaan adalah beberapa hambatan dalam menyadari adanya masalah tindak kekerasan di tempat
kerja dan juga menjadi hambatan dalam mengembangkan program pencegahan tindak kekerasan. (Lihat juga
QPS.7)
Lingkungan perawatan sering kali menghadirkan tantangan emosional yang dapat menimbulkan stres fisik
dan mental. Praktisi kesehatan sering kali menjadi second victim dari kesalahan dan kejadian sentinel yang
terjadi. Ketika terjadi kesalahan medis terhadap pasien dan anggota keluarganya, rasa bersalah dan
kekhawatiran yang dirasakan oleh staf yang memberikan perawatan dan beban moral yang mereka rasakan
sering kali tidak disorot atau diperhatikan. Rumah sakit perlu menyadari bahwa kesehatan emosional dan
kinerja dari praktisi kesehatan yang terlibat dalam KTD atau kejadian sentinel dapat memberikan dampak
terhadap mutu dan keselamatan dari pelayanan pasien.
Sebagian besar praktisi kesehatan berisiko terhadap paparan dan kemungkinan penularan penyakit yang
dapat dicegah dengan vaksinasi, karena adanya kontak antara praktisi kesehatan tersebut dengan pasien dan
bahan infeksius pasien. Identifikasi penyakit menular yang penting secara epidemiologis, penentuan staf
yang berisiko tinggi terhadap penyakit tersebut, dan penerapan program penapisan dan pencegahan (seperti
imunisasi, vaksinasi, dan profilaksis) dapat menurunkan insiden transmisi penyakit menular secara
bermakna. (Lihat juga AOP.5.3.1; PCI.2, EP 4; dan PCI.8.2)
Infeksi asimtomatik umum ditemukan, dan seseorang dapat menjadi infeksius sebelum memiliki gejala,
termasuk influenza. Selain itu, penelitian menunjukkan bahwa praktisi kesehatan sering kali tetap masuk
bekerja meskipun sedang sakit.
Pasien yang dirawat inap memiliki risiko tinggi terhadap cedera atau kematian akibat transmisi penyakit
menular terkait layanan kesehatan. Wabah penyakit menular pada pasien rawat inap telah dihubungkan
dengan praktisi kesehatan yang belum divaksinasi, khususnya pada kasus influenza. Rumah sakit harus
mempertimbangkan untuk mengambil tindakan guna menurunkan risiko terkait dengan transmisi penyakit
menular oleh praktisi kesehatan yang belum divaksinasi. Praktisi kesehatan memiliki kewajiban etis dan
profesional untuk melindungi diri mereka sendiri, rekan kerja, dan pasien/keluarga. Vaksinasi merupakan
kewajiban bagi seluruh praktisi kesehatan.
Strategi untuk menurunkan risiko pasien terhadap pajanan penyakit menular dapat mencakup upaya untuk
mempromosikan vaksinasi flu, mendorong staf untuk mendapatkan vaksin flu, dan mewajibkan staf yang
belum divaksinasi untuk menggunakan masker selama musim flu. Staf yang belum divaksinasi yang
memberikan pelayanan terhadap pasien yang rentan terhadap infeksi, seperti pasien dengan penurunan
kekebalan tubuh, lansia, dan bayi, meningkatkan risiko pada pasien-pasien tersebut yang sudah berisiko
tinggi terhadap infeksi. Oleh karena itu, status imunisasi staf perlu dipertimbangkan ketika menyusun
penugasan staf.
240
1. Rumah sakit menyelenggarakan program kesehatan dan keselamatan staf yang tanggap terhadap
kebutuhan darurat dan nondarurat staf melalui tata laksana langsung dan rujukan.
2. Program kesehatan dan keselamatan staf setidaknya mencakup setidaknya a) hingga g) yang tercantum
dalam maksud dan tujuan. (Lihat juga SQE.5, EP 6)
3. Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja
(workplace violence) dan menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut.
4. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami
cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.
5. Rumah sakit memberikan pendidikan, evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang menjadi
second victim dari KTD atau kejadian sentinel.
Elemen Penilaian SQE.8.2.1

1. Rumah sakit mengidentifikasi infeksi-infeksi yang bermakna secara epidemiologis, dan juga staf yang
berisiko tinggi untuk terpapar dan tertular infeksi, serta menerapkan program vaksinasi dan imunisasi
untuk staf. (Lihat juga PCI.6)
2. Rumah sakit mengevaluasi risiko terkait staf yang belum divaksinasi dan mengidentifikasi strategi-
strategi untuk menurunkan risiko pasien terhadap pajanan penyakit menular dari staf yang belum
divaksinasi.
3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi menjadi panduan dalam evaluasi, konseling, dan tindak
lanjut dari staf yang terpajan penyakit menular. (Lihat juga PCI.2, EP 4)
Standar SQE.9
Rumah sakit mempunyai satu proses yang sama untuk mengumpulkan kredensial para anggota staf medis
yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa supervisi.
Standar SQE.9.1
Rumah sakit melakukan verifikasi terhadap pendidikan, izin/registrasi, dan kredensial lain para anggota staf
medis sebagaimana disyaratkan oleh peraturan atau undang-undang dan oleh rumah sakit serta menjaga agar
kredensial tersebut tetap berlaku tetap aktual.
Standar SQE.9.2
Terdapat proses pengambilan keputusan yang sama dan transparan untuk setiap pengangkatan awal anggota
staf medis.
Maksud dan Tujuan SQE.9 hingga SQE.9.2

Penjelasan mengenai istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut:
Kredensial
Kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh suatu badan yang diakui, yang menunjukkan pemenuhan
persyaratan atau kelayakan, seperti gelar sarjana dari fakultas kedokteran, sertifikat atau surat penyelesaian
masa pelatihan khusus (residensi), pemenuhan persyaratan dari organisasi profesi medis, izin praktik, atau
surat tanda registrasi dari konsil kedokteran atau kedokteran gigi. Dokumen-dokumen tersebut harus
diverifikasi dari sumber asli yang mengeluarkan dokumen tersebut, sebagaimana disyaratkan oleh peraturan
dan undang-undang ataupun oleh kebijakan rumah sakit.
Kredensial dapat juga merupakan dokumen dari seseorang atau suatu badan mengenai beberapa aspek
riwayat kerja atau kompetensi pelamar, sebagai contoh surat rekomendasi, riwayat kerja dari semua rumah
sakit sebelumnya, catatan perawatan kesehatan sebelumnya, riwayat kesehatan, foto, atau pemeriksaan latar
belakang kepolisian. Dokumen-dokumen tersebut mungkin disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit sebagai
bagian proses pengumpulan kredensial, tetapi tidak diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan
dokumen kecuali disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit. Persyaratan verifikasi kredensial akan bervariasi
241
sesuai dengan posisi jabatan yang diminati. Sebagai contoh, rumah sakit mungkin akan melakukan
verifikasi informasi tentang posisi administratif dan pengalaman kerja sebelumnya bagi pelamar jabatan
kepala departemen/unit layanan klinis. Selain itu, untuk posisi klinis, rumah sakit mungkin mensyaratkan
beberapa tahun pengalaman dan akan melakukan verifikasi mengenai hal tersebut.
Staf medis
Staf medis adalah semua dokter, dokter gigi, dan profesi lain yang memiliki izin praktik mandiri (tanpa
supervisi) dan memberikan pelayanan preventif, kuratif, restoratif, bedah, rehabilitatif, atau pelayanan medis
dan dental lainnya kepada pasien; atau memberikan pelayanan interpretatif untuk pasien, seperti patologi,
radiologi, atau laboratorium. Semua klasifikasi kepegawaian, semua jenis dan tingkatan staf (pegawai tetap,
honorer, kontrak, tamu, dan anggota staf komunitas khusus) termasuk di dalamnya. Staf tamu termasuk
dokter pengganti sementara, atau dokter ahli yang diundang, guru besar, serta semua yang diizinkan
memberikan pelayanan perawatan pasien sementara. Rumah sakit harus mendefinisikan praktisi lain, seperti
house officers hospitalists junior doctors ak dalam
pelatihan lagi, tetapi mungkin diizinkan atau tidak diizinkan oleh rumah sakit untuk praktik secara mandiri.
Istilah staf medis mencakup semua dokter dan profesi lain yang diizinkan untuk menangani pasien dengan
kemandirian parsial atau penuh, tanpa memandang hubungan mereka dengan rumah sakit (sebagai contoh,
pegawai tetap atau konsultan praktik mandiri). Di beberapa negara, praktisi pengobatan tradisional, seperti
ahli akupunktur, chiropractor, dan praktisi lainnya, dapat diizinkan oleh hukum dan rumah sakit untuk
melakukan praktik mandiri. Praktisi-praktisi tersebut termasuk anggota staf medis, dan standar-standar ini
berlaku penuh untuk mereka. (Lihat juga GLD.6.2, EP 3)
Verifikasi
Verifikasi adalah proses pemeriksaan validitas dan kelengkapan kredensial dari sumber yang mengeluarkan
kredensial tersebut. Proses ini dapat dilakukan dengan mencari informasi melalui basis data online, sebagai
contoh, data tentang individu yang memiliki izin praktik di kota atau negara tempat rumah sakit tersebut
berada. Proses tersebut juga dapat dilakukan dengan dokumentasi percakapan telepon dengan sumber yang
mengeluarkan, atau dengan mengirimkan e-mail atau surat konvensional untuk meminta informasi.
Verifikasi kredensial dari luar negeri dapat lebih kompleks dan pada beberapa kasus tidak memungkinkan,
tetapi harus terdapat bukti upaya verifikasi kredensial yang dapat dipercaya. Upaya yang dapat dipercaya
ditandai dengan beberapa kali upaya (setidaknya 2 kali dalam 60 hari) yang dilakukan dengan berbagai
metode (sebagai contoh, telepon, surel, dan surat) dengan dokumentasi dari upaya dan hasilnya.
Tiga keadaan di bawah ini merupakan pengganti yang dapat diterima untuk verifikasi sumber primer
kredensial yang dilakukan rumah sakit:
1) Berlaku untuk rumah sakit yang diawasi langsung oleh badan pemerintahan, proses verifikasi yang
dilakukan pemerintah, yang didukung oleh peraturan pemerintah mengenai verifikasi sumber
primer; ditambah dengan izin dari pemerintah, atau yang setara seperti registrasi; dan pemberian
status tertentu (sebagai contoh, konsultan, spesialis, dan lainnya) dapat diterima. Verifikasi bahwa
pihak ketiga (sebagai contoh, badan pemerintahan) menerapkan proses verifikasi sesuai dengan
yang dijabarkan dalam kebijakan atau peraturan dan memenuhi ekspektasi yang dijabarkan dalam
standar-standar ini sangatlah penting, sebagaimana juga dengan proses verifikasi lain yang
dilakukan pihak ketiga.
2) Berlaku untuk semua rumah sakit, verifikasi sumber primer yang telah dilakukan oleh rumah sakit
mitra (affiliated hospital) dapat diterima selama rumah sakit mitra tersebut memiliki akreditasi Joint
Commission International full compliance
verifikasi yang terdapat pada SQE.9.1, EP 1 dan 2. Kepatuhan penuh berarti pada Laporan Temuan
Survei Resmi (Official Survey Findings Report) rumah sakit menunjukkan bahwa semua elemen
penilaian telah terpenuhi (fully met), atau elemen-elemen penilaian yang tidak terpenuhi (not met)
atau terpenuhi sebagian (partially met) yang perlu ditindaklanjuti dengan Rencana Pengembangan
Strategis (Renstra) (Bah. Inggris: Strategic Improvement Plan, SIP) telah ditangani dan elemen
tersebut kini telah terpenuhi semua.
3) Berlaku untuk semua rumah sakit, kredensial telah diverifikasi oleh pihak ketiga yang independen,
seperti badan yang ditunjuk, badan resmi, badan pemerintah, atau badan nonpemerintah, selama
syarat-syarat berikut berlaku: Semua rumah sakit yang mendasarkan sebagian keputusannya atas
informasi dari badan yang ditunjuk, badan resmi, badan pemerintah, atau badan nonpemerintah
harus yakin bahwa informasi tersebut lengkap, akurat, dan aktual. Untuk dapat yakin mengenai hal
242
tersebut, rumah sakit harus melakukan evaluasi awal terhadap badan pemberi informasi dan
kemudian melakukan evaluasi secara berkala untuk memastikan standar JCI terus dipenuhi.
Proses pengeluaran beberapa kredensial penting untuk dimengerti. Sebagai contoh, apakah badan
pemerintah yang mengeluarkan izin praktik mendasarkan keputusannya atas beberapa atau semua hal
berikut: verifikasi latar belakang pendidikan, ujian kompetensi, pelatihan oleh asosiasi dokter spesialis, atau
keanggotaan dan pembayaran biaya? Apabila pendaftaran masuk program pendidikan spesialis sudah
berdasarkan verifikasi latar belakang pendidikan dan pengalaman, rumah sakit tidak perlu lagi melakukan
verifikasi latar belakang pendidikan. Proses yang dilakukan badan pemerintah didokumentasikan oleh rumah
sakit. Jika rumah sakit tidak mengetahui secara langsung proses verifikasi latar belakang pendidikan yang
digunakan, atau rumah sakit tidak pernah memiliki kesempatan untuk melakukan verifikasi terhadap proses
yang dilakukan badan tersebut seperti yang telah dijabarkan, maka rumah sakit perlu melakukan proses
verifikasi sendiri. (Lihat juga SQE.13, EP 2 dan 3 serta SQE.15, EP 2 dan 3)
Pengecualian untuk SQE.9.1, EP 1, hanya untuk survei awal. Pada saat survei akreditasi awal JCI,
rumah sakit diwajibkan telah menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk praktisi kesehatan baru yang
bergabung dengan staf medis dalam dua belas (12) bulan menjelang survei awal. Selama dua belas (12)
bulan setelah survei awal, rumah sakit diwajibkan untuk menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk
seluruh anggota staf medis lainnya. Proses ini dicapai dalam kurun waktu 12 bulan setelah survei sesuai
dengan rencana yang memprioritaskan verifikasi kredensial bagi tenaga medis aktif yang memberikan
pelayanan berisiko tinggi.
Catatan: Pengecualian ini hanya untuk verifikasi kredensial saja. Semua kredensial anggota staf medis harus
Pengangkatan
Pengangkatan merupakan proses peninjauan kredensial awal pelamar untuk memutuskan apakah orang
tersebut memenuhi syarat untuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien rumah sakit dan dapat
didukung rumah sakit dengan staf yang kompeten dan dengan kemampuan teknis rumah sakit. Untuk
pelamar pertama, informasi yang ditinjau kebanyakan berasal dari sumber luar. Individu atau mekanisme
yang berperan pada peninjauan, kriteria yang digunakan untuk membuat keputusan, dan bagaimana
keputusan didokumentasikan diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit. Kebijakan rumah sakit
mengidentifikasi proses pengangkatan praktisi kesehatan mandiri untuk keperluan gawat darurat atau untuk
sementara waktu. Pengangkatan dan identifikasi kewenangan untuk praktisi kesehatan tersebut tidak dibuat
sampai setidaknya verifikasi izin telah dilakukan.
Pengangkatan kembali
Pengangkatan kembali merupakan proses peninjauan dokumen anggota staf medis untuk verifikasi
perpanjangan izin;
bahwa anggota staf medis tidak dikenai sanksi disipliner oleh badan perizinan dan sertifikasi;
bahwa berkas berisi cukup dokumentasi untuk pencarian kewenangan atau tugas baru/perluasan di
rumah sakit; dan
anggota staf medis mampu secara fisik dan mental untuk memberikan perawatan dan tata laksana
terhadap pasien tanpa supervisi.
Informasi untuk peninjauan ini berasal dari sumber internal maupun eksternal. Jika suatu departemen/unit
layanan klinis (contohnya, pelayanan subspesialis) tidak memiliki kepala/pimpinan, rumah sakit
mempunyai kebijakan untuk mengidentifikasi siapa yang melakukan peninjauan untuk para tenaga
profesional di departemen/unit layanan tersebut. Berkas kredensial anggota staf medis harus merupakan
sumber informasi yang dinamis dan ditinjau secara konstan. Sebagai contoh, ketika anggota staf medis
mendapatkan sertifikat pencapaian yang berhubungan dengan peningkatan gelar atau pelatihan khusus
lanjutan, kredensial yang baru harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula jika
ada badan luar yang melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan anggota staf
medis dan mengeluarkan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk mengevaluasi ulang
kewenangan klinis dari anggota staf medis tersebut. Untuk memastikan bahwa berkas staf medis lengkap
dan akurat, berkas ditinjau sedikitnya setiap tiga tahun, dan terdapat catatan pada berkas tentang tindakan
yang telah dilakukan atau tidak diperlukannya tindak lanjut sehingga pengangkatan staf medis dilanjutkan.
243
Keanggotaan staf medis dapat tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki peralatan medis khusus atau
staf untuk mendukung praktik profesi tersebut. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang ingin melakukan
pelayanan dialisis di rumah sakit, dapat tidak diberikan keanggotaan staf medis bila rumah sakit tidak
menyelenggarakan pelayanan dialisis.
Akhirnya, jika izin/registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan, tetapi dokumen
lain seperti edukasi dan pelatihan belum diverifikasi, staf tersebut dapat diangkat menjadi anggota staf
medis dan kewenangan klinis dapat diberikan untuk orang tersebut untuk kurun waktu yang tidak melebihi
90 hari. Pada kondisi di atas, orang-orang tersebut tidak boleh melakukan praktik secara mandiri dan
memerlukan supervisi hingga seluruh kredensial telah diverifikasi. Supervisi secara jelas didefinisikan dalam
kebijakan rumah sakit dalam hal tingkat dan kondisi, dan berlangsung tidak lebih dari 90 hari.

1. Rumah sakit memiliki proses yang berkelanjutan dan seragam untuk mengatur kredensial anggota staf
medis.
2. Staf medis yang diizinkan oleh undang-undang, peraturan, dan rumah sakit untuk memberikan
perawatan pada pasien tanpa pengawasan diidentifikasi. (Lihat juga SQE.1.1 dan GLD.2, EP 5)
3. Pendidikan, lisensi/surat tanda registrasi setiap anggota staf medis yang disyaratkan oleh undang-undang
dimiliki salinannya oleh rumah sakit dan disimpan dalam berkas kepegawaian atau dalam berkas
kredensial terpisah. (Lihat juga SQE.5, EP 2)
4. Kredensial dari semua anggota staf yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit dimiliki salinannya
oleh rumah sakit dan disimpan dalam berkas kepegawaian staf tersebut atau dalam berkas kredensial
terpisah.

1. Edukasi, izin/registrasi, dan kredensial lain yang disyaratkan oleh undang-undang atau peraturan
ataupun yang dikeluarkan oleh badan pendidikan atau profesi sebagai dasar kewenangan klinis
diverifikasi dari sumber asli yang mengeluarkan kredensial. (Lihat juga GLD.2, EP 5)
2. Kredensial tambahan yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit diverifikasi dengan sumber yang
mengeluarkan jika disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit.
3. Jika verifikasi dilakukan pihak ketiga, rumah sakit melakukan verifikasi bahwa pihak ketiga tersebut
(sebagai contoh, badan pemerintah) menerapkan proses verifikasi sesuai dengan yang dijabarkan dalam
kebijakan atau peraturan dan bahwa proses tersebut memenuhi ekspektasi yang dijabarkan dalam
maksud dan tujuan.

1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi
pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Lihat juga
SQE.2, EP 3)
2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi
dari sumber asli, sampai maksimum 90 hari. (Lihat juga SQE.3)
3. Metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di berkas
kredensial individu tersebut. (Lihat juga SQE.5)
Standar SQE.10
Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang terstandardisasi untuk mengesahkan semua
anggota staf medis untuk menerima dan merawat pasien serta untuk memberikan pelayanan klinis lainnya
yang konsisten dengan kualifikasi mereka.
244
Penentuan kompetensi klinis terkini anggota staf medis dan pengambilan keputusan tentang pelayanan klinis
yang diizinkan untuk anggota staf medis, yang sering disebut dengan pemberian kewenangan (privileging),
adalah penentuan paling kritis yang harus dibuat rumah sakit untuk melindungi keselamatan pasien dan
meningkatkan mutu pelayanan klinis.
Pertimbangan untuk penggambaran kewenangan klinis pada pengangkatan awal termasuk hal-hal berikut:
Keputusan mengenai kompetensi klinis praktisi kesehatan, dan kewenangan klinis apa yang akan
diberikan, didasarkan pada informasi dan dokumentasi yang diterima dari pihak di luar rumah sakit.
Sumber tersebut dapat berasal dari program pendidikan dokter spesialis, surat rekomendasi dari
pengangkatan staf medis sebelumnya dan/atau kolega dekat, serta data mutu lain yang dapat
diberikan kepada rumah sakit. Secara umum, sumber-sumber informasi tersebut, selain yang berasal
dari institusi pendidikan seperti program pendidikan dokter spesialis, tidak diverifikasi dari
sumbernya kecuali disyaratkan dalam kebijakan rumah sakit. Sumber-sumber luar tersebut mungkin
tidak memberikan bukti jelas dan objektif tentang kompetensi klinis terkini, tetapi setidaknya dapat
mengidentifikasi aspek kompetensi yang diharapkan. (Lihat juga SQE.2, EP 2) Tinjauan praktik
profesional berkelanjutan (lihat SQE.11) akan memvalidasi aspek kompetensi yang diharapkan.
Tidak ada cara terbaik untuk menjabarkan aktivitas klinis yang diizinkan dilakukan oleh anggota
staf medis baru. Program pendidikan dokter spesialis dapat mengidentifikasi dan menyusun daftar
kompetensi umum spesialis tersebut di bidang diagnosis dan tata laksana dengan rumah sakit
memberikan kewenangan untuk mendiagnosis dan melakukan tata laksana pasien di bidang
kompetensi spesialis tersebut. Organisasi lain dapat memilih untuk membuat daftar terperinci setiap
jenis pasien dan prosedur pengobatan.
Proses penggambaran kewenangan dalam setiap bidang spesialisasi adalah sama; tetapi proses ini
mungkin tidak seragam untuk semua bidang spesialisasi. Sebagai contoh, kewenangan ini akan
berbeda untuk dokter umum, dokter anak, dokter gigi, atau dokter radiologi; tetapi dalam setiap
kelompok ini terdapat standardisasi proses penggambaran kewenangan. Untuk dokter keluarga,
dokter layanan primer, dan dokter yang memberikan pelayanan kedokteran umum, obstetrik,
pediatrik, serta pelayanan lainnya yang bervariasi, penggambaran kewenangan untuk praktisi
kesehatan apa yang dapat diberikan.
Keputusan cara penggambaran kewenangan klinis di bidang spesialisasi berhubungan dengan
proses lainnya, termasuk:
o seleksi oleh pemimpin departemen/unit layanan tentang proses apa yang dipantau melalui
pengumpulan data (lihat GLD.11.1);
o penggunaan data tersebut dalam proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan staf medis
di departemen/unit layanan (lihat SQE.11); dan
o penggunaan data pemantauan dalam proses pengangkatan kembali dan pembaruan
kewenangan. (lihat SQE.12)
Di samping kewenangan klinis yang diberikan sehubungan dengan pendidikan dan pelatihan
seseorang, rumah sakit mengidentifikasi bidang-bidang yang memiliki risiko tinggi, seperti
pemberian obat kemoterapi, obat-obatan golongan lain, atau prosedur berisiko tinggi, dan secara
eksplisit disebutkan anggota staf medis yang diberikan atau tidak diberikan kewenangan tersebut.
Prosedur, obat-obatan, atau pelayanan risiko tinggi lainnya diidentifikasi pada setiap bidang
spesialisasi dan tampak jelas pada proses penggambaran kewenangan. Beberapa prosedur mungkin
berisiko tinggi dikarenakan instrumen yang digunakan, seperti pada kasus operasi atau peralatan
terapeutik yang menggunakan robot dan komputerisasi lainnya atau yang dilakukan dari jarak jauh.
Perangkat medis implan juga memerlukan keterampilan implantasi, kalibrasi, dan pemantauan
sehingga harus diberikan kewenangan khusus. (Lihat juga ASC.7.4)
Kewenangan juga tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki peralatan medis khusus atau staf
untuk mendukung pelaksanaan kewenangan. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang kompeten
melakukan dialisis, atau ahli kardiologi yang kompeten untuk memasang stent, tidak diberikan
kewenangan untuk melakukan prosedur tersebut jika rumah sakit tidak menyelenggarakan
pelayanan tersebut.
Akhirnya, jika izin/surat tanda registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang
mengeluarkan, tetapi dokumen lain seperti bukti pendidikan dan pelatihan belum diverifikasi,
keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat diberikan untuk orang tersebut. Akan tetapi,
orang tersebut tidak dapat melakukan praktik mandiri sampai semua kredensial telah diverifikasi.
245
Supervisi semacam ini didefinisikan secara jelas dalam kebijakan rumah sakit mencakup tingkatan,
kondisi, dan durasinya.
Catatan: Jika anggota staf medis juga memiliki tanggung jawab administratif, seperti kepala departemen
klinis, administrator rumah sakit, atau posisi sejenis lainnya, tanggung jawab pekerjaan tersebut
diidentifikasi dalam uraian tugas (lihat SQE.1.1). Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi verifikasi sumber
primer terhadap kredensial yang mendukung pekerjaan administratif ini.
Proses penggambaran kewenangan

a) merupakan proses standar, objektif, dan berbasis bukti;
b) didokumentasikan dalam kebijakan rumah sakit;
c) merupakan proses aktif dan berkelanjutan seiring perubahan kredensial anggota staf medis;
d) berlaku untuk semua golongan keanggotaan staf medis; dan
e) efektivitas proses pelaksanaan tersebut dapat didemonstrasikan.
Kewenangan klinis semua anggota staf medis disediakan dalam bentuk salinan cetak, salinan elektronik,
atau cara lainnya untuk para staf atau lokasi (sebagai contoh, kamar operasi, unit gawat darurat) di rumah
sakit tempat anggota staf medis akan memberikan pelayanan. Pembaruan informasi dikomunikasikan jika
kewenangan klinis anggota staf medis berubah. (Lihat juga GLD.6.2, EP 1)

1. Proses penggambaran kewenangan yang digunakan rumah sakit memenuhi kriteria a) hingga e) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
2. Kewenangan klinis semua anggota staf medis disediakan dalam bentuk salinan cetak, salinan elektronik,
atau cara lainnya untuk para staf atau lokasi (sebagai contoh, kamar operasi, unit gawat darurat) di
rumah sakit tempat anggota staf medis akan memberikan pelayanan. (Lihat juga MMU.4.2, EP 3)
3. Setiap anggota staf medis hanya melakukan pelayanan-pelayanan yang untuknya mereka telah diberikan
kewenangan secara spesifik oleh rumah sakit. (Lihat juga AOP.1, EP 3; AOP.3, EP l; AOP.6.2, EP 3
dan 4; ASC.3.l, EP l; MMU.5.l, EP 4; dan MMU.6, EP l)
Standar SQE.11
Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan
keselamatan serta pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis.

Penjelasan istilah dan ekspektasi yang terdapat dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut:
Pemantauan dan Evaluasi Berkelanjutan

Pemantauan dan evaluasi berkelanjutan terdiri dari proses pengumpulan dan analisis data serta informasi
perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis anggota staf medis secara terus-menerus. Pemimpin
departemen/unit layanan bertanggung jawab atas integrasi data dan informasi mengenai staf medis dan
pengambilan tindakan yang sesuai. Tindakan jangka pendek dapat berupa konseling anggota staf,
menempatkan staf di bawah supervisi, membatasi kewenangan, atau langkah lain yang dimaksudkan untuk
membatasi risiko terhadap pasien dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Tindakan
jangka panjang termasuk membuat rekomendasi berdasarkan data dan informasi untuk melanjutkan
keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis. Proses ini dilakukan sedikitnya setiap tiga tahun. Tindakan
lain dapat berupa pemberitahuan kepada anggota staf medis lain mengenai patokan perilaku dan hasil klinis
yang terdapat dalam data dan informasi anggota staf medis.
Pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis memberikan informasi penting untuk proses
pemeliharaan keanggotaan staf medis dan terhadap proses pemberian kewenangan klinis. (Lihat juga SQE.9
hingga SQE.9.2) Meskipun pembaharuan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis disyaratkan
246
dilakukan setiap tiga tahun, proses tersebut dimaksudkan untuk menjadi proses yang dinamis dan
berkelanjutan. Insiden terkait mutu dan keselamatan pasien yang penting dapat timbul jika masalah kinerja
klinis anggota staf medis tidak dikomunikasikan dan ditindaklanjuti saat terjadi masalah tersebut.
Proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk

meningkatkan praktik individual karena berkaitan dengan perawatan pasien yang bermutu tinggi
dan aman;
menyediakan dasar untuk mengurangi variasi dalam departemen/pelayanan melalui perbandingan
di antara kolega dan pengembangan pedoman praktis dan protokol klinis; dan
menyediakan dasar untuk memperbaiki hasil keseluruhan departemen/pelayanan melalui
perbandingan dengan tolok ukur eksternal dan hasil publikasi penelitian dan hasil klinis.
Pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis meliputi tiga aspek umum--perilaku, kemajuan
profesional, dan hasil klinis.
Perilaku
Anggota staf medis merupakan contoh dan mentor dalam menciptakan budaya aman di rumah sakit. Budaya
aman ditandai oleh partisipasi penuh semua staf, tanpa ketakutan akan sanksi atau marginalisasi.
Kebudayaan yang aman juga mencakup rasa hormat antar kelompok profesional tanpa adanya perilaku
mengganggu ataupun yang lainnya. Umpan balik dari staf melalui survei dan mekanisme lain dapat
membentuk perilaku yang diinginkan dan mendukung para panutan staf medis.
Evaluasi perilaku dapat mencakup

evaluasi apakah anggota staf medis mengerti dan mendukung aturan berperilaku rumah sakit dan
identifikasi perilaku yang dapat diterima dan tidak dapat diterima;
tidak adanya laporan perilaku anggota staf medis yang diidentifikasi sebagai perilaku yang tidak
dapat diterima; dan
pengumpulan, analisis, serta penggunaan informasi dan data dari survei staf dan sumber lainnya
mengenai budaya aman di rumah sakit.
Proses pemantauan dan evaluasi, sebagai bagian dari proses peninjauan, harus menunjukkan pencapaian
yang relevan dan tantangan anggota staf medis dalam upaya menjadi peserta penuh dalam budaya yang aman
dan adil. (Lihat juga SQE.10)
Kemajuan profesional
Anggota staf medis tumbuh dan bertambah matang seiring evolusi dari organisasi tempat mereka berpraktik,
dengan diperkenalkannya kelompok pasien, teknologi, dan ilmu klinis yang baru. Setiap anggota staf medis,
dalam berbagai tingkatan, akan mencerminkan kemajuan dan perbaikan dalam dimensi penting praktik
profesional dan kesehatan sebagai berikut:
a) Perawatan pasien, termasuk ketentuan perawatan pasien yang penuh kasih sayang, tepat, dan efektif
untuk peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, tata laksana penyakit, dan perawatan di saat
akhir hayat (end of life). (Langkah potensial termasuk frekuensi pelayanan preventif dan laporan
dari pasien dan keluarga.) (Lihat juga PFR.3)
b) Pengetahuan medis/klinis, termasuk pengetahuan biomedis, klinis, epidemiologis, dan ilmu
perilaku-sosial yang telah mapan dan yang terus berkembang, juga aplikasi pengetahuan untuk
pelayanan pasien dan edukasi orang-orang lain. (Langkah potensial mencakup aplikasi panduan
praktik klinis, termasuk adaptasi dan revisi panduan, partisipasi dalam konferensi profesi, dan
publikasi.) (Lihat juga GLD.11.2)
c) Pembelajaran dan perbaikan berbasis pelatihan, termasuk penggunaan bukti ilmiah dan metode
investigasi, evaluasi, dan secara terus-menerus meningkatkan perawatan pasien berdasarkan
evaluasi mandiri dan pembelajaran seumur hidup. (Contoh langkah potensial mencakup
penelitian/pertanyaan klinis yang dimotivasi diri sendiri, kewenangan klinis baru yang didapatkan
berdasarkan pembelajaran dan perolehan keterampilan baru, dan partisipasi penuh dalam memenuhi
persyaratan profesi khusus atau persyaratan pendidikan berkelanjutan untuk mendapatkan izin).
d) Keterampilan interpersonal dan komunikasi, termasuk penetapan dan pemeliharaan penukaran
informasi yang efektif dan kolaborasi dengan pasien, keluarganya, dan anggota lain tim kesehatan
247
(Contoh langkah potensial mencakup partisipasi dalam ronde pengajaran, tim konsultasi,
kepemimpinan tim, dan umpan balik pasien dan keluarga.)
e) Profesionalisme, termasuk komitmen terhadap perkembangan profesi yang berkelanjutan,
pengertian dan sensitivitas terhadap keanekaragaman, serta perilaku yang bertanggung jawab
terhadap pasien, profesi, dan masyarakat. (Contoh langkah potensial mencakup pemimpin opini
dalam staf medis tentang masalah klinis dan profesi, pelayanan pada panel etika atau diskusi tentang
masalah etika, menjaga jadwal yang telah disusun, dan partisipasi masyarakat.)
f) Praktik berbasis sistem, termasuk kesadaran dan tanggung jawab terhadap konteks dan sistem yang
lebih besar dari sistem kesehatan, juga kemampuan meminta sumber daya lain dalam sistem secara
efektif untuk memberikan pelayanan kesehatan yang optimal. (Contoh langkah potensial mencakup
pemahaman arti sistem yang sering dan umum digunakan di rumah sakit, seperti sistem obat-obatan;
dan kesadaran akan implikasi dari pemakaian berlebih (overuse), pemakaian yang terlalu sedikit
(underuse), dan penyalahgunaan (misuse) sistem.)
g) Penataan sumber daya, termasuk pemahaman tentang perlunya penataan sumber daya dan
memberikan perawatan dengan memperhatikan biaya, termasuk menghindari pemakaian berlebih
dan penyalahgunaan uji diagnostik dan terapi yang tidak memberikan manfaat terhadap perawatan
pasien tetapi menambah biaya perawatan kesehatan. (Contoh langkah potensial mencakup
partisipasi dalam keputusan pembelian di ruang lingkup praktik mereka, partisipasi dalam upaya
pemahaman penggunaan sumber daya yang tepat, dan menyadari beban untuk pasien dan pembayar
jasa yang mereka sediakan.) (Lihat juga GLD.7)
Proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan harus meliputi bidang yang relevan untuk pencapaian dan
potensi perbaikan anggota staf medis pada bidang kemajuan profesional ini sebagai bagian dari proses
peninjauan.
Hasil Klinis
Proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan untuk anggota staf medis meninjau informasi yang umum
untuk semua anggota staf medis dan juga informasi spesifik yang berkaitan dengan kewenangan klinis
anggota tersebut dan pelayanan yang diberikan oleh keahliannya.
Sumber Data Rumah Sakit. Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk digunakan dalam manajemen;
sebagai contoh, laporan kepada pihak berwenang kesehatan untuk mendukung alokasi sumber daya atau
pembayaran jasa pelayanan. Agar dapat berguna dalam evaluasi berkelanjutan seorang anggota staf medis,
data rumah sakit tersebut
perlu dikumpulkan sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah mengidentifikasi seorang
praktisi kesehatan;
harus berhubungan dengan praktik klinis anggota staf medis tersebut; dan
dapat dilakukan perbandingan secara internal dan/atau eksternal untuk memahami pola praktik
praktisi kesehatan.
Contoh penggunaan sumber data potensial tersebut mencakup antara lain lama perawatan, frekuensi uji
diagnostik, penggunaan darah, dan penggunaan obat-obatan tertentu.
Sumber Data Departemen Tertentu. Data juga dikumpulkan pada tingkatan departemen/unit layanan.
Pimpinan departemen/unit layanan menetapkan prioritas penilaian dalam departemennya untuk tujuan
pemantauan dan juga perbaikan. Penilaian tersebut spesifik untuk pelayanan yang disediakan dan
kewenangan klinis anggota staf medis dalam departemen tersebut. Seperti halnya sumber data rumah sakit,
agar dapat berguna dalam evaluasi berkelanjutan anggota departemen/unit layanan, data tersebut
perlu dikumpulkan sedemikian rupa sehingga dapat dengan mudah mengidentifikasi seorang
praktisi kesehatan;
harus berhubungan dengan praktik klinis anggota staf medis tersebut; dan
dapat dilakukan perbandingan secara internal dan/atau eksternal untuk memahami pola praktik
praktisi kesehatan.
Contoh data potensial departemen/unit layanan mencakup antara lain frekuensi prosedur klinis yang
dilakukan, komplikasi, hasil, dan penggunaan sumber daya seperti konsultan.
248
Penting juga untuk diperhatikan bahwa tidak semua departemen/unit layanan memiliki kapasitas atau
kebutuhan untuk memantau semua kewenangan yang ada dalam daftar setiap praktisi kesehatan.
Pengumpulan data pelayanan utama atau beberapa aspek pelayanan utama pada tingkat departemen, dengan
semua atau sebagian besar anggota staf departemen/pelayanan mempunyai kewenangan untuk pelayanan
tersebut, akan lebih mampu laksana.
Tidak ada satu set data mana pun yang mencukupi untuk pemantauan dan evaluasi semua anggota staf medis.
Pemilihan data, frekuensi pemantauan dan analisis, serta penggunaan aktual data dan dokumentasi pada
catatan anggota staf medis sangat spesifik untuk setiap departemen/unit layanan, untuk setiap profesi yang
terkait, dan untuk setiap kewenangan praktisi kesehatan. Pemantauan dan evaluasi terhadap anggota staf
medis didukung oleh berbagai sumber data, termasuk catatan elektronik dan catatan cetak, observasi, dan
interaksi dengan sejawat.
praktisi kesehatan ini dibandingkan

dengan kolega di departemennya dan dibandingkan dengan kolega di rumah sakit lain, di daerah lain, atau
terutama ditujukan untuk mengurangi variasi praktik dan hasil dalam
departemen serta untuk dapat belajar dari praktik-praktik terbaik yang ada di departemen tersebut.
Perbandingan eksternal ditujukan untuk memastikan rumah sakit mencapai praktik terbaik dalam profesi
tersebut. Setiap departemen akan memiliki pengetahuan tentang basis data profesi, panduan praktik klinis,
dan sumber literatur ilmiah yang menjabarkan patokan praktik yang diinginkan. Sebagai contoh, registri
onkologi atau data dari praktisi kesehatan dari disiplin ilmu yang sama (panduan praktik klinis) dapat
membantu. Demikian pula perkumpulan dokter bedah nasional maupun internasional dapat mengumpulkan
data tentang hasil atau komplikasi.
Sebagai rangkuman, proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis
distandardisasi sesuai jenis keanggotaan staf medis dan/atau departemen atau unit layanan klinis;
menggunakan data dan informasi pemantauan untuk perbandingan internal untuk mengurangi
variasi dalam perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis;
menggunakan data dan informasi pemantauan untuk perbandingan eksternal data dan informasi
hasil klinis dengan praktik terbaik atau sumber perbandingan berbasis bukti yang tersedia dan
objektif;
dilakukan oleh kepala departemen atau pelayanan terkait, manajer medis senior, atau badan
peninjauan staf medis;
mencakup pemantauan dan evaluasi staf medis senior dan kepala departemen oleh profesional yang
tepat; dan
menyediakan informasi yang akan didokumentasikan dalam berkas anggota staf medis, termasuk
hasil peninjauan, tindakan yang dilakukan, serta dampak tindakan-tindakan tersebut terhadap
kewenangan klinis (jika ada).
Akhirnya, meskipun proses pemantauan dan evaluasi anggota staf medis dimaksudkan sebagai proses
berkelanjutan, dan data serta informasi dapat dikumpulkan secara berkelanjutan, kebijakan rumah sakit
mensyaratkan peninjauan setidaknya sekali dalam periode 12 bulan. Peninjauan dilakukan oleh kepala
departemen atau unit layanan terkait, manajer medis senior, atau badan peninjau staf medis. Temuan,
kesimpulan, dan tindakan apapun yang dilakukan atau direkomendasikan dicatat dalam berkas anggota staf
medis. Terdapat proses pengambilan tindakan terhadap temuan ketika temuan tersebut memengaruhi
pengangkatan atau kewenangan anggota staf medis. Tindakan langsung semacam itu didokumentasikan
dalam berkas praktisi kesehatan dan tercermin dalam daftar kewenangan klinis. Pemberitahuan disebarkan
ke tempat-tempat praktik praktisi kesehatan. (Lihat juga SQE.3)

1. Semua anggota staf medis diikutsertakan dalam proses pemantauan dan evaluasi praktik profesional
berkelanjutan sebagaimana didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit dan distandardisasi pada tingkat
departemen/unit layanan. (Lihat juga SQE.3, EP 5)
2. Proses pemantauan dan evaluasi mengidentifikasi bidang pencapaian dan potensi perbaikan yang
berkaitan dengan perilaku, kemajuan profesional, dan hasil klinis anggota staf medis dibandingkan
dengan anggota staf medis departemen/unit layanan lain. (Lihat juga QPS.4, EP 2)
249
3. Hasil klinis dari data dan informasi tentang anggota staf medis ditinjau bersama informasi objektif dan
berbasis bukti, jika tersedia, sebagai perbandingan eksternal.
4. Data dan informasi dari pemantauan ditinjau paling sedikit setiap 12 bulan oleh kepala departemen atau
unit layanan, manajer medis senior, atau badan staf medis, dan hasil, kesimpulan, serta tindakan-
tindakan yang dilakukan didokumentasikan dalam berkas kredensial anggota staf medis dan berkas
relevan lainnya. (Lihat juga GLD.11.1, EP 1)
5. Jika temuan memengaruhi pengangkatan atau kewenangan anggota staf medis, terdapat proses
pengambilan tindakan terhadap temuan, dan tindakan tersebut didokumentasikan dalam berkas staf dan
tercermin pada daftar kewenangan klinis. Pemberitahuan dikirimkan ke tempat-tempat praktik staf
tersebut.
Standar SQE.12
Sedikitnya setiap tiga tahun, berdasarkan pemantauan dan evaluasi berkelanjutan terhadap setiap anggota
staf medis, rumah sakit menentukan apabila keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi.

Penjelasan istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut:
Pengangkatan kembali
Pengangkatan kembali merupakan proses peninjauan, sedikitnya dilakukan setiap tiga tahun, terhadap
berkas anggota staf medis untuk verifikasi
perpanjangan izin;
bahwa anggota staf medis tidak dikenakan sanksi disipliner dari badan perizinan dan sertifikasi;
bahwa berkas memuat dokumentasi yang cukup untuk pencarian dan perluasan kewenangan atau
tugas baru di rumah sakit; dan
bahwa anggota staf medis secara fisik dan mental mampu menyelenggarakan perawatan pasien dan
tata laksana tanpa supervisi.
Informasi untuk peninjauan ini dikumpulkan dari sumber internal, pemantauan dan evaluasi berkelanjutan
anggota staf medis, dan juga dari sumber eksternal seperti organisasi atau badan pengatur ataupun organisasi
profesi. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi individu, seperti pimpinan unit layanan khusus; atau
mekanisme, seperti fungsional staf medis ketika pimpinan departemen/unit layanan tidak hadir untuk
peninjauan; kriteria yang digunakan untuk pengambilan keputusan; dan bagaimana keputusan tersebut
didokumentasikan. Berkas kredensial anggota staf medis harus merupakan sumber informasi yang dinamis
dan terus-menerus ditinjau. Sebagai contoh, ketika anggota staf medis mendapatkan sertifikat pencapaian
berkaitan dengan peningkatan gelar atau pelatihan spesialistik lanjutan, kredensial yang baru segera
diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula ketika badan luar melakukan investigasi tentang
kejadian sentinel yang berkaitan dengan dengan anggota staf medis dan mengenakan sanksi, informasi ini
harus segera digunakan untuk evaluasi ulang kewenangan klinis anggota staf medis tersebut. Untuk
memastikan berkas staf medis lengkap dan akurat, berkas ditinjau sedikitnya setiap tiga tahun, dan terdapat
catatan dalam berkas yang menunjukkan tindakan yang telah dilakukan atau bahwa tidak diperlukan tindakan
apapun dan pengangkatan staf medis dilanjutkan.
Pertimbangan untuk penggambaran kewenangan klinis saat pengangkatan ulang mencakup hal-hal berikut:
Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan tambahan berdasarkan pendidikan dan pelatihan
lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari penyelenggara pendidikan atau pelatihan
ataupun dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Pelaksanaan kewenangan tambahan dapat
ditunda sampai proses verifikasi selesai atau ketika terdapat periode persyaratan untuk praktik di
bawah supervisi sebelum pemberian kewenangan baru mandiri; sebagai contoh, persyaratan jumlah
kasus operasi robotik yang dilakukan di bawah supervisi.
Kewenangan anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, dikurangi, atau dihentikan berdasarkan
250
o hasil proses peninjauan praktik profesional berkelanjutan (lihat SQE.11);
o batasan kewenangan yang dikenakan kepada staf oleh profesional luar, pemerintah, atau badan
pengatur;
o temuan rumah sakit dari evaluasi terhadap kejadian sentinel atau kejadian lainnya;
o status kesehatan praktisi tersebut; atau
o permintaan dari praktisi kesehatan. (Lihat juga SQE.3 dan SQE.10)

1. Berdasarkan pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis, rumah sakit menentukan
sedikitnya setiap tiga tahun, apakah keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi. (Lihat juga MMU.4.2, EP 2)
2. Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap anggota staf medis untuk semua kredensial yang perlu
diperbarui secara periodik, pembayaran biaya registrasi, atau lain-lainnya.
3. Kredensial yang didapatkan setelah pengangkatan awal dapat dibuktikan dalam berkas anggota staf
medis dan telah diverifikasi dari sumber primer sebelum digunakan untuk memodifikasi atau
menambahkan kewenangan klinis.
4. Pengambilan keputusan pembaruan didokumentasikan dalam berkas kredensial anggota staf medis dan
mencakup identifikasi peninjau dan kondisi khusus yang diidentifikasi selama peninjauan.
Standar SQE.13
Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja).

Rumah sakit perlu memastikan bahwa organisasinya memiliki staf keperawatan yang memenuhi syarat dan
tepat sesuai dengan misi, sumber daya dan kebutuhan pasiennya. Staf keperawatan bertanggung jawab untuk
menyediakan perawatan pasien secara langsung. Selain itu, pelayanan keperawatan memberikan kontribusi
pada kondisi pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat memenuhi syarat
untuk memberikan perawatan dan harus menentukan jenis perawatan seperti apa yang diizinkan untuk
mereka berikan apabila tidak diidentifikasi dalam peraturan atau undang-undang. Rumah sakit memastikan
bahwa setiap perawat memenuhi syarat untuk memberikan perawatan serta pengobatan yang aman dan
efektif untuk pasien dengan cara
memahami peraturan dan undang-undang yang berlaku bagi perawat dan praktik keperawatan;
mengumpulkan semua kredensial yang ada mengenai setiap perawat, termasuk sedikitnya
o bukti pendidikan dan pelatihan
o bukti izin praktik yang masih berlaku
o bukti kompetensi yang masih berlaku melalui informasi dari sumber-sumber lain tempat
perawat tersebut bekerja sebelumnya; dan
o surat rekomendasi dan/atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh rumah sakit,
seperti antara lain riwayat medis, foto; dan
verifikasi informasi penting, seperti surat registrasi atau lisensi yang masih berlaku, terutama jika
dokumen tersebut diperbarui secara berkala, dan sertifikasi serta bukti penyelesaian pendidikan
spesialisasi atau lanjutan.
Rumah sakit perlu berusaha memverifikasi informasi penting, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan
di negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk
memverifikasi antara lain situs web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang
didokumentasikan, konfirmasi tertulis, serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun nonpemerintah
resmi. Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam SQE.9 dianggap sebagai pengganti yang sesuai
untuk organisasi yang melakukan verifikasi sumber utama untuk kredensial perawat.
251
Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk
pelamar baru untuk posisi perawat, dimulai dari empat bulan sebelum survei akreditasi awal; dan
perawat yang sudah dipekerjakan selama periode tiga tahun, untuk memastikan bahwa verifikasi
telah dilakukan oleh survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit. Hal ini dilakukan berdasarkan suatu
rencana yang memprioritaskan verifikasi kredensial perawat-perawat yang memberikan layanan
berisiko tinggi, seperti di ruang operasi, unit gawat darurat, atau unit perawatan intensif.
Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya berkas hilang akibat bencana, hal ini
didokumentasikan.
Rumah sakit memiliki suatu proses yang memastikan bahwa kredensial setiap perawat kontrak juga telah
dikumpulkan, diverifikasi, dan diperiksa untuk memastikan kompetensi klinis yang masih berlaku sebelum
penugasan. Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan berkas kredensial perawat. Berkas tersebut
memuat izin praktik yang masih berlaku jika peraturan mewajibkan perbaruan secara berkala. Terdapat
dokumentasi tentang pelatihan yang berkaitan dengan kompetensi tambahan.

1. Rumah sakit memiliki suatu proses standar untuk mengumpulkan dan mendokumentasikan pendidikan,
sertifikasi, dan pengalaman dari setiap anggota staf keperawatan.
2. Pendidikan, pelatihan dan sertifikasi diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter
dalam maksud dan tujuan SQE.9 dan didokumentasikan.
3. Izin praktik diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter dalam maksud dan tujuan
SQE.9 dan didokumentasikan.
4. Terdapat suatu catatan mengenai kredensial setiap anggota staf keperawatan. (Lihat juga SQE.5, EP 2)
5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak sah dan
lengkap sebelum penugasan.
6. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa perawat yang bukan pegawai rumah sakit,
tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki
kredensial yang sah. (Lihat juga GLD.6)
Standar SQE.14
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat
penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan menurut
Standar SQE.14.1
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan-
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan.

Peninjauan kualifikasi anggota staf keperawatan merupakan dasar untuk pemberian tanggung jawab
pekerjaan dan penugasan kerja klinis. Penugasan ini dapat dijelaskan dalam uraian tugas (lihat SQE.1.1, EP
1) atau dijabarkan dengan cara lain atau pada dokumen lain yang mendukung bagaimana susunan
kepegawaian keperawatan dibuat (lihat SQE.6), seperti penunjukan ke unit geriatri atau pediatri atau ke unit
dengan akuitas tinggi. Penugasan yang dibuat oleh rumah sakit konsisten dengan peraturan dan undang-
undang yang berlaku mengenai tanggung jawab keperawatan dan perawatan klinis.
Peran klinis penting staf keperawatan mengharuskan staf-staf tersebut untuk berpartisipasi secara proaktif
dalam program peningkatan mutu klinis rumah sakit. Jika pada suatu waktu selama pengukuran, evaluasi
dan peningkatan mutu klinis kinerja anggota staf keperawatan diragukan, rumah sakit memiliki suatu proses
untuk mengevaluasi kinerja individu. Hasil dari peninjauan, tindakan yang diambil, dan dampak terhadap
tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam berkas kredensial atau berkas lain perawat tersebut.
252
1. Izin praktik, pendidikan/pelatihan dan pengalaman staf keperawatan digunakan untuk membuat
penugasan kerja klinis. (Lihat juga MMU.5.1, EP 4; MMU.6, EP 2; SQE.2, EP 2; dan SQE.3, EP 1)
2. Proses tersebut mempertimbangkan peraturan dan undang-undang yang relevan. (Lihat juga GLD.2, ME
5)
3. Proses tersebut mendukung rencana susunan kepegawaian keperawatan.

1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu mutu rumah sakit. (Lihat
juga QPS.1, EP 4)
2. Kinerja anggota staf keperawatan ditinjau apabila terdapat indikasi dari temuan kegiatan-kegiatan
peningkatan mutu. (Lihat juga MMU.6, EP 3 dan GLD.11.1, EP 2)
3. Informasi yang sesuai dari proses peninjauan didokumentasikan dalam berkas kredensial perawat atau
berkas lainnya.
Standar SQE.15
Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi
kredensial anggota staf profesional lainnya (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman).

Rumah sakit dapat mempekerjakan atau mengizinkan berbagai macam praktisi kesehatan lainnya untuk
memberikan perawatan dan layanan bagi pasien atau berpartisipasi dalam proses-proses perawatan pasien.
Sebagai contoh, para tenaga profesional ini meliputi perawat praktik mandiri (nurse practitioner), bidan,
asisten bedah, spesialis perawatan medis gawat darurat, apoteker dan teknisi farmasi. Di beberapa negara
atau budaya, kelompok ini juga meliputi ahli kesehatan tradisional atau orang-orang yang memberikan
layanan alternatif atau layanan praktik medis tradisional komplementer (contohnya, akupunktur, obat-
obatan herbal). Seringkali, orang-orang ini tidak benar-benar berpraktik dalam rumah sakit, melainkan
mereka merujuk pasien ke rumah sakit atau memberikan perawatan lanjutan atau tindak lanjut untuk pasien
setelah pasien kembali ke masyarakat. Banyak di antara para tenaga profesional ini telah menyelesaikan
program pelatihan formal dan menerima izin praktik atau sertifikat, ataupun juga terdaftar pada badan
berwenang lokal maupun nasional. Beberapa tenaga profesional kesehatan lain mungkin juga telah
menyelesaikan program-program magang yang sifatnya kurang formal ataupun bentuk pengalaman di bawah
pengawasan lainnya.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial para praktisi kesehatan
lain tersebut yang diizinkan untuk bekerja atau berpraktik di rumah sakit. Rumah sakit harus memastikan
bahwa praktisi kesehatan lainnya tersebut memenuhi syarat untuk memberikan perawatan dan pengobatan
serta harus menentukan jenis perawatan dan pengobatan yang diizinkan untuk diberikan oleh praktisi
kesehatan lain tersebut, jika tidak diidentifikasi dalam peraturan atau undang-undang. Rumah sakit
memastikan bahwa para praktisi kesehatan lainnya itu memenuhi syarat untuk memberikan perawatan yang
aman dan efektif untuk pasien dengan cara
memahami peraturan dan undang-undang yang berlaku bagi praktisi semacam itu;
mengumpulkan semua kredensial yang tersedia terkait setiap individu, termasuk setidaknya bukti
pendidikan dan pelatihan, bukti izin praktik atau sertifikat yang masih berlaku jika diperlukan; dan
verifikasi informasi penting, seperti surat tanda registrasi, lisensi, atau sertifikat yang masih berlaku.
Rumah sakit perlu melakukan segala upaya untuk memverifikasi informasi penting yang relevan bagi
tanggung jawab setiap individu, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di negara lain dan sudah
berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk memverifikasi antara lain situs
web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan, konfirmasi tertulis serta
pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun badan nonpemerintah resmi.
253
Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam maksud dan tujuan SQE.9 dianggap sebagai
pengganti yang dapat diterima bagi suatu rumah sakit yang melakukan verifikasi sumber utama kredensial
staf praktisi kesehatan lainnya.
Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk

pelamar baru, dimulai dari empat bulan sebelum survei akreditasi awal; dan
praktisi kesehatan yang sudah dipekerjakan selama tiga tahun, untuk memastikan bahwa verifikasi
telah dilakukan oleh survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit.
Apabila tidak terdapat kewajiban untuk menyelesaikan proses pendidikan formal, izin praktik atau proses
registrasi ataupun kredensial dan bukti kompetensi lainnya, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu.
Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya berkas hilang akibat bencana, hal ini
didokumentasikan dalam catatan individu. Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan suatu berkas
kredensial tiap praktisi kesehatan. Berkas tersebut memuat izin praktik atau surat tanda registrasi yang masih
berlaku jika peraturan mewajibkan pembaruan secara berkala. (Lihat juga SQE.5)

1. Rumah sakit memiliki suatu prosedur standar untuk mengumpulkan dan mendokumentasikan
pendidikan, sertifikasi, dan pengalaman dari masing-masing praktisi kesehatan.
2. Pendidikan, pelatihan, dan sertifikasi diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter
yang tercantum dalam maksud dan tujuan SQE.9 dan didokumentasikan.
3. Izin praktik diverifikasi dari sumber utama berdasarkan parameter-parameter yang tercantum dalam
maksud dan tujuan SQE.9 dan didokumentasikan.
4. Terdapat catatan mengenai praktisi kesehatan lainnya yang memuat salinan dari izin praktik, sertifikasi
ataupun surat tanda registrasi yang diwajibkan. (Lihat juga SQE.5, EP 2)
5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa staf lainnya yang bukan pegawai rumah
sakit tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan layanan kepada pasien rumah sakit memiliki
kredensial yang valid, sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit. (Lihat juga GLD.6.2)
Standar SQE.16
Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk
membuat penugasan klinis berdasarkan kredensial praktisi kesehatan lainnya dan persyaratan menurut
Standar SQE.16.1
Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk menentukan partisipasi praktisi kesehatan lainnya dalam
kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
Maksud dan Tujuan SQE.16 dan SQE.16.1

Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis-jenis kegiatan atau berbagai layanan yang akan
diberikan oleh berbagai individu dalam rumah sakit. Hal ini dapat dicapai melalui perjanjian, penugasan
kerja, uraian tugas (lihat SQE.1.1, EP 1), atau metode lainnya. Selain itu, rumah sakit mendefinisikan tingkat
pengawasan (sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku) untuk para tenaga kesehatan
profesional ini (jika ada). Praktisi kesehatan lainnya diikutsertakan dalam program manajemen dan
peningkatan mutu rumah sakit.

1. Izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman praktisi kesehatan lainnya digunakan untuk
membuat penugasan kerja klinis. (Lihat juga MMU.5, EP 3 dan 4; MMU.6, EP 2; serta SQE.2, EP 2)
2. Proses tersebut mempertimbangkan peraturan dan undang-undang yang berlaku. (Lihat juga GLD.2, EP
5)
3. Proses tersebut mendukung proses penyusunan susunan kepegawaian untuk praktisi kesehatan lainnya.
254
1. Staf praktisi kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
(Lihat juga QPS.1, EP 4)
2. Kinerja anggota praktisi kesehatan lainnya ditinjau apabila terdapat indikasi dari kegiatan peningkatan
mutu. (Lihat juga MMU.6, EP 3 dan GLD.11.1, EP 3)
3. Informasi yang sesuai dari proses peninjauan didokumentasikan dalam berkas praktisi kesehatan
tersebut.
255
Manajemen Informasi (MOI)
Gambaran Umum
Memberikan perawatan pasien adalah suatu usaha yang kompleks yang sangat bergantung pada komunikasi
dari informasi. Komunikasi ini terjadi kepada dan dengan pasien dan keluarga, praktisi kesehatan lain, serta
komunitas. Kegagalan dalam komunikasi adalah salah satu akar masalah insiden keselamatan pasien yang
paling sering dijumpai. Sering kali, kegagalan komunikasi terjadi sebagai akibat dari tulisan yang tidak
terbaca, serta penggunaan singkatan, simbol dan kode yang tidak seragam di dalam rumah sakit. Untuk
memberikan suatu pelayanan yang terkoordinasi dan terintegrasi, organisasi pelayanan kesehatan
bergantung pada informasi tentang keilmuan perawatan, pasien sebagai individu, perawatan yang diberikan,
hasil dari perawatan dan kinerja mereka. Seperti sumber daya manusia, materi, dan keuangan, informasi juga
merupakan salah satu sumber daya yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan organisasi. Setiap
organisasi ingin mendapatkan, mengelola, dan menggunakan informasi untuk meningkatkan luaran
(outcome) pasien, serta juga kinerja individu dan kinerja organisasi secara umum.
Dari waktu ke waktu, organisasi menjadi lebih efektif dalam

Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi;
endesain/menyebarkan sistem informasi manajemen;
enetapkan dan menangkap data serta informasi;
enganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi;
enyebarkan dan melaporkan data serta informasi; dan
engintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja.
Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya dapat meningkatkan efisiensi, prinsip teknologi informasi
yang baik harus diterapkan untuk seluruh metodologi dokumentasi. Standar-standar ini didesain sehingga
sesuai baik untuk sistem nonkomputerisasi maupun untuk teknologi terkini.
tersebut.
Standar
Manajemen Informasi
MOI.1 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses manajemen informasi untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.
MOI.2 Privasi, kerahasiaan, dan keamanan informasi termasuk integritas data harus dijaga.
MOI.3 Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi.
MOI.4 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis dan kode prosedur yang terstandardisasi serta
memastikan standardisasi penggunaan simbol dan singkatan baku yang ditetapkan di
seluruh rumah sakit.
MOI.5 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat
waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang
diinginkan.
MOI.6 Rekam medis dan informasi lain terlindung dari risiko hilang, rusak, manipulasi, serta akses
dan penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.
MOI.7 Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya diberikan edukasi dan dilatih mengenai
prinsip manajemen dan penggunaan informasi.
256
Manajemen dan Penerapan Dokumen
MOI.8 Dokumen tertulis, termasuk kebijakan, prosedur, dan program dikelola secara konsisten dan
seragam.
MOI.8.1 Kebijakan, prosedur, perencanaan, dan dokumen lain yang memandu proses
dan praktik klinis dan nonklinis diterapkan sepenuhnya secara konsisten dan
seragam.
Rekam Medis
MOI.9 Rumah sakit memprakarsai dan mempertahankan rekam medis klinis yang terstandardisasi
untuk setiap pasien yang dikaji atau ditangani, serta menetapkan isi, format, dan lokasi
penulisan dalam rekam medis.
MOI.10 Rekam medis pasien yang menerima perawatan kegawatdaruratan mencakup waktu datang
dan keluar, kesimpulan saat penghentian tata laksana, kondisi pasien saat pulang, dan
instruksi perawatan tindak lanjut.
MOI.11 Rumah sakit mengidentifikasi pihak-pihak yang berwenang menulis di dalam rekam medis
pasien.
MOI.11.1 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas
penulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.
MOI.11.1.1 Rumah sakit memiliki proses untuk menangani penggunaan
fungsi salin dan tempel (copy & paste) ketika menggunakan
rekam medis elektronik.
MOI.12 Sebagai bagian dari kegiatan pemantauan dan peningkatan kinerja, rumah sakit secara rutin
mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis pasien.
Teknologi Informasi dalam Pelayanan Kesehatan

MOI.13 Sistem teknologi informasi kesehatan dikaji dan diuji sebelum diterapkan di dalam rumah
sakit dan dievaluasi dalam hal mutu dan keselamatan pasien setelah diterapkan.
MOI.14 Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengantisipasi
waktu henti (downtime) sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.
Standar MOI.1
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal dan eksternal.
Maksud dan Tujuan MOI.1

Informasi dihasilkan dan digunakan selama perawatan pasien, dan agar rumah sakit dapat terkelola dengan
aman dan efektif. Kemampuan memperoleh dan menyediakan informasi memerlukan perencanaan yang
efektif. Perencanaan ini melibatkan masukan dari berbagai sumber, termasuk:
Praktisi kesehatan
Manajer rumah sakit dan pimpinan-pimpinan departemen/pelayanan
Pihak luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi mengenai kegiatan kerja dan proses
perawatan di rumah sakit
Perencanaan tersebut juga mencakup misi rumah sakit, layanan yang diberikan, sumber daya, akses ke
teknologi yang terjangkau, dan dukungan untuk menciptakan komunikasi yang efektif antar pemberi
pelayanan. Kebutuhan berbagai sumber tersebut akan prioritas informasi memengaruhi strategi manajemen
informasi rumah sakit dan kemampuan menerapkan strategi tersebut. Strategi tersebut memenuhi kebutuhan
rumah sakit berdasarkan pada ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf yang terlatih,
serta sumber daya manusia dan teknis lainnya. Proses informasi ini bersifat komprehensif dan mencakup
257
semua departemen dan layanan yang ada di rumah sakit. Perencanaan untuk manajemen informasi ini tidak
memerlukan program informasi yang tertulis secara formal, namun memerlukan bukti adanya pendekatan
yang terencana untuk mengidentifikasi kebutuhan informasi rumah sakit. (Lihat juga ACC.3; COP.8.3, EP
3; dan PCI.4, EP 3)
Elemen Penilaian MOI.1

1. Kebutuhan informasi bagi mereka yang menyediakan layanan klinis dipertimbangkan dalam proses
perencanaan. (Lihat juga GLD.3.2, EP 2)
2. Kebutuhan informasi bagi mereka yang mengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
perencanaan. (Lihat juga GLD.3.2, EP 1)
3. Kebutuhan dan persyaratan informasi bagi individu dan badan-badan di luar rumah sakit
dipertimbangkan dalam proses perencanaan. (Lihat juga GLD.3.1, EP 2)
4. Perencanaan didasarkan pada ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
Standar MOI.2
Privasi, kerahasiaan, dan keamanan informasi termasuk integritas data harus dijaga.

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data dan informasi serta terutama berhati-hati dalam menjaga
kerahasiaan data dan informasi yang bersifat sensitif. Keseimbangan antara keterbukaan data dan
kerahasiaan data harus diperhatikan. Rumah sakit menentukan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus
dijaga untuk berbagai kategori informasi (sebagai contoh, rekam medis pasien, data penelitian, dan data
mutu; lihat PFR.1.3, EP 3; QPS.4, EP 5; dan GLD.17, EP 3)
Mempertahankan integritas data merupakan aspek penting dalam manajemen informasi. Informasi yang
terkandung dalam basis data (database) haruslah akurat agar dapat memastikan bahwa interpretasi hasil
analisis data tersebut cukup bermakna. Selain itu, integritas data dijaga selama waktu henti (downtime) dari
sistem data, baik yang direncanakan maupun yang tidak terencana. Ini bisa dicapai melalui penerapan taktik
pemulihan waktu henti (downtime) sistem data, dan proses pencadangan data yang berkesinambungan.
Kebijakan dan prosedur membahas prosedur keamanan yang memberikan akses data dan informasi hanya
kepada staf yang berwenang. Akses ke berbagai kategori informasi didasarkan pada kebutuhan dan
ditentukan oleh titel jabatan dan fungsinya, termasuk siswa yang belajar di rumah sakit pendidikan. Proses
yang efektif mendefinisikan
Siapa yang memiliki akses terhadap data dan informasi;
Informasi mana yang dapat diakses oleh individu tertentu;
Kewajiban pemakai untuk menjaga kerahasiaan informasi; (Lihat juga MOI.1.11)
Proses untuk menjaga integritas data; dan
Proses yang dilakukan apabila terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, ataupun
integritas data.
Catatan: Untuk kerahasiaan rekam medis pasien, lihat MOI.11.

1. Rumah sakit memiliki proses tertulis yang melindungi kerahasiaan, keamanan, serta integritas data dan
informasi. (Lihat juga COP.2.2, EP 6; SQE.5, EP 1; dan MOI.3, EP 2 dan 3)
2. Proses ini didasarkan pada dan sesuai dengan peraturan dan undang-undang. (Lihat juga GLD.2, EP 5)
3. Proses ini mengidentifikasi tingkat kerahasiaan yang dijaga untuk kategori-kategori data dan informasi
yang berbeda.
4. Pihak yang membutuhkan atau memiliki jabatan yang memiliki akses terhadap masing-masing kategori
data diidentifikasi.
5. Kepatuhan terhadap proses ini dipantau, dan diambil tindakan ketika terjadi pelanggaran kerahasiaan,
keamanan atau integritas data.
258
Standar MOI.3
Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi.

Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis pasien serta data dan informasi lainnya. Rekam
medis pasien serta data dan informasi lainnya disimpan selama periode waktu tertentu yang dianggap cukup
sesuai peraturan dan undang-undang, dan untuk menunjang perawatan pasien, manajemen, dokumentasi
legal, penelitian, dan pendidikan. Penyimpanan rekam medis, data, dan informasi konsisten dengan
kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Pada saat periode penyimpanan berakhir, rekam medis pasien,
data, dan informasi lain dimusnahkan dengan cara yang tidak mengganggu kerahasiaan dan keamanan.

1. Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis pasien serta data dan informasi lainnya.
(Lihat juga MOI.8)
2. Proses penyimpanan memberikan kerahasiaan dan keamanan yang diharapkan. (Lihat juga MOI.2, EP
1)
3. Rekam medis, data, dan informasi dimusnahkan dengan cara yang tidak mengganggu kerahasiaan dan
keamanan. (Lihat juga MOI.2, EP 1)
Standar MOI.4
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis dan kode prosedur yang terstandardisasi serta memastikan
standardisasi penggunaan simbol dan singkatan baku yang ditetapkan di seluruh rumah sakit.

Penggunaan kode, simbol, dan singkatan yang terstandar dan seragam dapat mencegah kesalahan
komunikasi dan kemungkinan kesalahan dalam pemberian perawatan pasien. Selain itu, penggunaan yang
seragam dari kode diagnosis dan prosedur (sebagai contoh, ICD-10) dapat mendukung agregasi dan analisis
data.
Singkatan dapat menyebabkan terjadinya masalah dan kadang bahkan menimbulkan bahaya, terutama dalam
konteks peresepan obat. Untuk alasan ini, beberapa rumah sakit tidak mengizinkan penggunaan singkatan
dalam organisasi mereka. Ketika penggunaan singkatan diizinkan di dalam rumah sakit, ada proses yang
diimplementasikan untuk mencegah atau mengurangi risiko terkait keselamatan pasien. Singkatan tidak
digunakan di dalam dokumen persetujuan tindakan dan dokumen hak-hak pasien, instruksi pulang, resume
pasien pulang, dan dokumen lain terkait perawatan pasien yang dibaca atau diterima oleh pasien dan
keluarganya.
Pasien dan keluarga mungkin tidak mengenal dan memahami singkatan baku rumah sakit dan mungkin
merasa tidak nyaman bertanya untuk klarifikasi. Selain itu, jika resume pasien pulang mengandung singkatan
dan dikirim bersama pasien yang ditransfer ke rumah sakit lain, terdapat risiko keselamatan pasien jika
organisasi yang menerima menggunakan singkatan yang sama untuk arti yang berbeda atau tidak mengerti
arti singkatan yang ada di dalam resume pasien pulang.
Ketika rumah sakit menggunakan singkatan, rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan
proses untuk penggunaan yang seragam dari singkatan baku, misalnya melalui suatu daftar. Penggunaan
seragam ini termasuk bahwa 1 singkatan hanya memiliki 1 makna/arti. Ketika suatu singkatan memiliki lebih
dari 1 makna/arti, bisa terjadi kebingungan apa singkatan yang dimaksud oleh penulis dan bisa berakibat
pada kesalahan medis. Sebagai contoh, singkatan MS bisa berarti mitral stenosis di departemen kardiologi;
tetapi di departemen neurologi, MS bisa digunakan untuk multiple sclerosis. Penggunaan singkatan yang
seragam dan konsisten di dalam rumah sakit tanpa perbedaan makna/arti antardepartemen dan antarlayanan
sangatlah penting. Staf diberikan edukasi dan dilatih tentang prinsip standardisasi serta penggunaan kode,
simbol, dan singkatan yang seragam dan baku di rumah sakit (jika diterapkan).
Selain itu, ketika rumah sakit menggunakan singkatan, rumah sakit menyusun dan memberlakukan Daftar
Singkatan dan Simbol yang Tidak Boleh Digunakan. Sebagai contoh, ISMP memiliki suatu daftar
Singkatan, Simbol, dan Penulisan Dosis Yang Tidak Boleh Digunakan ketika melakukan komunikasi
259
informasi medis. Daftar tersebut telah dilaporkan kepada ISMP sebagai singkatan yang sering salah
diinterpretasikan dan terlibat dalam kesalahan terkait obat yang berbahaya.
Penggunaan kode, simbol, dan singkatan baku yang seragam harus konsisten dengan standar praktik
profesional dan memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku.
Prinsip dari standardisasi penggunaan kode, simbol, dan singkatan baku berlaku juga untuk sistem rekam
medis elektronik.

1. Rumah sakit menggunakan kode diagnosis dan kode prosedur terstandardisasi.
2. Rumah sakit menerapkan penggunaan simbol baku yang seragam; dan simbol yang tidak boleh
digunakan harus diidentifikasi.
3. Jika rumah sakit mengizinkan penggunaan singkatan, rumah sakit menerapkan penggunaan singkatan
baku yang seragam dan setiap singkatan hanya boleh memiliki 1 makna/arti.
4. Jika rumah sakit mengizinkan penggunaan singkatan, rumah sakit menyusun dan/atau memberlakukan
suatu Daftar Singkatan Yang Tidak Boleh Digunakan.
5. Singkatan tidak digunakan dalam dokumen persetujuan tindakan, dokumen hak-hak pasien, instruksi
pemulangan, resume pasien pulang, dan dokumen lain terkait perawatan pasien yang mungkin diterima
oleh pasien dan keluarganya dari rumah sakit. (Lihat juga ACC.4.3; ACC.4.3.1, EP 1; ACC.4.3.2, EP
1; ACC.5.2, EP 1; PFR.4, EP 1; dan PFR.5.1, EP 3)
6. Penggunaan kode, simbol, dan singkatan yang seragam di dalam rumah sakit dipantau dan diambil
tindakan untuk memperbaiki proses ini ketika diperlukan. (Lihat juga MOI.12)
Standar MOI.5
Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam
format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.

Format dan metode penyebarluasan data dan informasi bagi pengguna yang dituju dirancang untuk
memenuhi harapan pengguna. Strategi penyebarluasan meliputi
Hanya menyediakan data dan informasi yang diminta atau dibutuhkan pengguna;
Memformat laporan untuk membantu penggunaannya dalam proses pengambilan keputusan;
Menyediakan laporan dengan frekuensi yang dibutuhkan pengguna;
Menghubungkan sumber data dan informasi; dan
Menyediakan interpretasi atau klarifikasi data.

1. Penyebarluasan data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna. (Lihat juga QPS.4, EP 2)
2. Para pengguna menerima data dan informasi tepat pada waktunya.
3. Para pengguna menerima data dan informasi dalam format yang membantu penggunaannya.
4. Staf memiliki akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk menjalankan tanggung jawab
pekerjaan mereka. (Lihat juga QPS.4, EP 2)
Standar MOI.6
Rekam medis dan informasi lain terlindung dari risiko hilang, rusak, manipulasi, serta akses dan penggunaan
oleh pihak yang tidak berwenang.

Rekam medis serta data dan informasi senantiasa aman dan terlindung. Sebagai contoh, rekam medis pasien
aktif disimpan di area yang hanya dapat diakses staf profesional kesehatan yang berwenang, dan rekam
medis disimpan di lokasi yang tidak terpajan bahaya panas, air, api, atau kerusakan lainnya. Rumah sakit
menerapkan proses untuk mencegah akses ke informasi yang disimpan secara elektronik oleh pihak yang
tidak berwenang. (Lihat juga PFR.1.3, EP 3)
260
1. Rekam medis dan informasi terlindung dari kehilangan.
2. Rekam medis dan informasi terlindung dari kerusakan dan perusakan.
3. Rekam medis dan informasi terlindung dari manipulasi serta akses dan penggunaan oleh pihak yang
tidak berwenang.
Standar MOI.7
Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya diberikan edukasi dan dilatih mengenai prinsip
manajemen dan penggunaan informasi.

Para individu di rumah sakit yang menghasilkan, mengumpulkan, menganalisis, serta menggunakan data
dan informasi diedukasi dan dilatih untuk berpartisipasi secara efektif dalam menggunakan dan mengelola
informasi. Edukasi dan pelatihan tersebut memungkinkan para individu tersebut untuk
Memahami sisi keamanan dan kerahasiaan data dan informasi;
Menggunakan instrumen pengukuran, perangkat statistik, dan metode analisis data;
Membantu interpretasi data;
Menggunakan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan;
Mengedukasi serta mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam proses perawatan; dan
Menggunakan indikator untuk mengkaji dan meningkatkan proses kerja dan perawatan.
Semua individu diedukasi dan dilatih sesuai tanggung jawab, uraian tugas, serta kebutuhan data dan
informasi.
Proses manajemen informasi memungkinkan penggabungan informasi dari berbagai sumber dan menyusun
laporan untuk menunjang pengambilan keputusan. Secara khusus, kombinasi informasi klinis dan manajerial
membantu pimpinan departemen/pelayanan untuk menyusun rencana secara kolaboratif. Proses manajemen
informasi mendukung para pimpinan departemen/pelayanan dengan data perbandingan dan data longitudinal
terintegrasi. (Lihat juga SQE.8)

1. Para pengambil keputusan dan lainnya diberikan edukasi mengenai prinsip manajemen dan penggunaan
informasi.
2. Edukasi tersebut disesuaikan dengan kebutuhan data dan informasi individu serta tanggung jawab
pekerjaan.
3. Data dan informasi klinis dan manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Standar MOI.8
Dokumen tertulis, termasuk kebijakan, prosedur, dan program dikelola secara konsisten dan seragam.

Kebijakan dan prosedur bertujuan untuk memberikan pengetahuan yang seragam mengenai fungsi klinis dan
nonklinis organisasi. Sebuah dokumen tertulis memandu bagaimana cara menyusun dan mengendalikan
kebijakan, prosedur, dan program rumah sakit. Dokumen pedoman ini mencakup beberapa komponen kunci
sebagai berikut:
a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru dan relevan yang tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
261
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yang
ditentukan oleh peraturan dan undang-undang, sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut
tidak akan salah digunakan. (Lihat juga MOI.3)
Suatu sistem penelusuran memungkinkan diidentifikasinya tiap dokumen berdasarkan judul, tanggal terbit,
edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, siapa yang mengesahkan dan/atau melakukan
peninjauan dokumen, serta identifikasi basis data (bila memungkinkan). Sistem penelusuran ini membantu
staf mencari kebijakan yang relevan dengan tugasnya atau situasi tertentu secara cepat. Sebagai contoh, staf
di unit gawat darurat dapat mencari kebijakan mengenai surat persetujuan tindakan pada seorang anak yang
tidak didampingi wali saat akan menjalani prosedur bedah.
Proses-proses tersebut diterapkan dalam menyusun serta memelihara kebijakan, prosedur, dan program.

1. Terdapat dokumen pedoman tertulis yang menjelaskan persyaratan untuk menyusun dan memelihara
kebijakan, prosedur, dan program yang mencakup setidaknya butir a) sampai dengan h) dalam maksud
dan tujuan.
2. Terdapat format yang terstandarisasi untuk semua dokumen sejenis; sebagai contoh, semua kebijakan.
3. Semua kebijakan, prosedur, dan dokumen tertulis lainnya yang beredar diidentifikasi dan ditelusuri.
4. Persyaratan dokumen pedoman diterapkan dan terlihat dalam kebijakan, prosedur, dan program yang
ada di seluruh bagian rumah sakit.
Standar MOI.8.1
Kebijakan, prosedur, perencanaan, dan dokumen lain yang memandu proses dan praktik klinis dan nonklinis
diterapkan sepenuhnya secara konsisten dan seragam.
Maksud dan Tujuan MOI.8.1

Dalam seluruh standar akreditasi yang tercantum dalam buku panduan ini, diperlukan kebijakan, prosedur,
perencanaan, dan dokumen tertulis lainnya (dengan tanda seperti di atas). Dokumen tersebut dibutuhkan
karena dapat mengurangi variasi proses dan risiko intrinsik dari sebuah proses. Ini terutama penting dalam
proses-proses klinis untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Terdapat sebuah proses untuk memastikan bahwa staf telah membaca dan mengenal kebijakan, prosedur,
dan perencanaan yang relevan dengan pekerjaannya. Proses ini dapat menjadi bagian dari orientasi staf
terhadap departemen dan tanggung jawabnya, atau menjadi bagian dari sesi pelatihan khusus di skala
kelompok ataupun rumah sakit. Hal yang terpenting adalah, apabila sebuah kebijakan, prosedur, atau
perencanaan relevan dengan tugas seseorang, maka tindakan-tindakan yang disebutkan dalam dokumen
tersebut harus terlihat dalam tindakan individu tersebut.
Elemen Penilaian MOI.8.1

1. Kebijakan, prosedur, dan perencanaan yang disyaratkan tersedia; dan staf mengerti cara mengakses
dokumen-dokumen yang relevan dengan tanggung jawabnya.
2. Staf telah dilatih dan memahami dokumen yang relevan dengan tanggung jawabnya.
3. Persyaratan dalam kebijakan, prosedur, dan perencanaan diterapkan sepenuhnya dan terlihat dalam
tindakan masing-masing staf. (Lihat juga COP.3, EP 2)
4. Penerapan kebijakan, prosedur, dan perencanaan dipantau, dan informasi yang ada mendukung
penerapan secara penuh.
Standar MOI.9
Rumah sakit memprakarsai dan mempertahankan rekam medis yang terstandarisasi untuk setiap pasien yang
dikaji atau ditangani, serta menetapkan isi, format, dan lokasi penulisan dalam rekam medis.
262
Standar MOI.9.1
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien (lihat juga IPSG.1), menunjang
diagnosis, memberikan justifikasi untuk tata laksana yang diberikan, serta untuk mendokumentasikan
rangkaian dan hasil tata laksana.
Maksud dan Tujuan MOI.9 dan MOI.9.1

Setiap pasien yang dikaji atau ditata laksana di suatu rumah sakit sebagai pasien rawat jalan, rawat inap,
maupun gawat darurat memiliki rekam medis. Pada rekam medis tersebut dicantumkan identifikasi yang
khas bagi setiap pasien, atau digunakan mekanisme lain untuk menghubungkan seorang pasien dengan
rekam medisnya. Adanya satu rekam medis dengan satu identifikasi akan memudahkan rumah sakit untuk
menemukan rekam medis pasien dan mendokumentasikan perawatan pasien dari waktu ke waktu.
Isi, format, dan lokasi penulisan rekam medis pasien terstandarisasi untuk membantu terciptanya perawatan
yang terintegrasi dan berkesinambungan dari berbagai praktisi kesehatan yang merawat pasien. Rumah sakit
menentukan data dan informasi spesifik yang harus tercantum dalam rekam medis tiap pasien yang dikaji
atau ditata laksana dalam situasi rawat inap, rawat jalan, atau gawat darurat. Rekam medis harus
mengandung informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis, memberikan justifikasi tata laksana
yang diberikan, mendokumentasi rangkaian dan hasil tata laksana, serta mendukung perawatan yang
berkesinambungan antar praktisi kesehatan. (Lihat juga COP.2.2 dan MMU.4.1)

1. Rekam medis disusun untuk tiap pasien yang dikaji atau ditata laksana oleh rumah sakit.
2. Rekam medis pasien dijaga dengan menggunakan cara identifikasi yang unik bagi pasien atau dengan
metode efektif lainnya. (Lihat juga IPSG.1, EP 1)
3. Isi, format, dan lokasi penulisan yang spesifik dalam rekam medis pasien terstandarisasi dan telah
ditentukan oleh rumah sakit. (Lihat juga ASC.7.2, EP 2; COP.2.2, EP 1 dan 5; serta PFE.2, EP 3)

1. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (Lihat juga
IPSG.1)
2. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk menunjang diagnosis. (Lihat juga
ASC.7, EP 3)
3. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk memberikan justifikasi perawatan
dan tata laksana. (Lihat juga AOP.1.2; AOP.1.7; COP.2.2, EP 3; dan ASC.7, EP 3)
4. Rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai untuk mendokumentasikan rangkaian dan
hasil tata laksana. (Lihat juga ACC.5.3; COP.2.1, EP 6; COP.2.3, EP 2; dan ASC.5)
Standar MOI.10
Rekam medis pasien yang menerima perawatan kegawatdaruratan mencakup waktu datang dan keluar,
kesimpulan saat penghentian tata laksana, kondisi pasien saat pulang, dan instruksi perawatan tindak lanjut.

Rekam medis pasien yang mendapat perawatan kegawatdaruratan mencantumkan waktu datang dan keluar.
Informasi ini harus ada untuk semua pasien di unit gawat darurat, termasuk yang dipulangkan dari rumah
sakit, dipindahkan ke fasilitas lain, atau masuk rawat inap. Waktu keluar dapat berupa waktu saat pasien
secara fisik meninggalkan unit gawat darurat menuju rumah atau fasilitas lain, atau waktu saat pasien
dipindahkan ke unit lain sebagai pasien rawat inap. Untuk semua pasien yang dipulangkan dari unit gawat
darurat, rekam medis harus mencantumkan kesimpulan saat menghentikan tata laksana, kondisi pasien saat
pulang, dan petunjuk perawatan tindak lanjut. (Lihat juga ACC.1.1, EP 5)
Elemen Penilaian MOI.10.1.1

1. Rekam medis pasien gawat darurat mencantumkan waktu datang dan waktu keluar.
2. Rekam medis pasien gawat darurat yang dipulangkan mencantumkan kesimpulan pada saat penghentian
tata laksana.
3. Rekam medis pasien gawat darurat yang dipulangkan mencantumkan kondisi pasien saat pulang.
4. Rekam medis pasien gawat darurat yang dipulangkan mencantumkan instruksi perawatan tindak lanjut.
263
Standar MOI.11
Rumah sakit mengidentifikasi pihak-pihak yang berwenang menulis di dalam rekam medis pasien.
Standar MOI.11.1
Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas penulis dan kapan catatan tersebut
ditulis di dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan MOI.11.1

Akses terhadap informasi yang dikandung di dalam rekam medis didasarkan pada kebutuhan, dijabarkan
menurut jabatan dan fungsi, termasuk siswa di rumah sakit pendidikan. Proses yang efektif menjabarkan hal-
hal berikut:
Siapa yang memiliki akses ke rekam medis pasien;
Informasi mana saja dalam rekam medis pasien yang dapat diakses oleh individu tertentu
Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi; (Lihat juga MOI.2) dan
Proses yang harus dilaksanakan apabila terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan.
Salah satu aspek dalam menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berwenang
mendapatkan rekam medis pasien dan menulis catatan di dalam rekam medis pasien. Rumah sakit menyusun
kebijakan yang memberikan kewenangan bagi orang-orang tersebut. Terdapat proses untuk memastikan
bahwa hanya individu berwenang yang menuliskan catatan dalam rekam medis pasien dan tiap tulisan
memuat identitas penulis dan tanggal penulisan. Kebijakan juga harus mencakup proses bagaimana suatu
tulisan dalam rekam medis dikoreksi atau ditimpa. Waktu penulisan juga dicatat, misalnya untuk tata laksana
atau instruksi pengobatan yang diberikan dengan waktu tertentu. (Lihat juga IPSG.2.2; IPSG.4.1, EP 1)

1. Pihak yang berwenang menulis catatan dalam rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah
sakit.
2. Terdapat proses untuk memastikan hanya individu yang berwenang yang menulis catatan dalam rekam
medis pasien. (Lihat juga COP.2.2, EP 4 dan MMU.4.2, EP 1)
3. Terdapat proses yang mengatur bagaimana tulisan dalam rekam medis pasien dikoreksi atau ditimpa.
4. Pihak yang berwenang mengakses rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit.
5. Terdapat proses untuk memastikan hanya individu berwenang yang memiliki akses ke rekam medis
pasien.

1. Orang yang menulis dapat diidentifikasi untuk setiap catatan dalam rekam medis pasien. (Lihat juga
IPSG.2.2; COP.2.3, EP 2; ASC.5, EP 2; dan MOI.11.1.1)
2. Tanggal penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi. (Lihat juga IPSG.2.2)
3. Waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi. (Lihat juga IPSG.2.2)
Standar MOI.11.1.1
Rumah sakit memiliki proses untuk menangani penggunaan fungsi salin dan tempel (copy & paste) ketika
menggunakan rekam medis elektronik.
Maksud dan Tujuan MOI.11.1.1

Penggunaan dari fungsi salin dan tempel (copy & paste) di dalam dokumentasi klinis yang dilakukan oleh
praktisi kesehatan menjadi suatu praktik yang lazim terjadi karena semakin banyak rumah sakit yang
mengadopsi sistem rekam medis elektronik. Praktik menduplikasi informasi pada rekam medis pasien yang
sama atau memindahkannya pada rekam medis yang berbeda bisa memiliki beberapa keuntungan, termasuk
meningkatkan efisiensi dokumentasi dan meningkatkan komunikasi antarpraktisi. Namun, keuntungan ini
harus dikaji lagi apakah memiliki potensi risiko terhadap integritas rekam medis pasien.
Terdapat banyak contoh informasi tidak akurat yang didokumentasikan pada rekam medis pasien, dan
sebagiannya bahkan menyebabkan kejadian tak diharapkan atau kejadian sentinel karena informasi yang
264
disalin dan ditempelkan tidak ditinjau dan diperbarui untuk mencerminkan kondisi pasien terkini atau
perubahan pada informasi pribadi pasien; sebagai contoh, informasi berat badan yang tidak diperbaharui
digunakan untuk perhitungan dosis obat kemoterapi. Risiko tambahan terkait dengan penggunaan fungsi
salin dan tempel, termasuk beberapa hal di bawah ini:
Informasi berulang, yang menyebabkan kesulitan dalam identifikasi mana informasi yang terkini
Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi penulis atau maksud dari dokumentasi (Lihat juga
MOI.11.1, EP 1)
Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi kapan dokumentasi tersebut pertama kali dibuat
Duplikasi informasi yang menghasilkan suatu informasi yang salah
Catatan Perkembangan Pasien yang tidak konsisten secara internal
Integritas dari rekam medis pasien penting untuk mutu dan keselamatan perawatan pasien, karena penting
dalam komunikasi antarpraktisi kesehatan dan dalam memfasilitasi pengambilan keputusan medis, tindak
lanjut klinis, transisi selama perawatan, serta peresepan dan perhitungan dosis obat. (Lihat juga ACC.3)
Rumah sakit yang menggunakan rekam medis elektronik harus menaruh perhatian pada risiko penggunaan
fungsi salin dan tempel, dan menerapkan tindakan secara kolaboratif dengan praktisi kesehatan untuk
memastikan bahwa proses ini tidak mengarah pada konsekuensi yang tidak diinginkan yang bisa
menyebabkan cedera pada pasien.
Ada beberapa tindakan yang dapat diambil rumah sakit untuk mencegah kesalahan terkait fungsi salin dan
tempel di dalam rekam medis elektronik, termasuk beberapa rekomendasi tersebut di bawah ini:
Mengembangkan suatu proses terkait penggunaan yang benar dari fungsi salin dan tempel untuk
memastikan bahwa proses ini juga sesuai dengan standar dari pemerintah, industri, serta peraturan
lainnya.
Memberikan suatu pelatihan dan edukasi yang komprehensif terkait penggunaan fungsi salin dan
tempel kepada seluruh staf yang membuat dokumentasi di rekam medis elektronik.
Melakukan pemantauan kepatuhan terhadap panduan penggunaan fungsi salin dan tempel, dan
melakukan tindakan korektif, sesuai kebutuhan.

1. Rumah sakit mengembangkan suatu proses terkait penggunaan yang benar dari fungsi salin dan tempel
ketika menggunakan rekam medis elektronik.
2. Rumah sakit memberikan edukasi dan pelatihan terkait penggunaan yang benar dari fungsi salin dan
tempel kepada seluruh staf yang membuat dokumentasi dalam rekam medis elektronik
3. Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap panduan penggunaan fungsi salin dan tempel dan
menerapkan tindakan korektif, ketika diperlukan.
4. Rumah sakit mengembangkan suatu proses untuk memastikan bahwa akurasi dari rekam medis
elektronik dipantau. (Lihat juga MOI.12)
Standar MOI.12
Sebagai bagian dari kegiatan pemantauan dan peningkatan kinerja, rumah sakit secara rutin mengkaji isi dan
kelengkapan rekam medis pasien.

Setiap rumah sakit menentukan isi dan format rekam medis pasien serta memiliki proses untuk mengkaji isi
dan kelengkapan rekam medis tersebut. (Lihat juga MOI.11.1.1, EP 4) Proses tersebut merupakan bagian
dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit dan dilaksanakan secara rutin. Peninjauan (review) rekam
medis pasien didasarkan pada sampel yang mewakili semua praktisi yang memberikan perawatan dan jenis
perawatan yang diberikan. Proses peninjauan tersebut dilakukan oleh staf medis, tenaga perawat, dan
profesional klinis terkait yang berwenang menulis catatan di dalam rekam medis pasien. Peninjauan
difokuskan pada ketepatan waktu, kelengkapan, keterbacaan, dan hal-hal lain dari informasi klinis dan rekam
medis. (Lihat juga MOI.4, EP 6) Proses peninjauan juga mencakup isi rekam medis yang disyaratkan dalam
peraturan dan undang-undang. Proses peninjauan rekam medis rumah sakit mencakup rekam medis pasien
yang sedang dirawat dan rekam medis pasien yang telah dipulangkan. Selain itu, rekam medis dari rawat
jalan, rawat inap, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien dimasukkan juga ke dalam tinjuan ini.
265
Sampel yang representatif maksudnya adalah tinjauan ini harus meliputi rekam medis dari seluruh unit
layanan dan bukan hanya jumlah sampel spesifik saja; namun, jumlahnya harus masuk akal bagi rumah sakit.
Sebagai contoh, metode sampling secara acak dan memilih 5% dari rekam medis dapat mencapai jumlah
sampel yang representatif. (Lihat juga MOI.4, EP 6)

1. Sampel representatif rekam medis aktif dan rekam medis pasien yang telah pulang dari pasien rawat
inap maupun rawat jalan ditinjau setidaknya setiap tiga bulan atau lebih sering sebagaimana ditetapkan
dalam peraturan dan undang-undang.
2. Peninjauan dilakukan oleh dokter, perawat, dan petugas lain yang berwenang untuk menulis di dalam
rekam medis pasien ataupun mengelola rekam medis pasien.
3. Peninjauan difokuskan pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis
4. Isi rekam medis yang disyaratkan dalam peraturan dan undang-undang tercakup dalam proses
peninjauan.
5. Hasil proses peninjauan dimasukkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu organisasi.
Standar MOI.13
Sistem teknologi informasi kesehatan dikaji dan diuji sebelum diterapkan di dalam rumah sakit dan
dievaluasi dalam hal mutu dan keselamatan pasien setelah diterapkan.

Informasi teknologi kesehatan dapat secara bermakna meningkatkan keselamatan pasien melalui proses yang
otomatis dan kemudahan proses kerja, memberikan suatu transisi yang mulus dari informasi kesehatan
pasien, dan memberikan suatu mekanisme keamanan yang berpotensi mengurangi risiko kesalahan. Sebagai
contoh, kesalahan terkait obat dapat dikurangi melalui penerapan mekanisme peresepan terkomputerisasi
dan penggunaan barcode untuk pemberian obat. Namun, ketika tidak dievaluasi dan diuji sebelum
penerapan, teknologi informasi kesehatan dapat meningkatkan risiko bagi pasien.
Teknologi informasi kesehatan merupakan suatu investasi besar dari sumber daya untuk rumah sakit. Karena
itu, teknologi harus disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan pada masa yang akan datang
serta juga dengan sumber-sumber daya lain yang dimiliki. (Lihat juga GLD.7) Namun demikian, teknologi
baru bisa jadi tidak terintegrasi baik dengan teknologi dan proses yang sudah dimiliki rumah sakit saat ini.
Sistem teknologi baru bisa jadi tidak menangani seluruh area pelayanan (sebagai contoh, kamar bedah atau
departemen gawat darurat), atau bisa jadi tidak terdapat antarmuka (interface) dengan sistem yang telah ada
sekarang. Sebagai konsekuensinya, evaluasi yang menyeluruh dan pengujian akan membantu rumah sakit
menilai bagaimana proses dan teknologi yang sudah ada dapat dioptimalkan, diubah, dan dibantu dengan
adanya teknologi yang baru ini.
Teknologi informasi tidak berjalan sendiri. Teknologi informasi kesehatan berinteraksi dengan proses-proses
yang ada di dalam rumah sakit, organisasi lain di luar rumah sakit, praktisi kesehatan internal maupun
eksternal, dan juga dengan pasien dan keluarga. Tingkatan integrasi kompleks ini memerlukan partisipasi
yang terkoordinasi dari pemangku kepentingan (stakeholder) teknologi informasi kesehatan penting
(misalnya, klinisi, staf nonklinis dan manajerial) dalam proses pemilihan, implementasi serta adopsi dari
teknologi.
Rumah sakit bisa menggunakan layanan kontrak untuk sebagian atau seluruh teknologi informasi kesehatan
yang baru atau yang sudah ada. Tingkat penilaian dan pengujian yang sama sebelum penerapan dan evaluasi
setelah penerapan diperlukan juga untuk layanan kontrak ini. Selain itu, pengawasan kontrak harus dilakukan
oleh seorang individu dengan pengetahuan dan pengalaman terkait teknologi informasi kesehatan. (Lihat
juga GLD.6 dan GLD.6.1)
266
Setelah penerapan sistem teknologi informasi, penting juga bagi rumah sakit untuk memiliki suatu proses
untuk mengevaluasi penggunaan dan efektivitas dari teknologi tersebut. Evaluasi termasuk, tetapi tidak
terbatas pada, apakah teknologi tersebut digunakan dan diterapkan sesuai aturan; bagaimana teknologi
tersebut berintegrasi dengan teknologi yang sudah ada; dan apa efek dari teknologi tersebut dalam
meningkatkan keselamatan pasien, mengurangi kesalahan, dan meningkatkan kinerja rumah sakit.

1. Pemangku kepentingan (stakeholder) teknologi informasi berpartisipasi dalam pemilihan,
implementasi, dan evaluasi dari teknologi informasi.
2. Sistem teknologi informasi kesehatan dinilai dan diuji sebelum penerapan
3. Sistem teknologi informasi kesehatan dievaluasi setelah implementasi, dalam hal penggunaan,
efektivitas, dan keselamatan pasien
Standar MOI.14
Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi masa henti (downtime)
dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.

Terlepas dari apakah rumah sakit menerapkan rekam medis elektronik atau tidak, suatu bentuk teknologi
informasi selalu tersedia di sebagian besar rumah sakit. Teknologi informasi dapat ditemukan pada
pencitraan digital radiologi, pemeriksaan laboratorium dan pelaporan hasil laboratorium, sistem komunikasi,
sistem pendukung farmasi, dan sebagainya. Sistem data adalah bagian yang penting dalam memberikan
perawatan pasien yang aman dan bermutu tinggi.
Interupsi dan kegagalan sistem data adalah kejadian yang tidak bisa dihindari. Interupsi ini sering disebut
sebagai waktu henti (downtime), baik yang terencana maupun yang tidak terencana. Waktu henti yang
terencana biasanya dilakukan untuk melakukan pemeliharaan, perbaikan, peningkatan, dan perubahan
lainnya terhadap sistem. Waktu henti yang tidak terencana terjadi sebagai akibat dari, antara lain: kegagalan
sumber tenaga atau peralatan, kegagalan sistem pemanas/pendingin, bencana alam, kesalahan manusia, dan
interupsi pada pelayanan internet atau intranet. Waktu henti yang tidak terencana dapat berakibat pada
kegagalan sistem data, misalnya, hilangnya data, kegagalan peranti keras, dan rusaknya data. Rumah sakit
bisa mengalami bahaya kehilangan data secara permanen jika tidak ada sistem untuk menyalin dan
mengarsipkan data.
Karena semakin banyak rumah sakit yang melakukan transisi pada berbagai tingkatan pengelolaan informasi
elektronik, dampak dari waktu henti menjadi semakin menantang dan berpotensi sangat bermakna jika waktu
henti sangat parah. Waktu henti yang terencana dan tidak terencana membuat rumah sakit perlu untuk
mengembangkan pendekatan kesinambungan usaha bercabang dua (two-pronged business continuity
approach). Pendekatan ini termasuk mengidentifikasi dan mengimplementasikan
Strategi berkesinambungan sehingga perawatan pasien yang aman berlanjut selama interupsi, baik
yang terencana maupun yang tidak terencana; dan
Taktik pemulihan waktu henti dan pencadangan data untuk mencegah hilangnya data dan menjaga
integritas data
Perawatan pasien yang bermutu dan aman tergantung pada kemampuan rumah sakit untuk menjaga
pelayanan perawatan pasien selama waktu henti, baik terencana maupun tidak terencana. Penggunaan sistem
manual selama periode waktu henti bisa jadi bukan pilihan yang baik atau bisa menjadi suatu proses yang
rumit. Karenanya, rumah sakit harus mengembangkan strategi dan tindakan untuk kelanjutan pemberian
perawatan kesehatan pada pasien selama terjadi interupsi sistem data. Salah satu bagian dari rencana waktu
data pasien yang
penting selama waktu henti. Perawatan dan pelayanan pasien yang diberikan selama waktu henti bisa jadi
perlu dimasukkan secara manual atau melalui sistem pengelolaan dokumen/sistem pemindaian.
Taktik pemulihan untuk waktu henti meliputi disaster recovery failover

untuk pencadangan, pemulihan, dan pemeliharaan sistem data. Sistem pemulihan bencana biasanya berada
pada suatu lokasi yang jauh untuk memulihkan data yang mungkin telah rusak, atau terhapus secara tidak
267
sengaja. Untuk sistem-sistem ini biasanya dibuatkan data cadangan secara berkala, biasanya setiap malam.
Sistem cadangan (failover) meminimalkan gangguan pada perawatan pasien dan hilangnya data. Sistem
failover biasanya ada di tempat dan dapat dialihkan dalam beberapa detik atau menit ketika sistem primer
tidak berfungsi karena waktu henti, baik terencana maupun tidak terencana. Ada banyak perangkat yang
tersedia untuk membuat data cadangan. Pada rumah sakit yang menggunakan sistem data cadangan berbasis
cloud, vendor dari sistem berbasis cloud perlu memiliki suatu sistem cadangan yang cukup untuk
meminimalkan gangguan pada perawatan, mencegah hilangnya data, dan menjaga integritas data. Solusi
cadangan yang optimal untuk tiap rumah sakit tergantung pada banyak faktor, termasuk jumlah data yang
perlu dicadangkan, kecepatan pencadangan dan pemulihan data, lokasi dari sistem pemulihan, biaya, dan
faktor-faktor lainnya.
Banyak rumah sakit yang melakukan pengujian rencana pemulihan data setiap setahun sekali. Namun
demikian, sistem cadangan data sederhana harus diuji setidaknya sekali setiap 3 bulan, dan ketika terjadi
perubahan peranti keras serta peranti lunak dari sistem cadangan data. Melakukan pengujian setelah suatu
peningkatan (upgrade) terutama sangat penting untuk memastikan bahwa upgrade tersebut sesuai dengan
seluruh sistem. Rumah sakit memiliki suatu perencanaan untuk mengatasi interupsi dengan melatih staf
tentang prosedur alternatif, menguji program pengelolaan gawat darurat yang dimiliki rumah sakit (lihat
juga FMS.6), melakukan pencadangan data terjadwal secara teratur, dan menguji prosedur pemulihan data.
Tanpa memandang apakah rumah sakit menggunakan sistem manual atau sistem elektronik, harus ada
sebuah rencana yang disusun untuk menangani proses untuk kesinambungan informasi, termasuk informasi
yang berbasis pengetahuan. Rumah sakit yang memiliki rencana untuk memelihara akses pada sistem
informasi elektronik dengan menggunakan berbagai proses pencadangan dan pemulihan data, cenderung
memiliki proses perawatan pasien berkesinambungan yang lebih mulus dan kehilangan data yang minimal.
(Lihat juga MOI.2)

1. Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji suatu program untuk mengatasi waktu henti
sistem data, baik yang terencana ataupun tidak terencana, setidaknya setiap setahun sekali.
2. Rumah sakit mengidentifikasi kemungkinan dampak dari waktu henti sistem data, yang terencana
maupun tidak terencana, terhadap seluruh aspek dari perawatan dan pelayanan. (Lihat juga FMS.6, EP
2)
3. Program ini meliputi strategi berkesinambungan untuk pemberian dari perawatan pasien dan pelayanan
yang aman dan bermutu tinggi, selama waktu henti sistem data baik yang terencana ataupun yang tidak
terencana. (Lihat juga FMS.6, EP 2).
4. Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan taktik pemulihan dan pencadangan data berkelanjutan
selama waktu henti, untuk memulihkan dan menjaga data serta memastikan integritas data.
5. Staf dilatih mengenai strategi dan taktik yang digunakan ketika terjadi waktu henti sistem data, baik
yang terencana maupun yang tidak terencana.
268
Bagian IV:
Standar untuk Rumah
Sakit Pendidikan
269
Pendidikan Profesi Medis
(MPE)
Gambaran Umum
Mengintegrasikan pendidikan mahasiswa kedokteran dan trainee ke dalam kegiatan operasional rumah sakit
membutuhkan keselarasan dengan misi, rencana-rencana strategis, alokasi dana, dan program mutu rumah
sakit. Standar MPE menitikberatkan pada keamanan dan mutu pelayanan yang disediakan oleh para
mahasiswa dan trainee bagi pasien-pasien rumah sakit sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit. Jajaran
tata kelola dan kepemimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam memberikan jaminan bahwa terdapat
supervisi yang adekuat terhadap semua bentuk pelayanan pasien yang berkaitan dengan proses
pembelajaran. Agar dapat memberikan pengalaman yang banyak dan bermakna dalam membekali para
mahasiswa kedokteran dan trainee masih diperlukan banyak faktor di samping komitmen jajaran tata kelola
dan kepemimpinan rumah sakit.
Peserta pelatihan dan para mahasiswa

Menjalani orientasi di rumah sakit atau departemen terkait
Memahami dan berpartisipasi dalam beberapa kegiatan peningkatan mutu pelayanan; dan
Secara aktif terlibat dalam budaya rasa aman rumah sakit
Jajaran tata kelola dan kepemimpinan

Menciptakan sistem yang berkaitan dengan pemberian arahan dan pertanggungjawaban staf
pengajar program pendidikan di rumah sakit dan karyawan-karyawan lain yang terlibat.
Memahami program pendidikan berdasarkan informasi yang didapatkan secara berkala; dan
Memberikan suatu proses peningkatan program pendidikan yang berkaitan dengan pelayanan
pasien bila diperlukan perbaikan sewaktu-waktu.
tersebut.
Standar
MPE.1 Badan tata kelola dan kepemimpinan rumah sakit menyetujui dan memantau partisipasi
rumah sakit dalam menyelenggarakan program pendidikan kedokteran.
MPE.2 Staf klinis, populasi pasien, teknologi, dan fasilitas rumah sakit harus konsisten dengan
sasaran dan tujuan program pendidikan.
MPE.3 Staf pengajar klinis diidentifikasi, dan peranan serta hubungan setiap anggota staf dengan
institusi akademik perlu dijelaskan.
MPE.4 Rumah sakit mengerti dan menyediakan supervisi medis dengan frekuensi dan intensitas
yang diperlukan untuk setiap jenis dan jenjang mahasiswa kedokteran dan trainee.
MPE.5 Pendidikan kedokteran yang diselenggarakan di rumah sakit dikoordinasi dan diatur
melalui mekanisme operasional serta struktur manajemen yang jelas.
MPE.6 Mahasiswa kedokteran dan trainee tunduk pada semua kebijakan dan prosedur rumah sakit,
dan semua pelayanan yang diberikan berada dalam parameter mutu dan keselamatan pasien
di rumah sakit.
270
MPE.7 Trainee yang memberikan perawatan atau pelayanan di rumah sakit di luar penilaian
program akademiknya diberikan izin untuk memberikan pelayanan dengan melalui
proses kredensial, pemberian kewenangan klinis, spesifikasi tugas, dan proses relevan lain
yang sudah baku di rumah sakit.

Standar MPE.1
Badan tata kelola dan kepemimpinan rumah sakit menyetujui dan memantau partisipasi rumah sakit dalam
menyelenggarakan program pendidikan kedokteran.
Maksud dan Tujuan MPE.1

Mengintegrasikan pendidikan mahasiswa kedokteran dan trainee ke dalam kegiatan operasional rumah sakit
memerlukan komitmen waktu, tenaga, dan sumber daya yang besar. Trainee mencakup dokter internship,
Peserta Program Pendidikan Spesialis (PPDS), dokter magang, dan fellow. Keputusan untuk
mengintegrasikan pendidikan kedokteran dan kegiatan operasional rumah sakit paling baik dibuat oleh
jenjang pimpinan tertinggi yang berperan sebagai pengambil keputusan di suatu rumah sakit. Apabila
keputusan untuk menyelenggarakan program pendidikan kedokteran melibatkan suatu jaringan atau
konsorsium dari suatu organisasi, badan tata kelola harus mendapat informasi lengkap tentang hubungan dan
tanggung jawabnya. Karena pengelola juga bertanggung jawab terhadap keputusan tentang misi, rencana
strategis, alokasi sumber daya, dan program mutu rumah sakit (lihat GLD.1.1 sampai GLD.1.6), penting
sekali agar keputusan untuk menyelenggarakan program pendidikan kedokteran dibuat menjadi suatu
keputusan yang terintegrasi. Sebagai contoh, apakah komitmen untuk mendidik mahasiswa kedokteran dan
trainee konsisten dengan misi rumah sakit dan bagaimana komitmen ini dijalankan kepada masyarakat dan
pasien yang dilayani rumah sakit?
Badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab untuk mendapatkan, meninjau, dan
menyetujui kriteria penilaian program pendidikan dari universitas penyelenggara pendidikan.
Sejumlah matriks yang relevan dengan program pendidikan di rumah sakit dipilih dan dilaporkan kepada
badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit setiap tahun untuk dilakukan peninjauan terhadap ruang lingkup
dan kegiatan program, pencapaian sasaran program, masalah relevan tentang kepatuhan terhadap peraturan,
dan tingkat kepuasan pasien serta staf terhadap program tersebut.
Elemen Penilaian MPE.1

1. Keputusan untuk menyelenggarakan pendidikan kedokteran dibuat oleh badan tata kelola dan pimpinan
rumah sakit, harus konsisten dengan misi rumah sakit, dan didokumentasikan.
2. Badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit mendapatkan, meninjau, dan menerima kriteria penilaian
dari fakultas kedokteran yang bekerja sama, dan hal ini didokumentasikan.
3. Badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit menyetujui sejumlah matriks untuk memantau dan
mengevaluasi pelaksanaan program pendidikan kedokteran berkelanjutan, dan terdapat tinjauan data
pemantauan yang didokumentasikan.
4. Badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit meninjau program pendidikan kedokteran yang
diselenggarakan di rumah sakit minimal setiap tahunnya, dan tinjauan ini didokumentasikan.
5. Tinjauan ini meliputi tingkat kepuasan pasien dan staf terhadap perawatan klinis yang diberikan di
bawah program pendidikan tersebut.
Standar MPE.2
Staf klinis, populasi pasien, teknologi, dan fasilitas rumah sakit harus konsisten dengan sasaran dan tujuan
program pendidikan.

Penyediaan pengalaman belajar yang kaya dan bermakna untuk mahasiswa kedokteran dan trainee
memerlukan banyak faktor, di samping komitmen dari badan tata kelola dan pimpinan rumah sakit. Jumlah
dan keahlian staf klinis rumah sakit harus memadai untuk memberikan pendidikan kepada mahasiswa
271
kedokteran dan trainee. Sebagai contoh, jumlah staf perawat mendukung program pendidikan tersebut, dan
staf perawat mengerti hubungannya dengan program pendidikan.
Populasi pasien rumah sakit mencukupi dalam hal jumlah dan kebutuhan untuk mendukung pengalaman
belajar dan klinis. Ukuran ruang kelas yang cukup, fasilitas belajar dan beristirahat setelah jaga, serta sarana
mencetak dan akses online untuk lingkungan belajar yang efektif juga diperlukan. Kesempatan dan waktu
yang cukup untuk belajar dan berinteraksi dengan staf klinis juga harus disediakan. Teknologi yang
kontemporer harus tersedia sehingga praktik kedokteran berbasis bukti dapat diajarkan.

1. Terdapat bukti bahwa staf klinis yang terdapat di rumah sakit memadai dalam hal jumlah dan
mempunyai pendidikan, pelatihan, serta kompetensi untuk mendukung dan memberikan pendidikan
kepada mahasiswa kedokteran dan trainee.
2. Terdapat bukti bahwa populasi pasien rumah sakit memadai dalam hal jumlah dan kebutuhan klinis
untuk mendukung pendidikan mahasiswa kedokteran dan trainee.
3. Terdapat bukti bahwa fasilitas, teknologi, dan sarana lain rumah sakit mendukung proses pendidikan
mahasiswa kedokteran dan trainee.
Standar MPE.3
Staf pengajar klinis diidentifikasi, dan peranan serta hubungan setiap anggota staf dengan institusi akademik
perlu dijelaskan.

Staf klinis yang mempunyai tanggung jawab terhadap pendidikan dan supervisi mahasiswa kedokteran dan
trainee diidentifikasi dengan jelas sehingga mahasiswa kedokteran dan trainee serta staf lain rumah sakit
mengerti tanggung jawab dan otoritas pendidikan. Sebagai contoh, apabila terdapat anggota staf rumah sakit
yang ingin menyampaikan pendapat, kekhawatiran atau hal lain yang berhubungan dengan program
pendidikan atau mahasiswa kedokteran dan trainee, orang tersebut mengerti siapa yang bertanggung jawab
untuk menerima dan bertindak berdasarkan informasi tersebut.
Hubungan antara staf pengajar klinis rumah sakit dengan institusi akademik harus jelas. Sebagai contoh,
apabila terdapat gelar akademik yang melekat pada anggota staf klinis, harus jelas apakah gelar itu
merupakan gelar yang memang diperoleh sendiri atau suatu pemberian, bagaimana gelar tersebut digunakan,
dan apa makna gelar tersebut bagi masyarakat. Rumah sakit mempunyai daftar lengkap staf pengajar klinis
disertai gelar medis dan akademiknya. Semua persyaratan untuk memperbaharui atau mengubah gelar
akademik dipantau kepatuhannya.(lihat juga SQE.9 sampai SQE.11).

1. Staf pengajar klinis diidentifikasi oleh staf rumah sakit, dan terdapat daftar lengkap yang mencantumkan
nama staf pengajar klinis, yang disertai gelar profesional maupun gelar akademik.
2. Staf diedukasi tentang orang-orang tersebut, tanggung jawab mereka, dan otoritas mereka.
3. Rumah sakit mempunyai proses untuk memantau gelar akademik dan persyaratan untuk memperbaharui
atau mengubah serta tetap menjaga kekinian dari gelar tersebut.
Standar MPE.4
Rumah sakit mengerti dan menyediakan supervisi medis dengan frekuensi dan intensitas yang diperlukan
untuk setiap jenis dan jenjang mahasiswa kedokteran dan trainee.

Supervisi diperlukan untuk memastikan perawatan pasien yang aman dan bahwa program pelatihan
merupakan pengalaman belajar bagi mahasiswa kedokteran dan trainee. Level supervisi yang diperlukan
sebanding dengan jenjang pembelajaran dalam bidang spesialisasi masing-masing serta dengan level
kompetensi mahasiswa kedokteran dan trainee. Rumah sakit mengerti bahwa kompetensi mahasiswa
kedokteran dan trainee bukanlah hal yang bisa diasumsikan dan hal ini harus terlihat sejak awal program
pelatihan.
272
Setiap mahasiswa kedokteran dan trainee mengerti proses supervisi klinis, meliputi siapa yang melakukan
supervisi dan frekuensi supervisi. Sebagai contoh, seorang mahasiswa kedokteran mengerti kapan supervisi
dilakukan oleh PPDS atau oleh DPJP pasien atau oleh staf fakultas kedokteran. Mahasiswa kedokteran dan
trainee juga mengerti apakah supervisi mencakup penandatanganan harian semua catatan dan instruksi,
penandatanganan rencana perawatan dan catatan perkembangan pasien setiap dua hari, atau membuat
catatan terpisah dalam rekam medis pasien. Demikian pula bukti yang jelas mengenai pelaksanaan supervisi
juga harus didokumentasikan, termasuk frekuensi dan lokasi dokumentasi. Akhirnya, untuk memastikan
adanya pengalaman belajar yang seragam, rumah sakit telah menetapkan dan memantau ekspektasi yang
seragam untuk proses pembimbingan/supervisi.

1. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tingkat supervisi yang diperlukan untuk setiap jenjang
mahasiswa kedokteran dan trainee dalam bidang spesialisasi masing-masing.
2. Tingkat supervisi yang diberikan berdasarkan pada kompetensi yang diperlihatkan oleh mahasiswa
kedokteran dan trainee.
3. Setiap mahasiswa kedokteran dan trainee mengerti tentang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya.
4. Rumah sakit menyediakan tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap mahasiswa kedokteran dan
trainee.
5. Terdapat suatu proses yang seragam untuk mendokumentasikan supervisi, dan proses ini merupakan
persyaratan yang harus konsisten dengan kebijakan rumah sakit, sasaran program, serta mutu dan
keselamatan perawatan pasien.
6. Rumah sakit telah menetapkan ekspektasi yang seragam untuk semua staf yang memberikan supervisi
demi memastikan bahwa semua proses dapat menghasilkan pengalaman yang seragam bagi mahasiswa
kedokteran dan trainee.
7. Rekam medis pasien ditinjau dalam hal kepatuhan terhadap persyaratan dan frekuensi dokumentasi.
Standar MPE.5
Pendidikan kedokteran yang diselenggarakan di rumah sakit dikoordinasi dan diatur melalui mekanisme
operasional serta struktur manajemen yang jelas.

Program pendidikan kedokteran di rumah sakit memerlukan struktur manajemen yang efektif dan komitmen
waktu dari staf untuk koordinasi dan pelaksanaan harian. Kesepakatan antara rumah sakit dan fakultas
kedokteran harus dibuat dan dipantau. Terdapat daftar yang akurat yang memuat semua nama mahasiswa
kedokteran dan trainee yang ada di rumah sakit. Untuk setiap mahasiswa kedokteran dan trainee, terdapat
dokumentasi untuk
a) status penerimaan;
b) klasifikasi akademik;
c) surat izin praktik atau ijazah yang menjadi persyaratan;
d) laporan pencapaian mahasiswa kedokteran atau trainee;
e) identifikasi kompetensi mahasiswa kedokteran dan trainee;
f) semua faktor yang diketahui akan memerlukan akomodasi; dan
g) semua faktor yang mungkin memengaruhi tingkat supervisi yang diperlukan.
Dokumentasi dari a) sampai g) bagi mahasiswa kedokteran dapat tidak semuanya terpenuhi bergantung dari
tingkat status pendidikan dan level pelatihan saat ini. Apabila program akademik disponsori oleh rumah
sakit, harus ditentukan bagaimana dan di mana aktivitas ini akan dilakukan.

1. Struktur operasional untuk pendidikan kedokteran di rumah sakit telah ditentukan dan berlangsung
sesuai dengan persyaratan.
2. Struktur manajemen untuk pendidikan kedokteran di rumah sakit telah ditentukan dan berlangsung
sesuai dengan persyaratan.
3. Terdapat daftar lengkap yang memuat semua nama mahasiswa kedokteran dan trainee yang saat ini
terdapat di rumah sakit.
273
4. Untuk setiap mahasiswa kedokteran dan trainee, terdapat dokumentasi paling sedikit untuk butir a)
sampai g) pada bagian maksud dan tujuan.
Standar MPE.6
Mahasiswa kedokteran dan trainee tunduk pada semua kebijakan dan prosedur rumah sakit, dan semua
pelayanan yang diberikan berada dalam parameter mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

Program pelatihan dan mahasiswa program tersebut merupakan faktor penting bagi keseluruhan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien. Meskipun lebih baik apabila setiap mahasiswa kedokteran dan trainee
mempunyai pendidikan dasar tentang mutu dan keselamatan pasien di program akademiknya masing-
masing, hal ini jarang terjadi. Oleh karena itu, rumah sakit harus memiliki rencana dan melakukan program
untuk memperkenalkan konsep ini, mendukung mahasiswa kedokteran dan trainee untuk tunduk pada
kebijakan dan panduan yang relevan, dan mengikutsertakan mahasiswa kedokteran dan trainee dalam semua
program pemantauan mutu dan keselamatan. Sebagai contoh, mahasiswa kedokteran dan trainee akan
dididik untuk tunduk pada Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.
Selain itu, panduan praktik klinis, prosedur jeda pada pembedahan, kebijakan permintaan obat, dan
mekanisme lain untuk mengurangi variasi dalam proses pelayanan dan selanjutnya mengurangi risiko
akibat proses tersebut merupakan bagian dari orientasi awal serta pelatihan dan pemantauan berkelanjutan
semua mahasiswa kedokteran dan trainee. Orientasi mahasiswa kedokteran dan trainee minimal mencakup
a) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien (lihat juga GLD.4, GLD.4.1, GLD.5,
GLD.11, dan GLD.11.2);
b) program pengendalian infeksi (lihat juga PCI.5);
c) program keselamatan penggunaan obat (lihat juga MMU.1);
d) Sasaran Internasional Keselamatan Pasien;
e) dan semua orientasi rumah sakit yang diwajibkan, termasuk di tingkat departemen atau unit (lihat
juga SQE.7); dan
f) semua pendidikan berkelanjutan yang diwajibkan.
Orang-orang yang memberikan supervisi kepada mahasiswa kedokteran dan trainee memastikan bahwa
semua mahasiswa kedokteran dan trainee mengetahui tentang program mutu dan keselamatan pasien dan
hal ini menjadi bagian dari proses pemantauan. (Lihat juga MOI.8.1)

1. Semua mahasiswa kedokteran dan trainee diberikan orientasi yang mencakup minimal butir a) sampai
f) pada bagian maksud dan tujuan.
2. Mahasiswa kedokteran dan trainee diikutsertakan dalam pengumpulan data untuk program pemantauan
mutu rumah sakit.
3. Orang-orang yang memberikan supervisi kepada mahasiswa kedokteran dan trainee yakin bahwa
mahasiswa kedokteran dan trainee tersebut mengetahui tentang berbagai program dan terlibat dalam
program-program tersebut.
4. Mahasiswa kedokteran dan trainee dapat memperlihatkan pengetahuan mereka mengenai program-
program ini.
5. Orang-orang yang memberikan supervisi terhadap mahasiswa kedokteran dan trainee
mempertimbangkan kepatuhan terhadap program-program ini dalam evaluasi kinerja mahasiswa
kedokteran dan trainee yang mereka supervisi.
Standar MPE.7
Trainee yang memberikan perawatan atau pelayanan di rumah sakit di luar penilaian program
akademiknya diberikan izin untuk memberikan pelayanan dengan melalui proses kredensial, pemberian
kewenangan klinis, spesifikasi tugas, dan proses relevan lain yang sudah baku di rumah sakit.

Hukum dan peraturan di banyak negara memperbolehkan trainee, sejalan dengan program pendidikannya
yang sudah semakin lanjut, untuk memberikan pelayanan di rumah sakit di luar program akademiknya.
274
Sebagai contoh, trainee dapat memberikan pelayanan medis di departemen gawat darurat pada malam hari
atau pada akhir pekan, atau dapat berperan sebagai dokter jaga pada saat jaga malam. Pada keadaan ini,
masing-masing trainee harus dievaluasi dan diberikan izin untuk memberikan pelayanan tersebut melalui
proses normal yang sudah baku untuk petugas profesional tertentu, seperti yang dijelaskan dalam standar
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE). Pekerjaan trainee tersebut dievaluasi sesuai dengan persyaratan pada
standar SQE.

1. Rumah sakit memutuskan trainee tahapan apa dan dalam keadaan apa dapat dipekerjakan atau terlibat
di suatu rumah sakit dalam memberikan perawatan pasien atau pelayanan lain.
2. Trainee yang memberikan pelayanan demikian diberikan izin melalui sistem kredensial dan
kewenangan klinis, uraian tugas, ataupun prosedur lain yang terkait untuk pelayanan yang akan
diberikan tersebut. (Lihat juga SQE.9 dan SQE.10)
3. Trainee yang memberikan pelayanan demikian menjalani evaluasi untuk pelayanan yang diberikan.
(Lihat juga SQE.3, EP 5 dan SQE.11)
275
Program Penelitian dengan
Subjek Manusia (HRP)
Gambaran Umum
Penelitian dengan subjek manusia merupakan komitmen besar untuk rumah sakit yang terintegrasi dengan
komitmen untuk memberikan layanan yang aman dan bermutu tinggi. Komponen dari komitmen terhadap
penelitian mencakup etik, komunikasi, pimpinan yang bertanggung jawab, kepatuhan terhadap peraturan,
serta sumber daya finansial dan nonfinansial. Standar-standar HRP membutuhkan pihak tata kelola dan
pimpinan rumah sakit yang melakukan penelitian dengan subjek manusia untuk melindungi semua subjek
yang berpartisipasi sejalan dengan prinsip-prinsip internasional dan nasional, serta bagi sponsor dan staf
yang terlibat untuk patuh dengan peraturan yang ada dan semua kebijakan rumah sakit.
Terdapat proses-proses untuk mengawasi penelitian yang melibatkan staf rumah sakit yang melakukan
penelitian dan semua subjek penelitian, terlepas dari siapa atau apa sponsor penelitiannya. Semua pasien
rumah sakit dan keluarga mereka diinformasikan mengenai penelitian-penelitian yang sedang berjalan dan
hak mereka untuk berpartisipasi bila mereka memenuhi kriteria penelitian. Subjek penelitian memberikan
persetujuan untuk berpartisipasi dalam protokol penelitian setelah dilakukan suatu proses penjelasan potensi
risiko dan manfaat (dan elemen lain yang diperlukan) oleh peneliti utama atau orang lain yang telah
didelegasikan secara resmi.
Mereka yang melakukan penelitian di dalam rumah sakit memenuhi persyaratan-persyaratan rumah sakit
untuk hal tersebut dan melaporkan semua kejadian tidak diharapkan (KTD) kepada sistem mutu/manajemen
risiko rumah sakit dalam waktu yang tepat.
Catatan: Beberapa standar mensyaratkan rumah sakit untuk memiliki kebijakan, prosedur, program, atau
dokumen tertulis lainnya untuk proses-proses spesifik. Standar-standar tersebut ditandai dengan lambang
setelah teks standar tersebut.
Standar
disajikan di sini demi kenyamanan Anda, tanpa mencantumkan maksud dan tujuan serta e lemen
HRP.1 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia sebagai subjek
penelitian.
HRP.1.1 Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan profesional serta
menyediakan sumber daya yang adekuat agar program penelitian berjalan
dengan efektif.
HRP.2 Pimpinan rumah sakit menetapkan ruang lingkup program penelitian.
HRP.3 Pimpinan rumah sakit menetapkan persyaratan bagi sponsor penelitian untuk memastikan
komitmen mereka dalam menjalankan etika penelitian.
HRP.3.1 Apabila satu atau lebih dari tugas dan fungsi sponsor terkait penelitian
dilakukan oleh organisasi penelitian luar yang dikontrak, baik organisasi
akademik atau komersial, maka tanggung jawab organisasi penelitian luar
yang dikontrak harus dijabarkan secara jelas.
HRP.4 Pimpinan rumah sakit membuat suatu proses atau ikatan kerja sama yang menyediakan
peninjauan awal dan selama penelitian berjalan, untuk semua penelitian dengan subjek
manusia.
276
HRP.5 Rumah sakit mengidentifikasi dan mengelola konflik kepentingan yang terjadi pada
penelitian yang dilakukan di rumah sakit.
HRP.6 Rumah sakit mengintegrasikan program penelitian dengan subjek manusia ke dalam
program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
HRP.7 Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses persetujuan yang memungkinkan pasien
mendapatkan informasi dan kemudian dapat memutuskan secara sukarela untuk
berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis.
HRP.7.1 Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
cara memperoleh akses ke dalam suatu penelitian klinis, investigasi klinis,
atau uji klinis, serta memberikan perlindungan terhadap populasi yang rentan
untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya paksaan atau berada di bawah
pengaruh yang tidak semestinya.

Standar HRP.1
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia sebagai subjek penelitian.
Standar HRP.1.1
Pimpinan rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan profesional serta menyediakan sumber
daya yang adekuat agar program penelitian berjalan dengan efektif.
Maksud dan Tujuan HRP.1 dan HRP.1.1

Penelitian dengan subjek manusia merupakan suatu upaya yang kompleks dan bermakna bagi sebuah rumah
sakit. Pimpinan rumah sakit mengenali tingkat komitmen dan keterlibatan personal yang diperlukan untuk
menjawab pertanyaan ilmiah dalam konteks melindungi pasien, karena merek telah berkomitmen terhadap
pasien untuk mendiagnosis dan mengobati.
Komitmen para Kepala Departemen/Unit Pelayanan terhadap penelitian dengan subjek manusia tidak dapat
dipisahkan dari komitmen mereka terhadap pelayanan pasien komitmen ini terintegrasi pada semua
tingkat. Oleh sebab itu, pertimbangan etika, komunikasi yang baik, pimpinan departemen dan unit pelayanan
yang bertanggung jawab, ketaatan terhadap peraturan, serta sumber daya finansial dan nonfinansial
merupakan komponen dari komitmen ini. Salah satu sumber daya adalah asuransi ganti rugi yang baik
sebagai kompensasi pasien yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan akibat protokol penelitian.
Pimpinan rumah sakit memahami kewajibannya untuk melindungi pasiennya, tanpa memandang sponsor
penelitian.
Pimpinan rumah sakit mengetahui serta menaati sumber peraturan dan standar profesi yang spesifik untuk
uji klinis, seperti standar International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization
(WHO) Good Clinical Practice (GCP) (lihat catatan akhir dari bab ini; lihat juga GLD.12.1).
Elemen Penilaian HRP.1

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan dan mendorong kode etik perilaku profesi.
2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tulisan, mengomunikasikan ke seluruh penjuru rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi manusia sebagai subjek peserta penelitian dan
mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi.
3. Pimpinan rumah sakit menentukan staf(-staf) yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua kebijakan dan prosedur penelitian dengan subjek
manusia.
4. Pimpinan rumah sakit memiliki tanggung jawab atas perlindungan pasien, tanpa memandang sponsor
penelitian.
Elemen Penilaian HRP.1.1

1. Pimpinan rumah sakit memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap
semua peraturan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan penelitian.
277
2. Pimpinan rumah sakit memiliki proses penyusunan anggaran untuk menyediakan sumber daya yang
adekuat agar program penelitian berjalan efektif.
3. Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan terdapat asuransi ganti rugi yang adekuat sebagai
kompensasi untuk pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami KTD.
Standar HRP.2
Pimpinan rumah sakit menetapkan ruang lingkup aktivitas penelitian.
Maksud dan Tujuan HRP.2

Penelitian medis yang dilakukan di rumah sakit mewakili berbagai area dan/atau spesialisasi medis dalam
rumah sakit serta meliputi penelitian dasar, klinis, dan layanan kesehatan. Penelitian-penelitian tersebut
dapat meliputi, antara lain, uji klinis, intervensi terapeutik, pengembangan teknologi medis baru, dan
penelitian luaran. Untuk memastikan terdapat kendali dan sumber daya yang adekuat untuk mendukung
semua penelitian di rumah sakit, penting bagi pimpinan rumah sakit untuk mengambil keputusan mengenai
ruang lingkup aktivitas penelitian, termasuk jenis dan lokasi. Pimpinan juga bertanggung jawab untuk
memastikan jumlah staf terlatih yang adekuat untuk menjadi peneliti utama dan anggota lain dalam tim
penelitian. Terdapat dokumentasi kualifikasi yang disyaratkan. Pimpinan rumah sakit juga harus menetapkan
parameter bila anggota staf rumah sakit berpartisipasi sebagai subjek penelitian.

1. Pimpinan rumah sakit menentukan ruang lingkup program penelitian.
2. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang mendukung program penelitian.
3. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi kualifikasi staf yang diizinkan untuk berpartisipasi dalam
program penelitian sebagai peneliti utama atau anggota lain dalam tim penelitian.
4. Terdapat dokumentasi mengenai kualifikasi staf yang diizinkan untuk berpartisipasi dalam program
penelitian
5. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi keadaan-keadaan di mana staf dapat berperan sebagai subjek
penelitian.
Standar HRP.3
Pimpinan rumah sakit menyusun persyaratan bagi sponsor penelitian untuk memastikan komitmen mereka
dalam menjalankan etika penelitian.
.
Sponsor protokol penelitian harus memiliki kualifikasi dan bertanggung jawab. Karena itu, pimpinan rumah
sakit harus memiliki persyaratan yang jelas bagi sponsor penelitian di dalam rumah sakit mereka. Sponsor
bertanggung jawab atas seluruh aspek penelitian spesifik, termasuk:
pemantauan mutu dan keamanan penelitian;
memastikan metode dan proses penelitian sesuai etika;
melibatkan tim penelitian yang terlatih dan kompeten;
menjaga data hasil penelitian baik dari segi keandalan maupun kesahihan;
memastikan hasil dan pelaporan hasil akurat secara statistik, sesuai etika, dan tidak bias;
menjaga privasi dan kerahasiaan data subjek; dan
memastikan agar insentif pasien atau insentif penelitian tidak mengganggu integritas penelitian.

1. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor menaati kebijakan dan proses rumah sakit dalam
pemantauan dan evaluasi mutu, keamanan serta etika penelitian.
2. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor menggunakan tim penelitian yang terlatih dan
kompeten dalam menjalankan penelitian.
3. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor melindungi privasi dan menjaga kerahasiaan data
subjek. (Lihat juga PFR.1.3 dan MOI.2)
4. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor memastikan data penelitian dapat diandalkan dan
sahih, dan hasil serta pelaporan hasil akurat secara statistik, sesuai etika, dan tidak bias.
278
5. Dalam persyaratan tercantum bahwa pihak sponsor tidak mengizinkan adanya insentif kepada pasien
atau peneliti yang dapat mengganggu integritas penelitian.
Standar HRP.3.1
Apabila satu atau lebih dari tugas dan fungsi sponsor dilakukan oleh organisasi penelitian yang dikontrak
dari luar, baik organisasi akademik atau komersial, maka tanggung jawab organisasi penelitian luar yang
dikontrak harus dijabarkan secara jelas.
Maksud dan Tujuan HRP.3.1

Penelitian dengan manusia sebagai subjek memiliki banyak komponen, salah satunya pihak sponsor dapat
memilih untuk bekerja sama secara kontrak dengan organisasi di luar rumah sakit, biasanya disebut
organisasi penelitian yang dikontrak (contract research organization, CRO). Komponen tersebut dapat
mencakup perekrutan subjek, pelaksanaan penelitian, penyediaan manajemen data, atau bertindak sebagai
mekanisme kaji penelitian. Rumah sakit dan sponsor bertanggung jawab atas pemilihan organisasi penelitian
yang dikontrak ini secara seksama, penentuan tanggung jawab secara jelas, dan pemantauan ketaatan sesuai
kontrak. Apabila peraturan yang terkait tugas dialihkan oleh sponsor ke organisasi penelitian yang dikontrak,
pihak sponsor memantau ketaatan terhadap peraturan tersebut sebagai bagian dari telaah kontrak.

1. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan suatu proses untuk menentukan aktivitas dan tanggung jawab
organisasi penelitian yang dikontrak.
2. Tugas dan fungsi yang dialihkan oleh sponsor ke organisasi penelitian yang dikontrak tercantum secara
tertulis di dalam perjanjian kerja sama/kontrak.
3. Perjanjian kerja sama mencantumkan bahwa organisasi penelitian yang dikontrak atau sponsor
bertanggung jawab untuk memantau dan mengevaluasi mutu, keamanan, serta etika penelitian.
4. Pihak sponsor bertanggung jawab untuk memantau kontrak.
Standar HRP.4
Pimpinan rumah sakit membuat atau mengadakan ikatan kerja sama untuk menyediakan pengkajian awal
dan selama penelitian berjalan, untuk semua penelitian dengan subjek manusia.

Salah satu fungsi terpenting yang terkait dengan penelitian yang menggunakan subjek manusia adalah
pengkajian dan pemantauan yang dilakukan oleh sekelompok individu yang independen, umumnya disebut
Institutional Review Board/ Badan Peninjau Institusi, suatu komite etik, atau yang memiliki tujuan serupa.
Komposisi, ruang lingkup tanggung jawab, dan faktor lain dapat dijabarkan dalam hukum atau peraturan.
Kelompok ini memantau semua aspek protokol penelitian untuk memastikan perlindungan terhadap pasien
dan keamanan penelitian. Fungsi tim ini dapat dialihkan kepada organisasi luar seperti organisasi penelitian
yang dikontrak. Kebijakan, prosedur, dan struktur dari fungsi kaji penelitian ini ditentukan oleh pimpinan
rumah sakit, demikian juga dengan penetapan fungsi mana yang boleh atau tidak boleh dialihkan ke
organisasi penelitian yang dikontrak. Pimpinan rumah sakit juga bertanggung jawab untuk menentukan jenis
penelitian yang menjadi pengecualian dari fungsi kaji ini, serta pendokumentasian aktivitas tim kaji.
Dokumentasi ini merupakan komponen penting dalam tanggung jawab pimpinan untuk meninjau seberapa
baik proses kaji penelitian berjalan, minimal satu tahun sekali,.

1. Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan mendukung persyaratan struktural dan operasional untuk
fungsi kaji penelitian.
2. Fungsi kaji penelitian mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku.
3. Pimpinan rumah sakit menjabarkan secara spesifik persyaratan pihak di luar rumah sakit yang
menyediakan sebagian atau semua fungsi kaji penelitian, seperti organisasi penelitian yang dikontrak.
4. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa penelitian yang menjadi pengecualian dari proses kaji
penelitian telah teridentifikasi.
5. Pimpinan rumah sakit menjabarkan secara spesifik persyaratan untuk dokumentasi aktivitas fungsi kaji
penelitian.
279
6. Pimpinan rumah sakit melakukan peninjauan untuk semua proses kaji penelitian, minimal setahun
sekali.
Standar HRP.5
Rumah sakit mengidentifikasi dan mengelola konflik kepentingan dalam penelitian yang berjalan di rumah
sakit.

Konflik kepentingan dapat timbul dari berbagai sumber dan dalam berbagai bentuk pada pihak yang
memberikan sponsor ataupun pihak yang berpartisipasi dalam penelitian dengan subjek manusia. Konflik
tersebut dapat bersifat finansial (misalnya, pembayaran untuk rekrutmen tipe subjek tertentu) maupun
nonfinansial (misalnya perjalanan untuk menjadi pembicara di sebuah konferensi). Proses kaji penelitian
dapat mengidentifikasi dan memitigasi konflik tersebut, ataupun rumah sakit dapat menggunakan atau
mengembangkan jenis mekanisme lain untuk memantau dan memitigasi konflik. Mekanisme ini mencakup
edukasi mengenai hal-hal yang menyebabkan konflik dan cara mengatasi konflik dengan baik. (Lihat juga
GLD.12)

1. Rumah sakit menjabarkan secara spesifik persyaratan yang diperlukan untuk mengatasi konflik
kepentingan, baik finansial maupun nonfinansial.
2. Rumah sakit menjabarkan secara spesifik kepada siapa persyaratan tersebut ditujukan: individu, komite,
dan pihak lainnya.
3. Rumah sakit memiliki proses edukasi dan pemantauan yang terus berjalan untuk memastikan ketaatan
akan persyaratan tersebut.
Standar HRP.6
Rumah sakit mengintergrasikan program penelitian dengan subjek manusia ke dalam program mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.

Penelitian dengan subjek manusia dapat berupa jenis prosedur bedah yang baru, penggunaan obat baru, atau
penggunaan off-label dari obat formularium terkini, penggunaan modalitas pengobatan pasien dewasa pada
populasi anak, serta berbagai topik dan metodologi lain. Hal yang terpenting adalah memasukkan aktivitas
penelitian dalam proses rutin yang terjadi di rumah sakit; sebagai contoh proses pemesanan/instruksi obat,
pengadaan, dan pemberian obat yang sedang dalam penelitian. Proses rutin juga mencakup pelaporan
kejadian yang tidak diharapkan (KTD) melalui proses pemantauan mutu dan keselamatan pasien. Oleh
karena itu, pelaporan KTD terkait pasien rumah sakit yang masuk ke dalam protokol penelitian harus masuk
ke pemantauan mutu rumah sakit, selain juga ke sponsor penelitian atau organisasi penelitian yang dikontrak.
Pelaporan kejadian yang berkaitan dengan protokol penelitian dapat memberikan informasi penting yang
mengarah pada pemahaman keseluruhan mutu dan keselamatan pelayanan pasien di rumah sakit. Sebagai
contoh, KTD yang bermakna saat obat digunakan secara off-label merupakan informasi keselamatan pasien
yang penting dan harus menjadi bagian dari proses pemantauan obat di rumah sakit yang terus berjalan. Hal
yang tidak kalah pentingnya adalah penanganan dan pembuangan beberapa obat penelitian tertentu, yang
seharusnya merupakan komponen dari penanganan B3. Selain itu, peralatan medis yang digunakan dalam
prosedur eksperimen sebaiknya dipantau dan dipelihara.
Oleh sebab itu, setiap aspek dari program penelitian dengan subjek manusia harus dievaluasi sesuai dengan
program mutu dan keselamatan rumah sakit yang sesuai, dan selanjutnya proses pelaporan dan pemantauan
yang sedang berjalan di rumah sakit sebaiknya dimasukkan dalam program penelitian. Hal ini juga berlaku
bila aktivitas penelitian dilakukan oleh organisasi penelitian yang dikontrak. (Lihat juga GLD.4)
280
1. Program penelitian merupakan komponen dari proses rumah sakit untuk melaporkan dan bertindak atas
kejadian sentinel, segala jenis kejadian yang tidak diharapkan, dan proses untuk belajar dari kejadian
nyaris cedera. (Lihat juga MMU.7.1, QPS.7, QPS.8, dan QPS.9)
2. Program penelitian termasuk dalam program rumah sakit mengenai manajemen B3, manajemen
peralatan medis, dan manajemen obat. (Lihat juga FMS.5, FMS.8, dan MMU.1)
3. Evaluasi terhadap staf yang berpartisipasi dalam program penelitian juga dimasukkan ke dalam proses
pemantauan kinerja profesi yang terus berjalan. (Lihat juga SQE.11)
Standar HRP.7
Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses persetujuan (informed consent) sehingga pasien
mendapatkan informasi dan kemudian dapat memutuskan secara sukarela untuk berpartisipasi dalam
penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis.
Standar HRP.7.1
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai cara memperoleh akses ke
dalam suatu penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis, serta memberikan perlindungan terhadap
populasi yang rentan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya paksaan atau berada di bawah pengaruh
yang tidak semestinya.
Maksud dan Tujuan HRP.7 dan HRP.7.1

Suatu rumah sakit yang menjalankan penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang melibatkan
pasien mengetahui bahwa tanggung jawab utamanya adalah kesehatan dan kesejahteraan pasien. Rumah
sakit menyediakan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai cara memperoleh akses ke
penelitian yang relevan dengan kebutuhan terapi pasien.
Dalam rangka membantu pasien dan keluarga untuk mengambil keputusan tentang partisipasinya dalam
penelitian, rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur untuk meminta informed consent (lihat juga
PFR.5). Melalui proses informed consent, pasien dan keluarga mendapat pemahaman mengenai penelitian
dan peranan pasien dalam penelitian, sehingga dapat secara mandiri mengambil keputusan untuk
berpartisipasi atau tidak. Informasi yang disediakan selama proses informed consent mencakup
penjelasan mengenai penelitian, durasi partisipasi pasien, dan prosedur yang akan diikuti oleh
pasien;
keuntungan yang akan diperoleh;
potensi ketidaknyamanan dan risiko;
alternatif terapi dan prosedur alternatif yang mungkin juga akan bermanfaat;
batas kerahasiaan rekam medis yang akan dipertahankan;
kompensasi atau penanganan medis yang tersedia bila terjadi cedera;
pernyataan bahwa partisipasi bersifat sukarela;
jaminan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau penarikan diri dari partisipasi tidak akan
mengganggu pelayanan atau akses terhadap pelayanan rumah sakit; dan
siapa yang dapat dihubungi untuk bertanya penelitian.
Jaring pengaman ditetapkan di dalam fungsi kaji penelitian rumah sakit untuk melindungi pasien rentan yang
berisiko mengalami paksaan atau berada di bawah pengaruh yang tidak semestinya untuk berpartisipasi
dalam proyek penelitian. Pasien-pasien rentan tersebut adalah anak, narapidana, wanita hamil, orang dengan
gangguan mental, orang dengan keterbatasan ekonomi atau pendidikan, dan mereka yang tidak memiliki
kapasitas untuk menerima informasi atau membuat keputusan secara sukarela untuk berpartisipasi dalam
penelitian. Kelompok lain yang dapat dipertimbangkan sebagai populasi rentan adalah staf rumah sakit. Staf
dapat merasa di bawah tekanan untuk berpartisipasi; sebagai contoh, bila peneliti utamanya adalah
atasan/supervisor mereka.
Saat pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian dan memberikan persetujuannya, data
individu yang memberikan informasi dan memperoleh persetujuan pasien harus dicatat di dalam rekam
medis pasien. Seiring dengan berjalannya waktu, protokol penelitian dapat berubah sesuai temuan awal;
281
sebagai contoh, dosis obat dapat berubah. Persetujuan pasien harus dimintakan kembali pada kondisi seperti
ini atau kondisi yang serupa. (Lihat juga PFR.5.2)

1. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai penelitian, durasi partisipasi
pasien, prosedur yang akan diikuti, dan siapa yang dapat dihubungi apabila terdapat pertanyaan
mengenai penelitian.
2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai keuntungan yang
diharapkan, potensi risiko, alternatif terapi dan prosedur yang mungkin juga dapat bermanfaat bagi
mereka.
3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai sejauh mana batas
kerahasiaan rekam medis akan dipertahankan.
4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi mendapatkan informasi mengenai kompensasi atau
penanganan medis yang tersedia bila terjadi cedera.
5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diyakinkan bahwa partisipasi mereka bersifat sukarela dan
penolakan untuk berpartisipasi atau penarikan diri dari penelitian kapan pun tidak akan mengganggu
penanganan atau akses pasien ke pelayanan rumah sakit.
6. Melalui fungsi kaji penelitian, rumah sakit menyusun dan menerapkan cara untuk meminta dan
mendokumentasikan persetujuan partisipasi (informed consent), serta kondisi yang mengharuskan
informed consent dimintakan ulang.

1. Pasien dan keluarga diidentifikasi dan diberikan informasi tentang cara memperoleh akses ke dalam
penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang sesuai dengan kebutuhan pengobatan mereka.
2. Melalui fungsi kaji penelitian, rumah sakit menyusun dan menerapkan jaring pengaman untuk
melindungi keselamatan, hak, dan kesejahteraan dari populasi rentan, termasuk anak, narapidana, wanita
hamil, orang dengan gangguan mental, orang dengan keterbatasan ekonomi atau pendidikan, dan orang-
orang lain yang memiliki risiko untuk dipaksa atau berada di bawah pengaruh yang tidak semestinya.
3. Melalui fungsi kaji penelitian, rumah sakit menyusun dan menerapkan jaring pengaman untuk
melindungi keselamatan, hak, dan kesejahteraan staf rumah sakit yang dapat saja berisiko untuk dipaksa
atau berada dalam pengaruh yang tidak semestinya.
Catatan akhir
Standar Praktik Klinis yang Baik/Good Clinical Practice (GCP) dari International
Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization (WHO)
Penelitian klinis harus dijalankan sesuai dengan standar Standar Praktik Klinis yang Baik/Good Clinical
Practice (GCP) dari International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization (WHO).
Standar ini seragam untuk Uni Eropa, Jepang, dan Amerika Serikat, juga Australia, Kanada, negara-negara
Nordik, serta WHO. Oleh sebab itu, negara manapun yang menerapkan pedoman ini secara teknis harus
mengikuti standar yang sama. ICH adalah proyek unik yang menggabungkan pihak-pihak yang berwenang
dalam penyusunan undang-undang di Eropa, Jepang, dan Amerika Serikat serta para ahli industri farmasi
dari tiga wilayah untuk mendiskusikan aspek teknis dan ilmiah dari registrasi produk.
Tujuannya adalah untuk membuat rekomendasi guna mencapai keselarasan yang lebih baik dalam
interpretasi dan penerapan pedoman teknis, dan sebagai persyaratan untuk registrasi produk dalam rangka
menurunkan ataupun mencegah kebutuhan menduplikasi pemeriksaan (testing) yang dilakukan dalam
penelitian dan pengembangan obat baru. Tujuan dari penyelarasan adalah penggunaan sumber daya manusia,
hewan dan material secara lebih ekonomis serta untuk mengurangi keterlambatan yang tak semestinya dalam
hal perkembangan global dan ketersediaan obat baru, seraya tetap mempertahankan jaring pengaman untuk
mutu, keselamatan, efikasi, dan ketaatan terhadap peraturan untuk melindungi kesehatan masyarakat. Misi
ini tercantum di dalam Terms of Reference of ICH.
Secara spesifik mengenai organisasi penelitian yang dikontrak (CRO) yang menyediakan jasa uji klinis,
ICH- komersial, akademik,
282
atau lainnya) yang dikontrak oleh sponsor untuk melakukan satu atau lebih tugas dan fungsi sponsor terkait
jut, berupa:
(5.2.1) Sponsor dapat mengalihkan sebagian atau seluruh tugas dan fungsi sponsor terkait penelitian
kepada CRO, namun tanggung jawab akhir akan mutu dan integritas data penelitian selalu berada
pada sponsor. CRO harus menerapkan penjaminan mutu dan kendali mutu.
(5.2.2) Segala bentuk tugas dan fungsi terkait penelitian yang dialihkan kepada dan diambil oleh
CRO harus ditulis secara spesifik.
(5.2.3) Segala bentuk tugas dan fungsi terkait penelitian yang tidak secara spesifik dialihkan kepada
dan diambil alih oleh CRO tetap menjadi tugas dan fungsi sponsor.
(5.2.4) Semua referensi yang mengacu kepada sponsor dalam pedoman ini juga berlaku untuk CRO
yang telah mengambil alih tugas dan fungsi sponsor terkait penelitian.
283
Ringkasan Kebijakan Utama
Akreditasi
Catatan: Bagian ini adalah garis besar ringkasan kebijakan akreditasi Joint Commission International (JCI)
untuk rumah sakit. Kebijakan dan prosedur lengkap akan dimuat di situs publik JCI mulai akhir tahun 2013
di http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies.
Memperoleh Akreditasi JCI
Evaluasi kepatuhan terhadap Standar Internasional JCI untuk Rumah Sakit adalah dasar dari proses
akreditasi rumah sakit. Setelah terakreditasi, rumah sakit diharapkan untuk menunjukkan kepatuhan
berkesinambungan terhadap standar edisi terbaru, di setiap siklus akreditasi.
Standar akreditasi diperbarui setiap tiga tahun. JCI menerbitkan buku standar setidaknya enam bulan
sebelum tanggal berlakunya, untuk memberikan waktu bagi rumah sakit agar dapat mencapai kepatuhan
secara menyeluruh terhadap standar yang direvisi dan standar baru berdasarkan tanggal berlaku (effective
date) yang dicantumkan pada sampul buku standar. Rumah sakit yang sudah terstandarisasi JCI diharapkan
mematuhi dengan penuh semua standar JCI yang baru pada saat standar-standar tersebut sudah mulai efektif.
Sedangkan untuk rumah sakit yang baru mencoba akreditasi rumah sakit untuk pertama kalinya, tanggal
efektif adalah tanggal sesudah semua survei dan keputusan akreditasi dibuat berdasarkan standar-standar
yang baru.
Setiap kegiatan akreditasi langsung atau kegiatan terkait akreditasi lainnya (misalnya konferensi video,
survei perpanjangan, survei dengan alasan khusus) atau bukti kepatuhan yang dikirimkan (misalnya, data,
kebijakan dan prosedur, analisis akar masalah dan rencana kerja, atau pengkajian diri) setelah tanggal
berlaku bersifat konsisten dengan standar edisi terbaru.
Setiap rumah sakit memiliki cara yang berbeda dalam mempersiapkan survei langsung JCI awal atau tiga
tahunan. Contoh alur waktu yang diikuti oleh sejumlah besar rumah sakit tertera di bawah.
24 bulan sebelum dimulainya survei, pelamar melengkapi proses pendaftaran awal atau Initial
registration process (IRP). Setelah disetujui, kemudian aplikasi dilengkapi dan diserahkan untuk
keperluan akreditasi (E-App) bagi kepentingan survei, bila sudah siap. Dapatkan Standar JCI dan
mulai proses pengajaran standar dan menerapkan nilai-nilai yang diharapkan. Catatan: Banyak
organisasi-organisasi memulai proses dengan menghadiri satu dari banyak program-program
edukatif JCI yang tersedia di berbagai tempat di dunia. Untuk mendapatkan panduan lebih lengkap
mengenai proses aplikasi dapat dilihat di situs web JCI.
9-24 bulan sebelum survei, mulailah peningkatan implementasi sehingga lebih meyakinkan bahwa
mereka telah memenuhi persyaratan yang diminta pada standar. Lakukan pelatihan pada staf yang
ada untuk praktik-praktik baru yang ada. Evaluasi efektivitas dan lakukan perbaikan bila diperlukan.
6-9 bulan sebelum survei Mengkaji kesiapan; organisasi yang baru pertama kali mengajukan
menyelesaikan proses pendaftaran awal (IRP). Setelah disetujui, maka lengkapi dan kirimkan
permohonan elektronik (E-App) untuk survei, jika sudah siap. Rumah sakit yang sudah terakreditasi
memperbarui profil elektronik mereka, meninjau E-App, mengirimkan permohonan survei tiga
tahunan dan jadwal survei.
4-6 bulan sebelum survei Menerima, melengkapi, dan menandatangani kontrak survei JCI.
2 bulan sebelum survei Ketua Tim Survei JCI menghubungi pihak rumah sakit untuk menentukan
logistik dan agenda survei.
Survei langsung.
284
Dalam waktu 15 hari setelah survei Menerima keputusan akreditasi dan Laporan Temuan Survei
Resmi dari JCI.
Dalam kurun waktu 7 hari sejak penerimaan laporan resmi temuan survei, organisasi dapat
mengajukan permintaan tertulis pada Akreditasi JCI untuk revisi laporan ( bacalah kebijakan umum
pasca survei dalam situs web JCI).
6-9 bulan sebelum survei tiga tahunan Pembaharuan dan pengiriman E-App untuk survei dan
penjadwalan tanggal survei.
Urutan kronologis kegiatan dapat dikaji melalui situs web berikut ini:
www.jointcommissioninternational.org/pathway/
Mengajukan Permohonan untuk Akreditasi
Rumah sakit yang ingin memperoleh akreditasi JCI dapat memulai proses akreditasi dengan mengisi
formulir pendaftaran survei, atau melalui E-App yang tersedia secara elektronik di
https://customer.jointcommissioninternational.org/. E-App menyediakan informasi terperinci dan statistik
utama untuk membuat profil rumah sakit yang diperlukan bagi JCI untuk mengelola proses akreditasi,
menyusun kontrak untuk survei, dan merencanakan agenda survei dan proses evaluasi langsung.
Organisasi yang ingin mengajukan permohonan untuk akreditasi JCI atau sertifikasi untuk pertama kalinya
(dikenal sebagai pelamar awal) harus menyelesaikan proses pendaftaran awal (IRP) melalui situs web JCI
di http://www.jointcommissioninternational.org.
Rumah sakit yang telah terakreditasi atau tersertifikasi mengajukan permohonan untuk melanjutkan
akreditasi atau sertifikasi melalui E-App di JCI Direct Connect (Sambungan Langsung JCI) (lihat di bawah)
4-6 bulan sebelum tanggal survei yang diajukan. Rumah sakit harus memberitahukan kepada JCI dalam
waktu 30 hari, atau setidaknya 30 hari sebelum tanggal survei yang telah dijadwalkan, apabila terdapat
perubahan apapun pada informasi yang dilaporkan dalam permohonan survei.
JCI memberikan kepada setiap organisasi yang terakreditasi dan/atau tersertifikasi, akses ke JCI Direct
Connect (Sambungan Langsung JCI), portal klien JCI yang aman dan dilindungi sandi. JCI Direct Connect
terdiri dari:
x E-App
x Tanggal jatuh tempo yang penting terkait akreditasi dan sertifikasi
x Laporan resmi, email (surat elektronik), dan pengumuman
x Alat kepatuhan berkesinambungan
x Pedoman akreditasi atau sertifikasi terbaru dan panduan proses survei (survey process guide)
x Perlengkapan publikasi untuk penggunaan JCI Gold Seal of Approval terai emas JCI) yang tepat
dengan saran untuk mempromosikan akreditasi atau sertifikasi rumah sakit
Organisasi menerima akses ke JCI Direct Connect ketika pertama kali mengajukan permohonan akreditasi
atau sertifikasi dan menerima akses lebih luas ke lebih banyak konten dan layanan dalam situs JCI saat
mereka melanjutkan proses akreditasi atau sertifikasi. Hanya organisasi yang terakreditasi dan tersertifikasi
penuh yang menerima akses ke semua konten dan layanan JCI Direct Connect.
Survei Penuh
Survei dari semua standar rumah sakit di seluruh organisasi. Ini mungkin survei awal, survei tiga tahunan,
atau survei validasi. Definisi setiap survei adalah sebagai berikut:
Survei Awal Survei langsung penuh pertama pada rumah sakit
o Survei perpanjangan Evaluasi langsung dijadwalkan 120 hari setelah survei awal untuk
not met
285
partially met
untuk memenuhi ketentuan keputusan akreditasi.
Survei Tiga Tahunan Survei rumah sakit setelah siklus akreditasi tiga tahun
o Survei perpanjangan Evaluasi langsung dijadwalkan 120 hari setelah survei tiga tahunan
not
met partially met
sakit untuk memenuhi ketentuan keputusan akreditasi.
Survei Validasi JCI dapat melakukan survei penuh kedua di organisasi yang bersedia, sebagai
komponen proses pemantauan peningkatan mutu internal JCI. Survei ini tidak berdampak pada
status akreditasi rumah sakit dan tidak ditarik biaya dari rumah sakit.
Survei perpanjangan
Yang dimaksud dengan survei perpanjangan adalah survei langsung yang terbatas dalam lingkup, isi, dan
lamanya. Survei ini dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang suatu masalah, standar, atau elemen
penilaian tertentu secara spesifik. JCI melakukan jenis survei perpanjangan sebagai berikut:
Survei dengan Alasan Khusus (For-Cause Survey) JCI menemukan adanya ketidakpatuhan yang
serius terhadap standar, masalah perawatan atau keselamatan pasien yang serius, masalah regulasi
atau sanksi, atau masalah serius lainnya dalam suatu rumah sakit yang terakreditasi atau program
bersertifikat, yang mungkin menempatkan rumah sakit pada status Berisiko Untuk Penolakan
Akreditasi.
Survei Perpanjangan JCI dapat melakukan survei perpanjangan ketika rumah sakit memberitahu
JCI sebelum perubahan atau dalam waktu 15 hari dari perubahan informasi inti profil rumah sakit,
termasuk, namun tidak terbatas pada, sebagai berikut:
o Perubahan kepemilikan dan/atau nama rumah sakit
o Pencabutan atau pembatasan izin operasional, setiap pembatasan atau penutupan layanan
perawatan pasien, sanksi profesi atau sanksi untuk staf lain, atau tindakan lain menurut
hukum dan peraturan yang diberikan oleh otoritas kesehatan terkait
o Peralihan atau perubahan penggunaan bangunan perawatan pasien, pembangunan baru atau
perluasan bangunan perawatan pasien, atau kepemilikan bangunan di lokasi baru di
masyarakat, memperluas jenis dan volume pelayanan perawatan pasien 25 persen atau lebih
dari yang telah dilaporkan di dalam profil rumah sakit, atau tidak dilaporkan sebagai lokasi
perawatan pasien di E-App, atau tidak termasuk dalam ruang lingkup survei akreditasi
sebelumnya
o Perluasan kapasitas rumah sakit yang memang dimaksudkan untuk memberikan pelayanan
tanpa adanya fasilitas baru, telah direnovasi, atau telah diperluas sebesar 25 persen atau
lebih, yang dinilai melalui volume pasien, cakupan layanan, atau penilaian lain yang
relevan
o Penambahan atau penghapusan satu atau lebih jenis layanan kesehatan, seperti penambahan
unit dialisis atau penghentian layanan pasien trauma
o Rumah sakit telah bergabung dengan, berkonsolidasi dengan, atau mengakuisisi lokasi,
layanan, atau program yang tidak berakreditasi, dan terdapat standar JCI untuk layanan atau
program tersebut.
Proses Survei
Survei akreditasi dirancang untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap standar JCI berdasarkan
wawancara dengan staf dan pasien serta informasi lisan lainnya;
pengamatan proses penanganan pasien secara langsung;
tinjauan terhadap kebijakan, prosedur, pedoman praktik klinis, rekam medis, dokumentasi
pencapaian staf, laporan kepatuhan terhadap pemerintah dan/atau peraturan, dan dokumen lain yang
diminta dari rumah sakit;
tinjauan data peningkatan mutu dan keselamatan pasien, penilaian kinerja, dan hasil;
pelaksanaan aktivitas telusur pasien secara individual (yaitu mengevaluasi pengalaman perawatan
pasien melalui proses perawatan di rumah sakit); dan
286
pelaksanaan aktivitas telusur terfokus terhadap sistem atau proses di seluruh organisasi (sebagai
contoh, manajemen obat, pengendalian infeksi, limbah dan bahan berbahaya, atau sistem dan proses
rawan masalah, berisiko tinggi, bervolume tinggi/rendah lainnya.)
JCI akan menunjuk setiap rumah sakit seorang staf JCI yang disebut Account executive untuk bertindak
sebagai sebagai kontak personil utama antara rumah sakit tersebut dan JCI. Personil ini akan membantu
melayani dalam hal koordinasi dengan kegiatan-kegiatan prasurvei dan tersedia untuk tanya jawab
mengenai:
Penyerahan aplikasi dan bukti pembayaran, kontrak dan penjadwalan
Pemrosesan laporan resmi temuan survei dan perencanaan peningkatan yang strategis
Akreditasi status dan sertifikasi sertifikat
Memberitahukan kepada JCI bila terdapat perubahan yang bermakna dalam organisasi anda,
termasuk bagaimana cara memperbarui informasi dalam JCI Direct Connect dan E-App yang ada.
Kebijakan-kebijakan JCI secara umum dan praktik serta proses survei
Permasalahan yang berkaitan selama proses JCI
JCI dan rumah sakit memilih tanggal survei dan mempersiapkan agenda survei secara bersama untuk
memenuhi kebutuhan rumah sakit dan persyaratan untuk survei yang efisien. Untuk mengurangi biaya
perjalanan pelaku survei (surveyor), JCI berusaha maksimal untuk mengoordinasikan penjadwalan survei
rumah sakit lain di suatu negara atau wilayah tertentu.
JCI menugaskan seorang Ketua Tim untuk membantu membantu dalam koordinasi perencanaan agenda
survei. Ketua Tim akan menghubungi rumah sakit kurang lebih 8 minggu sebelum survei untuk
mengoordinasikan logistik untuk survei langsung di rumah sakit dan mempersiapkan agenda survei
berdasarkan ukuran, jenis, dan kompleksitas rumah sakit. Di dalam agenda tersedia perincian lokasi yang
akan dikunjungi oleh pelaku survei (surveyor) JCI, jenis wawancara yang akan dilakukan oleh pelaku survei
(surveyor), personel yang akan diwawancarai, dan dokumen yang harus disediakan bagi pelaku survei
(surveyor).
Survei dilakukan oleh pelaku survei (surveyor) internasional yang sangat kompeten. JCI melakukan survei
dalam bahasa Inggris; namun, JCI berusaha keras untuk menggunakan pelaku survei (surveyor) yang fasih
dalam bahasa yang digunakan di organisasi terkait. Jika pelaku survei (surveyor) JCI dengan kemampuan
bahasa yang sesuai tidak tersedia, JCI bekerja sama dengan organisasi untuk menunjuk penerjemah yang
memenuhi syarat. Tim survei rumah sakit umumnya terdiri dari dokter, perawat, dan administrator rumah
sakit.
JCI atau rumah sakit dapat membatalkan survei tanpa denda atau ganti rugi jika terdapat peristiwa seperti
bencana alam, perang, terorisme, atau kedaruratan serupa lainnya, atau keadaan lain yang menyebabkan
survei menjadi tidak mungkin dilaksanakan, ilegal, atau tidak masuk akal untuk dijalankan. Pembatalan
karena salah satu alasan yang disebutkan di atas harus dikomunikasikan secara tertulis secepatnya
dimungkinkan. Jika rumah sakit membatalkan survei dalam waktu 30 hari atau kurang sebelum tanggal
dimulainya survei karena alasan lain selain dari yang disebutkan di atas, JCI akan meminta pembayaran 50
persen dari biaya survei sebagai pengganti biaya administrasi JCI dan pembatalan tiket pesawat. Apabila
pihak JCI yang membatalkan survei untuk alasan apapun atau alasan selain dari yang disebutkan di atas, JCI
tidak membebankan biaya apapun kepada organisasi.
287
Rumah sakit dapat menunda survei yang sudah terjadwal tanpa denda atau ganti rugi bila terjadi satu atau
lebih dari keadaan berikut:
Bencana alam atau peristiwa besar lain yang tidak terduga, yang sepenuhnya atau secara bermakna
mengganggu operasional
Mogok kerja besar yang menyebabkan organisasi harus berhenti menerima pasien, membatalkan
operasi dan/atau prosedur elektif lainnya, dan memindahkan pasien ke rumah sakit lain
Pasien, organisasi, atau keduanya harus berpindah ke bangunan lain selama tanggal survei terjadwal
JCI berhak untuk melakukan survei langsung jika organisasi tetap melakukan pelayanan perawatan pasien
pada keadaan di atas. Proyek renovasi rumah sakit tidak menghalangi JCI untuk melakukan survei langsung
di lokasi.
Pada keadaan yang jarang, JCI dapat, berdasarkan kebijakannya, menyetujui permintaan untuk menunda
survei bagi suatu organisasi dengan keadaan selain yang dijelaskan di atas. Dalam kondisi demikian, JCI
dapat membebankan biaya denda pembatalan perjalanan udara dan administrasi JCI lainnya kepada
organisasi tersebut.
Biaya Survei
JCI mencantumkan biaya rata-rata untuk survei rumah sakit penuh di situsnya, baik untuk survei awal
maupun tiga tahunan. JCI mendasarkan biaya survei akreditasi pada beberapa faktor, termasuk volume, jenis,
dan kompleksitas layanan yang disediakan oleh rumah sakit; jumlah lokasi atau area perawatan yang
termasuk dalam survei; dan jumlah pelaku survei (surveyor) dan lama hari survei yang diperlukan untuk
melakukan evaluasi kepatuhan terhadap standar JCI. Waktu untuk pelaku survei (surveyor) menyiapkan
laporan sudah termasuk dalam hari survei terhitung. JCI akan membebankan biaya kepada rumah sakit untuk
survei perpanjangan, survei untuk tujuan tertentu, dan untuk beberapa penundaan atau pembatalan survei
dari pihak rumah sakit. Pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan biaya penelitian dikirimkan ke
JCIAccreditation@jcrinc.com.
Selain biaya survei, rumah sakit bertanggung jawab untuk membayar seluruh biaya perjalanan pelaku survei
(surveyor). Biaya tersebut termasuk biaya transportasi (tiket pesawat, kereta api, dan mobil) dan akomodasi
hotel serta makanan yang wajar, termasuk biaya harian yang telah ditentukan untuk makanan dan kebutuhan
tidak terduga.
JCI menagihkan biaya kepada organisasi dengan menggunakan salah satu dari dua pilihan yang tertera di
bawah ini. JCI meminta organisasi untuk melakukan pembayaran dengan memilih dan menandatangani
pilihan yang diinginkan pada halaman terakhir kontrak akreditasi.
Pilihan Pembayaran I Organisasi akan menerima faktur (invoice) untuk 100 persen biaya survei (dalam
dolar AS) selambat-lambatnya 45 hari sebelum tanggal dimulainya survei. Pembayaran harus dilakukan
melalui transfer, 21 hari atau lebih sebelum tanggal survei dimulai. Pada akhir survei, jika organisasi
mendapatkan akreditasi, JCI segera mengirimkan sertifikat akreditasi, beserta dengan Laporan Temuan
Survei Resmi. JCI kemudian akan membebankan biaya perjalanan dan akomodasi pelaku survei (surveyor)
dalam waktu 30 hari setelah survei berakhir. Organisasi harus membayar biaya yang dikeluarkan pelaku
survei (surveyor) setelah menerima faktur.
Pilihan Pembayaran II Organisasi yang mengambil pilihan ini, membayar biaya survei melalui dua
faktur yang terpisah. JCI mengirim faktur pertama, untuk 50 persen dari total biaya survei, 45 hari sebelum
survei dan faktur kedua, untuk 50 persen sisanya, saat survei berakhir. JCI juga mengirimkan faktur ketiga,
untuk biaya yang dikeluarkan oleh pelaku survei (surveyor) untuk perjalanan dan akomodasi, setelah survei.
Setelah JCI membuat keputusan akreditasi dan organisasi telah melunasi seluruh biaya survei, JCI akan
288
mengirimkan Laporan Temuan Survei Resmi dan sertifikat akreditasi kepada organisasi melalui pengiriman
pos.
Survei Lapangan
Ruang lingkup survei JCI ditentukan berdasarkan informasi di dalam E-App rumah sakit. Setiap
bangunan/area perawatan pasien dan semua unit pasien yang tercantum dalam permohonan akan tercakup
dalam survei. Seluruh standar yang terdapat dalam edisi Standar Akreditasi Joint Commission International
untuk Rumah Sakit (Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital) yang terbaru
dapat digunakan dalam survei rumah sakit kecuali jika rumah sakit tidak menyediakan layanan tersebut
(sebagai contoh, tidak menyediakan layanan laboratorium di lokasi).
Metode aktivitas telusur merupakan dasar dari proses survei JCI langsung di lokasi. Dalam metode aktivitas
telusur, pelaku survei (surveyor) memilih perwakilan pasien dari populasi pasien di rumah sakit dan
melakukan telusur terhadap pengalaman perawatan pasien lewat rumah sakit; dan juga akan melakukan
aktivitas telusur terhadap beberapa sistem dan proses kunci klinis dan manajerial. Aktivitas ini
memungkinkan pelaku survei (surveyor) untuk menemukan bukti masalah ketidakpatuhan terhadap standar
dalam satu atau beberapa langkah proses perawatan pasien dan manajemen atau di pertemuan antara proses-
proses tersebut.
Selain itu, pelaku survei (surveyor) akan mewawancara staf secara individual dan di dalam kelompok,
mengamati perawatan pasien, berbicara kepada pasien dan keluarganya, meninjau rekam medik pasien,
meninjau catatan personel, dan meninjau kebijakan dan prosedur dan dokumen lainnya.
Rumah sakit harus mempelajari Panduan Proses Survei Rumah Sakit (Hospital Survey Process Guide)-yang
diberikan oleh JCI saat rumah sakit sudah mengembalikan kontrak survei yang telah ditandatangani kepada
pihak JCI- untuk deskripsi rinci mengenai apa saja yang terjadi selama survei awal atau tiga tahunan yang
umum, termasuk deskripsi rinci mengenai seluruh aktivitas survei, dokumentasi yang dibutuhkan, dan
sumber daya lainnya.
Pelaku survei (surveyor) akan berunding dengan direktur organisasi dan para pimpinan lainnya pada
konferensi dengan pimpinan di akhir setiap survei. Selama konferensi ini, para pelaku survei (surveyor)
memberikan informasi awal mengenai temuan mereka. Penting untuk dicatat bahwa informasi awal apapun
bukanlah merupakan keputusan akhir sampai tinjauan oleh Program Akreditasi JCI selesai.
Jika, selama survei, pelaku survei (surveyor) menemukan kondisi apapun yang mereka percaya dapat
menimbulkan ancaman serius bagi keselamatan publik atau pasien, mereka akan memberitahu Program
Akreditasi JCI. Dalam situasi demikian, JCI memutuskan apakah akan mempercepat pengeluaran keputusan
Penolakan Akreditasi dan apakah harus memberitahukan otoritas publik terkait.
Tim survei menyerahkan konsep laporan mereka mengenai kepatuhan terhadap standar pada wawancara
akhir, dan atas permintaan dari pimpinan rumah sakit akan melaporkan temuan mereka kepada staf rumah
sakit pada konferensi penutupan. Temuan pelaku survei (surveyor) tidak dianggap final sampai ditinjau oleh
staf Kantor Pusat Akreditasi JCI. Hasil temuan resmi survei akan dipenuhi dan dikirimkan pada JCI Direct
Connect dalam kurun waktu sejak 10 hari berakhirnya survei.
Rumah sakit memiliki 7 (tujuh) hari sejak hari terakhir survei untuk mengajukan permintaan, secara tertulis
atau melalui email (surat elektronik), revisi laporan yang terkait dengan satu atau lebih temuan survei.
Permintaan harus menyertakan data yang sesuai dan informasi pendukung. Staf Program Akreditasi
meninjau bahan dan menghubungi rumah sakit dan/atau pelaku survei (surveyor) sesuai kebutuhan dalam
289
mengevaluasi informasi. Ketika permintaan revisi laporan akan mengubah hasil survei, Komite Akreditasi
JCI kemudian mempertimbangkan permintaan revisi dan membuat keputusan akreditasi akhir.
Keputusan Akreditasi
Keputusan akreditasi JCI ini didasarkan pada apakah pihak rumah sakit memenuhi ketentuan keputusan
akreditasi JCI ini. Komite Akreditasi JCI mempertimbangkan semua informasi dari survei penuh awal atau
tiga tahunan, dan setiap survei perpanjangan yang diperlukan dalam pengambilan keputusan yang
menyangkut akreditasi. Hasilnya adalah bahwa organisasi memenuhi kriteria untuk akreditasi atau tidak
memenuhi kriteria dan tidak dapat memperoleh akreditasi.
Rumah sakit memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan akreditasi yang merugikan. Jika,
berdasarkan survei penuh atau terfokus, atau situasi yang mengancam nyawa dan keselamatan, terdapat
keputusan untuk menolak atau menarik akreditasi, suatu organisasi memiliki waktu 10 hari sejak diterimanya
Laporan Temuan Survei Resmi atau pemberitahuan penarikan akreditasi, untuk memberi tahu JCI secara
tertulis atau melalui email, mengenai niatnya untuk mengajukan banding atas keputusan tersebut.
Rumah sakit kemudian memiliki waktu tambahan 30 hari untuk mengajukan data dan informasi yang dapat
diterima untuk mendukung pengajuan bandingnya ke pihak JCI, secara tertulis atau melalui email. Staf
Kantor Pusat Akreditasi JCI meninjau dan mengevaluasi materi yang diserahkan dalam waktu 30 hari dari
penerimaan dan juga dapat meminta dokumen dan bahan tambahan. Setelah evaluasi materi yang diserahkan,
staf Kantor Pusat Akreditasi JCI menyiapkan memo untuk ditinjau oleh Komite Peninjau Pengajuan Banding
(Appeals Review Committee). Jika setelah JCI mengulas setiap materi yang diserahkan, keputusan untuk
menolak atau menarik akreditasi kemudian dikonfirmasi, organisasi dapat datang menghadap Komite
Peninjau Pengajuan Banding Akreditasi JCI (JCI Accreditation Appeals Review Committee) dengan biaya
sendiri, untuk mendukung pengajuan bandingnya. Komite Peninjau Pengajuan Banding (Appeals Review
Committee) meninjau dokumen banding yang terkait, menyiapkan analisis, dan menyajikan rekomendasinya
pada Komite Akreditasi JCI selanjutnya yang akan membuat keputusan akhir status akreditasi rumah sakit.
JCI tidak akan meninjau pengajuan banding rumah sakit terhadap keputusan akreditasi yang merugikan
kecuali semua biaya dan pengeluaran survei telah dibayar secara penuh ketika pengajuan banding
disampaikan ke pihak JCI.
Pengungkapan kepada Publik dan Kerahasiaan

Pihak JCI merahasiakan segala hal yang berkaitan dengan proses akreditasi kecuali
Status rumah sakit terakreditasi (yaitu apakah organisasi telah terakreditasi, tidak memperoleh
akreditasi, atau jika akreditasi ditarik oleh JCI); dan
jumlah keluhan mengenai organisasi yang memenuhi kriteria JCI untuk peninjauan ulang.
Status akreditasi resmi rumah sakit dicatat di situs JCI sebagai Terakreditasi (termasuk tanggal dari sejak
keputusan akreditasi) atau status Akreditasi Ditarik (dan tanggalnya). JCI mencantumkan status Akreditasi
yang Ditarik di situs JCI selama satu tahun IHSG. Ketika sebuah organisasi menarik diri dari proses
akreditasi, JCI akan mencantumkan hal ini beserta tanggal penarikan di situs. Ketika organisasi
mengundurkan diri dari proses akreditasi, JCI akan mencantumkan hal ini dan tanggal pengunduran diri di
situs JCI. Rumah sakit yang terakreditasi dapat memberikan informasi yang lebih rinci mengenai status
akreditasinya, sampai dengan dan termasuk Laporan Temuan Survei Resmi, kepada siapa saja sesuai
keinginan organisasi. Namun, ketika rumah sakit menyebarkan informasi yang tidak akurat mengenai status
proses akreditasi, JCI berhak untuk mengklarifikasi informasi yang seharusnya dianggap rahasia.
JCI memberikan kepada individu yang mengajukan keluhan, yang memenuhi kriteria untuk diperiksa
standar yang berlaku yang telah ditinjau;
standar apapun yang disertakan dengan Rekomendasi Perbaikan yang diterbitkan sebagai hasil
peninjauan; dan, jika memungkinkan,
setiap perubahan status akreditasi rumah sakit.
290
Pihak JCI memberikan sertifikat akreditasi kepada setiap rumah sakit pada saat akreditasi awal dan pada saat
setiap perpanjangan akreditasi. Sertifikat dan semua salinan tetap menjadi milik JCI. Sertifikat harus
dikembalikan jika organisasi tersebut mengeluarkan sertifikat baru yang mencerminkan perubahan nama
atau jika akreditasi organisasi ditarik atau ditolak dengan alasan apapun.
Sebuah rumah sakit yang diakreditasi oleh JCI harus akurat dalam menggambarkan kepada publik, sifat dan
makna penghargaan akreditasinya, dan tidak salah menggambarkan status akreditasinya atau fasilitas dan
layanan yang mendapatkan akreditasi. Pihak JCI memberikan kepada setiap rumah sakit yang menerima
akreditasi, pedoman publisitas yang sesuai untuk mengumumkan akreditasi yang diperoleh.
Mempertahankan Akreditasi
Penghargaan akreditasi berlaku selama tiga tahun kecuali dicabut oleh JCI. Penghargaan ini berlaku surut
sejak hari pertama setelah JCI menyelesaikan survei rumah sakit atau menyelesaikan survei perpanjangan,
ketika survei perpanjangan diperlukan. Pada akhir tiga tahun siklus akreditasi rumah sakit, JCI mengevaluasi
ulang rumah sakit untuk perpanjangan penghargaan akreditasi.
Rencana Pengembangan Strategis (Renstra) (Bah. Inggris: Strategic Improvement Plan, SIP) adalah rencana
kerja tertulis yang diminta oleh pihak JCI yang dibuat rumah sakit dalam menanggapi hasil penilaian yang
not met partially met) tertentu yang dapat
memengaruhi mutu dan keselamatan pasien dicantumkan dalam Laporan Temuan Survei Resmi JCI.
Rencana Pengembangan Strategis (Renstra) yang tertulis diharapkan dapat:
menegakkan strategi/pendekatan yang akan diterapkan oleh rumah sakit akan untuk menangani
not met
menjelaskan tindakan spesifik akan digunakan oleh rumah sakit untuk mencapai kepatuhan pada
not met
menjelaskan langkah-langkah spesifik yang akan digunakan rumah sakit untuk berkomunikasi dan
mengedukasi karyawan, dokter, dan staf lainnya dalam melaksanakan tindakan-tindakan untuk
not met
telah dikutip;
menjelaskan metodologi untuk mencegah terjadinya kembali suatu tindakan ketidakpatuhan dan
untuk mempertahankan perbaikan dari waktu ke waktu; dan
mengidentifikasi langkah-langkah penilaian yang akan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas
rencana perbaikan.
Rencana Pengembangan Strategis (Renstra) harus menunjukkan bahwa tindakan yang dilakukan rumah sakit
menyebabkan kepatuhan penuh terhadap standar dan elemen penilaian. Rencana Pengembangan Strategis
(Renstra) ditinjau dan disetujui dan diterima oleh staf Kantor Akreditasi JCI setelah Surat Akreditasi atau
Sertifikasi dan Gold Seal (Meterai Emas) telah diberikan.
Rumah sakit yang tidak dapat menyerahkan perencanaan perbaikan strategis (SIP) dalam kurun waktu 120
hari sejak kunjungan survei ke rumah sakit tersebut dianggap memiliki risiko tinggi terhadap kemungkinan
ditolaknya akreditasi dan akan dibutuhkan survei perpanjangan untuk memverifikasi tingkat kepatuhan. Bila
sampai hal ini terjadi, rumah sakit akan segera diberi tahu dan protokol survei perpanjangan akan
diberlakukan.
Pihak JCI membutuhkan komunikasi berkesinambungan sepanjang siklus akreditasi tiga tahunan antara
rumah sakit terakreditasi dan Program Akreditasi JCI untuk memastikan bahwa rumah sakit terus memenuhi
persyaratan akreditasi setelah menjadi terakreditasi. Akreditasi yang tidak secara otomatis ditransfer atau
291
dilanjutkan jika terjadi perubahan yang signifikan dalam organisasi terakreditasi. Silakan lihat bagian
"Persyaratan Partisipasi Akreditasi" (Accreditation Participation Requirements, APR) untuk daftar
perubahan yang harus dilaporkan.
Rumah sakit mungkin dapat Berisiko Untuk Tidak Mendapatkan Akreditasi ketika staf Kantor Pusat
Akreditasi JCI menentukan bahwa satu atau lebih dari kondisi berikut ini ada dalam sebuah organisasi atau
telah terjadi:
1) Ancaman langsung terhadap keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, atau keselamatan staf
2) Organisasi tidak memiliki lisensi, sertifikat, dan/atau izin, seperti, atau ketika, diharuskan oleh
hukum dan peraturan yang berlaku, untuk memberikan pelayanan kesehatan yang diinginkan oleh
organisasi untuk diakreditasi.
3) Lisensi, sertifikat, dan/atau izin sebagai penyedia pelayanan kesehatan yang dimiliki oleh organisasi
telah dibatasi atau dihapus untuk sementara atau permanen dan/atau departemen/pelayanan klinis
telah dibatasi atau ditutup oleh badan pengawas lokal atau nasional atau pihak yang berwenang
berdasarkan masalah mutu dan keselamatan, insiden, atau peristiwa atau situasi yang menyangkut
hukum atau peraturan lainnya.
4) Seseorang yang tidak memiliki lisensi, registrasi, atau sertifikasi menyediakan atau telah
memberikan layanan kesehatan
5) Organisasi menyerahkan dokumen-dokumen palsu atau informasi yang salah diartikan dalam upaya
mencapai atau mempertahankan akreditasi. (Lihat APR.2)
6) Organisasi belum memenuhi kebijakan akreditasi untuk Persyaratan Pelaporan Antara Survei.
(Lihat APR.1)
7) Organisasi tidak menyampaikan Rencana Perbaikan Strategi (SIP) yang layak dalam waktu 120 hari
sejak survei organisasi.
Staf Kantor Pusat Akreditasi JCI dan pelaku survei (surveyor) dapat mengidentifikasi kondisi-kondisi
tersebut selama survei langsung di lokasi, selama peninjauan laporan survei atau kegiatan tindak lanjut
setelah survei, atau dari pengaduan yang disampaikan terhadap rumah sakit atau setelah penghapusan atau
pembatasan lisensi/izin beroperasi oleh badan pengawas nasional atau lainnya atau pihak yang berwenang.
Ketika pelaku survei (surveyor) menemukan bahwa kondisi ini dibenarkan dan tidak diselesaikan, Penolakan
Akreditasi akan direkomendasikan ke Komite Akreditasi. Rumah sakit memiliki hak untuk naik banding
setelah keputusan ini dibuat, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.
Rumah sakit terakreditasi secara sukarela melaporkan kejadian sentinel ke pihak JCI. Pihak JCI juga
mungkin menyadari suatu kejadian sentinel dengan cara lain, seperti komunikasi dari pasien, anggota
keluarga pasien, karyawan rumah sakit, pelaku survei (surveyor), atau melalui media. Kejadian sentinel
dijabarkan dalam standar QPS.7.
Kejadian seperti ini disebut sentinel karena itu merupakan tanda perlunya penyelidikan dan respons segera.
Istilah kejadian sentinel tidak identik dengan kesalahan medis; tidak semua kejadian sentinel terjadi karena
kesalahan, dan tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel.
Respons rumah sakit yang tepat terhadap kejadian sentinel termasuk melakukan analisis akar masalah yang
tepat waktu, teliti, dan dapat dipercaya; mengembangkan rencana kerja yang dirancang untuk melaksanakan
perbaikan untuk mengurangi risiko; melaksanakan perbaikan; dan memantau efektivitas perbaikan tersebut.
Staf Kantor Pusat Akreditasi JCI meninjau analisis akar masalah dan rencana kerja dengan rumah sakit untuk
membantu memastikan perbaikan yang akan mengurangi risiko terjadinya kejadian serupa di masa depan.
Selama survei langsung di lokasi, pelaku survei (surveyor) menilai kepatuhan rumah sakit dengan standar
terkait kejadian sentinel (sebagai contoh, QPS.7). Jika, selama survei, tim survei menemukan kejadian
sentinel yang tidak dilaporkan, Direktur rumah sakit dan lain-lain diberitahu bahwa kejadian tersebut telah
dilaporkan ke Kantor Pusat Akreditasi JCI untuk ditinjau lebih lanjut.
292
Kantor Pemantauan Mutu dan Keselamatan JCI meninjau pengaduan, kekhawatiran, dan pertanyaan yang
berkaitan dengan rumah sakit terakreditasi. Komunikasi ini dapat diterima dari berbagai sumber, seperti
langsung dari pasien, keluarga, atau praktisi kesehatan, dari lembaga pemerintah dalam bentuk laporan, atau
melalui pemberitaan di media. Di rumah sakit yang tidak memiliki proses yang efisien dan efektif untuk
mengelola dan menyelesaikan keluhan, staf dan pasien membawa masalah mereka yang belum terselesaikan
kepada JCI.
Setelah pemeriksaan atas masalah mutu yang dilaporkan, JCI dapat mengambil sejumlah tindakan, termasuk
merekam informasi untuk tujuan mengetahui kecenderungan yang sering terjadi dan kemungkinan
tindakan di masa depan;
meminta perhatian rumah sakit yang terlibat terhadap masalah tersebut; atau
melakukan survei dengan alasan khusus.
Perpanjangan Akreditasi
Program Akreditasi JCI mengingatkan rumah sakit untuk memperbarui E-App-nya sebelum tanggal jatuh
tempo akreditasi tiga tahunan rumah sakit dan memberitahu JCI mengenai keinginannya untuk mendapatkan
akreditasi ulang. Pihak JCI kemudian menjadwalkan survei tersebut, dengan berusaha semaksimal mungkin
menyinkronkan tanggal survei berikutnya dengan akhir siklus akreditasi tiga tahunan sebelumnya. Pihak JCI
bekerja sama dengan rumah sakit dan pihak lain yang juga memiliki jadwal survei di suatu negara atau
wilayah untuk menjadwalkan tanggal survei untuk mengoordinasikan tanggal survei sebagai upaya
memaksimalkan sumber daya dan mengurangi biaya perjalanan. Status akreditasi rumah sakit sebelumnya
masih berlaku hingga dua bulan setelah survei akreditasi penuh selanjutnya untuk menyelesaikan setiap
tindak lanjut yang diperlukan.
293
Glosarium
akreditasi Penetapan oleh suatu badan anestesi Terdiri dari anestesi umum dan spinal
akreditasi, bahwa suatu program, institusi, atau atau anestesi regional lainnya. Anestesi lokal
organisasi, misalnya organisasi kesehatan, telah tidak termasuk di sini. Anestesi umum adalah
memenuhi suatu kumpulan standar yang telah suatu hilangnya kesadaran yang diinduksi oleh
ditetapkan, yang menandakan bahwa suatu obat, di mana pasien tidak bisa dibangunkan,
tingkatan mutu, kinerja dan sejenisnya telah bahkan oleh stimulus nyeri. Kemampuan untuk
dipenuhi. mempertahankan fungsi pernapasan secara
independen mungkin terganggu. Pasien mungkin
alat implan medis Sebuah peralatan yang membutuhkan bantuan untuk mempertahankan
secara permanen ditanam ke dalam suatu rongga jalan napas terbuka, dan ventilasi tekanan positif
tubuh, baik rongga tubuh yang secara normal ada mungkin diperlukan karena adanya penurunan
atau yang dibuat melalui pembedahan, dengan fungsi ventilasi spontan atau penurunan dari
tujuan untuk secara terus menerus membantu, fungsi neuromuskular yang diinduksi oleh obat.
mengembalikan, atau mengganti fungsi atau Fungsi kardiovaskular bisa jadi terganggu. Lihat
struktur dari tubuh sepanjang masa pakai dari alat juga Sedasi Prosedural.
tersebut. Sebagai contoh, protesis (panggul),
stent, alat pacu jantung, dan pompa infus. badan tata kelola Individu, kelompok atau
badan yang paling berwenang dan bertanggung
analisis akar masalah Proses identifikasi jawab untuk menyusun kebijakan, memelihara
faktor dasar atau penyebab yang mendasari mutu perawatan, serta melaksanakan manajemen
terjadinya variasi kinerja, termasuk timbulnya dan perencanaan untuk rumah sakit. Contoh
atau kemungkinan timbulnya kejadian sentinel. struktur badan tata kelola meliputi sekelompok
Lihat juga kejadian sentinel. individu (seperti dewan komunitas), satu atau
lebih pemilik. Nama kelompok dapat bervariasi,
analisis kerentanan terhadap bahaya
( ) Suatu
perangkat yang digunakan untuk identifikasi pe
keadaan darurat potensial serta efek langsung dan tata kelola untuk rumah sakit milik pemerintah
tidak langsung keadaan darurat ini yang mungkin adalah Departemen Kesehatan.
memengaruhi proses operasional organisasi
pelayanan kesehatan bagan (struktur) organisasi Suatu
dan pelayanan yang diberikan oleh organisasi gambaran grafis dari jabatan dan hubungan
tersebut. atasan-bawahan dalam suatu organisasi, kadang-
kadang disebut sebagai organogram atau tabel
analisis modus kegagalan dan dampak organisasi.
(AMKD)/
bahan dan limbah berbahaya Bahan-bahan
(FMEA) Cara sistematis untuk memeriksa desain
yang penanganan, penggunaan, dan
penyimpanannya dipandu oleh peraturan lokal,
secara prospektif untuk kemungkinan cara
menangani kegagalan yang dapat terjadi. Modus regional, atau nasional, atau dapat juga
didefinisikan sebagai uap berbahaya, dan sumber
kegagalan kemudian diprioritaskan untuk
membantu organisasi membuat suatu desain energi yang berbahaya. Meskipun JCI
perbaikan yang akan memiliki keuntungan paling mengidentifikasi limbah infeksius sebagai bahan
yang masuk dalam kategori ini, tidak semua
besar. Perangkat ini mengasumsikan bahwa
meskipun orang-orang memiliki pengetahuan peraturan dan undang-undang yang berlaku
mendefinisikan limbah infeksius atau medis
yang baik atau telah berhati-hati, kesalahan akan
sebagai limbah berbahaya.
terjadi dalam beberapa situasi dan bahkan
mungkin cenderung terjadi.
bencana Lihat kegawatdaruratan
294
beroperasi penuh Kriteria yang menunjukkan
kesiapan rumah sakit untuk evaluasi langsung di ) Katalog tertulis yang memuat
lokasi secara komprehensif terhadap semua singkatan, akronim dan simbol yang tidak boleh
standar JCI yang terkait, berdasarkan pada daftar digunakan di dalam rumah sakit baik dalam
semua layanan klinis yang saat ini tersedia untuk tulisan tangan ataupun dalam teks bebas yang
pasien rawat inap dan pasien rawat jalan; statistik dimasukkan ke dalam komputer karena dapat
pemanfaatan untuk layanan klinis yang membingungkan.
menunjukkan tingkat aktivitas rawat inap dan
rawat jalan yang konsisten dan jenis layanan darurat ( ) Klasifikasi derajat akuitas
disediakan untuk setidaknya empat bulan atau yang digunakan dalam sistem triase untuk
lebih sebelum pengajuan permohonan elektronik menandai bahwa kondisi pasien berpotensi
rumah sakit (E-App); dan semua layanan, unit, mengancam jiwa dan membutuhkan pengkajian
serta departemen rawat inap dan rawat jalan. Lihat dan intervensi segera.
Persyaratan Kelayakan Umum dalam manual ini.
data Fakta, pengamatan klinis, atau pengukuran
biaya modal Biaya investasi dalam yang dikumpulkan selama kegiatan penilaian.
pembangunan baru atau peningkatan fasilitas, Data yang
layanan, atau peralatan. Tidak termasuk biaya
operasional.
disinfeksi Suatu proses menghilangkan
sebagian besar atau seluruh mikroorganisme
budaya rasa aman Juga dikenal sebagai
patogen, kecuali spora dari bakteri, pada objek
budaya aman, suatu lingkungan kolaboratif di
tidak hidup, biasanya menggunakan cairan kimia
mana klinisi terampil dapat saling menghargai atau pasteurisasi basah.
satu sama lain, para pimpinan dapat
menggerakkan kerja sama tim yang efektif dan
mendorong keselamatan psikologis, anggota tim dokter penanggung jawab Dokter yang
dapat belajar dari kesalahan dan kejadian nyaris bertanggung jawab secara keseluruhan untuk
cedera, para pemberi perawatan dapat menyadari perawatan dan pengelolaan dari seorang pasien
adanya keterbatasan manusia yang bekerja dalam pada suatu waktu tertentu selama pasien dirawat
suatu sistem yang kompleks (pengenalan stres), di rumah sakit.
dan terdapat suatu proses belajar dan upaya
mendorong perbaikan yang nyata melalui dokter bedah penanggung jawab Dalam
debriefing. kasus prosedur pembedahan, adalah orang yang
melakukan tindakan bedah. Penyebutan yang
(alur klinis) Regimen berbeda digunakan untuk dokter bedah
pengobatan terstandardisasi yang meliputi semua penanggung jawab ini, termasuk di antaranya :
unsur perawatan dengan mengatur, mengurutkan, DPJP bedah, konsultan, dll.
dan menjadwalkan intervensi utama yang
dilakukan oleh klinisi dan petugas kesehatan Dokumen tertulis Sebuah dokumen tercetak
ataupun elektronik yang berisi informasi formal
(critical path care maps). ataupun informal untuk tujuan tertentu.
Suatu duplikasi terapi Seseorang yang

perangkat yang menjabarkan suatu prosedur atau menggunakan dua obat, dari kategori terapeutik
proses spesifik, yang disusun berdasarkan suatu yang sama pada saat yang bersamaan, sementara
pengujian klinis atau konsensus pendapat para sebenarnya tidak perlu demikian.
ahli, yang dianggap paling efektif dalam
melakukan evaluasi dan/ atau mengobati pasien efek samping Efek farmakologis obat di luar
dengan suatu gejala, kondisi atau diagnosis dari efek yang diinginkan dalam peresepan,
tertentu. biasanya merugikan.
295
efisiensi Hubungan antara hasil (hasil individu yang kompeten Individu atau
perawatan) dan sumber daya yang digunakan anggota staf yang dapat berpartisipasi dalam salah
untuk menyediakan perawatan. Sebagai contoh, satu atau semua kegiatan atau layanan perawatan
apabila terdapat dua program yang menggunakan rumah sakit. Sesuai kebutuhan, kualifikasi
jumlah sumber daya yang sama program yang ditentukan oleh berikut ini: pendidikan, pelatihan,
mencapai tingkat cakupan lebih tinggi adalah pengalaman, kompetensi, lisensi, peraturan
yang lebih efisien. Peningkatan efisiensi undang-undang, pendaftaran atau sertifikasi yang
menyangkut pencapaian output yang sama masih berlaku.
dengan sumber daya yang lebih sedikit atau
output yang lebih besar dengan jumlah sumber infeksi nosokomial Lihat infeksi terkait
daya yang sama. pelayanan kesehatan (health care-associated
infections, HAI)
gawat ( ) Klasifikasi penilaian
pasien yang digunakan dalam sistem triase untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan
menandakan kondisi yang mengancam jiwa Setiap infeksi yang didapat seseorang saat
pasien dan memerlukan intervensi segera. Lihat menjalani perawatan atau menerima layanan di
juga darurat (urgent) dalam organisasi pelayanan kesehatan. Infeksi
terkait pelayanan kesehatan yang umum adalah
gawat darurat ( ) infeksi saluran kemih, infeksi luka operasi,
1. Kejadian tidak terduga atau tiba-tiba, seperti pneumonia, dan infeksi aliran darah.
pembedahan yang diperlukan untuk
mencegah kematian atau cacat yang serius Suatu proses memberikan
2. Peristiwa alami atau buatan yang informasi kepada pasien tentang prosedur atau
mengganggu lingkungan perawatan secara pengobatan sehingga pasien dapat membuat suatu
signifikan (sebagai contoh, kerusakan pada keputusan sukarela setelah memperoleh
gedung dan area rumah sakit akibat angin informasi, untuk menerima atau menolak suatu
kencang, badai atau gempa); yang prosedur atau pengobatan. Pasien harus sudah
mengganggu perawatan dan pengobatan memperoleh informasi dan memahami
secara signifikan (sebagai contoh, sepenuhnya informasi yang telah diberikan
terganggunya aliran listrik, air atau telepon kepadanya sebelum memberikan persetujuan.
akibat banjir, gangguan sipil, kecelakaan atau Elemen dari persetujuan tertulis, termasuk tetapi
keadaan darurat dalam rumah sakit atau tidak terbatas pada, informasi tentang prosedur/
masyarakatnya); atau yang mengakibatkan pengobatan yang akan dilakukan, potensial
permintaan tiba-tiba, yang berubah secara keuntungan dan risiko, dan alternatif
signifikan atau yang meningkat, akan layanan kemungkinan lain dari prosedur/ pengobatan.
rumah sakit (sebagai contoh, serangan
bioteroris, keruntuhan bangunan atau intervensi gizi Perawatan dan konseling untuk
kecelakaan pesawat terbang dalam meningkatkan asupan gizi yang tepat. Kegiatan
lingkungan masyarakat rumah sakit). ini didasarkan pada penilaian gizi dan informasi
Beberapa keadaan darurat disebut sebagai mengenai makanan, sumber-sumber gizi lain, dan
penyiapan makanan. Kegiatan ini
menyebabkan cedera potentially injury- mempertimbangkan latar belakang budaya dan
creating events (PICEs). status sosial ekonomi pasien.
gejala primer Indikasi pertama atau paling keamanan Perlindungan dari bahaya hilang,
menonjol dari suatu penyakit atau kelainan kerusakan, gangguan ataupun akses maupun
lainnya. penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.
gejala sekunder Indikasi penyakit atau

kelainan lainnya yang muncul setelah atau karena
gejala primer.
296
keandalan Suatu karakteristik dari indikator akreditasi ditolak Rumah sakit tidak
yang mengindikasikan seberapa akurat dan memenuhi standar JCI dan Sasaran
konsisten suatu indikator memberikan hasil yang Keselamatan Pasien Internasional atau
sama. Sebagai contoh, suatu indikator atau alat JCI menarik status akreditasi karena
pengukuran yang dapat dipercaya memberikan suatu alasan tertentu
hasil yang akurat dan konsisten, ketika digunakan
oleh orang yang berbeda, dalam lokasi yang terakreditasi Rumah sakit memenuhi
berbeda, dengan pasien yang berbeda, dll. secara layak semua standar dan Sasaran
Internasional Keselamatan Pasien
kebijakan Suatu pernyataan ekspektasi,
biasanya tertulis, yang dimaksudkan untuk kerahasiaan Akses terbatas ke data dan
memengaruhi atau menentukan keputusan dan informasi untuk praktisi kesehatan dan staf klinis
tindakan. Kebijakan adalah peraturan dan prinsip yang memiliki kebutuhan. Hak individu akan
yang memandu dan menginformasikan prosedur privasi diri dan informasi, termasuk rekam
dan proses dari suatu rumah sakit. medisnya
kejadian nyaris cedera (KNC, kerangka kerja Kerangka, ikhtisar, atau

) Variasi proses yang tidak memengaruhi "rangka" dari pokok-pokok yang saling
hasil akhir tetapi mempunyai peluang berhubungan yang dapat dimodifikasi setiap
mengakibatkan efek samping yang serius apabila waktu dengan menambahkan atau menghapus
terulang. KNC semacam itu termasuk dalam pokok tertentu.
lingkup definisi efek samping. Lihat juga
kejadian tak diharapkan. kesahihan (validitas) Suatu sifat indikator
yang menggambarkan tingkatan di mana
kejadian sentinel Kejadian tidak terduga yang indikator tersebut menilai apa yang perlu diukur.
melibatkan kematian atau cedera fisik dan Sebagai contoh, indikator atau perangkat
psikologis yang serius. Lihat QPS.7 untuk definisi indikator dianggap sahih/valid ketika indikator
operasionalnya. tersebut dapat menangkap luaran klinis pasien,
pengalaman pasien, dan lain sebagainya yang
kejadian tak diharapkan (KTD, perlu diukur.
) Kejadian yang tidak diantisipasi,
diinginkan, atau kejadian yang berpotensi kesalahan pengobatan Peristiwa yang
berbahaya dalam sebuah organisasi pelayanan sebenarnya dapat dicegah yang dapat
kesehatan. mengakibatkan penggunaan obat-obat yang tidak
sesuai atau yang dapat membahayakan
keluarga Orang dengan peran penting dalam keselamatan pasien. Lihat juga kejadian sentinel.
kehidupan pasien. Mungkin termasuk orang yang
tidak secara hukum berkaitan dengan pasien. keselamatan Tingkat di mana gedung-gedung,
Orang ini sering disebut sebagai pembuat daerah dan peralatan rumah sakit tidak
keputusan pengganti jika berwenang untuk
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf
membuat keputusan perawatan untuk pasien atau pengunjung
apabila pasien kehilangan kemampuan
pengambilan keputusan.
kesinambungan perawatan Tingkat
kepala departemen/unit layanan
perawatan individu yang terkoordinasi antara
praktisi kesehatan, antara organisasi, dan dari
Seseorang yang mengelola dan mengarahkan
waktu ke waktu. Lihat juga serah terima.
subkelompok di dalam rumah sakit, yang sering
disebut sebagai departemen, pelayanan, unit, dan/
atau bangsal. kompetensi Suatu penentuan keterampilan,
pengetahuan dan kemampuan individu dalam
memenuhi harapan yang diuraikan, seperti yang
keputusan akreditasi Terkait dengan
biasa tercantum dalam uraian tugas
akreditasi Joint Commission International (JCI),
kategori akreditasi yang dapat dicapai rumah sakit
berdasarkan survei JCI. Kategori keputusan
tersebut meliputi:
297
kontaminasi Adanya bahan dan organisme layanan paliatif Pengobatan dan layanan
yang tidak diinginkan, misalnya agen infeksius pendukung yang lebih dimaksudkan untuk
bakteri, parasit, atau kontaminan lainnya, yang mengurangi rasa sakit dan penderitaan daripada
ada pada suatu lingkungan, permukaan, objek menyembuhkan penyakit. Terapi paliatif dapat
atau bahan, misalnya air, makanan atau mencakup pembedahan atau radioterapi untuk
perbekalan medis steril. mengurangi atau memperkecil tumor yang
menekan struktur vital dan dengan demikian
korban sekunder ( ) Seorang meningkatkan kualitas hidup. Layanan paliatif
praktisi kesehatan yang terlibat dalam suatu termasuk juga memperhatikan kebutuhan
kejadian yang tidak diharapkan yang tidak dapat psikologis dan spiritual pasien serta membantu
diantisipasi, kesalahan medis, dan/ atau suatu pasien yang sekarat dan keluarganya. Lihat juga
cedera terkait pasien, yang menjadi korban dalam layanan kuratif.
pengertian bahwa praktisi tersebut mengalami
trauma akibat kejadian tersebut. Respons emosi layanan preventif Intervensi untuk
dari praktisi tersebut, bisa termasuk penyesalan, meningkatkan kesehatan dan mencegah penyakit.
ansietas, dan penderitaan moral, bisa Layanan ini mencakup identifikasi dan konseling
memengaruhi mutu dan keselamatan dari mengenai faktor-faktor risiko (sebagai contoh,
perawatan pasien jika organisasi kesehatan tidak merokok, kurangnya kegiatan fisik), uji tapis
mengenali dan memberikan dukungan untuk untuk mendeteksi penyakit (sebagai contoh,
praktisi kesehatan tersebut. kanker payudara, penyakit menular seksual), dan
imunisasi.
kredensial Bukti kompetensi, lisensi yang
masih berlaku dan relevan, pendidikan, pelatihan layanan rehabilitatif Penggunaan langkah-
dan pengalaman. Kriteria lain dapat ditambahkan langkah medis, sosial, pendidikan dan kejuruan
oleh rumah sakit. Lihat juga kompetensi, proses bersama-sama untuk pelatihan atau pelatihan
pemberian kredensial kembali orang-orang yang cacat akibat penyakit
atau cedera. Tujuannya adalah untuk
kriteria berbasis fisiologis Kriteria yang memungkinkan pasien untuk mencapai tingkat
berpusat pada cabang biologi yang mempelajari setinggi mungkin untuk kemampuan fungsional
fungsi-fungsi organisme hidup dan bagian- mereka.
bagiannya serta faktor dan proses fisik dan
kimianya. layanan yang dikontrak (layanan dari
pihak ketiga) Layanan yang diberikan melalui
kriteria skrining Suatu perangkat aturan atau perjanjian tertulis dengan organisasi, lembaga,
tes standar yang diterapkan pada kelompok pasien atau individu yang lain. Perjanjian tersebut
yang menjadi dasar penilaian awal bahwa menyebutkan secara spesifik layanan atau
diperlukan evaluasi lebih lanjut, seperti personil yang akan diberikan atas nama organisasi
kebutuhan untuk evaluasi gizi berdasarkan pemohon dan biaya untuk menyediakan layanan
pemeriksaan gizi. atau personil tersebut.
laboratorium rujukan (kontrak) lembar data keselamatan Suatu dokumen

Laboratorium yang dimiliki dan dijalankan oleh resmi dengan informasi terkait karakteristik dan
organisasi lain di luar rumah sakit, yang bahaya, aktual maupun potensial, dari suatu
dihubungi oleh rumah sakit untuk pemeriksaan. bahan; termasuk di antaranya, instruksi terkait
pertolongan pertama, tumpahan, dan
layanan kuratif Layanan yang disediakan penyimpanan yang aman. Sebelumnya disebut
untuk menangani penyakit dan mendorong proses sebagai lembar data keselamatan bahan (MSDS)
kesembuhan. Layanan atau terapi kuratif berbeda
dengan layanan paliatif, yang meringankan sakit, lembar data keselamatan bahan Lihat
tetapi tidak menyembuhkan. Lihat juga layanan lembar data keselamatan
paliatif.
limbah infeksius Lihat bahan-bahan dan
limbah berbahaya
298
lingkup pelayanan Berbagai kegiatan yang manajemen informasi Pembuatan,
dijalankan oleh personil tata kelola, manajerial, penggunaan, pemakaian bersama dan
klinis dan personil pendukung (support). pembuangan data atau informasi dalam rumah
sakit. Praktik ini penting bagi kegiatan
lingkup praktik Berbagai kegiatan yang operasional rumah sakit yang efektif dan efisien.
dijalankan seorang praktisi dalam suatu rumah Hal ini mencakup peran manajemen untuk
sakit. Lingkup tersebut ditentukan oleh pelatihan, memproduksi dan mengendalikan penggunaan
tradisi, peraturan dan undang-undang atau rumah data dan informasi dalam kegiatan-kegiatan kerja,
sakit. manajemen sumber daya informasi, teknologi
informasi, dan layanan informasi.
lisensi/izin praktik Suatu hak yang diberikan
berdasarkan hukum oleh badan pemerintahan manajemen utilisasi Perencanaan,
sesuai dengan undang-undang yang mengatur pengelolaan, pengarahan dan pengendalian
suatu bidang pekerjaan tertentu (seperti dokter, sumber daya. Bagaimana rumah sakit
dokter gigi, perawat, psikiater, atau pekerjaan menghubungkan hal ini dengan perawatan pasien
sosial klinis maupun pengoperasian fasilitas merupakan hal yang penting.
pelayanan kesehatan).
mengukur, ukuran (ed. B. Inggris=
lokasi utama Lokasi atau ) 1. Suatu perangkat, instrumen atau
tempat di mana rumah sakit pendidikan barang, yang bersifat kuantitatif dan/ atau
mengadakan mayoritas program spesialisasi kualitatif, yang digunakan untuk memastikan
medis untuk trainee medis pascasarjana (sebagai derajat, tingkat atau mutu dari sesuatu; 2. Suatu
contoh, PPDS atau mahasiswa internship) dan tindakan untuk mengumpulkan data yang terukur
tidak hanya satu spesialisasi, seperti halnya dalam tentang struktur, hasil luaran atau proses. Catatan
rumah sakit spesialisasi tunggal (sebagai contoh, penerjemah:
rumah sakit mata, rumah sakit gigi, atau rumah
sakit bedah tulang). Lihat Persyaratan Kelayakan
Umum dalam buku panduan ini. metodologi telusur Sebuah proses yang
digunakan pelaku survei (surveyor) JCI selama
survei di lapangan untuk menganalisis proses dan
sistem yang ada di rumah sakit dengan cara
mengikuti tiap-tiap pasien dalam proses
luaran Efek yang dihasilkan oleh suatu pelayanan kesehatan rumah sakit dengan urutan
intervensi pada masalah kesehatan tertentu. Hasil sesuai yang dialami pasien. Pelaku survei
akhir mencerminkan tujuan intervensi. Sebagai (surveyor) mungkin perlu mengunjungi beberapa
contoh, luaran dari penyuluhan kesehatan di unit perawatan, departemen atau area dalam
pedesaan mengenai air yang aman diminum dapat
berupa berkurangnya diare di kalangan anak di diberikan kepada pasien tergantung pada setting
bawah usia lima tahun atau menurunnya angka perawatannya.
kematian anak akibat diare. telusur pasien Dilakukan saat survei
lapangan dan berfokus untuk mengevaluasi
mahasiswa kedokteran Seorang individu keseluruhan pengalaman perawatan
yang belajar di institusi pendidikan kedokteran. masing-masing pasien dalam suatu rumah
sakit.
maksud dan tujuan Penjelasan singkat
mengenai alasan, makna dan kepentingan suatu telusur sistem Dilakukan saat survei
lapangan dan berfokus untuk mengevaluasi
ekspektasi standar yang dievaluasi dalam proses masalah-masalah keselamatan dan mutu
survei di lapangan. perawatan prioritas tinggi dalam tingkat
sistem di seluruh rumah sakit. Contoh
masalah-masalah tersebut termasuk
pencegahan dan pengendalian infeksi,
manajemen obat-obatan, manajemen
fasilitas, dan penggunaan data.
299
multidisiplin Melibatkan wakil-wakil dari pasien Individu yang menerima perawatan,
berbagai profesi, disiplin ilmu atau area layanan. pengobatan dan layanan. Untuk standar JCI,
pasien dan keluarga pasien merupakan satu unit
mutu perawatan Tingkat di mana perawatan perawatan tunggal.
kesehatan untuk individu dan populasi
meningkatkan kemungkinan tercapainya hasil pasien rawat inap Pada umumnya, yang
akhir kesehatan yang diharapkan dan konsisten dimaksud di sini adalah pasien yang dirawat inap
dengan pengetahuan profesional terbaru. Dimensi di dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan
kinerja meliputi sebagai berikut: masalah setidaknya selama satu malam.
perspektif pasien, keselamatan lingkungan
perawatan; serta aksesibilitas, kesesuaian, pasien rawat jalan Pada umumnya, yang
kontinuitas, efektivitas, keberhasilan, efisiensi dimaksud di sini adalah pasien-pasien yang tidak
dan ketepatan waktu perawatan. membutuhkan tingkat perawatan berupa program
rawat inap atau residensial yang lebih terstruktur.
obat kewaspadaan tinggi atau Di banyak negara, rawat jalan juga dikenal
Obat-obatan yang memiliki persentase tinggi sebagai layanan rawat jalan. Di banyak negara,
untuk terkait dengan suatu kejadian kesalahan
obat dan/ atau kejadian sentinel, dan juga obat- rumah sakit; sementara di beberapa negara lain,
obat yang memiliki suatu risiko yang tinggi untuk Lihat juga
disalahgunakan atau memiliki suatu hasil luaran rawat jalan.
yang tidak diinginkan. Contoh obat-obat dengan
kewaspadaan tinggi adalah obat yang masih patologi klinik Layanan yang berkaitan dengan
dalam penelitian, obat narkotika dan zat adiktif, penyelesaian masalah-masalah klinis, khususnya
antikoagulan, dan obat-obat dengan nama obat
dengan menggunakan metode laboratorium dalam
rupa mirip. diagnosis klinis. Yang termasuk di dalamnya:
kimia klinis, bakteriologi dan ilmu penyakit jamur
obat-obatan Obat-obatan dengan resep; obat- (mycology), parasitologi, virologi. Mikroskopi
obatan sampel, obat herbal, vitamin, klinis, hematologi, imunohematologi koagulasi,
nutriceutical; obat-obat tanpa resep, vaksin, zat imunologi, serologi dan radiobioassay
diagnostik dan agen kontras yang digunakan pada
atau diberikan kepada orang-orang untuk
pedoman yang berbasis bukti (atau
mendiagnosis, merawat atau mencegah penyakit
maupun kondisi abnormal lainnya; obat-obatan berbasis ilmiah) Membuat keputusan klinis
radioaktif, pengobatan terapi pernapasan; nutrisi berdasarkan bukti empiris atau, jika tidak ada
parenteral; darah dan turunannya; serta cairan bukti empiris, berdasarkan konsensus ahli (seperti
infus (biasa, dengan elektrolit dan/atau obat). pernyataan konsensus yang diutarakan oleh
organisasi profesi). Pendekatan ini memerlukan
observasi Waktu di mana seorang pasien
pemahaman yang bertentangan dengan hasil dan
menilai mutu serta kekuatan bukti. Akhirnya,
diawasi secara ketat oleh praktisi kesehatan.
praktisi kesehatan harus tahu bagaimana hal ini
berlaku dalam perawatan pasien dan kebijakan
organisasi kesehatan Istilah umum yang
pelayanan kesehatan.
digunakan untuk menjabarkan organisasi yang
menyediakan layanan perawatan kesehatan.
pelayanan rawat jalan Pelayanan kesehatan
Termasuk di sini adalah pusat-pusat pelayanan
yang diberikan kepada individu secara rawat
kesehatan rawat jalan, institusi kesehatan
jalan. Layanan rawat jalan disediakan dalam
perilaku/mental, organisasi pusat pelayanan
banyak tata cara mulai dari fasilitas bedah sehari
kesehatan, perawatan di rumah, laboratorium, dan
hingga pusat kateterisasi jantung.
penyedia perawatan yang berjangka panjang. Juga
pemalsuan (informasi) Pemalsuan, baik
panduan praktik Lihat panduan berbasis bukti secara keseluruhan atau sebagian, dari informasi
(atau berbasis ilmiah); panduan praktik klinis. yang diberikan oleh pemohon atau organisasi
terakreditasi ke pihak JCI.
300
pemantauan Tinjauan informasi secara penelitian medis Penelitian dasar, klinis dan
berkala. Tinjauan pemantauan ini adalah untuk pelayanan kesehatan, termasuk di antaranya,
mengidentifikasi perubahan dalam suatu situasi. berbagai jenis penelitian, misalnya pengujian
klinis, intervensi terapi, perkembangan teknologi/
pembedahan Prosedur-prosedur yang peralatan medis baru, dan penelitian hasil luaran.
bertujuan untuk menyelidiki dan/atau menangani
penyakit dan kelainan dalam tubuh manusia penelusuran retrospektif Terkait dengan
melalui pemotongan, pemindahan, pengubahan, pengelolaan rantai perbekalan, proses untuk
atau pemasangan alat diagnostik/terapeutik. mengidentifikasi dan menelusuri suatu
perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi,
pembersihan Proses menyingkirkan semua defektif, atau palsu, setelah perbekalan tersebut
kotoran yang nampak dari objek dan permukaan, ada di rumah sakit. Ketika dapat diterapkan,
di mana hal ini biasanya dilakukan secara manual rumah sakit memberitahukan kepada pabrik dan/
atau mekanis menggunakan air dan deterjen atau atau distributor tentang perbekalan yang tidak
produk enzimatik. stabil, terkontaminasi, defektif atau palsu
tersebut.
pemeliharaan preventif Suatu evaluasi
terencana, terjadwal, visual, mekanis,teknis dan pengambilan organ Pengangkatan organ
fungsional dari peralatan medis, yang dilakukan untuk keperluan transplantasi.
sebelum menggunakan peralatan baru, dan pada
suatu interval tertentu selama masa pakai pengangkatan/penugasan Proses meninjau
peralatan medis. Tujuannya adalah untuk kredensial awal pelamar untuk memutuskan
memelihara kinerja peralatan sesuai panduan dan apakah individu tersebut memenuhi syarat untuk
spesifikasi dari pabrik dan untuk memastikan memberikan layanan perawatan pasien yang
suatu diagnosis, pengobatan dan pemantauan dibutuhkan oleh pasien rumah sakit dan yang
yang akurat. Hal ini termasuk mengukur dapat didukung oleh rumah sakit dengan staf dan
spesifikasi kerja, dan mengevaluasi faktor kemampuan teknis yang berkualitas. Juga lihat
keamanan tertentu. pengangkatan ulang.
pemeliharaan rutin Pelaksanaan pengecekan pengangkatan ulang ( )

keselamatan mendasar, yaitu evaluasi visual Proses penelusuran ulang berkas staf medis untuk
teknis dan fungsional dari peralatan , untuk memverifikasi surat izin yang diperpanjang;
mengidentifikasi adanya defisiensi yang jelas bahwa staf medis tersebut tidak bermasalah
sebelum memberikan dampak negatif. dengan tindikan disiplin terkait perizinan dan
Normalnya, ini termasuk inspeksi kemasan luar, sertifikasi; bahwa berkas memiliki dokumentasi
kabel listrik, kerangka struktur, penutup, kontrol, yang mencukupi untuk melihat adanya tugas atau
indikator dll. kewenangan baru ataupun yang diperluas di
rumah sakit; dan bahwa staf medis secara fisik
pemulangan Titik di mana keterlibatan aktif dan mental mampu memberikan perawatan dan
individu dengan organisasi atau program tata laksana pasien tanpa pengawasan. Lihat juga
dihentikan dan organisasi atau program tidak lagi pengangkatan.
mempertahankan tanggung jawab aktif untuk
perawatan individu.
penelitian dengan subjek manusia pengkajian medis praoperasi Suatu

Penelitian yang melibatkan manusia hidup dari pengkajian risiko klinis yang mengkaji kesehatan
mana peneliti mendapatkan data dengan pasien untuk menentukan apakah pasien dalam
melakukan intervensi atau interaksi dengan kondisi aman untuk menjalani anestesi dan
individu atau informasi pribadi yang pembedahan.
diidentifikasi lainnya. Protokol penelitian yang
melibatkan subjek manusia biasanya ditinjau oleh pengujian Pengujian analitis
suatu Dewan Tinjauan Penelitian atau melalui yang dilaksanakan pada lokasi-lokasi di luar
mekanisme tinjauan etika penelitian lainnya dan lingkungan laboratorium, biasanya pada tempat
menerima pengawasan secara berkala sesuai atau di dekat lokasi perawatan pasien.
kebutuhan.
301
peningkatan mutu Pendekatan terhadap studi perekrutan Pencarian pegawai atau anggota
dan perbaikan proses yang terus-menerus dari organisasi (biasanya baru).
proses penyediaan perawatan kesehatan dalam
rangka memenuhi kebutuhan pasien dan lainnya. pernyataan misi Suatu pernyataan tertulis
Sinonimnya antara lain: perbaikan kualitas yang
secara terus-menerus, perbaikan yang terus sakit maupun salah satu komponennya.
menerus, perbaikan kinerja di tingkat rumah sakit Penyusunan pernyataan misi biasanya
dan manajemen mutu total. dilaksanakan sebelum pembentukan tujuan dan
sasaran.
peralatan medis Alat medis yang memerlukan
kalibrasi, pemeliharaan, perbaikan, pelatihan buat pimpinan rumah sakit Sekelompok orang
pengguna, dan dinonaktifkan aktivitas-aktivitas yang biasanya melapor kepada Direktur Utama
tersebut biasanya dikelola oleh teknisi medis. dari rumah sakit dan seringnya terdiri dari
Peralatan medis digunakan untuk tujuan tertentu Direktur Medis yang mewakili staf medis,
untuk diagnosis dan pengobatan dari penyakit Direktur Keperawatan yang mewakili seluruh
atau rehabilitasi setelah penyakit atau cedera. tingkatan perawat di rumah sakit, administrator
Peralatan medis bisa digunakan sendiri atau senior, dan individu individu lain yang dipilih
secara kombinasi dengan aksesori lain, bahan rumah sakit, misalnya Kepala Bagian Mutu,
habis pakai, atau peralatan medis lain. Peralatan Kepala Sumber Daya Manusia, Direktur
medis tidak termasuk alat implan, barang sekali Operasional, dll.
pakai, atau alat medis yang hanya digunakan
sekali. praktik kepegawaian Analisis, skrining, atau
metode lain yang digunakan untuk merekrut,
perangkat medis Sebuah instrumen, alat atau mempekerjakan, memilih, mentransfer,
mesin, yang digunakan dalam pencegahan, mempromosikan, memberikan santunan, atau
diagnosis, atau pengobatan dari sakit atau yang memengaruhi karyawan atau calon
penyakit, atau untuk mendeteksi, mengukur, karyawan secara setara.
memulihkan, memperbaiki atau memodifikasi
struktur atau fungsi dari tubuh untuk tujuan praktik terbaik Metode, atau proses klinis,
perawatan kesehatan. Biasanya, kegunaan dari ilmiah, atau teknik profesional yang diakui oleh
peralatan medis adalah sesuatu yang tidak dapat mayoritas tenaga profesional di bidang tertentu
dilakukan oleh bahan farmakologis, imunologis sebagai praktik yang lebih efektif dalam
atau metabolik. memberikan hasil tertentu dibandingkan praktik
lainnya. Praktik-praktik ini, juga kadang-kadang
peraturan dan undang-undang Pernyataan disebut praktik yang baik (good practice) atau
atau arahan yang merinci keputusan atau tindakan praktik yang lebih baik (better practice), biasanya
yang disyaratkan. Penalti, hukuman atau yang berdasarkan bukti dan konsensus.
semacamnya, biasanya dikaji bila peraturan dan
undang-undang tidak dipatuhi. praktisi kesehatan Seseorang yang telah
menyelesaikan pendidikan dan memiliki keahlian
perawatan akut Suatu tingkatan perawatan dalam bidang perawatan kesehatan. Bisa
kesehatan di mana pasien diobati untuk episode merupakan perawat, dokter, dokter gigi, apoteker,
penyakit yang berat tapi singkat; untuk kondisi- terapis pernafasan, fisioterapis, dan ahli gizi.
kondisi yang merupakan akibat dari penyakit atau Praktisi kesehatan diberikan lisensi oleh agen
trauma; dan selama pemulihan dari pembedahan. pemerintah atau disertifikasi oleh organisasi
Banyak rumah sakit merupakan fasilitas profesi. Lihat juga praktisi mandiri berlisensi..
perawatan akut yang bertujuan untuk
memulangkan pasien segera setelah pasien
dianggap sehat dan stabil, dengan instruksi
pemulangan yang sesuai.
perawatan yang berfokus pada pasien

Suatu perawatan yang menghormati, dan
responsif terhadap preferensi, kebutuhan dan
nilai-nilai dari individu pasien. Memastikan
bahwa nilai-nilai pasien memandu suatu
keputusan klinis.
302
praktisi mandiri berlisensi Seorang individu prosedur Bagaimana suatu pekerjaan
yang berkualifikasi secara pendidikan, pelatihan dilaksanakan, biasanya mencakup instruksi
dan diizinkan, melalui lisensi, dan sesuai hukum langkah demi langkah. Berbeda dengan proses,
(ketika diperlukan) dan oleh organisasi, untuk yang mendefinisikan pekerjaan tersebut dan siapa
memberikan perawatan dan pelayanan, tanpa yang mengerjakannya.
pengarahan atau supervisi, di dalam batasan
cakupan praktik individu tersebut. Di banyak prosedur/tindakan invasif Prosedur yang
negara, praktisi mandiri berlisensi di antaranya melibatkan tusukan atau sayatan pada kulit atau
dokter, dokter gigi, beberapa kategori perawat, penyisipan
ahli penyakit kaki, optisien, dan ahli chiropractic. instrumen atau bahan asing ke dalam tubuh.
Lihat juga praktisi kesehatan.
proses Suatu kumpulan tindakan yang
program Suatu sistem atau rencana yang menghasilkan atau mengarah pada suatu hasil
terorganisir dan resmi, untuk memandu suatu tertentu.
tindakan dalam mencapai tujuan spesifik.
Program mengidentifikasi kebutuhan, daftar proses akreditasi Suatu proses
strategi untuk memenuhi kebutuhan tersebut, berkesinambungan di mana rumah sakit
termasuk staf yang terlibat, dan menetapkan diwajibkan untuk menunjukkan kepada JCI
target dan tujuan. Bentuk dari program bisa bahwa mereka menyediakan perawatan yang
berupa narasi, kebijakan dan prosedur, rencana, aman dan bermutu tinggi, seperti yang diatur
protokol, panduan praktik, alur klinis (clinical dalam persyaratan yang harus dipenuhi dalam
pathway), peta perawatan, atau kombinasi dari standar JCI dan persyaratan Sasaran Internasional
semuanya. Keselamatan Pasien (IPSG). Komponen utama
dari proses ini ialah evaluasi lapangan di rumah
program laboratorium khusus Program sakit oleh pelaku survei (surveyor) JCI.
yang menyertakan disiplin laboratorium, seperti
kimia (termasuk toksikologi, pengujian obat proses pemberian kredensial Proses untuk
terapeutik, dan pengujian penyalahgunaan obat), mendapatkan, memverifikasi, dan menilai
cytogenetics immunogenetics klinis, imunologi kualifikasi dari praktisi kesehatan untuk
diagnostik, embriologi, hematologi (termasuk di memberikan layanan perawatan pasien di dalam
antaranya uji koagulasi), histokompatibilitas, atau untuk suatu organisasi pelayanan kesehatan.
imunohematologi, mikrobiologi (termasuk Proses pemeriksaan kualifikasi staf secara berkala
bakteriologi, mikrobakteriologi, mikologi, disebut proses pemberian kredensial ulang.
virologi, dan parasitologi), biologi molekuler,
patologi (termasuk patologi bedah, sitopatologi, proses pemberian kewenangan
dan nekropsi), serta radiobioassay. Proses di mana lingkup dan
cakupan layanan perawatan pasien secara spesifik
program manajemen fasilitas Dokumen (berupa kewenangan klinis) diberikan kepada
tertulis dari organisasi yang menggambarkan praktisi kesehatan oleh rumah sakit, berdasarkan
proses yang dimiliki untuk operasional beberapa evaluasi kinerja dan kredensial individu tersebut.
area yang tersebut di bawah ini : keselamatan dan
keamanan, bahan beracun dan berbahaya, proses perawatan pasien Tindakan
persiapan bencana, keselamatan kebakaran, penyediaan akomodasi, kenyamanan dan
peralatan medis dan sistem utilitas. Rencana ini
pengobatan untuk seseorang. Hal ini secara tidak
menjabarkan prosedur spesifik yang langsung menyatakan tanggung jawab untuk
menggambarkan strategi mitigasi, persiapan,
keselamatan, termasuk pengobatan, layanan,
respons dan pemulihan, tindakan, dan juga habilitasi, rehabilitasi, atau program-program
tanggung jawab masing-masing. lainnya yang diminta oleh rumah sakit atau
program manajemen risiko Kegiatan klinis jaringan untuk individu tersebut.
dan administratif yang dilakukan oleh organisasi
untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan
prospektif Fokus pada potensi kemungkinan
mengurangi risiko cedera terhadap pasien, staf,
sesuatu akan terjadi di masa yang akan datang.
dan pengunjung, serta risiko kerugian rumah sakit
itu sendiri.
303
protokol Rencana pengobatan atau garis besar rencana perawatan ( )
suatu studi ilmiah untuk suatu tindakan Rencana yang mengidentifikasi kebutuhan
eksperimental atau pengobatan baru dengan perawatan pasien, menentukan strategi-strategi
tujuan mengukur aplikasinya pada manusia untuk memenuhi kebutuhan tersebut,
(sebagai contoh, tata laksana diabetes melitus mendokumentasi tujuan dan sasaran pengobatan,
tipe 2). Protokol sering kali memiliki komponen menguraikan kriteria untuk mengakhiri
antara lain sebagai berikut: peserta penelitian, intervensi, dan mendokumentasikan
jadwal, prosedur yang digunakan, serta jenis obat- perkembangan individu dalam mencapai tujuan
obatan dan dosisnya. dan sasaran yang ditentukan. Rencana ini
didasarkan pada data yang dikumpulkan selama
rancangan perawatan Lihat rencana pengkajian pasien. Format rencana tersebut dalam
perawatan. beberapa rumah sakit dapat diatur oleh kebijakan
dan prosedur, protokol, pedoman praktik, alur
rangkaian kesatuan perawatan klinis (clinical pathway) tertentu atau kombinasi
( ) Pencocokan kebutuhan dari semuanya. Rencana perawatan dapat
individu yang terus menerus dengan tingkat dan mencakup pencegahan, perawatan, pengobatan,
jenis perawatan, tata laksana, serta layanan yang habilitasi dan rehabilitasi. Lihat juga rencana.
sesuai dalam suatu organisasi atau di beberapa
organisasi. resume pasien pulang Bagian dari rekam
medis pasien yang merangkum alasan untuk
rantai perbekalan Langkah-langkah yang masuk, temuan yang bermakna, prosedur yang
ditempuh dalam memindahkan produk akhir dilakukan, tata laksana yang diberikan, kondisi
(obat, perangkat medis, atau perbekalan medis) pasien pada saat pemulangan, dan setiap instruksi
dari sumbernya (pabrik) menuju pembelinya khusus yang diberikan kepada pasien atau
(rumah sakit). Pertimbangan utama dalam rantai keluarganya (sebagai contoh, tindak lanjut, obat).
perbekalan adalah risiko yang dapat terjadi pada
produk (sebagai contoh, perlindungan terhadap rujukan Pengiriman individu (1) dari satu dokter
ketidakstabilan, kontaminasi, dan kerusakan); ke dokter atau spesialis lain; atau (2) dari satu
potensi risiko dari tiap titik dalam rantai tempat atau bagian ke tempat/bagian yang lain
perbekalan (sebagai contoh, kualitas dari produk, ataupun ke sumber daya lain, baik untuk
kondisi penyimpanan, bea cukai,metode konsultasi atau perawatan karena perujuk tidak
pengiriman); serta pemilihan vendor, distributor, siap atau tidak memenuhi syarat untuk
dan lain sebagainya, berdasarkan risiko yang ada menyediakan layanan yang dibutuhkan.
dalam rantai perbekalan.
sampel representatif Sehubungan dengan
rekam medis Suatu laporan tertulis atau standar JCI, sampel yang terwakili dari rekam
dokumentasi elektronik mengenai berbagai medis ditinjau sebagai bagian dari aktivitas
informasi kesehatan pasien, seperti temuan- pemantauan dan peningkatan kinerja dari
temuan dari pengkajian, rincian perawatan, organisasi. Sampel yang terwakili berarti rekam
catatan perkembangan, dan resume medis pasien medis dari seluruh pelayanan yang ada di dalam
pulang. Catatan ini dibuat oleh petugas kesehatan rumah sakit, baik rekam medis rawat inap maupun
profesional. Lihat juga rekam medis elektronik. rawat jalan, dan baik rekam medis pasien yang
masih aktif atau yang sudah pulang. Jumlah
rekam medis elektronik Suatu catatan rekam medis harus masuk akal untuk organisasi.
elektronik dari informasi terkait kondisi Contohnya, pengambilan sampel acak dan
kesehatan pasien yang dapat dibuat, memilih sekitar 5% dari rekam medis bisa
dikumpulkan, dan dikonsultasikan oleh praktisi mencapai suatu sampel yang terwakili.
kesehatan yang berwenang. Lihat juga rekam
medis. sedasi Lihat juga Sedasi Prosedural
rencana Suatu metode yang menjabarkan detil sedasi prosedural Suatu teknik pemberian
dari strategi dan sumber daya yang diperlukan sedasi atau agen disosiatif dengan atau tanpa
untuk memenuhi suatu target dan tujuan jangka analgesik untuk menginduksi suatu keadaan di
pendek dan jangka panjang. mana pasien bisa menoleransi prosedur yang tidak
nyaman dengan tetap mempertahankan fungsi
kardiorespirasinya. Lihat juga Anestesi.
304
serah terima Serah terima tanggung jawab atas staf klinis Orang-orang yang
perawatan seorang pasien yang terjadi di berbagai memberikan perawatan kepada pasien
tempat tempat perawatan. Contohnya, di dalam secara langsung (antara lain, dokter,
rumah sakit dari 1 praktisi ke praktisi lain, dari 1 dokter gigi, perawat, fisioterapis dan ahli
tingkat perawatan ke tingkat perawatan lain, dari gizi)
unit rawat inap ke unit diagnostik atau unit
pengobatan lain, dan dari staf ke pasien/ keluarga staf nonklinis Orang-orang yang
saat pemulangan pasien. Dikenal juga dengan peran dan tanggung jawabnya di dalam
nama operan. organisasi adalah secara tidak langsung
mendukung perawatan pasien (antara
sertifikasi Prosedur dan tindakan yang dipakai lain, bagian rawat inap, layanan
suatu organisasi yang berwenang untuk makanan, dan rumah tangga).
mengevaluasi dan menyatakan bahwa seseorang,
suatu institusi atau suatu program memenuhi staf klinis Lihat Staf
persyaratan, misalnya standar. Sertifikasi berbeda
dengan akreditasi dalam hal bahwa sertifikasi staf medis Semua dokter, dokter gigi dan
juga berlaku bagi individu (sebagai contoh, praktisi kesehatan lainnya yang memiliki izin
spesialis medis). untuk berpraktik secara mandiri (tanpa
pengawasan) dan yang memberikan layanan
sistem terintegrasi Organisasi penyedia preventif, kuratif, restoratif, bedah, rehabilitatif,
pelayanan kesehatan yang menawarkan sistem atau layanan medis atau gigi lainnya kepada
korporasi yang luas untuk mengelola sistem pasien; termasuk juga individu yang menyediakan
penyediaan pelayanan kesehatan yang beragam. jasa interpretatif kepada pasien, seperti patologi
Sistem ini biasanya mencakup satu atau lebih dan radiologi. Semua individu ini dianggap staf
rumah sakit, praktik kelompok besar, program medis tanpa memandang klasifikasi
kesehatan, dan operasi kesehatan lainnya. Praktisi pengangkatan, status pekerjaan, kontrak maupun
kesehatan adalah karyawan dari sistem tersebut pengaturan-pengaturan rumah sakit lainnya
atau di dalam kelompok praktisi kesehatan yang dengan individu tersebut untuk menyediakan
secara erat saling berafiliasi. Sistem ini dapat layanan perawatan pasien.
memberikan beberapa tingkat pelayanan
kesehatan untuk pasien-pasien di daerah geografis staf nonklinis Lihat staf
yang sama.
standar Suatu pernyataan yang mendefinisikan
sistem utilitas Sistem dan peralatan yang ekspektasi struktur atau proses kinerja yang harus
berlaku di seluruh bagian organisasi yang dijalankan suatu organisasi untuk dapat
menunjang hal-hal berikut: distribusi listrik; memberikan perawatan, tata laksana, serta
tenaga untuk situasi darurat, air; transpor vertikal pelayanan yang aman dan bermutu tinggi.
dan horizontal; pemanasan, ventilasi, dan
pendingin udara; pipa, pemanas air, dan uap; gas- status fungsional Kemampuan individu untuk
gas pipa; sistem penghisap; atau sistem merawat dirinya sendiri secara fisik dan
komunikasi, termasuk sistem pertukaran data. emosional berdasarkan norma-norma yang
Juga dapat meliputi sistem bantuan hidup; diharapkan untuk kelompok usianya. Status
surveilans, pencegahan & pengendalian infeksi,
serta dukungan lingkungan.
dinilai dengan cara memberikan pertanyaan
staf Semua orang yang menyediakan perawatan, selama pemeriksaan kesehatan berkala dengan
pengobatan dan layanan dalam rumah sakit sesuai menggunakan alat-alat pemeriksaan formal. Lihat
peran dan tanggung jawab mereka (sebagai juga ukuran.
contoh, staf medis dan staf keperawatan, staf
rumah tangga, petugas registrasi, teknisi, dll.), sterilisasi Penggunaan prosedur fisik atau
termasuk orang-orang yang menerima honor kimiawi untuk membunuh mikroba, termasuk
(karyawan tetap, sementara dan paruh waktu, endospora bakteri yang sangat resisten.
serta karyawan kontrak) serta staf magang dan
mahasiswa (contohnya, mahasiswa sekolah
kedokteran, sekolah keperawatan dll.).
305
survei akreditasi Evaluasi terhadap suatu hari sejak tanggal efektif adanya
rumah sakit yang menilai pemenuhannya perubahan. Lihat juga APR.3.
terhadap standar-standar yang berlaku dan
Sasaran Keselamatan Pasien Internasional serta Survei dengan Tujuan Khusus (for-
untuk menentukan status akreditasinya. Survei cause survey) Dilakukan ketika JCI
akreditasi JCI meliputi hal-hal berikut ini: mengetahui ketidakpatuhan yang
Evaluasi dokumen yang disediakan oleh serius terhadap standar, masalah
staf rumah sakit yang menunjukkan perawatan atau keselamatan pasien
bahwa syarat-syarat itu terpenuhi yang serius, masalah regulasi atau
Informasi lisan mengenai penerapan sanksi, atau masalah serius lainnya
standar atau contoh penerapannya yang dalam suatu rumah sakit yang
membantu menentukan apakah syarat- terakreditasi atau program
syarat terpenuhi bersertifikasi yang mungkin
Pengamatan di lapangan oleh para pelaku menempatkan rumah sakit dalam
survei (surveyor) status Berisiko Untuk Penolakan
Telusur pasien melalui proses perawatan Akreditasi.
dengan metodologi standar
Penyuluhan tentang standar pemenuhan tata kelola Mengacu kepada suatu entitas tata
syarat dan perbaikan kinerja kelola yang berkuasa atas rumah sakit dan
bertanggung jawab untuk memenuhi persyaratan
Sebuah survei untuk seluruh standar rumah sakit dari standar JCI.
di dalam suatu organisasi dianggap sebagai Survei
Lengkap. Survei Awal, Survei 3 Tahunan, dan terapi gizi Pengobatan medis yang mencakup
Survei Validasi adalah Survei Lengkap gizi enteral dan parenteral.
survei awal Survei penuh pertama,
(jeda) Periode jeda, sesaat sebelum
langsung di lokasi rumah sakit.
prosedur bedah atau lainnya, di mana setiap
survei tiga tahunan Survei rumah sakit pertanyaan yang belum terjawab atau hal-hal yang
setelah siklus tiga tahunan akreditasi. masih membingungkan mengenai pasien,
prosedur ataupun lokasi pembedahan, dipecahkan
survei validasi Survei penuh kedua yang bersama oleh seluruh tim bedah atau tim
dapat dilakukan oleh JCI terhadap prosedural. Bahkan jika hanya satu orang yang
organisasi yang bersedia sebagai melakukan prosedur, periode jeda sesaat untuk
komponen proses pemantauan memastikan pasien, prosedur dan lokasi yang
peningkatan mutu internal JCI. Survei ini benar ini perlu dilaksanakan.
tidak berdampak pada status akreditasi
rumah sakit dan dilakukan tanpa tingkat perawatan Suatu klasifikasi tingkat
pembebanan biaya ke rumah sakit. layanan perawatan kesehatan. Tingkat-tingkat ini
dibagi berdasarkan jenis perawatan yang
Jenis survei JCI lainnya terbatas dalam cakupan, diberikan, jumlah orang yang dilayani, dan
isi, dan lama dan disusun untuk mengumpulkan jumlah orang yang memberikan perawatan.
informasi terkait masalah, standar atau elemen Tingkat-tingkat utama perawatan adalah
terukur tertentu. Jenis survei ini disebut sebagai perawatan primer, sekunder dan tersier. Tingkat-
Survei Tindak Lanjut: tingkat perawatan yang diklasifikasikan
berdasarkan akuitas pasien atau intensitas
Perpanjangan Survei Sebuah survei pelayanan yang diberikan adalah perawatan
yang mungkin dilakukan jika rumah darurat, intensif dan umum. Lihat juga
sakit memiliki perubahan dalam kesinambungan perawatan
informasi inti, pelayanan, dan/ atau
faktor lain. Sebagai contoh, antara Seorang individu yang menjalani
lain perubahan nama, pemilik, pelatihan dalam hal pelayanan medis setelah lulus
perizinan; konstruksi dan renovasi; dari institusi pendidikan kedokteran. Dalam
penambahan atau penutupan suatu kaitan dengan akreditasi JCI, trainee mencakup
layanan. Rumah sakit memberikan dokter internship, PPDS, dan fellow.
pemberitahuan kepada JCI dalam 30
306
transfer Serah terima tanggung jawab atas utilisasi Penggunaan, pola penggunaan atau
perawatan seorang pasien yang terjadi di berbagai tingkat penggunaan suatu layanan perawatan
tempat tempat perawatan. Sebagai contoh, terjadi kesehatan. Penggunaan yang berlebih (overuse)
di dalam rumah sakit dari 1 praktisi ke praktisi terjadi jika layanan perawatan kesehatan
lain, dari 1 tingkat perawatan ke tingkat diberikan dalam keadaan di mana kemungkinan
perawatan lain, dari unit rawat inap ke unit bahaya melebihi kemungkinan manfaatnya.
diagnostik atau unit pengobatan lain, dan dari staf Penggunaan yang kurang (underuse) adalah tidak
ke pasien/keluarga saat pemulangan pasien. digunakannya layanan perawatan kesehatan yang
mungkin dibutuhkan pasien dan dapat
uji klinis Pengujian obat, alat, atau teknik memberikan hasil yang menguntungkan bagi
tertentu dalam tiga atau terkadang empat tahap, pasien. Penggunaan salah (misuse) terjadi apabila
tergantung dari tujuan, ukuran dan ruang lingkup layanan yang sesuai telah dipilih namun terjadi
komplikasi yang seharusnya dapat dicegah.
keamanan obat-obatan, peralatan atau teknik Ketiganya mencerminkan suatu masalah dalam
diagnostik, terapi, atau profilaksis untuk mutu perawatan kesehatan, yang juga dapat
menentukan rentang dosis yang aman (apabila meningkatkan risiko kematian dan mengurangi
sesuai). Hal tersebut melibatkan sejumlah kecil kualitas hidup. Lihat juga manajemen utilisasi.
subjek yang sehat. Uji coba berlangsung sekitar
variasi Perbedaan hasil dari pengukuran
untuk menilai efektivitas dan dosis (apabila peristiwa yang sama lebih dari sekali. Sumber
sesuai) obat-obatan, peralatan atau teknik-teknik. variasi dapat dikelompokkan ke dalam dua
Studi ini melibatkan beberapa ratus relawan, kelompok utama: penyebab umum dan penyebab
termasuk sejumlah pasien yang memiliki penyakit khusus. Terlalu banyak variasi sering
atau gangguan yang ditargetkan. Uji coba ini menyebabkan pemborosan dan kerugian, seperti
terjadinya kondisi kesehatan pasien yang tidak
memverifikasi efektivitas obat-obatan, peralatan, diinginkan dan meningkatnya biaya layanan
teknik-teknik yang diuji dalam studi pada Fase II. kesehatan.
Para pasien dari Fase II dimonitor untuk
mengidentifikasi apabila ada reaksi-reaksi yang verifikasi Proses pemeriksaan validitas dan
tidak baik dari penggunaan jangka panjang. Studi kelengkapan kredensial klinis atau yang lainnya,
ini melibat sekelompok besar pasien, cukup besar langsung ke sumber yang mengeluarkan
untuk mengidentifikasi respons-respons klinis kredensial tersebut.
yang signifikan. Uji coba ini biasanya
verifikasi sumber primer Verifikasi
meneliti obat-obatan, peralatan atau teknik yang kualifikasi yang dilaporkan untuk seorang praktisi
sudah disetujui untuk dijual di kalangan umum.
kesehatan dari sumber asli atau institusi yang
Penelitian ini sering dilakukan untuk memperoleh
data yang lebih banyak mengenai keamanan dan disahkan sumber tersebut. Metode-metode untuk
keampuhan suatu produk. melaksanakan verifikasi pada sumber utama
kredensial mencakup korespondensi langsung,
uraian tugas Penjelasan dari posisi pekerjaan, verifikasi lewat telepon yang didokumentasikan,
termasuk tugas, tanggung jawab, dan verifikasi elektronik yang aman dari sumber
kondisi yang diperlukan untuk melakukan kualifikasi utama, atau laporan-laporan dari
pekerjaan. lembaga verifikasi kredensial yang memenuhi
persyaratan JCI.
307
waktu henti Suatu interupsi dan kegagalan
dari sistem data yang tidak dapat dihindari.
Waktu henti terencana Suatu
interupsi sistem data yang terjadwal
untuk melakukan pemeliharaan,
perbaikan, peningkatan, dan
perubahan-perubahan lain pada
sistem.
Waktu henti tidak terencana Suatu

interupsi sistem data yang tidak
direncanakan, diakibatkan oleh,
antara lain, kegagalan sumber
tenaga atau peralatan, kegagalan
sistem pemanas/ pendingin, bencana
alam, kesalahan manusia, atau
interupsi pada jaringan internet dan
intranet. Suatu waktu henti tidak
terencana bisa memiliki dampak
negatif pada sistem data, misalnya
hilangnya data, kegagalan peranti
keras, dan kerusakan data
308

JCI 6th Ed

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JCI 6th Ed

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Akreditasi Rumah Sakit

Joint Commission International

Bagaimana standar-standar disusun dan

Proses penyusunannya meliputi hal-hal berikut ini:

Bagaimanakah standar-standar ini diorganisasi?

Apakah yang dimaksud dengan standar Rumah Sakit

Apakah standar ini sudah tersedia untuk digunakan

Bagaimana cara menggunakan buku standar ini?

Kategori-kategori Persyaratan JCI

Persyaratan Partisipasi Akreditasi

Maksud dan Tujuan

Elemen Penilaian (EP)

Bab Lain yang Termasuk di Panduan Ini

Apa yang baru di panduan edisi ke-6 ini?

Seberapa sering standar diperbaharui?

Apakah arti tanggal pada sampul Buku

Nomor Nomor Deskripsi Perubahan Standar Elemen

Memberikan contoh situasi ketika bentuk

Sasaran, Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen

Dasar Pemikiran untuk APR.1

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.1

Dasar Pemikiran untuk APR.2

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.2

Dasar Pemikiran untuk APR.3

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.3

Dasar Pemikiran untuk APR.4

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.4

Dasar Pemikiran untuk APR.5

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.5

Dasar Pemikiran untuk APR.7

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.7

Dasar Pemikiran untuk APR.8

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.8

Dasar Pemikiran untuk APR.9

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.9

Dasar Pemikiran untuk APR.10

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.10

Dasar Pemikiran untuk APR.11

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.11

Dasar Pemikiran untuk APR.12

Konsekuensi Ketidakpatuhan terhadap APR.12

Sasaran 1: Mengidentifikasi Pasien dengan Tepat

Sasaran 2: Meningkatkan Komunikasi Efektif

Sasaran 3: Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Risiko Tinggi

Sasaran 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

Sasaran 6: Mengurangi Risiko Cedera Pasien akibat Jatuh

Sasaran, Standar, Maksud dan Tujuan, serta

Maksud dan Tujuan IPSG.1

Elemen Penilaian IPSG.1

Maksud dan Tujuan IPSG.2 sampai IPSG.2.2

Elemen Penilaian IPSG.2

Elemen Penilaian IPSG.2.1

Elemen Penilaian IPSG.2.2.

Maksud dan Tujuan IPSG.3 dan IPSG.3.1

Elemen Penilaian IPSG.3

Elemen Penilaian IPSG.3.1

Maksud dan Tujuan IPSG.4 dan IPSG.4.1

Proses Verifikasi Praoperasi

Jeda (Time Out)

Elemen Penilaian IPSG.4

Elemen Penilaian IPSG.4.1

Maksud dan Tujuan IPSG.5

Elemen Penilaian IPSG.5