PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOTOBOI KECIL KEC. KOTAMOBAGU SELATAN
Jl. Darussalam Kelurahan Motoboi Kecil 95717

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL
KOTA KOTAMOBAGU

A. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, puskesmas berkewajiban menjaga dan
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar masyarakat. Mutu pelayanan kesehatan dasar adalah
kesesuaian pelayanan kesehatan dasar yang di sediakan dengan kebutuhan yang memuaskan pasien
atau kesesuaian dengan standar pelayanan. Seluruh unit pelayanan yang ada di puskesmas dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan berkinerja baik
kepada pasien, pengunjung, dan masyarakat.
Program peningkatan mutu merupakan program yang wajib direncanakan, dilaksanakan,
dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas, mulai dari kepala
dinas kesehatan, kepala puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu puskesmas agar menjadi acuan dalam
penyusunan program mutu di unit kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen,
penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2023.

B. LATAR BELAKANG
Puskesmas Motoboi Kecil adalah unit pelaksana pembangunan kesehatan di wilayah
Kecamatan Kotamobagu Selatan dan sekitarnya yang memberikan pelayanan kesehatan rawat jalan
dan rawat inap. Dalam upaya memberikan pelayanannya, puskesmas dituntut untuk selalu
memberikan pelayanan sebaik-baiknya dengan memperhatikan mutu pelayanan yang diberikan.
Dalam melaksanakan fungsinya sebagai penyelenggara ADMEN, UKM dan UKP tingkat pertama
diwilayah kerja, Puskesmas Motoboi Kecil berkomitmen untuk terus meningkatkan mutu secara
berkesinambungan, oleh karena itu program peningkatan mutu pukesmas ini disusun. Dalam
melakukan penyusunan program peningkatan mutu ini, disusun dengan memperhatikan pencapaian
indikator mutu, perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, ketentuan perundang-undangan,
perkembangan teknologi dan kebijakan yang berlaku dalam rangka upaya peningkatan mutu
berkesinambungan.

C. TUJUAN
1. Tujuan umum
Menjadi acuan dalam penerapan kegiatan program mutu di Puskesmas Motoboi Kecil.
2. Tujuan khusus
a) Meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas Motoboi Kecil.
b) Menjadi acuan tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi program peningkatan
mutu.
c) Menjadi acuan Tim Mutu untuk melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan.
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok
A Tim Mutu
B Tim Audit Internal
C Tim Manajemen Risiko
D. Tim Keselamatan Pasien
E Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
F Tim PPI
Rincian Kegiatan
1. Penggalangan komitmen mutu
2. Menyiapkan format Pemantauan Indikator Mutu
3. Pelaporan INM
4. Pelaporan IKP
5. Penetapan Indikator Mutu Prioritas Puskesmas
(IMPP) dan Indikator Mutu Pelayanan (IMPEL)
6. Melakukan monitoring dan evaluasi hasil
pengukuran Indikator Mutu Prioritas Puskesmas
(IMPP), Indikator Mutu Pelayanan (IMPEL), dan
indikator seluruh unit
7. RTM
8. Rapat evaluasi Tim Mutu
1. Menyusun jadwal audit
2. Menyusun instrument audit
3. Pelaksanaan audit internal
4. Monev audit internal
1. Menyusun register resiko
2. Menyusun profil resiko
3. Menyusun failure mode effect analysis (FMEA)
4. Mengusulkan pelatihan manajemen risiko
1. Menyusun rencana program Keselamatan Pasien
tahun 2023
2. Menyusun pedoman keselamatan pasien
3. Pengukuran indikator sasaran keselamatan pasien
4. Pelaporan insiden keselamatan pasien
5. Monev indikator sasaran keselamatan pasien
6. Entry kepatuhan identifikasi pasien pada INM
1. Menyusun perencanaan semua aspek bidang
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
2. Melaksanakan program MFK
3. Memonitor dan melakukan uji coba program
4. Membuat laporan tahunan kepada ketua Tim Mutu
tentang pencapaian program
5. Menyelenggarakan pengorganisasian dan
pengelolaan secara tersistem dan terus menerus.
1. Menyusun pedoman dan rencana kerja program
PPI
2. Menyusun SK, SOP tentang PPI
3. Sosialisasi SK dan SOP PPI
4. Melakukan pemantauan terhadap kepatuhan
pelaksanaan PPI di Puskesmas
 5. Monitoring Evaluasi program PPI
6. Observasi dan entry KKT dan APD pada web
mutufasyankes
7. Refreshing KKT dan APD
8. Mengusulkan pelatihan PPI
G Tim K3 1. Menyusun SK Tim K3
2. Menyusun Program Kerja K3 bersama tim K3
Puskesmas
3. Melaksanakan Posbindu dan Rockport untuk
karyawan
4. Melakukan Pemantauan Terhadap Pelaksanaan K3
di Puskesmas
5. Membuat Spill Kit
6. Mengusulkan Pelatihan Terkait K3 di Puskesmas
H Pokja Admen 1. Menyusun RUK
2. Menyusun RPK Tahunan dan bulanan
3. Mengumpulkan SKP
4. Evaluasi Kinerja Pegawai
5. Menyusun PKP
6. Menyusun Profil
7. Menindaklanjuti aduan masyarakat dari kotak saran
dan sosial media
I Pokja UKM 1. Monitoring SPM
2. Evaluasi Program
3. Rapat koordinasi UKM
J Pokja UKP 1. Pengukuran indikator mutu unit pelayanan
2. Monev indikator mutu unit pelayanan
3. Monev indikator pelayanan PKP

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Cara melaksanakan sasaran
kegiatan

A Tim Mutu 1. Penggalangan 1. Pertemuan seluruh 1. 85 orang

komitmen mutu karyawan

2. Menyiapkan format 2. Rapat tim mutu 2. Anggota Tim

Pemantauan Indikator Mutu
Mutu

3. Pelaporan INM 3. Entry web mutu 3. 6 indikator INM

fasyankes
 4. Pelaporan IKP 4. Entry web mutu 4. Insiden KP
fasyankes

5. Penetapan Indikator 5. Rapat tim mutu 5. Anggota Tim

Mutu Prioritas Mutu
Puskesmas (IMPP)
dan Indikator Mutu
Pelayanan (IMPEL)

6. Melakukan monitoring 6. Rapat tim mutu 6. Anggota Tim

dan evaluasi hasil Mutu
pengukuran Indikator
Mutu Prioritas
Puskesmas (IMPP),
Indikator Mutu
Pelayanan (IMPEL),
dan indikator seluruh
unit

7. RTM 7. Rapat tim mutu 7. Anggota Tim

mutu

8. Rapat evaluasi Tim 8. Rapat tim mutu 8. Anggota Tim

Mutu mutu
B Tim Audit 1. Menyusun jadwal 1. Rapat Tim Audit 1. Anggota Tim
Internal audit Internal Audit Internal

2. Menyusun instrument 2. Rapat Tim Audit 2. Anggota Tim

audit Internal Audit Internal

3. Pelaksanaan audit 3. observasi, 3. Admen, UKM,

internal wawancara UKP

4. Monev audit internal 4. RTM 4. Seluruh

karyawan
puskesmas
C Tim Manajemen 1. Menyusun register 1. setiap unit 1. register risiko
Risiko resiko menyusun register klinis dan non
risiko masing- klinis
masing
 2. Menyusun profil 2. Rapat tim 2. anggota tim KP,
resiko manajemen resiko Profil resiko

3. Menyusun failure 3. Rapat FMEA 3. Proses

mode effect analysis kritis/risiko
(FMEA) tinggi

4. Mengusulkan 4. mengusulkan 4. RUK

pelatihan manajemen dalam RUK
risiko
D. Tim 1. Menyusun rencana 1. Rapat tim KP 1. Anggota Tim KP
Keselamatan program Keselamatan
Pasien Pasien tahun 2023

2. Menyusun pedoman 2. Rapat tim KP 2. Pedoman KP

keselamatan pasien

3. Pengukuran indikator 3. Observasi 3. Hasil Indikator

sasaran keselamatan sasaran
pasien Keselamatan
Pasien

4. Pelaporan insiden 4. Laporan 4. KTD/KPC/KNC/

keselamatan pasien menggunakan KTC
form insiden

5. Monev indikator 5. Rapat tim KP 5. Anggota tim KP

sasaran keselamatan
pasien

6. Entry kepatuhan 6. Entry web mutu 6. Petugas pemberi

identifikasi pasien fasyankes layanan
pada INM

E Manajemen 1. Menyusun perencanaan 1. Rapat tim MFK 1. Anggota Tim

Fasilitas dan semua aspek bidang MFK
Keselamatan Manajemen Fasilitas
(MFK) dan Keselamatan
(MFK)

2. Melaksanakan program 2. Rapat tim MFK 2. Anggota tim MFK

MFK
 3. Memonitor dan 3. Observasi 3. Tim MFK
melakukan uji coba
program

4. Membuat laporan 4. Tim MFK 4. Tim MFK

tahunan kepada ketua
Tim Mutu tentang
pencapaian program.
5. Menyelenggarakan 5. Tim MFK 5. Tim MFK
pengorganisasian dan
pengelolaan secara
tersistem dan terus
menerus.

F Tim PPI 1. Kesekretariatan 1. Rapat tim PPI 1. tim PPI

2. Kewaspadaan 2. Rapat tim PPI 2. Pegawai dan

Standar Pengunjung
Puskesmas
Motoboi Kecil

3. Rapat Koordinasi 3. Rapat tim PPI 3. tim PPI

Internal Tim PPI

4. Sosialisasi PPI 4. Sosialisasi saat 4. Pegawai Tenaga

terhadap tenaga Lokmin Kesehatan
kesehatan Puskesmas Puskesmas
Motoboi Kecil Motoboi Kecil

5. Sosialisasi PPI 5. Sosialisasi saat 5. Pegawai Tenaga

terhadap tenaga non Lokmin non Kesehatan
kesehatan Puskesmas Puskesmas
Motoboi Kecil Motoboi Kecil

6. Rapat koordinasi tim 6. Rapat koordinasi 6. tim PPI, kesling,

PPI dengan tim lain UKP, PMKP

7. Orientasi PPI 7. Sosialisasi PPI 7. Karyawan Baru

terhadap karyawan
baru

G Tim K3 1. Menyusun SK Tim 1. Rapat Tim K3 1. Anggota Tim K3

K3
 2. Menyusun Program 2. Rapat Tim K3 2. Anggota Tim K3
Kerja K3 bersama tim
K3 Puskesmas

3. Melaksanakan 3. Pemeriksaan 3. Seluruh

Posbindu dan Kesehatan karyawan

Rockport untuk karyawan puskesmas

karyawan

4. Melakukan 4. Observasi 4. Kegiatan

Pemantauan Terhadap Program K3

Pelaksanaan K3 di
Puskesmas

5. Membuat Spill Kit 5. pengadaan spill 5. 3 paket spill kit

kit untuk ruang

pelayanan

6. Mengusulkan 6. Usulan di dalam 6. RUK

Pelatihan Terkait K3 RUK

di Puskesmas
H Pokja Admen 1. Menyusun RUK 1. Lokmin 1. Admen, UKP,
UKM

2. Menyusun RPK 2. Lokmin 2. seluruh karyawan

Tahunan dan bulanan

3. Mengumpulkan SKP 3. Penyusunan SKP 3. seluruh karyawan

semua karyawan

4. Evaluasi Kinerja 4. RTM 4. seluruh

Pegawai programmer

5. Menyusun PKP 5. Rapat 5. seluruh karyawan

programmer

6. Menyusun Profil 6. Pengumpulan 6. seluruh

data profil dari programmer
semua
programmer

7. Menindaklanjuti 7. Feedback dicatat

7. masyarakat
aduan masyarakat dari di papan
 kotak saran dan social tanggapan dan
media respons cepat
menjawab
melalui sosmed
I Pokja UKM 1. Monitoring SPM 1. Rapat UKM 1. 12 indikator SPM

2. Evaluasi Program 2. Lokmin 2. Seluruh karyawan

3. Rapat koordinasi 3. Rapat UKM 3. Programmer

UKM UKM

J Pokja UKP 1. Pengukuran indikator 1. Observasi 1. unit pelayanan

mutu unit pelayanan

2. Monev indikator 2. Rapat UKP 2. Indikator mutu

mutu unit pelayanan pelayanan

3. Monev indikator 3. Lokmin 3. seluruh karyawan

pelayanan PKP

F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

N KEGIATAN 2022 TAHUN 2023 2024

O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1

A TIM MUTU

Penggalangan komitmen mutu V

Menyiapkan format V
Pemantauan Indikator Mutu

pelaporan INM V V V V V V V V V V V V

pelaporan IKP V V V V V V V V V V V V

Penetapan Indikator Mutu V

Prioritas Puskesmas (IMPP)
dan Indikator Mutu Pelayanan
(IMPEL)

Melakukan monitoring dan V V V

evaluasi hasil pengukuran
Indikator Mutu Prioritas
Puskesmas (IMPP), Indikator
 Mutu Pelayanan (IMPEL),
dan indikator seluruh unit

RTM V

Rapat evaluasi Tim Mutu V V V V V V V V V V V V

B AUDIT INTERNAL

Menyusun jadwal audit V

Menyusun instrument audit V

Pelaksanaan audit internal V V

Monev audit internal V V

C TIM MANAJEMEN
RESIKO

Menyusun register resiko V

Menyusun profil resiko V

Menyusun failure mode effect V V

analysis (FMEA)

Mengusulkan pelatihan V
manajemen risiko

D TIM KESELAMATAN
PASIEN

Menyusun rencana program V

Keselamatan Pasien tahun
2023

Menyusun pedoman V
keselamatan pasien

Pengukuran indikator sasaran V V V V V V V V V V V V

keselamatan pasien

Pelaporan insiden V V V V V V V V V V V V
keselamatan pasien

Monev indikator sasaran V V V V

keselamatan pasien

Entry kepatuhan identifikasi V V V V V V V V V V V V

pasien pada INM
E TIM MANAJEMEN
FASILITAS DAN
KESELAMATAN

Menyusun perencanaan semua V

aspek bidang Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)

Melaksanakan program MFK V V

Memonitor dan melakukan uji V V

coba program

Membuat laporan tahunan V

kepada ketua Tim Mutu
tentang pencapaian program

Menyelenggarakan V V V V V V V V V V V V
pengorganisasian dan
pengelolaan secara tersistem
dan terus menerus

F TIM PPI

Kesekretariatan V

Kewaspadaan Standar V

Rapat Koordinasi Internal V

Tim PPI

Sosialisasi PPI terhadap V

tenaga kesehatan Puskesmas
Motoboi Kecil

Sosialisasi PPI terhadap V

tenaga non kesehatan
puskesmas Motoboi Kecil

Rapat koordinasi tim PPI V

dengan tim lain

Orientasi PPI terhadap

karyawan baru

G TIM K3

Menyusun SK Tim K3 V

Menyusun Program Kerja K3 V

 Melaksanakan Posbindu dan V V V V V V V V V V V V
Rockport untuk karyawan

Melakukan Pemantauan V V V V V V V V V V V V
Terhadap Pelaksanaan K3 di
Puskesmas

Membuat Spill Kit V

Mengusulkan Pelatihan V
Terkait K3 di Puskesmas

H POKJA ADMEN

Menyusun RUK V

Menyusun RPK Tahunan dan V V V V V V V V V V V

bulanan

Mengumpulkan SKP V

Evaluasi Kinerja Pegawai V V

Menyusun PKP V

Menyusun Profil V

Menindaklanjuti aduan V V V V V V V V V V V V
masyarakat dari kotak saran
dan social media

I POKJA UKM

Monitoring SPM V V V V V V V V V V V V

Evaluasi Program V V V V

Rapat koordinasi UKM V V V V V V V V V V V V

J POKJA UKP

Pengukuran indikator mutu V V V V

unit pelayanan

Monev indikator mutu unit V V V V

pelayanan

Monev indikator pelayanan V V V V

PKP

G. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
H. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Pencatatan harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.

b. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator mutu dan kinerja pelayanan dari tiap unit kerja
dan program.

c. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan tiap empat bulan oleh tim mutu
dan kinerja Admen, UKM dan UKP kepada Penanggung Jawab Manajemen Mutu.

d. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan tiap empat bulan oleh Tim
Manajemen Mutu kepada Kepala Puskesmas.

e. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian mutu dan kinerja pelayanan oleh Tim
Manajemen Mutu kepada Kepala Puskesmas.

f. Dilakukan pelaporan INM melalui web mutu fasyankes secara rutin setiap bulan.

g. Dilakukan monitoring, pencatatan dan pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI dari tiap unit
layanan dan program setiap bulan.

h. Dilakukan pelaporan hasil analisis pelaksanaan PPI tiap tiga bulan oleh penanggung jawab PPI
kepada Kepala Puskesmas.

i. Dilakukan pencatatan, pelaporan, penilaian (grading risiko) dan penanganan terhadap insiden
internal (KTD, KPC, KNC) yang terjadi oleh penanggung jawab manajemen Risiko kepada
Kepala Puskesmas.

Kotamobagu, 04 Januari 2023

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS MOTOBOI KECIL

LINDAH MOKODONGAN, S.ST

NIP. 19720621 199203 2 015