YAYASAN AL-MADINAH Jln.Raya Sukosari no.

32,
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM Kasembon Malang, 65393
Telp.(0354)326688 Fax.(0354)328144
MADINAH KASEMBON Email.rsuimadinah@yahoo.com

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON
Nomor : 06/KEP/DIR/RSUIM/III/2020

TENTANG
DAFTAR INDIKATOR MUTU UNIT
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

DENGAN RAHMAT ALLOH SWT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu rumah sakit

maka perlu indikator mutu yang wajib dikumpulkan
oleh masing-masing unit di Rumah Sakit Umum
Islam Madinah Kasembon.
b. Bahwa daftar Indikator Mutu Rumah Sakit Umum
Islam Madinah tersebut perlu dikukuhkan dengan
Keputusan Direktur

Mengingat : 1. Undang-undang republik Indonesia nomor 44 tahun

2009 tentang rumah sakit
2. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
5. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP) tahun 2015
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129 MENKES SK/II/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 012 Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit
8. Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Al Madinah
Nomor 04/SK/YAM/VII/2015 tentang Penunjukan
Direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah
 Kasembon
9. Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Al Madinah
Nomor 01/SK/YAM/I/2015 tentang Struktur
Organisasi Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG DAFTAR

INDIKATOR MUTU UNIT DI RUMAH SAKIT UMUM
ISLAM MADINAH KASEMBON.

Pertama : Penetapan Daftar Indikator Mutu Unit di Rumah Sakit di

Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon.

Kedua : Daftar indikator mutu berdasarkan penggolongan

IAM,IAK,SKP di unit masing-masing.

Ketiga : Seluruh karyawan Rumah Sakit Umum Islam Madinah

Kasembon melakukan upaya-upaya pelaksanaan tugas dan
pelayanan sesuai standar untuk terlaksananya & tercapainya
seluruh indikator mutu tersebut.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 09 Maret 2020

Direktur Rumah Sakit Umum Islam

Madinah Kasembon

dr. Sayyidah Mirfat, MMRS

NIP: 19870411.201110.02.035

LAMPIRAN 1
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
MADINAH KASEMBON
NOMOR : 06/KEP/DIR/RSUIM/III/2020
TENTANG : DAFTAR INDIKATOR MUTU
UNIT DI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
MADINAH KASEMBON

DAFTAR INDIKATOR BERDASARKAN IAK, IAM, IKP

NO Nama Indikator UNIT IAK / IAM /

ISKP
1 Waktu tanggap pelayanan dokter IGD < 5 IGD IAK
menit
2 Kelengkapan asesmen awal dokter igd untuk IGD IAK
pasien anak
3 Kelengkapan asesmen awal perawat igd untuk IGD IAK
pasien anak
4 Jam buka pelayanan RJ IAM

5 Waktu tunggu di rawat jalan RJ IAM

6 Ketepatan jam praktek dokter anak RJ IAM

7 Kepatuhan CP pasien RI IAM

8 Jam visite dokter spesialis RI IAM

9 Kejadian pasien anak pulang atas permintaan RI IAM

sendiri
10 Kejadian reaksi tranfusi RI IAK

11 Asesmen awal medis dalam 24 jam pada RI IAK

pasien rawat inap anak
12 Asesmen awal gizi dalam 24 jam rawat inap RI IAK
anak
13 Angka pemberian antibiotic terapi pada pasien RI IAK
post operasi bersih dan bersih tercemar dengan
pemberian profilaksis
14 Rata-rata pasien yang kembali dengan kasus + HCU IAK
 yang sama < 72 jam
15 Pemberi pelayanan unit intensif ( 1 tahun + HCU IAM
sekali )
16 Kematian pasien HCU < 24 jam karena + HCU IAK
kesalahan screening pasien
17 Penundaan operasi elektif ( < 2 hr ) R. Bedah IAM

18 Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda R. Bedah IAK

asing/ lain2
19 Discrepancy diagnosis pre dan post op R. Bedah IAK

21 Kelengkapan pengisian asesmen pre anastesi R. Bedah IAK

22 Kepatuhan proses timeout pra operasi R. Bedah IAK

23 Penandaan area pre op R. Bedah IAK

24 Kelengkapan asesmen pra bedah R. Bedah IAK

25 Kepatuhan proses monitoring status fisiologis R. Bedah IAK

selama anestesi
26 Kepatuhan proses monitoring pemulihan R. Bedah IAK
pasien yang menjalani anestesi/sedasi( 100% )
27 Kepatuhan proses evaluasi adanya konversi R. Bedah IAK
tindakan dari local / regional ke general
anestesi ( < 10 % )
28 Inisiasi menyusui dini R. Obgin IAK

29 Rawat gabung R. Obgin IAK

30 Kepatuhan pemberian edukasi ASI ekslusif R. Obgin IAK

pada BBL kepada ibu dan keluarga
31 Perawatan metode kanguru ( BBLR 1900 gr- R.Obgin IAK
2500 gr )
32 Angka kerusakan foto ( RI /RJ ) Radiologi IAM

33 Reject sample permintaan ronsen ( RI /RJ ) Radiologi IAK

34 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Laborat IAK

35 Reject sample darah (RI /RJ ) Laborat IAK

36 Angka keterlambatan penyerahan hasil lab Laborat IAK

37 Waktu lapor hasil kritis laborat Laborat IAK

38 Angka kesalahan pemberian obat di instalasi Farmasi IAK

farmasi
39 Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional Farmasi IAM

40 Kejadian kekosongan obat di instalasi farmasi Farmasi IAK

41 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada Gizi IAK

pasien anak
42 Sisa makanan yang tidak termakan pasien anak Gizi IAK

43 Tidak adanya kesalahan pemberian diet pada Gizi IAK

pasien anak
44 Adanya kejadian vector instalasi gizi Gizi IAK

45 Kelengkapan pengisian RM 24 jam setelah RM IAM

selesai pelayanan pada pasien anak
46 Kelengkapan inform consent setelah RM IAM
mendapatkan informasi yang jelas
47 Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan RM IAM
RI/RJ
48 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat UPS IAM

49 Ketepatan waktu pemeliharaan alat UPS IAM

50 Ketepatan kalibrasi alat UPS IAM

51 Baku mutu limbah cair UPS IAM

52 Pengolahan limbah padat sesuai dengan aturan UPS IAM

53 Keterlambatan laporan keuangan bulanan ke Administrasi IAM

 direktur
54 Kejadian keterlambatan penyerahan laporan Administrasi IAM
bulanan unit
55 Pemberi pelayanan gadar bersertivikat masih Kepegawaian IAM
berlaku.
56 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji Kepegawaian IAM
berkala
57 Karyawan yang mendapat pelatihan minimal Kepegawaian IAM
20 jam dalam setahun
58 Kecepatan waktu pemberian info tentang Kasir IAM
tagihan pasien
59 Angka kesalahan identifikasi pasien rawat Kasir IAM
jalan sebelum data masuk ke kasir
60 Keterlambatan Penyerahan Berkas Rekam Kasir IAM
Medis dari Ruang Rawat Inap Ke Kasir untuk
pasien anak BPJS
61 Selisih klaim BPJS pasien anak dibanding Casemix IAM
dengan tarif rumah sakit

62 Angka berkas BPJS yang tidak bisa di klaim Casemix IAM

63 Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan Unit Pelayanan IAM

jenazah Jenazah
64 Kecepatan memberikan pelayanan ambulan Unit Pelayanan IAM
jenazah Jenazah
65 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat Loundry IAM
inap
66 Angka ketidak lengkapan penyediaan set alat Kamar steril IAM

67 Angka ketidak bersihan set alat setelah di Kamar steril IAM

pinjam
68 Angka ketepatan pengembalian alat Kamar steril IAM

69 Kejadian angka phlebitis pasien anak PPI IAK

70 Angka kejadian tertusuk jarum PPI IAK

71 Angka kejadian IDO PPI IAK

72 Angka kejadian ISK PPI IAK

73 Kepatuhan 5 moment cuci tangan* PPI IAK

74 Kepatuhan identifikasi pada pasien anak SKP SKP

75 Kepatuhan pelaporan nilai kritis hasil lab SKP SKP

76 Ketepatan prosedur pemberian obat High SKP SKP

Alert
77 Kelengkapan persiapan pre op pasien SKP SKP

78 Kepatuhan cuci tangan 5 moment SKP SKP

79 Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera SKP SKP

akibat jatuh pada pasien rawat inap anak.
80 Pasien rawat jalan TB pasien anak yang di TB Dots IAK
tangani dengan strategi DOTS
81 Pasien rawat inap TB anak yang di tangani TB Dots IAM
dengan strategi DOTS
82 Respon Time Kerusakan Alat KSO Pihak ke 3 IAM

83 Respon Time Kebersihan Ruangan* Pihak ke 3 IAM

84 Ketepatan pengambilan sampah medis Pihak ke 3 IAM

(standar 1 minggu 2x)
85 Respon time pengambilan limbah padat non Pihak ke 3 IAM
medis (2x24) jam post permintaan dari RS
86 Ketepatan pengiriman liquid oxygen 1x24 Pihak ke 3 IAM
jam post permintaan dari RS
87 Angka kejadian kerusakan alat portal Pihak ke 3 IAM

88 Kecepatan respon terhadap komplain Humas IAM

89 Kepuasan pasien dan keluarga Humas IAM

90 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan Unit SIM RS IAM

 program SIM RS dan SISMADAK
91 Perbaikan kualitas penggunaan antibiotic pada PPRA IAK
pasien anak
92 Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotic PPRA IAK
pada pasien anak
93 Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi PPRA IAM
secara multidisiplin dan terintegrasi
94 Penurunan angka infeksi rumah sakit yang PPRA IAK
disebabkan oleh Mikroba Resisten
Ket : untuk indikator tanda * di isi oleh semua unit

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 09 Maret 2020
Direktur Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon

dr. Sayyidah Mirfat, MMRS

NIP: 19870411.201110.02.035