BULAN :

NAMA PASIEN DAN NO REKAM MEDIK

1 2 3 4 5 6

NO NAMA KEGIATAN

KEWENANGAN
M S Jum Jum Jum Jum Jum Jum

Pengkajian secara komprehensif melalui wawancara dan

1
rekam medis

2 Melakukan interpretasi Hasil EKG normal

3 Memasang monitor
4 Melakukan komunikasi terapeutik dengan pasien
dan keluarga
Melakukan konsultasi pasien kepada ketua tim atau
5 PK III terkait respon pasien: data subyektif dan obyektif
sebagai bagian dari evaluasi asuhan keperawatan
6 Melapor segala perubahan kondisi pasien ke ketua tim
7 Melakukan serah terima pasien dengan metode SBAR
Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai
8 antara anggota tim dalam pengelolaan asuhan
 keperawatan
9 Mengidentifikasi tanda-tanda infeksi pada pasien
10 Melaksanakan bundles HAIs: ISK, VAP, IDO, IAD
11 Memfasilitasi lingkungan yang aman dan nyaman
12 Menerapkan prinsip sasaran keselamatan pasien
(pasien jatuh, alergi, cedera tekan, resiko infeksi silang
13 Melakukan manajemen nyeri non farmako dan
non opioid
14 Mengukur tanda-tanda vital (Tekanan darah, nadi,
pernapasan dan suhu)
15 Melakukan penilaian NEWS
16 Melakukan BHD
17 Memberikan terapi oksigen melalui kanul
18 Melakukan terapi oksigen melalui simple mask
19 Memberikan terapi nebulizer
20 Penilaian saturasi oksigen dengan pulse oksimetri
21 Melakukan fisioterapi dada (perkusi dan vibrasi)
22 Mengatur posisi semi fowler dan high fowler
23 Mengajrkan napas dalam dan batuk efektif
24 Melakukan sution melalui OPA
25 Melakukan manajemen jalan napas tanpa alat
(head till, chin lift dan jaw trush)
26 Menghitung kebutuhan cairan
27 Memasang IV kateter tanpa penyulit
28 Melakukan balance cairan
29 Mengkaji integritas kulit
30 Melakukan perawatan luka
31 Memfasilitasi tindakan punksi pleura
32 Melakukan pemberian obat intravena
33 Melakukan pemberian obat intramuskular
34 Melakukan pemberian obat subcutan
35 Melakukan pemberian obat intracutan
36 Memberikan obat melalui infus/syringe pump
37 Melakukan pemberian obat narkotik
38 Melakukan pembrian obat high alert
39 Kolaborasi penatalaksanaan obat-obatan trombolitik
40 Melakukan pemberian obat via oral
41 Memberikan obat melalui sublingual
42 Memberikan obat topical
43 Memberikan obat melalui rectal
44 Pemberian tranfusi darah sesuai program medis
45 Monitor pasien selama dan setelah pemberian tranfusi
46 Melakukan verifikasi produk darah yg akan ditranfusikn
47 Memberikan makanan melalui oral
48 Memberikan makanan melalui NGT
49 Melakukan pemasangan NGT tanpa penyulit
50 Memberikan nutrisi parenteral
51 Melakukan tes feeding
52 Mengecek kepatenan NGT
53 Memonitor pengeluaran urin, warna, jumlah, endapan
54 Membantu pasien BAB dan BAK
55 Melakukan pemasangan urin kateter tanpa penyulit
56 Melakukan perawatan kateter urin
57 Melakukan pencabutan kateter urin
58 Memonitor pola eleiminasi, konsistensi dan warna fekal
59 Membantu penggunaan pispot
60 Mengatur posisi pasien di tempat tidur
61 Memindahkan pasien tanpa peyulit
62 Membantu pasien mobilisasi mika-miki tanpa penyulit
63 Membantu pasien mobilisasi bertahap (duduk, jalan )
64 Melakukan ROM aktif dan pasif
65 Melakukan fiksasi
66 Pengambilan sampel: sputum, uri, dan feses
67 Perekaman elektrokardiografi (EKG)
68 Persiapan pemeriksaan radiologi
69 mendokumentasikan hasil pengkajian awal yang akan
diverifikasi oleh perawat primer
70 mendokumentasikan hasil pengkajian lanjut (obervasi
harian)
71 Mendokumentasikan intervensi perawatan
72
Mndokumentasikan persiapan pasien operasi dan invasif

73 Mendokumentasikan evaluasi respon pasien: subyektif

dan obyektif terhadap tindakan perawatan yang dilakukan
74 Mendokumentasikan NGT output (volume, warna, isi)
75 Membuat laporan kondisi pasien di format CPPT
 LOG BOOK PERAWAT ISOLASI PK PK I

TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 19

Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum
20 21 22 23 14 24 25 26 27 28 28 30 31

JML

Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum
BULAN :

NAMA PASIEN DAN NO REKAM MEDIK

1 2 3 4 5 6

NO NAMA KEGIATAN

KEWENANGAN
M S Jum Jum Jum Jum Jum Jum
Melakukan pengkajian pola fungsional keperawatan dan
1
pemeriksaan fisik
2 Melakukan pengkajian peristem tubuh
3 Melakukan analisis data hasil pengkajian
4 Menentukan masalah/ diagnosa keperawatan pasien
5 Menyusun rencana asuhan keperawatan
6 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
7 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
8 Melakukan komunikasi terapeutik dengan pasien
dan keluarga
Melakukan konsultasi pasien kepada ketua tim atau
9 PK III terkait respon pasien: data subyektif dan obyektif
sebagai bagian dari evaluasi asuhan keperawatan
10 Melapor segala perubahan kondisi pasien ke ketua tim
11 Melakukan serah terima pasien dengan metode SBAR
12 Menunjukkan kepatuhan kepada penerapan standar
dan pedoman keperawatan
14 Menginterpretasi EKG normal
15 Menginterpretasi EKG abnormal
16 Menginterpretasi EKG mengancam jiwa
17 Mengajarkan teknik control infeksi pada keluarga
dengan penyakit menular
18 Melaksanakan manjemen survailans HAIs
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
19 kewaspadaan standar pada pasien/ petugas/
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
20 Memfasilitasi lingkungan yang aman dan nyaman
21 Melakukan restrain/fiksasi
22 Memasang alat saturasi oksigen
23 Melakukan Analisa EKG normal dan gangguan irama
jantung
24 Memantau status neurologis denganm metode
Glasgow Coma Scale (GCS)
25 Mengobservasi dan menilai tanda-tanda pasien syok
dan melapor ke PK III atau DPJP
Menginterpretasi hasil monitor bedside: irama jantung,
26 frekuensi jantung, frkuensi napas, temperatur,
saturasi oksigen
27 Melakukan pemeriksaan fisik sistem kardiovaskular
28 Melakukan pemberian oksigen dengan rebreathing
mask
29 Melakukan pemberian oksigen nonrebreathing mask
30 Melakukan nebulizer
31 Melakukan manajemen jalan napas dengan alat :
Oropharingeal Airway (OPA)
32 Melakukan suction orofaring dan nasofaring
33 Melatih batuk efektif
34 Melakukan ambulasi sekret dengan posturnal drainase
35 Melakukan ambulasi sekret dengan fisioterapi dada;
vibrasi dan clapping
36 Melakukan ambulasi sekret dengan fisioterapi dada;
perkusi
37 Melakukan perawatan luka grade 1 dan 2 tanpa infeksi
38 Menghitung balance cairan
39 Menghitung kebutuhan cairan
40 Memasang infus dengan penyulit
41 Manajemen cairan dengan fluid change test
42 Memberikan cairan menggunakan infus pump
43 Melakukan pengkajian lanjutan pasien dengan
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
44 Mengidentifikasi hasil pemeriksaan laboratorium yang
abnormal dan berkonsultasi dengan dokter
45 Melakukan injeksi subcutan/intravena/intramuskular
46 Mengoperasikan syringe pump
47 Melakukan penatalaksanaan pemberian tranfusi darah
48 Melakukan pengkajian syok kardiogenik
49 Mengambil sampel darah arteri
50 Melakukan penataksanaan nyeri dada sedang-berat
dengan obat-obatan nitrat
51 Melakukan penatalaksanaan nyeri dada sedang-berat
dengan obat morfin
52 Memasang kateter urin pasien dengan penyulit
53 Melepas kateter urine pada pasien dengan penyulit
54 Melakukan pemberian nutrisi via NGT
55 Melakukan penyuluhan kesehatan pada pasien
56 Menjelaskan tentang tindakan pada area
keperawatan kardiovaskular
57 Mengidentifikasi kecemasan pasien penyakit jantung
58 Melakukan penatalaksanaan kecemasan dengan teknik
distraksi: terapi Al Qur’an dan doa
59 Melakukan penatalaksanaan kecemasan dengan
teknik distraksi: terapi musik
60 Melakukan penatalaksanaan kecemasan dengan
teknik relaksasi: napas dalam
61 Memobilisasi pasien dengan ventilator
62 Mengidentifikasi hasil pemeriksaan laboratorium yg
abnormal dan berkonsultasi dengan dokter
 LOG BOOK PERAWAT ISOLASI PK PK II

TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 19

Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum
20 21 22 23 14 24 25 26 27 28 28 30 31

JML

Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum
BULAN :

NAMA PASIEN DAN NO REKAM MEDIK

1

NO NAMA KEGIATAN

KEWENANGAN
M S Jum
1 Manajemen aritmia
2 Manajemen Code Blue
3 Manajemen defibrilasi
4 Manjemen syok kardiogenik
5 Manajemen trombolitik
6 Mnajemen ventilasi mekanik
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
102
103
 LOG BOOK

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum

LOG BOOK PERAWAT ISOLASI PK PK I

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 19 20

Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum
21 22 23 14 24 25 26 27 28 28

Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum
30 31

JML

Jum Jum
BULAN :

NAMA PASIEN DAN NO REKAM MEDIK

1 2

NO NAMA KEGIATAN

KEWENANGAN
M S Jum Jum
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
 LOG BOOK P

3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum

LOG BOOK PERAWAT ISOLASI PK PK I

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 19

Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum

20 21 22 23 14 24 25 26 27

Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum Jum

28 28 30 31

JML

Jum Jum Jum Jum