11/17/22, 9:25 AM Cetak Laporan Polisi Model B

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MODEL :B
DAERAH PAPUA BARAT
Kejahatan )
RESOR RAJA AMPAT
Pelannggaran ) Yang ditemukan
______________________________________________ Lain-lain )

LAPORAN - POLISI
Nomor : LP/B/-63/VI/2021/SPKT/POLRES RAJA AMPAT/POLDA PAPUA BARAT

YANG MELAPORKAN

JENIS IDENTITAS : 920585209920002

NAMA : MARFIDA RIZKI RUMALEAN
TEMLAT/TGL LAHIR : SORONG , 12-09-1992
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : HONORER
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL : KOBIOSER LORONG KALABIA WAISAI KOTA KAB. RAJA AMPAT
NO.TELP/FAX/EMAIL : 0821 0371 3804

PERISTIWA YANG DI LAPORKAN

1,WAKTU KEJADIAN : HARI SENIN, TANGGAL14-06-2021 PUKUL 01:00

KEDIAMAN PELAPOR, KABIOSER LORONG KALABIA WAISAI KOTA KABUPATEN RAJA
2.TEMPAT KEJADIAN :
AMPAT PAPUA BARAT
3.APA YANG TERJADI : PERCOBAAN PENCURIAN
4.SIAPA TERLAPOR : DALAM LIDIK
  JENIS IDENTITAS :-
  NAMA :-
  TEMPAT/TGL LAHIR :-
  JENIS KELAMIN :-
  PEKERJAAN :-
  ALAMAT :-
  NO. TELP/FAX/EMAIL :-
  AGAMA :-
      
5.SAKSI-SAKSI   
  JENIS IDENTITAS :-
  NAMA : FAUZI F. RAHMAN
  TEMPAT/TGL LAHIR : SORONG, 1 SEPTEMBER 2007
  JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
  PEKERJAAN : PELAJAR
  ALAMAT : KOBEOSER KABUPATEN RAJA AMPAT
  NO. TELP/FAX/EMAIL : 0821 9702 1795
  AGAMA : ISLAM
      
  JENIS IDENTITAS :-
  NAMA :-
  TEMPAT/TGL LAHIR :-
  JENIS KELAMIN :-
  PEKERJAAN :-
  ALAMAT :-
  NO. TELP/FAX/EMAIL :-
  AGAMA :-
      
6.KORBAN   
  JENIS IDENTITAS :-
  NAMA : PELAPOR

https://www.sistem.polresrajaampat.com/print/cetak-laporan-polisi-model-b/2238 1/2
11/17/22, 9:25 AM Cetak Laporan Polisi Model B

  TEMPAT/TGL LAHIR : -
  JENIS KELAMIN : -
  PEKERJAAN : -
  ALAMAT : -
  NO. TELP/FAX/EMAIL : -
  AGAMA : -
       
 
URAIAN KEJADIAN
 Sekitar pukul 01.00 wit Pelapor yang saat itu berada didalam rumah hanya berdua dengan adik Pelapor. Saat itu Pelapor yang berada dalam
Kamar mendengar Jendela berbunyi yang mana terdengar di buka dengan cara di cungkil dengan sebuah benda, saat itu juga Pelapor langsung
Panik dan langsung segera menelpon kluarga Pelapor untuk segera datang kerumah pelapor. Saat waktu yang bersamaan, Terlapor sudah
masuk ke dalam Rumah Pelapor dan terlapor terlihat membawa Gunting membuka kamar adik Pelapor yang berada di dalam kamar sedang
bermain Game On line. Saat melihat adik Pelapor di dalam Kamar Terlapor langsung mengunci kamar adik Pelapor dari Luar. ketika itu juga
Pelapor dan Adik Pelapor langsung Berteriak dan langsung Pelapor lari keluar rumah melalui jendela yang sudah berhasil Terlapor Buka.
Dengan adanya kejadian tersebut, pelapor mendatangi Polres Raja Ampat untuk proses hukum lebih lanjut. 
 
Pelapor atau Pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tanda tangannya di bawah ini.
    Pelapor,
     
     
    MARFIDA RIZKI RUMALEAN
CATATAN KEPOLISIAN
1,TINDAKAN YANG DI AMBIL    
  a. Menerima laporan    
  b. Membuat laporan polisi    
  c. Membuat tanda bukti lapor    
  d. Lanjut reskrim    
2.TINDAK PIDANA APA    
  PASAL 362 JO PASAL 53 KUHP    
3.BARANG BUKTI    
  1 BUAH PISAU    
 
    Raja Ampat, 14 Juli 2021
Mengetahui   Yang menerima laporan,
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR RAJA AMPAT
   
KA SPKT u.b.KANIT II
     
    ANTOK HERMAWAN
SUGIK PRIYONO   BRIPTU NRP 93040805
AIPTU NRP 76020134    
 

https://www.sistem.polresrajaampat.com/print/cetak-laporan-polisi-model-b/2238 2/2