SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI KEGIATAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA LENGKAP : DEWI SETIAWATI

JENIS KELAMIN : L (LAKI-LAKI) / P (PEREMPUAN)

NIP :-

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Sukabumi, 5 Mei 2004

PANGKAT, GOL :-

JABATAN : SISWA

UNIT KERJA : SMP SULTAN FATTAH DEMAK

ALAMAT KANTOR : Jl. Kyai Singkil No. 18 Bintoro Demak

NO. NPWP (Jika ada) :-

NO. KTP :-

NO. TELP/HP :

ALAMAT RUMAH : RSS Demak

NOMOR REKENING :-

NAMA PEMILIK REKENING :-

MENYATAKAN DENGAN SEBENAR – BENARNYA BAHWA SAYA SANGGUP MENGIKUTI KEGIATAN DAN TATA

TERTIB YANG DITENTUKAN OLEH PANITIA KEGIATAN PENINGKATAN KESADARAN SEJARAH DAN

PENGUATAN JATIDIRI MELALUI SEJARAH/NAPAK TILAS SEJARAH DAN LAWATAN BUDAYA LAWATAN

TANGGAL 21 s.d. 22 FEBRUARI 2018 DI KABUPATAEN MOJOKERTO, JAWA TIMUR.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK DAPAT DIGUNAKAN

SEBAGAIMANA MESTINYA.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

DEWI SETIAWATI
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI KEGIATAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA LENGKAP : SINTA RAHMAWATI

JENIS KELAMIN : L (LAKI-LAKI) / P (PEREMPUAN)

NIP :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : DEMAK, 24 MEI 2004

PANGKAT, GOL :-

JABATAN : SISWA

UNIT KERJA : SMP SULTAN FATTAH DEMAK

ALAMAT KANTOR : Jl. Kyai Singkil No. 18 Bintoro Demak

NO. NPWP (Jika ada) :-

NO. KTP :-

NO. TELP/HP :-

ALAMAT RUMAH : Kauman Kadilangu Rt. 03 Rw. 02 Demak

NOMOR REKENING :

NAMA PEMILIK REKENING :

MENYATAKAN DENGAN SEBENAR – BENARNYA BAHWA SAYA SANGGUP MENGIKUTI KEGIATAN DAN TATA

TERTIB YANG DITENTUKAN OLEH PANITIA KEGIATAN PENINGKATAN KESADARAN SEJARAH DAN

PENGUATAN JATIDIRI MELALUI SEJARAH/NAPAK TILAS SEJARAH DAN LAWATAN BUDAYA LAWATAN

TANGGAL 21 s.d. 22 FEBRUARI 2018 DI KABUPATAEN MOJOKERTO, JAWA TIMUR.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK DAPAT DIGUNAKAN

SEBAGAIMANA MESTINYA.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

SINTA RAHMAWATI
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI KEGIATAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA LENGKAP : Hj. SUNARSIH,S.Pd

JENIS KELAMIN : L (LAKI-LAKI) / P (PEREMPUAN)

NIP :-

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : DEMAK, 21 AGUSTUS 1971

PANGKAT, GOL :-

JABATAN : KEPALA SEKOLAH

UNIT KERJA : SMP SULTAN FATTAH DEMAK

ALAMAT KANTOR : JL. KYAI SINGKIL NO. 18 BINTORO DEMAK

NO. NPWP (Jika ada) :-

NO. KTP : 3321116108710001

NO. TELP/HP : 089610590032

ALAMAT RUMAH : SETINGGIL AL FATTAH NO. 19 A RT. 06 RW. 02

BINTORO DEMAK

NOMOR REKENING : 0226555184

NAMA PEMILIK REKENING : SUNARSIH

MENYATAKAN DENGAN SEBENAR – BENARNYA BAHWA SAYA SANGGUP MENGIKUTI KEGIATAN DAN TATA

TERTIB YANG DITENTUKAN OLEH PANITIA KEGIATAN PENINGKATAN KESADARAN SEJARAH DAN

PENGUATAN JATIDIRI MELALUI SEJARAH/NAPAK TILAS SEJARAH DAN LAWATAN BUDAYA LAWATAN

TANGGAL 21 s.d. 22 FEBRUARI 2018 DI KABUPATAEN MOJOKERTO, JAWA TIMUR.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK DAPAT DIGUNAKAN

SEBAGAIMANA MESTINYA.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Hj. SUNARSIH,S.Pd