FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA

NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

DOVI TRI JUNIANTO

X RPL 5
SAKIT DEMAM
09:32
JL. BPK AMPI RT.02 RW.05 CIMAHI

: SRI RAHAYU
: 0821-4002-2654

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

DOVI TRI JUNIANTO

X RPL 5
SAKIT DEMAM
09:32
JL. BPK AMPI RT.02 RW.05 CIMAHI

: SRI RAHAYU
: 0821-4002-2654

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 30 JULI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 30 JULI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

FRISKA MEIRANTI
XI TKJ 3
PERTANDINGAN UJI COBA TIM BOLA VOLI O2SN KOT
13:30
-

: LUBIS
: -

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

FRISKA MEIRANTI
XI TKJ 3
PERTANDINGAN UJI COBA TIM BOLA VOLI O2SN KOT
13:30
-

: LUBIS
: -

ORANG TUA

ULANG

LI O2SN KOTA CIMAHI

CIMAHI, 19 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

LI O2SN KOTA CIMAHI

CIMAHI, 19 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

YOGA SETIAWAN
X TKJ 2
KAKAK KANDUNG MENIKAH
11:07
JL. BABAKAN ANGGARAJA NO.54

: KUSWANTO
: -

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

YOGA SETIAWAN
X TKJ 2
KAKAK KANDUNG MENIKAH
11:07
JL. BABAKAN ANGGARAJA NO.54

: KUSWANTO
: -

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 18 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 18 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

M. HASBI
XI TKJ 3
SAKIT MAAG
15:05
JL. KAMARUNG KOTA CIMAHI

: M. IKBAL
: -

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

M. HASBI
XI TKJ 3
SAKIT MAAG
15:05
JL. KAMARUNG KOTA CIMAHI

: M. IKBAL
: -

ORANG TUA

ULANG

0896-5772-2677

CIMAHI, 11 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

0896-5772-2677

CIMAHI, 11 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SILVIA PUTRI LESTARI

X RPL 2
SAKIT (MUNTAH2)
09:34
KP. CITAMAN KEL CIGUGUR TENGAH CIMAHI TENGA

: DEUIS
: -

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SILVIA PUTRI LESTARI

X RPL 2
SAKIT (MUNTAH2)
09:34
KP. CITAMAN KEL CIGUGUR TENGAH CIMAHI TENGA

: DEUIS
: -

ORANG TUA

ULANG

MAHI TENGAH

ULANG

MAHI TENGAH

CIMAHI, 9 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 9 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORM - PERMOHONAN MENGGUNAKAN JAKET

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

MONICA STEFANI
X RPL 1
BAJU KENA NODA
09:13
JL. BRASTAGI MEDAN SUMATRA UTARA

: SATATEJA
: -

KAN JAKET

CIMAHI, 9 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

FITRIYANI
XII TKJ 3
SAKIT DEMAM
15:20
JL. CIBATU RT.01 RW.06 PADALARANG

: NUNU
: 0896-8291-9003

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

FITRIYANI
XII TKJ 3
SAKIT DEMAM
15:20
JL. CIBATU RT.01 RW.06 PADALARANG

: NUNU
: 0896-8291-9003

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 6 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 6 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORM- PERMOHONAN IZIN KELUAR LINGKUNGAN SEKOL

DATA DIRI SISWA
NO
NAMA
1
2
3
4
5

KELAS

FORM- PERMOHONAN IZIN KELUAR LINGKUNGAN SEKOL

DATA DIRI SISWA
NO
NAMA
1
2
3
4
5

KELAS

PERMOHONAN IZIN KELUAR LINGKUNGAN SEKOLAH

KEPERLUAN

WAKTU

CIMAHI,

2016
PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

PERMOHONAN IZIN KELUAR LINGKUNGAN SEKOLAH

KEPERLUAN

WAKTU

CIMAHI,

2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

016

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SALDI HERMAWAN
X RPL 1
SBG PENGISI ACARA PENGAJIAN DI PESANTREN PPQ
09:17
JL. CIBADAK Gg. IBU AISAH KEC. ASTANA ANYAR .

: ROSMANA
: 0818-0207-2799

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SALDI HERMAWAN
X RPL 1
SBG PENGISI ACARA PENGAJIAN DI PESANTREN PPQ
09:17
JL. CIBADAK Gg. IBU AISAH KEC. ASTANA ANYAR .

: ROSMANA
: 0818-0207-2799

ORANG TUA

ULANG

ANTREN PPQ

A ANYAR .

ULANG

ANTREN PPQ

A ANYAR .

CIMAHI, 6 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 6 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SANDI SETIAWAN
X RPL 4
SBG PENGISI ACARA PENGAJIAN DI PESANTREN PPQ
09:17
JL. CIBADAK Gg. IBU AISAH KEC. ASTANA ANYAR .

: ROSMANA
: 0818-0207-2799

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SANDI SETIAWAN
X RPL 4
SBG PENGISI ACARA PENGAJIAN DI PESANTREN PPQ
09:17
JL. CIBADAK Gg. IBU AISAH KEC. ASTANA ANYAR .

: ROSMANA
: 0818-0207-2799

ORANG TUA

ULANG

ANTREN PPQ

A ANYAR .

ULANG

ANTREN PPQ

A ANYAR .

CIMAHI, 6 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 6 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SAKIT MAAG
XII TKJ 6
SAKIT MAAG
09:17
KP. CEMPAKA MEKAR RT.05 RW.04 CIMAREME

: HUSEN
: 0852-2313-5618

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

IKHSAN ADITYA PRATAMA

XII TKJ 6
SAKIT MAAG
09:17
KP. CEMPAKA MEKAR RT.05 RW.04 CIMAREME

: HUSEN
: 0852-2313-5618

ORANG TUA

ULANG

REME

ULANG

REME

CIMAHI, 6 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 6 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

KIKI IVANA
XII RPL 1
KELUARGA MENINGGAL
08:10
JL. CIBEUREUM RT.05 RW.23

: BAMBANG
: 0896-5616-9414

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

KIKI IVANA
XII RPL 1
KELUARGA MENINGGAL
08:10
JL. CIBEUREUM RT.05 RW.23

: BAMBANG
: 0896-5616-9414

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 6 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 6 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ARDIANSYAH
XII TKJ 8
SAKIT PERUT (DIARE)
08:33
GARDENIA, KOTA CIMAHI

: NINING
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

NUR HABIBAH
XII TKJ 8
SAKIT PERUT (DIARE)
08:33
GARDENIA, KOTA CIMAHI

: NINING
:

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 2 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 2 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

NUR HABIBAH
XII TKJ 8
SAKIT PERUT (DIARE)
08:33
GARDENIA, KOTA CIMAHI

: NINING
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

NUR HABIBAH
XII TKJ 8
SAKIT PERUT (DIARE)
08:33
GARDENIA, KOTA CIMAHI

: NINING
:

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 2 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 2 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

M. RAMDANI
XI RPL 4
SAKIT, (PEMULIHAN STLH KECELAKAAN MOTOR)
14:34
JL. KAMARUNG NO. 88 RT.06 RW.04

: EUIS YUSWANA
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

M. RAMDANI
XI RPL 4
SAKIT, (PEMULIHAN STLH KECELAKAAN MOTOR)
14:34
JL. KAMARUNG NO. 88 RT.06 RW.04

: EUIS YUSWANA
:

ORANG TUA

ULANG

MOTOR)

ULANG

MOTOR)

CIMAHI, 1 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 1 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

DIAN INDRIANI
XII RPL 3
SAKIT MATA (CEK UP KE PUSKESMAS)
08:37
JL. SENTRAL GG. PAMEGARAN 2 RT. 02 RW.04

: RINAWATI
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

DIAN INDRIANI
XII RPL 3
SAKIT MATA (CEK UP KE PUSKESMAS)
08:37
JL. SENTRAL GG. PAMEGARAN 2 RT. 02 RW.04

: RINAWATI
:

ORANG TUA

ULANG

0895-3355-9313-4

RW.04

CIMAHI, 2 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

RW.04

0895-3355-9313-4

CIMAHI, 2 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

WITRI EVALIA
XII RPL 3
SAKIT (CEK KE PUSKESMAS)
08:37
JL. CIMAREME KAB. BANDUNG BARAT

: MAMAN
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

WITRI EVALIA
XII RPL 3
SAKIT (CEK KE PUSKESMAS)
08:37
JL. CIMAREME KAB. BANDUNG BARAT

: MAMAN
:

ORANG TUA

ULANG

0899-4909-789

CIMAHI, 2 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

0899-4909-789

CIMAHI, 2 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

RENDI M. IQBAL
X RPL 4
DEMAM
10:27
JL. BUDI RT.01 RW.03 CIMAHI

: MAMAH ROHMAH
: 0812-2158-5904

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

RENDI M. IQBAL
X RPL 4
DEMAM
10:27
JL. BUDI RT.01 RW.03 CIMAHI

: MAMAH ROHMAH
: 0812-2158-5904

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 26 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 26 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

AHMAD MUTTAQIN
XI TKJ 2
CEK-UP KE RS DUSTIRA (TYPHUS)
16:32
JL. IBU GANIRAH RT.04 RW.02

: ASENG SUWARMAN
: -

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

AHMAD MUTTAQIN
XI TKJ 2
CEK-UP KE RS DUSTIRA (TYPHUS)
16:32
JL. IBU GANIRAH RT.04 RW.02

: ASENG SUWARMAN
: -

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 25 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 25 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

KIKI VIAN
XI TKJ 5
DEMAM
15:40
JL. KEBON KALAPA TANIMULYA RT.04 RW.02

: EVI SUKAESIH
: -

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

KIKI VIAN
XI TKJ 5
DEMAM
15:40
JL. KEBON KALAPA TANIMULYA RT.04 RW.02

: EVI SANUSI
: -

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 25 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 25 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SANDI AGUSTIAN
XI TKJ 4
DEMAM
15:17
JL. SANGKURIANG BARAT 3 RT.01 RW.06

: ACIN SANUSI
: 0838-2058-2903

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SANDI AGUSTIAN
XI TKJ 4
DEMAM
15:17
JL. SANGKURIANG BARAT 3 RT.01 RW.06

: ACIN SANUSI
: 0838-2058-2903

ORANG TUA

ULANG

0838-2226-7612

CIMAHI, 25 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

0838-2226-7612

CIMAHI, 25 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

KELFY LUTFIANSYAH
XI MM 3
KE INDUSTRI (PUSDIKBEKANG) /PEMANGGILAN PKL
14:15
KOMP. TAMAN BUNGA NO.1 BLOK C

: DONI HENDRA
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

KELFY LUTFIANSYAH
XI MM 3
KE INDUSTRI (PUSDIKBEKANG) /PEMANGGILAN PKL
14:15
KOMP. TAMAN BUNGA NO.1 BLOK C

: DONI HENDRA
:

ORANG TUA

ULANG

0899-0515-240

GGILAN PKL

CIMAHI, 25 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

0899-0515-240

GGILAN PKL

CIMAHI, 25 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

M. RIFKI FAHRIZAL
XI MM 3
KE INDUSTRI (PUSDIKBEKANG) /PEMANGGILAN PKL
14:15
JL. KECAMATAN CIMAHI UTARA

: ATI SURYANI
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

M. RIFKI FAHRIZAL
XI MM 3
KE INDUSTRI (PUSDIKBEKANG) /PEMANGGILAN PKL
14:15
JL. KECAMATAN CIMAHI UTARA

: ATI SURYANI
:

ORANG TUA

ULANG

0881-9567-846

GGILAN PKL

CIMAHI, 25 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

0881-9567-846

GGILAN PKL

CIMAHI, 25 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ALPIN SUNTARA
XII AN 1
SAKIT (KE RS - DIJAHIT)
10:50
JL. SURYAPAKUAN BLOK. B RT.01 RW.14 PADASUKA

: IWAN RIDWAN
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ALPIN SUNTARA
XII AN 1
SAKIT (KE RS - DIJAHIT)
10:50
JL. SURYAPAKUAN BLOK. B RT.01 RW.14 PADASUKA

: IWAN RIDWAN
:

ORANG TUA

ULANG

PADASUKA

ULANG

PADASUKA

CIMAHI, 25 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 25 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

FITRI SARAH WULANDARI

XII RPL 2
SAKIT (MUNTAH-MUNTAH)
08:30
JL. PERMANA

:
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:
:
:

FITRI SARAH WULANDARI

XII RPL 2
SAKIT (MUNTAH-MUNTAH)
08:30
JL. PERMANA

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 23 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 23 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

AFIANTY
XII TKJ 1
SAKIT (DEMAM)
09:00
JL. CILOA RT.03 RW.02 KBB

: RIDWAN
: 0821-1878-9729

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

AFIANTY
XII TKJ 1
SAKIT (DEMAM)
09:00
JL. CILOA RT.03 RW.02 KBB

: RIDWAN
: 0821-1878-9729

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 21 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 21 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORM- PERMOHONAN IZIN KELUAR LINGKUNGAN SEKOL

DATA
NO
1
2
3
4
5

DIRI SISWA
NAMA
ARDIANSYAH R
RAMDONI PUTRA
RAMDONI PUTRA
RAMDONI PUTRA
RAMDONI PUTRA

KELAS
XI RPL 3
XI RPL 3
XI RPL 4
XI RPL 5
XI RPL 6

FORM- PERMOHONAN IZIN KELUAR LINGKUNGAN SEKOL

DATA DIRI SISWA
NO
NAMA
1
ARDIANSYAH R
2
RAMDONI PUTRA

KELAS
XI RPL 3
XI RPL 3

PERMOHONAN IZIN KELUAR LINGKUNGAN SEKOLAH

PENGAMBILAN
PENGAMBILAN
PENGAMBILAN
PENGAMBILAN
PENGAMBILAN

KEPERLUAN
SURAT PKL (STMIK
SURAT PKL (STMIK
SURAT PKL (STMIK
SURAT PKL (STMIK
SURAT PKL (STMIK

MARDIRA)
MARDIRA)
MARDIRA)
MARDIRA)
MARDIRA)

WAKTU
15:00 - 17.00
15:00 - 17.00
15:00 - 17.01
15:00 - 17.02
15:00 - 17.03

CIMAHI, 4 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

PERMOHONAN IZIN KELUAR LINGKUNGAN SEKOLAH

KEPERLUAN
PENGAMBILAN SURAT PKL (STMIK MARDIRA)
PENGAMBILAN SURAT PKL (STMIK MARDIRA)

WAKTU
15:00 - 17.00
15:00 - 17.00

CIMAHI, 4 FEBRUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

RIAN JULIASYAH
XII TKJ 4
ORTU DI RS CIBABAT (OPERASI)
09:30
JL. CIBEBER RT.02 RW.02

: UUN GUNAWAN
: 0857-9549-3077

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

RIAN JULIASYAH
XII TKJ 4
ORTU DI RS CIBABAT (OPERASI)
09:30
JL. CIBEBER RT.02 RW.02

: UUN GUNAWAN
: 0857-9549-3077

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 19 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 19 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

MUHAMMAD RIZKI
XII TKJ 1
PANITIA KHITANAN MASAL MD. DARUL HUDA
07:00
KP. CIBURIAL RT.01 RW.10 PADALARANG

: WAWAN RUSWANDI
: 0896-1875-0881

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

MUHAMMAD RIZKI
XII TKJ 1
PANITIA KHITANAN MASAL MD. DARUL HUDA
07:00
KP. CIBURIAL RT.01 RW.10 PADALARANG

: WAWAN RUSWANDI
: 0896-1875-0881

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 19 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 19 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

CITRA MUTIARA
XII TKJ 6
SAKIT GIGI
09.30
JL. CARINGIN RT.04 RW.02 KEC. NGAMPRAH

: SITI AISYAH
: 0819-9138-3365

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

CITRA MUTIARA
XII TKJ 6
SAKIT GIGI
09.30
JL. CARINGIN RT.04 RW.02 KEC. NGAMPRAH

: SITI AISYAH
: 0819-9138-3365

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 16 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 16 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

WISNU RANGGA DWI PUTRA

XI TJA 2
PELANTIKAN PRAMUKA SIAGA DI PEMKOT
09:00
JL. ANUGRAH KP. MARGAJAYA NO.41 CIMAHI

: SANTI TRISULA SARI

: 0896-5017-5076

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

WISNU RANGGA DWI PUTRA

XI TJA 2
PELANTIKAN PRAMUKA SIAGA DI PEMKOT
09:00
JL. ANUGRAH KP. MARGAJAYA NO.41 CIMAHI

: SANTI TRISULA SARI

: 0896-5017-5076

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 16 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 16 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

DANDI SEPTIADI
XII TKJ 4
CEK UP KE RS. MITRA KASIH
09:00
JL. PERUM HOTEL PERSADA RT.05 RW.06

: WINARTI
: 0878-2100-7630

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

DANDI SEPTIADI
XII TKJ 4
CEK UP KE RS. MITRA KASIH
09:00
JL. PERUM HOTEL PERSADA RT.05 RW.06

: WINARTI
: 0878-2100-7630

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 15 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 15 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ELSA DIANA
XII TKJ 6
ACARA SIRAMAN KAKAK KANDUNG
09:00
MARGAASIH JL. JATISARI NO.7 RT.01 RW.04

: RIDWAN
: 0812-2463-9997

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ELSA DIANA
XII TKJ 6
ACARA SIRAMAN KAKAK KANDUNG
09:00
MARGAASIH JL. JATISARI NO.7 RT.01 RW.04

: RIDWAN
: 0812-2463-9997

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 15 JANUARI 2016

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 4 DESEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

REZA NIZAMUDDIN
XI TKJ 4
SERAGAM MUSLIM DIPAKAI KAKAK
13:00
KP. SUKAWARNA DS. KARYAWANGI KEC. PARONGPON

: : -

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

REZA NIZAMUDDIN
XI TKJ 4
SERAGAM MUSLIM DIPAKAI KAKAK
13:00
KP. SUKAWARNA DS. KARYAWANGI KEC. PARONGPON

: : -

ORANG TUA

IN

PARONGPONG

ULANG

PARONGPONG

CIMAHI, 4 DESEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 4 DESEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

YOSYAFAT KURNIA
X TKJ 2
SAKIT (PINGSAN)
11:23
-

: : -

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

YOSYAFAT KURNIA
X TKJ 2
SAKIT (PINGSAN)
11:23
-

: : -

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 30 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 30 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SANDI AGUSTIAN
XI TKJ 4
SAKIT BADAN
15:17
JL. SANGKURIANG BARAT 3 RT.01 RW.06

: ACIN SANUSI
: 0838-2058-2903

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SANDI AGUSTIAN
XI TKJ 4
SAKIT BADAN
15:17
JL. SANGKURIANG BARAT 3 RT.01 RW.06

: ACIN SANUSI
: 0838-2058-2903

ORANG TUA

ULANG

0838-2226-7612

CIMAHI, 30 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

0838-2226-7612

CIMAHI, 30 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

REZA NIJAMUDIN
XI TKJ 4
SAKIT KEPALA & DEMAM
13:11
CISARUA DS. KARYAWANGI KEC. PARONGPONG

: WAWAN G
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

REZA NIJAMUDIN
XI TKJ 4
SAKIT KEPALA & DEMAM
13:11
CISARUA DS. KARYAWANGI KEC. PARONGPONG

: WAWAN G
:

ORANG TUA

ULANG

0896-0116-8464

GPONG

CIMAHI, 30 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

0896-0116-8464

GPONG

CIMAHI, 30 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

NATUR DIMAS G
XII RPL 5
SAKIT KEPALA
11:12
PAKUSARAKAN RT.04 RW.19 NO. C6 22

: DODI ROHIDI/IMAS
: 0819-3131-6788

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

NATUR DIMAS G
XII RPL 5
SAKIT KEPALA
11:12
PAKUSARAKAN RT.04 RW.19 NO. C6 22

: DODI ROHIDI/IMAS
: 0819-3131-6788

ORANG TUA

ULANG

0888-2311-324

CIMAHI, 30 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

0888-2311-324

CIMAHI, 30 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SAMPREDO RONALDO SIAHAAN

XII TKJ 8
SAKIT GIGI
10:29
JL. PERHUBUNGAN CILAME PERMAI NO.

: ROLENT
: 0813-9509-9040

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SAMPREDO RONALDO SIAHAAN

XII TKJ 8
SAKIT GIGI
10:29
JL. PERHUBUNGAN CILAME PERMAI NO.

: ROLENT
: 0813-9509-9040

ORANG TUA

ULANG

0895-1065-4655

CIMAHI, 30 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

0895-1065-4655

CIMAHI, 30 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SANTIKA DEWI SAFITRI

X RPL 3
SAKIT PENCERNAAN
09:32
KP. CITAMAN KEL. CIGUGUR TENGAH RT. 03 RW.18

: DEDE
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SANTIKA DEWI SAFITRI

X RPL 3
SAKIT PENCERNAAN
09:32
KP. CITAMAN KEL. CIGUGUR TENGAH RT. 03 RW.18

: DEDE
:

ORANG TUA

ULANG

0896-5174-6124

03 RW.18

CIMAHI, 30 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

0896-5174-6124

03 RW.18

CIMAHI, 30 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

RIMA SUSANTI
XII RPL 5
SAKIT / SESAK NAFAS
09:20
CIPAGERAN CIDAHU

: SURYATI / SUMARNA
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

RIMA SUSANTI
XII RPL 5
SAKIT / SESAK NAFAS
09:20
CIPAGERAN CIDAHU

: SURYATI / SUMARNA
:

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 27 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 27 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SENNI N KOMARIAH
XI TKJ 1
SAKIT/ DEMAM
13:04
KP. SINDANGSARI RT.04 RW.13

: IIS KOMARIAH
: 0857-9427-2626

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SENNI N KOMARIAH
XI TKJ 1
SAKIT/ DEMAM
13:04
KP. SINDANGSARI RT.04 RW.13

: IIS KOMARIAH
: 0857-9427-2626

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 24 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 24 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

CEPI HARDIANSYAH
XII RPL 2
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
10:50
KP. CIPUTRI RT.05 RW.05 CIMINDI

: KUSNAWAN
: -

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

CEPI HARDIANSYAH
XII RPL 2
PERTANDINGAN PENCAK SILAT
10:50
KP. CIPUTRI RT.05 RW.05 CIMINDI

: KUSNAWAN
:

ORANG TUA

ULANG

0896-1021-9662

CIMAHI, 21 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

0896-1021-9662

CIMAHI, 21 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

RAMA KURNIA
XII RPL 4
SAKIT KEPALA & MAAG
"08:00
JL. CIBABAT KP. PANIISAN RT.02 RW.01

: IBU IIS
: -

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

RAMA KURNIA
XII RPL 4
SAKIT KEPALA & MAAG
"08:00
JL. CIBABAT KP. PANIISAN RT.02 RW.01

: IBU IIS
:

ORANG TUA

ULANG

0896-3286-0182

CIMAHI, 21 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

0896-3286-0182

CIMAHI, 21 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

KIKI PUTRI SUGANDA

X RPL 3
SAKIT (MUNTAH-MUNTAH)
08:21

:
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:
:
:

KIKI PUTRI SUGANDA

X RPL 3
SAKIT (MUNTAH-MUNTAH)
08:21

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 19 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 17 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ALAN SAEPUDIN
XII TKJ 4
KE DISDUKCAPIL KOTA CIMAHI
10:32
KP.PAMOYANAN DS. PADAASIH RT.03 RW.15 NO.22

: OLA SAEPUDIN
: 0878-2475-4912

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ALAN SAEPUDIN
XII TKJ 4
KE DISDUKCAPIL KOTA CIMAHI
10:32
KP.PAMOYANAN DS. PADAASIH RT.03 RW.15 NO.22

: OLA SAEPUDIN
: 0878-2475-4912

ORANG TUA

ULANG

.15 NO.22

ULANG

.15 NO.22

CIMAHI, 17 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 17 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN JAKET

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

ORANG TUA

:
:
:
:
:
:
:

ADHITYA PUTRA
XII TKJ 8
GATAL GATAL
09:18

AAN JAKET

CIMAHI, 21 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ROMI FIRDAUS
XII TKJ 6
SAKIT / DEMAM
09:32
JL. CIMAREME RT.01 RW.02 DS. CIMERANG

: TARLAN EFFENDI
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ROMI FIRDAUS
XII TKJ 6
SAKIT / DEMAM
09:32
JL. CIMAREME RT.01 RW.02 DS. CIMERANG

: TARLA EFFENDI
:

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 17 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 17 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

RENALDI RAHMAT HIDAYAT

XII RPL 4
SAKIT / DEMAM
09:24
KP. RAWA POJOK RT.01 RW.06 DS. TANIMULYA

: YAYAT HIDAYATULLOH
: 0812-1456-0315

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

RENALDI RAHMAT HIDAYAT

XII RPL 4
SAKIT / DEMAM
09:24
KP. RAWA POJOK RT.01 RW.06 DS. TANIMULYA

: YAYAT HIDAYATULLOH
: 0812-1456-0315

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 17 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 17 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SHELDY REFYNDO JAYA

XI RPL 5
SAKIT / GATAL-GATAL
15:05
JL. IBU GANIRAH RT.01 RW.04 NO. 12B

: LILI RAHAYU
: 0882-1859-8105

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SHELDY REFYNDO JAYA

XI RPL 5
SAKIT / GATAL-GATAL
15:05
JL. IBU GANIRAH RT.01 RW.04 NO. 12B

: LILI RAHAYU
: 0882-1859-8105

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 16 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 16 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

UNTUNG SUHANDI
XII TKJ 8
SAKIT (DEMAM)
10:30
KP. CIBINGBIN RT.03 RW.04 CIAMPEL

: DUDUNG
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

UNTUNG SUHANDI
XII TKJ 8
SAKIT (DEMAM)
10:30
KP. CIBINGBIN RT.03 RW.04 CIAMPEL

: DUDUNG
:

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 16 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 16 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

WIDYAMAN AHMAD RAMDANI

XII TKJ 8
SAKIT (DEMAM)
10:17
JL. CIHANJUANG Gg. H. BAKAR RT.05 RW.11

: TETI N
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

WIDYAMAN AHMAD RAMDANI

XII TKJ 8
SAKIT (DEMAM)
10:17
JL. CIHANJUANG Gg. H. BAKAR RT.05 RW.11

: TETI N
:

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 16 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 16 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

FAISHAL ABDUL AZIZ

XII TKJ 4
PENERBITAN SIM C DI CIBABAT
10:11
KP. CIJEUNGJING RT.01 RW.15 DS. KERTAMULYA

: SUKRI
: 0856-2290-8333 (KANG MAMAN)

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

FAISHAL ABDUL AZIZ

XII TKJ 4
PENERBITAN SIM C DI CIBABAT
10:11
KP. CIJEUNGJING RT.01 RW.15 DS. KERTAMULYA

: SUKRI
: 0856-2290-8333 (KANG MAMAN)

ORANG TUA

ULANG

MULYA

ULANG

MULYA

CIMAHI, 16 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 16 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ASRI NURASYIFA
XI RPL 5
SERAGAM BASAH KUYUP KEHUJANAN
12:42
JL. PADALARANG KP. CIPULUS RT.04 RW.06

: ANDA SAPARUDIN
: 0895-1591-7357

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ASRI NURASYIFA
XI RPL 5
SERAGAM BASAH KUYUP KEHUJANAN
12:42
JL. PADALARANG KP. CIPULUS RT.04 RW.06

: ANDA SAPARUDIN
: 0895-1591-7357

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 9 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 9 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

MEGA MELIANI SALSABILA

XI TKJ 4
KEPENTINGAN KELUARGA (SUDAH KONFIRMASI TLP
12:35
JL. CIHANJUANG KP. CIBALIGO RT.03 RW.01 NO.177

: RACHMAT / DWIDA
: 0896-5670-4398 (IBU)

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

MEGA MELIANI SALSABILA

XI TKJ 4
KEPENTINGAN KELUARGA (SUDAH KONFIRMASI TLP
12:35
JL. CIHANJUANG KP. CIBALIGO RT.03 RW.01 NO.177

: RACHMAT / DWIDA
: 0896-5670-4398 (IBU)

ORANG TUA

ULANG

FIRMASI TLP)

01 NO.177

ULANG

FIRMASI TLP)

01 NO.177

CIMAHI, 9 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 9 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

KIKI PUTRI SUGANDA

X RPL 3
SAKIT / MAAG / PUSING
09:06
SIRNAGALIH NO.3 RT.03 RW.06 CIBABAT

: ERWIN SUGANDA
: 0896-7955-4581

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

KIKI PUTRI SUGANDA

X RPL 3
SAKIT / MAAG / PUSING
09:06
SIRNAGALIH NO.3 RT.03 RW.06 CIBABAT

: ERWIN SUGANDA
: 0896-7955-4581

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 9 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 9 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

RENI ROSMAYANTI
X RPL 2
URUSAN KELUARGA (DIJEMPUT)
10:48
KP. BBK. PARI RT.01 RW.05 BATUJAJAR

: DADANG SUHERMAN
: 0813-2012-8479

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

RENI ROSMAYANTI
X RPL 2
URUSAN KELUARGA (DIJEMPUT)
10:48
KP. BBK. PARI RT.01 RW.05 BATUJAJAR

: DADANG SUHERMAN
: 0813-2012-8479

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 11 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 11 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

NINA ERNAWATI
X RPL 3
LOMBA NASYID & KALIGRAFI GEBYAR MUHARAM
10:20
KP. RANDUKURUNG RT.02 RW.01 DS. PAKUHAJI

: DARWANSYAH
: 0853-1592-9224

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

NINA ERNAWATI
X RPL 3
LOMBA NASYID & KALIGRAFI GEBYAR MUHARAM
10:20
KP. RANDUKURUNG RT.02 RW.01 DS. PAKUHAJI

: DARWANSYAH
: 0853-1592-9224

ORANG TUA

ULANG

0896-1591-5127

UHARAM

KUHAJI

CIMAHI, 6 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

0896-1591-5127

UHARAM

KUHAJI

CIMAHI, 6 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ASRINI LILLAH SUDARMAJI

XII TKJ 5
SAKIT
10:29
TAMAN BUNGA CILAME

: SUDARMADJI
:

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ASRINI LILLAH SUDARMAJI

XII TKJ 5
SAKIT
10:29
TAMAN BUNGA CILAME

: SUDARMADJI
:

ORANG TUA

ULANG

ULANG

CIMAHI, 2 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 2 NOVEMBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

IKLAR SYAH PUTRA

X RPL 4
GRADI RESIK TEATER DRAMA SUNDA
09.40
POJOK UTARA 2

: RAHMAT
: 81224507433

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA

:
:
:
:
:

MALRIN MUHAMMAD
X TKJ 5
GRADI RESIK TEATER DRAMA SUNDA
09.40
POJOK UTARA 2

NAMA
NO. KONTAK

ORANG TUA

: AI JUBAEDAH
: 81224507433

ULANG

0822-1693-1610

CIMAHI, 31 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

0822-1693-1610

CIMAHI, 31 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ASEP KOSASIH
XII TKJ 4
PENGURUSAN SIM-C DI POLRES CIBABAT
09:02
KP. PANAGELAN DS. JAMBUDIPA RT.04 RW.04

: NANDANG SURYAMAN
: 0895-1376-8717

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA

:
:
:
:
:

ASEP KOSASIH
XII TKJ 4
PENGURUSAN SIM-C DI POLRES CIBABAT
09:02
KP. PANAGELAN DS. JAMBUDIPA RT.04 RW.04

NAMA
NO. KONTAK

ORANG TUA

: NANDANG SURYAMAN
: 0895-1376-8717

ULANG

0857-2017-6857

CIMAHI, 30 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

ULANG

0857-2017-6857

CIMAHI, 29 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SANTIKA DEWI SAFITRI

X RPL 3
SAKIT PERUT
09:28
CIGUGUR TENGAH, KP CITAMAN

: DEDE
: 0896-5174-6124

ORANG TUA

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA

:
:
:
:
:

SANTIKA DEWI SAFITRI

X RPL 3
SAKIT PERUT
09:28
CIGUGUR TENGAH, KP CITAMAN

NAMA
NO. KONTAK

ORANG TUA

: DEDE
: 0896-5174-6124

ULANG

ULANG

CIMAHI, 29 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 29 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

M. HARI SURYA RAHMADI

XII TKJ 7
PERIKSA KE DOKTER KULIT
09:28
JL. CIPAGERAN KP. PONDOK BARU

0896-9567

: HENI HANDAYANI
: 0856-2018-384

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA

:
:
:
:
:

M. HARI SURYA RAHMADI

XII TKJ 7
PERIKSA KE DOKTER KULIT
09:28
JL. CIPAGERAN KP. PONDOK BARU

0896-9567

NAMA
NO. KONTAK

: HENI HANDAYANI
: 0856-2018-384

96-9567-4430

CIMAHI, 28 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

96-9567-4430

CIMAHI, 28 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

GUNAWAN
XI RPL 5
PERIKSA KE RS
13:13
JL. PESANTREN RT.02 RW.08

0896-7992

: RAHMAT DANI
: 0878-2403-3707

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA

:
:
:
:
:

GUNAWAN
XI RPL 5
PERIKSA KE RS
13:13
JL. PESANTREN RT.02 RW.08

0896-7992

NAMA
NO. KONTAK

: RAHMAT DANI
: 0878-2403-3707

96-7992-4934

CIMAHI, 27 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

96-7992-4934

CIMAHI, 27 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN KELUAR LINGKUNGAN SEKO

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT

:
:
:
:
:

M. EDWAN HADIANSYAH
XI RPL 2
PEMBINAAN KADER SEKOLAH di BNN
12.30
GEDUNG BNN JL. CIHANJUANG

FORMULIR PERMOHONAN IZIN KELUAR LINGKUNGAN SEKO

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT

:
:
:
:
:

DWI DIMAS SULISTIYADI

XI TKJ 4
PEMBINAAN KADER SEKOLAH di BNN
12.30
GEDUNG BNN JL. CIHANJUANG

N SEKOLAH

CIMAHI, 27 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

N SEKOLAH

CIMAHI, 27 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ZAELANA SUBAGJA
0896-2301
XII TKJ 8
SYUKURAN PERNIKAHAN SAUDARA
08:20
JL. CIUYAH RT.01 RW.10 DESA PADAASIH KEC. CISARUA

: AGUS SUBARJAH
:

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA

:
:
:
:
:

RIAN DARYANA
XII TKJ 8
SYUKURAN PERNIKAHAN SAUDARA
08:20
JL. CIHANJUANG (CENTENG)

0896-5638

NAMA
NO. KONTAK

: DEDI ROHAEDI
:

96-2301-9047

SARUA

CIMAHI, 27 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

96-5638-0782

CIMAHI, 27 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

SANDI JULIANSYAH
XII TKJ 2
KERABAT MENINGGAL
09:00
JL. CARINGIN RT.03 RW.01 PADALARANG

0895-3413

: IBU Hj. ENI WARTIJAH

:

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA

:
:
:
:
:

SANDI JULIANSYAH
XII TKJ 2
KERABAT MENINGGAL
09:00
JL. CARINGIN RT.03 RW.01 PADALARANG

NAMA
NO. KONTAK

: IBU Hj. ENI WARTIJAH

:

95-3413-13889

CIMAHI, 19 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 16 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

YOGA SETIAWAN
0895-3413
X TKJ 2
PEMULIHAN SAKIT TYFUS
09:00
BABAKAN ANGGARAJA RT.02 RW.01 NO.52 IMAHI

: IBU NENG ATIN

: 0822-1410-7779

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA

:
:
:
:
:

YOGA SETIAWAN
0895-3413
X TKJ 2
PEMULIHAN SAKIT TYFUS
09:00
BABAKAN ANGGARAJA RT.02 RW.01 NO.52 IMAHI

NAMA
NO. KONTAK

: IBU NENG ATIN

: 0822-1410-7779

95-3413-13889

CIMAHI, 19 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

95-3413-13889

CIMAHI, 16 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

HANDI HANDIKA
X RPL 4
SAKIT BEKAS KECELAKAAN
08:30
JL. POJOK UTARA 2 RT.03 RW.05 KOTA CIMAHI

: IBU ENTI
:

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA

:
:
:
:
:

HANDI HANDIKA
X RPL 4
SAKIT BEKAS KECELAKAAN
08:30
JL. POJOK UTARA 2 RT.03 RW.05 KOTA CIMAHI

NAMA
NO. KONTAK

: IBU ENTI
:

CIMAHI, 16 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 16 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN KELUAR LINGKUNGAN SEKO

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ROBI RUSMANA
XII MM 3
KE PT KERTAS PDL (MELENGKAPI LAPORAN PKL)
08:00
JL. DAKOTA 1 NO.5C PASTEUR

: CUCU KARMINI
:

FORMULIR PERMOHONAN KELUAR LINGKUNGAN SEKO

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

ROBI RUSMANA
XII MM 3
KE PT KERTAS PDL (MELENGKAPI LAPORAN PKL)
08:00
JL. DAKOTA 1 NO.5C PASTEUR

: CUCU KARMINI
:

GAN SEKOLAH

0838-21971-749

N PKL)

CIMAHI, 17 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

GAN SEKOLAH

0838-21971-749

N PKL)

CIMAHI, 17 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

MUHAMAD ANAN
0856-0311
X TKJ 2
DEMAM & SAKIT KEPALA
09.00
KP. SUKAMANAH RT.04 RW.07 NO.3 MARGAASIH

: IBU KHODIJAH
:

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA

:
:
:
:
:

MUHAMAD ANAN
0856-0311
X TKJ 2
DEMAM & SAKIT KEPALA
09.00
KP. SUKAMANAH RT.04 RW.07 NO.3 MARGAASIH

NAMA
NO. KONTAK

: IBU KHODIJAH
:

56-0311-0363

CIMAHI, 16 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

56-0311-0363

CIMAHI, 16 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

IHSAN HARTADI
XII TKJ 4
SAKIT/DEMAM
08.00
GRAHA BUKIT RAYA 3 BLOK F2 NO.3A KAB. BDG BARAT

: IBU ELLA MULYATI

: 0895-2482-3412

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA

:
:
:
:
:

IHSAN HARTADI
XII TKJ 4
SAKIT/DEMAM
08.00
GRAHA BUKIT RAYA 3 BLOK F2 NO.3A KAB. BDG BARAT

NAMA
NO. KONTAK

: IBU ELLA MULYATI

: 0895-2482-3412

BARAT

BARAT

CIMAHI, 10 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 10 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA
NAMA
NO. KONTAK

:
:
:
:
:

FRISKA MEIRANTI
XI TKJ 3
IBU MELAHIRKAN
15:00 WIB
JL. LEUWI GAJAH RT.06 RW.07 KOTA CIMAHI

: IBU TUTI MARYATI

: 0878-2541-4350

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PULANG

DATA DIRI SISWA
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
DATA ORANG TUA

:
:
:
:
:

FRISKA MEIRANTI
XI TKJ 3
IBU MELAHIRKAN
15:00 WIB
JL. LEUWI GAJAH RT.06 RW.07 KOTA CIMAHI

NAMA
NO. KONTAK

: IBU TUTI MARYATI

: 0878-2541-4350

CIMAHI, 10 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

CIMAHI, 10 OKTOBER 2015

PIKET KESISWAAN

DANI SETIAWAN, M.Pd.

SMK-TI GARUDA NUSANTARA CIMAHI

JL. SANGKURIANG NO.30 KOTA CIMAHI
SURAT IZIN PULANG
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT

:
:
:
:
:

ORANG TUA
NO KONTAK ORTU

CHENDY ANANDA
X RPL 5
KEPENTINGAN KELUARGA (DIJEMPUT)
10:45
JL. BABAKAN CIANJUR RT. 05 RW. 07
KEL. CAMPAKA GUNUNG BATU
: ANISA ANJANI (KAKAK)
: 0882-1262-4610
CIMAHI, 10 OKTOBER 2015

WKS. BID. KESISWAAN

SMK-TI GARUDA NUSANTARA CIMAHI
JL. SANGKURIANG NO.30 KOTA CIMAHI
SURAT IZIN PULANG
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
ORANG TUA
NO KONTAK ORTU

:
:
:
:
:

CHENDY ANANDA
X RPL 5
KEPENTINGAN KELUARGA (DIJEMPUT)
10:45
JL. BABAKAN CIANJUR RT. 05 RW. 07
KEL. CAMPAKA GUNUNG BATU
: ANISA ANJANI (KAKAK)
: 0882-1262-4610
CIMAHI, 10 OKTOBER 2015

WKS. BID. KESISWAAN

SMK-TI GARUDA NUSANTARA CIMAHI

JL. SANGKURIANG NO.30 KOTA CIMAHI
SURAT IZIN PULANG
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT

:
:
:
:
:

ORANG TUA
NO KONTAK ORTU

MUHAMMAD IKHSAN
XI RPL 5
DIARE
10:45
JL. TAGOG APU RT.02 RW.07 NO.
DESA TAGOG APU KEC. PADALARANG
: SUPARDI
: 0852-2046-5145
CIMAHI, 3 OKTOBER 2015

WKS. BID. KESISWAAN

SMK-TI GARUDA NUSANTARA CIMAHI
JL. SANGKURIANG NO.30 KOTA CIMAHI
SURAT IZIN PULANG
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
ORANG TUA
NO KONTAK ORTU

:
:
:
:
:

MUHAMMAD IKHSAN
XI RPL 5
DIARE
12.45
JL. TAGOG APU RT.02 RW.07 NO.
DESA TAGOG APU KEC. PADALARANG
: SUPARDI
: 0852-2046-5145
CIMAHI, 3 OKTOBER 2015

WKS. BID. KESISWAAN

SMK-TI GARUDA NUSANTARA CIMAHI

JL. SANGKURIANG NO.30 KOTA CIMAHI
SURAT IZIN PULANG
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT

:
:
:
:
:

ORANG TUA
NO KONTAK ORTU

DIMAS HIDAYATULHAQ
XI RPL 5
PUSING & MAAG
13.00
KP. CIBODAS RT.01 RW.07 NO.
DESA PANGAUBAN BATUJAJAR
: DADAN HAMDANI
: 0821-2910-3630
CIMAHI, 2 OKTOBER 2015

WKS. BID. KESISWAAN

SMK-TI GARUDA NUSANTARA CIMAHI
JL. SANGKURIANG NO.30 KOTA CIMAHI
SURAT IZIN PULANG
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
ORANG TUA
NO KONTAK ORTU

:
:
:
:
:

DIMAS HIDAYATULHAQ
XI RPL 5
PUSING & MAAG
13.00
KP. CIBODAS RT.01 RW.07 NO.
DESA PANGAUBAN BATUJAJAR
: DADAN HAMDANI
: 0821-2910-3630
CIMAHI, 2 OKTOBER 2015

WKS. BID. KESISWAAN

SMK-TI GARUDA NUSANTARA CIMAHI

JL. SANGKURIANG NO.30 KOTA CIMAHI
SURAT IZIN PULANG
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT

:
:
:
:
:

ORTU
NO KONTAK ORTU

AZWAR NURDIN
XI TKJ 1
GATAL GATAL
12:51
BLOK SINAR JAYA RT.03 RW.15
DESA BATUJAJAR
: PRANOTO
: 081321616488
CIMAHI, 29 SEPTEMBER 2015

WKS. BID. KESISWAAN

SMK-TI GARUDA NUSANTARA CIMAHI
JL. SANGKURIANG NO.30 KOTA CIMAHI
SURAT IZIN PULANG
NAMA
KELAS
ALASAN
WAKTU
ALAMAT
ORTU
NO KONTAK ORTU

:
:
:
:
:

DEVA AURELLA MULLER

XI TKJ 4
SAKIT PERUT
12:51
TAMAN BUNGA CILAME BLOK G6
NO.10 KAB. BANDUNG BARAT
: DAVYANWAR HERO MULLOR
: 081809040915 / YANNA NURJANAH
CIMAHI, 29 SEPTEMBER 2015

WKS. BID. KESISWAAN