PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASOSIASI PROVINSI JAWA BARAT

Jl. Lodaya No. 20 Telp./Fax. 022-7312158 Bandung 40262
e-mail: footballjabar@gmail.com

FORMULIR A - 4
FORMULIR PENGAJUAN TUAN RUMAH HALAMAN 1 DARI 4

Kepada
Yth.

Salam Sepak Bola.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM KLUB :

NOMOR HANDPHONE/EMAIL :

Bertindak untuk dan atas nama :

NAMA KLUB :

Bersama ini mengajukan diri sebagai TUAN RUMAH PENYELENGGARA PERTANDINGAN

KOMPETISI :

BABAK / PUTARAN :

NAMA STADION UTAMA :

NAMA STADION ALTERNATIF :

dengan data kelengkapan Stadion sesuai dengan rekomendasi ASOSIASI PSSI PROVINSI
sebagaimana terlampir.
Dengan pengajuan ini, kami menyatakan akan memenuhi segala Peraturan yang berlaku
sesuai Regulasi Kompetisi Liga Nasional U15, Piala Soeratin Tahun 2019.
Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.
________________ , _____________ 2019

KLUB

__________________________
NAMA, JABATAN, TANDA TANGAN & STEMPEL
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Lodaya No. 20 Telp./Fax. 022-7312158 Bandung 40262
e-mail: footballjabar@gmail.com

FORMULIR A - 4
FORMULIR PENGAJUAN TUAN RUMAH HALAMAN 2 DARI 4

DATA PANITIA PENYELENGGARA PERTANDINGAN

NAMA KLUB :

NAMA PERSONIL NO. HANDPHONE

KETUA PANPEL :

WAKIL KETUA PANPEL :

SEKRETARIS PANPEL : NAMA PENGURUS NO. HANDPHONE

BENDAHARA PANPEL :    

KOORD BIDANG PERTANDINGAN :    

KOORD BIDANG KEAMANAN :

KOORD BIDANG KESEHATAN :

KOORD BIDANG UMUM :    

KOORD BIDANG MEDIA :    

KOORD BIDANG TICKETING :    

KOORD BIDANG KOMERSIAL :    

KOORD LIAISON OFFICER (LO) TIM :    

KOORD LIAISON OFFICER (LO) WASIT :

SEKRETARIS PENGAWAS PERTAND :

SEKRETARIAT PANPEL
ALAMAT SEKRETARIAT PANPEL :

NOMOR TELEPON & FACSIMILE :

NAMA RUMAH SAKIT JARAK KE STADION

RUMAH SAKIT RUJUKAN :    

ALAMAT RUMAH SAKIT :

 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Lodaya No. 20 Telp./Fax. 022-7312158 Bandung 40262
e-mail: footballjabar@gmail.com

FORMULIR A - 4
FORMULIR PENGAJUAN TUAN RUMAH HALAMAN 3 DARI 4

NAMA STADION UTAMA :

KAPASITAS STADION :
ALAMAT STADION :

DATA KELENGKAPAN ADA KRITERIA KETERANGAN

NO
STADION / LAPANGAN TIDAK Baik, Cukup, Kurang Jumlah, Ukuran, Kondisi, Kapasitas

1 PERMUKAAN LAPANGAN
2 UKURAN LAPANGAN
3 RUMPUT LAPANGAN
4 SISTEM DRAINASE
5 GARIS LAPANGAN
6 TIANG BENDERA SUDUT
7 TIANG GAWANG & JARING
8 PAPAN SCORE
9 BANGKU CADANGAN (BENCH) PEMAIN
10 BENCH PETUGAS PERTANDINGAN
11 BENCH PETUGAS KESEHATAN
12 TIANG BENDERA MERAH PUTIH
13 RUANG GANTI PEMAIN
14 TOILET RUANG GANTI PEMAIN
15 RUANG GANTI WASIT
16 TOILET RUANG GANTI WASIT
17 RUANG MASSAGE / MEDIS
18 RUANG PERTEMUAN PERS
19 RUANG PANITIA PERTANDINGAN
20 PAGAR KELILING STADION
21 PAGAR ANTARA TRIBUNE & LAPANGAN
22 TEMPAT DUDUK TRIBUNE
23 TOILET DI TRIBUNE UNTUK PENONTON
24 TIANG & LAMPU STADION
25 LAMPU PENERANGAN TRIBUNE
26 AKSES PINTU TRIBUNE PENONTON
27 AKSES PINTU MOBIL AMBULANCE
28 AKSES KENDARAAN KE JALAN BESAR
29 PELATARAN PARKIR KENDARAAN
TEMPAT PENJUALAN TIKET (TICKET
30
BOX)
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Lodaya No. 20 Telp./Fax. 022-7312158 Bandung 40262
e-mail: footballjabar@gmail.com

FORMULIR A - 4
FORMULIR PENGAJUAN TUAN RUMAH HALAMAN 4 DARI 4

NAMA STADION ALTERNATIF :

KAPASITAS STADION :
ALAMAT STADION :

DATA KELENGKAPAN ADA KRITERIA KETERANGAN

NO
STADION / LAPANGAN TIDAK Baik, Cukup, Kurang Jumlah, Ukuran, Kondisi, Kapasitas

1 PERMUKAAN LAPANGAN
2 UKURAN LAPANGAN
3 RUMPUT LAPANGAN
4 SISTEM DRAINASE
5 GARIS LAPANGAN
6 TIANG BENDERA SUDUT
7 TIANG GAWANG & JARING
8 PAPAN SCORE
9 BANGKU CADANGAN (BENCH) PEMAIN
10 BENCH PETUGAS PERTANDINGAN
11 BENCH PETUGAS KESEHATAN
12 TIANG BENDERA MERAH PUTIH
13 RUANG GANTI PEMAIN
14 TOILET RUANG GANTI PEMAIN
15 RUANG GANTI WASIT
16 TOILET RUANG GANTI WASIT
17 RUANG MASSAGE / MEDIS
18 RUANG PERTEMUAN PERS
19 RUANG PANITIA PERTANDINGAN
20 PAGAR KELILING STADION
21 PAGAR ANTARA TRIBUNE & LAPANGAN
22 TEMPAT DUDUK TRIBUNE
23 TOILET DI TRIBUNE UNTUK PENONTON
24 TIANG & LAMPU STADION
25 LAMPU PENERANGAN TRIBUNE
26 AKSES PINTU TRIBUNE PENONTON
27 AKSES PINTU MOBIL AMBULANCE
28 AKSES KENDARAAN KE JALAN BESAR
29 PELATARAN PARKIR KENDARAAN
TEMPAT PENJUALAN TIKET (TICKET
30
BOX)