PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASOSIASI PROVINSI JAWA BARAT

Jl. Lodaya No. 20 Telp./Fax. 022-7312158 Bandung 40262
e-mail: footballjabar@gmail.com

DATA KLUB PESERTA FORMULIR A - 2

KOMPETISI PSSI LIGA NASIONAL U13 NAMA KLUB

TAHUN 2019

DATA KLUB

NAMA RESMI KLUB :  

JULUKAN KLUB :  
TEMPAT KEDUDUKAN (HOME BASE) :

ALAMAT SEKRETARIAT :  
 
KOTA / KABUPATEN :  
PROPINSI :  
NOMOR TELEPON :  
NOMOR FACSIMILE :  
E-MAIL :  

DATA PENGURUS KLUB (diisi disesuaikan dengan Susunan Pengurus Klub)

NAMA PENGURUS NO. HANDPHONE

PEMILIK / KETUA UMUM :    
KETUA HARIAN :    
WAKIL KETUA UMUM :

SEKRETARIS UMUM :    
WAKIL SEKRETARIS :

BENDAHARA :

WAKIL BENDAHARA :

MEDIA OFFICER :

:    
:    
:    
:

: