PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASOSIASI PROVINSI JAWA BARAT

Jl. Lodaya No. 20 Telp./Fax. 022-7312158 Bandung 40262
e-mail: footballjabar@gmail.com

PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORMULIR A - 1

KOMPETISI PSSI LIGA NASIONAL U13 NAMA KLUB

TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA UMUM / SEKRETARIS UMUM *coret yang tidak perlu
NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB :
ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT E-MAIL :

NAMA MANAJER TIM :

NOMOR HANDPHONE :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA KOMPETISI PSSI LIGA
NASIONAL U13, TAHUN 2019, serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan
melaksanakan seluruh pertandingan kompetisi sampai dengan akhir serta berkomitmen
untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh PSSI.
Bersama ini pula kami sampaikan :
 Formulir A-2 yang berisi Data Klub Peserta
 Formulir A-3 yang berisi Data Manajemen Tim dan Stadion
sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.
_____________ , ________________ 2018

___________________________________
NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB

Formulir A-1 ini diserahkan ke PSSI selambat-lambatnya tgl …………… -2018 beserta Formulir A-2 dan A-3