BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI

KOPERASI PENGAKAP NEGERI PERAK BERHAD

No.8, Jalan 3, Taman Desa Damai, 35500 BIDOR, PERAK Nombor Daftar : A-4-0943 KEPADA; SETIAUSAHA, KOPERASI PENGAKAP NEGERI PERAK BERHAD, No.8, Jalan 3, Taman Desa Damai, 35500 BIDOR, PERAK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh didaftarkan: Tandatangan Pengesahan KPNPB BAHAGIAN A. NAMA PENUH: MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON (HURUF BESAR) No. Anggota:

NO. KEAHLIAN PENGAKAP DI TAHUN SEMASA: NO.KAD PENGENALAN (BARU) TARIKH LAHIR:

PERAK DARUL RIDZUAN

TAHUN: 2

JANTINA :

LELAKI

(LAMA) TARAF PERKAHWINAN: BUJANG JANDA BERKAHWIN DUDA

PEREMPUAN BANGSA: MELAYU CINA INDIA LAIN-LAIN NO. TELEFON RUMAH

NO. TELEFON BIMBIT: E-MEL: ALAMAT SURAT MENYURAT:

BAHAGIAN B. NAMA :

NAMA DAN ALAMAT WARIS (HURUF BESAR)

NO. KAD PENGENALAN (BARU) : HUBUNGAN PERTALIAN : ALAMAT SURAT MENYURAT :

NO. TELEFON BIMBIT:

BAHAGIAN C.

IKRAR DAN PENGAKUAN ANGGOTA

Sekiranya saya diterima menjadi anggota KOPERASI PENGAKAP NEGERI PERAK BERHAD, saya bersetuju dan mengakui; 1. Bahawa akan patuh kepada Undang-undang Kecil Koperasi Pengakap Negeri Perak Berhad dan aturan-aturan sedia ada serta pindaan-pindaannya selama tempoh keanggotaan saya. 2. Saya setuju mengakui bahawa saya bukan seorang yang muflis yang belum dilepaskan. 3. Tidak pernah dibuang daripada keanggotaan mana-mana koperasi dalam tempoh setahun. 4. Saya juga membenarkan wasi mengurus harta jika berlaku kematian atau musibah mengikut hukum faridh dan undang-undang berkaitan. 5. Saya juga bersetuju membayar yuran RM10 sekali seumur hidup. 6. Saya mengakui bahawa segala maklumat di atas adalah benar.

Tarikh:
ppmperak@yahoo.com

..

TANDA TANGAN PEMOHON