LAMPIRAN I : SURAT KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN BLORA
NOMOR : 800/1183
TANGGAL : 29 Agustus 2022

Kepada Yth.
1 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLORA
2 SEKRETARIS DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BLORA
3 INSPEKTUR DAERAH KABUPATEN BLORA
4 KEPALA BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK KABUPATEN BLORA
5 KEPALA BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH KABUPATEN BLORA
6 KEPALA BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
KABUPATEN BLORA
7 KEPALA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH KABUPATEN BLORA
8 KEPALA DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA, KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
KABUPATEN BLORA
9 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BLORA
10 KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
11 KEPALA DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA KABUPATEN BLORA
12 KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN BLORA
13 KEPALA DINAS PANGAN, PERTANIAN, PETERNAKAN DAN PERIKANAN
KABUPATEN BLORA
14 KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KABUPATEN
BLORA
15 KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA KABUPATEN BLORA
16 KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN BLORA
17 KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BLORA
18 KEPALA DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN BLORA
19 KEPALA DINAS PERDAGANGAN, KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH
KABUPATEN BLORA
20 KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN DAN TENAGA KERJA KABUPATEN BLORA
21 KEPALA DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN KABUPATEN BLORA
22 KEPALA DINAS PERUMAHAN, PERMUKIMAN DAN PERHUBUNGAN KABUPATEN
BLORA
23 KEPALA DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN
ANAK KABUPATEN BLORA
24 KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KABUPATEN BLORA
25 DIREKTUR RSUD DR. R. SOETIJONO BLORA
26 DIREKTUR RSUD DR. R.SOEPRAPRO CEPU
27 CAMAT BANJAREJO
28 CAMAT BLORA
29 CAMAT BOGOREJO
30 CAMAT CEPU
31 CAMAT JAPAH
32 CAMAT JATI
33 CAMAT JEPON
34 CAMAT JIKEN
35 CAMAT KEDUNGTUBAN
36 CAMAT KRADENAN
37 CAMAT KUNDURAN
38 CAMAT NGAWEN
39 CAMAT RANDUBLATUNG
40 CAMAT SAMBONG
41 CAMAT TODANAN
42 CAMAT TUNJUNGAN
43 KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KECAMATAN BANJAREJO
44 KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KECAMATAN BLORA
45 KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KECAMATAN BOGOREJO
46 KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KECAMATAN CEPU
47 KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KECAMATAN JAPAH
48 KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KECAMATAN JATI
49 KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KECAMATAN JEPON
50 KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KECAMATAN JIKEN
51 KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KECAMATAN KEDUNGTUBAN
52 KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KECAMATAN KRADENAN
53 KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KECAMATAN KUNDURAN
54 KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KECAMATAN NGAWEN
55 KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KECAMATAN RANDUBLATUNG
56 KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KECAMATAN SAMBONG
57 KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KECAMATAN TODANAN
58 KORWIL BIDANG KEPENDIDIKAN KECAMATAN TUNJUNGAN
59 KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN NONFORMAL SANGGAR KEGIATAN
BELAJAR
60 KEPALA UPTD SMPN 1 BANJAREJO
61 KEPALA UPTD SMPN 1 BLORA
62 KEPALA UPTD SMPN 1 BOGOREJO
63 KEPALA UPTD SMPN 1 CEPU
64 KEPALA UPTD SMPN 1 DOPLANG
65 KEPALA UPTD SMPN 1 JAPAH
66 KEPALA UPTD SMPN 1 JEPON
67 KEPALA UPTD SMPN 1 JIKEN
68 KEPALA UPTD SMPN 1 KEDUNGTUBAN
69 KEPALA UPTD SMPN 1 KUNDURAN
70 KEPALA UPTD SMPN 1 MENDEN
71 KEPALA UPTD SMPN 1 NGAWEN
72 KEPALA UPTD SMPN 1 RANDUBLATUNG
73 KEPALA UPTD SMPN 1 SAMBONG
74 KEPALA UPTD SMPN 1 TODANAN
75 KEPALA UPTD SMPN 1 TUNJUNGAN
76 KEPALA UPTD SMPN 2 BANJAREJO
77 KEPALA UPTD SMPN 2 BLORA
78 KEPALA UPTD SMPN 2 BOGOREJO
79 KEPALA UPTD SMPN 2 CEPU
80 KEPALA UPTD SMPN 2 DOPLANG
81 KEPALA UPTD SMPN 2 JAPAH
 82 KEPALA UPTD SMPN 2 JEPON
83 KEPALA UPTD SMPN 2 JIKEN
84 KEPALA UPTD SMPN 2 KEDUNGTUBAN
85 KEPALA UPTD SMPN 2 KUNDURAN
86 KEPALA UPTD SMPN 2 MENDEN
87 KEPALA UPTD SMPN 2 NGAWEN
88 KEPALA UPTD SMPN 2 RANDUBLATUNG
89 KEPALA UPTD SMPN 2 SAMBONG
90 KEPALA UPTD SMPN 2 TODANAN
91 KEPALA UPTD SMPN 2 TUNJUNGAN
92 KEPALA UPTD SMPN 3 BLORA
93 KEPALA UPTD SMPN 3 CEPU
94 KEPALA UPTD SMPN 3 DOPLANG
95 KEPALA UPTD SMPN 3 JEPON
96 KEPALA UPTD SMPN 3 JIKEN
97 KEPALA UPTD SMPN 3 KUNDURAN
98 KEPALA UPTD SMPN 3 MENDEN
99 KEPALA UPTD SMPN 3 NGAWEN
100 KEPALA UPTD SMPN 3 RANDUBLATUNG
101 KEPALA UPTD SMPN 3 TODANAN
102 KEPALA UPTD SMPN 3 TUNJUNGAN
103 KEPALA UPTD SMPN 4 BLORA
104 KEPALA UPTD SMPN 4 CEPU
105 KEPALA UPTD SMPN 4 NGAWEN
106 KEPALA UPTD SMPN 4 RANDUBLATUNG
107 KEPALA UPTD SMPN 5 BLORA
108 KEPALA UPTD SMPN 5 CEPU
109 KEPALA UPTD SMPN 6 BLORA
110 KEPALA UPTD SMPN 7 BLORA
111 KEPALA SMPN 3 BOGOREJO SATU ATAP
112 KEPALA SMPN 4 DOPLANG SATU ATAP
113 KEPALA SMPN 4 JEPON SATU ATAP
114 KEPALA SMPN 4 JIKEN SATU ATAP
115 KEPALA SMPN 5 RANDUBLATUNG SATU ATAP
116 KEPALA UPTD GUDANG FARMASI
117 KEPALA UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
118 KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAREJO
119 KEPALA UPTD PUSKESMAS BLORA
120 KEPALA UPTD PUSKESMAS BOGOREJO
121 KEPALA UPTD PUSKESMAS CEPU
122 KEPALA UPTD PUSKESMAS DOPLANG
123 KEPALA UPTD PUSKESMAS GONDORIYO
124 KEPALA UPTD PUSKESMAS JAPAH
125 KEPALA UPTD PUSKESMAS JEPON
126 KEPALA UPTD PUSKESMAS JIKEN
127 KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPUAN
128 KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
129 KEPALA UPTD PUSKESMAS KETUWAN
130 KEPALA UPTD PUSKESMAS KUNDURAN
131 KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTUKAN
132 KEPALA UPTD PUSKESMAS MEDANG
133 KEPALA UPTD PUSKESMAS MENDEN
134 KEPALA UPTD PUSKESMAS NGAWEN
135 KEPALA UPTD PUSKESMAS NGROTO
136 KEPALA UPTD PUSKESMAS PULEDAGEL
137 KEPALA UPTD PUSKESMAS RANDUBLATUNG
138 KEPALA UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
139 KEPALA UPTD PUSKESMAS ROWOBUNGKUL
140 KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG
141 KEPALA UPTD PUSKESMAS SONOKIDUL
142 KEPALA UPTD PUSKESMAS TODANAN
143 KEPALA UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN
 LAMPIRAN II : SURAT KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN BLORA
NOMOR : 800/1183
TANGGAL : 29 Agustus 2022

FORMULIR ISIAN PENDATAAN TENAGA NON ASN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
 Form Model A

FORMULIR ISIAN PENDATAAN TENAGA NON ASN (NON EKS TH K-II)

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA TAHUN 2022

Data yang diinput adalah tenaga Non ASN yang :

1 Masih bekerja sampai saat ini (masa pendataan Non ASN berlangsung) di Instansi Pemerintah Kab. Blora
2 Pernah memiliki minimal 1 tahun masa kerja (akumulatif dikarenakan terputus ataupun yang tidak terputus) dengan
mekanisme pembayaran APBN/APBD sebelum 31 Desember 2021
3 Berusia minimal 20 tahun sampai 56 tahun pada 31 Desember 2021 (kecuali Eks TH K-II)
Data yang tidak dapat diinput adalah tenaga Non ASN yang :
1 Tidak lagi bekerja di Pemerintah Kab. Blora pada Agustus 2022 sampai akhir pendataan Tenaga Non ASN
2 Tidak memiliki masa kerja minimal 1 tahun sebelum 31 Desember 2021 dengan pembayaran APBD/APBN
(Awal bekerja diatas 31 Desember 2021)
3 Usia tidak sesuai dengan persyaratan

A DATA DIRI

1 NIK
Sesuai KTP-el

2 NO KK
Sesuai KK

3 NAMA LENGKAP
Sesuai KTP-el

4 TANGGAL LAHIR - -
Sesuai KTP-el, contoh: 31-12-1990

5 TEMPAT LAHIR
Kabupaten tempat lahir sesuai KTP-el, contoh: BLORA

6 JENIS KELAMIN 1 PRIA 2 WANITA

Lingkari yang sesuai

B DATA PENDIDIKAN
Data pendidikan terakhir yang tenaga non ASN miliki saat ini

1 TINGKAT PENDIDIKAN 1 SD/MI 2 SLTP/MTS 3 SLTA/SMK/MA/D-I 4 D-II

Pilih tingkat pendidikan terakhir
Lingkari yang sesuai 5 D-III 6 S-1/D-IV 7 S-2 8 S-3

2 PENDIDIKAN TERAKHIR
Contoh: SD, SMP, SMA IPA, SMK AKUNTANSI, D-III MANAJEMEN, S-1 ILMU KOMPUTER

3 NOMOR IJAZAH
Isikan nomor ijazah terakhir yang dimiliki

4 UNIVERSITAS/SEKOLAH
Isikan nama Universitas/Perguruan Tinggi/Sekolah sesuai ijazah terakhir yang dimiliki, contoh: SDN 1 KUNDEN KECAMATAN BLORA,
SMPN 1 BLORA, SMKN 2 BLORA, UNIVERSITAS TERBUKA

5 TANGGAL LULUS - -
Isikan tanggal lulus pada ijazah terakhir yang dimiliki, contoh: 31-12-2000 Hal-1
 C DATA MASA KERJA APBN/APBD

1 NOMOR SK TERAKHIR
Masukkan nomor SK terakhir

2 TANGGAL SK TERAKHIR - -
Masukkan tanggal SK terakhir, contoh: 31-12-2020

3 TANGGAL MULAI KERJA - -

Isikan tanggal mulai melaksanana tugas awal, contoh: 01-01-2021

4 TANGGAL AKHIR KERJA - -

Isikan tanggal akhir melaksanakan tugas, contoh: 31-12-2021

5 TINGKAT PENDIDIKAN 1 SD/MI 2 SLTP/MTS 3 SLTA/SMK/MA/D-I 4 D-II

BERDASARKAN SK TERAKHIR
Pilih tingkat pendidikan 5 D-III 6 S-1/D-IV 7 S-2 8 S-3
berdasarkan SK terakhir
Lingkari yang sesuai

6 PENDIDIKAN
BERDASARKAN SK TERAKHIR
Isikan pendidikan berdasarkan SK terakhir, contoh: SD, SMP, SMA IPA, SMK AKUNTANSI, D-III MANAJEMEN, S-1 ILMU KOMPUTER

7 JABATAN/TUGAS
BERDASARKAN SK TERAKHIR
Isikan nama jabatan lengkap sesuai SK terakhir

8 UNIT KERJA TERAKHIR

Isikan unit kerja terakhir, contoh: SDN 1 KUNDEN KECAMATAN BLORA, SMPN 1 BLORA, UPTD PUSKESMAS BLORA, DINAS PENDIDIKAN

9 JABATAN
PENANDATANGAN SK TERAKHIR
Isikan nama jabatan dari penandatangan SK terakhir (bukan nama pejabat yang menandatangani SK), contoh: KEPALA SDN 1 KUNDEN
KEPALA SMPN 1 BLORA, KEPALA UPTD PUSKESMAS BLORA, KEPALA DINAS PENDIDIKAN

10 JENIS JABATAN
PENANDATANGAN SK TERAKHIR
Tulis nama jabatan penandatangan SK terakhir, contoh : KEPALA SEKOLAH, KEPALA UPTD, KEPALA PUSKESMAS, KEPALA DINAS

D DOKUMEN

1 SK TERAKHIR 2 BUKTI PEMBAYARAN TERAKHIR 3 IJAZAH TERAKHIR

Scan ASLI, file PDF (maks 1 MB) Scan ASLI, file PDF (maks 1 MB) Scan ASLI, file PDF (maks 1 MB)

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1 Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2 Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik
secara administratif maupun pidana.
Blora, September 2022

TENAGA NON ASN

tanda tangan dan nama lengkap Hal-2

 Form Model B

FORMULIR ISIAN PENDATAAN TENAGA NON ASN (EKS TH K-II)

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA TAHUN 2022

1 Data Eks THK-II yang diinput adalah yang sudah diperiksa pada menu LIHAT DAFTAR THK-II.
2 Data yang diinput adalah data yang masih aktif dan akan dilakukan pendataan sebagai EKS THK-II pada instansi Pemerintah
Kab. Blora.
3 Bagi Data Tenaga EKS THK-II yang tidak aktif/ berhenti/meninggal dunia ataupun status lainnya dapat iinput pada menu
LAPOR EKS THK-II oleh Admin Instansi.

A DATA DIRI

1 NIK
Sesuai KTP-el

2 NOMOR PESERTA
EKS TH K-II
Isikan Nomor Peserta Eks TH K-II, contoh: 641412000125

3 NO KK
Sesuai KK

4 NAMA LENGKAP
Sesuai KTP-el

5 TANGGAL LAHIR - -
Sesuai KTP-el, contoh: 31-12-1990

6 TEMPAT LAHIR
Kabupaten tempat lahir sesuai KTP-el, contoh: BLORA

7 JENIS KELAMIN 1 PRIA 2 WANITA

Lingkari yang sesuai

B DATA PENDIDIKAN
Data pendidikan terakhir yang tenaga non ASN miliki saat ini

1 TINGKAT PENDIDIKAN 1 SD/MI 2 SLTP/MTS 3 SLTA/SMK/MA/D-I 4 D-II

Pilih tingkat pendidikan terakhir
Lingkari yang sesuai 5 D-III 6 S-1/D-IV 7 S-2 8 S-3

2 PENDIDIKAN TERAKHIR
Contoh: SD, SMP, SMA IPA, SMK AKUNTANSI, D-III MANAJEMEN, S-1 ILMU KOMPUTER

3 NOMOR IJAZAH
Isikan nomor ijazah terakhir yang dimiliki

4 UNIVERSITAS/SEKOLAH
Isikan nama Universitas/Perguruan Tinggi/Sekolah sesuai ijazah terakhir yang dimiliki, contoh: SDN 1 KUNDEN KECAMATAN BLORA,
SMPN 1 BLORA, SMKN 2 BLORA, UNIVERSITAS TERBUKA

5 TANGGAL LULUS - -
Isikan tanggal lulus pada ijazah terakhir yang dimiliki, contoh: 31-12-2000
Hal-1
 C DATA MASA KERJA APBN/APBD

1 NOMOR SK TERAKHIR
Masukkan nomor SK terakhir

2 TANGGAL SK TERAKHIR - -
Masukkan tanggal SK terakhir, contoh: 31-12-2020

3 TANGGAL MULAI KERJA - -

Isikan tanggal mulai melaksanana tugas awal, contoh: 01-01-2005

4 TANGGAL AKHIR KERJA - -

Isikan tanggal akhir melaksanakan tugas, contoh: 31-12-2021

5 TINGKAT PENDIDIKAN 1 SD/MI 2 SLTP/MTS 3 SLTA/SMK/MA/D-I 4 D-II

BERDASARKAN SK TERAKHIR
Pilih tingkat pendidikan 5 D-III 6 S-1/D-IV 7 S-2 8 S-3
berdasarkan SK terakhir
Lingkari yang sesuai

6 PENDIDIKAN
BERDASARKAN SK TERAKHIR
Isikan pendidikan berdasarkan SK terakhir, contoh: SD, SMP, SMA IPA, SMK AKUNTANSI, D-III MANAJEMEN, S-1 ILMU KOMPUTER

7 JABATAN/TUGAS
BERDASARKAN SK TERAKHIR
Isikan nama jabatan lengkap sesuai SK terakhir

8 UNIT KERJA TERAKHIR

Isikan unit kerja terakhir, contoh: SDN 1 KUNDEN KECAMATAN BLORA, SMPN 1 BLORA, UPTD PUSKESMAS BLORA, DINAS PENDIDIKAN

9 JABATAN
PENANDATANGAN SK TERAKHIR
Isikan nama jabatan dari penandatangan SK terakhir (bukan nama pejabat yang menandatangani SK), contoh: KEPALA SDN 1 KUNDEN
KEPALA SMPN 1 BLORA, KEPALA UPTD PUSKESMAS BLORA, KEPALA DINAS PENDIDIKAN

10 JENIS JABATAN
PENANDATANGAN SK TERAKHIR
Tulis nama jabatan penandatangan SK terakhir, contoh : KEPALA SEKOLAH, KEPALA UPTD, KEPALA PUSKESMAS, KEPALA DINAS

D DOKUMEN

1 SK TERAKHIR 2 BUKTI PEMBAYARAN TERAKHIR 3 IJAZAH TERAKHIR

Scan ASLI, file PDF (maks 1 MB) Scan ASLI, file PDF (maks 1 MB) Scan ASLI, file PDF (maks 1 MB)

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1 Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2 Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik
secara administratif maupun pidana.
Blora, September 2022

TENAGA NON ASN EKS TH K-II

tanda tangan dan nama lengkap Hal-2

 LAMPIRAN III : SURAT KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN BLORA
NOMOR : 800/1183
TANGGAL : 29 Agustus 2022

FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ………………..1)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………..2)
NIP : ………………..3)
Pangkat/Golongan ruang : ………………..4) / ………………..5)
Jabatan : ………………..6)
Unit organisasi : ………………..7)

dengan ini menyatakan bahwa saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data
Tenaga Non ASN sebagaimana terlampir telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Nomor
B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022 hal Pendataan Tenaga Non ASN di Lingkungan
Instansi Pemerintah.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Non ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Blora, ………………..13)

Yang membuat pernyataan,

………………..6)
Meterai
Rp. 10.000,00 cap dan ttd.
………………..2)
………………..4)
NIP………………..3)
 DAFTAR TENAGA NON ASN
DI LINGKUNGAN ………………..7)

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JABATAN/TUGAS UNIT KERJA

1 2 3 4 5 6
…14) ………………..8) ………………..9) ………………..10) ………………..11) ………………..12)

Blora, ………………..13)

………………..6)

cap dan ttd.

………………..2)
………………..4)
NIP………………..3)
 PETUNJUK PENGISIAN

NOMOR
NO URAIAN
KODE
1)
1 Tulislah Nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
2)
2 Tulislah nama lengkap dan gelar Kepala Perangkat Daerah
3)
3 Tulislah NIP Kepala Perangkat Daerah
4)
4 Tulislah pangkat Kepala Perangkat Daerah
5)
5 Tulislah golongan/ruang Kepala Perangkat Daerah
6)
6 Tulislah jabatan Kepala Perangkat Daerah
7)
7 Tulislah unit organisasi Kepala Perangkat Daerah
8)
8 Tulislah nama lengkap dan gelar Tenaga Non ASN
9)
9 Tulislah kabupaten tempat lahir Tenaga Non ASN
10)
10 Tulislah tanggal, bulan dan tahun lahir Tenaga Non ASN
11)
11 Tulislah tugas terakhir Tenaga Non ASN
12)
12 Tulislah unit kerja terakhir Tenaga Non ASN
13)
13 Tulislah tanggal, bulan dan tahun surat pernyataan dibuat dan ditanda
tangani
14)
14 Tulislah nomor urut
 LAMPIRAN IV : SURAT KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN BLORA
NOMOR : 800/1183
TANGGAL : 29 Agustus 2022

JADWAL PENDATAAN TENAGA NON ASN

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

NO KEGIATAN JADWAL
1 Sosialisasi pendataan Tenaga Non ASN 31 Agustus 2022 – 1 September 2022
2 Pendataan Tenaga Non ASN melalui 1 – 18 September 2022
aplikasi pendataan Tenaga Non ASN
3 Penyampaian formulir isian pendataan 1 – 19 September 2022
dan SPTJM
4 Proses pra finalisasi data Tenaga Non 19 – 29 September 2022
ASN
5 Pengumuman daftar Tenaga Non ASN 30 September 2022
6 Pengajuan perbaikan data Tenaga Non 1 – 9 Oktober 2022
ASN
7 Perbaikan data Tenaga Non ASN 10 – 16 Oktober 2022
7 Proses finalisasi data Tenaga Non ASN 16 – 30 Oktober 2022
8 Pengumuman akhir daftar Tenaga Non 31 Oktober 2022
ASN