FORMULIR PENDAFTARAN DAN PEMILIHAN KOMPETENSI KEAHLIAN

CALON SISWA SMKN 2 PALEMBANG TAHUN PELAJARAN 2014 2015

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Asal SMP/MTs
Alamat

: .................................................................
: .................................................................
: Laki-laki
Perempuan
: .................................................................
: .................................................................
: .................................................................................................
.................................................................................................
: .................................................................................................

No. Hp
Program Keahlian yang diminati

: Beri tanda pada PILIHAN Anda (Wajib mengisi).

1. Teknik Survey Pemetaan (TSP) / Geomatika
2. Teknik Gambar Bangunan (TGB) / Teknik Bangunan
3. Teknik Instalasi Tenaga Listrik (TITL) / Teknik Ketenagalistrikan
4. Teknik Mekatronika / Teknik Elektronika
5. Teknik Komputer Jaringan (TKJ) / Teknik Komputer dan Informasi
6. Teknik Sepeda Motor (TSM) / Teknik Otomotif
7. Teknik Kendaraan Ringan (TKR) / Teknik Otomotif
8. Teknik Pemesinan (TPm) / Teknik Mesin

NILAI Ujian Nasional

NO.
1.
2.
3.
4.

MATA PELAJARAN

NILAI UN

Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Bahasa Inggris
Bahasa Indonesia

Nama Ayah
: __________________________ Pekerjaan Ayah
: _________________________________
Nama Ibu
: __________________________ Pekerjaan Ibu
: __________________________________
Alamat Orang Tua (Diisi jika berbeda degan alamat siswa) : _______________________________________
________________________________________________________________________________________
NO. HP
:
Catatan Kesehatan dan Kondisi Fisik
: Diisi sesuai kondisi sebenarnya!
Dalam dua tahun terakhir tidak pernah mengidap penyakit yang menyebabkan diopname atau dioperasi atau kondisi fisik
memerlukan perhatian khusus.
YA
TIDAK
Jelaskan

Tinggi/Berat Badan
: ...............cm/.............Kg
Telinga (khusus Putra)
:
ditindik
tidak ditindik
Kulit
:
ada tatto
tidak ditatto
Rambut
:
dicat merah
tidak dicat merah
Prestasi Akademik/Nonakademik yang pernah diperoleh di SMP/MTs (lampirkan piagamnya):

Peringkat/Rangking di SMP/MTs:
SEMESTER
1
2
3
4
5
6

PERINGKAT/RANGKING
Ke ...........
Ke ...........
Ke ...........
Ke ...........
Ke ...........
Ke ...........

Prestasi (Olahraga, seni, MTQ)

: ___________________________________________________________
Demikianlah kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua informasi yang tercantum dalam formulir ini
semuanya benar adanya.
Palembang, ___________________2014
Mengetahui:
Kepala SMP/MTs. .............
______________________

Mengetahui:
Orang Tua/Wali,
_________________

Pendaftar/Calon Siswa,
___________________