KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODEL B

DAERAH SUMATERA BARAT

RESOR SOLOK KOTA
Jalan Aipda K. S. Tubun No. 2 Kota Solok 27321
Kejahatan )
“PRO JUSTITIA” Pelanggaran )
Lain-lain )

LAPORAN POLISI
Nomor : LP/B/71/III/2022/SPKT/POLRES SOLOK KOTA/POLDA SUMATERA BARAT

YANG MELAPORKAN
JENIS IDENTITAS : KTP-1302014332670001
NAMA : ADE
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SOLOK, 11-10-1996
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PEKERJAAN : SWASTA
ALAMAT : PERUMAHAN SAIYO ASRI RECIDENCE NO.03, KEL.
NAN BALIMO, KEC.TJ. HARAPAN KOTA SOLOK
NO. TELP : 085214779522
PERISTIWA YANG DILAPORKAN
1. WAKTU KEJADIAN : 25 MARET 2022
2. TEMPAT KEJADIAN : PERUMAHAN SAIYO ASRI RECIDENCE NO.03, KEL.
NAN BALIMO, KEC.TJ. HARAPAN KOTA SOLOK
3. APA YANG TERJADI : PENCURIAN DENGAN KEKERASAN
4. SIAPA TERLAPOR
JENIS IDENTITAS : KTP-1302014572020001
NAMA : FAJRI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SOLOK, 05-11-1997
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PEKERJAAN : PEGAWAI TOKO
ALAMAT : JL.SAWAH SIANIK KEL. NAN BALIMO KEC. TJ.
HARAPAN, KOTA SOLOK
NO. TELP : 081213008812

5. SAKSI-SAKSI
JENIS IDENTITAS : KTP-13020140320680001
NAMA : EPIARNI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SOLOK, 13-03-1980
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : PEMILIK TOKO BUKU
ALAMAT : PERUMAHAN SAIYO ASRI RECIDENCE NO.15, KEL.
NAN BALIMO, KEC.TJ. HARAPAN KOTA SOLOK
NO. TELP : 082390442245

JENIS IDENTITAS : -
NAMA : ILHAM
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SOLOK, 25-08-2006
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PEKERJAAN : PELAJAR
ALAMAT : PERUMAHAN SAIYO ASRI RECIDENCE NO.15, KEL.
NAN BALIMO, KEC.TJ. HARAPAN KOTA SOLOK
NO. TELP : 081334709519
6. KORBAN
JENIS IDENTITAS : KTP-13020184301670001
NAMA : ELSA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SOLOK, 09-02-1998
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : HONORER GURU
ALAMAT : PERUMAHAN SAIYO ASRI RECIDENCE NO.03, KEL.
NAN BALIMO, KEC.TJ. HARAPAN KOTA SOLOK
NO. TELP : 082123678900

URAIAN KEJADIAN
Pada hari Jumat tanggal 25 Maret 2022 sekitar pukul 14.00 WIB, Pelapor(suami korban) pulang
kerumah setelah sholat jumat, ketika pelapor membuka pintu rumah pelapor terkejut melihat
korban tergeletak diruang tamu tidak sadarkan diri dengan kepala yang mengeluarkan darah.
Pelapor segera membawah korban kerumah Rumah Sakit terdekat, setelah tiga jam ditangani secara
intensif di Rumah Sakit korban akhirnya sadar pada jam 17.00 WIB, lalu korban menceritakan
kejadian yang dia alami kepada pelapor. Atas kejadian tersebut, pelapor melaporkan ke Polres
Solok guna penyelidikan lebih lanjut.

Pelapor atau Pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tandatangannya dibawah ini.

Pelapor,

ADE
CATATAN KEPOLISIAN

1. TINDAKAN YANG DIAMBIL

a. Menerima Laporan
b. Riksa Saksi
2. TINDAK PIDANA APA
 Pencurian dengan Kekerasan
UU No 1 Tahun 1946 Tentang KUHP pasal 365,
3. BARANG BUKTI

Solok, 25 Maret 2022

Mengetahui Yang menerima laporan,

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SOLOK KOTA
KA SPKT

FAHREL HIDAYAH PRATAMA

BRIGADIR POLISI DUA NRP 0012037

JOKO SURONO, S.H.

IPDA NRP 72020057