KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI

KANTOR WILAYAH JAWA TENGAH

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB TEGAL
Jl. Yos Sudarso No. 02 Kota Tegal, Telp & Fax : 0283351040 Email : lapas_tegal@yahoo.co.id

Nomor : W13.PAS20.PK.01.01.01- Tegal, 13 Juli 2020

Lampiran : 1 (satu) Lembar
Hal : Permintaan Bantuan
Pendampingan Hukum

Kepada Yth,
Pimpinan LBH Perisai Kebenaran
Cabang Slawi
di-
Tempat

Berdasarkan Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor 63 Tahun 2016 Tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 10 Tahun 2015
tentang Peraturan Pelaksanaan Petugas Pemerintah Nomor 42 tahun 2013 Tentang Syarat
dan Tata Cara Pemberian Bantuan Hukum dan Penyaluran Dana Bantuan Hukum, dengan ini
kami mintakan bantuan pendampingan hukum bagi tahanan Lembaga Pemasyarakatan Kelas
IIB Tegal (daftar terlampir).

Demikian surat permintaan ini disampaikan, selebihnya kami ucapkan terima kasih.

Kepala,

SAMBIYONO, Bc.IP., S.H.

NIP. 19640216 198703 1 002

Tembusan :
1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jawa Tengah.
2. Kepala Divisi Pemasyarakatan Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jawa Tengah.
3. Kepala Divisi Pelayanan Hukum Kementerian Hukum dan HAM Jawa Tengah.
4. Arsip.
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
KANTOR WILAYAH JAWA TENGAH
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB TEGAL
Jl. Yos Sudarso No. 02 Kota Tegal, Telp & Fax : 0283351040 Email : lapas_tegal@yahoo.co.id

LAMPIRAN SURAT

Lampiran Surat Nomor : W13.PAS-PAS20.PK.01.01.01 –

No
No.Reg Nama Kasus Pidana Alamat Keterangan
.

PERLINDUNGAN ANAK DS. PURWAHAMBA RT.008/003 KEL.

YOSSY ARDIAN LISANTIKA BIN
1 AII.46/2020 PSL. 82 UU RI NO.35 TH PURWAHAMBA KEC. SURADADI
JOHAN LISYONO (ALM)
2014 KABUPATEN TEGAL

KESEHATAN JL. TIMOR TIMUR RT.004/010

AIII.43/2020 NANDA BAGUS PRATAMA BIN
2 PSL. 196 UU RI NO.36 TH KEL.PANGGUNG KEC. TEGAL TIMUR,
WARKIDI
2009 KOTA TEGAL

KESEHATAN
MOHAMAD DHANI FIRMANSYAH DS. DAMPYAK RT.002/004 KRAMAT KAB
3 AIII.48/2020 PSL. 196 UU RI NO.36 TH
BIN KARDIPAN TEGAL
2009

Kepala,

SAMBIYONO, Bc.IP., S.H.

NIP. 19640216 198703 1 002