POLRI DAERAH KALIMANTAN SELATAN

RESOR HULU SUNGAI SELATAN

SEKTOR KANDANGAN

” PRO JUSTITIA ”
MODEL. B
Kejahatan )
Pelanggaran ) yang dilaporkan
Lain – lain )

LAPORAN POLISI
Nomor : LP / B / / V / 2022 / SPKT / POLSEK KANDANGAN / POLRES HSS / POLDA KALSEL

YANG MELAPORKAN :
NAMA : MUHAMMAD ILYASA
TEMPAT/TGL LAHIR : Barabai, 29-02-2002
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PEKERJAAN : Pelajar / Mahasiswa
ALAMAT/ TEMPAT TINGGAL : Jl. Al-Falah RT.14 RW.007 Kel, Kandangan Kota, Kec.
Kandangan, Kab. HSS.
NO. TELP / FAX / EMAIL : 081350050666

PERISTIWA YANG DILAPORKAN :

1. WAKTU KEJADIAN : 31 Mei 2022 skp. 11.30 wita

2. TEMPAT KEJADIAN : Cafe Second Space Kel. Kandangan Kota, Kec. Kandangan Kab.
HSS.
3. APA YANG TERJADI : Pencurian
4. SIAPA TERLAPOR : Dalam Lidik
5. SAKSI-SAKSI
1. NAMA : MUHAMMAD ABDURRAHIM
TEMPAT/TGL LAHIR : HSS, 20-12-2001
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PEKERJAAN : Belum / Tidak Bekerja
ALAMAT : Desa Sungai Kupangf RT.007 RW.003 Kec.Kandangan Kab.HSS
NO. TELP/ FAX / EMAIL : -
AGAMA : Islam
2. NAMA :
TEMPAT/TGL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
NO. TELP/ FAX / EMAIL : -
AGAMA :

URAIAN KEJADIAN
-------- Pada Hari Selasa tanggal 31 Mei 2022 Skp. 11.30 wita pelapor meninggalkan cafe
second space. Kemudian sesampai dirumah pelapor mengetahui bahwa Handphone miliknya
telah hilang tercecer, kemudian pelapor langsung mendatangi ponsel terdekat untuk melacak
handphone miliknya yang tercecer tadi dan diketahui akun icloud milik pelapor berada di Jl.
Singakarsa Kel. Kandangan Barat, Kab, HSS, setelah pelapor mencoba mendatangi ke lokasi
dan bertanya ke warga sekitar namun dari pihak warga sekitar tidak ada yang mengetahui
tentang handphone milik pelapor. Adapun merk handphone pelapor yang hilang adalah Iphone
8 Plus warna silver 64 GB dengan IMEI/MEID 359500084525258 dengan nomor Whatapps
085754142350 dan ciri khusus retak dibelakang case warna hijau. Atas kejadian tersebut
pelapor mengalami kerugian sebesar Rp. 9.000.000 (sembilan juta rupiah) dan melaporkannya
ke Mapolsek Kandangan..
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Pelapor atau Pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tanda tangannya di
bawah ini.
Pelapor,

MUHAMMAD ILYASA

CATATAN KEPOLISIAN

1. TINDAKAN YANG DIAMBIL

a. Mendatangi TKP
b. Membuat Laporan Polisi

2. TINDAK PIDANA APA

Pencurian

3. BARANG BUKTI
- 1 buah kotak Handphone milik pelapor dengan merk Iphone 8 Plus warna silver 64 GB
dengan IMEI/MEID 359500084525258

Kandangan, 31 Mei 2022

MENGETAHUI Yang Menerima Laporan
A.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR KANDANGAN
KA SPKT “C”

RUDY SUSILO
BRIPTU NRP 93100858

FITRIAN NOOR
AIPDA NRP 84070751