UNTUK PENGAJUAN DAN PENGAMBILAN UANG

TIDAK DIPUNGUT BIAYA APAPUN

BLANKO SPP INI TIDAK DIPERJUAL BELIKAN

FORMULIR PENGAJUAN

A. JENIS KLAIM* THT JKK JKM PENSIUN

1. TA 1. Perawatan 1. SKS 1. Sendiri
2. NTTA 2. SCDB 2. BP 2. Tunjangan Terbatas
3. SBP 3. SCDK 3. UDW 3. Wari/Janda/Duda
4. SBP/I/S 4. SRKK 4. Beasiswa 4. Tunjangan Yatim Piatu
5. SBP/A 5. Beasiswa 5. Tunjangan Orang TUA
6. UDW
7. UKP
8. Mutasi
B. PESERTA ASABRI 9. NTIP/IDP

Nama L/ P

Tanggal Lahir -- --

NRP/NIP No KTPA

Kesatuan No. KTA**

C. PEMOHON

Nama L/ P

Tanggal Lahir -- -- Hub. Keluarga

Alamat

Kelurahan/Desa

Kota/Kabupaten

Nomor Telepon/HP

Jenis UKP/Mutasi***

2.

3.

D. KANTOR BAYAR

BANK/POS

No Rekening

Keterangan di atas saya buat dengan sebenar - benarnya dengan penuh kesadaran, apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara/
PT ASABRI (Persero) dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang
berlaku.
........................., 20 ..........
Mengetahui
Pemohon
Komandan/ KA SATKER

*) Bila kurang jelas, dapat menghubungi Call Center ASABRI

**) Diisi untuk pengajuan Perawatan
***) Diisi hanya untuk pengajuan UKP/Mutasi
Untuk informasi lebih lanjut bisa menghubungi Call Center ASABRI Nomor 1500043

PT ASABRI (Persero), P: 021 8 094 140 asabri@asabri.co.id

Jl. Mayjen Sutoyo, No. 11, Jakarta 13630 F: 021 8 012 313 www.asabri.co.id
 PESERTA PENSIUN PESERTA BERHENTI DENGAN HAK TUNJANGAN PESERTA BERHENTI TANPA HAK PENSIUN
HAK YANG DIPEROLEH : HAK YANG DIPEROLEH : HAK YANG DIPEROLEH :
1. TABUNGAN ASURANSI (TA) 1. NILAI TUNAI TABUNGAN ASURANSI (NTTA) 1. NILAI TUNAI TABUNGAN ASURANSI (NTTA)
2. PENSIUN 2. TUNJANGAN TERBATAS 2. NILAI TUNAI IURAN PENSIUN (NTIP)
PERSYARATAN PERSYARATAN PERSYARATAN
a.      Formulir / SPP a.     Formulir / SPP a.      Formulir / SPP
b.      Foto Copy/Salinan Skep Pensiun b.     Foto Copy/Salinan Skep Pensiun b.      Foto Copy Skep berhenti
c.      Foto Copy Skep Pengangkatan Pertama/CPNS c.     Foto Copy Skep Pengangkatan Pertama/CPNS c.      Foto Copy Skep Pengangkatan Pertama/CPNS
d.      Asli Skpp dari KPPN d.     Asli Skpp dari KPPN d.      Keterangan Gaji Terakhir di legalisir
e.      Foto Copy KTPA e.      Foto Copy KTPA e.    Asli KTPA
f.       Foto Copy Riwayat Hidup Singkat (RHS) f.      Foto Copy Riwayat Hidup Singkat (RHS) f.      Foto Copy Riwayat Hidup Singkat (RHS)
g.      Foto Copy KK g.     Foto Copy KK g.      Foto Copy KK/KU 1
h.      Foto Copy KTP/SIM Yang Masih Berlaku h.     Foto Copy KTP/SIM Yang Masih Berlaku h.      Foto Copy KTP/SIM Yang Masih Berlaku
i.      Foto Copy Surat Nikah i.      Foto Copy Surat Nikah i.      Foto Copy Surat Nikah
j.       Asli Surat Keterangan Kuliah j.      Asli Surat Keterangan Kuliah j.      Foto Rekening Tabungan
k.      Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar k.     Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar
l.    Foto Copy Rekening Tabungan l.    Foto Copy Rekening Tabungan SUAMI/ISTRI/ANAK PESERTA AKTIF MENINGGAL DUNIA
HAK YANG DIPEROLEH :
PESERTA MENINGGAL DUNIA DALAM DINAS AKTIF PESERTA MENINGGAL GUGUR/TEWAS 1. SANTUNAN BIAYA PEMAKAMAN SUAMI/ISTRI/ANAK
HAK YANG DIPEROLEH : HAK YANG DIPEROLEH : PERSYARATAN
1. NILAI TUNAI TABUNGAN ASURANSI (NTTA) 1. NILAI TUNAI TABUNGAN ASURANSI (NTTA) a.     Formulir / SPP
2. JAMINAN KEMATIAN (JKM) 2. JAMINAN KECELAKAAN KERJA (JKK) b.     Foto Copy Kartu Tanda Anggota
PERSYARATAN PERSYARATAN c.     Foto Copy KTPA ( Bagi Peserta Aktif )

a.      Formulir / SPP a.      Formulir / SPP d.     Surat Keterangan Kematian dari lurah di legalisir
b.      Foto Copy Skep berhenti b.      Foto Copy Skep Gugur/Tewas e.     Foto Copy KU-1
c.      Foto Copy Skep Pengangkatan Pertama/CPNS c.      Foto Copy Skep Pengangkatan Pertama/CPNS f.      Foto Copy Surat Nikah/KPI/Karis/Karsu
d.      Surat Keterangan Kematian dari lurah di legalisir d.      Surat Keterangan Gaji Pada Saat Meninggal g.     Foto Copy KTP/SIM yang mengajukan
e.     Foto Copy Surat Nikah/KPI/SPPI e.      Asli KTPA h.     Keterangan Gaji dari pekas ( Bagi Yang Aktif )
f.      Foto Copy KK f.       Foto Copy Riwayat Hidup Singkat (RHS) i.      Foto Copy Rekening Tabungan
g.       Foto Copy Perincian Gaji saat meninggal dari pekas g.      Surat Keterangan ahli waris
h.      Foto Copy KTP/SIM ahli waris Yang Masih Berlaku h.      Foto Copy KTP/SIM ahli waris Yang Masih Berlaku PENGAJUAN MUTASI/ PINDAH KANTOR BAYAR
i.      Asli Surat Keterangan Sekolah / Kuliah i.      Foto Copy Surat Nikah (bagi yang menikah) PERSYARATAN
j.       Foto Copy Riwayat Hidup Singkat (RHS) j.       Foto Copy KK / KU 1 a. Form SPP
k.    Asli KTPA k.      Asli Surat Keterangan Sekolah/Kuliah b. Fotokopi KTP/SIM
l.    Surat keterangan Ahli Waris l.     Foto Copy Rekening Tabungan c. Fotokopi Skep Pensiun & Asli Skep Pensiun
m.   Foto Copy Rekening Tabungan d. Fotokopi Rekening Bank
PENERIMA PENSIUN WARI/JANDA/DUDA MENINGGAL
PENERIMA PENSIUN SENDIRI MENINGGAL HAK YANG DIPEROLEH : PENGAJUAN MUTASI/ PINDAH ALAMAT
HAK YANG DIPEROLEH : 1. SANTUNAN BIAYA PEMAKAMAN SUAMI/ISTRI PERSYARATAN
1. SANTUNAN BIAYA PEMAKAMAN PESERTA 2. UANG DUKA WAFAT (UDW) a. Form SPP
2. UANG DUKA WAFAT (UDW) 3. TUNJANGAN YATIM-PIATU (apabila ada anak yg ditunjang) b. Fotokopi KTP/SIM
PERSYARATAN PERSYARATAN c. Fotokopi Skep Pensiun & Asli Skep Pensiun
a.      Formulir / SPP a.      Formulir / SPP
b.      Foto Copy Skep Pensiun alm b.      Foto Copy Skep Pensiun PENGAJUAN MUTASI/ TUNJANGAN ANAK
c.      Surat Keterangan ahli waris/Kuasa Ahli waris c.      Surat Keterangan Kuasa Ahli waris PERSYARATAN
d.      Surat Keterangan Kematian dari lurah di legalisir d.      Surat Keterangan Kematian dari lurah di legalisir a. Form SPP
e.      Asli KTPA e.      Asli KTPA b. Fotokopi KTP/SIM
f.       Foto Copy KK Pemohon f.       Foto Copy KK Pemohon c. Fotokopi Skep Pensiun
g.      Foto Copy Surat Nikah/KPI/SPPI g.      Foto Copy Surat Nikah/KPI/SPPI d. Asli Surat Keterangan Kuliah
h.      Foto Copy KTP/SIM ahli waris Yang Masih Berlaku h.      Foto Copy KTP/SIM ahli waris Yang Masih Berlaku e. Fotokopi Akte Lahir
i.      Foto Copy Bintang Jasa Nararya i.     Foto Copy Rekening Tabungan
j.     Foto Copy Rekening Tabungan catatan : Apabilasuami/istri menikah setelah pensiun maka PENGAJUAN SANTUNAN CACAT
tidak berhak mendapat santunan biaya pemakaman PERSYARATAN
PENGAJUAN PENSIUN WARI/JANDA/DUDA/YP a.      Form/SPP
PESERTA MENINGGAL DALAM DINAS AKTIF PENGAJUAN PENSIUN WARI/JANDA/DUDA b.      Foto Copy Skep Cacat
PERSYARATAN MENINGGAL PENSIUN c.      Asli KTPA/Fotocopy KTPA

a.      Formulir / SPP PERSYARATAN d.      Foto Copy KK

b.      Asli dan Salinan Skep Pensiun a.      Formulir / SPP e.      Foto Copy KTP/SIM Yang Masih Berlaku
c.      Asli Skpp dari KPPN b.      Asli dan Salinan Skep Pensiun f.      Foto Copy Surat Nikah (bagi yang menikah)
d.      Foto Copy KTP/SIM Yang Masih Berlaku c.      Surat Keterangan Kejandaan g.      Surat Keterangan ahli waris
e.      Asli Surat Keterangan Kuliah d.      Foto Copy KTP/SIM Yang Masih Berlaku h. Foto Copy Rekening Tabungan
f.      Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar e.      Asli Surat Keterangan Kuliah
g. Surat Keterangan Kejandaan f.      Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar PENGAJUAN PENSIUN TUNJANGAN ORANG TUA
g. Foto Copy Bintang Jasa PERSYARATAN
h. Surat Keterangan Pembayaran Terakhir dari kantor bayar a.      Form/SPP
PENGAJUAN PENSIUN YATIM-PIATU b.      Asli dan Salinan Skep Pensiun
MENINGGAL PENSIUN SUAMI/ISTRI PENERIMA PENSIUN MENINGGAL DUNIA c.      Asli Skpp dari KPPN
PERSYARATAN HAK YANG DIPEROLEH : d.      Foto Copy KTP/SIM Yang Masih Berlaku
a.    Form/SPP 1. SANTUNAN BIAYA PEMAKAMAN SUAMI/ISTRI e.      Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar
b.    Asli dan Salinan Skep Pensiun PERSYARATAN
c.    Asli Skpp dari KPPN a.     Foto Copy Skep Pensiun PENGAJUAN UANG KEKURANGAN PENSIUN
d.    Foto Copy KTP/SIM Yang Masih Berlaku b.     Foto Copy Skep Pensiun (UKP) DAPEM TIDAK TERBIT
e.    Asli Surat Keterangan Kuliah c.     Surat Keterangan Kuasa Ahli waris PERSYARATAN
f.     Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar d. Foto Copy KTPA a. Form SPP
g. Foto Copy Bintang Jasa f.      Foto Copy KK Pemohon b. Fotokopi KTP/SIM
h. Surat Keterangan Kejandaan g.     Foto Copy Surat Nikah/KPI/SPPI c. Fotokopi Skep Pensiun
i. Surat Keterangan belum menikah dan bekerja dari lurah h.      Foto Copy KTP/SIM ahli waris Yang Masih Berlaku d. Fotokopi Bintang jasa
j. Surat Keterangan Pembayaran Terakhir dari kantor bayar i.     Foto Copy Rekening Tabungan

k. Surat Keterangan Pengampu/perwalian dari pengadilan catatan : Apabilasuami/istri menikah setelah pensiun maka PENGAJUAN UANG KEKURANGAN PENSIUN
(apabila yatim piatu masih di bawah umur) tidak berhak mendapat santunan biaya pemakaman (UKP) PEMBAYARAN KEMBALI
PERSYARATAN
a. Form SPP
b. Fotokopi KTP/SIM
c. Fotokopi Skep Pensiun
d. Bukti Setor/retur/pengembalian dari mitra bayar