FORMULIR PENDAFTARAN

DATA UMUM
No Form Penawaran* : /18/PE/LL No SO* :
No Form Pendaftaran* : /18/RG/LL Group* :
(*) diisikan oleh tim Pajakku

JASA PELAYANAN PAJAKKU

☐ ePPT Saas/Dedicated* ☒ eFiling ☐ SSe Creator
☐ HalonaSoft Saas/Dedicated* ☐ eFaktur Host to Host Saas/Dedicated* ☐ ID Billing
☐ TARRA FM CS/SU* ☐ TARRA FM WAPU ☐ Layanan Kunjungan
(*) Coret yang tidak perlu

INFORMASI UNTUK FAKTUR PAJAK

Nama Perusahaan : PT. WIN PRODIGAL
NPWP Perusahaan : 74.782.279.9-047.000
Alamat NPWP Perusahaan : JL. PLUIT SELATAN I NO.11 BLOK D KAV. NO.45 RT.021 RW.006, PLUIT, PENJARINGAN,
JAKARTA UTARA
(*) Dilampirkan copy NPWP
Catatan : JIKA LEBIH DARI SATU MAKA DIBUATKAN FP TERPISAH
DATA PELENGKAP (Jika Konsultan Pajak)
NIK :
Jenis Sertifikat :
No. KIP :
No. Ijin Kuasa Hukum :
Asosiasi :

INFORMASI INVESTASI
Masa Keanggotaan : 12 Bulan
Periode Keanggotaan : s/d

Jmlh HO Didaftarkan : 2 NPWP HO X Rp 450.000 = Rp. 900.000

Jmlh Cabang Didaftarkan : NPWP Cab X Rp 450.000 = Rp.
Lain – lain(diisi jika ada) :
[…] = Rp.
[…] = Rp.
[…] = Rp.
Discount (%) : % = Rp.
TOTAL INVESTASI = RP.
Term and Condition : Term of Payment :
 Harga tersebut diatas belum termasuk PPN 10%  […]
 […]  […]
 […]  […]
 […]  […]

INFORMASI PENAGIHAN
Alamat Penagihan : JL. TALANG BETUTU NO.5, KEBON MELATI, JAKARTA PUSAT

PIC 1 PIC 2 ( jika lebih dari 1 )

Nama Contact Person JEFFRI SUGIARTO
Jabatan Contact Person DIREKTUR
Email Contact Person winprodigal@gmail.com
No Tlp / HP 08111569000
No Fax -

Jakarta, 25 APRIL 2018

JEFFRI SUGIARTO
(DIREKTUR)

Halaman 1 dari 4
 DATA PENGGUNA JASA LAYANAN eFILING PAJAKKU
No Form Penawaran* : /18/PE/LL No SO* :
No Form Pendaftaran* : /18/RG/LL Group ID* :
(*) diisikan oleh tim Pajakku

DATA ADMIN ( hanya ada 1 sebagai Penaggung jawab atas keseluruhan DATA PENGGUNA , bisa diganti dengan mengajukan surat dari Member ke Pajakku dengan dittd oleh Kuasa yang ditunjuk )
Nama : JEFFRI SUGIARTO
No. Tlp / HP : 08111569000
Email : winprodigal@gmail.com

DATA PENGGUNA ( max 2 user untuk setiap NPWP dan bisa diganti dengan mengajukan surat dari Member ke Pajakku melalui email dari ADMIN )
Catatan : Sub Admin diperlukan jika Member mempunyai struktur pengawasan selain Admin - maksimal 1 dan bisa diganti dengan mengajukan surat dari Member ke Pajakku melalui email dari ADMIN
User 1 User 2 (jika ada) Email Sub
No NPWP Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Pasal Email Email Admin *
Pasal Pasal ( jika ada )
HP HP
GEDUNG BURSA EFEK ALL TAXES winprodigal@gma ALL TAXES
71.665.382.9 - PT. CITRA NUSA INDONESIA, TOWER II LT.17, il.com
1.
012.000 BERJAYA SCBD, JENDERAL SUDIRMAN
KAV.52-53 08111569000

ALL TAXES winprodigal@gma ALL TAXES

GEDUNG BURSA EFEK il.com
70.978.331.0 – NATANE KREASI
2. INDONESIA, TOWER II LT.17, JL.
012.000 KHATULISTIWA
JENDERAL SUDIRMAN 08111569000

JL. MANYOR SYAFRIE RAHMAN ALL TAXES winprodigal@gma ALL TAXES

RT 015/ RW 003. PAYUNG – il.com
03.267.364.2 - CV. BANGKA
3. BANGKA SELATAN,
315.000 BELITUNG MOTOR
KEPULAUAN BANGKA 08111569000
BELITUNG
RUKAN PERMATA ANCOL BLOK ALL TAXES winprodigal@gma ALL TAXES
80.863.560.1 – PT. CHANDRA I NO. 39, KEL. PADEMANGAN il.com
4
044.000 INTAN NUSANTARA BARAT, KEC. PADEMANGAN,
KOTA ADM JAKARTA UTARA 08111569000

(*) Sub Admin berfungsi untuk memonitoring User-user yang dipilih

Halaman 2 dari 4
 DATA DIGITAL SERTIFIKAT – JASA LAYANAN eFILING PAJAKKU
No Form Penawaran* : /18/PE/LL No SO* :
No Form Pendaftaran* : /18/RG/LL Group ID* :
(*) diisikan oleh tim Pajakku

NPWP No. EFIN Nama Perusahaan Nama Direktur No.Tlp/HP Direktur Email Direktur Jenis Industri
71.665.382.9-012.000 4810521863 PT. CITRA NUSA BERJAYA EZRA SATRIA KOSASIH 081932460993 dinda@thewatch.co RETAIL
NATHALISA OCTAVIA
70.978.331.0-012.000 2829973740 NATANE KREASI KHATULISTIWA 081932460993 dinda@thewatch.co RETAIL
DARMAWAN
03.267.364.2-315.000 CV. BANGKA BELITUNG MOTOR EDWIN PRAWIRA 081218899880 eprawira@bimbi.com RETAIL
80.863.560.1 – 044.000 PT. CHANDRA INTAN NUSANTARA WELLY CHANDRA 02164700531 welly.chandra@hotmail.com RETAIL

Halaman 3 dari 4
Disclaimer :
PENTING untuk diperhatikan:

 Informasi/Data/Dokumen yang dimasukkan/diberikan/dituliskan adalah merupakan tanggungjawab dari perusahaan yang hendak
mendaftarkan sebagai anggota Member Pajakku
 Informasi/Data/Dokumen yang dimasukkan/diberikan/dituliskan adalah oleh petugas yang berhak berdasarkan anggaran dasar
perusahaan atau disetujui perusahaan
 Informasi/Data/Dokumen yang dimasukkan/diberikan/dituliskan adalah benar dan sesuai dengan data yang diminta dalam formulir
ini dan cukup untuk digunakan dalam menggunakan Layanan Pajakku

PT Mitra Pajakku adalah perusahaan penyedia layanan efiling dengan persetujuan Direktorat Jendral Pajak (DJP) dengan SK KEP No 20/PJ/2005
dan telah diperpanjang melalui SK KEP No 217/PJ/2015.

Bersama ini disampaikan :

 PAJAKKU tidak bertanggung jawab terhadap Kebenaran dan keabsahan Informasi/Data/Dokumen Wajib Pajak dan Identitas Wajib
Pajak yang berkaitan dengan penggunaan Layanan Pajakku.
 PAJAKKU tidak bertanggung jawab terhadap Kesalahan (human error) yang dilakukan Wajib Pajak dalam menggunakan Layanan
Pajakku
 PAJAKKU tidak bertanggung jawab atas dampak dari segala kerugian yang timbul akibat tindakan yang berkaitan dengan
penggunaan Layanan Pajakku.
 PAJAKKU tidak bertanggungjawab atas semua kegagalan atas tindakan dalam menggunakan Layanan Pajakku sebagai akibat dari
kelalaian pihak Direktorat Jendral Pajak dan atau pihak lainnya
 PAJAKKU serta semua mitra dan partisipan beserta semua pegawai dan direkturnya, yang terlibat dalam penyediaan Layanan
Pajakku, tidak bertanggung jawab secara langsung maupun tidak langsung, atas segala kesalahan yang dapat terjadi yang dapat
menyebabkan kerugian materi maupun non materi, akibat tindakan yang berkaitan dengan penggunaan Layanan Pajakku.”

Jakarta, 25 APRIL 2018

JEFFRI SUGIARTO
(DIREKTUR)

Halaman 4 dari 4