Kesehatan Lingkungan Puskesmas

2.2.
Kesehatan Lingkungan
Kegiatan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas antara lain melaksanakan pembinaan dan

pengawasan sarana air minum (SAM), tempat-tempat umum (TTU), dan tempat
pengelolaan makanan (TPM) dengan melaksanakan kegiatan inspeksi kesehatan
lingkungan SAM, TTU, dan TPM.
Kegiatan kesehatan lingkungan yang dilaksanakan dalam gedung Puskesmas adalah
melaksanakan konseling kesehatan lingkungan (pemberdayaan individu) dan promosi
kesehatan lingkungan (penyuluhan, pemberdayaan, dan informasi media lain).
Kegiatan kesehatan lingkungan model kawasan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam
bentuk kegiatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM), yaitu gerakan masyarakat
desa menerapkan 5 pilar STBM : stop buang air besar sembarangan, cuci tangan pakai
sabun, pengelolaan air minum dan makanan rumah tangga, pengamanan sampah rumah
tangga, pengamanan limbah cair rumah tangga1.
Instrumen yang digunakan dalam kegiatan kesehatan lingkungan adalah:
Register Data Dasar Sarana Air Minum
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Desa (bulan
dan tahun)
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah Menurut Desa (bulan dan tahun)
Register Data Dasar Sarana Tempat-Tempat Umum
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-tempat Umum
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum Menurut Jenis

TTU (bulan dan tahun)
Register Data Dasar Sarana Tempat pengelolaan Makanan
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Tempat Pengelolaan Makanan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Tempat-tempat Pengelolaan

Makanan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Tempat-Tempat Pengelolaan

Makanan Menurut Jenis Sarana (bulan dan tahun).
Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air Besar Sembarangan

(SBS)/ODF
Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan STBM
Register Pembinaan dan Penilaian Desa STBM
Register Verfikasi Desa STBM
Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan/Kartu Status Kesehatan Lingkungan
Register Konseling Kesehatan Lingkungan (Klinik Sanitasi)
Kartu Inspeksi
Kesehatan
Lingkungan
Sarana
diperiksa
Desa
Melaksanak
an STBM
Formulir
Identifikasi
Keluarga Stop
BABs & Formulir
Keluarga
Pasien /
Klien
mendapat
pelayanan
konseling
KL
Kartu Inspeksi
Kesehatan
Lingkungan
Menurut
Sarana/Desa
Per Bulan/Tahun
Register
Inspeksi
Kesehatan
Lingkungan
Register
Pembinaan dan
Penilaian desa
STBM
Kartu
Konseling
Kesehatan
LIngkungan
Register
Konseling
Kesehatan
Lingkungan
Gambar 2.2.1. Skema Kegiatan Kesehatan Lingkungan
Register
Verifikasi
desa STBM
a.

1) Penggunaan
Register Data Dasar Sarana Air Minum digunakan untuk mencatat data sarana
air minum yang pernah terdaftar di Puskesmas
Data dasar sarana air minum ini berguna untuk mengetahui jenis dan jumlah
sarana air minum yang menjadi sasaran program kesehatan lingkungan di
Puskesmas.
Setiap akhir tahun, berdasarkan data sasaran sarana air minum ini dapat
dievaluasi jumlah sarana yang dilakukan pengawasan, sarana yang dapat
dibina, sarana yang telah memenuhi syarat kesehatan.
2) Sumber Data
Sumber data Register Data Dasar Sarana Air Minum adalah hasil pendataan
sarana air minum di masyarakat, atau berdasarkan data sarana air minum yang
tercatat pada kartu-kartu inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register Data Dasar Sarana Air
Minum tercantum dalam Tabel 2.2.1. Register Data Dasar Sarana Air Minum
Contoh instrumen Register Data Dasar Sarana Air Minum dan cara
pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.1 Register Data Dasar Sarana Air
Minum
No.
1
2
3
4
Tabel 2.2.1.
Jenis Data dan Definisi Operasional Register Data Dasar Sarana Air Minum
Jenis Data
Definisi Operasional
Puskesmas
Nama Puskesmas pelaksana kegiatan pendataan
data dasar sarana air minum
Kode
Kode puskesmas sesuai pengkodeaan yang
ditetapkan kementerian kesehatan
No
Nomor urut pendataan, dDimulai angka 1 setiap
tahun
Tanggal Pendataan
Tanggal dilakukan pendataan sarana
Apabila dilakukan perbaikan pendataan, misal nama
pemilik berganti, maka tanggal pendataan
diperbarui sesuai tanggal perbaikan.
Jenis Sarana
Sarana Air Minum yang menjadi program pembinaan
dan pengawasan sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor. MK 736/MENKES/PER/VI/2010,
tentang Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air
Minum. Lihat pada Kode Jenis Sarana
Kode Jenis Sarana
Merupakan kode setiap jenis sarana air minum *),
sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Desa/RW/RT
Nama
Pemilik/penanggungjaw
ab
Status
pemilik/penanggungjaw
ab
10
11
NKK pemilik
Jumlah pemakai sarana
air minum
Sarana air minum PAM (01/PAM)

Sarana air minum non PAM (02/KAM)
Sumur Gali (03)-SGL)
Penampungan air hujan (04/PAH)
Perlindungan mata air (05/PMA)
Sumur bor dengan pompa (06/SBP)
Terminal air (07/TEA)
Mobil tangki (08/MTA))
Lain sarana air minum (70/LSA)
Saran air minum lainnya ini bisa ditetapkan
oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/
atau huruf L, diikuti 2 angka (1-9) atau 2
huruf sesuai penetapan masing-masing Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota)
Nama desa atau kelurahan dimana sarana berada,

diikuti nama RW dan RT
Nama pemilik sarana atau kepala keluarga dari
rumah paling dekat dengan sarana
Status kepemilikan sarana sebagai milik pribadi,
milik perusahaan atau kelompok, atau milik umum.
Milik umum ditetapkan sebagai milik desa atau
kelurahan
Nomor kartu keluarga pemilik sarana
Orang yang menggunakan sarana air minum seharihari, atau yang terdaftar pada sarana air minum
perpipaan PAM atau perpipaan komunal
4
12
Telepon atau email
13
Kode sarana air minum
Sarana komunikasi yang dapat digunaan dalam

rangka pembinaan, pengawasan atau pemberian
informasi lainnya
Kode dari setiap sarana yang dapat digunakan
dalam pengarsipan data sarana dan penelusuran
keberadaan sarana
Instrumen 2.2.1
REGISTER DATA DASAR SARANA AIR MINUM
Puskesmas
:
Kode
:
Tgl Jenis
No Dafta Saran
r
a
1
Alamat
Desa
4
RW/RT Lokasi
5
Pemilik/
Penanggungjawab
Statu
Nama
NKK
s
7
8
9
Jml
Pem Telp/Email
a kai
10
11
Cara Pengisian
Sebaiknya setiap jenis sarana air minum mempunyai register sendiri-sendiri.
Puskesmas
Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode
Diisi Kode Puskesmas
Kolom 1
Nomor urut, dimulai nomor 1 setiap tahun
:
Kolom 2
Diisi tanggal pendafataran sarana
:
Kolom 3
: diisi dengan kode setiap jenis sarana air minum *), sebagai berikut :
1. Sarana air minum PAM (PAM)
2. Sarana air minum non PAM (Komunal) (KAM)
3. Sumur Gali (SGL)
4. Penampungan air hujan (PAH)
6
Kode
Sarana
12
Risiko Kontaminasi
(Tahun)
13
14
15
16
5.
6.
7.
8.
9.
Kolom 4-6
Kolom 7
:
:
Kolom 8
Kolom 9
Kolom 10
Kolom 11
Kolom 12
:
:
:
Kolom 13-16
Perlindungan mata air (PMA)

Sumur bor dengan pompa (SBP)
Terminal air (TEA)
Mobil tangki air (MTA)
Lain sarana air minum (LSA)
Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf L, diikuti 2 angka (1-9)
atau 2 huruf sesuai penetapan masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
*) Sarana Air Minum yang menjadi program pembinaan dan pengawasan sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor. MK 736/MENKES/PER/VI/2010, tentang Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air
Minum
diisi dengan nama desa, RW dan RT, misal diisi pamulang/03/02
apabila sarana milik perorangan diisi nama pemilik,
apabila milik perkumpulan, perusahaan, kelompok lain, maka diisi nama kelompok diikuti nama
kepala keluarga yang tinggal paling dekat dengan sarana, dan
apabila milik pemerintah diisi desa diikuti nama kepala keluarga yang tinggal paling dekat dengan
sarana
apabila sarana milik perorangan diisi kode P (pribadi),
apabila sarana milik perkumpulan, perusahaan, kelompok lain, maka diisi kode K (kelompok), dan
apabila milik pemerintah diisi U (umum)
diisi nomor kartu keluarga pada sarana milik perorangan. Sarana milik kelompok dan milik desa,
maka kolom 5 tidak perlu diisi
diisi jumlah orang yang memanfaatkan sarana tersebut.
Telepon/email pemilik atau nama kepala keluarga rumah terdekat dengan sarana
AXX-BBB-KKDD-RWRT-UU
A-kode sarana air minum
XX 2 digit terakhir tahun pendataan
BBB-kode setiap jenis sarana air minum
KK-kode kab/kota, DD-kode desa,
RWRT-kode RW dan RT,
UU- nomor urut sarana di RT tertentu perjenis sarana
Penelusuran keberadaan sarana air minum adalah berdasarkan kode sarana air minum dan nama
pemilik/nama kepala keluarga rumah terdekat dengan sarana
Risiko Kontaminasi (Tahun)
Diisi data hasil inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum setiap tahun, setidak-tidaknya tiga
tahun terakhir.
Data hasil inspeksi kesehatan lingkungan kesehatan sarana air minum setiap tahun adalah hasil
7
inspeksi kesehatan lingkungan terakhir pada tahun tersebut.
b.

1) Penggunaan
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum digunakan untuk
mencatat hasil inspeksi sarana air minum. Inspeksi kesehatan lingkungan
sarana
air
minum
adalah
kegiatan
pembinaan
dan
atau
pemeriksaan/pengawasan sarana air minum agar memenuhi persyaratan baku

mutu air minum. Hasil inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum terakhir
pada tahun berjalan merupakan status kesehatan lingkungan sarana air minum
tahun berjalan
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum ini merupakan kartu
inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum umum, sehingga untuk
masing-masing sarana air minum perlu disesuaikan, terutama pada jenis
paramater yang diperiksa.
2) Sumber Data
Sumber data Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum adalah
hasil pemeriksaan kesehatan lingkungan sarana air minum
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen
Jenis data dan definisi operasional pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Sarana Air Minum tercantum dalam Tabel 2.2.2. Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air Minum
Contoh instrumen Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum dan
Cara Pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.2. Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air Minum.
Tabel 2.2.2.
Jenis Data dan Definisi operasional Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
Minum
No.
Jenis Data
Jenis Sarana
Sesuai dengan Register Pendafataran Sarana Air
Minum
Sarana Air Minum yang menjadi program pembinaan
dan pengawasan sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor. MK 736/MENKES/PER/VI/2010,
tentang Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air Minum
:
3. Sumur Gali Terbuka (SGT)
5. Perlindungan mata air (PMA)
6. Sumur bor dengan pompa (SBP)
7. Terminal air (TEA)
8. Mobil tangki air (MTA)
9. Lain sarana air minum (LSA)
Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari
angka 7/8/9/ atau huruf L, diikuti 2 angka (1-9)
atau 2 huruf sesuai penetapan masing-masing
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
*) Sarana Air Minum yang menjadi program
pembinaan dan pengawasan sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor. MK
736/MENKES/PER/VI/2010, tentang Tatalaksana
Pengawasan Kualitas Air Minum
1.
Puskesmas
Puskesmas yang melaksanakan kegiatan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan (IKL)
2.
Kode
Kode Puskesmas
3.
Tahun
Tahun kegiatan IKL dilaksanakan
4.
Pemilik Sarana
Pemilik tanah dimana sarana air minum berada.
Apabila sarana air minum adalah tanah milik pribadi,
tuliskan nama pemilik dan nomor kartu keluarga nya
Apabila sarana air minum milik umum, tuliskan
milik Desa/Kelurahan, NKK tidk perlu diisi
5.
Nomor Kartu Keluarga
Sesuai dengan Nomor Kartu Keluarga pemilik
sarana, dikosongkan apabila milik umum
6.
Lokasi Sarana/Desa
Alamat sarana, dan nama desa sarana air minum
berada
7.
Kode Sarana
Sesuai dengan kiode sarana pada Register Data
Dasar Sarana Air Minum
10
Tabel 2.2.2.
Jenis Data dan Definisi operasional Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
Minum
No.
Jenis Data
UU- nomor urut sarana di RT tertentu perjenis
sarana
Penelusuran keberadaan sarana air minum adalah
berdasarkan kode sarana air minum dan nama
pemilik/nama kepala keluarga rumah terdekat
dengan sarana
8.
Inspeksi Kualitas Fisik
Inspeksi kesehatan lingkungan (IKL) terhadap
kualitas fisik air dan sarana air minum
Parameter adalah obyek IKL , terdiri atas obyek data
kualitas fisik air, dan data khusus penilaian risiko
sarana
Tanggal Inspeksi adalah tanggal/bulan/tahun
dilakukan IKL
Hasil Inspeksi (Ya/Tidak) merupakan hasil ispeksi,
Y=memiliki kondisi berisiko tinggi kesehatan,
T=tidak memiliki kondisi berisiko kesehatan
9.
Data Kualitas Fisik Air
IKL kualitas fisik : kekeruhan, bau, rasa dan warna
air.
Metode IKL data kualitas fisik air dapat dilakukan
dengan cara pengamatan atau pengujian
10. Data Khusus Penilaian
Jenis parameter penilaian risiko masing-masing
Risiko
sarana air minum, sesuai peraturan perundangan
yang ada tentang pengawasan kualitas sarana air
minum , antara lain Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor. MK 736/MENKES/PER/VI/2010, tentang
Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air Minum
11 Total Skor
Penjumlahan hasil penilaian parameter, baik yang
berisiko (Y) maupun yang tidak berisiko (T)
12. Pencegahan Risiko
Merupakan tingginya kontribusi sarana air minum
Kontaminasi (%)
terhadap kesehatan (pencegahan risiko
kontaminasi), semakin tinggi angkanya semakin
besar kontribusi sarana air minum tersebut terhadap
pencegahan risiko kontaminasi
Pencegahan Risiko kontaminasi = % jumlah jawaban
(Y) penilaian risiko setiap parameter dibandingkan
dengan semua jenis parameter yang diperiksa
(jumlah skor Y dan skor T)
13. Kesimpulan Klasifikasi
Menentukan klasifikasi tingginya kontribusi sarana
Pencegahan Risiko
air minum terhadap pencegahan risiko pencemaran
Kontaminasi
: rendah, sedang, tinggi dan amat tinggi
14. Rekomendasi
Saran kepada pemilik atau pengelola sarana air
minum, atau catatan rencana tindak lanjut yang
akan dilakukan oleh Puskesmas
15. Identitas Petugas IKL
Nama atau kode nama dan paraf
11
Instrumen 2.2.2.
Jenis Sarana
Puskesmas
Kode
Pemilik Sarana
Desa/RW/RT
:
:
:
:
Tahun
NKK
Kode Sarana
Inspeksi Kualitas Fisik Air

No
Tanggal dan
Hasil Inspeksi (Ya/Tidak)
Parameter
Tgl:
Data Kualitas Fisik Air

1
2
3
4
Keruh
Bau
Rasa
Warna
Hasil berdasarkan : 1.Pengamatan 2.Pengujian *)
Data Khusus Penilaian Risiko **)

1
2
...
....
Tgl:
....
....
....
....
Total Skor (jumlah jawaban Y/T) :

% Pencegahan Risiko Kontaminasi :
Rendah
Sedang (S) Tinggi (T) Amat tinggi (AT)
(R) >75%
51%-75%
25%-50%
<25%
Cara perhitungan
Jumlah jawaban (Y)
%pencegahan
= -------------------------------------- x 100 %
risiko kontaminasi
Jumlah parameter (Y+T)
***)
Rekomendasi :
Tanggal IKL
Uraian Rekomendasi
Nama dan Paraf

Pelaksana IKL
*) lingkari yang dipilih

**) Sesuai dengan parameter inspeksi kesehatan lingkungan masing-masing jenis sarana air minum
***) Metode perhitungan dan penetapan kontribusi sarana terhadap upaya pencegahan risiko
kontaminasi disesuaikan dengan pedoman yang berlaku.
12
Cara Pengisian
Jenis Sarana
Disi jenis sarana air minum
Puskesmas
Kode
Tahun
Diisi tahun dilaksanakan kegiatan IKL
Pemilik
Sarana
NKK
Nama pemilik sarana sesuai Register Pendafataran Sarana Air

Minum
NKK sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum
Desa/RW/RT
Desa/RW/RT lokasi sarana, sesuai Register Pendafataran Sarana

Air Minum
Kode sarana sesuai Register Data Dasar Sarana Air Minum
Kode Sarana
Inspeksi Kualitas Fisik Air

Data Khusus
Penilaian
Risiko
Daftar parameter yang menjadi sasaran inspeksi kesehatan

lingkungan
Total Skor
Dihitung masing-masing jumlah Y dan T
Risiko Kontaminasi
Nilai
Kesimpulan
penilaian
Rekomendasi :
Tanggal IKL
yang
Uraian
Rekomendasi
Nama dan
paraf
Pelaksana
diisi dengan hasil perhitungan risiko komunikasi

Jumlah jawaban (Y)
Risiko
= ---------------------------------- x 100 %
Kontaminasi
Jumlah paramter (Y+T)
Diisi dengan kesimpulan hasil penilaian R, S, T atau AT
sesuai dengan tanggal pelaksanaan inspeksi kesehatan

lingkungan
Cukup jelas
Nama dapat ditulis dg kode, diikuti paraf
13
c.

1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum digunakan untuk
menghimpun semua data hasil inspeksi sarana air minum yang tercatat pada
Pada pencatatan data pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
Minum dengan sarana komputer, maka pencatatan tersebut sekaligus sebagai
register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum ini
2) Sumber Data
Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
adalah Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
3) Jenis Data, Definisi Operasional, dan Instrumen
Jenis data dan definisi operasional pada
Register Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air Minum tercantum dalam Tabel 2.2.3. Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
dan cara pengisiannya
tercantum pada Instrumen 2.2.3. Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
14
Tabel 2.2.3.
Jenis Data dan Definisi operasional
No.
Jenis Data
1.
Puskesmas
Nama Puskesmas pelksana kegiatan
2.
Kode Puskesmas
Kode Puskesmas
3.
Tahun
Tahun pelaksanaan kegiatan
4.
Jenis Sarana
Jenis sarana air minum. Sesuai dengan Register
Data Dasar Sarana Air Minum
3. Sumur Gali (SGL)
5. Perlindungan mata air (PMA)
6. Sumur bor dengan pompa (SBP)
7. Terminal air (TEA)
8. Mobil tangki (MTA)
9. Lain sarana air minum (LSA)
5.
Alamat :
Desa, RW dan RT serta lokasi dimana sarana
Desa/RW/RT/lokasi
berada
6.
Nama Pemilik/Rumah
Nama pemilik tanah dimana sarana berada, atau
terdekat
nama kepala keluarga dari rumah terdekat
dengan sarana
7.
Status
Pemilik sarana : pribadi (P), kelompok (K) atau
milik desa (umum)
8.
NKK
Nomor kartu keluarga pemilik sarana (pribadi)
9.
Kode Sarana
Merupakan kode dari sarana dimaksud, sesuai
dengan kode sarana yang terdapat pada Register
Pendafataran Sarana Air Minum
10.
% Nilai & Klasifikasi

pencegahan risiko
kontaminasi
a. % (prosentase)
b. Klasifikasi
UU- nomor urut sarana di RT tertentu perjenis
sarana
Setiap kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan
terhadap sarana air minum dicatat tanggal
kegiatan dan hasil kegiatan.
Presentasi jumlah pencegahan risiko kontaminasi
terhadap jumlah parameter yang diperiksa
Klasifikasi hasil inspeksi kesehatan lingkungan
berdasarkan nilai pencegahan risiko
kontaminasi, terdiri atas risiko rendah (R),risiko
sedang (S), tinggi (T) dan amat tinggi (AT)
15
No.
Tabel 2.2.3.
Jenis Data
c. Petugas
Nama/kode petugas yang melaksanakan
pelaksana
kegiatan
16
Instrumen 2.2.3
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM
Puskesmas
:
Kode
:
Tahun
:
Alamat
No
Jenis
Sarana
2
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Tahun
Kolom 1
:
Kolom 2
:
Kolom 3
:
Kolom 4
:
Desa
RW/RT
Lokasi
NAMA
PEMILIK
% Nilai & Klasifikasi Pencegahan Risiko

Kontaminasi (K), (Tanggal/Tahun)
NKK
KODE
SARANA Tgl :
%
6
K
8
Tgl :
Th :
Petug %
K Petug %
as
as
9
10 11
12
13
Diidi nama puskesmas pelaksana kegiatan

Diisi kode puskesmas yang sesuai
Diisi tahun dilaksanakan kegiatan
Cukup jelas
Diisi jenis sarana yang sesuai (kode)
Diisi nama desa, diikuti nomor RW dan RT serta lokasi
Diisi nama pemilik atau nama kepala keluarga pada rumah yang dekat dengan sarana, sesuai
17
K
14
Kolom 5
:
Kolom 6
:
Kolom 7-18 :

Diisi Nomor Kartu keluaraga pemilik sarana, sesuai Register Data Dasar Sarana Air Minum
Diisi kode sarana sesuai dengan Register Data Dasar Sarana Air Minum
Kolom kosong, Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan IKL
% diisi besarnya nilai risiko kontaminasi sesuai pencatatan pada kartu IKL Sarana Air Minum
K - diisi klasifikasi besarnya nilai risiko kontaminasi sesuai pencatatan pada kartu IKL Sarana Air Minum (R,
S, T, AT)
Ptg (Petugas) - diisi dengan nama petugas yang melaksanakan IKL Sarana Air Minum
18
d.
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Desa

1) Penggunaan
digunakan untuk mengelompokkan semua data hasil kegiatan inspeksi
kesehatan lingkungan sarana air minum yang dicatat pada Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum menurut desa/kelurahan
Data ini digunakan untuk mengetahui hasil kegiatan dan pengukuran kualitas
sarana air minum setiap bulan per desa
2)
Sumber Data
Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
Menurut Desa adalah Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
Minum.
3)
Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian

Register Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Desa tercantum dalam Tabel 2.2.4.
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum
Menurut Desa dan Cara Pengisiannya
tercantum pada Instrumen 2.2.4.
19
Tabel 2.2.4.
No.
1.
2.
3.
4.
5
6
Jenis Data
Puskesmas
Kode
Tahun
Bulan
Desa
Hasil Inspeksi
kesehatan
lingkungan
sarana air
minum
menurut jenis
sarana
Nama Puskesmas melaksanakan kegiatan
Kode Puskesmas
Tahun kegiatan
Bulan kegiatan
Nama desa atau kelurahan
Hasil inspeksi kesehatan lingkungan sesuai besar nilai risiko
kontaminasi sarana sesuai jenis sarana, selama kegiatan
biulan tertentu pada masing-masing desa, sebagai berikut :
Jumlah sarana diperiksa
Jumlah sarana dengan risiko rendah (R)
Jumlah sarana dengan risiko kontaminasi sedang (S)
Jumlah sarana dengan risiko kontaminasi tinggi (T)
Jumlah sarana dengan risiko kontaminasi amat tinggi (AT)
20
Instrumen 2.2.4
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA dan JENIS SARANA
Puskesmas
:
Bulan
:
Kode
:
Tahun
:
No
Desa
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT JENIS SARANA
PERLINDUNGAN MATA
PENAMPUNGAN AIR
PERPIPAAN NONPERPIPAAN PDAM
AIR
HUJAN
PDAM
A
Jml
R
S T
AT
Jml
R
S
T
Jml
R
S
T
AT Jml R S
T AT
T
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
13
14 15 16 17
18 19
21 22
0
Jumlah
Cara Pengisian
Kolom
cukup Jelas
1
:
Kolom 2
: diisi dengan nama desa atau lokasi dilaksanakan inspeksi sanitasi sarana air minum
Kolom 3-47 : diisi dengan jumlah sarana air minum yang diperiksa, dan jumlah sarana air minum sesuai dengan
tingkat pencegahan risiko pencemaran masing-masing (Jumlah, R: Rendah, S: Sedang, T: Tinggi,
AT: Amat Tinggi)
21
22
Instrumen 2.2.4 (lanjutan)

REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA dan SARANA
Puskesmas
Bulan
Kode
Tahun
No
Desa/Lokasi
SUMUR GALI
Jml
23
R
24
S
25
T
26
HASIL IS MENURUT JENIS SARANA AIR MINUM

SUMUR BOR DG
MOBIL TANGKI AIR
TERMINAL AIR
POMPA
AT Jml R
S
T
AT Jml R
S
T
AT Jml R
S
T
AT
27 28 29 30 31 32
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Jumlah
23
e.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah

1) Penggunaan
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah digunakan untuk mencatat hasil
inspeksi kesehatan lingkungan rumah, dengan kegiatan inspeksi dilaksanakan
sebanyak 2 kali setahun setiap rumah
2) Sumber Data
Sumber data pencatatan pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
adalah hasil kegiatan inspeksi pada rumah-rumah sasaran.
Rumah tercantum dalam Tabel 2.2.5. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Rumah
Contoh instrumen Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah dan Cara
Pengisiannya
tercantum pada Instrumen 2.2.5. Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Rumah.
24
Tabel 2.2.5.
Jenis Data dan Definisi Operasional Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
No.
Jenis Data
1.
Puskesmas
Nama puskesmas pelaksana kegiatan
2.
Kode
Kode puskesmas
3.
Pemilik
Nama pemilik rumah
4.
Desa/RW/RT
Desa dimana rumah tersebut berada
5.
NKK
Nomor Kartu keluaraga pemilik rumah
6.
Tahun
Tahun dilaksanakan kegiatan inspeksi
kesehatan lingkungan rumah
7.
Media :
a. Standar Baku Mutu
Konsentrasi Tinggi Diperbolehkan,
terdiri atas nilai dan satuan nilai baku
mutu
b. Tanggal dan Hasil Penilaian
Tanggal inspeksi kesehatan
Risiko masing-masing
lingkungan rumah wajib dicatat,
parameter
kemudian diikuti dengan hasil
penilaian setiap parameter (MS/TMS)
8
Penilaian Risiko semua parameter
Perhitungan besarnya nilai risiko
semua parameter, baik MS maupun
TMS
9
Kesimpulan risiko rumah
Menentukan rumah MS atau TMS
sesuai kriteria yang ditentukan pada
penilaian risiko kesehatan lingkungan
rumah
25
26
Puskesmas
:
Kode
:
N
o.
MEDIA LINGKUNGAN PARAMETER
Pemilik
:
Desa/RW/
RT :
NKK
:
Tahun
:
STANDAR BAKU
MUTU
KTD
SATUAN
60
liter/org/h
r
0-500 /
30
meter/me
nit
15
500
5
Suhu
udara
3
TCU
mg/l
NTU
C
AIR
1.1. Kuantitas dan
persyaratan kesehatan
a. Tersedia air untuk
keperluan sehari-hari
(minum, higiene dan
sanitasi) minimal 60
liter/org/hr
b. Sarana air tersebut
berada di dalam
lingkungan rumah/berjarak
paling jauh 500 meter
c. Sarana air tsb termasuk
sarana air terlindung (air
kemasan dan air isi ulang
termasuk tidak
terlindung/unimproved)
d. Air tersedia sepanjang
tahun (misal kemarau
tetap cukup)
e. Air tidak berasa (WAJIB)
f. Air tidak berbau (WAJIB)
g.
Air jernih (Tidak keruh)
(WAJIB)
1.2. Kualitas Fisik
a. Warna
b. Total zat padat terlarut
c. Kekeruhan
d. Suhu
1.3. Kualitas Biologi

27
Tanggal dan
Hasil Penilaian
Risiko *)
M
S
5
TM
S
6
M
S
7
TM
S
8
N
o.
II
STANDAR BAKU
MUTU
KTD
SATUAN
2
a. Total Koliform
3
0
4
jml/100
ml sampel
b. E. Coli (WAJIB)
jml/100
ml sampel
18-30
Minimal
60
40 60
0,15
0,25
< 85
lux
UDARA
2.1. Kualitas Fisik
a. Suhu
b. Pencahayaan (WAJIB)
c. Kelembaban (WAJIB)
d. Laju ventilasi (WAJIB)
e. Kebisingan (WAJIB)
2.2. Biologi
a. Angka kuman (WAJIB)
III
IV
< 700
CFU
PANGAN
3.1. Makanan masak/siap saji
disimpan dalam
tempat/wadah tertutup
TANAH
4.1. Tidak ada genangan air di
atas permukaan tanah
4.2.Tidak ada tinja/kotoran
manusia
SARANA DAN BANGUNAN

5.1. Tersedia toilet (kamar mandi
dan jamban)
5.2. Toilet bersih, tidak ada
genangan air dan tidak bau
(WAJIB)
5.3. Tersedia sabun mandi dan
cuci tangan
5.4. Dinding rumah tidak
berjamur
5.5. Ada kamar tidur cukup untuk
seluruh anggota keluarga
28
%
m/detik
dB (A)
CFU/m3
Tanggal dan
Hasil Penilaian
Risiko *)
M
S
5
TM
S
6
M
S
7
TM
S
8
N
o.
VI
.
STANDAR BAKU
MUTU
KTD
SATUAN
Tanggal dan
Hasil Penilaian
Risiko *)
M
S
5
TM
S
6
M
S
7
TM
S
8
VEKTOR PENYAKIT
6.1. Tidak ada jentik nyamuk di
dalam rumah dan halaman
(WAJIB)
PENILAIAN
Jumlah memenuhi syarat (Y) dan
tidak memenuhi syarat (T)
Jumlah memenuhi syarat (Y) dan
tidak memenuhi syarat (T) pada
kriteria parameter WAJIB
% Memenuhi syarat (%)
Jumlah (Y)
= --------------------- x 100 %
Jumlah (Y+T)
Kesimpulan penilaian MS/TMS
Nama Petugas
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Diisi kode puskesmas
Nama
Diisi nama pemilik rumah (kepala keluarga)
Pemilik
NKK
Diisi nomor kartu keluarga pemilik rumah
Desa/RW/RT
Diisi alamat desa rumah, diikuti dengan RW dan RT
Tahun
Diisi tahun kegiatan
Kolom 1
Cukup jelas
:
Kolom 2
Paramter inspeksi kesehatan lingkungan rumah
:
Kolom 3-4
Standar baku mutu :
:
KTD=Kriteria Konsentrasi tinggi diperbolehkan
Satuan
Kolom 5-8
Tanggal dan hasil penilaian risiko, isikan tanggal kegiatan inspeksi
:
kemudian berilah tanda centang pada setiap parameter yang dipilih
Penilaian
a. Hitung jumlah memenuhi syarat (MS) dan tidak memenuhi syarat (TMS)
semua parameter
b. Hitung jumlah memenuhi syarat (MS) dan tidak memenuhi syarat (TMS)
semua parameter dengan kriteria WAJIB
c. Hitung % parameter memenuhi syarat
d. Buat kesimpulan penilaian semua parameter sebagai berikut :
29
Jumlah paramter tidak memenuhi

syarat dengan kriteria WAJIB,
TMS=0
% parameter memenuhi syarat,
MS=70 % atau lebih
Jumlah paramter tidak memenuhi
syarat dengan kriteria WAJIB,
TMS>0 dan atau
% parameter memenuhi syarat,
MS<70 %
Rumah Memenuhi
Syarat (MS)
Rumah Tidak
Memenuhi Syarat
(TMS)
30
f.

1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah digunakan untuk menghimpun
data hasil inspeksi kesehatan lingkungan rumah yang telah tercatat pada Kartu
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah.
2)
Sumber Data
Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah adalah hasil
kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan yang telah tercatat pada Kartu Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Rumah
3)
Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian

Jenis data dan definisi operasional pada Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Rumah tercantum dalam Tabel 2.2.6. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Rumah
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah dan cara
pengisiannya
tercantum pada Instrumen 2.2.6. Register Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Rumah
31
Tabel 2.2.6.
Jenis Data dan Definisi Operasional
No.
Jenis Data
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Puskesmas
Kode
Tahun
Pemilik
NKK
Alamat
Tanggal kegiatan
8.
% dan klasifikasi
Penilaian Parameter
Petugas
Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode puskesmas
Nama pemilik (kepala rumah tangga)
Nomor kartu keluarga sesuai dengan pemilik
Alamat rumah (jalan, RT, RW dan desa)
Setiap kegiatan dengan tanggal pelaksanaan
terdokumentasi dalam kartu dan register
Hasil penilaian parameter kesehatan lingkungan
rumah. Dibuat dalam 2 bentuk nilai, yaitu %
parameter MS terhadap total parameter yang
diperiksa, dan klasifikasi rumah MS (memenuhi
syarat) dan rumah TMS (tidak memenuhi
syarat)
Nama petugas yang melaksanakan IKL wajib
dicantumkan
32
Instrumen 2.2.6
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS)
Puskesmas
:
Kode
:
Tahun
:
Alamat
No
1
Pemilik
2
NKK
3
Desa
RW/RT
Lokasi
% dan Klasifikasi Penilaian Parameter

Sesuai Tanggal Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Tgl : ....
Tgl : ...
Th : ..
Petuga
Petuga % TM
% TMS MS
% TMS MS
s
s
S
7
8
9
10
11 12
13
14
15 16
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Tahun
Tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 1
Diisi nomor urut, muali dari nomor 1 setiap tahun
:
Kolom 2
Diisi nama pemilik rumah (kepala keluarga)
:
Kolom 3
Diisi nomor kartu keluarga pemilik rumah
:
Kolom 4-6
Diisi alamat Desa, RW/RT dan lokasi
:
Kolom 7-17
Diisi hasil inspeksi terhadap parameter
:
Kolom 7, 11 Diisi hasil perhitungan % parameter MS terhadap total paramter IKL
:
yang diperiksa
33
MS
17
Kolom
:
Kolom
:
Kolom
14 :
Kolom
:
Kolom
:
Kolom
8, 12
9, 13
10,
15
16
17 :
Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah TMS, sesuai pada

kartu IKL
Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah MS, sesuai pad kartu
IKL
Diisi nama atau kode petugas
Diisi hasil perhitungan % parameter MS terhadap total paramter IKL
yang diperiksa terakhir pada tahun berjalan
Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah TMS, sesuai pada
kartu IKL yang diperiksa terakhir pada tahun berjalan
Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah MS, sesuai pada kartu
IKL yang diperiksa terakhir pada tahun berjalan
34
g.
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah Menurut Desa

1) Penggunaan
Register IKL Rumah Menurut Desa berguna untuk menghitung atau rekapitulasi
pencapaian hasil kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan rumah menurut desa
atau kelurahan. Data hasil inspeksi kesehatan lingkungan rumah menurut desa
juga berguna untuk mengetahui cakupan rumah yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan, termasuk jumlah rumah menurut klasifikasi penilaian
parameter (MS dan TMS)
2) Sumber Data
Sumber data Register IKL Rumah adalah Register Inspeksi Kesehatan lingkungan
Rumah
Rumah Menurut Desa tercantum dalam Tabel 2.2.7. Register Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Rumah Menurut Desa
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah Menurut Desa
dan cara pengisiannya
tercantum pada Instrumen 2.2.7. Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Rumah Menurut Desa
35
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tabel 2.2.7.
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah Menurut Desa
Jenis Data
Puskesmas
Kode
Kode Puskesmas
Bulan
Nulan kegiatan
Tahun
Tahun kegiatan
Nama Desa
Nama desa sesuai daftar desa pada wilayah
Puskesmas
Jumlah Rumah
Jumlah rumah per desa sesuai data rumah di
kantor desa, kecamatan atau pemda kab/kota
Jumlah Rumah
Jumlah rumah diperiksa berdasarkan perhitungan
Diperiksa
rumah diperiksa pada Register Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Rumah
Jumlah hasil inspeksi
Jumlah rumah hasil inspeksi kesehatan lingkungan
(MS/TMS)
yang memenuhi syarat (MS)
Jumlah rumah hasil inspeksi kesehatan lingkungan
yang tidak memenuhi syarat (TMS)
36
Instrumen 2.2.7
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH Menurut Desa
Puskesmas
:
Kode
:
N
O.
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
20
Bula
n:
Tahu
n:
NAMA DESA
JUMLAH
RUMAH
JML
RUMAH
DIPERIKS
A
4
JUMLAH
KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT
HASIL
INSPEKSI
TMS MS
5
KETERANGAN
TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Bulan dan
Bulan dan Tahun dilaksanakan kegiatan
Tahun
Kolom 1
Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap bulan
:
Kolom 2
Diisi nama desa yang ada di wilayah Puskesmas
:
Kolom 3
Diisi jumlah rumah per desa sesuai dengan data sasaran rumah
:
Kolom 4
Diisi jumlah rumah diperiksa sesuai Register Inspeksi Kesehatan
:
Lingkungan Rumah pada bulan yang sesuai
Kolom 5
Diisi jumlah rumah TMS (tidak memenuhi syarat) diantara rumah
:
yang diperiksa sesuai Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Rumah pada bulan yang sesuai
Kolom 6
Diisi jumlah rumah MS (memenuhi syarat) diantara rumah yang
:
diperiksa sesuai Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah
pada bulan yang sesuai
37
Kolom 7
:
h.
Keterangan lain yang diperlukan
Register Data Dasar Tempat Tempat Umum

1) Penggunaan
Register Data Dasar Tempat Tempat Umum (TTU) digunakan untuk mendata TTU
di wilayah kerja Puskesmas
Data dasar sarana tempat-tempat umum ini berguna untuk mengetahui jenis dan
jumlah sarana tempat-tempat umum yang menjadi sasaran program kesehatan di
lingkungan di Puskesmas.
Setiap akhir tahun, berdasarkan data sasaran TTU ini dapat dievaluasi jumlah TTU
yang dilakukan pengawasan, TTU yang dapat dibina, dan TTU yang telah
memenuhi syarat kesehatan.
2) Sumber Data
Sumber data Register Data Dasar TTU adalah hasil pendataan TTU di
masyarakat, atau berdasarkan data TTU yang tercatat pada kartu-kartu inspeksi
kesehatan lingkungan TTU
Jenis data dan definisi operasional pada Register Data Dasar Tempat-tempat
Umum tercantum dalam Tabel 2.2.8. Register Data Dasar TTU
Contoh instrumen Register Data Dasar Tempat-tempat Umum dan cara
pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.8 Register Data Dasar TTU
38
Tabel 2.2.8
Jenis Data dan Definisi Operasional Register Data Dasar Tempat Tempat UMum
No.
Jenis Data
1
Puskesmas
2
Kode
3
No
Nomor urut pendataan. Dimulai angka 1 setiap
tahun
4
Tanggal Daftar
Tanggal dilakukan pendataan TTU di Puskesmas
Apabila dilakukan perbaikan pendataan, misal nama
pemilik berganti, maka tanggal pendataan
diperbarui .
5
Jenis TTU
Jenis TTU antara lain :
1) sarana pendidikan (sekolah dan pondok
pesantren) (SP)
2) pasar rakyat/tradisional, (PS)
3) fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP)
4) tempat ibadah (TI),
5) hotel (HT)
6) terminal/stasiun (TM)
7) tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR),
8) lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan
(LP).
6
Alamat : Desa/RW/RT
Nama desa atau kelurahan dimana sarana berada,
dan lokasi
diikuti nama RW dan RT dan lokasi
7
Nama TTU
Nama TTU merupakan identitas TTU dengan jenis
tertentu, misalnya SD Negeri V
8
Nama
Pemilik TTU bisa pemerinta/desa, perusahaan,
Pemilik/penanggungjaw kelompok atau perorangan
ab
Jika milik pemerintah, disebutkan Desa/kelurahan
Jika milik perusahaan, disebutkan nama perusahaan
Jika milik kelompok, sebutkan nama kelompok
Jika milik perorangan, sebutkan nama pemilik
9
Status
Status kepemilikan sarana sebagai milik pribadi,
pemilik/penanggungjaw milik perusahaan atau kelompok, atau milik umum.
ab
Milik umum ditetapkan sebagai milik desa atau
kelurahan
12 Telepon atau email
informasi lainnya
13 Kode TTU
keberadaan sarana
Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut :
UXX-BB-KKDDRWRT-UU
39
Klasifikasi penilaian
parameter sarana TTU
setiap tahun
U-identitas sebagai sarana tempat-tempat umum

XX- 2 digit terakhir tahun pendataan
BB kode jenis TTU
KK-kode kab/kota
DD-kode desa/kelurahan
RWRT kode nomor RW dan RT masing-masing 2
digit
UU nomor urut dalam satu RT dan jenis sarana TTU
Merupakan hasil inspeksi kesehatan lingkungan TTU
setiap tahun
40
Instrumen 2.2.8
REGISTER DATA DASAR TEMPAT TEMPAT UMUM
Puskesmas
:
Kode
:
Tgl
Jenis
No Dafta
TTU
r
1
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Kolom 1
:
Kolom 2
:
Kolom 3
:
Alamat
DESA
RW/RT
Lokasi
Nama TTU
8
Pemilik/
Izin
Penanggungjaw
Usah
ab
a
Nama Status
9
10
11

Diisi tanggal pendataan sarana air minum
diisi dengan kode setiap jenis TTU
1) sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP)
5) hotel (HT)
41
Telp/
Email
Kode
TTU
12
13
Klasifikasi Penilaian
Parameter Sarana
(Tahun)
14
15
16
17
Kolom 5-7
Kolom 8
Kolom 9
:
:
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
:
:
:
10
11
12
13 :
8) lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan (LP).

diisi dengan nama desa, RW dan RT, diikuti dengan lokasi. Misal diisi desa = pamulang, RW/RT =03/02 dan
lokasi=Plaza Seroja
Diisi nama TTU, missal SD Negeri X
diisi nama pemilik, yaitu jika milik pemerintah, tuliskan Desa/Kelurahan, jika milik perusahaan tuliskan
nama perusahaan, jika pemilik kelompok sebutkan nama kelompok
diisi milik pribadi (P), milik pemerintah (U), milik perusahaan atau kelompok (S)
Diisi nomor izin usaha. Jika izin usaha tidak ada, maka kolom ini dikosongkan
Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi
UXX-BB-KKDDRWRT-UU
Kolom 14-17

BB kode jenis TTU
KK-kode kab/kota
RWRT kode nomor RW dan RT masing-masing 2 digit
Diisi klasifikasi TTU sesuai hasil inspeksi kesehatan lingkungan pada tahun tertentu (TMS/MS), jika belum
dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan TTU diisi 0
42
i.

1) Penggunaan
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-tempat Umum (TTU) digunakan untuk
mencatat hasil kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan TTU.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkunagn TTU ini dibuat secara umum, dimana
parameter kesehatan lingkungan, bobot dan komponen penilaian akan disesuaikan
dengan standar baku parameter masing-masing TTU yang dapat diperoleh pada
pedoman terkait
TTU yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan antara lain sarana pendidikan
(sekolah dan pondok pesantren), pasar rakyat/tradisional, fasilitas pelayanan
kesehatan
primer,
tempat
ibadah,
hotel,
terminal/stasiun,
tempat
rekreasi/hiburan/wisata, lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan.

2) Sumber Data
Sumber data Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU adalah hasil kegiatan
inspeksi kesehatan lingkungan terhadap TTU
Tempat-Tempat Umum
tercantum dalam Tabel 2.2.9. Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Tempat-Tempat Umum

Contoh instrumen Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum dan
cara pengisiannya
tercantum pada Instrumen 2.2.9. Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Tempat-Tempat Umum
43
No.
1.
2.
3.
4.
Tabel 2.2.9.
Jenis Data
Nama Puskesmas
Nama Puskesmas pelaksana kegiatan IKL
Kode
Kode Puskesmas
Jenis TTU
Jenis TTU sesuai Register Data Dasar TTU
1) sarana pendidikan (sekolah dan pondok
pesantren) (SP)
5) hotel (HT)
8) lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan
(LP).
Nama sarana
Kode sarana
Nama TTU
Kode sarana sesuai kode sarana pada Register
Data Dasar Sarana TTU
UXX-BB-KKDDRWRT-UU
5.
6.
Alamat
Pimpinan
7.
8.
9.
10.
Jumlah karyawan
Parameter inspeksi
kesehatan lingkungan
Bobot
Komponen Penilaian
11.
12.
Tanggal kegiatan IKL

Nilai dan Score

BB kode jenis TTU
KK-kode kab/kota
RWRT kode nomor RW dan RT masing-masing 2
digit
UU nomor urut dalam satu RT dan jenis sarana
TTU
Alamat lengkap sarana TTU
Nama pimpinan atau penanggungjawab sarana
TTU
Jumlah karyawan saat inspeksi dilaksanakan
Jenis parameter yang dilakukan inspeksi
Besarnya nilai bobot dari setiap parameter
Merupakan bentuk teknis dari komponen
parameter
Tanggal saat dilaksanakan kegiatan inspeksi
Merupakan penilaian dari petugas terhadap sarana
sesuai dengan komponen penilaian
Score merupakan kombinasi bobot dan nilai
44
Instrumen 2.2.9.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Tempat Tempat Umum

Puskesmas
Kode
Jenis TTU
Alamat (Desa,
RW/RT, lokasi)
Nama TTU
Kode TTU
Pimpinan/
Penanggungjawab
Jumlah Karyawan
No. Izin Usaha
No
1
A
Parameter
Inspeksi
Kesehatan
Lingkungan
(IKL)
Bobot
...
...
Nilai & Score Komponen

terpilih (Tanggal)
Komponen Penilaian
...
...
Nilai
Nilai
Score
Nilai
1. ..
...
2. ...
...
Subtotal
10
1. ...(b1)
...
2. ...(b2)
...
dst
Subtotal
10
dst
Jumlah Bobot
Tgl : ...
Jenis
dst
B.
Tgl : ...
...
Jumlah score paramterterpilih :
% score parameter terpilih :
Komponen penilaian WAJIB (terpenuhi/tidak terpenuhi)

Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak)
45
Score
9
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Jenis TTU
:
Nama TTU
Alamat TTU
Kode TTU

Diisi nama Jenis TTU sesuai Register Data Dasar TTU, diikuti
kode jenis TTU
sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP)
pasar rakyat/tradisional, (PS)
fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP)
tempat ibadah (TI),
hotel (HT)
terminal/stasiun (TM)
tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR),
lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan (LP).
Diisi nama TTU
Diisi desa, RW/RT dan lokasi TTU berada
Diisi kode TTU sesuai dengan Register Data Dasar TTU
UXX-BB-KKDDRWRT-UU
Pimpinan/
penanggungjawab
Izin Usaha
Jumlah karyawan
Kolom 1-5
Kolom 6/8
:
:
Kolom 7/9
:
Jumlah Bobot :
Jumlah score
terpilih :
% Score Parameter
Terpilih
Komponen

BB kode jenis TTU
KK-kode kab/kota
RWRT kode nomor RW dan RT masing-masing 2 digit
Diisi nama pemilik, pimpinan atau penanggungjawab TTU
Diisi nomor izin Usaha
Diisi jumlah orang yang menjadi pengurus atau pengelola serta
karyawan TTU
Berisi parameter, bobot, komponen dan besarnya nilai setiap
komponen (parameter) yang sudah ditetapkan dalam pedoman
terkait untuk masing-masing jenis TTU.
Diisi penilaian Anda pada setiap komponen penilaian terpilih
Contoh :
Jenis komponen 1. (kolom 4) tidak terpilih, maka nilai terpilih
(kolom 6) diisi angka 0
Jenis komponen 2. (kolom 4) terpilih, maka nilai terpilih (kolom
6) diisi angka sama dengan angka Nilai komponen Penilaian
(kolom 5)
Diisi score = bobot (kolom 3) x nilai terpilih (kolom 6/8)
penjumlahan seluruh Bobot
Penjumlahan seluruh score terpilih
Jumlah Score terpilih
= --------------------------------- x 100 %
10 x Jumlah bobot
Sesuai dengan masing-masing jenis TTU
46
penilaian WAJIB
(terpenuhi/tidak
terpenuhi)
Kesimpulan
penilaian
parameter
kesehatan TTU
(MS/TMS)
(1) Media air :

(a) Parameter biologi : e-coliform
(b) Parameter fisik : bau, warna, kekeruhan, rasa
(2) Media udara :
(a) Pencahayaan : minimal 60 lux
(b) Kelembapan : 40-60 % Rh
(c) Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
(d) Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)
(e) Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3) Media sarana dan bangunan:
(a) Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan
air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit :
(a) Tidak ada jentik nyamuk
Memenuhi syarat (MS) :
a. Terpenuhi komponen WAJIB dan
b. Nilai total adalah 70 % atau lebih
Tidak Memenuhi syarat (TMS) :
a. Tidak terpenuhi salah satu komponen WAJIB dan atau
b. Nilai total adalah kurang dari 70 %
47
j. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-tempat Umum

1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum (TTU) digunakan
untuk menghimpun hasil inspeksi kesehatan lingkungan tempat-tempat umum yang
telah tercatat pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU.
2) Sumber Data
Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU adalah Kartu Inspeksi
Kesehatan Lingkungan TTU.
TTU tercantum dalam Tabel 2.2.10. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU dan cara
pengisiannya
Lingkungan TTU
48
Tabel 2.2.10.
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU
No.
Jenis Data
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Puskesmas
Kode
Tahun
Jenis TTU
Nama TTU
Alamat Desa
Tanggal kegiatan
8.
% dan klasifikasi
Penilaian Parameter
Petugas
Kode puskesmas
Nama pemilik (kepala rumah tangga)
Nomor kartu keluarga sesuai dengan pemilik
Alamat rumah (desa)
terdokumentasi dalam kartu dan register
TTU. Dibuat dalam 3 bentuk nilai, yaitu %
penilaian komponen parameter, klasifikasi MS
dan TMS, serta memenuhi syarat mendapat
sertifikat (MSB)
dicantumkan
49
Instrumen 2.2.10.
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT TEMPAT UMUM
Puskesmas
:
Kode
:
No Jenis TTU
1
Tahun
:
Nama TTU
Desa
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Tahun
Kolom 1
:
Kolom 2
:
Kolom 3
:
Kolom 4
:
Kolom 5
:
Kolom 6-19
:
Kolom 6, 11
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
% Nilai dan Klasifikasi Penilaian Komponen Parameter (Tanggal)

Kode TTU Tgl : ....
Tgl : ...
Th :
% TMS MS S Ptgs % TMS MS S Ptgs % TMS MS S
5
6
7
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

kode puskesmas
tahun dilaksanakan kegiatan
nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap tahun
Diisi jenis TTU

Diisi Nama TTU
Diisi alamat Desa
Diisi kode TTU yang sesuai
Diisi hasil perhitungan % Nilai dan klasifikasi penilaian komponen parameter , sesuai tanggal kegiatan
Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot
50
:
Kolom
:
Kolom
:
Kolom
:
Kolom
:
Kolom
7, 12
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS
8, 13
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS
9, 14
Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat
10, 15
16
Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi
kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS, yang dilaksanakan pada kegiatan
inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS, yang dilaksanakan pada kegiatan
Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan
lingkungan terakhir tahun berjalan
Kolom 17
Kolom 18
Kolom 19
51
k. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum Menurut

Jenis Sarana
1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum (TTU)
Menurut Jenis Sarana digunakan untuk menghimpun hasil inspeksi kesehatan
lingkungan tempat-tempat umum yang direkam pada Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan TTU.
2) Sumber Data
Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum
Menurut Jenis Sarana adalah Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Tempat-Tempat Umum
Jenis data dan definisi operasional pada Register Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Tempat-Tempat Umum Menurut Jenis Sarana tercantum dalam
Tabel 2.2.11. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum
Menurut Jenis Sarana
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat
Umum
Menurut Jenis Sarana dan cara pengisiannya
tercantum pada
Instrumen 2.2.11. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat

Umum Menurut Jenis Sarana
52
Tabel 2.2.11.
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU Menurut Jenis Sarana
No.
1.
2.
3.
4.
5.
Puskesmas
Kode
Bulan
Tahun
Jenis TTU
6.
Jumlah TTU
7.
Jumlah TTU yang diperiksa
8.
Jumlah TTU yang diperiksa dg hasil

MS
TMS
9.
10.
Jenis Data
Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode Puskesmas
Bulan/Tahun pelaksanaan kegiatan

MSB
53
Jenis TTU yang terdapat di wilayah

Puskesmas sesuai Register
Pendafataran TTU
Jumlah TTU yang terdaftar dalam
Register Data Dasar TTU
Jumlah TTU yang dilakukan IKL
selama bulan kegiatan
selama bulan kegiatan dg hasil MS
selama bulan kegiatan dg hasil
TMS
MSB
Instrumen 2.2.11
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT TEMPAT UMUM
MENURUT JENIS SARANA
Puskesmas
Bula
:
n:
Kode
Tahu
:
n:
N
o
1
1
2
3
4
5
6
JENIS SARANA
2
Sekolah Dasar
Fasiitas Pelayanan
Kesehatan
Pasar
Rakyat/Tradisional
Tempat Ibadah
Hotel
Terminal/Stasiun
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Tahun/Bulan
Kolom 1
:
Kolom 2
:
Kolom 3
:
Kolom 4
:
Kolom 5
:
Kolom 6
:
Kolom 7
:
JML
SARA
NA
3
JML SARANA
DIPERIKSA
BULAN INI
4
Hasil IKL
MS
TMS

Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatan
Diisi jenis TTU
Diisi Jumlah TTU (berdasarkan Register Pendafataran TTU)
Diisi Jumlah TTU yang dilakukan IKL (Register IKL TTU)
Diisi jumlah TTU dilakukan IKL bulan ini dengan hasil Tidak
Memenuhi Syarat (TMS) (Register IKL TTU)
Diisi jumlah TTU dilakukan IKL bulan ini dengan hasil Memenuhi
Syarat (MS) (Register IKL TTU)
Diisi jumlah TTU yang memiliki Sertifikat Laik Sehat bulan ini
dengan (Register IKL TTU)
54
l. Register Data Dasar Tempat Pengelolaan Makanan

1) Penggunaan
Register Data Dasar Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) digunakan untuk
mendaftar TPM di wilayah kerja Puskesmas
Data dasar sarana tempat pengelolaan makanan ini berguna untuk
mengetahui jenis dan jumlah tempat pengelolaan makanan yang menjadi
sasaran program kesehatan lingkungan di Puskesmas, sekaligus sebagai
pencatatan klasifikasi tempat pengelolaan makanan selama 5 tahun terakhir.
Jenis sarana tempat-tempat pengelolaan makanan yang dilakukan inspeksi
kesehatan lingkungan oleh Puskesmas adalah sarana rumah makan/restoran2,
jasaboga3, depot air minum4, sentra jajanan5, kantin sekolah6 dan kantin
institusi (kantor, tempat kerja) yang ada di wilayah kerja Pukesmas
Setiap akhir tahun, berdasarkan data sasaran TPM ini dapat dievaluasi jumlah
TPM yang dilakukan dibina (dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan), dan
klasifikasi.
2) Sumber Data
Sumber data Register Data Dasar TPM adalah hasil Data Dasar TPM di
masyarakat,, atau berdasarkan data TPM yang tercatat pada kartu-kartu
inspeksi kesehatan lingkungan TPM
Jenis data dan definisi operasional pada Register Tempat Pengelolaan
Makanan tercantum dalam Tabel 2.2.12. Register Data Dasar TPM
Contoh instrumen Register Pendafataran Tempat pengelolaan Makanan dan
cara pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.12 Register Data Dasar TPM
Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 1098/MENKES/SK/VII/2003

TentangPersyaratan Hygiene Sanitasi Rumah Makan Dan Restoran
Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 1096/MENKES/PER/VI/2011,

TentangHigiene Sanitasi Jasaboga
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Higiene Sanitasi Depot Air
Minum
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 942/MENKES/SK/VII/2003Tentang Pedoman
Persyaratan Hygiene Sanitasi Makanan Jajanan
Kepmenkes Nomor 1429/MENKES/SK/XII/, 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan
Lingkungan Sekolah. Kantin Sekolah menjadi bagian Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU Sekolah
55
Tabel 2.2.12.
Jenis Data dan Definisi Operasional Register Data Dasar Tempat
Pengelolaan Makanan
No
.
1
2
Puskesmas
Kode
No
Tanggal Daftar
Jenis TPM
Kode Jenis TPM
Lihat 5) Jenis PTM
Alamat : Desa/RW/RT
Alamat setidak tidaknya dituliskan nama

desa/kelurahan, RW dan RT
Nama PTM adakah identitas TPM, misal. Kantin
Sehat , SD Pamulang X
Nama pemilik (milik pribadi), atau nama pimpinan
lembaga terkait
Jenis Data
Nama TPM
8
12
Nama
Pemilik/penanggungja
wab
Status
pemilik/penanggungja
wab
Telepon atau email
13
Kode TPM
Nomor urut pendataan, dimulai angka 1 setiap
tahun
Tanggal dilakukan pendataan TPM di Puskesmas
Apabila dilakukan perbaikan pendataan, misal
nama pemilik berganti, maka tanggal pendataan
diperbarui .
Jenis PTM
1) Jasaboga (JB)
2) Rumah makan/restoran (RM)
3) Depot Air Minum (DM)
4) Kantin (KA),
5) Makanan Jajanan (MJ)
6) Sentra Makanan Jajanan (SJ)
7) Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) (IR),
8) Lain sarana tempat pengelolaan makanan
(LM). Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu
dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf M,
diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai
penetapan masing-masing Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
Milik pribadi (P), milik perusahaan, kelompok, dsb

(S), dan milik pemerintah/desa (U)
informasi lainnya
keberadaan sarana
Kode sarana mengikuti standar pengkodean
sebagai berikuit :
Mxx-BB-DDRWRT-UU
56
Mxx-kode identitas kelompok sarana tempat

pengelolaan makanan, diikuti 2 digit terakhir
tahun pendataan
BB-kode sarana TPM (lihat 5)
KKDDRWRT KK (kode kab/kota), DD (kode desa),
RW (kode RW), RT (kode RT)
UU nomor urut sarana ditempat tersebut sesuai
jenis TPM
57
Instrumen 2.2.12
REGISTER DATA DASAR TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Puskesmas
:
Kode
:
Alamat
No
1
Tgl Jenis
Daftar TPM
2
DESA
RW/RT
Lokasi
Nama TPM
7
Nama
Pemilik/PJ
Izin
Statu Usaha
Nama
s
8
9
10
Cara Pengisian
Sebaiknya setiap sarana TPM membuat daftar sendiri-sendiri
Puskesmas
Kode
Kolom 1
:
Kolom 2
Diisi tanggal pendafataran tempat pengelolaan makanan
:
Kolom 3
: diisi dengan kode setiap jenis TPM *), sebagai berikut :
1) Jasaboga (01/JB)
2) Rumah makan/restoran (02/RM)
3) Depot Air Minum (03/DM)
4) Kantin (04/KA),
58
Telp/ Email
Kode TPM
11
12
Klasifikasi TPM
(Tahun)
13
14
15
16
5)
6)
7)
8)
Kolom 4-6
Kolom 7
Kolom 8
:
:
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
:
:
:
:
9
10
11
12
Kolom 13-16
Makanan Jajanan (05/MJ)

Sentra Makanan Jajanan (06/SJ)
IRTP (07/IR),
Lain sarana tempat pengelolaan makanan (70/LM)
Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf M, diikuti 2 angka (1-9) atau 2
huruf sesuai penetapan masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
diisi dengan nama desa, RW dan RT, misal diisi desa : pamulang, RW/RT:03/02 dan lokasi spesifik dari
TPM: SD Negeri X
Diisi nama TPM, misal Kantin Sehat
diisi nama pemilik/penanggunjawab yaitu jika milik pemerintah, tuliskan Desa/Kelurahan, jika milik
perusahaan atau kumpulan tuliskan nama perusahaan atau nama kelompok, jika milik perorangan tuliskan
nama pemilik
diisi milik pribadi (P), milik pemerintah (U), milik perusahaan (S)
Diisi jika ada (Y), jika tidak ada atau masih dalam proses (T)
Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi
MTT-BB-KKDD-RWRT-UU
M-kode identitas TPM
TT-2 digit terakhir tahun pendataan
BB-kode setiap jenis sarana TPM
UU- nomor urut sarana di RT tertentu pada jenis sarana tertentu
Penelusuran keberadaan sarana TPM adalah berdasarkan kode sarana TPM dan nama TPM
Klasifikasi (Tahun). Kolom ini dapat ditambahkan untuk beberapa tahun pendataan
Diisi Tahun kegiatan dan hasil klasifikasi TPM selama beberapa tahun terakhir, paling sedikit dibuat 3 tahun
terakhir
Klasifikasi TPM terdiri atas 0 = belum/tidak diperiksa, TMS = tidak memenuhi syarat, MS=memenuhi syarat,
S=telah mendapat sertifikat TPM laik sehat dari Dinas Kesehatan Kab/Kota
Data hasil IKL TPM tahun ini dicatat pada Register ini selambat-lambatnya akhir bulan Maret tahun depan,
setelah bulan tersebut, data hasil IKL tidak diperbaiki.
59
m. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan

1) Penggunaan
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
digunakan untuk mencatat hasil kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan TPM.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM ini dibuat secara umum, dimana
parameter kesehatan lingkungan, bobot dan komponen penilaian akan disesuaikan
dengan standar baku parameter masing-masing TPM yang dapat diperoleh pada
pedoman terkait
TPM yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan antara lain jasaboga, rumah
makan/restoran, depot air minum, kantin, makanan jajanan, sentra makanan jajanan,
dan IRTP.
2) Sumber Data
Sumber data Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM adalah hasil kegiatan
inspeksi kesehatan lingkungan terhadap TPM
Jenis data dan definisi operasional pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM
tercantum dalam Tabel 2.2.13. Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat
Pengelolaan Makanan
Contoh instrumen Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan
Makanan dan cara pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.13. Kartu Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Tempat Penglolaan Makanan
60
No.
1.
2.
3.
4
5.
6.
7
8.
9.
10.
Tabel 2.2.13.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan
Jenis Data
Nama Puskesmas
Nama Puskesams pelaksana kegiatan IKL
Kode
Kode Puskesmas
Jenis TPM/kode
Jenis TPM. Lihat kode pada Kartu pendafataran
sarana TPM
Nama TPM
Nama TPM
Alamat
Alamat lengkap sarana TPM
Kode TPM
Kode sarana sesuai kode sarana pada Register
Data Dasar Sarana TPM
Izin Usaha
Nomor izin usaha yang sah
Pimpinan
Nama pemilik, pimpinan atau penanggungjawab
sarana TPM
Parameter kesehatan
Jenis parameter terhadap Tempat Pengelolaan
lingkungan
Makanan yang berperan terhadap keamanan
makanan. Parameter-parameter ini yang akan
dilakukan inspeksi
Jenis parameter berbeda satu TPM dengan TPM
lain, data jenis parameter tersebut sesuai dengan
pedoman yang berlaku untuk setiap jenis Tempat
Pengelolaan Makanan
Bobot
Merupakan besarnya nilai bobot dari setiap
parameter.
Jenis parameter dan bobot parameter terhadap
keamanan makanan (mencegah kerusakan
makanan) berbeda-beda untuk setiap Tempat
Pengelolaan Makanan. Nilai bobot setiap
parameter ditetapkan berdasarkan titik paling
rawan (kritis) parameter tersebut dalam
menimbulkan kerusakan makanan, semakin tinggi
nilai bobot, semakin tingginya peran parameter
tersebut terhadap keamanan makanan
11.
Nilai
12
% Jumlah nilai parameter
13
Kesimpulan klasifikasi
TPM
Paramteter dan nilai bobot disesuaikan dengan

pedoman yang berlaku untuk setiap jenis Tempat
Pengelolaan Makanan
Merupakan penilaian peran parameter terhadap
keamanan makanan oleh petugas. Ditetapkan nilai
tertinggi adalah sebesar nilai bobot parameter
Prosentase jumlah semua nilai parameter oleh
petugas terhadap jumlah semua bobot parameter
yang telah ditetapkan
Klasifikasi TPM sebagai TPM memenuhi syarat
keamanan makanan (MS) atau TPM tidak
memenuhi syarat keamanan makanan(TMS)
Klasifikasi TPM ditetapkan berdasarkan a. besarnya
61
No.
Tabel 2.2.13.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan
Jenis Data
nilai parameter WAJIB dan b. % jumlah nilai
parameter . TPM MS ditetapkan apabila memenuhi
kriteria a dan b, TPM TMS ditetapkan apabila tidak
memenuhi salah satu kriteria a dan atau b.
14.
Sertifikat laik sehat
14.
Tanggal kegiatan IKL
Sertifikat yang diberikan oleh Dinas Kesehatan

Kab/Kota terhadap TPM yang telah memenuhi
syarat dan lulus uji biologi
Tanggal saat dilaksanakan kegiatan inspeksi.
Tempat Penglolaan Makanan dapat dilakukan
beberapa kali pembinaan dan pengawasan melalui
kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan dalam
satu tahun, sehingga Tempat Pengelolaan
Makanan selalu memenuhi syarat keamanan
makanan yang ditetapkan
Klasifikasi Tempat Pengelolaan Makanan dalam
tahun berjalan adalah klasifikasi yang ditetapkan
berdasarkan inspeksi kesehatan lingkungan
terakhir pada tahun tersebut.
62
Instrumen 2.2.13.
Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Tempat Pengelolaan Makanan

Puskesmas
Jenis TPM
Alamat (lokasi,
RW/RT, Desa)
Izin Usaha
Pimpinan/
Penanggungjawab
Parameter
Kesehatan Lingkungan
No
1
1
2
3
Kode
Nama TPM
Kode TPM
Bobot
Tanggal Pelaksanaan
Inspeksi Kesehatan
Lingkungan dan
Nilai setiap parameter
Tgl:
Tgl:
Tgl:
Thn
Nilai
4
Nilai
5
Nilai
6
Nilai
7
...
...
...
Jumlah Bobot dan Jumlah Nilai :
% nilai parameter (jumlah nilai/jumlah bobot) :
Paramter WAJIB terpenuhi/tidak terpenuhi :
Kesimpulan penilaian parameter (MS/TMS) :
Mendapat sertifikat TPM (S) (Y/kosong) :
Petugas :
Cara Pengisian
Sesuai dengan pencatatan di Kartu
Puskesmas
Kode
Jenis TPM
Diisi kode jenis sarana TPM sesuai di kartu
Nama TPM
Alamat
Kode TPM
Jenis PTM
1) Jasaboga (JB)
2) Rumah makan/restoran (RM)
3) Depot Air Minum (DM)
4) Kantin (KA),
5) Makanan Jajanan (MJ)
6) Sentra Makanan Jajanan (SJ)
7) Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) (IR),
Lain sarana tempat pengelolaan makanan (70/LSM). Bisa ditetapkan
oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf M, diikuti 2
angka (1-9) atau 2 huruf sesuai penetapan masing-masing Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota)
Diisi Nama TPM
Diisi nama desa, nama RW dan RT, serta identitas lokasi
Diisi kode TPM sesuai di Kartu
Penulisan kode mengikuti standar sebagai berikut :
63
Mxx-BB-DDRWRT-UU
Izin Usaha
:
Pimpinan/
Penanggung
jawab
Kolom 1
:
Kolom 2-3
:
Kolom 4-7
:
Jumlah
Bobot :
Jumlah Nilai
:
% Jumlah
nilai
parameter
Parameter
WAJIB
Kesimpulan
klasifikasi
sarana TPM
Mendapat
Sertifikat (S)
Mxx-kode identitas kelompok sarana tempat pengelolaan makanan, diikuti 2 digit

terakhir tahun pendataan
KKDDRWRT KK (kode kab/kota), DD (kode desa), RW (kode RW), RT (kode
RT)
UU nomor urut sarana ditempat tersebut sesuai jenis TPM
Diisi nomor izin usaha, jika tidak ada, kolom ini dikosongkan
Diisi pemilik, pimpinan atau penanggungjawab TPM
Diisi urut dari 1 setiap tahun
Berisi parameter kesehatan lingkungan dan bobot penilaian setiap
parameter.
Diisi penilaian petugas pada setiap parameter kesehatan lingkungan
dengan nilai maksimal sebesar nilai bobot
Misal bobot nilai parameter sebesar 3, maka petugas dapat memberi
nilai parameter ini adalah 0, 1, 2, atau 3. 0=tidak ada nilai atau tidak
bisa dinilai, 1=kondisi parameter paling rendah berkontribusi terhadap
keamanan makanan, 3=kondisi parameter paling tinggi berkontribusi
terhadap keamanan makanan
penjumlahan seluruh bobot
Penjumlahan seluruh nilai
Jumlah nilai
= ---------------------------- x 100 %
Jumlah bobot
Sesuai dengan masing-masing TPM
Memenuhi syarat (MS) :
a. Terpenuhi parameter WAJIB dan
b. % Jumlah nilai parameter nilai standar (sesuai dengan
masing-masing jenis TPM)
Tidak Memenuhi syarat (TMS) :
a. Tidak terpenuhi salah satu parameter WAJIB dan atau
b. % Jumlah nilai parameter < nilai standar (sesuai dengan
masing-masing jenis TPM)
Diisi (Y) jika telah mendapat sertifikat laik sehat dari Dinas Kesehatan
Kab/Kota, dan dikosonglkan jika masih dalam proses
TPM yang telah memenuhi syarat dilakukan pengujian biologi dan
usulan mendapat sertifikat laik sehat dari Dinas Kesehatan Kab/Kota.
64
n. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan

1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
digunakan untuk menghimpun hasil inspeksi kesehatan lingkungan tempat
pengelolaan makanan yang telah tercatat pada Kartu Inspeksi Kesehatan
Lingkungan TPM.
2) Sumber Data
Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM adalah Kartu Inspeksi
Kesehatan Lingkungan TPM.
TPM tercantum dalam Tabel 2.2.14. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM dan cara
pengisiannya
Lingkungan TPM
65
Tabel 2.2.14.
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM
No.
Jenis Data
1.
2.
3.
4.
5.
Puskesmas
Kode
Tahun
Jenis TPM
Nama TPM
6.
Alamat Desa
7.
Kode TPM
7.
Tanggal kegiatan
8.
% dan klasifikasi
Penilaian Parameter
Petugas
Kode puskesmas
Jenis PTM, lihat pada Register Data Dasar TPM
Nama yang diberikan pada TPM tertentu, misal
RM Sederhana. Jika tidak bernama, diganti
dengan nama pemilik, pimpinan atau
penanggungjawab
Alamat dibagi 2 alamat : lokasi dan
desa/kelurahan
Lokasi adalah tempat spesifik TPM yang dapat
menunjukkan lokasi tertentu, misal Kantin Sehat
dengan lokasi SD Negeri X, kelurahan Pamulang
Timur, atau Restoran Manggis dengan lokasi
Blok G, Plaza Indah, kelurahan Lebakbulus
Sesuai dengan pengkodean TPM. Lihat pada
Register Data Dasar TPM
terdokumentasi dalam kartu dan register.
Setiap akhir tahun dibuat kesimpulan terkahir
kondisi TPM berdasarkan inspeksi kesehatan
lingkungan TPM terakhir
TPM. Dibuat dalam 3 bentuk nilai, yaitu %
penilaian komponen parameter, klasifikasi MS
dan TMS, serta mendapat sertifikat tempat
pengelolaan makanan (S)
dicantumkan
66
Instrumen 2.2.14
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Puskesmas
:
Kode
:
Tahun
:
Alamat
No
1
Jenis
TPM
2
Nama TPM
3
Lokasi
Desa
Kode TPM Tgl : ..

%
% Jumlah Nilai dan Klasifikasi TPM

Pada Tanggal Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Tgl : ..
Th : ..
TM
MS
S
10
Ptg
TM
MS
S
11 12 13 14
Cara Pengisian
Diisi sesuai dengan pencatatan pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM
Puskesmas
Kode
Tahun
Tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 1
Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap tahun
:
Kolom 2
Diisi jenis TPM (kode). Lihat pada Register Pendafataran TPM
:
Jasaboga (JB)
Rumah makan/restoran (RM)
Depot Air Minum (DM)
Kantin (KA),
Makanan Jajanan (MJ)
Sentra Makanan Jajanan (SJ)
IRTP (IR),
67
15
Ptg
TM
MS
S
16 17 18 19
20
Kolom 3
:
Kolom 4-5
:
Kolom 6
:
Lain sarana tempat pengelolaan makanan (LM) atau ditentukan oleh dinas kesehatan setempat
Diisi Nama TPM
Diisi alamat lokasi dan nama desa dimana TPM berada
Diisi kode TPM yang sesuai dengan Kartu
Penulisan kode mengikuti standar sebagai berikut :
Mxx-BB-DDRWRT-UU
Mxx-kode identitas kelompok sarana tempat pengelolaan makanan, diikuti 2 digit terakhir tahun pendataan
KKDDRWRT KK (kode kab/kota), DD (kode desa), RW (kode RW), RT (kode RT)
UU nomor urut sarana ditempat tersebut sesuai jenis TPM
Kolom
:
Kolom
:
Kolom
:
Kolom
:
Kolom
:
Kolom
:
Kolom
:
Kolom
:
Kolom
:
Kolom
:
7-16
7, 12
Diisi hasil perhitungan % Jumlah Nilai dan klasifikasi PTM , sesuai tanggal kegiatan
Kolom ini bisa ditambah sesuai dengan kebutuhan banyaknya kegiatan dalam satu tahun.
Diisi % jumlah nilai parameter
8, 13
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi TPM adalah TMS
9, 14
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi TPM adalah MS
10, 15
Diisi tanda (Y) jika TPM telah mendapat sertifikat
11, 16
17-20
17
Diisi pada akhir tahun dengan data hasil perhitungan % Jumlah Nilai dan klasifikasi PTM kegiatan inspeksi
kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan ini
Diisi % jumlah nilai parameter
18
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian parameter adalah TMS
19
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian parameter adalah MS
68
Kolom 20
:
Diisi tanda (Y) jika TPM telah mendapat sertifikat
69
o. Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan Makanan Menurut

Jenis Sarana
1) Penggunaan
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Menurut Jenis Sarana digunakan
untuk menghimpun hasil inspeksi kesehatan lingkungan tempat pengelolaan
makanan yang direkam pada Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM.
2) Sumber Data
Sumber data Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Menurut Jenis Sarana
adalah Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM
TPM Menurut Jenis Sarana tercantum dalam Tabel 2.2.15. Register Inspeksi
Kesehatan Lingkungan TPM Menurut Jenis Sarana
Contoh instrumen Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum
Menurut Jenis Sarana dan cara pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.15.
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Menurut Jenis Sarana
70
Tabel 2.2.15.
Jenis Sarana, Definisi Operasional Pada
Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM Menurut Jenis Sarana
No.
1.
2.
3.
Puskesmas
Kode
Bulan
4.
5.
Tahun
Jenis TPM
6.
Jumlah TPM
7.
Jumlah TPM yang diperiksa

bulan ini
Jumlah TPM yang diperiksa dg
hasil klasifikasi MS
8.
Jenis Data
9.

hasil klasifikasi TMS
10.

hasil klasifikasi S
Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode Puskesmas
Bulan/Tahun pelaksanaan
kegiatan
Jenis TPM yang terdapat di
wilayah Puskesmas sesuai
Register Pendafataran TPM
Jumlah TPM yang terdaftar
dalam Register Data Dasar
TPM
Jumlah TPM yang dilakukan IKL
selama bulan kegiatan
MS
TMS
mendapat sertifikat laik sehat
71
Instrumen 2.2.15
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN
MAKANAN
MENURUT JENIS SARANA
Puskesma
s :
Kode
:
No
1
1
2
3
4
5
6
Bulan
:
Tahun
:
JENIS TPM
2
Sekolah Dasar
Fasiitas Pelayanan
Kesehatan
Pasar Rakyat/Tradisional
Tempat Ibadah
Hotel
Terminal/Stasiun
Cara Pengisian
Puskesmas
Kode
Tahun/Bulan
Kolom 1
:
Kolom 2
:
Kolom 3
:
Kolom 4
:
Kolom 5
:
Kolom 6
:
Kolom 7
:
JML
TPM
JML TPM
DIPERIKSA
BULAN INI
Hasil IKL
TMS
5
MS
6
S
7

Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatan
Diisi jenis TPM
Diisi Jumlah TPM (berdasarkan Register Pendafataran TPM)
Diisi Jumlah TPM yang dilakukan IKL (Register IKL TPM)
Diisi jumlah TPM dilakukan IKL bulan ini dengan hasil TMS (Register
IKL TPM)
Diisi jumlah TPM dilakukan IKL bulan ini dengan hasil MS (Register
IKL TPM)
Diisi jumlah TPM yang telah mendapat Sertifikat Laik Sehat (S)
(Register IKL TPM)
72
p. Register Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

1) Penggunaan
Register Desa STBM digunakan untuk menghimpun hasil pembinaan dan penilaian
desa STBM selama beberapa tahun terakhir yan g telah tercatat dalam Register
Pembinaan dan Penilaian Desa STBM serta Register Veifikasi Desa STBM
Register Desa STBM dapat dimanfaatkan untuk bahan evaluasi dan perencanaan
pembinaan desa STBM, baik di Puskesmas, maupun di Dinas Kesehatan Kab/Kota,
Dinas Kesehatan Provinsi maupun Kementerian Kesehatan.
2) Sumber Data
Sumber data Register Desa STBM adalah Register Pembinaan dan Penilaian Desa
STBM dan Register Verifikasi Desa STBM tahun tertentu
Jenis data dan definisi operasional pada Register Desa STBM tercantum dalam
Tabel 2.2.16. Register Desa STBM
Contoh instrumen Register Desa STBM dan cara pengisiannya
Instrumen 2.2.16. Register Desa STBM
73
tercantum pada
No
.
Jenis Data
Tabel 2.2.16.
Register Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
Puskesmas
Kode
Desa
Jumlah
Dusun/RW
Jumlah Keluarga
Jumlah Desa
Menurut
Klasifikasi Desa
STBM
Desa Belum
STBM
Desa
Melaksanakan
STBM awal
Desa Stop BAB
Sembarangan
Desa Lengkap
STBM

kode puskesmas
nama desa/kelurahan
jumlah dusun/RW dalam satu desa. Dusun atau RW adalah
bagian dari desa
jumlah keluarga yang ada dalam satu dusun/RW
jumlah dusun yang memenuhi kriteria penilaian tahapan
STBM
jumlah dusun dalam satu desa yang sama sekali belum
menerapkan tahapan STBM
jumlah dusun yang sudah mempunyai tim STBM dan rencana
kerja STBM, tetapi belum mencapai status dusun yang bebas
dari BAB sembarangan
Jumlah dusun yang telah mendapatan verifikasi sebagai
desa Stop BAB Sembarangan (ODF) dari tim verifikator desa.
Desa yang telah melaksanakan 5 Pilar STMB secara penuh
74
Instrumen 2.2.16.
Register Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
Puskesmas
:
Kode
:
No
Bulan
Tahun
Desa/ Kelurahan
Cara Pengisian
Puskesmas
Diisi
Kode
Diisi
Kolom 1
Diisi
:
Kolom 2
Diisi
:
Kolom 3
Diisi
:
Kolom 4
Diisi
:
Kolom 5-12
Diisi
:
Kolom 5
Diisi
Jml
Dusun/
RW
Jumlah Dusun/RW Melaksanakan Tahapan STBM Menurut

Tahun
Th :
Th : ..
Jml
Keluarga
Belum
STBM
Melaksana
kan
STBM
Stop
BABs
Lengkap
Melakanak
Belum
an
STBM
STBM
Stop
BABs
Lengkap
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
Jml
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

kode puskesmas
nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap tahun
nama desa/kelurahan
jumlah dusun/RW dalam satu desa. Dusun atau RW adalah bagian dari desa
jumlah keluarga yang ada dalam satu dusun/RW
jumlah dusun yang memenuhi kriteria penilaian tahapan STBM
jumlah dusun dalam satu desa yang sama sekali belum menerapkan tahapan STBM
75
:
Kolom
:
Kolom
:
Kolom
:
Kolom
:
Kolom
15 :
Kolom
6
7, 12
Diisi jumlah dusun yang sudah mempunyai tim STBM dan rencana kerja STBM, tetapi belum mencapai
status dusun yang bebas dari BAB sembarangan
Diisi
8, 13
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS
9, 14
Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat
10,
16
Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot yang dilaksanakan pada kegiatan
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah TMS, yang dilaksanakan pada
kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan
Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS, yang dilaksanakan pada
kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan
Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan
lingkungan terakhir tahun berjalan
Kolom 17
Kolom 18
Kolom 19
76
q. Formulir
Identifikasi
Keluarga
Melaksanakan
Stop
Buang
Air
Besar
Sembarangan (SBS)/ODF
1) Penggunaan
Formulir ini digunakan untuk mengidentifikasi keluarga-keluarga dalam satu
dusun terhadap tindakan melaksanakan stop buang air besar sembarangan.
Kegiatan
identikasi
keluarga
melaksanakan
Stop
Buang
Air
Besar
Sembarangan dilaksanakan pada dusun sesuai kebutuhan, terutama sebelum

dan setelah dilakukan pemicuan, yang dilaksanakan sendiri oleh kader terlatih
atau petugas.
2) Sumber Data
Sumber
data
formulir
ini
adalah
hasil
kegiatan
identifikasi
keluarga
melaksanakan stop buang air besar sembarangan.

Formulir Identifikasi Keluarga
Melaksanakan Stop Buang Air Besar Sembarangan tercantum dalam Tabel

2.2.17. Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air Besar
Sembarangan
Contoh instrumen Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air
Besar Sembarangan dan Cara Pengisiannya
tercantum pada Instrumen
2.2.17. Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air Besar

Sembarangan
77
Tabel 2.2.17.
Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air Besar Sembarangan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
Jenis Data
Puskesmas
Kode
Desa
Dusun/RW
Tahun/Bulan
6.
Jumlah KK
8.
9
Nama KK
Kriteria pemeriksaan
Alamat (RT/blok/jalan)
Lubang kloset tertutup
Jarak tinja ke sumur >10 m
Kloset kuat
Tinja bayi/lansia dibuang ke
WC
Setiap orang gunakan WC
Akses anal cleansing
Tidak ada tinja terlihat
10
Kesimpulan Petugas/Kader
ODF (JSP)
JSSP
Umum
OD
Nama Puskesmas pelaksana
Kode Puskesmas
Desa dimana dusun dilakukan pendataan
Dusun dilakukan pendataan
Tahun dan bulan mulai dilakukan
pendataan
Jumlah keluarga yang ada di dusun
sesuai data di kantor desa
Nama kepala keluarga yang didata
Alamat rumah dari keluarga
Terdapat sarana penutup lubang kloset
yang siap digunakan
Jarak ke sumber air terdekat
Kloset dibuat dari bahan kedap air dan
tidak mudah runtuh
Pernyataan dari responden tentang
perilaku membuang tinja bayi dan lansia
(jika ada)
Pernyataan dari responden tentang
penggunaan WC dalam keluarga
Adanya tempat untuk mencuci dubur dan
tangan sehabis buang air besar yang
cukup terjangkau
Tidak ditemukan tinja di rumah dan
halaman rumah yang dapat dihinggapi
lalat
Petugas atau kader membuat kesimpulan
setelah melakukan pendataan pada
keluarga
Seluruh anggota keluarga telah
menerapkan BAB di jamban sehat
permanen, tersedia air yang cukup
Masih terdapat anggota keluarga telah
menerapkan BAB di jamban sehat semi
permanen, tetapi tidak ada yang
menggunakan jamban umum atau OD
Masih terdapat anggota keluarga
menggunakan jamban umum, atau
menumpang jamban tetangga, tetapi
tidak ada yang OD
Masih terdapat anggota keluarga yang
OD (BAB atau membuang kotoran di luar
jamban sehat)
78
Instrumen 2.2.17.
FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)/ODF
Puskesmas :
Desa :
Tahun/Bulan :
Kode :
Dusun/RW :
Jumlah KK :
79
KESIMPULAN
PETUGAS/KAD
ER
KRITERIA
Tidak
NO
NAMA KK
NKK
Alamat
(RT/b
lok/ Luban Jarak Kloset
jalan
tutup
)
Tinja
Ba
yi/
La
ns
ia
Setiap
di
bu
an
g
ke
W
C
10
11
12
80
13 14
A
d
a
Akses
a
n
a
l
c
l
e
a
n
s
i
n
g
T
i
n
j
aODF JSS
Umum OD
T
e
r
l
i
h
a
t
15
16 17 18
19
210
21
22
Cara Pengisian
Formul;ir ini digunakan untuk mengidentifikasi keluarga entang penerapan Stop Buang Air Besa
Sembarangan yang berada pada dusun tertentu
Puskesmas
Diisi nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode
Kode Puskesmas
Desa
Diisi nama desa dimana dusun dilakukan kegiatan
Dusun/RW
Diisi nama Dusun atau RW dilaksanakan kegiatan
Tahun/Bulan
Diisi tahun/Bulan mulai dilakukan kegiatan
Jumlah KK
Diisi jumlah keluarga yang diperoleh dari kantor desa atau
kantor dusun
Kolom 1
Diisi nomor urut
Kolom 2
Diisi nama kepala keluarga dari keluarga yang didata
Kolom 3
Diisi NKK dari keluarga yang didata
Kolom 4
Diisi alamat lengkap keluarga yang didata
Kolom 5-6
Diisi hasil observasi lapangan terhadap lubang kloset (ada
sarana penutup centang (Y), atau tidak (T)
Kolom 7-8
Diisi hasil observasi lapangan terhadap jarak jamban terhadap
sumber air terdekat, >10 m maka centang (Y), 10 m atau kurang
(T)
Kolom 9-10
Diisi hasil observasi lapangan terhadap kloset, jika terbuat dari
bahan kuat, maka centang (Y), jia tida (T)
Kolom 11-12
Diisi hasil wawancara dengan respoden tentang cara
membuang tinja bayi/lansia (jika ada). Jika sehari-hari dibuang
di WC, maka centang (Y), jika tidak (T)
Kolom 13-14
Diisi hasil wawancara dengan responden tentang penggunaan
WC oleh anggota keluarga. Jika sehari-hari semua anggota
keluarga gunakan WC, maka centang (Y), jika ada yang tidak
menggunakan WC (T)
Kolom 15-16
Diisi hasil observasi lapangan tentang ada tidaknya tempat cuci
tangan dan dubur sehabis BAB di dalam rumah atau sekitar
rumah. Jika ada centang (Y), jika tidak (T)
Kolom 17-18
Diisi hasil observasi lapangan tentang adanya tinja di dalam
rumah, maupun di halaman, jika tidak ditemukan tinja centang
(Y), jika ditemukan tinja (T)
Kolom 19-22
Kesimpulan dari petugas atau kader setelah melakukan
pendataan. Diisi tanda centang pada jenis keluarga sesuai
kriteria pelaksanaan Stop Buang Air Besar Sembarangan
81
r. Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan STBM

1) Penggunaan
Formulir ini digunakan untuk mencatat hasil kegiatan identifikasi keluarga
melaksanakan STBM
Kegiatan identifikasi keluarga melaksanakan STBM dilakukan sebelum dan setelah
pemicuan pada masyarakat di dusun tertentu, terutama apabila dusun tersebut
telah ODF berdasarkan identifikasi keluarga melaksanakan stop buang air besar
sembarangan.
2) Sumber Data
Sumberdata formulir ini adalah hasil kegiatan identifikasi keluarga melaksanakan
STBM di lapangan
Jenis data dan definisi operasional pada Register Keluarga Melaksanakan STBM
tercantum dalam Tabel 2.2.18. Register Keluarga Melaksanakan STBM
Contoh instrumen Register Keluarga Melaksanakan STBM dan Cara Pengisiannya
tercantum pada Instrumen 2.2.18. Register Keluarga Melaksanakan STBM
82
Tabel 2.2.18.
Jenis Data dan Definisi operasional Register Keluarga Melaksanakan STBM
No.
1.
2.
3.
Jenis Data
Puskesmas
Kode
Desa
Nama Puskesmas pelaksana
Kode Puskesmas
Desa yang terdapat dusun dilakukan
kegiatan
Dusun tempat kegiatan
Tahun dan bulan dilaksanakan kegiatan
Jumlah keluarga yang terdapat pada
dusun sesuai catatan kantor desa
Nama kepala keluarga yang dilakukan
identifikasi
Nomor kartu keluarga
Alamat lengkap dari keluarga
Telah menggunakan jamban sehat
Terdapat sarana untuk cuci tangan yang
tersedia sabun di rumah
Responden bisa menjelaskan manfaat
CTPS
Responden bisa menejelaskan cara
menerapkan CTPS dengan benar
Air minum terhindar dari cemaran
4.
5.
6.
Dusun
Tahun/Bulan
Jumlah KK
8.
Nama KK
9.
11.
12.
13.
NKK
Alamat
Akses Jamban
Sarana CTPS
14.
Pengetahuan CTPS
15.
Cara CTPS
16.
Pengelolaan Air Minum

Aman
17.
Pengelolaan Makanan RT
Aman
Makanan terhindar dari cemaran dan

kerusakan makanan
18.
3R
19.
Pemilahan Sampah
Organik-Anorganik
Responden bisa menjelaskan langkahlangkah 3R yang dilaksanakan dalam

keluarga
Terdapat tempat sampah terpisah untuk
sampah organik dan sampah anorganik
20.
Sampah dibuang ke TPS
21.
SPAL terhubung IPAL dan

terpelihara
22.
SPAL terhubung Got dan

terpelihara
Responden menjelaskan tempat sampah

dibuang pada TPS yang dikelola dengan
benar
Sistem pembuangan limbah rumah
tangga terhubung dengan IPAL dan
terlihat bersih tidak tersumbat atau
tergenang
Sistem pembuangan limbah rumah
tangga terhubung dengan got dan
terlihat bersih tidak tersumbat atau
tergenang
83
Instrumen 2.2.18
FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STBM
Puskesmas :
Kode :
Desa :
Dusun/RW :
84
Tahun/Bulan :
Jumlah KK :
KRITERIA
Pemila Sampa SPAL
SPAL
h
h
t
e
a
d
r
n
i
h
b
u
S
u
a
a
b
m
n
u
p
g
n
a
g
h
k
e
I
O
P
r
T
A
g
P
L
a
S
n
d
i
a
k
n
Pengelo
l
a
a
n
M
a
k
a
n
Akses
NO
NAMA
K
K
NKK
J
a
mSaran Penge
b
a
n
ALAMAT
Cara
C
Pengel
T
P
S
3R
a
n
R
T
A
n
o
r
g
a
A
m
a
n
t
e
r
p
e
l
i
h
a
r
a
n
i
k
Y
T
85
10 11 12 13 14
86
15
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Cara Pengisian
Kolom 1-4
: Cukup jelas
Kolom 5-6
: Akses ke jamban sehat
Lubang kloset memiliki tutup agar seranga tidak bisa menyentuh
tinja
Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 m
Tempat jongkok (kloset) terbuat dari bahan yang kuat
Tinja bayi/ lansia dibuang ke dalam kloset
Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC
Terdapat akses untuk anal cleansing (membersihkan dubur)
Kolom 7-8
:Sarana CTPS, yaitu adanya air bersih yang mengalir dan sabun
Kolom 9-10 : Pengetahuan CTPS, yaitu adanya pengetahuan waktu penting
CTPS
Pengetahuan tentang 5 waktu cuci tangan; sebelum makan,
sebelum mengolah dan menghidangkan makanan, sebelum
menyusui, sebelum memberi makan bayi/balita, se
Kolom 11-12
: Cara CTPS, yaitu mampu memperagakan langkah CTPS yang
benar
Kolom 13-14 : Pengelolaan air minum rumah tangga yang aman
Kolom 15-16 : Pengelolaan makanan rumah tangga yang aman
Kolom 17-18 : Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle)
Kolom 19-20 : Melakukan pemilahan sampah organik dan anorganik
Kolom 21-22 : Sampah dibuang ke Tempat Penampungan Sementara (TPS)
Kolom 23-24 : Ada saluran pembuangan air limbah yang terhubung ke IPAL
(rumah tangga/komunal) dan saluran pembuangan air limbah
terpelihara sehingga tidak menimbulkan genangan dan bau serta
tidak menjadi pencemar lingkungan dan tempat perindukan
vektor
Kolom 25-26
: Ada saluran pembuangan air limbah yang terhubung ke saluran limbah
umum/got atau sumur resapan dengan jarak 10 meter dan saluran pembuangan air limbah
terpelihara sehingga tidak menimbulkan genangan dan bau serta tidak menjadi pencemar
lingkungan dan tempat perindukan vektor
87
s. Register Pembinaan dan Penilaian Desa STBM

STBM - Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (Community Based Total
Sanitation), adalah pendekatan untuk merubah perilaku higiene dan
sanitasi melalui pemberdayaan masyarakat dengan metode pemicuan
Sanitasi Total - Suatu kondisi ketika suatu komunitas:
Tidak buang air besar (BAB) sembarangan

Mencuci tangan pakai sabun
Mengelola air minum dan makanan yang aman
Mengelola sampah dengan benar
Mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman
Desa/kelurahan yang Melaksanakan STBM

Ada tiga indikator desa/kelurahan yang melaksanakan STBM:
(1) Minimal telah ada intervensi melalui pemicuan di salah satu dusun
dalam desa/kelurahan tersebut;
(2) Ada masyarakat yang bertanggung jawab untuk melanjutkan aksi
intervensi STBM seperti disebutkan pada poin pertama, baik individu
(natural leader) ataupun bentuk komite;
(3) Sebagai respon dari aksi intervensi STBM, masyarakat menyusun
suatu rencana aksi kegiatan dalam rangka mencapai komitmenkomitmen perubahan perilaku pilar-pilar STBM, yang telah disepakati
bersama (misal: mencapai status SBS)
Desa/Kelurahan ODF (Open Defecation Free) atau SBS (Stop
Buang air besar Sembarangan) adalah memenuhi indikator
sebagai berikut :
(1) Semua masyarakat telah BAB hanya di jamban yang sehat dan
membuang tinja/kotoran bayi hanya ke jamban sehat (termasuk di
sekolah)
(2) Tidak terlihat tinja manusia di lingkungan sekitar
(3) Ada penerapan sanksi, peraturan atau upaya lain oleh masyarakat
untuk mencegah kejadian BAB di sembarang tempat
(4) Ada mekanisme pemantauan umum yang dibuat masyarakat untuk
mencapai 100 % keluarga mempunyai jamban sehat
(5) Ada upaya atau strategi yang jelas untuk mencapai sanitasi total
Desa/kelurahan Sanitasi Total desa yang telah mencapai 5 pilar
STBM secara berkelanjutan
1) Penggunaan
88
Register Bina Desa STBM digunakan untuk mencatat hasil kegiatan

bina
desa/pemicuan.
Data
pada
register
ini
digunakan
untuk
menentukan kinerja bina desa STBM, terutama untuk mengetahui

jumlah desa yang telah melaksanakan STBM, desa ODF dan desa
yang masih memerlukan bina desa.
2) Sumber Data
Sumberdata register bina desa STBM adalah hasil kegiatan bina desa
STBM dan identifikasi keluarga melaksanakan stop buang air besar
sembarangan yang tercatat pada Formulir Identifikasi Keluarga
Melaksanakan Stop Buang Air Besar Sembarangan.
Register Bina Desa STBM
tercantum dalam Tabel 2.2.20. Register Bina Desa STBM

Contoh instrumen Register Bina Desa STBM dan cara pengisiannya
tercantum pada Instrumen 2.2.20. Register Bina Desa STBM
89
Tabel 2.2.20.
Jenis Data dan Definisi operasional Register Pembinaan dan Penilaian Desa STBM
No.
Jenis Data
Bina Desa STBM
1.
2.
3.
9.
Puskesmas
Kode
Tahun
Nama Desa/Kelurahan
12.
Tanggal
10.
Jumlah SD
11.
Jumlah Dusun
13.
Jumlah KK
16.
Data kondisi sebelum

dilaksanakan bina desa
(pemicuan)
17.
Data setelah dilakukan

pemicuan
Pemberdayaan desa/kelurahan
dengan metode pemicuan (CLTS)
agar masyarakat desa menerapkan
5 pilar STBM
Puskesmas pelaksana
Kode Puskesmas
Tahun kegiatan
Nama desa dimana kegiatan bina
desa dilakukan, baik pada salah
satu dusun atau beberapa jumlah
dusun
Tanggal dimulainya pelaksanaan
bina desa (pemicuan)
Jumlah sekolah dasar dan madrasah
ibtidaiyah yang ada di wilayah
desa/kelurahan
Jumlah dusun/RW yang ada di
masing-masing wilayah
desa/kelurahan
Jumlah keluarga yang terdapat di
masing-masing wilayah
desa/kelurahan
Terdiri dari jumlah keluarga di
wilayah desa dengan kondisi
jambannya adalah JSP, JSSP, umum
atau OD
JSP jamban sehat permanen
JSSP jamban sehat semi permanen
Umum menggunakan jamban
sehat umum atau numpang ke
jamban sehat tetangga
OD-open defecation, buang hajat di
jamban tidak sehat, halaman,
kebun, atau sungai
Terdiri dari jumlah keluarga di
wilayah desa dengan kondisi
jambannya adalah JSP, JSSP, umum
atau OD, ditambah dengan jumlah
kader aktif dan ada tidaknya
rencana kerja desa/kelurahan
Kader aktif jumlah warga yang
aktif menjadi tim STBM, baik
sebagai pengurus maupun sebagai
team leader yang mendampingi
warga menuju pelaksanaan 5 pilar
STBM
RKD rencana kerja
90
No.
Jenis Data
Bina Desa STBM
26.
Nama Petugas
Pemberdayaan desa/kelurahan
dengan metode pemicuan (CLTS)
agar masyarakat desa menerapkan
5 pilar STBM
desa/kelurahan-telah terbentuk tim
STBM dan tersusunnya rencana
kerja desa menerapkan 5 pilar
STBM
Nama petugas bina desa.
Petugas Puskesmas yang
melaksanakan bina desa dengan
metode pemicuan (CLTS).
91
Instrumen 2.2.20.
REGISTER BINA DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (CLTS-STBM)
Puskesmas :
Kode :
NO.
Tanggal
B
i
NAMA
n
DESA/K
JML
a
ELURAH
D
AN
e
s
a
2
3
4
Jml KK Sebelum Bina

Desa
Jml KK Setelah Bina Desa

Kade RKD
JML
JML
JSP
SD Sekolah Dasar atau Madrasah Ibtidaiyah

Kader kader aktif/natural leader
RKD rencana kerja desa/kelurahan
JSS
Umum
OD
JSP JSSP
10
11
12
Umu
13
Petuga
s
OD
14
15
16
17
JSP jamban sehat permanen

JSSP jamban sehat semi permanen
Umum jamban sehat milik umum atau numpang tetangga
OD open defecation
92
Cara Pengisian
Kolom 1 No urut, dimulai dari angka 1
Kolom 2 Nama desa/kelurahan, tuliskan desa/kelurahan yang melaksanakan
kegiatan bina desa
Kolom 3 Diisi tanggal dilaksanakannya bina desa (pemicuan). Dicatat setiap
ada dusun/RW atau kelompok masyarakat dilakukan pembinaan
(pemicuan)
Kolom 4 Diisi jumlah Sekolah Dasar yang ada di Desa tersebut
Kolom 5 Diisi jumlah Dusun atau subdesa lainnya
Kolom 6 Diisi jumlah keluarga yang ada di desa
Kolom 7- Data desa sebelum dilakukan bina desa (baseline)
10
Kolom 7 Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat
permanen (JSP)
Kolom 8 Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat semi
permanen (JSSP)
Kolom 9 Diisi jumlah keluarga yang menggunakan jamban umum atau
numpang ke jamban tetangganya
Kolom
Diisi jumlah keluarga yang masih BAB tidak di jamban sehat
10
Kolom
Data desa setelah dilakukan bina desa (progress)
11-16
Kolom
Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat
11
permanen (JSP)
Kolom
Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat semi
12
permanen (JSSP)
Kolom
Diisi jumlah keluarga yang menggunakan jamban umum atau
13
numpang ke jamban tetangganya
Kolom
Diisi jumlah keluarga yang masih BAB tidak di jamban sehat
14
Kolom
Diisi jumlah kader atau anggota tim STBM yang aktif (team leader)
15
Kolom
Diisi (Y) jika telah terbentuk tim STBM dan tersusunnya Rencana Kerja
16
Desa mencapai 5 pilar STBM
Kolom
Diisi nama petugas yang melaksanakan bina desa. Jika jumlah
17
orangnya lebih dari satu, tuliskan nama ketua timnya.
93
t. Register Verfikasi Desa STBM

1) Penggunaan
Register Verifikasi Desa STBM digunakan untuk mencatat hasil
kegiatan verifikasi desa STBM oleh tim verifikasi STBM
2) Sumber Data
Sumber data Register Verifikasi Desa STBM adalah hasil pelaksanaan
verifikasi desa STBM, dan atau laporan verifikasi desa STBM oleh tim
verifikasi desa STBM
Jenis data dan definisi operasional pada Register Verfikasi Desa STBM
tercantum dalam Tabel 2.2.21. Register Verfikasi Desa STBM
Contoh
instrumen
pengisiannya
Register
Verfikasi
Desa
STBM
dan
cara
tercantum pada Instrumen 2.2.21. Register Verfikasi
Desa STBM
94
Tabel 2.2.21.
Jenis Data dan Definisi operasional Register Verfikasi Desa STBM
5.
Jenis Data
Nama Puskesmas
Kode Puskesmas
Tahun
Tanggal
Desa
6.
Jumlah Rumah/KK
1.
2.
4.
Jumlah rumah/KK diperiksa

7.
Jumlah Rumah Belum Sehat
8.
11.
Jumlah Rumah Belum Dengan

Jamban Standar
Jumlah Rumah Belum Tersedia
Air Bersih
Jejak Tinja di luar Jamban
Standar
Adanya Tim STBM
12.
Adanya Rencana Kerja STBM
13.
Keputusan Tim Verifikasi

- Desa belum STBM
- Desa STBM sebagian
- Desa bebas dari BAB
sembarangan
- Desa telah STBM lengkap
9.
10.
Nama puskesmas pelaksana
Kode puskesmas
Tahun kegiatan
Tanggal kegiatan verifikasi STBM
Nama desa/kelurahan dilakukan
verifikasi STBM
Jumlah keluarga yang terdapat di
desa
Jumlah keluarga yang diperiksa tim
verifikasi STBM
Jumlah keluarga ditemukan dg
kondisi rumah belum sehat sesuai
5 pilar STBM
Jumlah keluarga ditemukan dg
kondisi jamban belum standar
Jumlah keluarga ditemukan dg air
bersih belum tersedia
Jumlah keluarga yang ditemukan
tinja di luar jamban
Tim STBM telah dibentuk dengan
kepengurusan yang jelas sebagai
keputusan musyawarah masyarakat
desa
Tim STBM telah menyusun rencana
kerja bulanan atau tahunan menuju
tercapaianya pelaksanaan 5 pilar
STBM
Kesimpulan tim verifikasi terhadap
status desa STBM
95
Instrumen 2.2.21
Register Verifikasi Desa STBM
Puskesmas :
Kode :
Tahun :
Jumlah KK/Rumah Diperiksa
No
Tanggal
Desa/
Kelurahan
Jml
KK
4
Tim
Rencana
Belum Belum dg Tinja STBM
Belum
Diperiks Belum
Kerja (Y/T)
Jamban
Air
diluar
ada
(Y/T)
a
Sehat
Sehat Bersih jamban
STBM
5
6
7
8
9
10
11
12
96
Hasil Verifikasi
Melaksanakan
STBM
13
Stop
STBM
BABS lengkap
14
15
Cara Pengisian
Puskesmas
Diisi Nama Puskesmas
Kode
Tahun
Diisi Tahun kegiatan
Kolom 1
:
No urut
Kolom 2
:
Tanggal pelaksanaan kegiatan
Kolom 3
:
Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 4
:
Diisi jumlah keluarga/rumah yang ada di wilayah desa
Jumlah keluarga/rumah diperiksa (5-9)
Kolom 5
:
Diisi Jumlah keluarga diperiksa
Kolom 6
:
Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya belum sehat
Kolom 7
:
Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya belum menggunakan
jamban sehat
Kolom 8
:
Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya belum terdapat air
bersih
Kolom 9
Diisi jumlah keluarga diperiksa dan rumahnya masih ditemukan
tinja manusia di luar jamban sehat
Kolom 10
Diisi jika ada tim (Y), dan tidak ada tim (T)
Kolom 11
: Diisi jika ada rencana kerja STBM (Y), jika tidak ada rencana kerja
STBM (T)
Kolom 12
Diisi jika ada kegiatan bina desa/pemicuan (Y)
Hasil Verifikasi (kolom 12-15)
Kolom 13
: Diisi dengan kesimpulan desa belum STBM
Kolom 14
: Diisi dengan kesimpulan desa STBM sebagian saja
Kolom 15
: Diisi dengan kesimpulan desa STBM dg Stop dari BAB
sembarangan
Kolom 16
Diisi dengan kesimpulan (v) desa telah STBM dengan menerapkan
5 pilar STBM
97
u. Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan/Kartu Status Kesehatan

Lingkungan
1) Penggunaan
Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan digunakan untuk mencatat kegiatan
konseling
dengan
pasien/klien,
dan
dibuat
sesuai
dengan
Pedoman
Pelaksanaan Konseling Kesehatan Lingkungan Untuk Puskesmas7, dan

pendekatan promosi kesehatan dengan metode konseling.
2) Sumber Data
Sumber data Kartu konseling adalah hasil kegiatan konseling kesehatan
lingkungan
Jenis data dan definisi operasional Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan
tercantum dalam Tabel 2.2.22. Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan
Contoh
instrumen
Kartu
Konseling
Kesehatan
Lingkungan
dan
Cara
Pengisiannya tercantum pada Instrumen 2.2.22. Kartu Konseling Kesehatan

Lingkungan
Direktorat Jenderal PPM &PL, Depkes RI. Pedoman Pelaksanaan Konseling kesehatan lingkungan Untuk
Puskesmas. Tahun 2000
98
Tabel 2.2.22.
Jenis Data dan Definisi operasional Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan
No.
1.
Jenis Data
Nama Pasien/Klien
2.
3.
Umur
Nama KK
4.
5.
6.
7.
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
8.
Golongan (sumber biaya)
9.
10.
11.
Tanggal
Identifikasi Masalah
(Anamnese dan Pemeriksaan)
Topik atau Masalah
(Diagnosis)
Tindakan dan Rekomendasi
12.
16.
Keterangan
Nama Petugas Konseling
Nama pasien atau klien yang
mendapat konseling kesehatan
lingkungan
Ulang tahun terakhir pasien
Nama kepala keluarga dari pasien
sesuai kartu keluarga
Jenis kelamin pasien
Agama pasien
Pekerjaan pokok pasien
Alamat desa, RW/RT pasien sesuai
KTP
Sumber biaya : umum, JKN, ansuransi
lain, kartu sehat, gratis
Tanggal pelaksanaan konseling
Riwayat masalah yang dihadapi
Kesimpulan dari petugas tentang
problem yang dihadapi klien
Rekomendasi petugas
Rencana tindakan yang akan
dilakukan klien sbg hasil dari
konseling
Janji konseling
Nama petugas konseling
99
Instrumen 2.2.22
KARTU KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN
KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Indeks :
Nama Pasien / Klien :

NIK
:
Nama Petugas
:
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Golongan
Tgl.
Nama KK :
Jabatan :
:
: Laki-laki / Perempuan*)
:
:
:
:
Dusun
Desa
sumber biaya
Identifikasi
Masalah
Topik atau
Masalah
( hari / bulan / tahun )
RT / RW
: Umum / JKN / Lain-lain :
Tindakan
dan
Rekomenda
si
Keterangan
Janji
Kunjungan
Rumah /
Lokasi:
Tgl. .............
..
Waktu .........
.....
Cara Pengisian
Nama Pasien/Klien
Umur
Nama KK
Jenis Kelamin
Agama
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
Diisi
______
nama klien
ulang tahun terakhir klien
nama kepala keluarga dari klien
jenis kelamin klien (L/P)
agama klien sesuai penjelasan klien
100
Petugas
Pekerjaan
Alamat
Golongan (sumber
biaya)
Tanggal
Identifikasi Masalah
(Anamnese dan
Pemeriksaan)
Topik atau Masalah
(Diagnosis)
Tindakan dan
Rekomendasi
Keterangan
Nama Petugas
Konseling
Diisi pekerjaan pokok klien

Diisi alamat lengkap RT/blok/jalan
Diisi sumber biaya konseling : umum, JKN, dsb
Diisi Tanggal pelaksanaan konseling
Diisi riwayat masalah yang dihadapi klien
Diisi kesimpulan petugas tentang diagnosis problem
klien sehingga memerlukan konseling
Diisi tindakan petugas atau trencana tindakan oleh
klien terkait tindak lanjut hasil konseling
Sesuai kebutuhan
Nama atau kode petugas.
101
v. Register Konseling Kesehatan Lingkungan (Klinik Sanitasi)

1) Penggunaan
Register ini digunakan untuk menghimpun hasil kegiatan di klinik sanitasi
(klinik konseling kesehatan lingkungan) yang telah tercatat pada Kartu
Konseling Kesehatan Lingkungan
2) Sumber Data
Sumber data register ini adalah Kartu Konseling Kesehatan
Lingkungan
Jenis data dan definisi operasional pada Register Klinik Sanitasi tercantum
dalam Tabel 2.2.23. Register Konseling Kesehatan Lingkungan (Klinik
Sanitasi)
Contoh instrumen Register Klinik Sanitasi dan Cara Pengisiannya tercantum
pada Instrumen 2.2.23. Register Konseling Kesehatan Lingkungan (Klinik
Sanitasi)
102
Tabel 2.2.23.
Jenis Data dan Definisi operasional Register Klinik Sanitasi
No.
1.
2.
6.
9.
10.
11.
Jenis Data
Puskesmas
Kode
Tahun
Tanggal
Nama
NIK dan NKK
12.
13.
14.
15.
Alamat
Umur
Jenis Kelamin
Topik
17.
Petugas
Kode Puskesmas
Tahun kegiatan
Tanggal konseling dilaksanakan
Nama klien
Nomor induk kependudukan dan nomor
kartu keluarga klien sesuai KTP
Alamat desa/kelurahan, RW dan RT
Ulang tahun trakhir
L/P
Diagnosis atau topik problem yang
dihadapi klien
Nama atau kode petugas
103
Instrumen 2.2.23
REGISTER KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN (KLINIK

SANITASI)
Puskesmas :
Kode :
Tahun :
NKK
N
O.
TANGG
AL
NAM
A
NIK
ALAMA
T
(Desa)
6
UMU
R
L/
P
TOPIK
PETUG
AS
10
CARA PENGISIAN
Kolom 1
: Diisi dengan nomor urut
Kolom 2
: Diisi dengan tanggal konseling
Kolom 3
: Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan dan Nomor Kartu keluarga
Kolom 4/5 : Diisi dengan Nama individu yang mengikuti konseling di klinik
sanitasi
Kolom 6
: Diisi dengan alamat pasien/klien
Kolom 7
: Diisi dengan umur pasien/klien
Kolom 8
: Diisi dengan jenis kelamin Pasien/klien
Kolom 9
: Diisi dengan topik bahasan
Kolom 10 : Diisi dengan uraian singkat hasil diskusi/pambahasan
Kolom 11 : Diisi dengan nama petugas
Kolom 12 : Diisi dengan lama konseling dalam ukuran menit
104

Kesehatan Lingkungan Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kesehatan Lingkungan Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.2.

Kegiatan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas antara lain melaksanakan pembinaan dan

Register Data Dasar Sarana Air Minum

Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Rumah

Register Data Dasar Sarana Tempat-Tempat Umum

Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-tempat Umum

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat-Tempat Umum Menurut Jenis

Register Data Dasar Sarana Tempat pengelolaan Makanan

Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Tempat Pengelolaan Makanan

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Tempat-tempat Pengelolaan

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Tempat-Tempat Pengelolaan

Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan Stop Buang Air Besar Sembarangan

Formulir Identifikasi Keluarga Melaksanakan STBM

Register Pembinaan dan Penilaian Desa STBM

Register Verfikasi Desa STBM

Kartu Konseling Kesehatan Lingkungan/Kartu Status Kesehatan Lingkungan

Register Konseling Kesehatan Lingkungan (Klinik Sanitasi)

Gambar 2.2.1. Skema Kegiatan Kesehatan Lingkungan

Register Data Dasar Sarana Air Minum

Sarana air minum PAM (01/PAM)

Nama desa atau kelurahan dimana sarana berada,

Telepon atau email

Kode sarana air minum

Sarana komunikasi yang dapat digunaan dalam

Perlindungan mata air (PMA)

inspeksi kesehatan lingkungan terakhir pada tahun tersebut.

Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

pemeriksaan/pengawasan sarana air minum agar memenuhi persyaratan baku

Inspeksi Kualitas Fisik Air

Data Kualitas Fisik Air

Data Khusus Penilaian Risiko **)

Total Skor (jumlah jawaban Y/T) :

Nama dan Paraf

*) lingkari yang dipilih

Disi jenis sarana air minum

Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan

Diisi Kode Puskesmas

Diisi tahun dilaksanakan kegiatan IKL

Nama pemilik sarana sesuai Register Pendafataran Sarana Air

Desa/RW/RT lokasi sarana, sesuai Register Pendafataran Sarana

Inspeksi Kualitas Fisik Air

Daftar parameter yang menjadi sasaran inspeksi kesehatan

Dihitung masing-masing jumlah Y dan T

diisi dengan hasil perhitungan risiko komunikasi

sesuai dengan tanggal pelaksanaan inspeksi kesehatan

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

Register Inspeksi Kesehatan

tercantum pada Instrumen 2.2.3. Register Inspeksi

Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

% Nilai & Klasifikasi

% Nilai & Klasifikasi Pencegahan Risiko

Diidi nama puskesmas pelaksana kegiatan

Register Data Dasar Sarana Air Minum

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Desa

Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian

Register Inspeksi Kesehatan

tercantum pada Instrumen 2.2.4.

Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Desa

Instrumen 2.2.4 (lanjutan)