PEMERIKSAAN KELAIKAN PENYEHATAN / TINGKAT MUTU KESEHATAN

(HYGIENE SANITASI) TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA

1. Nama Toko Penjual Pestisida :

2. A l a m a t :
3. Lokasi Distribusi :
4. Nama Pemeriksa /NIP :

Besar Jumlah
No Variabel Penilaian Bobot Komponen yang dinilai
Nilai Skore
1 2 3 4 5 6

A PENGANGKUTAN 20

1 Wadah a). Tertutup dan kuat 1

b). Terbuka dan tidak kuat 0
2 Penempatan a). Terpisah dari makanan dan 1
pakaian bersih
b). Tercampur 0
B PENYIMPANAN 30

1 Wadah (asli, label utuh dan jelas) a). Ya 1

2 Jauh dari jangkauan anak-anak, b). Tidak 0
makanan, bahan makanan, alat- a). Ya 1
alat makan, sumur dan terkunci. b). Tidak 0
3 Wadah a). Tertutup dankuat 1
b). Terbuka dan tidak kuat 0
4 Terjadinya pertukaran udara/ a). Ya 1
ventilasi b). Tidak 0
5 Tidak terkena cahaya matahari a). Ya 1
langsung b). Tidak 0
6 Tidak terkenan air hujan a). Ya 1
b). Tidak 0
7 Terpisah dengan bahan atau a). Ya 1
makanan lain. b). Tidak 0

C PEMAKAIAN

1 Waktu menyiapkan pestisida a). Ya 1

memakai alat pelindungdiri b). Tidak 0
2 Memakai alat khusus untuk kontak a). Ya 1
dengan pestisida 50 b). Tidak 0
3 Jauh dari jangkauan anak-anak a). Ya 1
dan binatang peliharaan b). Tidak 0
4 Menyemprot searah dengan arah a). Ya 1
angin b). Tidak 0
5 Tidak merokok, makan, minum a). Ya 1
waktu menyemprot b). Tidak 0
6 Mencuci tangan dengan sabun a). Ya 1
sebelum makan dan minum b). Tidak 0
setelah menyemprot
7 Sisa pestisida, air bekas cuci alat- a). Ya 1
alat tidak mencemari sumber air b). Tidak 0
bersih, saluran air dan kolam ikan
8 Mencuci pakaian dan badan a). Ya 1
setelah kontak dengan pestisida b). Tidak 0
sampai bersih
9 Wadah bekas pestisida harus a). Ya 1
ditanam dalam lubang jauh dari b). Tidak 0
sumur

Petugas Sanitarian / Pemeriksa

( )
Note : Memenuhi Syarat Jika
Total score > 560