Anda di halaman 1dari 26

REKAPITULASI IMUNISASI BAYI / BALITA DES

DESA :
JUMLAH SASARAN BAYI :

JUMLAH SASARAN BALITA :

HB-7 hari BCG POLIO 1 DPT HB HIP 1 POLIO 2 DPT HB HIP 2 POLIO 3 DPT HB HIP 3
No Bulan
L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
YI / BALITA DESA

DPT HB HIP 3 POLIO 4 IPV CAMPAK LENGKAP DPT HB Lanjutan Campak Lanjutan
Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs % L P Abs %
PENCATATAN IMUNISASI RUTIN BAYI/BALITA

Puskesmas : Gandapura
Kecamatan : Gandapura
JUMLAH SASARAN :

Jenis Tanggal Imunisasi


Nama Bayi No Kelamin
No Tanggal Tgl Lahir Nama Ortu Alamat Lengkap HB O DPT HB- HIB DPT HB- HIB
BPJS/ASK BCG Pol 1 Pol 2 Pol 3
L P ( 0-7 ) 1 2
Tanggal Imunisasi
DPT HB- HIB Imunisasi DPT HB HIB Campak
Pol 4 IPV Campak
3 Lengkap Lanjutan Lanjutan
PENCATATAN IMUNISASI RUTIN BAYI/BALITA

DESA :
JUMLAH SASARAN :

Tanggal Imunisasi
Tanggal Jenis Kelamin
No Nama Bayi Tgl Lahir Nama Ortu Alamat Lengkap HB O
Pendaftaran BCG Pol 1 DPT HB- HIB Pol 2 DPT HB- HIB Pol 3 DPT HB- HIB
L P ( 0-7 ) 1 2 3
Tanggal Imunisasi
Imunisasi Campak
Pol 4 IPV Campak DPT HB HIB
Lengkap Lanjutan Lanjutan
Buku Pencatatan Hasil Imunisasi Td WUS Puskesmas

Puskesmas : Gandapura
Kecamatan : Gandapura
Jumlah WUS :

Nama WUS / No Nama Calon Umur Hamil Umur Tgl Imunisasi


No Alamat / Desa
Bpjs / Ask Suami Tgl Lahir Ke Kehamilan TT 1 TT 2 TT 3 TT 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Buku Pencatatan Hasil Imunisasi TT di BPM SURYATI,A.Md.Keb

Desa :
Kecamatan :

Hamil Umur Tgl Imunisasi


No Nama Istri Nama Suami Umur Alamat / Desa
Ke Kehamilan TT 1 TT 2 TT 3 TT 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
nisasi
TT 5 Ket
nisasi
TT 5 Ket
Buku Pencatatan Hasil Imunisasi Td Bumil Puskesmas

Puskesmas : Gandapura
Kecamatan : Gandapura
Jumlah Bumil :

Nama Bumil/ No Umur Hamil Umur Tgl Imunisasi


No Nama Suami Alamat / Desa
Bpjs / Ask Tgl Lahir Ke Kehamilan TT 1 TT 2 TT 3 TT 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Buku Pencatatan Hasil Imunisasi TT Bumil di BPM Suryati,A.Md.Keb

Desa :
Kecamatan :
Jumlah Bumil :

Umur Hamil Umur Tgl Imunisasi


No Nama Bumil Nama Suami Alamat / Desa
Tgl Lahir Ke Kehamilan TT 1 TT 2 TT 3 TT 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
nisasi
TT 5 Ket
nisasi
TT 5 Ket