KLINIK ABDI HUSADA

Jl. Raya Mulyosari No.42 d, Kalisari Kec.Mulyorejo

Surabaya, Jawa timur 60186 Telp. (031)5951919

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah

dilakukan kepada pasien :
Nama : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................

Ditinjau dari pertimbangan medis, yang bersangkutan dianjurkan untuk beristirahat

selama ............ ( .............. ) hari terhitung mulai Tanggal ...................................... s/d
tanggal ..........................................

Diagnosa : .....................................................................................................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Surabaya, .................................
Yang Pemeriksa