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PUSKESMAS

SIDOREJO
Jl. Raya Sidorejo No.39, Ardirejo, Sidorejo, Kec. Pagelaran, Kabupaten
Malang, Jawa Timur

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama: ........................................................................................................................................................

Usia: ...........................................................................................................................................................

Jenis Kelamin: ...........................................................................................................................................

Alamat: ......................................................................................................................................................

Pekerjaan: .................................................................................................................................................

Telepon: ....................................................................................................................................................

Membutuhkan istirahat selama ....................................................... (........) hari.


Terhitung tanggal ............................... s.d. ....................................

Diagnosis:

Sidorejo, .......................... 2023


Dokter Pemeriksa

Demikian surat keterangan sakit ini diberikan


untuk digunakan sebagai mana mestinya. Dr. Latif Mulyaharini

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