1.

Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 V 4 5 6
3 5 2 5 1 4 4 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ KLINIK WIDYA MEDIKA 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

27-September-
1 11-March-2023 ABDULLAH MAHRUS 3 5 2 5 0 5 6 7 0 9 9 5 0 0 0 1 SINTIA OKTAVIA NINGSIH DESA WADAK KIDUL RT. 08 RW. 02 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 0
1995
13-December-
2 12-March-2023 3 5 2 5 0 5 5 3 1 2 8 4 0 0 0 1 Sri Wahyuni Dusun Gredek RT. 007 - RW. 002 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 0
1984

3 12-March-2023 CHOLLAH 3 5 2 5 0 5 5 5 0 6 8 6 0 0 0 1 SRI WULAN INDAYATI 15-June-1986 DESA WADAK KIDUL RT 08 RW 02 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 0

07-December-
4 15-March-2023 MUHAMMAD RIFA'I 3 5 2 5 0 5 4 7 1 2 7 2 0 0 0 2 SITI KHOMSATUN WADAKKIDUL 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 0
1972
18-August-1997
5 17-March-2023 3 5 2 5 0 5 5 8 0 8 9 7 0 0 0 1 RIZKA RAMAH WARDANI Desa Sumari 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 0

MUHAMAD KHOIRUL
6 18-March-2023 3 5 2 5 0 5 6 7 0 3 9 6 0 0 0 3 WIWIN NUR AFIFAH 27-March-1996 DESA WADAK KIDUL RT 08 RW 02 1 1 1 0 8 0 0 1 1 0 0 0
MUDLI

7 11-March-2023 3 5 2 5 0 5 6 8 0 7 8 9 0 0 0 2 ERNAWATI 28-July-1989 DESA GREDEK RT. 05 RW. 02 1 1 1 0 9 0 0 1 1 0 0 0

12-November-
8 15-March-2023 3 6 7 4 0 5 5 2 1 1 9 9 0 0 0 1 ASRI AULIA NOVIANA Desa Petisbenem RT. 004/RW. 001 1 1 1 0 9 0 0 1 1 0 0 0
1999

9 17-March-2023 M.DIDIK NURHADI 3 5 2 5 0 5 5 9 0 4 8 7 0 0 0 1 WARDATUL FARIDIYAH 19-April-1987 DESA WADAK KIDUL RT 08 RW 02 1 1 1 0 9 0 0 1 1 0 0 0

GILANG ADI 19-December-

10 18-March-2023 3 5 2 5 0 5 5 9 1 2 9 3 0 0 0 1 EMMY TANWIROTUL A WADAK KIDUL 1 1 1 0 9 0 0 1 1 0 0 0
PERDHANA 1993
28-January-1990 DSN. BRAK RT03/RW02, DS.
11 18-March-2023 MOHAMMAD YASA' 3 5 2 5 0 5 6 8 0 1 9 0 0 0 0 1 DWI RATNA SARI 1 1 1 0 9 0 0 1 1 0 0 0
TEBALOAN

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 V 4 5 6
3 5 2 5 1 4 4 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ KLINIK WIDYA MEDIKA 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IMPLAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
2 IMPLAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
3 IMPLAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
4 IMPLAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
5 IUD 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
6 IUD 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
7 IMPLAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
8 IMPLAN 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
9 IUD 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
10 IUD 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
11 IUD 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 11 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0

25 - GRESIK , 29-March-2023
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

WIDYA PRAMUDITA QOSIM

( .................................................................................................)

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu