Provinsi :
Kab/Kota :
a b c d e
2. Puskesmas… .… 1. Desa/kelurahan….
2. Desa/Kelurahan…
3. dst
3. dst …. …….
2. dst
3 dst
Cara Pengisian:
Kolom a: Nomor urut
Kolom b: Nama seluruh kecamatan di kabupaten/kota tersebut
Kolom c: Nama seluruh Puskesmas di kecamatan tersebut
Kolom d: Jumlah desa/kelurahan di wilayah kerja Puskesmas, yang di lokasi tersebut tidak
ada bangunan Puskesmas, Pustu atau Poskesdes.
Kolom e: Nama desa/kelurahan di wilayah kerja Puskesmas, yang di lokasi tersebut tidak
ada
bangunan Puskesmas, Pustu atau Poskesdes.