Anda di halaman 1dari 1

DATA DESA/KELURAHAN

YANG TIDAK MEMILIKI PUSKESMAS, PUSTU ATAU POSKESDES

Provinsi :

Kab/Kota :

Desa /Kelurahan Tidak Memiliki Puskesmas,


Pustu atau Poskesdes
No Kecamatan Puskesmas
Jumlah Nama Desa/Kelurahan

a b c d e

1. Kecamatan.. 1. Puskesmas…. …. 1. Desa/kelurahan….


2. Desa/Kelurahan…
3. dst

2. Puskesmas… .… 1. Desa/kelurahan….
2. Desa/Kelurahan…
3. dst

3. dst …. …….

2 Kecamatan .. 1. Puskesmas… …. 1. Desa/kelurahan….


2. Desa/Kelurahan…
3. dst

2. dst

3 dst

Cara Pengisian:
Kolom a: Nomor urut
Kolom b: Nama seluruh kecamatan di kabupaten/kota tersebut
Kolom c: Nama seluruh Puskesmas di kecamatan tersebut
Kolom d: Jumlah desa/kelurahan di wilayah kerja Puskesmas, yang di lokasi tersebut tidak
ada bangunan Puskesmas, Pustu atau Poskesdes.
Kolom e: Nama desa/kelurahan di wilayah kerja Puskesmas, yang di lokasi tersebut tidak
ada
bangunan Puskesmas, Pustu atau Poskesdes.

Anda mungkin juga menyukai