SURAT PERNYATAAN & KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DASIMAN
Tempat, tgl lahir : Jakarta, 16-11-1967
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pemegang N I K : 3174101611670005
Alamat : Surya Jaya Indah Blok H7 No. 52 RT. 002 / 010, Kelurahan Cempaka
Kecamatan Cisoka, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : PRISKA AMALIA, S.H., M.Kn
Pekerjaan : Notaris/PPAT
Alamat : JL. Raya Jakarta km 14, Desa Sentul, Kecamatan Kragilan, Kabupaten
Serang, Provinsi Banten.

-------------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan pengurusan pengecekan sertifikat ke atas nama
pemberi kuasa atas sebidang tanah terletak di :

Desa/ Kelurahan : Cempaka

Kecamatan : Cisoka
Kabupaten : Serang
Propinsi : Banten
Nomor Hak : 01623
Untuk itu yang diberi kuasa diberi wewenang untuk menghadap pejabat yang berwenang termasuk,
tetapi tidak terbatas pada pejabat kantor Pertanahan di Kabupaten Serang, memberikan keterangan-
keterangan membuat/suruh membuat dan menandatangani surat-surat yang diperlukan, mengambil
dan menerima sertipikat tanah tersebut dari kantor Pertanahan, singkatnya melakukan perbuatan
hukum apa saja guna tercapai tujuan tersebut.

1. Saya menjamin keaslian sertipikat tersebut dan nama yang tercantum dalam sertipikat
merupakan nama pemegang hak yang sebenarnya dan beritikad baik serta bertanggung
jawab sepenuhnya atas penggunaan data yang di akses.
2. Saya menjamin bahwa sertipikat tersebut benar milik saya dan tidak ada orang/pihak
lain yang turut memiliki atau ikut mempunyai sesuatu hak apapun diatasnya, serta
tidak tersangkut dalam suatu sengketa, bebas dari sitaan.
3. Saya menjamin bahwa sertipikat tersebut adalah satu-satunya yang sah/tidak pernah
dipalsukan dan tidak pernah dibuat dulpikatnya.
4. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bertanggung jawab secara perdata
maupun pidana tanpa melibatkan pihak Kantor Pertanahan.
Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Serang,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10.000

(PRISKA AMALIA, S.H., M.Kn) (DASIMAN)