KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA DAERAH JAWA

TENGAH
RESORT KOTA BESAR SEMARANG
Jl. Bhayangkara No. 2 Semarang Telp. 024- 8411680

SURAT TANDA TERIMA LAPORAN POLISI

Nomor : STTLP / 5 / IV / 2018/RES SMG

----Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa hari ini Senin
Bulan April tahun 2018 pukul 14.00 wib telah datang di Polrestabes Semarang
seorang laki-laki/perempuan yang mengaku
bernama :

Nama : TONO BIN SAKA

Umur : 35 TAHUN

Agama : ISLAM

Pekerjaan : SECURITY

Alamat : JL.KAMBOJA NO.1,KEC.GAYAMSARI,SEMARANG

Telah melaporkan terjadi peristiwa / perkara :

PENGANIAYAAN

PASAL 351 AYAT 3 KUHP

1. Tempat : UNIVERSITAS ALAY ,JL.MENYEK NO.10,KEC GENUK ,SEAMRANG

Kejadian
2. Waktu Kejadian :SENIN,2 APRIL 2018 PUKUL 08.00 WIB
3. Korban :SDR.SUPRAPTO BIN SURAPTO,35TAHUN,GURU,ISLAM,JL.MELATI NO.7
4. Terlapor :SDR DILAN BIN DOLAN,29 TAHUN,JL.GELEK NO.10
5. Kerugian : -

Sesuai dengan Laporan / Pengaduan Nomor : :LP / 5 / IV / 2018 /RES SMG, pada
hari Senin, tanggal 2 April 2018 pukul 08.00 Wib.

-----Demikian Surat Tanda Terima Laporan Polisi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Semarang,2 April 2018

An. KAPOLRESTABES SEMARANG
KANIT SPKT 1
PELAPOR

REYNALDI MIKHA TRINANDA SARAGIH

TONO BIN SAKA IPDA NRP 02011011