SURAT KUASA

1. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemohon : Naning Susana Ekawati, A.Md.Keb
Alamat : RT. 09 RW. 04 Desa Widoro Kecamatan Gandusari
Kabupaten Trenggalek
Jabatan : Bidan
Nomor KTP : 3503104405730001
Nomor Telp. / HP : 081259271995
2. Memberikan kuasa sepenuhnya kepada :
Nama Pemohon :
Alamat :
Nomor KTP :
Nomor Telp. / HP :

Untuk mengurus Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB) / Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) di kantor Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Trenggalek. Demikian Surat
Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 08 Agustus 2017

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERIKAN KUASA

 SURAT KUASA

3. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemohon : Farida Ulfiana, A.Md.Keb
Alamat : RT. 12 RW. 05 Desa Widoro Kecamatan Gandusari
Kabupaten Trenggalek
Jabatan :-
Nomor KTP : 3503104405730001
Nomor Telp. / HP : 081259271995
4. Memberikan kuasa sepenuhnya kepada :
Nama Pemohon :
Alamat :
Nomor KTP :
Nomor Telp. / HP :

Untuk mengurus Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB) / Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) di kantor Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Trenggalek. Demikian Surat
Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 08 Agustus 2017

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERIKAN KUASA