INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN : JEMBER

NAMA CLUSTER BINAAN : CLUSTER …………

NO TANGGAL PUSKESMAS JENIS PEMBINAAN TEMUAN FAKTA

DATA UMUM
1 Pendidikan Kepala Puskesmas:
2 Ijin Operasional
3 Ketersediaan dokter umum
4 Sudah mengisi aplikasi SISDMK (*)
5
Ketersediaan jumlah dan jenis SDM minimal 75% dari
standar yang telah di dalam Permenkes 43 Tahun 2019
6 Mengisi ASPAK (*)
7 Pemenuhan ASPAK di atas 60%(**)
8 Dilakukan kegiatan PIS PK (*)
9 Peningkatan IKS (**)
PERENCANAAN PERBAIKAN
STRATEGIK (PPS)
1 Penyusunan PPS
2
Tersedia timeline untuk menindaklanjuti PPS
yang sudah disusun
A. Puskesmas menindaklanjuti PPS Kepemimpinan dan
3 Manajemen Puskesmas (KMP) yang sudah disusun.

B. Puskesmas menindaklanjuti PPS Penyelenggaraan

Pelayanan UKM yang sudah disusun
C. Puskesmas menindaklanjuti PPS Penyelenggaraan
Pelayanan UKP yang sudah disusun
D. Puskesmas menindaklanjuti PPS PPN yang sudah
disusun
E. Puskesmas menindaklanjuti PPS Program Mutu
Puskesmas yang sudah disusun
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota memberikan
4 umpan balik terhadap progress dari tindaklanjut PPS
sesuai dengan timeline yang sudah ditetapkan

5
Puskesmas menindaklanjuti umpan balik PPS dari
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota

PENCAPAIAN INDIKATOR PPN 1

Pencapaian Indikator Program Prioritas Nasional
(PPN) sesuai dengan target yang telah ditetapkan.
a. Stunting (Target : 11.8)
b. AKI dan AKB (Target : AKI : 150, AKB : 7,72)
c. Imunisasi/IDL ( Target : 90 %)
d. TB (Target Succes Rate 90%)
e. PTM(jmlh pendudk usia produktif yg dilakukan
skreening.Target 100%)
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
2
pencapaian indikator PPN oleh Puskesmas
dengan melibatkan LP dan LS melalui forum
pertemuan yang telah ditetapkan di Puskesmas

PELAPORAN INSIDEN 1
Puskesmas melakukan investigasi insiden sesuai
KESELAMATAN PASIEN dengan hasil grading risiko.
Dilakukan pelaporan insiden keselamatan pasien
2 Internal secara manual dan pelaporan eksternal
melalui aplikasi mutu Fasyankes secara berkala
Dilakukan pemantauan dan pembinaan terkait
3 pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Puskesmas
oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota.
PENERAPAN STANDAR
AKREDITASI A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
1 Puskesmas memiliki dokumen Rencana Lima Tahunan
Puskesmas melaksanakan proses perencanaan dengan
2 melibatkan LP, LS dengan Siklus perencaan sesuai
ketentuan peraturan perundang - undangan

Jika ada perubahan kebijakan Pemerintah dan

3
Pemerintah Daerah, Puskesmas melakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan
NO TANGGAL PUSKESMAS JENIS PEMBINAAN TEMUAN FAKTA

Dokumen perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil

4 evaluasi trend kinerja Puskesmas dan kebutuhan serta
ketentuan peraturan perundang–undangan
Proses penyusunan rencana Puskesmas telah
5 mendasarkan pada visi, misi, tujuan dan tata nilai yang
tercermin pada dokumen perencanaannya
Puskesmas menetapkan, mensosialisasikan
dan mengevaluasi penyampaian informasi tentang
6 jenis-jenis pelayanan dan kegiatan Puskesmas serta
menindaklanjutinya

Puskesmas mengelola dan mengevaluasi

7 umpan balik dari masyarakat serta
menindaklanjutinya
Puskesmas menetapkan, mensosialisasikan
dan mengevaluasi cara penyampaian
8 informasi tentang hak dan kewajiban pasien dan
masyarakat serta menindaklanjutinya

Puskesmas memiliki struktur organisasi yang

9
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota disertai dengan uraian tugas,
wewenang, tanggung jawab dan persyaratan jabatan
Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
10 yang jelas dalam pendelegasian wewenang
manajerial
11 Puskesmas menetapkan Pedoman Tata Naskah
12
Puskesmas menetapkan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan untuk KMP
Puskesmas menetapkan kebijakan, pedoman/panduan,
13 prosedur dan kerangka acuan untuk
penyelenggaraan UKM
Puskesmas menetapkan kebijakan, pedoman/panduan,
14 prosedur dan kerangka acuan untuk UKP,
kefarmasian dan Laboratorium

Puskesmas menyusun, melaksanakan dan

15
mengevaluasi program pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas serta
menindaklanjutinya

Puskesmas menyelenggarakan pengumpulan,

16
penyimpanan dan analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan

Puskesmas menetapkan uraian tugas dan

17
melakukan penilaian kinerja setiap pegawainya
serta menindaklanjuti hasil penilaian untuk perbaikan
kinerja

Puskesmas melakukan analisis jabatan dan analisis

18
beban kerja serta melakukan upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga berdasarkan analisis jabatan dan
analisis beban kerja

Puskesmas menyediakan dokumen (file) kepegawaian

secara lengkap dan ter-update bagi setiap
19 pegawainya serta melakukan evaluasi terhadap
kelengkapan dan update dokumen (file) kepegawaian
dan menindaklanjutinya

Puskesmas melaksanakan kegiatan orientasi bagi

20
pegawai baru dan alih tugas sesuai kerangka acuan
serta mengevaluasi dan menindak
lanjutinya

21
Puskesmas menyusun program Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3)
Puskesmas melaksanakan dan mengevaluasi
22 program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) serta
menindaklanjutinya

23
Puskesmas menetapkan petugas dan program
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
NO TANGGAL PUSKESMAS JENIS PEMBINAAN TEMUAN FAKTA

Puskesmas menetapkan indikator kinerja Puskesmas

24 sesuai dengan jenis-jenis pelayanan serta kebijakan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah

25
Puskesmas melakukan pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja Puskesmas (PKP)

26
Puskesmas melakukan pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja Puskesmas (PKP)
Puskesmas mengevaluasi hasil pengawasan,
27 pengendalian dan penilaian kinerja Puskesmas (PKP)
serta menindaklanjutinya
Puskesmas melaporkan Laporan PKP dan upaya
28 perbaikan kinerja kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota
Puskesmas melaksanakan lokakarya mini
29 bulanan dan tribulanan secara konsisten dan
periodik
Puskesmas menindaklanjuti rekomendasi
30 lokakarya mini bulanan dan tribulanan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan

31
Tim Audit Internal Puskesmas menyusun program
audit internal tahunan
Tim Audit Internal Puskesmas melaksanakan
32 program audit internal tahunan sesuai kerangka
acuan dan melaporkan temuan hasil audit internal

33
Auditee dan pihak terkait menindaklanjuti
rekomendasi temuan pada audit internal

34
Penanggung Jawab Mutu Puskesmas
melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen
Penanggung Jawab Mutu Puskesmas
35 menindaklanjuti rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota

36
melakukan pembinaan dan pengawasan
Puskesmas dalam upaya peningkatan kinerja
Puskesmas
PENYELENGGARAAN
PELAYANAN PUSKESMAS 1. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM

1
Perencanaan pelayanan UKM disusun dengan Koordinasi LP belum efektif, masih ada
melibatkan LP dan LS. kegiatan yang tidak dihadiri LS

Perencanaan pelayanan UKM disusun hasil PIS-PK belum total coverage

sehingga belum bisa dianalisis secara
2 memperhatikan data PKP, PIS-PK, hasil analisis menyeluruh, hasil IKHM belum
kebutuhan &harapan masyarakat. dijadikan pertimbangan perencanaan

Perencanaan pelayanan UKM memuat Belum semua desa mengalokasikan

3 fasilitasi kegiatan pemberdayaan masyarakat dana desa untuk program kesehatan,
yang bersumber dari swadaya masyarakat. kalau pun ada besarannya masih kecil

Tersedia dokumen perencanaan untuk masing-

Tidak semua Koordinator program Ada bukti pedoman
4 masing UKM Puskesmas yang terintegrasi dengan punya dokumen perencanaan internal
Perencanaan Puskesmas.

5
Jadwal pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM Tidak semua Koordinator program Ada bukti pedoman
dikomunikasikan dan dikoordinaikan dengan LP dan LS. punya jadwal pelaksanaan internal

6
Dilakukan pembinaan (identifikasi masalah/hambatan Pembinaan tidak rutin dilakukan Ada bukti pedoman
sampai dengan evaluasi) secara berjenjang internal

7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil Evaluasi tidak rutin dilakukan
Ada bukti pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM. internal

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan

8
kegiatan PIS-PK yang dilakukan sesuai dengan SOP belum diperbarui lagi Ada bukti pedoman
ketentuan yang dipandu dengan Kebijakan, internal
Pedoman, SOP yang jelas.
NO TANGGAL PUSKESMAS JENIS PEMBINAAN TEMUAN FAKTA

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan

Ada bukti pedoman
9 kegiatan Germas yang dilakukan sesuai dengan SOP belum diperbarui lagi
internal
ketentuan (kebijakan, Pedoman, SOP yang jelas)

10 Terdapat indikator kinerja UKM esensial. Belum tertuang dalam SK Ada pedoman

11
Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap Bukti pemantauan dan tindaklanjut
Ada pedoman
capaian indikator pelayanan UKM Esensial tidak lengkap

Terdapat indikator kinerja UKM Pengembangan

12 dan kegiatan promotif dan preventif untuk Belum tertuang dalam SK Ada pedoman
mencapainya.

13
Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap Belum tertuang dalam SK Ada pedoman
capaian indikator pelayanan UKM Pengembangan
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Ada 1 desa yang tidak mendapatkan
14 mendapatkan dukungan dari lintas program, lintas dukungan dari LS
sektor, masyarakat/ sasaran Puskesmas.
Dilakukan pemantauan terhadap penyelenggaraan
Tidak ada program yang membuat
15 pelayanan UKM dengan mengacu pada KAK dan KAK Ada pedoman internal
jadwal yang telah ditetapkan.

16
Dilakukan evaluasi terhadap penyelenggaraan Evaluasi tidak rutin dilakukan Ada bukti pedoman
pelayanan UKM. internal

Terdapat upaya Puskesmas untuk memperoleh

masukan dari pengguna layanan /sasaran mengenai
Survei IKM hanya dilakukan 1 kali
17 mutu dan kepuasan terhadap pelaksanaan dalam 1 tahun
Ada pedoman internal
kegiatan UKM Puskesmas sesuai dengan media
komunikasi yang sudah ditetapkan.

18
Dilakukan pengawasan pelayanan UKM dengan Bukti pemantauan dan tindaklanjut Ada pedoman
menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM. tidak lengkap

19
Dilakukan penilaian kinerja pelayanan UKM Selalu dibahas di lokmin dan rapat Ada pedoman internal
secara periodik. mutu setiap bulannya

2. PELENGGARAAN UKP, LABORATORIUM DAN FARMASI

1
Proses Pendaftaran dilakukan sesuai kebijakan dengan
memperhatikan keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
2 penyampaian informasi kepada pasien oleh
petugas pendaftaran
Pengkajian, rencana asuhan dan pemberian asuhan
3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan

4
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
Resume medis diberikan kepada pasien dan
5 pihak yang bekepentingan saat pemulangan atau
rujukan.

Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan

6
ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Terdapat informasi rujukan dan bukti persetujuan untuk

7 dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan
8 Dilakukan stabilisasi sebelum melakukan rujukan.
9
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan.

10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Pengkajian,
rencana asuhan dan pemberian asuhan

11
Pengelolaan rekam medis dilakukan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan
12 yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan Tenaga Kesehatan

13
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengisian kelengkapan rekam medis
14 Dilakukan pelayanan laboratorium oleh Puskesmas
NO TANGGAL PUSKESMAS JENIS PEMBINAAN TEMUAN FAKTA

15
Dilakukan pengelolaan reagen sesuai dengan
standar
16 Dilakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
17 Dilakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
18
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan
hasil pemeriksaan Laboratorium

19
Dilakukan pelayanan farmasi di Puskesmas sesuai
dengan dengan pedoman/kebijakan yang ada
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
20 medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan

21
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat

Obat emergensi tersedia pada unit- unit dimana

22
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti
tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa

23
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium
3. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Perencanaan Program Prioritas Nasional (PPN)
1
disusun terintegrasi dengan perencanaan UKM
Puskesmas sesuai dengan tahapan dan ketentuan
yang sudah di tetapkan.

Dilakukan pelaksanaan rencana kegiatan PPN yang

2 dipandu dengan kebijakan, pedoman/ panduan dan
sop yang jelas.

3
Dilakukan upaya-upaya khusus untuk memastikan
kegiatan PPN berjalan sesuai dengan rencana.

Pelaksanaan Program Prioritas Nasional (PPN)

4 mendapatkan dukungan dari lintas program, lintas
sektor, masyarakat/sasaran Puskesmas.
Dilakukan pemantauan terhadap penyelenggaraan
5 PPN dengan mengacu pada KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan.

6
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan dan capaian PPN

7
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur untuk kegiatan PPN.
C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Terdapat kebijakan tentang prioritas perbaikan mutu
1 dalam upaya peningkatan mutu pelayanan,
pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan PPI

2
Terdapat program kerja Tim Mutu Internal (TMI)
Puskesmas
Pengukuran Indikator Nasional Mutu (INM), Indikator
3 Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) dan Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
D. INOVASI PUSKESMAS
Puskesmas menyusun program inovasi mutu sesuai
1
dengan masalah yang ditemukan dari program mutu,
penyelenggaraan Admen dan penyelenggaraan
pelayanan

2
Program Inovasi diselenggarakan sesuai dengan
jadwal yang telah ditetapkan
Pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan
3 program inovasi dilakukan secara periodik sesuai
dengan KAK dan jadwal yang telah ditetapkan.

4
Program inovasi berdampak pada perbaikan kinerja
dan mutu pelayanan
ADAPTASI KEBIASAAN BARU
(AKB)
NO TANGGAL PUSKESMAS JENIS PEMBINAAN TEMUAN FAKTA

Puskesmas melaksanakan pendidikan dan pelatihan PPI

1
bagi seluruh tenaga yang memberikan pelayanan di
fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan
kemampuan

Terdapat tenaga epidemiolog kesehatan atau

2
tenaga kesehatan lain yang memiliki kemampuan untuk
melakukan surveilans epidemiologi berbasis
fasilitas pelayanan kesehatan

Puskesmas memasang media informasi untuk

3
mengikuti ketentuan protokol kesehatan antara
lain memakai masker, mencuci tangan, dan menjaga
jarak (3M)

Standar prosedur operasional skrining dan tata

4 laksana penyakit ( panduan praktik Klinik ) terhadap
pasien Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)

Terdapat analisis beban kerja terhadap

5
kebutuhan dan kemampuan pelayanan kesehatan,
dengan jumlah dan kualifikasi sumber daya
manusia yang dimiliki

jadwal tenaga kesehatan dan nonkesehatan yang

6
memberikan pelayanan di semua unit pelayanan
kesehatan dengan memperhatikan jam kerja maksimal
8 (delapan) jam dalam 1 (satu) hari

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

7
termasuk pemeriksaan laboratorium PCR untuk
tenaga kesehatan dan nonkesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien COVID-19
8 Terdapat alur pelayanan pasien Covid-19
Terdapat perencanaan dalam upaya penanggulangan
9 lonjakan kasus Covid-19 seperti kebutuhan APD
serta peralatan lainnya

Dilakukan pencatatan dan pelaporan terhadap

10
kegiatan surveilans berbasis fasilitas
pelayanan kesehatan termasuk penemuan kasus di
fasilitas pelayanan kesehatan

Dilakukan audit internal terkait mutu pelayanan yang

11 diberikan kepada pasien COVID-19 sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- undanga

Dilakukan pengawasan dan peringatan tenaga

12
kesehatan, tenaga nonkesehatan, pasien, dan
pengunjung yang tidak mematuhi protokol kesehatan
di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan
REKOMENDASI 1. ….....................
2….......................
Ketua Tim TPCB : : 1. …...................................... ( )
Anggota : 2. …...................................... ( )
3. …...................................... ( )
4. …...................................... ( )
5. …...................................... ( )
6. …...................................... ( )
7. …...................................... ( )
8. …...................................... ( )
9. …...................................... ( )
10. …...................................... ( )
NTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

RENCANA TINDAK LANJUT

DINAS TARGET WAKTU
KESIMPULAN REKOMENDASI PENYELESAIAN
PUSKESMAS KESEHATAN
KABUPATEN
 RENCANA TINDAK LANJUT
KESIMPULAN REKOMENDASI DINAS TARGET WAKTU
PUSKESMAS KESEHATAN PENYELESAIAN
KABUPATEN
 RENCANA TINDAK LANJUT
KESIMPULAN REKOMENDASI DINAS TARGET WAKTU
PUSKESMAS KESEHATAN PENYELESAIAN
KABUPATEN

Koordinasi LS dan LP masih Dilakukan rapat Maret 2023

kurang Lokmin eksternal

Memenuhi cakupan
Perencanaan belum sesuai PIS-PK sampai total Desember 2023
pedoman
coverage

Mengoptimalkan
Sesuai pedoman perencanaan progran Maret 2023
melalui proses
musrenbang

Perencanaan belum sesuai Masing- masing

program membuat Juni 2023
pedoman dokumen perencanaan

Masing- masing
Perencanaan belum sesuai program membuat Maret 2023
pedoman
jadwal kegiatan

Pembinaan belum sesuai Rutin melakukan Tiap bulan

pedoman pembinaan

Evaluasi belum sesuai Rutin melakukan

Tiap bulan
pedoman evaluasi

Masing-masing
program memperbarui
Sesuai pedoman kebijakan, pedoman Juni 2023
dan SOP yang sudah
ada
 RENCANA TINDAK LANJUT
KESIMPULAN REKOMENDASI DINAS TARGET WAKTU
PUSKESMAS KESEHATAN PENYELESAIAN
KABUPATEN

Masing-masing
program memperbarui
Sesuai pedoman kebijakan, pedoman Juni 2024
dan SOP yang sudah
ada

Adanya SK indikator
Belum sesuai pedoman Maret 2023
kinerja UKM
Rutin melakukan
Belum sesuai pedoman Tiap 3 bulan
pemantauan dan TL

Belum sesuai pedoman Adanya SK indikator Maret 2023

kinerja UKM

Rutin melakukan
Belum sesuai pedoman Tiap 3 bulan
pemantauan dan TL

kegiatan pelayanan UKM Dilakukan rapat Sampai desember 2023

belum optimal Lokmin eksternal

Masing- masing
Belum sesuai pedoman program membuat Sampai desember 2024
KAK kegiatan

Evaluasi belum sesuai Rutin melakukan Tiap bulan

pedoman evaluasi

Pedoman sesuai Dilakukan 2 kali survei Mei & November 2023

IKM

Belum sesuai pedoman Rutin melakukan Tiap 3 bulan

pengawasan

Pedoman sesuai Rutin melakukan Tiap 3 bulan

penilaian
 RENCANA TINDAK LANJUT
KESIMPULAN REKOMENDASI DINAS TARGET WAKTU
PUSKESMAS KESEHATAN PENYELESAIAN
KABUPATEN
 RENCANA TINDAK LANJUT
KESIMPULAN REKOMENDASI DINAS TARGET WAKTU
PUSKESMAS KESEHATAN PENYELESAIAN
KABUPATEN

Jember, …............................................

KEPALA PUSKESMAS
……………………………………….

( )
NIP.
MAS