FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PADA NY. N

USIA 30 TAHUN, G1P0A0 USIA KEHAMILAN 33 MINGGU 1
HARI DENGAN DIABETES MELITUS GESTASIONAL DI
RSUD SALEWANGANG

No. Registrasi : 246946

Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2021
Waktu Pengkajian : 10.00 wita
Tempat Pengkajian : RSUD SALEWANGANG
Pengkaji : ANDI TENRI OLA

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : NY. N Nama Suami : Tn. S

Umur : 30 Tahun Umur : 31 Tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Malawa Alamat : Malawa

1. Alasan Kunjungan saat ini

• Kunjungan Pertama : 22/4/2021
• Kunjungan Ulang : 27/10/2021
• Rutin : Trimester I : 2 kali pada umur kehamilan 8 dan 12 minggu
Trimester II : 2 kali pada umur kehamilan 16 dan 24 minggu
Trimester III : 1 kali pada umur kehamilan 33 minggu
• Keluhan : Ibu mengatakan sering BAK pada malam hari, sering makan,
sering minum, dan cepat lelah.
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 9/3/2021 pasti
Taksiran Persalinan : 16/12/2021
Lamanya : Ibu mengatakan lama menstruasinya 5 hari
Banyaknya : Ibu mengatakan 2-3X ganti pembalut/hari.
Siklus : Ibu mengatakan siklus haidnya 28 hari, teratur
Warna : Ibu mengatakan darah menstruasinya encer, warnanya
merah kecoklatan

Departemen Kebidanan STIKIM

 2.2 Tanda-tanda kehamilan
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 15/4/2021 hasil : positif
2.3 Pergerkan fetus dirasakan pertama kali : Usia kehamilan 20 minggu
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : Ibu mengatakan pergerakan
janin dirasakan lebih dari 10
kali/2 jam
2.4 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)
• Rasa lelah : Ada
• Mual dan muntah yang lama : Tidak
• Nyeri Perut : Tidak ada
• Panas, mengigil : Tidak ada
• Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada
• Penglihatan kabur : Tidak ada
• Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada
• Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : Tidak ada
• Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : Tidak
• Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak
• Oedema : Tidak ada
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 3x/hari 4x/hari
b. Jenis : Nasi, sayur, lauk Nasi,sayur,lauk,
dan buah,
Minum
a. Frekuensi : ±5-6 x gelas/hari ±10-12x gelar/hari
b. Jenis : Air putih Air putih dan Susu
Keluhan : Mudah haus

2.6 Pola Eliminasi

Sebelum Hamil
BAB : 1x sehari BAK : 4-5x sehari
Konsistensi : Lembek Warna : Kuning jernih
Warna : Kuning
Sesudah hamil
BAB : 1-2x sehari BAK : ±12x sehari
Konsistensi : Lembek Warna : Kuning jernih
Warna : Kuning

Departemen Kebidanan STIKIM

 2.7 Aktifitas sehari-hari
Sebelum hamil : Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah tangga
seperti menyapu, memasak, dan pekerjaan rumah
tangga lainnya.
Setelah hamil : Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah tangga
yang ringan saja serta dibantu suaminya.

2.8Pola istirahat dan tidur

Sebelum hamil : Ibu mengatakan tidur siang 1 jam dan tidur malam 8
jam
Setelah hamil : Ibu mengatakan tidur siang 2 jam dan tidur malam 6
jam
2.9 Seksualitas
Sebelum hamil : Ibu mengatakan melakukan hubungan 3x dalam
seminggu tidak ada keluhan saat berhubungan
seksual, tidak nyeri maupun perdarahan
Setelah hamil : Ibu mengatakan diawal kehamilan ibu tidak pernah
melakukan hubungan seksual pada trimester III ibu
melakukan hubungan seksual 2x dalam seminggu
tidak ada keluhan saat berhubungan seksual, tidak
nyeri maupun perdarahan
2.10 Personal hygiene
Sebelum hamil : Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2
kali sehari, dan ganti pakaian 2 kali sehari
Selama hamil : Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali
sehari, dan ganti pakaian 2 kali sehari
2.11 Riwayat Imunisasi TT : 2 kali
TT1 : Ibu mengatakan saat akan menikah
TT2 : Ibu mengatakan pada umur kehamilan 16 minggu
2.12 Kontrasepsi yang pernah digunakan : Ibu tidak pernah
menggunakan alat kontrasepsi
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
NO Tgl/Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Penyakit Anak
Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan Kehamilan
Jk BB TB Kead
&
aan
Persalinan

Kehamilan sekarang

Departemen Kebidanan STIKIM

 4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak ada )
• Jantung : Tidak ada
• Tekanan darah tinggi : Tidak ada
• Hepar : Tidak ada
• Diabetes melitus : Tidak ada
• Anemia berat : Tidak ada
• Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : Tidak ada
• Campak : Tidak ada
• Malaria : Tidak ada
• Tuberkulosis : Tidak ada
• Gangguan mental : Tidak ada
• Operasi : Tidak ada
• Lain-lain : Tidak ada
4.2 Prilaku kesehatan
• Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : Tidak pernah
• Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : ibu hanya
mengkonsumsi obat
dari bidan dan tidak
mengkonsumsi jamu
• Merokok, makan sirih : ibu tidak meroko begitu pun suaminya
• Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : ibu tidak mengalami
iritasi/2-3x sehari
mengganti pakaian
dalamnya
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan : Sah
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 2 tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Jenis Hubungan
No Umur tahun Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin Keluarga
1 Laki-laki 31 Suami Sma wiraswasta

2 Perempuan 30 Istri Sma IRT

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Direncanakan/
diinginkan

5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : Ibu mengatakan laki-laki atau

Departemen Kebidanan STIKIM

 perempuan sama saja yang penting
sehat
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : Bahagia dengan kehamilannya
5.7 Dukungan suami dan keluarga : Ibu mengatakan keluarga sangat
mendukung dengan kehamilannya
5.8 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
ibu mengatakan tidak memiliki kepercayaan tertentu yang
berhubungan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas, ibu hanya
menyerahkan proses kehamilan,persalinan dan nifasnya kepada allah
6. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu mengatakan pada keluarganya
tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti, jantung,
hipertensi, tetapi salah satu anggota keluarganya yaitu ibunya
menderita DM dan pada keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti HIV/Aids, hepatitis, asma, dan TBC.
B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik kesadaran : Composmentis
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg Denyut nadi : 84x / menit
Suhu tubuh : 36,6 ◦C Pernafasan : 24x / menit
4. Tinggi badan : 160 cm
5. Berat badan : 64 kg
6. Kenaikan berat badan selama hamil : 7kg
7. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Simetris kiri dan kanan, tidak ada cloasma
gravidarum, tidak ada oedema, dan tidak pucat.
kelopak mata : Kelopak mata tidak ada odema, dan Simetris kiri
dan kanan
Konjungtiva : Merah muda dan tidak pucat
Sklera : Berwarna putih dan tidak ikterik
Mulut dan gigi : Bersih, tidak ada sariawan, bibir tidak pecah- pecah,
berwarna merah muda, gigi tidak yang tanggal dan
tidak ada caries gigi
4.2 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
4.3 Kelenjar getah benning : Tidak ada kelenjar getah bening
4.4 Dada : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan dan nyeri
tekan
Jantung : Normal tidak ada kelainan dan frekuensi detak jantung
80x/menit
Paru : Normal tidak ada kelainan

Departemen Kebidanan STIKIM

 Payudara : Pembesaran : Membesar secara fisiologi
Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya kiri dan kanan
Benjolan/tumor : Tidak ada benjolan dan tumor
Pengeluaran : Belum ada pengeluaran colustrum
Rasa nyeri : Tidak ada nyeri
Lain-lain : Tidak ada
4.5 Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang nyeri : Tidak ada nyeri ketuk
4.6 Ekstremitas atas dan bawah
Odema : Tidak ada
Kekakuan sendi : Normal
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : Positif kiri dan kanan
LILA : 26 cm
Abdomen :
⮚ Inspeksi
Bentuk : Simetris
bekas luka operasi : Tidak ada
Stric Gravidarum : Ada striae lividae
Linea nigra : ada linea alba : ada
⮚ Palpasi
Leopold I : Pertengahan pusat dengan px TFU 30 cm diatas
simpisis, dibagian fundus teraba tidak bulat,
lunak, dan tidak melenting (bokong)
Leopold II : Pada abdomen kanan ibu teraba bagian yang
panjang, keras dan memapan, seperti ada
tahanan (punggung kanan), dan pada bagian
kiri ibu teraba bagian-bagian terkecil janin
(ekstremitas)
Leopold III : Pada bagian bawah perut teraba bulat, keras,
dan melenting (kepala), masih bisa
digoyangkan (belum masuk pintu atas
panggul)
Leopold IV : Kedua tangan masih bisa bertemu (konvergen /
belum masuk pintu atas panggul)
Auskultasi
Punctum maximum : Sebelah kanan bawah pusat

Departemen Kebidanan STIKIM

 Denyut jantung fetus : 146 x/menit dan teratur
Taksiran berat janin : 30 cm (TFU) X 105 cm (LP) = 3.150 gram
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : Luka paru : Tidak ada
Vulva vagina : Warna : Kecoklatan
Luka : Tidak ada
Fistula : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Terdapat cairan keputihan
Warna : Bening
Konsistensi : Sedikit kental dan lengket
Jumlah : Normal
Kelenjar bartolini : Tidak ada pembesaran
Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
Rasa nyeri : Tidak ada nyeri
Anus : haemoroid : Tidak ada
4.7.2 Periksa dalam
Serviks dan vagina (jika ada indikasi) : Tidak ada indikasi
Dinding vagina :-
Ukuran serviks :-
Posisi serviks :-
Konsistensi :-
Mobilitas :-
Lain-lain :-
4.7.3 Pelvimetri klinis
Promontorium :-
Spina isiadicha :-
Linea inominata :-
Ujung sekrum/coccygis : -
Dinding samping : -
Kesan panggul :-
Arcus pubis : -
4.7.4 Adnexa
4.7.5 Ukuran : -
Bentuk : -
Posisi : -
Konsistensi :

Departemen Kebidanan STIKIM

 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 27/10/2021
Darah : Hb : 11 gr% Golongan darah : O
Urine Protein : Negatif Reduksi : +2 (positif 2)
GDS : 265 mg/dl
HBSAG : Negatif
HIV/AIDS : Negatif
Pemeriksaan penunjang lain : -
C. ANALISIS DATA
Ny.N usia 30 tahun, GI P0 A0, usia kehamilan 33 minggu 1 hari,
Masalah : Diabetes Melitus Gestasional
D. PENATALAKSANAAN :
1. Mencuci tangan dengan teknik 6 langkah menggunakan sabun dan air
mengalir serta mengeringkan dengan tisu.
Hasil : Telah melakukan tindakan cuci tangan dengan langkah
menggunakan sabun dan air mengalir serta mengerikan dengan
tisu
2. Menerapkan protokol kesehatan pada masa pandemi sesuai yang
ditetapkan
Hasil : Telah diterapkan protokol kesehatan dengan baik dan benar
3. Memberitahukan kepada ibu dan suami tentang hasil pemeriksaan bahwa
ibu mengalami diabetes melitus gestasional
Hasil : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan mengerti serta
memahami keadaanya serta
4. Beri ibu konseling diet gizi seimbang untuk penderita DM
Hasil : Ibu sudah mengetahui diet gizi seimbang untuk ibu hamil
penderita DM dan akan melakukannya
5. Memberitahu kepada ibu dan suami untuk rutin mengecek atau
memantau kadar glukosa
Hasil : Ibu bersedia untuk mengecek gula darahnya secara rutin
6. Lakukan inform consent pada ibu dan suami bahwa akan dilakukan
kolaborasi dengan ahli gizi dan dr. SPOG
Hasil : Sudah dilakukan inform consent pada ibu dan suami
7. Memberitahu pada ibu perubahan fisiologis pada TM III
Hasil : Ibu sudah mengerti tentang perubahan pada TM III
8. Anjurkan ibu untuk banyak istirahat dan tidak bekerja berat serta
menghindari terjadinya infeksi
Hasil : Ibu bersedia beristirahat cukup dan mengurangi pekerjaan yang
berat

Departemen Kebidanan STIKIM

 9. Memberikan trapi pada ibu
Hasil : Ibu sudah mendapat terapi
10. Memberikan support mental kepada ibu
Hasil : Ibu tampak bersemangat dan optimis dengan support mental yang
diberikan
11. Menganjurkan ibu untuk tetap memantau gerakan janinnya
Hasil : Ibu mengerti dan akan rutin memantau dan menghitung gerakan
janinnya
12. Menganjurkan ibu untuk kujungan ulang
Hasil : Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang

Makassar, 27 Oktober 2021

Pengkaji,

(ANDI TENRI OLA)

Departemen Kebidanan STIKIM