STATUS UJIAN PASIEN

I. Identitas pasien
Nama : tn. syarmin
Usia : 61 tahun
Jenis kelamin : pria
Agama : islam
Pekerjaan : buruh
Alamat : sukaluyu
Suku : sunda
Status pernikahan : menikah
Ruangan : poliklinik urologi rsud karawang

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien di ruangan poliklinik
urologi rsud karawang pada tanggal 4 november 2022

Keluhan utama
pasien datang ke poliklinik urologi RSUD Karawang dengan keluhan pancaran
kencing lemah sejak 17 hari yang lalu

RPS:

Pasien datang ke poliklinik urologi rsud karawang dengan keluhan pancaran kencing
lemah sejak 17 hari yang lalu. Saat kencing pancaran tidak kuat seperti biasanya. Saat
berkemih, kencing dapat berhenti lalu memancar Kembali dan dapat terjadi berulang-
ulang. Pasien mengatakan saat BAK perlu menunggu beberapa saat untuk mulai
berkemih serta perlu mengedan untuk memulai berkemih, namun perubahan posisi
tidak memperlancar BAK pasien. Terkadang terdapat perasaan belum puas setelah
berkemih. Pasien tidak dapat menahan BAK sehingga terdapat peningkatan frekuensi
berkemih, dalam satu hari pasien dapat BAK hingga 10 kali, 4-5 kali saat siang hari,
dan 5-6 kali saat malam hari sehingga pasien sering terbangun saat malam hari untuk
berkemih. Setelah berkemih, terdapat urin yang menetes. Terdapat nyeri saat
berkemih. Keluhan-keluhan yang dialami saat ini belum pernah dirasakan
sebelumnya. Warna urin kuning jernih. keluhan kencing keruh maupun berdarah
disangkal. kencing berpasir atau batu yang keluar saat berkemih disangkal. Pancaran
kencing seperti lidi disangkal. Keluhan nyeri pinggang, suprapubic, dan kemaluan
disangkal. Keluhan demam, mual, muntah, disangkal. Pasien mengatakan keluhan
yang dialami saat ini cukup mengganggu kegiatannya sehari-hari.
 RPD:
Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit apapun. Penyakit ginjal (-), Diabetes melitus
(-), hipertensi (-), stroke(-), riwayat operasi (-)

RPK:
Pada keluarga tidak mempunyai keluhan sereupa, keluarga tidak ada riwayat penyakit
prostat.

Riwayat kebiasaan
Tidak ada kebiasaan konsumsi obat-obatan hormonal dan obat-obatan golongan
antikolinergik atau adrenergic alfa.

Riwayat pengobatan:
Pasien sempat mengkonsumsi ketoperofen dan levofloxacin tetapi keluhan tidak
membaik.

III. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum
Kesan sakit: ringan
Kesadaran: composmentis

b. Tanda Vital
TD :134/83 mmHg
Nadi :90x/menit
RR :18x/menit
SpO2 :98% RA
S :36,6

c. Status generalis:
 Kepala: normocephali, deformitas (-), benjolan (-), distribusi rambut rata
berwarna hitam tidak mudah dicabut
 Mata: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks
cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
 Telinga: deformitas (-), nyeri tekan tragus dan tarik (-), hiperemis (-), edema
(-), sekret (-), liang telinga lapang (+/+)
 Hidung: Deformitas (-), deviasi septim (-), sekret (-), cavum nasi lapang (+/+)
 Lidah: Pucat (-), kotor (-), papil lidah berkurang (-)
 Tenggorok: faring hiperemis (-), arcus faring simetris, uvula ditengah, tonsil
(T1/T1), Kripta melebar (-)
 Leher: Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
  Thorax:
Paru-paru
a) Inspeksi : normochest, gerakan dinding dada simetris, Ketertibatan otot
bantu nafas
(-), retraksi sela iga (-), pernafasan thorakoabdominal
b) Palpasi : gerakan dinding dada simetris, vocal fremitus simetris, nyeri tekan
(+)
c) Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
d) Auskultasi: suara nafas vesikuler (+/+), rhonkhi (-), wheezing (-)
Jantung
a) Inspeksi: pulsasi iktus kordis tidak teraba
b) Palpasi: iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
c) Palpasi: Batas jantung normal
d) Auskultasi : bunyi jantung reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
a) Inspeksi: datar, massa (-)
b) Auskultasi: BU (+) normal
c) Palpasi: supel, nyeri tekan (-), ballottement (-/-)
d) Perkusi: timpani (+), nyeri perkusi (-)
e) Flank: massa pada ginjal (-), nyeri ketok CVA (-/-)
 Ekstremitas atas dan bawah: akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2detik

d. Status lokalis
 Genitalia:
a) inspeksi: distribusi rambut rata, warna hitam, sekret (-), fimosis (-), striktur (-)
b) palpasi: nyeri tekan (-)
 Colok dubur: tonus sfingter ani kuat saat mengedan, ampula kolaps (-), mukosa
rata, konsistensi prostat kenyal, batas atas prostat teraba, TBP <40 gram, tidak
teraba nodul, nyeri tekan (-), refleks bulbokavernosus (+), feses (-), darah (-),
lendir (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Lab
a. Urinalisa
 B. Pemeriksaan USG urologi

V. Diagnosis banding
- Buli-buli neurogenic
- Striktur uretra
- Karsinoma prostat
- Vesikolithiasis

VI. Diagnosis kerja

LUTS ec susp. BPH

VII. Rencana penjajakan

- Pemeriksaan darah rutin dan gula darah sewaktu
- Pemeriksaan fungsi ginjal: kadar ureum dan kreatinin
- Pemeriksaan uroflowmetry (pancaran urine)
- Pengukuran volume residu urine
- Pemeriksaan indeks protrusi prostat dengan TAUS
VIII. Tatalaksana
- Konservatif
o Mengurangi banyak minum dan konsumsi alcohol setelah makan malam
o Mengurangi makanan dam minuman yang dapat mengiritasi buli-buli
seperti cokelat dan kopi
o Membatasi konsumsi obat influenza, fenilpropanolamin
o Tidak menahan kencing terlalu lama
o Control berkala 6 bulan sekali
- Medikamentosa
o Terazosin 1x5mg

IX. Prognosis

Ad vitam: bonam
Ad fungsionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad malam