PEMFIGOID BULOSA

Pemfigoidbulosadiklasifikasikanoleh Walter Lever padatahun 1953

sebagaipenyakit
yang
unikdenganklinisdantampilanhistologi
yang
khas.Pemfigoidbulosadibedakandengan
pemphigus
karenapadakondisitertentu
pemphigus
vulgaris
sering
fatal
dibandingpemfigoidbulosa
yang
prognosisnyalebihbaik.Perbedaantersebutdilihatdaritampilankarakteristiim
unopatologinya.
EPIDEMIOLOGI
Pemfigoidbulosaterjadipadapasiendiatasusia
60
tahunkeatas,
denganinsidenpuncakterjadipadausiadiatas
70
tahun.
Beberapalaporanterjadipadabayidananakanakmeskipunjarangterjadi.Padaetnis,
ras,
atau
gender
tidakterdapatperbedaan/hubunganterhadapterjadinyapemfigoidbulosa.
Insidenpemfigoidbulosadiperkirakansebanyak 7 juta per tahun di
PrancisdanJerman,
dan
14
juta
per
tahun
di
Skotlandia.Penelitianstudikohortterbarumelaporkanbahwainsidenpemfigoi
dbulosamencapai
43
juta
per
tahun
di
Inggrisdenganpeningkatanpadabeberapatahunterakhir.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
- IMUNOPATOLOGI
Cirikhaspemfigoidbulosameliputiadanyabulasubepidermal,
lesidan
infiltrate
selpolimorfonuklearperilesi
di
dermis
bagianatas,
danautoantibodiImunoglobulin (Ig) G dan C3 terikat di epidermal
junction.Kemajuan
yang
luarbiasatelahdibuatdalam
decade
terakhirmencirikan
antigen
sebagaikomponenhemidesmosomaldanberkembangnya model hewan yang
dapatmenggambarkanpatogenisitasautoantibodipemfigoidbulosa.
- ANTIGEN PEMFIGOID BULOSA
TeknikImunofluoresensi
(IF)
menggambarkanbahwapasiendenganpemfigoidbulosamemperlihatkanpered
arandanikatan-jaringanautoantibodilangsungmenuju antigen di basement
membrane
zonekulit.Studimikroskopielektronmenempatkan
antigen

pemfigoidbulosakehemidesmosom,
suatuorganel
yang
pentingdalammenahansel
basal
kedasarbasement
membrane.Autoantibodiinimengikatkekeduaplakintraselulerhemidesmoso
mdanpermukaanekstraselulerhemidesmoso.Autoantibodipemfigoidbulosa
mengenalidua antigen yang berbedayaitudenganberatmolekul 230 kDadan
180
kDadenganmenggunakananalisaimunoblotdariekstrakkulitmanusia.Moleku
l 230 kDadisebut BP230, BPAG1, atau BPAG1e. BPAG1e
merupakankeluarga gen yang meliputidesmoplakin I, sebuah protein
plakdesmosomal yang pentinguntukmenahan keratin intermediate filament
kedesmosom. Denganmenggunakanmikroskopelektron, BPAG1e terletak
di plakintraselulerhemidesmosom, tepatdimana keratin intermediate
filament masuk.
Autoantigen BP180, BPAG2, ataukolagentipe XVII.BP180 adalah
protein transmembrandengan domain amino-terminal intraselulerdan
domain karboksil-terminal yang diperpanjang yang membentang di lamina
lusidadanmemproyeksikedalam lamina densabasement membrane.Tes
ELISA
untukmengukur
antibody
terhadap
BP180
NC16A,
keduanyamenghasilkanhasil yang sensitifdanspesifikuntuk diagnosis
pemfigoidbulosa.
- PATOFISIOLOGI BULA SUBEPIDERMAL
Pemfigoidbulosaadalahsebuahpenyakitradangautoimun.Cirikhasnyade
nganadanyaperedarandanikatan-jaringanautoantiboditerhadap BP180 dan
BP230.Autoantibodi anti-BP180 danberbagai immunoglobulin tipe yang
samadansubkelasigGada di serum pemfigoidbulosadenganigG yang
lebihutamadiikutidenganigE. Level serum dari anti-BP180-NC16A
igGdanigEberhubungandenganaktivitaspenyakitpadapasienpemfigoidbulos
a.Sel-selradangada
di
dermis
bagianatasdanronggabulosa,
meliputieosinofil(tipesel
yang
utama),
neutrofil,
limfosit,
danmonosit/makrofag.Keduanyautuhdaneosinofil, neutrofil, dansel mast
yang
berdegranulasiditemukan
di
dermis.Aktivasilokaldariselinibisaterjadimelaluibanyak mediator selradang
yang terdapat di lesikulitdan/ataucairanbula.Beberapa proteinase
ditemukan di cairanpemfigoidbulosa, seperti plasmin, kolagenase, elastase,
dan
MMP-9,
yang

mungkinmemainkanperananpentingdalampembentukanbulasubepidermald
engankemampuanmerekauntukmenurunkanmatriks protein ekstraseluler.

TEMUAN KLINIS
- RIWAYAT
Banyakkasuspemfigoidbulosasekali-sekalitanpafaktorpencetus yang
jelas.Namun,
terdapatbeberapalaporandalamhalinimunculnyapemfigoidbulosadipicuoleh
sinar ultraviolet (UV), baik UVB ataudiikutidenganterapi PUVA,
danterapiradiasi.Pengobatantertentujugadapatberhubungandenganperkemb
anganpemfigoidbulosasepertipenicillamine,
efalizumab,
etanercept,
danfurosemid.
- LESI KULIT
Bentukklasikpemfigoidbulosadicirikandenganbesar,
timbulbulategangpadakulit
normal
ataupadadasarlesiterdapateritematosa.Lesitersebut
paling
seringditemukanpadapermukaanfleksural, abdomen bawah, danpaha,
walaupunmungkindapatterjadidimanapun.Bulabiasanyaberisicairan serosa,
tapibisajugahemoragik.NikolskydanAsboe-Hansen
Sign
didapatkanhasilnegatif.Kulit
yang
terkikiskarenarobekanpadalepuhbiasanyasembuhspontantanpaskar,
walaupunmiliakadangkadangdapatterjadi.Ketikalesisembuhdapatmeninggalkanpatchhipopigmentasi yang dapatbertahanselamabeberapabulan. Pruritus
mungkinseringterjadi, namunbisajugatidak.
Lesi
non-bulamerupakanmanifestasipertama
yang
terjadihampirdarisetengahpasienpemfigoidbulosa.Lesitipeurtikariaseringdi
dahuluibulategang
yang
lebihklasik,
dandapattimbullesisepertiinipadapasien
di
awalawalterjadipenyakit.Komponeneritematosapadabeberapapasienpemfigoidb
ulosadapatmunculeczematoid,
serpiginosa,
atautargetoiddenganlesisepertieritema multiform.

- PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN

Penyakitsaraftampaknyalebihseringterjadipadapasienpemfigoidbulosa
danhalitumenunjukkanbahwapasiendenganpenyakitsaraf
(terutamausialebihdari
80
tahun)
mempunyairesiko
yang
lebihtinggidalamperkembanganpemfigoidbulosadibandingkantanpapenyaki
tsaraf.
Pemfigoidbulosadapatterjadipadahemofilia
yang
disebabkanolehfaktor VIII inhibitor.Manifestasipadakulitsepertiekimosis,
hematoma
danbulahemoragikdalamhaltemuansistemiksepertipadaperdarahan
gastrointestinal.
HISTOPATOLOGI
Biopsipadavesikelkecildidiagnostikdenganpemeriksaanhistologibulas
ubepidermaldenganinfiltrasi dermis superfisial yang berisieosinofil,
neutrofil,
limfosit,
danmonosit/makrofag.Infiltrasiberkisardarisedanghinggajarang,
tapikarakteristiknyaberisibeberapa
eosinophil,
dimanadapatterlihatpadaronggabula.Histologilesiurtikariamungkinhanyada
patmenunjukkaninfiltrasi
dermis
superfisialsepertilimfosit,
monosit/makrofag, dam eosinophil denganedemapapilari dermal.
- MIKROSKOP ELEKTRON
Studiultrastrukturalmenggambarkanbahwaawalpembentukanbulapada
pemfigoidbulosaterjadi di lamina lusida, diantaramembransel basal dan
lamina
densa.Pada
area
pembentukanbula,
penahanfilamendanhemidesmosomhilang.Degranulasieosinofil, neutrofil,
dansel mast di lesi/perilesikulitjugadapatdiamatidenganmikroskopelektron.
- TES KHUSUS
ImunofluoresensidirekkulitperilesimenunjukkanigG linear (biasanya
igG1, dan igG4, meskipunseluruhsubkelasigGdanigEtelahdilaporkan) dan
C3
disepanjangbasement
membrane.
Teknik
ELISA
telahterbuktibergunauntukdeteksiperedaran
antigen
spesifikantibodiigGdanigE.
DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis
banding
untukpemfigoidbulosameliputipenyakitbulalainsepertipenyakit liner igA,
dermatitis herpetiformis, eritema multiform, EBA, dan pemphigus.
PemeriksaanHistologidanImunofluoresensidapatdenganmudahmembedaka
npemfigoidbulosadenganpenyakitbulalainnya.
KOMPLIKASI
Komplikasipadapasien
yang
tidakdiobatidenganberkembangnyainfeksipadakulitsepertibulagundul,
dehidrasi, ketidakseimbanganelektrolit, dankemungkinganmeninggakarena
sepsis.

PROGNOSIS
Pemfigoidbulosadicirikandapatmembesardanmengecildankadangkadangdapatterjadiremisispontanjikatanpapengobatan.Penyakit
yang
terlokalisirseringresolve
denganspontantetapiremisispontandapatterjadipadapadapenyakit
yang
lebihumum/luas.
PENGOBATAN
Pengobatanpemfigoidbulosasangattergantungpadatingkatpenyakit.Pe
mfigoidbulosalokalseringdapatdisembuhkandengankortikosteroid topical
saja.Tacrolimustopikaldilaporkanbergunadalambeberapakasuspemfigoidbu
losa.
Penyakit
yang
lebihluasbiasanyadiobatimelaluiprednison
oral.Meskipunkurangnyaujicobaterkontrolsecaraacak,
prednison
oral
tetapmenjaditerapiutama.Beberapastuditerbarumelaporkanbahwa steroid
topikalampuh, sepertikrimklobetasol propionate 0,5% dipakaidua kali
sehari,
lebihefektifdalamkasuspemfigoidbulosasedangdanparahdanlebihamandiba
ndingkanprednison oral.
Padapasientua,
komplikasiterapiglukokortikoidsistemik
(seperti
osteoporosis,
diabetes,
danimunosupresan)
mungkinsangatparah.Makadariitu,

pentinguntukmulaimemperkecil/mengurangidosis
total
dandurasiterapidenganglukokortikoid oral. Dimulaidaridosisprednisondari
0,75-1,0 mg/kg/hari.